LEARNING TASK

BLOK SISTEM NEUROBEHAVIOR HIDROCHEPALUS

OLEH : KELOMPOK I

1. Nyoman Sukma Sariani 2. I Dewa Ayu Raka Wirati 3. Ni Wayan Ayu Anggreni Panji 4. Anastasia Novita Ngera 5. Ni Nengah Sukarni 6. Anggraeni Juliana Loak 7. I Komang Rai Darmabudi 8. I Wayan Sudarsana 9. Justinus K.J. Liufeto 10. Yemima Imelda Taseseb

NIM. 1202115001 NIM. 1202115005 NIM. 1202115007 NIM. 1202115012 NIM. 1202115014 NIM. 1202115023 NIM. 1202115030 NIM. 1202115031 NIM. 1202115037 NIM. 1202115040

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN HIDROCHEPALUS

1. Pengertian

Hidocefalus adalah keadaan patologik otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinal dengan adanya tekanan intrakranial (TIK) yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengeluarkan liguor (Depkes RI, 1989)

Hidrocefalus adalah kelebihan cairan cerebrospinalis di dalam kepala. Biasanya di dalam sistem ventrikel atau gangguan hidrodinamik cairan liguor sehingga menimbulkan peningkatan volume intravertikel (Setyanegara, 1998)

Hidrocefalus adalah keadaan patologik otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinalis di dalam kepala (CSS) dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi sehingga terdapat ruangan tempat mengalirnya CSS (Ngastiyah, 1997)

Hidrocefalus adalah suatu kondisi dimana terjadi pembesaran sistem ventrikular akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan cerebrospinal (CSF: Cerebrospinal Fluid). (Ricard & Victor, 1992)

Jadi Hidrocefalus merupakan suatu keadaan patologik otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinalis sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan cerebrospinal.

2. Klasifikasi A. Menurut waktu pembentukan : Hidrosefalus yang terjadi pada neonatus atau yang berkembang selama intrauteri (kongenital) Hidrosefalus akuisita terjadi setelah masa neonatus atau disebabkan oleh faktor faktor lain pada masa neonatus

B. Menurut sirkulasi Cairan Serebrospinal (CSS) : Hidrosefalus Komunikans Hidrosefalus yang memperlihatkan adanya hubungan antara CSS sistem ventrikel dan CSS dari ruang subarakhnoidalis terhambat. Gangguan absorbsi CSS dapat disebabkan sumbatan sisterna subaroknoid disekeliling batang otak atau obliterasi ruang subarakhnoid sepanjang otak, seluruh sistem ventrikel terdistensi Hidrosefalus Non komunikan/Obstruktif CSS sistem ventrikel tidak berhubungan dengan CSS ruang subarakhnoid misal aquaduktus sylvii menyempit atau tersumbat. Terdapat hambatan sirkulasi CSS dalam sistem ventrikel sendiri akibatnya cairan ventrikal tidak dapat mencapai ruang subarakhnoid. Terjadi pembesaran sistem ventrikel di proksimal obstruksi.

3. Etiologi Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan aliran CSS sering terdapat pada bayi dan anak ialah A. Kongenital Disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim, atau infeksi intrauterine meliputi : Stenosis aquaductus sylvi Merupakan penyebab yang paling sering pada bayi/anak (60-90%) Aquaductus dapat berubah saluran yang buntu sama sekali atau abnormal ialah lebih sempit dari biasanya. Umumnya gejala Hidrocefalus terlihat sejak lahir/progresif dengan cepat pada bulan-bulan pertama setelah lahir. Spina bifida dan kranium bifida Biasanya berhubungan dengan sindrom Arnold-Chiari akibat tertariknya medula spinalis dengan medula oblongata dan cerebelum, letaknya lebih rendah dan menutupi foramen magnum sehingga terjadi penyumbatan sebagian/total.

Syndrom Dandy-Walker Merupakan atresia congenital foramen luscha dan mengendie dengan akibat Hidrocefalus obstruktif dengan pelebran sistem ventrikel terutama ventrikel IV sehingga merupakan krista yang besar di daerah losa posterior.

Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah

B. Didapat Infeksi Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis terlihat penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain. penyebab lain infeksi adalah toksoplasmosis. Neoplasma Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS. pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV/akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari cerebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan kraniofaringioma. Perdarahan Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan fibrosis leptomeningfen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjakdi akibat organisasi dari darah itu sendiri.

4. Manifestasi Klinis A. Pada bayi (sufura masih terbuka pada umur kurang dari 1 tahun) Kepala membesar Sufura membesar Mata kearah bawah (sunset phenomena) Perkusi kepalacracked pot sign atau seperti semangka masak

B. Pada anak-anak yang sufuranya sudah tertutup, gejala kenaikan tekanan kronial lebih menonjol Sakit kepala Muntah Mual Hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak

Gangguan perkembangan fisik dan mental

C. Pada dewasa : tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat pada dewasa dapat timbul Normal pressure Hidrosefalus akibat dari : Pendarahan subarahnoid (SAH) Meningitis Trauma kepala

Dengan trias gejala : Gangguan mental (dementia) Gangguan koordinasi (ataksi) Gangguan kencing (inkontinentia urin)

5. Patofisiologi Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid, ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan ventrikuler mengkerut dan merobek garis ependymal. White mater dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang tipis. Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga walaupun ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak mengalami gangguan. Proses dilatasi itu dapat merupakan proses yang tiba tiba/akut dan dapat juga selektif tergantung pada kedudukan penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus emergency. Pada bayi dan anak kecil sutura kranialnya melipat dan melebar untuk mengakomodasi peningkatan massa cranial. Jika fontanela anterior tidak tertutup dia tidak akan mengembang dan terasa tegang pada perabaan. Stenosis aquaductal (Penyakit keluarga/keturunan yang terpaut seks) menyebabkan titik pelebaran pada ventrikel lateral dan tengah, pelebaran ini menyebabkan kepala berbentuk khas yaitu penampakan dahi yang menonjol secara dominan (dominan Frontal blow). Syndroma dandy walkker akan terjadi jika terjadi obstruksi pada foramina di luar pada ventrikel IV. Ventrikel ke IV melebar dan fossae posterior menonjol memenuhi sebagian besar ruang dibawah tentorium. Klien dengan type hidrosephalus diatas akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris dan wajahnya tampak kecil secara disproporsional.

Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga membatasi ekspansi masa otak, sebagai akibatnya menunjukkan gejala : kenaikan ICP sebelum ventrikel cerebral menjadi sangat membesar; kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSF pada hidrosephalus tidak komplit; CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel tiap 6 8

jam dan ketiadaan absorbsi total akan menyebabkan kematian. Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma normal yang pada dinding rongga

memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika route kolateral cukup untuk mencegah dilatasi ventrikular lebih lanjut maka akan terjadi keadaan kompensasi.

Pathway
Kelainan kongenital Infeksi Neoplasma Perdarahan

Obstruksi salah satu tempat pembentukan

Radang jaringan

Hidrochepalus

Fibrosis leptomeningns pada daerah basal otak

Hidrochepalus non komunikans

Obstruksi tempat pembentukan/penyerapan LCS

Obstruksi oleh perdarahan

Peningkatan jumlah cairan cerebrospinal

Jumlah cairan dalam ruang sub arakhnoid

Pembesaran relatif kepala

Peningkatan TIK

Tindakan pembedahan

Kesulitan bergerak

Herniasi folk serebri

Penekanan pada saraf optikus

Terpasang shunt

Penekanan total

Kerusakan mobilitas fisik

Kompresi batang otak

Papiledema

Adanya port de entry dan benda asing masuk

Gangguan integritas kulit

Depresi saraf kardiovaskular dan pernapasan

Disfungsi persepsi visual parsial

Risiko infeksi

Respon inflamasi Gangguan persepsi sensori Hipertermi

Penurunan kesadaran

Otak semakin tertekan

Kerusakan fungsi kognitif dan psikomotorik

Kecemasan

Hipotalamus semakin tertekan

Defisit perawatan diri

Pembuluh darah tertekan

Kejang

Mual muntah

Saraf pusat semakin tertekan

Aliran darah menurun

Risiko trauma

Penurunan BB

Sakit kepala

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif

Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nyeri akut

6. Pemeriksaan Penunjang A. Lingkar kepala. B. CT Scan Merupakan cara yang aman dan dapat diandalkan untuk membedakan hidrosefalus dari penyakit lain,dan untuk identifikasi tempat obstruksi aliran CSS. C. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Menunjukkan pembesaran ventrikel. D. Lumbal pungsi Indikasi pada pasien dengan peningkatan TIK Mengukur tekanan cairan cerebrospinal

7. Penatalaksanaan A. Pencegahan Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan penyuluhan genetic, penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan antar keluarga dekat. Proses persalinan/kelahirandiusahakan dalam batas-batas fisiologik untuk

menghindari trauma kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar suatu saat lebih dipilih dari pada menanggung resiko cedera kepala bayi sewaktu lahir. B. Terapi Medikamentosa Hydrocephalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada umumnya tidak memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi asetazolamid dengan dosis 25 50 mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat diberikan menitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pembarian diamox atau furocemide juga dapat diberikan. Tanpa pengobatan pada kasus didapat dapat sembuh spontan 40 50 % kasus. C. Pembedahan Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat absorbsi. Misalnya Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan pembedahan juga dapat mengeluarkan LCS kedalam rongga cranial yang disebut : Berupaya menghubungkan ventrikel otak dengan rongga peritoneal yang disebut Ventrikulo-Peritoneal.Peritoneal Shunt ditujukan untuk hidrosefalus non

komunikan (shunting) memerlukan pemantauan yang berkesinambungan oleh dokter spesialis bedah saraf, bertujuan untuk mengalirkan cairan CSS yang

berlebihan dari ventrikel ke ruang ekstrakranial, contoh rongga peritoneum.atrium kanan dan ruang pleura Dilakukan operasi Torkildsen yang dibuat pintas stenosis aquaduktus

menggunakan tabung plastik yang menghubungkan 1 ventrikel lateralis dengan sisterna magna dan ruang subarachnoid medula spinalis operasi tidak berhasil pada bayi karena ruangan ruangan ini belum berkembang dengan baik. Pintasan terbuat dari bahan bahansilikon khusus, yang tidak menimbulkan raksi radang atau penolakan, sehingga dapat ditinggalkan di dalam tubuh untuk selamanya. Penyulit terjadi pada 40-50%, terutama berupa infeksi, obstruksi, atau dislokasi.

8. Terapi Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu : Mengurangi produksi CSS Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi Pengeluaran likuor (CSS) kedalam organ ekstrakranial.

Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi : A. Penanganan sementara Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan resorbsinya. B. Penanganan alternatif (selain shunting) Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan suatu malformasi. saat ini cara terbaik untuk malakukan perforasi dasar ventrikel dasar ventrikel III adalah dengan teknik bedah endoskopik. C. Operasi pemasangan pintas ( shunting ) Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga peritoneum. baisanya cairan ceebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun kadang ada hidrosefalus komunikans ada yang didrain rongga subarakhnoid lumbar. Ada 2 hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan. kelancaran dan fungsi alat shunt yang

dipasang. infeksi pada shunt meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan kematian

9. Asuhan keperawatan A. Pengkajian 1. Identitas Kx Biasanya pada klien hidrosefalus terjadi pada anak usia kurang dari 5 tahun atau bayi yang baru lahir. 2. Keluhan Utama Pada umumnya klien kepalanya membesar, nyeri kepala hebat dan tidak sembuh dengan analgetika cenderung semakin bertambah, mata membesar dan mata selalu melihat kebawah, kelumpuhan anggota gerak, kesadaran menurun, GCS menurun. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Kx datang dengan keluhan nyeri kepala hebat, kepala membesar, kesadaran menurun, kelumpuhan anggota gerak, GCS menurun. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Hidrosefalus merupakan penyakit bawaan namun hidrosefalus juga merupakan komplikasi dari penyakit meningitis terutama meningitis tuberkulosa. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Pada kx dengan hidrosefalus biasanya keluarga atau orang-orang terdekat pernah mengidap penyakit TB atau juga meningitis TB. Tetapi hidrosefalus merupakan penyakit kelainan bawaan atau adakah keluarga kx untuk ibu kx sewaktu hamil yang menderita demam tifoid dan menularkan kepada janin melalui darah. 6. Pola-Pola Fungsi Kesehatan a. Pola persepsi dan tata laksana hidup Pada kx hidrosefalus biasanya personal hygienenya kurang karena terjadi kelumpuhan anggota gerak dan kesadaran menurun. b. Pola nutrisi dan metabolisme Pada kx hidrosefalus terjadi gangguan kebutuhan nutrisi apalagi yang sudah mengalami kelumpuhan anggota gerak dan kesadaran menurun, biasanya klien terpasang infus dan NGT.

c. Pola eliminasi Pada pola eliminasi juga kadang-kadang terjadi gangguan apabila kx sudah mengalami kelumpuhan anggota gerak dan kesadarannya menurun, kx biasanya terpasang dower kateter. d. Pola istirahat dan tidur Pada umumnya kx hidrosefalus mengalami gangguan tidur karena adanya cairan cerebrospinal pada waktu pre op dan post op biasanya kx tidak mengalami gangguan pola istirahat dan tidur. e. Pola aktifitas dan latihan Pada umumnya kx mengalami gangguan dalam melakukan aktivitasnya. f. Pola Persepsi dan konsep diri Biasanya pada kx dengan hidrosefalus mengalami gangguan dalam pola persepsi dan konsep diri karena kx mengalami gangguan dalam cara menerima gambaran dirinya. g. Pola sensori dan kognitif Pada umumnya kx dengan hidrosefalus daya pengelihatan mengalami gangguan karena adanya cairan yang menumpuk pada otak sehingga terjadi pembesaran pada kepala, sedangkan pendengaran, penciuman, perabaan biasanya tidak mengalami gangguan, kx juga biasanya mengalami nyeri kepala, dan kognitif kx terganggu karena kx dan keluarga tidak mengerti tentang penyakit yang diderita oleh kx. h. Pola reproduksi dan sexual Biasanya kx dengan hidrosefalus mengalami disfungsi sexual dikarenakan kelumpuhan anggota gerak dan kesadaran yang menurun. i. Pola hubungan peran Pada umumnya kx dengan hidrosefalus kehilangan perannya sebagai anggota keluarga dan masyarakat sekitarnya. j. Pola penanggulangan stress Biasanya kx dengan hidrosefalus mengalami kecemasan dan gelisah k. Pola tata nilai dan kepercayaan Biasanya klien dengan hidrosefalus yang tidak mengalami gangguan kesadaran dan tidak mengalami kelumpuhan anggota gerak kx tidak mengalami gangguan dalam pola tata nilai dan kepercayaan.

7. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi Biasanya pada kx Hydrosephalus kepala tampak membesar, mata melihat kebawah, pupil oedem . Sesak nafas, GCS menurun, dan kecerdasan menurunl.

b. Palpasi Biasanya turgor kulit menurun, membran mukosa kering, pada kepala kulit tipis mengkilat. c. Perkusi Pada kepala kx apabila dilakukan perkusi maka didapatkan kepala kx terasa lunak. d. Auskultasi Biasanya kx bradikardi dengan tekanan darah naik.. e. Pemeriksaan nervus Pada pemeriksaan nervus didapatkan kelainan pada nervus III, IV dan VI (menggerakkan bola mata) mata seperti tanda matahari terbit, nervus VII wajah kx tampak akaku karena terdapat tekanan, pada nervus XI kx susah menggerakkan leher dan pundak, pada nervus XII kx tidak dapat menggerakkan lidah. f. Pemeriksaan rangsangan meningeal Pada pemeriksaan rangsangan meningeal biasanya pada kx dengan hidrosefalus didapatkan kaku kuduk positif, kernik negatif.

B. Diagnosa Keperawatan 1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan aliran darah menurun 2. Nyeri akut berhubungan dengan saraf pusat semakin tertekan 3. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi 4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penekanan total 5. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan berat badan 6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penekanan total 7. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan fungsi kognitif dan
psikomotorik

8. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya port de entry dan benda asing masuk 9. Risiko trauma berhubungan dengan kejang 10. Kecemasan berhubungan dengan penurunan kesadaran

C. Intervensi
No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Tujuan dan criteria Hasil Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

2.

3.

2.

Nyeri akut

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

NIC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC,Hb,dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaborasipemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

3.

Hipertermi

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

 4 Gangguan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Kerusakan mobilitas fisik

NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

NIC : Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat

 Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan NIC : Self Care assistance : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Defisit perawatan diri

NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Risiko infeksi

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC Kontrol infeksi : Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. Batasi pengunjung bila perlu. Intruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan sesudahnya. Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung. Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. Lakukan perawatan luka, dainage, dresing infus dan dan kateter setiap hari. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan berikan antibiotik sesuai program. Jelaskan tanda gejala infeksi dan anjurkan u/ segera lapor petugas Monitor V/S Proteksi terhadap infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. Monitor hitung granulosit dan WBC. Monitor kerentanan terhadap infeksi.. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah. Ambil kultur, dan laporkan bila hasil positip jika perlu Dorong istirahat yang cukup. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan sesuai indikasi

Risiko trauma

NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury

NIC : Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barangbarang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian

10

Kecemasan

NOC : Anxiety control Coping Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

DAFTAR PUSTAKA

2011. Askep Hydrocephalus, (online), (http://kumpulan0askep.wordpress.com diakses tanggal 13 Januari 2012). NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC Price & Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC. Smeltzer & Bare. 2001. Keperawatan Medikal-Medah Edisi 8 Vol 3. Jakarta : EGC. Suemoorhead dkk. 2008. Nursing outcome classification (NOC). Mosby Suemoorhead dkk. 2008. Nursing intervensi classification (NIC). Mosby