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La percepcin del dolor comprende ms que la mera sensacin. La afectividad y los componentes evaluativos del dolor son tan importantes como la produccin y trasmisin de la seal dolorosa. Los aspectos emocionales son ms prominentes en los pacientes con dolor crnico(1). Dolor y su percepcin

Dolor musculoesqueltico crnico y depresin

El sistema lmbico, donde las emociones son procesadas, modula la cantidad de dolor experimentado para un estmulo nocivo dado. El dolor puede ser visto sencillamente como una seal de que algo est mal en algn lugar del organismo, hasta que llega al cerebro emocional, donde esta seal se convierte en lo que sentimos como dolor. La respuesta emocional al dolor involucra al girus cingulado anterior y a la corteza prefrontal ventral derecha. Los circuitos de serotonina y norepinefrina tambin estn envueltos en la modulacin de la seal sensorial, lo cual probablemente influye en cmo la depresin y los medicamentos antidepresivos afectan la percepcin del dolor(2). Aspectos psicolgicos del dolor Atencin Focalizar nuestra atencin sobre el dolor hace de l algo peor. Pacientes que tienen preocupaciones somticas o hipocondriasis son hipervigilantes de las sensaciones corporales. Se ha encontrado que la atencin exagerada en estas sensaciones somticas las ampla al punto de hacerlas dolorosas. Contrariamente, pacientes capaces de distraer su atencin, son altamente efectivos en reducir su dolor(3). Ansiedad La ansiedad, el miedo y la sensacin de prdida del control contribuyen al sufrimiento de los pacientes. Tratar la ansiedad y proveer apoyo psicolgico mejoran el dolor y reducen el uso de analgsicos. Tambin son tiles a este fin mejorar la sensacin del control de los pacientes y permitirles que participen en su auto cuidado. Los mdicos deben contribuir a crear un ambiente de no amenaza, tales como preparar agujas y otros equipos fuera de la vista del paciente. Adems de asumir que el procedimiento es realizado de la forma menos dolorosa posible, utilice trminos no amenanzantes tales como leve molestia en vez de dolor. Tambin es til la distraccin del paciente con conversacin acerca de asuntos de su inters, como hobbies y familia(4). Memoria Pacientes con baja intensidad de dolor lo recuerdan como ms intenso peor de lo que reportaron originalmente, lo cual tiende a empeorar con el tiempo. Entre aquellos pacientes que reportan alivio con el tratamiento, se ha encontrado en escalas de medidas reales que no cambian significativamente y algunas veces incluso empeoran. El dolor puede ser una respuesta aprendida, ms que un problema puramente fsico.

Expectativa La expectativa del paciente sobre la cantidad de dolor que debe tener, influye en: la intensidad del dolor que tendr, la respuesta al tratamiento y en la posibilidad de que la condicin se vuelva crnica y discapacitante. El resultado de un latigazo cervical menor ha mostrado ser altamente variable en diferentes regiones geogrficas; esto se ha atribuido a la cultura local y a las expectativas. Cualquier mensaje que comunique a los pacientes que la lesin es seria y debilitante puede contribuir a desacondicionamiento y posturas maladaptativas que empeoran el dolor. La prescripcin de medicamentos tambin contribuye al problema. El efecto placebo est tambin influenciado por las expectativas del paciente y del mdico(5). Creencias y afrontamiento Otros aspectos psicolgicos como creencias acerca de su dolor, sus herramientas para afrontarlo, la tendencia al catastrofismo, la autoeficacia, locus y control, y ambiente en el rol de enfermo, tienen impacto sobre cunto dolor siente y cmo lo afecta. En pacientes con lumbalgia el factor ms importante en el retorno al trabajo es la reduccin del sentimiento subjetivo de discapacidad. Los pacientes con fibromialgia tienen que disminuir el catastrofismo para mejorar y deben ser persuadidos de que ellos tienen la capacidad de ser funcionales. Los pacientes deben ser inducidos a entender que ellos juegan un papel muy importante en desviar la atencin de sus dolencias, y que pueden minimizar la interferencia del dolor con sus vidas(6-11). Dolor crnico Pacientes con dolor crnico comnmente tienen problemas con los aspectos psicolgicos y emocionales del dolor. Hay un ciclo vicioso en el que el dolor causa discapacidad y estrs, lo cual a su vez altera la percepcin del dolor. Se han identificado factores que predisponen al dolor crnico: un estilo de vida no saludable, ausencia de soporte social, depresin y abuso de sustancias. El dolor crnico es un complejo donde hay interacciones legales, psicolgicas, medicacin y asuntos familiares(12-14). Conductas La inactividad es un serio impedimento para mejorar el dolor crnico y puede conducir a un dolor miofascial concurrente. Muchos pacientes con fibromialgia presentan un ciclo vicioso de conducta maladaptativa al dolor, que resulta en desacondicionamiento, disfuncin social y empeoramiento subsecuente del dolor(15,16). La obesidad es tambin un problema en el dolor crnico; la mayora de los pacientes que no retornan a su empleo o funcin son aquellos con mayor sobrepeso. Muchos pacientes con lumbalgia se encuentran en los cuadriles ms bajos de capacidad aerbica(17). Algunas conductas asociadas al dolor -como vigilancia, uso de aparatos ortopdicos, frotar o masajear, muecas de dolor, suspiros- estn influenciados fuertemente por factores psicolgicos. Muchas de estas conductas son expresadas

solo frente al personal mdico o disminuyen cuando el paciente piensa que no lo ven. El reforzamiento de estas conductas puede hacer que el paciente sienta mayor intensidad de dolor y, por el contrario, eliminarlas mejora el dolor. Se ha encontrado que en pacientes con dolor neurtico con este tipo de conductas, las drogas son menos efectivas y requieren la intervencin de un equipo multidisciplinario. Dolor crnico y psicopatologa El dolor crnico es reconocido ampliamente como un fenmeno biopsicosocial. Es evidente que los aspectos psicolgicos en el dolor crnico (conductuales, cognitivos y afectivos) estn asociados a una alta tasa de psicopatologa. Hay varias razones por las cuales es importante diagnosticar estas psicopatologas en pacientes con dolor crnico ya que interfieren con el xito de la rehabilitacin, incrementan la intensidad y discapacidad asociada al dolor (perpetan la disfuncin asociada al dolor). Por ejemplo, se ha encontrado que la ansiedad disminuye el umbral y la tolerancia al dolor; la ansiedad y la depresin estn asociadas con magnificacin de los sntomas mdicos; la depresin ha sido asociada a menos xito con el tratamiento; un distrs emocional est unido a sntomas fsicos mediados por el sistema autonmico, vigilancia y mal interpretacin o amplificacin somtica(18). Es importante hacer notar que el dolor crnico incluye una variedad de condiciones clnicas heterogneas y la psicopatologa difiere en las distintas condiciones clnicas. Los primeros estudios en el rea de dolor crnico y psicopatologas se llevaron a cabo en pacientes con lumbalgia crnica(19), donde se documenta un incremento de prevalencia de depresin(20), ansiedad, abuso/dependencia de sustancias(21) y desrdenes de personalidad en comparacin con la poblacin general. Por ejemplo, la tasa mayor de depresin se encontr en un rango entre 34% y 57%, comparado con la poblacin general de 5% a 26% (22). Los estudios que evalan la temporalidad entre dolor crnico y psicopatologa han encontrado que ciertos desrdenes psiquitricos como abuso de sustancias y ansiedad preceden al dolor crnico, mientras otros, especialmente depresin se desarrollan antes o despus del comienzo del dolor(22). Modelos que explican el dolor crnico y sus aspectos psicolgicos Modelo Biomdico El dolor ha sido tradicionalmente visto desde una perspectiva biomdica que lo evala como un sntoma de la enfermedad subyacente, focalizndose en los cambios inflamatorios y al dao articular que provoca el dolor articular. Sin embargo, algunas observaciones revelan debilidades del modelo biomdico, como el hecho de que el reporte de dolor frecuentemente difiere en forma dramtica entre pacientes con grado similar de dao articular, pacientes con actividad de la enfermedad similar pueden reportar bastante diferencia en la respuesta al mismo tratamiento (por ejemplo, remplazo articular). Este modelo no toma en cuenta la contribucin de los factores psicolgicos (tal como la depresin) en el dolor(23). Teora de la Compuerta La Teora de la Compuerta de Melzack y Wall(24) en 1965, introdujo la nocin de que un mecanismo de compuerta en el cordn espinal puede abrirse o cerrarse basado en el influjo de seales de los centros cerebrales superiores responsables de los procesos psicolgicos, tales como: cognitivos (pensamientos, creencias, expectativas) y emociones (ansiedad y depresin). Resultado de estudios por imgenes del cerebro y de neurociencia condujeron a Melzack(25) a proponer la Teora de Neuromatrix del dolor. Esta teora sostiene que el dolor se produce por la sntesis y procesamiento de influjos de una red de neuronas cerebrales amplia y dirige la atencin al hecho de que el dolor es un estresor psicolgico mayor que altera la homeostasis y dispara los procesos reguladores de estrs, que a su vez influencian el dolor.

Modelo Conductual-Cognitivo La perspectiva psicolgica del dolor con mayor influencia es el Modelo Conductual-Cognitivo(26) que surge en 1970. En l se reconoce la importancia de la patologa del tejido subyacente como origen del dolor, pero subraya el importante rol de los factores cognitivos (tales como creencias acerca del dolor y sentimientos de impotencia), factores emocionales (tales como ansiedad y depresin), y factores conductuales (tales como interaccin social relacionada al dolor y soporte social) que influencian tanto el reporte como la adaptacin al dolor. Esta teora condujo al desarrollo de intervenciones de afrontamiento al dolor basadas en este modelo, que ensea al paciente herramientas diseadas a modificar pensamientos, emociones y conductas relacionadas al dolor. Hay evidencia de que los pacientes con artritis reumatoidea reaccionan fisiolgica y psicolgicamente al estrs interpersonal y que el estrs exacerba el dolor, la disfuncin fsica y el humor(26-29). Un contribuidor clave en la experiencia y prolongacin del estrs en pacientes con artritis son la evitacin o inhibicin de estrs relacionada a emociones y memorias negativas. El aumento del estrs y las emociones negativas pueden incrementar el dolor a travs de varios mecanismos: incremento de la tensin muscular, conductas maladaptativas (aislamiento social), y disminucin de las vas inhibitorias del dolor. Enfermedades musculoesquelticas crnicas: dolor y psicologa Las enfermedades musculoesquelticas crnicas estn asociadas con consecuencias personales y sociales profundamente negativas, incluyendo enormes costos en cuidados de salud, discapacidad e incremento de la mortalidad. El dolor es el sntoma ms impactante de muchas de estas enfermedades reumticas y es el contribuidor ms importante de los desenlaces negativos. El dolor es la causa principal de las visitas al mdico. Se han identificado varios mecanismos psicolgicos que contribuyen al dolor musculoesqueltico. Muchos estudios en pacientes con condiciones dolorosas crnicas como lumbalgia, osteoartritis (OA) y fibromialgia (FM) han puesto en evidencia que la relacin entre la patologa fsica objetiva y los sntomas dolorosos reportados por el paciente, en el mejor de los caso es modesta, ya que numerosas variables dan forma al dolor reportado por los pacientes. Los factores psicolgicos relacionados con el dolor articular y la discapacidad relacionada con l comprenden tres grandes reas: variables emocionales, variables cognitivas y variables del contexto social. Variables emocionales La depresin est relacionada con el dolor en pacientes con artritis. En estudios en pequeas escalas y en grandes escalas se ha encontrado que el dolor es uno de los ms fuertes predictores de depresin en pacientes con artritis(30). La unin entre depresin, inflamacin y dolor tambin ha sido establecida. En un estudio de 218 pacientes con AR(31), se encontr que depresin y niveles de PCR se correlacionaban como factores independientes para predecir el nivel de dolor. Una de las razones ms importantes para estudiar las variables emocionales (depresin, ansiedad y estrs psicolgico) es que ellas pueden influir los desenlaces teraputicos. En un estudio de 6158 pacientes con OA que fueron a ciruga de remplazo de cadera(32), se encontr que aquellos pacientes con puntuacin de distrs psicolgico elevado, este predijo de forma significante el alivio del dolor y la satisfaccin del pacientes un ao despus de la ciruga. El efecto de los desrdenes del humor tanto en el comienzo de enfermedad articular dolorosa como en la exacerbacin de los sntomas de la artritis no est claro. Una encuesta sobre salud mental mundial (n=18309) mostr que individuos con desrdenes ansiosos o depresivos en la infancia presentaron incremento sustancial del riesgo de padecer artritis en la edad adulta(33).

Variables Cognitivas El aspecto cognitivo del dolor incluye pensamientos, creencias, expectativas y el esfuerzo de afrontamiento(34). En los pensamientos acerca del dolor son importantes la apreciacin de la habilidad de afrontar el dolor, la autoeficacia o la creencia de que se tiene la habilidad de manejar los sntomas asociados a la artritis. En su estudio, Turner y colaboradores(35) encontraron que una elevada autoeficacia para controlar el dolor, predice el uso de estrategias adaptativas para afrontamiento del dolor que se relacion con bajos niveles de discapacidad y depresin. Pell y sus colaboradores(36), encontraron que la autoeficacia predice dolor, discapacidad y conducta alimentaria en pacientes con OA, en sobrepeso y obesidad. La impotencia para resolver el dolor es un ejemplo de la apreciacin negativa que uno tiene sobre su habilidad de afrontar el dolor, predice discapacidad laboral de pacientes con AR en un lapso de 7 aos(37), explica el deterioro de la calidad de vida (aspectos fsico y mental) en pacientes con AR, y predice la evolucin de ciruga de remplazo articular de cadera en pacientes con OA(38). En un estudio del ao 2005, se sugiere que la administracin de oxicodona de liberacin prolongada disminuye el sentimiento de impotencia y aumenta la percepcin de auto eficacia(39). Variables del contexto social El dolor puede influenciar o ser influenciado por el contexto social. El contexto social es un factor crtico en la adaptacin a la artritis. Los pacientes con artritis se benefician del soporte social emocional, informacional y de los recursos y conductas sociales de soporte(40). El dolor articular puede ser un desafo especialmente para las parejas. Las parejas de pacientes con artritis que estn deprimidas tienen dificultad para afrontar la enfermedad y esto puede afectar la evolucin del paciente y predecir empeoramiento funcional y actividad de la enfermedad en un periodo de un ao. En pacientes con OA y AR que reportan un bajo soporte en su lugar de trabajo tienen mayor probabilidad de desarrollar sntomas depresivos 18 meses despus(41). Depresin y catastrofismo Dos factores psicosociales de importancia crtica que influencian el curso y experiencia del dolor son la depresin y el catastrofismo. La depresin mayor es un desorden del humor caracterizado por tristeza persistente y prdida de inters y placer con las actividades diarias. Las caractersticas cognitivas de la depresin comprenden sentimientos de baja auto estima y desesperanza y comnmente sntomas somticos como fatiga, insomnio e hiporexia. En contraste con la depresin, que es un desorden general del humor, el catastrofismo comprende un grupo de procesos cognitivos y emocionales relacionados especficamente al dolor, expresado como impotencia, tendencia a quejarse, propensin a magnificar el valor del dolor(42). Una sobreposicin entre disturbios del humor y enfermedades reumticas ha sido ampliamente reconocida. Condiciones como lumbalgia y artritis tienen un riesgo incrementado de 2 a 4 veces de diagnstico de trastornos depresivos a lo largo de la vida. Un estudio reciente reporta que depresin fue asociada a un incremento de 3.5 veces de lumbalgia. El solapamiento de dolor y depresin es an ms evidente cuando se estudia fibromialgia y dolor crnico generalizado: cuando los pacientes reportan 3 o ms sitios con dolor, la probabilidad de comorbilidad con desorden depresivo se incrementa por encima de 8 veces. Se ha evidenciado una relacin bidireccional entre depresin y artritis; individuos que experimentan un desorden depresivo de comienzo temprano (antes de los 21 aos) tienen un riesgo incrementado significativamente de sufrir de artritis en la edad adulta(23). En adicin a la depresin, el catastrofismo es un factor de riesgo clave en un pobre pronstico de pacientes con dolor por condiciones musculoesquelticas, tanto a corto como a largo plazo. En la poblacin general alto nivel de catastrofismo predice el desarrollo futuro de dolor lumbar persistente y altos costos en

cuidados de salud. Estos factores, depresin y catastrofismo, no actan aisladamente en la experiencia del dolor, ya que interactan con otros factores para dar forma al dolor(43). Desenlaces adversos del proceso emocional sobre el dolor musculoesqueltico Aumento de la severidad del dolor El catastrofismo y la depresin se asocian con mayor severidad del dolor entre individuos con fibromialgia, artritis reumatoidea, osteoartritis y lumbalgia. Los estudios (44) sugieren que factores psicosociales estn asociados con un elevado riesgo de dolor crnico persistente. Entre pacientes con OA y AR seguidos por 12 meses, el catastrofismo predice dolor ms intenso. Otros estudios encontraron que depresin y catastrofismo son fuertes predictores de dolor musculoesquelticos de reciente comienzo. Incremento de la sensibilidad al dolor La depresin se ha asociado con reduccin del umbral del dolor y la tolerancia al mismo en la poblacin general y en pacientes con fibromialgia. Medidas de distrs emocional y catastrofismo relacionado al dolor presenta una correlacin moderada a alta con el nmero de puntos dolorosos en pacientes con fibromialgia. En pacientes con FM y OA, el catastrofismo y la depresin estn relacionados a una respuesta de hiperalgia, asociados a un bajo umbral y tolerancia a estmulos termales, elctricos y de presin. Discapacidad fsica Las limitaciones para realizar actividades ocupacionales, recreacionales y de la vida diaria son comunes entre pacientes con enfermedades reumticas, y es la principal razn de discapacidad. Los procesos psicosociales son importantes contribuidores a la discapacidad y el catastrofismo est fuertemente asociado al reporte de limitacin fsica, a una probabilidad reducida de volver al trabajo y a un desempeo alterado en las pruebas de funcin fsica. La impotencia, comn en depresin y catastrofismo, es un importante predictor de discapacidad relacionada con el trabajo y calidad de vida en pacientes con AR. En un estudio publicado en 2010, en los pacientes con OA la mayor intensidad de dolor fue asociada a empeoramiento de la depresin, debido al efecto del dolor sobre discapacidad y fatiga. Pobre respuesta al tratamiento Somers y colaboradores reportan que el catastrofismo explica variaciones en medidas de dolor, discapacidad fsica, discapacidad psicolgica y velocidad de la marcha en pacientes con OA con sobrepeso y obesos. Tambin predice el dolor perioperatorio en pacientes con OA que van a artroplastia total de rodilla y el alivio del dolor postoperatorio a las 6 semanas y al ao. En un estudio de pacientes con OA que fueron a artroplastia total de rodilla (ATR), puntuaciones elevadas de catastrofismo preoperatorio se correlacionaron con un mayor tiempo de recuperacin funcional post operatoria y con persistencia del dolor hasta 2 aos despus de la ciruga. Tambin se ha evidenciado una pobre evolucin en pacientes con OA y altos niveles preoperatorios de distrs y depresin, con reducida mejora en dolor y funcin posterior a remplazo total articular (45,46). Durante el tratamiento multidisciplinario del dolor, los pacientes que reciben mayor beneficio (en trminos de discapacidad y dolor) son aquellos que mejoran tempranamente el catastrofismo en el curso del tratamiento. Los procesos afectivos negativos pueden interferir con el tratamiento farmacolgico del dolor entre pacientes con dolor lumbar discognico, y el catastrofismo elevado est relacionado con una mayor necesidad de opioides despus de la ciruga. Aumento de la actividad de las enfermedades inflamatorias Se ha evaluado la relacin entre catastrofismo y niveles de citoquinas pro inflamatoria. En adultos sanos, mayor catastrofismo durante pruebas sensoriales tambin muestra mayor elevacin de IL-6(46). Igualmente elevados niveles de sntomas depresivos se asocian

con el proceso inflamatorio y la intensidad del dolor en pacientes con AR: pacientes con ms depresin tienen mayores niveles de Protena C Reactiva (PCR). Ambos, depresin y niveles de PCR elevados, tienen efecto independiente y aditivo sobre la seriedad del dolor (31). La depresin y el catastrofismo se han asociados a otros desenlaces en pacientes con dolor musculoesquletico: alteracin de la memoria, aumento en el uso de los servicios de salud, aumento de los costos de salud e ideacin suicida. Limitan las conductas para mejorar la salud La depresin y el catastrofismo limitan el ejercicio y otras conductas que promueven la salud entre pacientes con dolor crnico, la impotencia se correlaciona significativamente con el uso menos efectivo de la medicacin y disminuye el desempeo de conductas positivas para la salud como el ejercicio. La depresin en pacientes con AR se asocia a un reducido nivel de actividad fsica y manejo inadecuado del peso. Los pacientes con lumbalgia y altos niveles de afectividad negativa y catastrofismo, fueron ms propensos a largos perodos de reposo en cama, menor probabilidad de realizar ejercicios y mayor probabilidad de desacondicionamiento a largo plazo. Los pacientes con condiciones reumticas dolorosas presentan elevadas tasas de trastornos del sueo, el distrs emocional es uno de los mayores contribuidores al reporte de insomnio y trastornos del sueo. El sueo pobre tiene un rol significativo en elevar la severidad del dolor y la hiperalgia en AR, OA y FM Referencias
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Autora
Dra. Vernica Liendo Ocando.
Egresada como Mdico Cirujano Escuela Luis Razetti de la Universidad Central de Venezuela. Especialista en Medicina Interna y en Reumatologa de la Escuela Vargas de la Universidad Central de Venezuela. Gerente en Servicios de Salud de la Universidad Catlica Andrs Bello, Caracas. Especialista del Servicio de Medicina Interna y Unidad de Investigacin en Reumatologa de la Clnica Felix Boada en Baruta-Gran Caracas. Miembro Titular de las Sociedad Venezolana de Medicina Interna y de la Sociedad Venezolana de Reumatologa. Miembro Internacional de la IASP.

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En Mesoamrica, en casi todas las regiones, las serpientes se encuentran muy relacionadas con la vida del hombre, al grado que han quedado plasmados en la historia diversos ejemplos, como lo muestra el conjunto ceremonial de Teotihuacn, Mxico, donde el dios Quetzalcatl es representado por una serpiente emplumada.

Mxico: Reptiles de importancia mdica

En Mxico, a causa de la amplia gama de climas y zonas existentes, as como vastos desiertos y selvas, se localizan gran cantidad de reptiles. En esta biodiversidad se encuentran dos familias de serpientes venenosas: la Elapidae, a la que pertenecen los coralillos y serpientes marinas, y la Viperidae, a la que pertenecen los gneros Crotulus, Bothrops y Agkistrodom.

Agkistrodom Conocida tambin como Nauyacas, Barba Amarilla, Terciopelo, Rabo de Hueso, Tepocho Palanca, Mano de Metate, Cuatro Narices. Vive en planicies y montaas de vegetacin espesa de las zonas tropicales hmedas, en sitios sombros bajo las piedras, los troncos cados, al pie de los arbustos, etc., donde pasa el da enroscada y dormitando, para salir en la noche a buscar sus presas, momento en el cual es muy peligrosa. Habita en Tamaulipas, San Luis Potos, Veracruz, Oaxaca, Tabasco y Chiapas y se extiende por Centro y Sudamrica. Crotalus basiliscus (Denominadas tambin serpientes de cascabel) Esta especie, que puede alcanzar ms de 150 cm de longitud, se caracteriza por un gran apndice crneo en la porcin ceflica y en el extremo de la cola posee un cascabel, correspondiente a una serie de ms de 10 segmentos crneos huecos engarzados entre s, que producen un sonido caracterstico cuando el reptil lo agita al estar excitado. Cada uno de estos segmentos corresponde a una muda y adquieren 2 o 3 segmentos por ao. Son ofidios carnvoros que se alimentan principalmente de animales pequeos como roedores, aves y otros reptiles. Son ovovivparos y dan un promedio de 30 cras. Viven entre 10 a 12 aos. Esta serpiente es muy agresiva, sin embargo, en Mxico, los casos de ofidismo por esta especie han estado disminuyendo, lo que coincide con su progresiva desaparicin del planeta a causa del uso de su piel para realizar artculos diversos como cinturones, botas, carteras, etc. Por otro lado, de la utilizacin del suelo para la agricultura destruye su hbitat. Habita sobre todo en zonas tropicales y desrticas, a todo lo largo de la costa del pacfico. Dentro del continente americano, la Repblica Mexicana posee el primer lugar en presencia de serpientes venenosas, entre las que predominan aproximadamente en un 25% los coralillos verdaderos, distribuidos en diversas zonas geogrficas, especialmente en el estado de Veracruz, (costa del Golfo de Mxico) y en otros estados de la Repblica Mexicana como Hidalgo, Puebla, Oaxaca, Chiapas, Campeche y Yucatn. Las especies falsas de coralillos no venenosos se distribuyen en casi toda la Repblica Mexicana. Por el mimetismo entre los dos generos, es importante remarcar sus diferencias,

Serpiente coralillo Falsa coralillo Micrurus y Micruroides (comnmente conocidas como corales y coralillos respectivamente). no solo por el peligro de confundirlos al encontrarse con ellos sino adems, para definir adecuadamente las zonas de su distribucin geogrfica. Es importante sealar que la coloracin de los coralillos verdaderos y los falsos, puede variar dependiendo de la edad y el tamao, lo que dificulta su identificacin en cuanto a venenosos y no venenosos, y tambin desde el punto de vista taxonmico. El veneno de las serpientes, generalmente tiene dos tipos de componentes: uno hemoltico que ataca al tejido interior de los vasos sanguneos y desintegra los corpsculos sanguneos, y otro neurotxico que ataca al sistema nervioso, especialmente a los nervios relacionados con la respiracin. El veneno tiene dos efectos: Uno hemorrgico y otro neurotxico. El primero se debe a la interferencia con la coagulacin y el segundo paraliza a la vctima. Todas las vboras tienen ambos componentes, aunque las proporciones varan; en el caso de los cascabeles el veneno predominante es hemorrgico, mientras que el del coralillo es casi totalmente neurotxico. El veneno que inocula una mordedura de serpiente constituye un problema de salud pblica real y es de capital importancia en el mundo, ya que se calcula que cada ao mueren alrededor de 50.000 personas y otras 22.000 sufren secuelas permanentes, como amputaciones y prdida de sus funciones corporales. En la Repblica Mexicana, hasta el ao de 2002 se tenan registrados en el Instituto Mexicano del Seguro Social, alrededor de 30.000 casos de accidentes provocados por ofidios. Los estados mayormente afectados son Veracruz, Oaxaca, San Luis Potos, Hidalgo y Puebla. Los cuadros clnicos provocados por serpientes venenosas y su gravedad son muy variables, desde prcticamente asintomticos hasta los que presentan una gran variedad de alteraciones, sin embargo siempre es evidente la huella de los colmillos al momento de la mordedura. Cabe hacer notar que la gravedad del cuadro clnico depende de varios factores, tales como: Gnero y especie del ofidio. Talla y edad del ofidio. Naturaleza, localizacin, profundidad y nmero de mordidas. Cantidad del veneno inoculado. Talla, edad y estado de la salud de la vctima. Sensibilidad de la vctima al veneno. Contaminacin microbiana, dada por la poblacin bacteriana residente en las fauces de la vbora. Rapidez y efectividad en el tratamiento de urgencia y hospitalario. En nuestro grupo de trabajo, el criterio de gravedad con el que se cuantifican los datos clnicos provocados por una mordedura de serpiente, son considerados en cinco grados: Grado 0: Solamente existen huellas de los colmillos, sin envenenamiento ni sntomas o signos locales o sistmicos. Grado I: Heridas de colmillos presentes, envenenamiento ligero, dolor intenso y edema alrededor de las huellas de los colmillos. Grado II: Huellas de los colmillos presentes, envenenamiento moderado, dolor severo y edema de 15 a 20 cm. El paciente presenta adems nusea, vmito y diplopia. Grado III: El envenenamiento es severo, dolor intenso con edema importante alrededor de la lesin, acompaado de petequias y sangrado, as como anormalidades en los estudios de laboratorio. Grado IV: Signos marcados de envenenamiento mltiple, as como toda una gama de alteraciones clnicas con franca anormalidad de estudios de laboratorio. Tratamiento de Urgencia Inicialmente debemos estar seguros de que el paciente fue efectivamente mordido por una serpiente, dado que la gente se asusta fcilmente al ver estos reptiles, por lo que hay que buscar de inmediato huellas de la mordedura; en caso positivo se encontrarn edema y dolor alrededor de las marcas de los colmillos. En tal caso, colocar al enfermo en posicin cmoda y quitarle todo aquello que impida una adecuada circulacin; limpiar con agua y jabn la herida y colocar vendaje, como si se tratase de una fractura, dejando solo al descubierto la zona de la herida. Si se tiene en ese momento, aplicar sobre la herida un

succionador de Sowyer y trasladar al paciente lo ms rpido posible a un centro hospitalario. Debemos tener en siempre en cuenta: 1.- No realizar incisiones en la piel. 2.- No proporcionar alimentos o bebidas, en especial bebidas fermentadas o alcohlicas. 3.-No administrar ningn tipo de medicamentos en particular tranquilizantes. Tratamiento Hospitalario (Protocolo: Intoxicacin por veneno de serpiente: Dr. Luna Bauza M.E) En la Repblica Mexicana se tiene la fortuna de contar con un faboterpico polivalente antiviperino indicado para el tratamiento de envenenamiento por mordedura de Crtalus, Bothrops y Agkistrodom elaborado por el Instituto Biocln y distribuido por los laboratorios Silanes. Los componentes activos de este faboterpico (Antivipmyn) son los fragmentos F(ab) y Fab de la inmunoglobulina G (IgG) y no contiene albmina. La IgG est formada por dos regiones: la fraccin Fc, responsable de las reacciones de hipersensibilidad tipo I (anafilaxia) y las reacciones tipo III (enfermedad del suero) y las fracciones Fab (fragmento de unin al antgeno). Los fragmentos Fab (2 por cada IgG) tienen la capacidad de reconocer los determinantes antignicos y en este caso las toxinas, para neutralizar su actividad. Los fragmentos de unin al antgeno sin la fraccin Fc, son denominados fragmentos Fab. Estos son obtenidos mediante accin enzimtica bajo condiciones de pH cido, obtenindose as los fragmentos F(ab). En este faboterpico (Antivipmyn), al suprimir la fraccin Fc, se elimina la presencia de las reacciones de hipersensibilidad tipo I y III. El fragmento F(ab) , posee un peso molecular menor que el de la IgG completa, por lo que se distribuye mejor en el espacio tanto vascular como extravascular, lo que permite, que el fragmento F(ab) neutralice eficazmente varios componentes de los venenos. Su mxima concentracin se obtiene de 1 a 6 horas, dependiendo si es en tejidos superficiales o profundos; este

fragmento conserva la especificidad de la IgG nativa, no activa al complemento, carece de transferencia placentaria, de unin a receptores a clulas mononucleares, neutrfilos, linfocitos T y B ni tampoco induce la generacin de anti-IgG y anti-IgE Referencias Alagn A. Anticuerpos seguros y eficaces: La revolucin de los nuevos antivenenos. Suplemento: Del DNA a la genmica: La revolucin biolgica contempornea. Universidad de Mxico. Revista de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. N 617. Noviembre 2002 De la Torre L. M.A., Aguirre L.G., Lpez L.M.A.: Coralillos verdaderos y coralillos falsos de Veracruz, Mxico. Acta Zoolgica Mexicana (n.s.) 22(3):11-22 (2006) Marahoto Martnez JA, Alagn Cano A: Nuevos conceptos en el tratamiento de intoxicacin por animales ponzoosos, en: Faboterapia, Laboratorios Silanes e Instituto Biocln, 2001 Snchez-Vega J.T., Tay Z.J.: Serpientes y saurios, en Fundamentos de Microbiologa y Parasitologa Mdicas. Mndez Editores, 2da Edicin 2011. p 635-643 Tay J. , Diaz G., Snchez-Vega J.T., Ruiz S.D. y Castillo L.: Serpientes y Reptiles de importancia mdica. Rev. Fac. Med. 45(5):212-219; 2002.

Autores
Dr. Jos T. Snchez-Vega Laboratorio de Parasitologa, Departamento Microbiologa y Parasitologa de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Sokolina F., Universidad de Kazn (Rusia). Cabrera F.H., Facultad de Medicina de la Universidad Justus-Liebig, Giessen, Alemania. Barreto G., Alemania. Max-Planck-Institute, Bad Nauheim,

Tay Z.J., Universidad Nacional Autnoma de Mxico. pptrini@hotmail.com

Asma y Rinitis Alrgica

El asma constituye una de las enfermedades respiratorias crnicas mas frecuentes que se presentan tanto en nios como adultos, en cuyo desarrollo inciden diferentes factores que van desde los hereditarios hasta los ambientales sin dejar de nombrar a los alimentarios y a pesar del desarrollo de numerosos tratamientos y estrategias preventivas, la incidencia contina en ascenso afectando no slo la calidad de vida sino incrementando los costos de salud. La encuesta ISAAC: Estudio sobre asma y alergias en nios de 13 y 14 aos(1), aporta datos a nivel mundial sobre la prevalencia de asma, rinoconjuntivitis alrgica y eczema tpico. El anlisis de datos permiti conocer que la prevalencia del asma se encuentra en valores entre 1,6 % en Indonesia a 30,6% en U.K. En Latinoamrica la prevalencia vari entre un 10% a 20%. En Venezuela la prevalencia vari 20 - 30%, representando la cuarta causa de consulta ambulatoria. The Global Burden of Asthma analiz la incidencia de sibilancia y asma en nios entre 13 y 14 aos de distintas regiones del mundo, observndose una gran variacin en la regin latinoamericana. La incidencia del asma es muy alta en pases como Per, Costa Rica y Brasil y muy baja en pases como Mxico. No obstante, la incidencia total del asma en Amrica Latina es de 10% en nios entre 13 y 14 aos. Pocos estudios epidemiolgicos han sido realizados en adultos, parcialmente a causa de la dificultad de separar asma de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. No obstante los estudios que han sido reportados sugieren una prevalencia similar: Asma 16% y sibilancias 28,8%.(2) La rinitis alrgica y el eczema comparten una etiologa comn con asma y frecuentemente coexisten en un mismo individuo y dentro de la familia. Su prevalencia es alta, as en rinitis alrgica esta entre 5 - 16% y eczema entre 12 a 26%. A pesar de que la rinitis alrgica nunca conlleva un tratamiento de por vida, alcanza una morbilidad considerable. Sntomas tpicos incluyen estornudos, rinorrea, congestin nasal, enrojecimiento de ojos con la principal complicacin de disfuncin de la trompa de eustaquio y sinusitis. los mastocitos y liberacin de mediadores qumicos responsables de la reaccin inmediata que ocurre dentro de los 5 a 15 minutos. (3)

Fase efectora

Respuesta alrgica temprana Una vez completado el proceso de sensibilizacin, los mastocitos y basfilos expresan IgE unido a sus receptores FcE de alta afinidad. Nuevos contactos a los alergenos permiten que los segmentos antignicos se unan a la porcin Fab de dos molculas de IgE que recubren la membrana del mastocito provocando su degranulacin y produccin de sustancias vasoactivas, tales como histamina, quininas, prostaglandinas, leucotrienos factor activador de plaquetas las cuales provocan vasodilatacin, aumento de la permeabilidad y edema. Adems de la respuesta vascular se provoca estimulacin de las terminaciones nerviosas, siendo el reflejo axonico responsable del prurito y estornudos. Por otro lado las prostaglandinas, histamina y LTC4 estimula la produccin de moco. Esta respuesta inmediata aparece pocos minutos despus del contacto con el alergeno y dura entre dos y cuatro horas. Figura 1

La inflamacin en la va area
Fase de sensibilizacin Existe una fuerte relacin entre el asma y la IgE. La IgE es producida por los linfocitos B bajo la influencia de IL4 y 13. La fraccin Fc de bandas de IgE tienen afinidad por los receptores de los mastocitos y basfilos circulantes. Diversos alergenos pueden unirse a la porcin Fb de la IgE permitiendo un entrecruzamiento y agregacin de sus receptores. Esto conduce a la activacin de Respuesta alrgica retardada Los mastocitos sensibilizados tambin secretan citocinas y factor de crecimiento beta. La accin de estos provoca: Estimulacin de medula sea. B) Quimioatraccin. C) Diapdesis de los eosinfilos desde el espacio vascular hasta la mucosa nasal y sinusal. D) Estimulo o activacin de las clulas inflamatorias y de la mucosa.

Figura 2

Rinitis Alrgica
Larinitisalrgicasedescribecomounacondicininflamatoria de la mucosa nasal caracterizada por sntomas nasales anteriores: prurito, estornudos, rinorrea y enrojecimiento. Los sntomas son peridicos y relacionados a la presencia de alergenos o cambios climticos, en individuos que son sensibles. La sensibilizacin al alergeno es comnmente a los ambientales como plenes, o a alrgenos intradomiciliarios como pelo de animales (gatos, perros), hongos. No todas las rinitis tienen una base alrgica, como algunas formas de rinitis crnica que son explicadas sobre un disturbio neurovascular o neuroglandular. Las formas alrgicas y no alrgicas de rinitis pueden tambin estar asociadas con hiperreactividad nasal, describindose como un incremento de la sensibilidad de la mucosa nasal a irritantes y estmulos no especficos como cambio de temperatura y olores fuertes. La induccin de hiperreactividad nasal puede conducir a sntomas persistentes de bloqueo nasal y secrecin por algn tiempo despus de remover el agente etiolgico, por ejemplo infeccin del tracto respiratorio superior. Mecanismos mediadores de Rinitis
Sntomas Mecanismos Mediador

Enrojecimiento Nasal Estornudos

Neural Neural Neural Vascular

Histamina (H1) Histamina (H1) Histamina (H1) Histamina (H1-H2) Leucotrienos (LTC4/D4) Histamina (H3) Prostaglandina D2(DP)Leucotrienos (LTC4/D4)

Relacin vas areas superiores e inferiores

La relacin entre alergia de vas respiratorias superiores e inferiores muestra que de cada 100 pacientes con rinitis alrgica, cerca de 40 presentan sntomas de asma; as mismo, de cada 100 asmticos, 80 tienen sntomas nasales. Obstruccin Vascular En la poblacin general, la incidencia de rinitis es de 10 al 50% y de asma del 5 -15 %. El estudio ARIA (Rinitis Alrgica y su impacto en el Clasificacin de Rinitis Asma) dej demostrada la estrecha relacin entre Rinitis y Asma tanto que la evolucin bronquial depende del adecuado manejo de las vas areas superiores. Alrgica El concepto de la va nica se ha validado al observar 1. Intermitente: menor a 4 das a la semana o que un estimulo alrgico selectivo a nivel bronquial, menor a 4 semanas consecutivas es capaz de generar una respuesta a nivel nasal y en 2. Persistente: mayor o igual a 4 das a la semana y muchas ocasiones los pacientes refieren previo a la crisis mayor o igual a 4 semanas consecutivas al ao. asmtica, un episodio de vas areas superiores bien de origen bacteriano, viral o alrgico.
No Alrgica Infecciosa : Bacteriana Viral No eosinoflica: Idioptica Hormonal: Embarazo, hipertiroidismo Medicamentosa Ocupacional Eosinoflica: NARES Miscelnea: Atrfica Granulomatosa Gustativa

Rinorrea

Representacin del papel de la alergia en varias enfermedades

 Es importante tratar adecuadamente las crisis asmticas referir a especialista para su correcta clasificacion y por A pesar del gran arsenal de drogas disponibles para el ende tratamiento de mantenimiento. tratamiento del asma, diversas investigaciones sugieren Inhibidores de la IgE que el tratamiento disponible para muchos pacientes Inmunoterapia. No obstante, este tipo de teraputica esta en numerosos casos es subptimo, a pesar del uso de sujeta a un alto grado de controversia. Esta contraindicada broncodilatadores y anti-inflamatorios esteroideos en asma severa. Se puede recomendar en otros tipos de por lo que es importante recordar el papel de la IgE en asma que no repondan a tratamiento farmacolgico. la patognesis del asma y considerando la naturaleza La mas utilizada es la que emplea alergenos derivados de inflamatoria surge el desarrollo de anticuerpos caros, hongos, pelos de gato, perro. monoclonales anti IgE. Factores del Husped Genticos. Farmacoterapia de rinitis 1. Humectantes: lavados nasales con solucin salina Predisposicin gentica a la Atopia. que actualmente est disponible comercialmente o en Predisposicin gentica a la hiperreactividad. todo caso de preparacin casera. Esto con finalidad de Obesidad. disminuir o eliminar secreciones. 2. Antihistamnicos: Conocidos como antagonistas de Factores Ambientales los receptores H1 de histamina; se dispone actualmente Alergenos: de un gran arsenal de ellos prefirindose los de segunda - Domiciliarios: animales domsticos (perro, gato), generacin como desloratadina, loratadina y cetirizina. cucarachas, alergenos, hongos, polvo. 3. Antihistamnicos tpicos como la levocabastina, - Extradomiciliarios: Plenes, hongos, polvo. - Infecciones predominantemente virales. azelastina. 4. Descongestionantes sistmicos, que producen Sensibilizadores ambientales: vasoconstriccin a nivel de la mucosa nasal mejorando - Humo de tabaco. la obstruccin y disminuyendo la rinorrea posterior. - Contaminacin ambiental. Entre ellos los de mayor uso pseudoeferina y - Alimentos. - Medicamentos. fenilpropanolamina. Se recomienda su uso por periodos cortos. Es de hacer notar que la desloratadina posee efectos descongestionantes y Diagnostico y Clasificacin del Asma no amerita la adicin de descongestionantes como los Puntos claves antes mencionados. El diagnostico clnico de asma esta basado en sntomas 5. Vasoconstrictores tpicos. 6. Esteroides tpicos que actan como vasoconstrictores y como disnea, sibilancias, tos y opresin torcica. disminuyen permeabilidad vascular, adems minimizan Mediciones de la funcin pulmonar (espirometra o los efectos colaterales. medicin de flujo respiratorio pico), proporciona una 7. Bloqueantes de los receptores de leucotrienos como evaluacin de la severidad de la limitacin del flujo areo, montelukast, zafirlukast y pranlukast, estos medicamentos su reversibilidad, variabilidad y confirma el diagnostico inhiben la accin inflamatoria de los cisteinil leucotrienos de asma. disminuyendo en forma importante las manifestaciones Realizacin de pruebas alrgicas pueden ayudar a clnicas del asma, rinitis alrgica y alergia cutnea. identificar factores de riesgo que causan sntomas en cada individuo. Asma Mediciones extras pueden ser requeridas para diagnstico de asma en menores de 5 aos, en personas La definicin mas ampliamente aceptada engloba datos y asma ocupacional. clnicos, histolgicos y funcionales: El asma es un ancianas En pacientes con sntomas consistentes con asma pero proceso crnico inflamatorio de las vas areas en el que juegan papel muchas clulas y productos celulares. con funcin pulmonar normal, el test de hiperreactividad La inflamacin crnica da lugar a una hiperrespuesta puede ayudar a establecer el diagnstico. bronquial que conduce a episodios recurrentes de El asma se clasifica por severidad y duracin en: sibilancias, disnea, opresin torxica, tos especialmente - Intermitente. - Persistente leve. en la noche y en las primeras horas de la maana. Hiperrespuesta bronquial se define como una respuesta - Persistente moderada. exagerada del bronquio que responde con obstruccin - Persistente severa. ante estimulos fsicos, qumicos, infecciosos, El asma puede cambiar en el tiempo y depende no solo de la severidad sino de la respuesta a tratamiento. inmunolgicos o farmacolgicos. Clasificacin y manejo clnico de asma por niveles de Tratamiento del asma control es recomendado. Medidas higinico-ambientales. Tratamiento farmacolgico ( ver tabla). Control clnico del asma es definido como: La va de administracin de medicamentos es Ausencia de sntomas diarios. No limitaciones de actividades diarias, incluyendo ejercicio. la inhalatoria.

Tratamiento de rinitis y Asma

 Ausencia de sntomas nocturnos o despertares a causa de asma. No necesidad de tratamiento. Funcin pulmonar normal o cerca de lo normal. Ausencia de exacerbaciones.

Referencias 1.-The Internacional Study de Astma and Allergies in chidhood (ISAAC) Steering Comit. Worlwide variations in the prevalence of astma sintoms. The International Study of Astma and Allergies in Childhood(ISAAC). Eur Respir J. 1998; 12:315-35. 2.-PeatJK,HabyM, Spijker J,Berry G,Woolcok AJ. Prevalence of Asthma in adults in Busselton, Western Australia. BMJ 1992; 305: 1326-29. 3.-Curry J. The action of histamine on the respiratory tract in normal and astmatic subjects J clinic Inv 1946; 25:785-94. 4.- Global Strategy for Asthma Management an prevention . Updated 2010. Global Initiative for Asthma. ao 2011. 5.- Neumonologa y Ciruga de Trax. Volumen 64, Suplement. 3 2005. 6.-Control Total del Asma: Donde estamos y hacia donde vamos? Julio 2004. 7.- Neumonologa y Ciruga de Trax. Consenso Mexicano de Asma. Vol. 64. Suplemento 1-2005. 8.- ManualdeEnfermedades Respiratorias.2da Edicion. Ao 2005. Autora
Dra. Reina Mndez Amaya Egresada de la Universidad de los Andes. Salud Publica en la UCV. Residencia de Medicina Interna , San Felipe. Edo. Yaracuy. Realiz estudios de postgrado en el Hospital Dr. Jos Ignacio Baldo en la especialidad de Neumonologa. Fellow en el Hospital St Elizabeth . Boston. MA. en el rea de neumonologa y rehabilitacin. reinamendez2000@yahoo.com

Tratamiento del Asma

Inmunoterapia con alergenos: Consiste en administrar cantidades gradualmente crecientes de uno extracto alergnico a un sujeto alrgico para provocar hiposensibilizacin / desensibilizacin al alergeno y modificar el curso natural de la enfermedad. Inhibidores de la IgE: El omalizumab una IgG que se une a la IgE impidiendo su unin al receptor celular de mastocitos/basfilos Medicamentos Antiasmticos
BRONCODILATADORES B2 agonistas Accin corta: Salbutamol/Fenoterol Se usan como de rescate Accin Larga: Salmeterol Formoterol Se usan como tratamiento regular ANTICOLINERGICOS Tiotropio Ipatropio ANTILEUCOTRIENOS Zafirlukast Montelukast Pranlukast Teofilina CROMONAS CromoglicatoDisdico/ Nedocromil ANTIINFLAMATORIOS Esteroides Accin corta: Triamcinolona Budesonida Beclometasona Accin Larga: Fluticasona Mometasona

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La biotecnologa gana su cuarto baln de oro

La entrega del baln de oro siempre genera expectativas, especialmente entre las personas que, como yo, amamos el ftbol. Para m este ao ha sido especial por dos motivos: porque lo ha vuelto a conseguir Lionel Messi, jugador integrante de la seleccin argentina y porque en el desarrollo de ese talento futbolstico ha tenido un papel preponderante la disciplina tcnico-cientfica en la cual me desarrollo, la biotecnologa. bacterias de fcil cultivo y rpido crecimiento como la Escherichia coli. A estas se las llama genticamente modificadas y durante su vida producirn somatotropina humana, la cual es purificada qumicamente y comercializada en ampollas inyectables. De esta manera se puede producir ms cantidad de hormona (un recipiente con 500 litros de bacterias produce tanta hormona como 35 mil hipfisis) Cuando Lio tena 10 aos fue diagnosticado con dficit reduciendo los costos y los riesgos de contaminacin. de la hormona del crecimiento, padecimiento que aqueja a uno de cada 10.000 nios menores de 14 aos, y Actualmente se han modificado vacas, incorporndoles debi tratarse con una inyeccin diaria de esta sustancia el gen de la somatotropina humana, para que produzcan durante un largo tiempo. en su leche la hormona. La tcnica ha sido exitosa y su producto est siendo exhaustivamente evaluado Esta hormona, tambin llamada somatotropina, se para ver la posibilidad de introducirlo al mercado. produce en la hipfisis (glndula ubicada debajo del De lograrse este objetivo, se calcula que una sola vaca cerebro) y acta como mensajero qumico indicndole genticamente modificada producira toda la hormona al cuerpo que debe crecer. Es secretada en cantidades necesaria para las necesidades de nuestro pas. y momentos adecuados (su actividad principal tiene lugar durante las primeras horas del sueo) porque El caso de Messi ha popularizado esta patologa y ha de lo contrario podra inducir a dficit de crecimiento demostrado que la biotecnologa tambin puede ganar (incluso enanismo) o al gigantismo. el baln de oro Antes del advenimiento de la biotecnologa moderna y con ella las tcnicas de ingeniera gentica, la somatotropina humana se obtena de hipfisis de cadveres, con el consiguiente riesgo de contaminacin que esto conlleva y el elevado costo del tratamiento. Desde finales de la dcada de los 80 se produce en bacterias. Para ello se asla el gen humano que produce la hormona (que est ubicado en el cromosoma 17) y se introduce en plsmidos. Los plsmidos son pequeas porciones de material gentico (ADN) circular presentes en las bacterias. Es posible cortarlos con enzimas de restriccin (protenas que cortan ADN) y pegarles genes de inters, en este caso el de la hormona del crecimiento. Luego, esos plsmidos modificados son introducidos en Autora
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