CUIDADO DE ENFERMERIA EN SEPSIS NEONATAL Mg.

Irene Pinto Flores Se define como la respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin, ocasionadas por la invasin y proliferacin de bacterias en sangre y en diversos rganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo. La enfermedad y sus secuelas se manifiestan como estadios progresivos de un mismo proceso en la cual esta respuesta sistmica puede generar una reaccin inflamatoria generalizada en rganos distantes a la lesin inicial y eventualmente inducir disfuncin multiorgnica. La sepsis neonatal sigue siendo un desafo para el neonatlogo. A pesar del uso de terapias ms agresivas, antibiticos de amplio espectro y la creacin de unidades de cuidados intensivos neonatales, la mortalidad sigue siendo inaceptablemente alta, sobretodo en el prematuro. I. INCIDENCIA - Pases en vas de desarrollo: 20 % RN vivos se infectan y el 1% fallece por sepsis. - En Chile, es la segunda causa de muerte. Incidencia entre 0.1-0.8 % de RN vivos. - En Pases desarrollados: RN vivo: 0.06-0.2 %; RNT: 0.1 %; RN BP: 0.4%; 1000 a 1500 gr: 16.4 %. - En el Instituto Especializado de Salud del Nio (IESN): 2da. causa de muerte neonatal. mortalidad 2.4 % sexo masculino 61% prematuros 15 % RN BP 16 % sepsis temprana 65.4 % Sepsis tarda 34.6 %. - RPM > 18 horas = 1 % . - Corioamnionitis + RPM.= 3-5 %. - Prematuro 8-10 veces tiene mayor riesgo. - RNBP <1000 gr.26 veces - Sexo masculino 2-6 veces II. PATOGENIA En raras ocasiones la inhalacin de lquido amnitico infectado puede ocasionar neumona y sepsis intratero, que se manifiestan por sufrimiento fetal o asfixia neonatal. Tras el parto el mecanismo de infeccin es la exposicin a agentes patgenos al nacer y en las salas de neonatologa o en la comunidad. La infeccin post natal puede adquirirse durante la reanimacin, o secundaria a la introduccin de cuerpos extraos como catteres o a permanencia o tubos endotraqueales. Las infecciones adquiridas pueden llegar por las manos de los padres o el personal sanitario, o diseminados a travs de equipos contaminados, siendo el ombligo un lugar receptivo de infeccin cutnea que conlleva a sepsis. Las manifestaciones fisiolgicas de la respuesta inflamatoria estn mediadas por diversas citocinas proinflamatorias, principalmente el FNT (Factor de Necrosis Tumoral), interlucina-1 (IL-1) y IL-6, y productos de activacin del sistema de complemento y de al coagulacin. En cualquiera de estos casos se ha detectado niveles elevados de IL-6, FNT y factor de activacin plaquetaria en RN con sepsis neonatal, y enterocolitis necrotizante. La inmunoglobulina M (IgM) no cfruza la placenta. La IgA e IgM requiere tiempo para alcanzar niveles ptimos despus del parto; la fagocitosis es menos eficaz.

La IgG atraviesa la placenta y confiere inmunidad pasiva. La IgM es producida por el feto al final del primer trimestre. La IgA la aporta el calostro, produciendo inmunidad pasiva. III. ETIOLOGIA A. Sepsis temprana - Gram (-) E.coli, Enterococo, Listeria monocitogenes, Estreptococo fecalis, Estreptococo grupo B, H.influenzae, Clamydia, Mycoplasma.

B. Sepsis tarda
- Stafilococcus epidermidis/aureus, Gram (-): Klebsiella, Pseudomona, Enterobacter Acinetobacter, Serratia.Hongos. - En RN: 9% de infecciones es polimicrobiana. - Estreptococo beta hemoltico grupo B, es el germen ms frecuente en los pases desarrollados, aislndose en 50-60%. - La E.coli y Klebsiella, se asocia a meningitis neonatal (canal del parto, nosocomial). - La Listeria monocytogenes se presenta en forma precoz o tarda. - El S.aureus es de presentacin tarda (nosocomial, comunitaria, UCI). - S.epidermidis, alta mortalidad en los RNMBP o por estancia prolongada en UCI. IV. CLASIFICACION

Sepsis de Transmisin Vertical

El feto se contamina con grmenes del canal de parto: por va ascendente o por contacto directo del feto con estos grmenes.

Sepsis Nosocomial (LAVADO DE MANOS)

Causada por la transmisin de grmenes al RN, por el personal de salud, desde los ambientes hospitalarios, equipos, material de diagnstico, tratamiento contaminado, etc.

Sepsis Comunitaria
Debida a microorganismos que contaminan al RN en su domicilio. No son frecuentes.

Sepsis Neonatal Temprana o Precoz

Es la sepsis que se adquiere antes o durante el parto, y se expresa en los primeros cuatro das de vida. La transmisin es vertical. Sepsis Neonatal Tarda Se presenta despus del cuarto dia de vida. Con frecuencia es nosocomial. Las vas frecuentes de infeccin son: respiratoria, digestiva, catteres. A partir de un miembro de la familia o comunidad. Puede no ser de transmisin vertical.

V. FISIOPATOLOGA Los grmenes invaden la sangre del feto/neonato, con frecuencia, a partir de la va respiratoria, digestivo y la piel. Vas de Transmisin 1. Placenta - vasos corinicos - sangre fetal. 2. Flora patgena vaginal tero membranas - lquido amnitico - feto. 3. Flora patgena nosocomial personal de salud catteres - neonato. 4. Flora patgena comunidad familiar - neonato.

VI. FACTORES DE RIESGO

a. Factores maternos: - RPM mayor de 18 horas - Infeccin materna - Corioamnionitis - Parto prolongado - Parto instrumentado - Madre febril - Parto sptico - LA maloliente y meconial - ITU en III trimestre b. Factores neonatales: - Prematuros - Maniobras de reanimacin - BP al nacer - RCIU - Apgar menos de 5 a los 5 min. - RN GEG c. Factores ambientales: - Incump.de bioseguridad - Lavado de manos defectuoso - Cateterizacin - Lesiones supurativas - Procedimientos especiales - Hacinamiento - Hospitalizacin prolongada - Uso irracional de ATB VII. DIAGNSTICO Signos y Sntomas Son sutiles e inespecficos. Respiratorios: Respiracin irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento sbito en los requerimientos de O2, datos de neumona. Gastrointestinales: Alimentacin pobre, residuo gstrico mayor del 50% de leche ofrecida, contenido gstrico bilioso/sanguinolento, vmito, diarrea, distensin abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia. Distermia: Hipotermia principalmente en el pretrmino. Puede haber fiebre. Neurolgicos: Hipo actividad, hiporreactividad, hiporeflexia, letargia, irritabilidad, temblores convulsiones, fontanela abombada. Piel: Palidez, ictericia, piel marmrea, cianosis, petequias, prpura, ictericia, escleredema principalmente en el pretrmino. Acidosis Metablica: Persistente, Choque sbito. Otros focos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Imptigo, etc. Cardiovascular: Taquicardia, bradicardia, hipoperfusin vascular, hipertensin, hipotensin.

Exmenes Auxiliares de Laboratorio

- Leucocitos menores de 5000 y mayores de 25 000 por mm3 luego de 12 hs de vida. - Relacin de abastonados/segmentados mayor de 0,2. - Velocidad de sedimentacin globular, luego de 12 horas. - Plaquetopenia: < 100,000 por mm3 - Protena C reactiva (seriada): > 10 mg/dl Positivo luego de 24 horas - Bilirrubina: aumentada - Coloracin de Gram: LCR, aspirado gstrico - Cultivos: urocultivo, hemocultivo, LCR - Radiografa de trax y abdomen sugestiva.

VIII. MANEJO BSICO

Manejo inicial
Identificar en RN sntomas, factores de riesgo. Solicitar exmenes auxiliares. Laboratorio. Monitorizacin clnica Iniciar terapia ATB para luego cambiar segn resultados de exmenes auxiliares.

Terapia antibitica
Inicio precoz Seleccin adecuada Dosis y frecuencia correcta Monitoreo en niveles sanguneos Asociaciones ms usadas: a. Sin compromiso del sistema nervioso Ampilicina + Amikacina Ampicilina + Cefalosporinas Ampicilina: 100-400 mg/ kg por da. C/12 hs. (EV o IM) 1ra semana Gentamicina: 3-5 mg/ kg por da. C/12 -18 hs. (EV o IM) Amikacina: 15 mg/ kg por da. C/12-18-24 hs. (EV o IM) Cefotaxima: 100 mg/ kg por da. C/12 hs. (EV o IM) b. Con compromiso del sistema nervioso - Cefotaxima + Ampicilina: 21 das de tratamiento - En IIH considerar el uso de cloxacilina y aminoglicsidos. - Usar cefalosporinas de 3ra generacin en fracaso de tratamiento o resistencia. - Si hay IIH a S. epidermidis, usar Vancomicina. - En casos de NEC, usar cefalosporinas/aminoglicsidos ms metronidazol. - En RN asintomtico+cultivo negativo por 72 hs, considerar suspensin de terapia. - El Tratamiento es 7-10 das; con foco menngeo y/o articular, ser de 14-21 das. - Monitorizar: hemodinmica (PA, diuresis, pulso), respiracin (saturacin O2, gases arteriales),renal(BHE, electrolitos en plasma),metabolismo, sistema de coagulacin. - Si hay necesidad de terapia de apoyo multisistmica, referir al neonato a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva. IX. CUIDADOS ESENCIALES - Lactancia materna de ser posible. - Terapia de soporte: incubadora, hidratacin parenteral, Oxigenoterapia. - Antibioticote Raphia: ampicilina 50mg/Kg/dosis, cada 12 horas la primera semana, luego cada 8 horas; y gentamicina 4mg/Kg/dosis cada 24 horas.(MINSA, 2007) - Balance hdrico. - Control de funciones vitales. - Si evolucin es desfavorable considerar rotar de antibiticos de acuerdo al antibiograma. - Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas referir a UCIN.

X. CRITERIOS DE ALTA - Funciones vitales estables y conservadas. - Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria) - Buena succin, LME, sin va endovenosa por 24 horas. - Exmenes auxiliares normales. - Asegura tratamiento antibitico completo. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Alvarado, J. 2004. Manual de Neonatologa. UNMSM. Lima- Per. MINISTERIO DE SALUD (2007) Guas de Prctica Clnica para la Atencin del RN. Lima Per. REEDER, MARTN, KONIAK (1995) Enfermera Materno Infantil 15 Edicin. Editorial Mediterrneo. Santiago de Chile. TICONA, M. 1999. Medicina Perinatal. Universidad San Agustn. Arequipa http://www.monografias.com/trabajos20/sepsis-neonatal/sepsis-neonatal.shtml.

CASO CLINICO: SEPSIS NEONATAL Da 25 de julio, 2011. Nace RN de 34 semanas de EG, de sexo masculino, peso 1250 gramos, es hospitalizado en neonatologa. La madre de 28 anos, multpara, RPM mayor de 18 horas, fue trasladada de la ciudad de Pallasca, no recibi CPN, 2 partos anteriores fueron atendidos en casa. Da 30 de Julio Al evaluar el RN no gana peso, se observa distensin abdominal, residuo gstrico ms del 50%, hipoactivo, ictericia en piel y mucosas (hasta regin umbilical) Temperatura 35,8, FR: 72 x min. FC: 168 x min. Se solicitan exmenes de laboratorio, el RN contina en incubadora con alimentacin por sonda naso gstrica. Resultados - Leucocitos 35,000 - Plaquetas 85,000 Se inicia tratamiento antibitico con Ampicilina y Amikacina. De acuerdo al caso y la literatura de respuesta a las siguientes preguntas: a. Mencione los signos sntomas que presenta, de acuerdo a los sistemas afectados. b. Que factores de riesgo presenta el RN, que lo condicionan a sepsis neonatal. Explique. c. El tratamiento antibitico fue adecuado? Porqu?, Si no fue adecuado cul sera el propuesto. d. Que problemas de enfermera observa, y cual sera la prioridad de su intervencin. .