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toute personne handicape ou non. Toutes les notices entre accolades sont des textes de remplacement pour des images, des abrviations ou pour dcrire toute autre information transmise par une perception sensorielle qui communique une information, indique une action, sollicite une rponse ou distingue un lment visuel. Si vous prouvez des difficults techniques, veuillez communiquer avec le Centre de relation clientle de la RBQ au numro suivant : 1 800 361-0761.

Demande dune licence dentrepreneur


Si vous remplissez ce formulaire la main, crivez lencre et en majuscules.

Socit
Type de demande Dlivrance d'une licence Modification d'une licence: N de licence ou de dossierA: Cochez ici sil sagit dun remplacement dun rpondantB Rserv la RBQ:

1 Identification de lentreprise
Nom de la socitC: Autres noms de lentreprise (raisons sociales)D: Autres noms de lentreprise (raisons sociales): NEQ (numro dentreprise du Qubec)E: Adresse physique du sige social de lentreprise (Une case postale seule nest pas accepte.) Adresse (numro, rue et ville): Province: Tlphone: Courriel (facultatif): Cochez cette case si vous demandez un traitement prioritaire. Des cots supplmentaires sappliquentF. A N de licence ou de dossier Inscrivez votre numro de licence sil sagit dune demande de modification dune licence existante ou encore votre numro de dossier si vous le connaissez. B C Poste: Tlcopieur (facultatif): Code postal: Cellulaire (facultatif):

Remplacement dun rpondant Nom de la socit

Cochez cette case si vous faites une demande de modification de licence pour le remplacement dun rpondant qui a quitt lentreprise ou qui est dcd. Inscrivez le nom figurant sur la dclaration dimmatriculation.

D Autres noms de lentreprise (raisons sociales) Inscrivez les autres noms utiliss au Qubec relis vos activits de construction et figurant sur la dcla ration dimmatriculation enregistre au Registraire des entreprises du Qubec. E

NEQ (numro dentreprise du Qubec)

Indiquez votre numro dentreprise du Qubec (NEQ) que vous avez demand au Registraire des entre- prises (le numro dbute par 33). Sinon joignez une copie du contrat de socit. F

Traitement prioritaire

Pour quune demande soit considre comme prioritaire, le demandeur doit respecter les 2 critres suivants: Prsenter une demande complte qui comprend le formulaire de demande dment complt, le montant adquat, le caution nement de licence, etc.; Dtenir les qualifications requises dans les domaines ou sous-catgories demands (aucun examen requis); Pour connatre les cots supplmentaires, consultez la section Tarification (www.rbq.gouv.qc.ca).

Socit

Entreprise constitue par deux personnes ou plus qui conviennent dexercer une activit par la mise en commun de biens, de connaissances ou dactivits et de partager les bnfices. Les personnes constituant la socit sappellent associs.

Rserv la RBQ N de demande: 11701-FR 04-2012 Rgie du btiment du Qubec Page 1 de 16

1.1 Dclarations obligatoires de la socit A Au cours des 5 dernires annes, la socit a-t-elle t dclare coupable: dun acte criminel? dune infraction la Loi sur la protection du consommateur (OPC)? dune infraction la Loi sur la sant et la scurit au travail (CSST)? dune infraction la Loi sur les relations du travail, la formation professionnelle et la gestion de la main-doeuvre dans lindustrie de la construction (CCQ)? dune infraction la Loi de limpt sur le revenu? dune infraction la Loi sur la taxe daccise (TPS)? dune infraction la Loi sur les impts? dune infraction la Loi sur le ministre du Revenu? dune infraction la Loi sur la taxe de vente du Qubec? dune infraction toute autre loi fiscale? 1.2 Indiquez la ou les sous-catgories demandes de lannexe III B Excution de travaux de construction (voir annexe III seulement du site Web www.rbq.gouv.qc.ca) Sous-catgorie n Sous-catgorie n Sous-catgorie n Sous-catgorie n Sous-catgorie n Sous-catgorie n

A Dclarations obligatoires (questions)

Important : Vous devez rpondre toutes les questions. Les actes criminels: La personne morale doit indiquer si elle a t dclare coupable, dans les cinq dernires annes, de tout acte criminel, quil soit reli ou non lindustrie de la construction. Faire une fausse dclaration cons titue une infraction. La RBQ peut en tout temps vrifier et obtenir les renseignements ncessaires lapplication de la Loi sur le btiment. cet effet, elle a notamment conclu des ententes avec la socit quifax Canada inc., ainsi quavec la Sret du Qubec pour la vrification des antcdents et agissements antrieurs.

Lannexe III se trouve dans le site Internet de la RBQ au www.rbq.gouv.qc.ca, section Licence.

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2 Identification des dirigeants


2.1 Identification M.A Mme Personne morale/socit (Annexe 2 obligatoire remplir) Rserv la RBQ: Prnom:

Nom la naissanceB: Date de naissance (aaaa-mm-jj)C: Nom de lentreprise ou de la socitD:

NEQ (numro d'entreprise du Qubec):

Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du sige social si personne morale/socit (Une case postale seule nest pas accepte.) Adresse (numro, rue et ville): Province: Tlphone: 2.2 StatutE AssociF % des parts Gestionnaire plein tempsG Tlcopieur: Code postal: Tlphone (cellulaire):

A M., Mme, Personne morale/socit Cochez M., Mme ou Personne morale/ socit. Cochez un seul de ces statuts. Si vous cochez Personne morale/socit, vous devez obligatoirement remplir lannexe 2 de ce formulaire. B C

Nom la naissance et prnom Date de naissance

Sil sagit dune personne physique, il est important dindiquer le nom la naissance. Si le dirigeant est une personne physique, il est important dindiquer la date de naissance.

D Nom de lentreprise ou de la socit Si le dirigeant est une personne morale ou socit, il est important dindiquer le nom juridique qui figure sur la dclaration dimma triculation de la personne morale ou socit ainsi que son NEQ. E F

Statut

Indiquez si le dirigeant est associ (et son pourcentage des parts) ou gestionnaire plein temps.

Associ

Personne qui fait partie dune socit. Elle met en commun son activit, ses biens dans une socit et prend, parmi dautres, sa part de risques et de responsabilits. G Gestionnaire plein temps Personne qui participe la gestion, ladministration, la direction ou lorganisation des affaires dune entreprise et dont la dure de travail, au sein de cette entreprise, correspond la journe et la semaine de travail tablies dans cette entreprise. Il demande tre dtenteur dau moins un domaine de qualification la RBQ.

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Examen

En cochant cette case, la RBQ vous enverra une convocation crite prcisant la date, lheure et le lieu des examens. Lorsque vous dposez votre demande de licence, vous devez tre prt passer les examens. Aucun retard ou report une sance dexamen nest accept, sauf dans une situation hors de votre contrle. Vous devez aviser la Direction des relations avec la clientle par une lettre motive sinon votre demande de report pourrait tre refuse. Indiquez galement si vous dsirez passer les examens de la RBQ en franais ou en anglais dfaut de quoi vous serez convoqu passer les examens en franais.

Formation reconnatre

Si vous cochez la case Formation reconnatre, joignez une copie du diplme ou de lattestation correspondant au domaine pour lequel est demande la reconnaissance. Consultez le Registre des programmes de formation reconnus par la RBQ; la russite de lun de ces programmes vous exempte dun ou de plusieurs examens. Si votre diplme ne fait pas partie du regis tre de la RBQ, vous ne pouvez bn ficier dune formation recon natre. Vous devrez soit passer les examens ou demander une exemption par le dpt du dossier professionnel.

Dossier professionnel

Vous devez faire la dmonstration, documentation lappui, que vous avez les connaissances et les habilets requises pour chaque domaine et pour chaque sous-catgorie soumise cette valuation. Consultez le document Dossier professionnel disponible au www.rbq.gouv.qc.ca pour une information complte.

Comptences dj reconnues
2.3 Qualification du rpondantA Domaine de qualificationB
Administration Gestion de la scurit Gestion de projets et de chantiers

Si vous avez dj fait reconnatre certaines de vos comptences par la RBQ, vous pourrez tre exempt de les faire valuer de nouveau, sous certaines conditions.

Moyen dvaluation
Examen Examen Examen Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Formation reconnatre Dossier professionnel Comptences dj reconnues Formation reconnatre Dossier professionnel Comptences dj reconnues

Formation reconnatre Formation reconnatre Formation reconnatre Formation reconnatre

Dossier professionnel Dossier professionnel Dossier professionnel Dossier professionnel

Comptences dj reconnues Comptences dj reconnues Comptences dj reconnues Comptences dj reconnues

 Excution de travaux de construction


(voir annexes I et II seulement du site Web www.rbq.gouv.qc.ca)C

Sous-catgorie nD

Formation reconnatre

Dossier professionnel

Comptences dj reconnues

Formation reconnatre

Dossier professionnel

Comptences dj reconnues

Formation reconnatre

Dossier professionnel

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Formation reconnatre

Dossier professionnel

Comptences dj reconnues

Formation reconnatre

Dossier professionnel

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Dans quelle langue dsirez-vous passer les examens?

Les frais des examens, les frais des formations reconnatre et ceux du dossier professionnel ne sont jamais remboursables. A Rpondant Important Pour vous qualifier comme rpondant, remplissez la section suivante. Pour remplir adquatement son rle, le rpondant doit se porter garant auprs de la RBQ de la gestion adquate de lentreprise, de son implication, de sa probit et de ses comptences, pour le ou les domaines quil qualifie. Rfrez-vous au Guide du rpondant disponible au www.rbq.gouv.qc.ca pour plus de dtails. B

Domaine de qualification

Cochez le ou les domaines de quali fication pour lesquels la RBQ fera une valuation des comptences puis cochez pour chaque domaine le moyen dvaluation choisi. Si vous demandez plus de huit sous-catgories, faites une copie de la page pour complter. C

Excution de travaux de construction (voir site Web annexes I et II seulement)

Lorsque vous cochez la case Excution de travaux de construction, vous devez indiquer le ou les numros des sous-catgories des annexes I et II demandes. D Spcifications pour les sous-catgories 1.4 1.7 Afin que lune ou lautre des sous-catgories 1.4 1.7 soit accorde sur la licence, la comptence doit tre dmontre sur deux volets, par exemple pour Gestion de la scurit 1.4s ET Gestion de projets et de chantiers 1.4g. Ainsi, selon le domaine que vous voulez rpondre, il faut inscrire 1.4s et 1.4g (les lettres correspondent au domaine).
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PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN Rfrez-vous au besoin aux infobulles des pages prcdentes.

2 Identification des dirigeants (suite)


2.1 Identification M. Mme Personne morale/socit (Annexe 2 obligatoire remplir) Rserv la RBQ: Prnom:

Nom la naissance: Date de naissance (aaaa-mm-jj): Nom de lentreprise ou de la socit:

NEQ (numro d'entreprise du Qubec):

Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du sige social si personne morale/socit (Une case postale seule nest pas accepte.) Adresse (numro, rue et ville): Province: Tlphone: 2.2 Statut Associ % des parts Gestionnaire plein temps Tlcopieur: Code postal: Tlphone (cellulaire):

2.3 Qualification du rpondant Domaine de qualification


Administration Gestion de la scurit Gestion de projets et de chantiers

Moyen dvaluation
Examen Examen Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Sous-catgorie n Examen Formation reconnatre Dossier professionnel Comptences dj reconnues Formation reconnatre Dossier professionnel Comptences dj reconnues

Formation reconnatre Formation reconnatre Formation reconnatre Formation reconnatre

Dossier professionnel Dossier professionnel Dossier professionnel Dossier professionnel

Comptences dj reconnues Comptences dj reconnues Comptences dj reconnues Comptences dj reconnues

 Excution de travaux de construction


(voir annexes I et II seulement du site Web www.rbq.gouv.qc.ca)

Formation reconnatre

Dossier professionnel

Comptences dj reconnues

Formation reconnatre

Dossier professionnel

Comptences dj reconnues

Formation reconnatre

Dossier professionnel

Comptences dj reconnues

Formation reconnatre

Dossier professionnel

Comptences dj reconnues

Formation reconnatre

Dossier professionnel

Comptences dj reconnues

Dans quelle langue dsirez-vous passer les examens?

Les frais des examens, les frais des formations reconnatre et ceux du dossier professionnel ne sont jamais remboursables.

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2.4 Dclaration obligatoire des dirigeants A A. Parmi les dirigeants que vous avez numrs prcdemment, lun deux a-t-il t dclar coupable au cours des 5 dernires annes: dun acte criminel? dune infraction la Loi de limpt sur le revenu? dune infraction la Loi sur la taxe daccise (TPS)? dune infraction la Loi sur les impts? dune infraction la Loi sur le ministre du Revenu? dune infraction la Loi sur la taxe de vente du Qubec? dune infraction toute autre loi fiscale? Veuillez inscrire le nom du dirigeant concern:

B.  Lun des dirigeants de la socit a-t-il dj dclar une faillite personnelle? Veuillez inscrire le nom du ou des dirigeants concerns:

C.  Au cours des 3 dernires annes, lun des dirigeants de la socit tait-il dirigeant dune autre entreprise ayant dclar faillite? Veuillez inscrire le nom du ou des dirigeants concerns:

D. E  st-ce que lun des dirigeants de la socit a t dirigeant dune socit ou personne morale dans les 12 mois prcdant la cessation dactivits dentrepreneur de cette socit ou de cette personne morale?  Si oui, indiquez sur une feuille en annexe le nom de la socit ou de la personne morale, son numro de licence et la cause de la cessation. E.  Au cours des 5 dernires annes, parmi les dirigeants que vous avez numrs prcdemment, lun deux a-t-il t dirigeant dune socit ou personne morale dclare coupable dune infraction une loi fiscale ou dun acte criminel? Veuillez inscrire le nom du ou des dirigeants concerns: Veuillez inscrire le nom de lentreprise concerne:

A Important Vous devez rpondre toutes les questions.

Les actes criminels

Les dirigeants doivent indiquer sils ont t dclars coupables, dans les cinq dernires annes, de tout acte criminel, quil soit reli ou non lindustrie de la construction. Faire une fausse dclaration cons titue une infraction. La RBQ peut en tout temps vrifier et obtenir les renseignements ncessaires lapplication de la Loi sur le btiment. cet effet, elle a notamment conclu des ententes avec la socit quifax Canada inc., ainsi quavec la Sret du Qubec pour la vrification des antcdents et agissements antrieurs.

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3 Identification des prteurs - Chaque prteur doit remplir lannexe 1 Dclaration du prteur
 Cochez cette case si vous faites une demande de modification de licence seulement et quil ny a aucun changement pour

les prteurs. Si vous avez coch cette case, passez la section 4. Lentreprise a-t-elle des prteurs ?
A

Si vous avez rpondu Non, passez la section 4. 3.1 Identification du prteur M.B Mme Personne morale/socit Rserv la RBQ: Prnom:

Nom la naissanceC: Date de naissance (aaaa-mm-jj): Nom de lentrepriseD:

NEQ (numro d'entreprise du Qubec):

Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du sige social si personne morale/socit (Une case postale seule nest pas accepte.) Adresse (numro, rue et ville): Province: Tlphone: Tlcopieur: Code postal: Tlphone (cellulaire):

A Prteurs Vous devez identifier tous les prteurs, au terme dun contrat de prt dargent, autres que les institutions bancaires, les caisses populaires et les caisses dconomie, les compagnies dassurance, les socits de fiducie ou dpargne. De plus, cette disposition ne vise pas les comptes clients des fournisseurs de services et de matriaux, les avances des actionnaires, les marges et les cartes de crdit, ou les crdits-bails. Lentreprise (socit) doit fournir la RBQ la liste de ses prteurs. Chaque prteur doit remplir lannexe 1 Dclaration du prteur. Le prt qui est prvu aux nouvelles dispositions ne concerne que le prt dargent, ce qui exclut le prt de biens. B C

M., Mme, Personne morale/socit Nom la naissance et prnom

Cochez M., Mme ou Personne morale/socit. Cochez un seul de ces statuts. Vous devez remplir obligatoirement l'Annexe 2. Sil sagit dune personne physique, il est important dindiquer le nom la naissance et la date de naissance. D Nom de lentreprise Sil sagit dune personne morale ou socit, il est important dindiquer le nom juridique de la personne morale ou socit ainsi que son NEQ.

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PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN 3.1 Identification du prteur M. Mme Personne morale/socit Rserv la RBQ: Prnom:

Nom la naissance: Date de naissance (aaaa-mm-jj): Nom de lentreprise:

NEQ (numro d'entreprise du Qubec):

Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du sige social si personne morale/socit (Une case postale seule nest pas accepte.) Adresse (numro, rue et ville): Province: Tlphone: 3.1 Identification du prteur M. Mme Personne morale/socit Rserv la RBQ: Prnom: Tlcopieur: Code postal: Tlphone (cellulaire):

Nom la naissance: Date de naissance (aaaa-mm-jj): Nom de lentreprise:

NEQ (numro d'entreprise du Qubec):

Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du sige social si personne morale/socit (Une case postale seule nest pas accepte.) Adresse (numro, rue et ville): Province: Tlphone: Tlcopieur: Code postal: Tlphone (cellulaire):

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3.2 Dclaration obligatoire du prteur A Parmi les prteurs numrs prcdemment, lun deux a-t-il t dclar coupable au cours des 5 dernires annes: dun acte criminel? dune infraction la Loi de limpt sur le revenu? dune infraction la Loi sur la taxe daccise (TPS)? dune infraction la Loi sur les impts? dune infraction la Loi sur le ministre du Revenu? dune infraction la Loi sur la taxe de vente du Qubec? dune infraction toute autre loi fiscale? Veuillez inscrire le nom du prteur concern:

4 Cautionnement original de licence obligatoire


Nom de la compagnie de la cautionB: N du cautionnement Sil sagit dune demande de licence et que vous avez choisi SEULEMENT les sous-catgories 1.1.1 et/ou 1.1.2 la section 2 du formulaire, vous navez pas fournir un cautionnement de licence. A Important Vous devez rpondre toutes les questions.

Les actes criminels

Les prteurs doivent indiquer sils ont t dclars coupables, dans les cinq dernires annes, de tout acte criminel, quil soit reli ou non lindustrie de la construction. Faire une fausse dclaration cons titue une infraction. La RBQ peut en tout temps vrifier et obtenir les renseignements ncessaires lapplication de la Loi sur le btiment. cet effet, elle a notamment conclu des ententes avec la socit quifax Canada inc., ainsi quavec la Sret du Qubec pour la vrification des antcdents et agissements antrieurs. B

Cautionnement

Inscrivez le nom de la caution (nom de la compagnie ou de lassociation qui met le caution nement) et le numro qui figure sur votre document attestant votre cautionnement. Loriginal dun cautionnement de licence par entrepreneur de construction est exig et doit tre dpos la RBQ par lentreprise ou par la caution elle-mme. Rfrez-vous au dpliant Le cautionnement de licence au besoin disponible au www.rbq.gouv.qc.ca.

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5 Dclaration formelle du rpondant


Je dclare que je demande la licence ou la modification de la licence pour le compte de la socit identifie la partie 1 et que je suis dsigne par celle-ci pour signer cette demande. Je dclare que je suis rpondant ou que je dsire me qualifier ce titre pour la socit identifie la partie 1. Je dclare que tous les renseignements fournis dans cette demande incluant ses annexes sont vridiques et complets et font tat de la situation relle de la socit et de ses dirigeants. Nom: Signature: Prnom: Date (aaaa-mm-jj):

Faire une fausse dclaration constitue une infraction. La Rgie du btiment peut en tout temps vrifier et obtenir les renseignements ncessaires lapplication de la loi sur le btiment. cet effet, elle a notamment conclu des ententes avec la socit quifax Canada inc., ainsi quavec la Sret du Qubec pour la vrification des antcdents et agissements antrieurs.

Paiement

Le montant total est payable par chque ou mandat fait lordre du ministre des Finances ou la Rgie du btiment du Qubec. Si vous connaissez votre numro de dossier la RBQ, inscrivez-le au dos de votre chque. Les chques postdats ne sont pas accepts. Nenvoyez pas dargent comptant. Loriginal de votre formulaire, votre paiement et tous les documents joindre doivent tre achemins ladresse ci-dessous: Centre de relation clientle (CRC) 545, boul.Crmazie Est,4e tage Montral (Qubec) H2M 2V2 La grille tarifaire se trouve au www.rbq.gouv.qc.ca, section Tarification. Si vous dsirez remettre votre demande en personne au comptoir du Centre de relation clientle, votre paiement pourra tre fait par chque, par mandat, par carte de dbit ou en argent comptant. Aucune carte de crdit nest accepte.

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6 Documents joindre
Pour viter des dlais de traitement, joignez tous les documents requis. Une demande incomplte pourrait vous tre retourne. Document original du cautionnement de licence 

Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels que vous transmettez la RBQ de mme que ceux qui seront consigns votre dossier demeu rent confidentiels, lexception des renseignements diffuss dans le Registre des dtenteurs de licence RBQ qui peut tre consult sur le site Web www.rbq.gouv.qc.ca. La RBQ pourra utiliser ces renseignements pour ladministration et lapplication de la Loi sur le btiment. Seuls les employs affects lapplication de cette loi auront accs ces renseignements, dans la mesure o ceux-ci sont ncessaires lexercice de leurs fonctions.

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Annexe 1
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1 Dclaration du prteur - Section remplir par le prteur


Si le prteur est une personne morale ou une socit, vous devez remplir aussi la section Identification des dirigeants du prteur pour chacun de ses dirigeants. Sinon remplissez la section signature. M. Mme Personne morale/socit Rserv la RBQ: Prnom:

Nom la naissance: Date de naissance (aaaa-mm-jj): Nom de lentreprise:

NEQ (numro dentreprise du Qubec):

Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du sige social si personne morale/socit (Une case postale seule nest pas accepte.) Adresse (numro, rue et ville): Province: Tlphone: Tlcopieur: Code postal: Tlphone (cellulaire):

Au cours des 5 dernires annes, le prteur mentionn ci-dessus a-t-il t dclar coupable: dun acte criminel? dune infraction la Loi de limpt sur le revenu? dune infraction la Loi sur la taxe daccise (TPS)? dune infraction la Loi sur les impts? dune infraction la Loi sur le ministre du Revenu? dune infraction la Loi sur la taxe de vente du Qubec? dune infraction toute autre loi fiscale?

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PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN 1.1 Identification des dirigeants du prteur (Si le prteur est une personne morale ou une socit) M. Mme Personne morale/socit Rserv la RBQ: Prnom:

Nom la naissance: Date de naissance (aaaa-mm-jj): Nom de lentreprise:

NEQ (numro dentreprise du Qubec):

Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du sige social si personne morale/socit (Une case postale seule nest pas accepte.) Adresse (numro, rue et ville): Province: Tlphone: Tlcopieur: Code postal: Tlphone (cellulaire):

Au cours des 5 dernires annes, ce dirigeant a-t-il t dclar coupable: dun acte criminel? dune infraction la Loi de limpt sur le revenu? dune infraction la Loi sur la taxe daccise (TPS)? dune infraction la Loi sur les impts? dune infraction la Loi sur le ministre du Revenu? dune infraction la Loi sur la taxe de vente du Qubec? dune infraction toute autre loi fiscale?

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PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN 1.1 Identification des dirigeants du prteur (Si le prteur est une personne morale ou une socit) M. Mme Personne morale/socit Rserv la RBQ: Prnom:

Nom la naissance: Date de naissance (aaaa-mm-jj): Nom de lentreprise:

NEQ (numro dentreprise du Qubec):

Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du sige social si personne morale/socit (Une case postale seule nest pas accepte.) Adresse (numro, rue et ville): Province: Tlphone: Tlcopieur: Code postal: Tlphone (cellulaire):

Au cours des 5 dernires annes, ce dirigeant a-t-il t dclar coupable: dun acte criminel? dune infraction la Loi de limpt sur le revenu? dune infraction la Loi sur la taxe daccise (TPS)? dune infraction la Loi sur les impts? dune infraction la Loi sur le ministre du Revenu? dune infraction la Loi sur la taxe de vente du Qubec? dune infraction toute autre loi fiscale?

2 Signature
Signature originale et obligatoire du prteur ou du dirigeant du prteur Je dclare que tous les renseignements fournis font tat de la situation relle du prteur et de ses dirigeants et, dans le cas o le prteur est une personne morale ou socit, je suis autoris signer au nom du prteur. Nom: Signature originale obligatoire du prteur ou du dirigeant du prteur: Prnom: Date(aaaa-mm-jj) :

Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels que vous transmettez la RBQ de mme que ceux qui seront consigns votre dossier demeu rent confidentiels, lexception des renseignements diffuss dans le Registre des dtenteurs de licence RBQ qui peut tre consult sur le site Web www.rbq.gouv.qc.ca. La RBQ pourra utiliser ces renseignements pour ladministration et lapplication de la Loi sur le btiment. Seuls les employs affects lapplication de cette loi auront accs ces renseignements, dans la mesure o ceux-ci sont ncessaires lexercice de leurs fonctions. IMPORTANT: Vous ne pouvez transmettre votre demande par courriel puisquelle doit tre accompagne de votre paiement, dfaut de quoi elle vous sera retourne. Consultez la section Tarification (www.rbq.gouv.qc.ca) pour connatre le montant joindre.

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Annexe 2
PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN.

1 Identification des dirigeants de la personne morale ou la socit identifie la section 2 de ce formulaire


Nom de cette personne morale ou socit: 1.1 Identification des dirigeants M. Mme Personne morale/socit Rserv la RBQ: Prnom:

Nom la naissance: Date de naissance (aaaa-mm-jj): Nom de lentreprise:

NEQ (numro dentreprise du Qubec):

Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du sige social si personne morale/socit (Une case postale seule nest pas accepte.) Adresse (numro, rue et ville): Province: Tlphone: Tlcopieur: Code postal: Tlphone (cellulaire):

Au cours des 5 dernires annes, ce dirigeant a-t-il t dclar coupable: dun acte criminel? dune infraction la Loi de limpt sur le revenu? dune infraction la Loi sur la taxe daccise (TPS)? dune infraction la Loi sur les impts? dune infraction la Loi sur le ministre du Revenu? dune infraction la Loi sur la taxe de vente du Qubec? dune infraction toute autre loi fiscale?

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1.1 Identification des dirigeants M. Mme Personne morale/socit Rserv la RBQ: Prnom:

Nom la naissance: Date de naissance (aaaa-mm-jj): Nom de lentreprise:

NEQ (numro dentreprise du Qubec):

Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du sige social si personne morale/socit (Une case postale seule nest pas accepte.) Adresse (numro, rue et ville): Province: Tlphone: Tlcopieur: Code postal: Tlphone (cellulaire):

Au cours des 5 dernires annes, ce dirigeant a-t-il t dclar coupable: dun acte criminel? dune infraction la Loi de limpt sur le revenu? dune infraction la Loi sur la taxe daccise (TPS)? dune infraction la Loi sur les impts? dune infraction la Loi sur le ministre du Revenu? dune infraction la Loi sur la taxe de vente du Qubec? dune infraction toute autre loi fiscale?

2 Signature
Je dclare que tous les renseignements fournis dans cette annexe sont vridiques et complets et font tat de la situation relle de la personne morale ou la socit identifie. Nom: Signature originale obligatoire du dirigeant de la personne morale ou de la socit: Prnom: Date(aaaa-mm-jj) :

Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels que vous transmettez la RBQ de mme que ceux qui seront consigns votre dossier demeu rent confidentiels, lexception des renseignements diffuss dans le Registre des dtenteurs de licence RBQ qui peut tre consult sur le site Web www.rbq.gouv.qc.ca. La RBQ pourra utiliser ces renseignements pour ladministration et lapplication de la Loi sur le btiment. Seuls les employs affects lapplication de cette loi auront accs ces renseignements, dans la mesure o ceux-ci sont ncessaires lexercice de leurs fonctions. IMPORTANT: Vous ne pouvez transmettre votre demande par courriel puisquelle doit tre accompagne de votre paiement, dfaut de quoi elle vous sera retourne. Consultez la section Tarification (www.rbq.gouv.qc.ca) pour connatre le montant joindre.

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