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SOMMAIRE

Dossier n1 : L'tiologie d' dmes des membres infrieurs....................................................................7


Dossier n2 : Une diarrhe au retour d'un pays tropical .........................................................................11
Dossier n3 : Un anvrysme aortique se complique...............................................................................15
Dossier N4 : Une hypertension artrielle ...............................................................................................19
Dossier n5 : Cphales et cedmes des membres infrieurs ...............................................................23
Dossier n6 : Syndrome confusionnel chez un sropositif pour le VIH ..................................................27
Dossier n7 : Une insuffisance rnale chronique ....................................................................................31
Dossier n8 : Un homme de 64 ans a mal aux os. .................................................................................33
Dossier n9 : Une hmaturie chez un homme de 61 ans . . .....................................................................37
Dossier n10 : Une polyglobulie chez une femme de 58 ans.................................................................41
Dossier n11 : Pneumonie pneumocoques et hmaturie ....................................................................43
Dossier n12 : Une troisime colique nphrtique chez une femme de 53 ans..................................... 47
Dossier n13 : Asthnie, douleurs de hanche, anmie . ............................................................_............51
Dossier n14 : Une oligurie aprs sphinctrotomie endoscopique.........................................................55
Dossier n15 : Un ECG post-opratoire pathologique . ...........................................................................57
Dossier n16 : Lombalgies et douleurs du sacrum chez un homme de 68 ans ....................................61
Dossier n17 : Une troisime pylonphrite 19 ans.............................................................................63
Dossier n18 : Une hypertendue de 32 ans hypokalimique..................................................................67
Dossier n19 : Une hypertendue de 54 ans est mise sous I EC .............................................................71
Dossier n'20: Un homme de 58 ans consulte pour hmaturie avec lombalgies ................................... 75
Dossier N21 : coulement urthral fbrile.............................................................................................77
Dossier N'22: Douleur testiculaire brutale.............................................................................................81
Dossier N23 : Un nodule testiculaire .....................................................................................................83
Dossier N'24: Brlures mictionnelles chez une femme enceinte ..........................................................87
Dossier N25 : Lombalgies fbriles chez une femme de 24 ans............................................................89
Dossier N26 : Pollakiurie chez un homme de 68 ans ...........................................................................91
Dossier N27 : Une hmaturie totale 45 ans .......................................................................................95
Dossier N28 : Colique nphrtique chez un goutteux...........................................................................99
Dossier N29 : Une deuxime pylonphrite chez une femme de 19 ans........................................... 103
Dossier N30 : Perte de connaissance chez un diabtique..................................................................107
Dossier N31 : dmes des membres infrieurs (femme de 45 ans) .............................. ............... ;,...111
Dossier N32 : Asthnie et cedmes des membres infrieurs..............................................................113
Dossier N33 : Une insuffisance rnale chronique terminale................................................................115
Dossier N34 : HTA chez un artritique de 60 ans ...............................................................................119
Dossier N35 : Oligoanurie et lombalgies.............................................................................................121
Dossier N36 : Syndrome confusionnel chez un alcoolique.................................................................125
Dossier N37 : Une insuffisance rnale chez un homme dcouvert dans un immeuble effondr. ......129
Dossier N38 : Bilan d'une insuffisance rnale chronique chez une diabtique ..................................131
Dossier N39 : Vomissements, lombalgies fbriles et trouble de l'hydratation ....................................133
Dossier N40 : Un homme qui saigne de la verge aprs un accident de moto .................................... 137
Dossiers des annales 1991- 1996...................................................................................................141

Dossiers de uro-nphrologie

DOSSIER N1 : L'tiologie d'dmes des membres infrieurs


Monsieur Y., 62 ans, consulte pour cedmes des membres infrieurs apparus il y a environ une semaine.
II n'a aucun antcdent en dehors d'un tabagisme 35 paquets annes et d'une maladie de Paget diagnostique il y a un an sur une radiographie de bassin pratique l'occasion d'une chute.
1. L'examen clinique vous oriente vers une origine rnale ces oedmes des membres infrieurs. Par quels
lments cliniques ?
2. L'examen clinique ne retrouve pas d'autre plainte fonctionnelle qu'une asthnie depuis quelques semaines.
On note une prise de poids de 6 kilos en une semaine, la temprature est normale, la tension artrielle est
165/95 mmHg, l e pouls 70/mn. Le reste de l'examen clinique est normal. La bandelette urinaire montre
quatre croix de protinurie, une croix d'hmaturie. La NFS est normale. Le ionogramme est le suivant : Na =
140 mmol/I, Potassium = 4,0 mmol/I, Chlore = 102 mmol/I, Protides = 48 g/I, (albumine = 27 g/I), C0 2 total =
27 mmol/I, Ure = 7 mmol/I, Cratinine = 110 micromol/I. Le recueil urinaire permet de retrouver : Natriurse
= 20 mmol/24 h, Kaliurse = 50 mmol/24 h, Protinurie = 5,4 g/24 h, 60000 GR/mn, 3000 GB/mn.
Quel est votre diagnostic ? Arguments
3. Vous allez pratiquer une ponction-biopsie rnale. Avec quelles prcautions et dans quels buts ?
4. II existe des lsions uniquement glomrulaires : dpts du versant externe de la membrane basale glomrulaire (immuno-fluorescence : il s'agit de fraction C3 du complment et d'IgG), donnant des images d'expansion de la basale entre les dpts, en forme de massue (spikes), sans prolifration cellulaire. La plupart
des glomrules tudis sont atteints. Quel est le diagnostic ? Quelles sont les tiologies les plus frquentes ?
5. Dans votre bilan figure une radiographie de thorax, qui vous est fournie. Quelle est votre interprtation ?
Quel est le diagnostic le plus probable ?
6. Quels sont vos principes thrapeutiques ? Discuter en particulier la corticothrapie.

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DOSSIER N1
1. L'examen clinique vous oriente vers une origine rnale ces aedcmes des membres i nfrieurs.
Par quels lments cliniques ? (13)
Caractristiques des cedmes
- blancs .........................................................................................................................................................1
- indolores .....................................................................................................................................................1
- mous, prenant le godet...............................................................................................................................1
- dclives.......................................................................................................................................................1
- touchant les paupires ..............................................................................................................................1
- bilatraux symtriques................................................................................................................................1
Antcdents nphrologiques....................................................................................................................NC
Prise de poids rcente ................................................................................................................................1
Oligurie ........................................................................................................................................................1
Hypertension artrielle ................................................................................................................................1
Surcharge volmique gnralise (cedme aigu pulmonaire) ................................................................1
Hmaturie macroscopique .......................................................................................................................NC
Bandelette urinaire : protinurie, hmaturie..............................................................................................3

2. L'examen clinique ne retrouve pas d'autre plainte fonctionnelle qu'une asthnie depuis quelques
semaines. On note une prise de poids de 6 kilos en une semaine, la temprature est normale, la tension
artrielle est 165/95 mmHg, l e pouls 70/mn. Le reste de l'examen clinique est normal. La bandelette
urinaire montre : quatre croix de protinurie, une croix d'hmaturie. La NFS est normale. Le ionogramme
est le suivant: Na = 140 mmol/I, Potassium = 4,0 mmol/I, Chlore = 102 mmol/I, Protides = 48 g/I, (albumine = 27 g/I), C0 2 total = 27 mmol/I, Ure = 7 mmol/I, Cratinine = 110 micromol/I. Le recueil urinaire permet de retrouver: Natriurse = 20 mmol/24 h, Kaliurse = 50 mmol/24h, Protinurie = 5,4 g/24 h, 60000
GR/mn, 3000 GB/mn.
Quel est votre diagnostic ? Arguments. (10)
Syndrome nphrotique impur......................................................................................................................2
Protinurie > 3 g/24 h..................................................................................................................................2
Protidmie < 60 g/I ......................................................................................................................................2
Albuminmie < 30 g/1...................................................................................................................................2
Impur car hmaturie microscopique et HTA................................................................................................2
La moindre erreur : zro

3. Vous allez pratiquer une ponctior}biopsie rnale. Avec quelles prcautions et dans quels
buts ? (20)
-Avant la PBR
- hmostase normale (plaquettes, temps de saignement, TP, TCK, fibrine) ................................................2
- tension artrielle contrle .........................................................................................................................2
- prsence de deux reins de taille normale ou peu diminue (faire ASP avec tomographies et chographie rnale, et/ou urographie intraveineuse).................................................................................................2
- absence de dilatation pylocalicielle .........................................................................................................2
- groupe Rhsus RAI et bilan propratoire (dont consultation d'anesthsie) prlevs ..............................2
- laboratoire d'anatomopathologie prvenu, deux chantillons prlevs au minimum (microscopie optique
et immuno-fluorescence) ............................................................................................................................NC
Aprs la PBR
- repos strict en dcubitus dorsal pendant les 24 heures suivantes ............................................................2
- contrle horaire de la tension artrielle, du pouls, de la fosse lombaire biopsie, de la coloration des
urines .............................................................................................................................................................2

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Buts
- diagnostiquer l'atteinte rnale, et son type histologique (ex : glomrulonphrite extramembraneuse, ou
hyalinose segmentaire et focale, ou glomrulonphrites membranoprolifratives) .....................................2
- estimer un pronostic rnal ..........................................................................................................................2
- permettre d'orienter une thrapeutique ventuellement urgente (glomrulonphrites rapidement progressives, ...).................................................................................................................................................2

4. II existe des lsions uniquement glomrulaires : dpts du versant externe de la membrane


basale glomrulaire (immunofluorescence : il s'agit de fraction C3 du complment et dlig G), donnant des images d'expansion de la basale entre les dpts, en forme de massue (spikes), sans
prolifration cellulaire. La plupart des glomrules tudis sont atteints. Quel est le diagnostic ?
Quelles sont les tiologies les plus frquentes ? (15)
Glomrulonphrite extramembraneuse.......................................................................................................5
tiologies
- idiopathiques : le plus frquent...................................................................................................................2
- noplasiques (dans 20 % des cas) : ex : cancer broncho-pulmonaire, cancer digestif, rnal,... ..............2
- inflammatoires : lupus rythmateux aigu dissmin.................................................................................2
- iatrognes : sels d'or, D-pnicillamine, Captopril .......................................................................................2
- infectieuses : syphilis secondaire, hpatite B chronique, paludisme, l oaloa.............................................. 2

5. Dans votre bilan figure une radiographie de thorax, qui vous est fournie. Quelle est votre interprtation ? Quel est le diagnostic le plus probable? (12)
Opacit ronde solitaire intra-pulmonaire .....................................................................................................3
- volumineuse................................................................................................................................................3
- du lobe suprieur droit................................................................................................................................2
- probable cancer bronchopulmonaire..........................................................................................................2
- entranant une glomrulonphrite extramembraneuse paranoplasique...................................................2

6. Quels sont vos principes thrapeutiques ? Discuter en particulier la corticothrapie. (30)


Hospitalisation .............................................................................................................................................2
Traitement symptomatique
- repos au lit ..................................................................................................................................................3
- rgime dsod strict, hyperprotidique, avec restriction hydrique...............................................................3
- diurtiques, ex : furosmide/Lasilix i ntraveineux 20 mg renouveler si ncessaire ...............................3
Traitement tiologique : celui du cancer bronchopulmonaire......................................................................3
Anti-coagulation prventive dose isocoagulante, hparines de bas poids molculaire,
enoxaparine/Lovenox 0, 4 ml SC, et dbuter les antivitamines K (coumariniques, acnocoumarol, per
os, pour INR entre 1 et 2, meilleure anticoagulation dans les syndromes nphrotiques car fuite urinaire
d'ATIII) : si aucune allusion l'anticoagulation : 0.........................................................................................3
La corticothrapie n'est pas indique dans les glomrulonphrites extramembraneuses .........................3
Surveillance (oubli = 0) : poids, diurse, coloration des urines, tension artrielle, pouls, temprature,
oedmes des membres infrieurs (primtre du mollet), auscultation cardio-pulmonaire, signes de phlbite, syndrome hmorragique, douleurs thoraciques, examen des fosses lombaires, douleurs lombaires,
protinurie des 24 heures, ionogrammes sanguin et urinaire (avec ure, cratinine), bilan phosphocalcique, bilan lipidique, hmaties-leucocytes/mn, radiographie de thorax .................................................... 10

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DOSSIER N02: Une diarrhe au retour d'un pays tropical


Monsieur Q., 61 ans, revient d'un voyage en Tunisie o il a sjourn 3 semaines. II est pris depuis deux jours
d'une diarrhe hydrique de 5 6 selles liquides abondantes par jour, sans sang ni glaires. II ne mange
presque plus mais boit 2 3 verres d'eau aprs chaque selle. II n' a pas d'antcdent. II pse 63 kilos (quatre
kilos de moins que d'habitude). L'examen clinique retrouve une tension artrielle 100/55 mmHg, l a temprature est 37,4 C, le pouls 100/mn. II est nauseux et lgrement obnubil. La langue est normalement
humide, ainsi que la muqueuse buccale. II existe une persistance du pli cutan. Les globes oculaires sont
hypotoniques. L'examen neurologique ne retrouve pas de signe de localisation. Le reste de l'examen clinique
est normal.
1. Quel est le diagnostic ?
2. Justifiez par des arguments cliniques.
3. Les rsultats suivants vous sont communiqus : natrmie = 129 mmol/I, kalimie = 5,1 mmol/I, glycmie =
5,2 mmol/I, chlormie = 108 mmol/I, protidmie = 88 g/I, calcmie = 2,68 mmol/I, rserve alcaline = 20 mmol/I,
urmie = 34 mmol/I, cratininmie = 290 micromoles/litre, hmoglobine = 15 g/dl, hmatocrite = 56 %.
Dans les urines: sodium = 5 mmol/I, potassium = 25 mmol/I, ure = 595 mmol/I, cratinine = 15 mmol/I, pas
d'hmaturie, pas de leucocyturie, pas de nitriturie. Commentez les rsultats des examens biologiques.
4. Quels sont les principes de votre traitement ?
5. Quels sont les lments cliniques de surveillance ?

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DOSSIER N2
1. Quel est le diagnostic ? (15)
Diarrhe aigu du voyageur (probable tourista) complique de : ..............................................................5
Dshydratation extracellulaire avec hyperhydratation intracellulaire, complique de : .............................5
Insuffisance rnale aigu fonctionnelle.......................................................................................................5

2 Justifiez par des arguments cliniques. (20)


Circonstances de survenue
- diarrhe hydrique abondante......................................................................................................................1
Dshydratation extracellulaire : ..................................................................................................................5
- perte de poids de quatre kilos ....................................................................................................................1
- hypotension artrielle (hypovolmie)..........................................................................................................1
- tachycardie (hypovolmie)..........................................................................................................................1
- pli cutan persistant....................................................................................................................................1
- hypotonie des globes oculaires ..................................................................................................................1
' Hyperhydratation intracellulaire : ................................................................................................................5
- compensation uniquement par de l'eau ....................................................................................................2
- nauses ......................................................................................................................................................1
- obnubilation ................................................................................................................................................1

3. Les rsultats suivants vous sont convmarniqus : natrmie = 129 nwKUl, kalimie = 5,1 mol/I,
glycmie = 5,2 mmol/l, chlormie = 108 mmok1, protidmie = 88g/1, calcmie = 2,68 mmobl, rserve alcaline = 20 mmolA, urmie = 34 nrnol/1, cratininmie = 290 micromoleMitre, hmoglobine =
15g/dl, hmatocrite = 56 /o.
Dans les mines: sodium = 5 mmoM, potassium = 25 mmolfi, ure = 595 r wmol/l, cratinine = 15
mmoiA, pas d'hmaturie, pas de leucocyturie, pas de nitriturie. Commentez les rsultats des examens biologiques. (20)
Dshydratation extracellulaire : hmoconcentration (hyperprotidmie, hmatocrite lev) .......................2
Hyperhydratation intracellulaire : hyponatrmie..........................................................................................1
Acidose mtabolique hyperchlormique probable (bicarbonates 20 mmol/I, hyperchlormie) ...............1
Insuffisance rnale aigu (cratininmie et urmie leves, hyperkalimie malgr la diarrhe) ...............1
Fonctionnelle car : ......................................................................................................................................2
- ure/crat P > 100......................................................................................................................................2
-ure U/P > 10 .............................................................................................................................................2
- crat U/P > 30 ............................................................................................................................................2
- Na U < 20 mmol/I .......................................................................................................................................2
-Na/KU<1..................................................................................................................................................2
Fraction d'excrtion du Na (EFNa) = Na U/P X Crat P/U X 100 = 1/1300 donc < 1 %..............................2
Fausse hypercalcmie par hmoconcentration (hyper-protidmie) ............................................................1
NB : II existe en gnral une alcalose mtabolique (de contraction), sauf dans ces cas avec perte de bicarbonates.

4. Quels sont les principes de votre traitement ? (20)


Hospitalisation .............................................................................................................................................1
- pose d'une voie d'abord veineuse..............................................................................................................1
- restauration de la volmie, avec rquilibration hydro-lectrolytique ........................................................2
- perfusion IV de solut isotonique : NaCI 0, 9 % + Kcl (adapt aux ionogrammes rpts) ......................4
- voire selon le degr d'acidose perfusion de bicarbonate isotonique .........................................................4
12

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- trois quatre litres les 24 premires heures .............................................................................................2


- selon l'efficacit et la tolrance ..................................................................................................................2
Associe rhydratation per os isotonique (ex : bouillons sals) ..............................................................2
- l'eau pure est permise en faible quantit, ainsi que les prises sucres .................................................NC
Prvention thromboembolique : anti-coagulation prventive dose isocoagulante, hparines de bas poids
molculaire, ex : Enoxaparine/Lovenox SC (oubli = 0) ...............................................................................1
Traitement tiologique : ralentisseurs du transit, ex : Lopramide/imodium per os (on demande une
coproculture et un examen parasitologique des selles en vue d'un traitement anti-infectieux) (oubli = 0) ..1

5. Quels sont les lments cliniques de surveillance ? (25)


Hydratation extra et intracellulaire...............................................................................................................5
Poids............................................................................................................................................................2
Tension artrielle .........................................................................................................................................2
Pouls............................................................................................................................................................2
Diurse ........................................................................................................................................................2
Nauses, vomissements .............................................................................................................................1
Conscience, vigilance..................................................................................................................................1
Convulsions.................................................................................................................................................1
Examen neurologique avec rflexes ostotendineux et cutans plantaires ............................................... 1
Frquence respiratoire, dyspne (quilibre acidobasique) . ........................................................................2
Auscultation pulmonaire (crpitants) ...........................................................................................................2
Temprature ................................................................................................................................................1
Diarrhe (nombre et abondance des selles)...............................................................................................1
Thrombose veineuse des membres infrieurs............................................................................................1
Auscultation cardiaque (galop) ....................................................................................................................1
tat veineux du membre perfus.............................................................................................................NC

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DOSSIER N'3: Un anvrysme aortique se complique


Monsieur Jacques C., 61 ans, consulte en cardiologie adress par son mdecin traitant qui suspecte un an
vrysme de l'aorte abdominale dpist lors d'un examen systmatique. Ses antcdents sont marqus par
un
tabagisme 50 paquets-annes non arrt, un angor d'effort stable diagnostiqu il y a deux ans et trait
par
drivs nitrs la demande, ainsi qu'une hypertension artrielle traite depuis deux ans par LoprilCaptopril (les chiffres tensionnels sous traitement taient au dbut autour de 120/70 mmHg, mais depuis
quelques temps, ils remontent autour de 160/90 mmHg).
Le jour de l'examen, sa tension artrielle est 175/95 mmHg, le pouls 65/mn, rgulier. II est apyrtique.
1. Que pensez-vous de l'quilibre tensionnel ?
2. Quels examens complmentaires d'imagerie prvoyez-vous de pratiquer pour apprcier les caractristiques de cet anvrysme ?
3. Vous allez prescrire une aortographie. Commentez cette prescription (prcautions, renseignements
attendus, limites de l'examen).
4. L'aortographie est pratique sans problme particulier. Une intervention chirurgicale est dcide en
raison
de la taille de l'anvrysme. A partir de quelle taille propose-t-on quasi systmatiquement l'intervention ?
5. Au deuxime jour aprs l'examen, le patient se plaint de vives douleurs des membres infrieurs. Ses
orteils
sont bleus, il existe des marbrures cutanes violaces parses sur les membres infrieurs. La tempratur
e
est 38,1' C. La tension artrielle est 180/100 mmHg. La cratininmie, 85 micromoles/litre au bilan
6. Quel examen complmentaire simple non invasif peut parfois faire le diagnostic positif de cette pathologie ? Quel signe spcifique montre-t-il alors ?

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DOSSIER N3
1. Que pensez-vous de l'quilibre tensionnel ? (20)
Doit tre normalis rapidement...................................................................................................................4
- car aggrave l'anvrysme aortique ..............................................................................................................2
Rcemment dsquilibr.............................................................................................................................2
- chez un patient portant un anvrysme de l'aorte abdominale ...................................................................2
- remontant au dessus des artres rnales (signe de De Bakey)................................................................2
- et ayant une athrosclrose symptomatique..............................................................................................2
- trait par inhibiteurs de l'enzyme de conversion ........................................................................................2
Doit faire liminer une stnose bilatrale des artres rnales....................................................................4

2 Quels examens complmentaires d'imagerie prvoyez-vous de pratiquer pour apprcier les


caractristiques de cet anvrysme ? (10)
Radiographie d'ASP (calcifications verticales) de face et de profil ............................................................3
chographie abdominale.............................................................................................................................3
Tomodensitomtrie abdominale ..................................................................................................................3
Aortographie avec artriographie rnale et des membres infrieurs ..........................................................1
NB : L' IRM peut se discuter galement.
NB : Le bilan "athromateux" n'est pas demand ici (chodoppler des vaisseaux du cou, coronarographie...).

3. Vous allez prescrire une aortographie. Commentez cette prescription (prcautions, renseignements attendus, limites de l'examen). (20)
Si mthode de Seldinger : fmorale gauche (car souffle droite) .............................................................2
-Aprs limination des contre indications (oubli = 0) : diabte, mylome, insuffisance rnale, allergie
l'iode ..............................................................................................................................................................4
Sous bonne hydratation ..............................................................................................................................2
Aide dcider de la tactique chirurgicale employer ................................................................................2
Peut sous estimer la taille de l'anvrysme (thrombose partielle quasi constante) .....................................4
Prcise l'extension en hauteur aux collatrales aortiques (rnales, digestives) .........................................
NB : On pourra discuter une coronarographie dans le mme temps.

4. L'aortographie est pratique sans problme particulier. Une intervention chirurgicale est dcide en raison de la taille de l'anvrysme. A partir de quelle taille propose-t-on quasi systmatiquement l'intervention ? (15)
4 5 cm....................................................................................................................................................15
NB : A 6 cm, le risque de rupture dans l'anne est de 50 %, on propose donc l'intervention avant.

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5. Au deuxime jour aprs l'examen, le patient se plaint de vives douleurs des membres infrieu
rs.
Ses orteils sont bleus, il existe des marbrures cutanes violaces parses sur les membres inf
rieurs. La temprature est 38,1 C. La tension artrielle est 180/100 mmHg. La cratininm
ie,
Maladie des embolies de cholestrol

Survenue
aprs
un
cathtrisme
aortique
..................................................................................................2
-chez un athromateux.......................................................................................................................
.........2

Ischmie
distale
des
membres
infrieurs
(blue
toes,
douleurs)..................................................................2

6. Quel examen complmentaire simple non invasif peut parfois faire le diagnostic positif de cette

Fond d'ceil
...................................................................................................................................................5
NB : Les cristaux de cholestrol, minuscules, passent dans toute la circulation.

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DOSSIER N'4: Une hypertension artrielle


Madame R., 51 ans, consulte pour une tension artrielle limite 160/95 mmHg dcouverte lors d'une visite
la mdecine du travail, vrifie ensuite trois reprises.
Antcdents : pas d'antcdent familial ni personnel d'HTA ou de maladie cardiovasculaire. Pas d'antcdent chirurgical. Mnopause 47 ans traite par traitement hormonal substitutif. Migraine invalidante
depuis la pubert (2 crises hebdomadaires) sans traitement de fond (traitement par phnactine et AINS jusqu'il y a dix ans, puis par aspirine la demande : 2 6 grammes par jour lors des crises). Les crises se sont
progressivement espaces depuis la mnopause et ont actuellement disparu. Le transit abdominal est normal.
Examen clinique normal. La tension artrielle est 160/90 mmHg.
La bandelette urinaire montre une absence d'hmaturie, une leucocyturie 4 croix, une protinurie une
croix, une absence de nitrites, de ctonurie. La NFS est normale. Le ionogramme montre une cratininmie
145 micromol/I, ure 16 mmol/I, kalimie 4,6 mmol/I, chlormie 108 mmol/I, C0 2 total 20 mmol/I,
glycmie 5,6 mmol/I. Les urines sont striles.
Elle rapporte un ionogramme d'il y a trois ans, normal en dehors d'une cratininmie 120 micromol/I.
1. Vers quel type de nphropathie vous orientez-vous ? Justifiez.
2. Quels autres examens complmentaires demandez-vous en premire intention ? Rsultats attendus.
3. Ce bilan apporte en effet d'autres arguments pour tayer votre hypothse diagnostique. Quels sont les
principes du traitement appliquer madame R. ?
4. Quelques semaines plus tard, madame R. consulte en urgence pour une douleur brutale du flanc gauche
avec hmaturie macroscopique. II existe une fivre 38,2 C. Quels sont les premiers examens complmentaires demander ?
5. Madame R. expulse aux toilettes des "morceaux de chair", et les douleurs diminuent. Vous suspectez une
complication de la pathologie rnale de madame R. Laquelle ? Quels en sont les signes sur l'UIV ?
6. Quelles sont les autres pathologies dans lesquelles on peut rencontrer cette complication ?
7. En dehors de la nphropathie actuelle, madame R. a t expose d'autres complications. Lesquelles ?

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DOSSIER N4
1. Vers quel type de nphropathie vous orientez-vous ? Justifiez. (15)
Nphropathie tubulo-interstitielle chronique due aux antalgiques car : .....................................................8
Leucocyturie isole (sans hmaturie, urines striles) .................................................................................1
Protinurie modre....................................................................................................................................1
Hypertension artrielle modre tardive .....................................................................................................1
Insuffisance rnale (cratininmie leve, hyperkalimie) .........................................................................1
Hyperchlormie, baisse des bicarbonates (probable acidose hyperchlormique)...................................... 1
Evolution lente et chronique (voir la cratininmie) ....................................................................................1
i Prise prolonge et excessive d'association d'antalgiques (phnactine en particulier) .............................1

2 Quels autres examens complmentaires demandez-vous en premire intention ? Rsultats


attendus. (15)
chographie rnale : deux petits reins irrguliers.......................................................................................3
Scanner rnal avec injection de produit de contraste (hors contre indications) : deux petits reins aux
contours irrguliers, avec calcifications parenchymateuses en projection des papilles ...............................3
Urographie intraveineuse (hors contre-indications) : deux petits reins aux contours irrguliers, pas
d'anomalie de la voie excrtrice, possibles squelles de ncrose papillaire ................................................3
Examen cytobactriologique des urines : leucocyturie isole ....................................................................2
Protinurie des 24 heures : infrieure 1 g/24heures.................................................................................2
Ionogramme sanguin et urinaire avec clearance de la cratinine : clearance de la cratinine infrieure
120 ml/mn ......................................................................................................................................................2

3. Ce bilan apporte en effet d'autres arguments pour tayer votre hypothse diagnostique. Quels
sont les principes du traitement appliquer madame R. ? (15)
Prise en charge de l'hypertension artrielle : ex : Lasilix/Furosmide per os ..........................................4
Sevrage des antalgiques et des autres mdicaments nphrotoxiques (oubli = 0) .....................................2
Maintien d'une bonne hydratation ...............................................................................................................2
Rgime modrment limit en protides et en potassium............................................................................2
Traitement de l' hyperkalimie si elle se confirme (ex : Kayexalate per os)............................................. 2
ducation, prise en charge psychologique et exonration du ticket modrateur .......................................2
Surveillance rgulire (oubli = 0) ................................................................................................................1
Ne pas arrter le traitement hormonal substitutif.....................................................................................NC

4. Quelques semaines plus tard, madame R. consulte en urgence pour une douleur brutale du flanc
gauche avec hmaturie macroscopique. II existe une fivre 38,2'C. Quels sont les premiers exa.
mens complmentaires demander ? (15)
chographie rnale et ASP .........................................................................................................................3
Urographie intraveineuse (hors contre indications).....................................................................................3
ECBU...........................................................................................................................................................3
NFS .............................................................................................................................................................3
CRP.............................................................................................................................................................3
Mettre en place un recueil des urines......................................................................................................NC

5. Madame R. expulse aux toilettes des `morceaux de chair", et les douleurs diminuent. Vous suspestez une complication de la pathologie rnale de madame R. Laquelle ? Quels en sont les signes
sur l' UIV ? (15)
i

Ncrose papillaire........................................................................................................................................5
20

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Squestre papillaire : lacune radiotransparente entoure totalement par le produit de contraste, sans
base d'implantation quelle que soit l'incidence .............................................................................................5
Rgion papillaire ncrose absente et extrmit calicielle convexe...........................................................5
Les papilles ncroses se calcifient si elle ne sont pas expulses.........................................................NC

6. Quelles sont les autres pathologies dans lesquelles on peut rencontrer cette complication ? (10)
Diabte ........................................................................................................................................................4
Drpanocytose . ...........................................................................................................................................4
Pylonphrite aigu (sur uropathie obstructive en particulier) ou chronique .............................................. 2

7. En dehors de la nphropathie actuelle, madame R. a t expose d'autres complications.


Lesquelles ? (15)
Phnactine
- cancer des voies excrtrices ......................................................................................................................3
- anmie hmolytique ...................................................................................................................................3
- mthmoglobinmie ...................................................................................................................................3
-Aspirine :
- ulcre gastrique .........................................................................................................................................6

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DOSSIER N'5: Cphales et dmes des membres infrieurs


Madame R., 28 ans, consulte aux urgences pour cphales et eedmes des membres infrieurs apparus brutalement il y a 24 heures.
Antcdents : plusieurs angines dans l'enfance traites par antibiotiques. Appendicectomie 15 ans.
Kystectomie ovarienne droite 19 ans. Photosensibilit importante depuis 3 ans. Polyarthralgies des poignets et des chevilles spontanment rsolutives il y a 2 ans. Pricardite aigu bnigne il y a 1 an.
L'examen clinique est normal en dehors d'une tension artrielle 180/95 mmHg, et des eedmes des
membres infrieurs, mous, blancs, indolores, prenant le godet. Le poids a augment de 3 kilos par rapport
au mois dernier. Les urines sont fonces et de faible abondance. La bandelette urinaire montre trois croix de
protinurie, quatre croix d'hmaturie, une croix de leucocyturie, pas de nitriturie ni de glycosurie.
1. Allez vous hospitaliser cette patiente ? Pourquoi ?
2. Les premiers examens complmentaires montrent : natrmie = 139 mmol/I, kalimie = 5,8 mmol/I, chlormie = 102 mmol/I, C0 2 total = 24 mmol/I, protinmie = 52 g/I, calcmie = 2,25 mmol/I, glycmie = 5,4 mmol/I,
urmie = 29 mmol/I, cratininmie = 430 micromol/I, hmoglobine = 12,9 g/dl, VGM = 91 fi, plaquettes =
85000/mm 3 , GB = 2800/mm3 (PNN = 35 %, lymphocytes = 60 %, PNE = 2 %).
Dans les urines: GR = 400000/mm3 , GB = 50000/mm 3 , protines = 3 g/24 heures, ure = 51 mmol/I, cratinine = 11000 micromol/I, sodium = 28 mmol/I, potassium = 25 mmol/I, cultures striles. Quel est votre diagnostic ?
3. Quel traitement mettez-vous en route ?
4. Quelle est l'tiologie la plus probable de cette pathologie ? Arguments.
5. Les autres examens complmentaires confirment votre diagnostic. Quels rsultats pourrez-vous trouver
l a ponction biopsie rnale ? Donnez en particulier les deux lments histologiques caractristiques de la
nphropathie de cette pathologie.
6. Dans ce type de syndrome rnal, que signifie en gnral la prsence d'une hmaturie ?
7. Discutez l'intrt de la corticothrapie chez cette patiente.

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DOSSIER N5
1. Allez vous hospitaliser cette patiente ? Pourquoi . (15)
Oui...............................................................................................................................................................2
Syndrome nphritique aigu (hmaturie, protinurie, cedmes, hypertension artrielle ; oligurie ; urines
fonces) .........................................................................................................................................................2
Ncessit de pratiquer des examens complmentaires urgents, certains tant invasifs (ex : ponction
biopsie rnale) ...............................................................................................................................................2
- ainsi qu'un traitement parentral ................................................................................................................1
Et une surveillance rgulire rapproche....................................................................................................1
Car risque de complications ; en particulier : .............................................................................................1
- crise hypertensioe aigu.............................................................................................................................1
- encphalopathie hypertensive....................................................................................................................1
- rtinopathie hypertensive ...........................................................................................................................1
- oedme aigu pulmonaire.............................................................................................................................1
- crise convulsive .........................................................................................................................................1
- insuffisance rnale aigu irrversible .........................................................................................................1

2 Les premiers examens complmentaires montrent: natrmie = 139 mmoVl, kalimie =


5,8 mmolA, chlormie = 102 mmoM, C02 total = 24 mmokl, protinmie = 52 g/I, calcmie =
2,25 nvmIA, glycmie = 5,4 mmoM, urmie = 29 mmoo, cratininmie = 430 micromoM, hmoglo.
bine = 12,9 gfdl, VGM = 91 fl, plaquettes = 85000hrvn3, GB = 2800f im3 (PNN = 35 %, lymphocytes
= 60 %, PNE = 2 %).
Dans les urines: GR = 400000/nwn3, GB = 50000/mm 3, protines = 3 g/24 heures, ure = 51 mmoUl,
cratinine = 11000 micromobl, sodium = 28 rrrnol/I, potassium = 25 mmol/l, cultures striles. Quel
est votre diagnostic? (10)
Syndrome nphritique aigu, (galement accept : glomrulonphrite rapidement progressive) .............. 10
- d'apparition brutale..................................................................................................................................NC
-Avec insuffisance rnale aigu organique (cratinine leve, calcmie corrige normale, hmoglobine
normale, ure/crat p <100, ure u/p <10, crat u/p < 30, natriurse >20 mmol/I, Na/K u >1...)............. NC
- cedmes rnaux ......................................................................................................................................NC
- protinurie................................................................................................................................................NC
- hmaturie.................................................................................................................................................NC
- l eucocyturie .............................................................................................................................................NC
3. Quel traitement mettez-vous en route ? (15)
Hospitalisation .............................................................................................................................................1
Restriction hydrosode . ..............................................................................................................................2
Pose d'une voie d'abord veineuse ..............................................................................................................1
Diurtiques de l'anse, d'action rapide, ex : Furosmide/Lasilix I V 40 mg rpter si ncessaire ..........3
Contrle de l'hypertension artrielle par furosmide, ventuellement associ d'autres anti-hyperten
seurs, ex. : Nicardipine IV, Labtalol IV, Hydralazine IV ..............................................................................2
Traitement de l'hyperkalimie : Kayexalate per os ou en lavement (voire si ncessaire insulinothrapie) ....2
Traitement tiologique ds la confirmation (ici : probable lupus rythmateux aigu dissmin) ................ 2
Surveillance rgulire clinico-biologique (qui dcidera de l'ventuelle indication d'puration extra rnale) ...2

4. Quelle est l'tiologie la plus probable de cette pathologie ? Arguments. (10)


Lupus rythmateux aigu dissmin...........................................................................................................2
Femme jeune ..............................................................................................................................................1
Antcdents
- photosensibilit cutane .............................................................................................................................1
- polyarthralgies distales ...............................................................................................................................2
24

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- pricardite aigu ........................................................................................................................................2


Syndrome nphritique aigu .........................................................................................................................1
Leuconeutropnie........................................................................................................................................1

5. Les autres examens complmentaires confirment votre diagnostic. Quels rsultats pourrezvous trouver la ponction biopsie rnale ? Donnez en particulier les deux lments histologiques
caractristiques de la nphropathie de cette pathologie. (25)
Les types histologiques les plus frquents sont (en cas de syndrome nphritique)
- glomrulonphrite prolifrative diffuse (type IV des nphropathies du lupus) ...........................................3
- glomrulonphrite prolifrative segmentaire et focale (type III des nphropathies du lupus) .................... 3
Les lsions anatomopathologiques frquemment retrouves sont
- prolifration endocapillaire (cellules endothliales, cellules msangiales) et extracapillaire (cellules pithliales dans la capsule de Bowman, lments inflammatoires mono ou polynucles, mls de la fibrine, le tout formant des croissants dans la capsule de Bowman) segmentaire et focale ou diffuse .............4
- prolifration purement endocapillaire diffuse isole ..................................................................................5
- prolifration purement endocapillaire associe des dpts endomembraneux (GIN membranoprolifrative type I, aspect en double contour de la membrane basale) beaucoup plus souvent que des dpts
i ntra-membraneux (GN membranoprolifrative type II, habituellement primitive, aspect de ruban dense,
contenant du C3 nef) .....................................................................................................................................5
- inflammation du flocculus quasi constante : polynuclaires neutrophiles, cellules mononuclees ...........1
- humps (dpts C3 et IgG extramembraneux, donnant une fluorescence granuleuse) possibles (comme
dans la GNA post infectieuse ou la cryoglobulinmie mixte) .....................................................................NC
lments caractristiques de la nphropathie lupique
-corps hmatoxyliques de Gross.................................................................................................................2
- dpts msangiaux et paritaux d'IgG, A et M associs aux fractions C3, C4 et C1 q du complment,
pouvant donner un aspect en fil de fer "wire l oop',........................................................................................2
NB : Les autres types de nphropathie lupique sont : glomrules optiquement normaux (type 1), glomrul onphrite msangiale (type 11), glomrulonphrite extramembraneuse (type V), sclrose avance (type VI).
Ils ne s'accompagnent pas de syndrome nphritique aigu.

6. Dans ce type de syndrome rnal, que signifie en gnral la prsence d'une hmaturie ? (10)
Prolifration cellulaire extracapillaire...........................................................................................................4
- alors que la prolifration endocapillaire est habituelle dans les syndromes nphritiques aigus ................ 2
Cela signifie souvent ncessit d'une corticothrapie ................................................................................2
- ainsi que la mise en jeu du pronostic rnal................................................................................................2

7. Discutez l'intrt de la corticothrapie chez cette patiente. (15)


Peut tre dbute en urgence et poursuivie en fonction de la PBR et de l'volution ................................3
A priori utile car hmaturie (donc probable prolifration extra-cellulaire)....................................................3
Indique dans les pousses lupiques, en particulier rnales .....................................................................3
En gnral stabilise voire fait rgresser les glomrulopathies rnales lupiques ........................................3
Ncessit de prendre les mesures habituelles associes toute corticothrapie .....................................3

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DOSSIER N 0 6: Syndrome confusionnel chez un sropositif pour le VIH


Monsieur F., 27 ans, infect par le VIH depuis 7 ans, est amen l'hpital en urgence par son compagnon
pour un syndrome confusionnel apparu sur les 24 dernires heures.
Antcdents
Hpatite B chronique connue depuis 7 ans, dernier bilan hpatique il y a trois mois : TP = 90 %, ASAT et
ALAT, PAL, gamma GT normaux.
Appendicectomie il y a six mois.
Candidose buccale traite par comprims de Nystatine la demande.
Sarcome de Kaposi cutan stable actuellement.
Dernier bilan il y a un mois: lymphocytes CD4+ : 17/mm 3 (4 %), charge virale (ARNm) : 10000 copies/mm 3 ,
Hb : 8,3 g/dl, GR : 2M800000/mm3 , VGM : 102 fl, GB : 2200/mm 3 , PNN :80 %, plaquettes: 110000/mm 3 , Ag
P24 positif, Ac antiP24 positif.
Examen clinique : temprature : 37,5 C, tension artrielle: 130/70 mmHg, pouls: 75/mn. 1 m71, 64 kilos
(poids habituel = 62 kilos).
Ralentissement psychomoteur, dsorientation temporo-spatiale, amnsie antrograde, tonus normal, motricit et sensibilit normales, rflexes ostotendineux vifs symtriques, signe de Babinski bilatral, oculomotricit normale, nerfs crniens normaux. Pas d'aphasie. L'examen abdominal, pulmonaire, cardiovasculaire est
normal. Pas d'adnopathie priphrique. Pas d'hpato-splnomgal i e. Sarcome de Kaposi.
Le traitement est le mme depuis six mois
AZT/Rtrovir, DDI/Videz, Bactrim, Ansatipine, Cymevanper os.
1. Quelles sont les principales causes voquer devant un syndrome confusionnel dans ce contexte ?
2. Le bilan de premire intention a retrouv : Natrmie : 119 mmol/I, Potassium : 4,3 mEq/I, Chlore
83 mmol/I, C0 2 total : 21 mmol/I, Protides : 60 g/I, Hmatocrite : 28 %, Glycmie : 4,9 mmol/I, ure
1,1 mmol/I, cratininmie : 38 micromol/I. Diurse : 1800 cc/24 heures.
Quelles sont les causes de fausse hyponatrmie ?
3. Comment fait-on cliniquement la diffrence entre hyponatrmie de dilution et de dpltion ?
4. Quel est le diagnostic ? Quelles peuvent en tre les tiologies ?
5. Citez les diffrents moyens de traitement si vous ne trouvez aucune tiologie.
6. A la huitime heure de traitement, la natrmie est remonte 142 mmol/I. II existe une rgression du syndrome confusionnel. Mais le lendemain matin, vous notez d'importants troubles de conscience, une quadriparsie respectant la face, des troubles de dglutition. Quelle complication redoutez-vous ? Quels en taient
l es facteurs favorisants ?

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DOSSIER N6
1. Quelles sont les principales causes voquer devant un syndrome confusionnel dans ce
contexte'? (20)
Infectieuses : ..............................................................................................................................................4
- encphalite CIVIV, VIH . .........................................................................................................................4
- toxoplasmose crbrale .............................................................................................................................2
- leuco-encphalite multifocale progressive..................................................................................................2
- mycobactriose atypique............................................................................................................................2
- cryptococcose mninge............................................................................................................................2
Iatrognes : mdicaments ...........................................................................................................................4

2 Le bilan de premire intention a retrouv: Natrmie: 119 mmoM, Potassium: 4,3 mEq/1,
Chlore: 83 mmolA, C02 total: 21 mmoW, Protides: 60 g/1, Hmatocrite: 28%, Glycmie
4,9 mmoVI, ure: 1,1 mmoM, cratininmie : 38 micromolA. Diurse: 1800 ce/24 heures.
Quelles sont les causes de fausse hyponatrmie ? (10)
Hyperprotidmie ..........................................................................................................................................5
Hyperlipidmie.............................................................................................................................................5
NB : l'hyperglycmie majeure, la perfusion massive de macromolcules sont des causes de vraie hyponatrmie.

3. Comment fait-on cliniquement la diffrence entre hyponatrmie de dilution et de dpltion ? (20)


Dpltion
- dshydratation extracellulaire avec hyperhydratation intracellulaire (perte de poids, hypotension artriell e, tachycardie, pli cutan, oligurie) .............................................................................................................10
Dilution
- hyperhydratation intracellulaire avec secteur extracellulaire normal ou hyperhydrat (prise de poids,
cedmes, pas d'oligurie) ..............................................................................................................................10

4. Quel est le diagnostic ? Quelles peuvent en tre les tiologies ? (20)


Hyponatrmie de dilution.............................................................................................................................1
- par syndrome de scrtion inapproprie d'ADN (hormone anti-diurtique, SiADH).................................. 2
- ou syndrome de Schwartz Bartter (galement accept) ............................................................................2
Particulirement possibles dans ce cas (car euvolmie et contexte vocateur)
- encphalites, mningites ............................................................................................................................5
- paranoplasiques : tumeur crbrale, tumeur ORL, thymome, cancer du rein, carcinome bronchique
petites cellules, pancras..............................................................................................................................5
- pneumopathies aigues infectieuses dont aspergillose, tuberculose pulmonaire .......................................5
- syndrome de Guillain Barr.....................................................................................................................NC
- idiopathique .............................................................................................................................................NC
A priori sans rapport avec ce patient : porphyrie aigu intermittente, iatrogne (chimiothrapie anticancreuse, chlorpropamide, tgrtol, tricycliques, barbituriques, opiacs, clofibrate, diurtiques thiazidiques),
hypothyrodie, insuffisance surrnale chronique, panhypopituitarisme......................................................NC

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5. Citez les diffrents moyens de traitement si vous ne trouvez aucune tiologie. (20)
Hyponatrmie de dilution .........................................................................................................................NC

Restriction hydrique stricte..........................................................................................................................4


Discuter une perfusion de NaCI iso ou hypertonique .................................................................................2
Discuter le traitement diurtique par Furosmide/Lasilix I V avec compensation des pertes sodes ......4
Discuter les produits antiADH : ex : carbonate de lithium (dmclocycline retire du march) .................2
puration extra-rnale en urgence si rsistance et/ou aggravation du tableau neurologique ...................4
Surveillance .............................................................................................................................................NC
Quelle que soit la mthode choisie, la remonte de la natrmie doit tre progressive (au maximum
mmol/litre/heure avec au plus 12 mmol/I les 12 premires heures, et 20 mmol/I en 24 heures) ..............4

6. A la huitime heure de traitement, la natrmie est remonte 142 mmolA. 11 existe une rgression du syndrome confusionnel. Mais le lendemain matin, vous notez d'importants troubles de
conscience, une quadriparsie respectant la face, des troubles de dglutition. Quelle complication redoutez-vous ? Quels en taient les facteurs favorisants ? (10)
Mylinolyse centrale du pont (centropontine) .............................................................................................6
Favorise par
- malnutrition .................................................................................................................................................3
- infection chronique par le VIH ....................................................................................................................1
- cause par la remonte brutale de la natrmie sans surveillance .........................................................NC

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DOSSIER N'7: Une insuffisance rnale chronique


Madame I., 69 ans, consulte pour asthnie et nauses durant depuis 3 mois. Elle n' a pas d'antcdent.
L'examen clinique montre une temprature 37,3 C, une tension artrielle 180/100 mmHg, l e pouls
75/mn. Abdomen et transit normaux. Pas de contact lombaire. Examen cardiovasculaire normal. Examen
gyncologique normal. On note une pleur des conjonctives.
Antcdents : pritonite appendiculaire 20 ans, occlusion intestinale aigu sur bride opre 45 ans,
hystrectomie totale 55 ans pour fibromes.
La NFS montre une anmie 8,2 g/dl, avec VGM 92 fl, un hmatocrite 31 %, des globules blancs
7000/mm 3 (formule normale), des plaquettes 160000/mm 3 . Le ionogramme montre une natrmie
140 mEq/I, l a kalimie est 5,6 mEq/I, l a protidmie 74 g/I, la chlormie 102 mmol/I, la rserve alcaline
19 mmol/I, la glycmie est 5,4 mmol/I, la cratininmie 470 micromol/I, l'urmie 22 mmol/I, la calcmie 1,89 mmol/I, la phosphormie 1,90 mmol/I. La radiographie thoracique est normale. UECG est normal. La bandelette urinaire montre une hmaturie 1 croix, une leucocyturie 2 croix, une protinurie 2
croix, une absence de glycosurie.
1. Quels sont les arguments chez cette patiente en faveur d'une insuffisance rnale chronique ?
2. Qu'attendez-vous d'une radiographie d'abdomen sans prparation ?
3. Discutez l'intrt d'une UN chez cette malade. Quelle(s) prcaution(s) serait(aient) indispensable(s) sa
ralisation ?
4. Quel est l'intrt d'une ponction biopsie rnale chez cette malade ?
5. Quel traitement proposer madame I. ?

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DOSSIER N7
1. Quels sont les arguments chez cette patiente en faveur d'une insuffisance rnale chronique ? (2D)
Insuffisance rnale: cratininmie 470 micromol/I, urmie 22 mmol/I, hyperkalimie 5,6 mmol/I,
hypertension artrielle ..................................................................................................................................5
Caractre chronique : anmie normochrome, acidose mtabolique (bicarbonates 19 mmol/I), hypocalcmie, hyperphosphormie .........................................................................................................................15

2 Qu'attendez-vous d'une radiographie crabdomen sans prparation ? (20)


Arguments tiologiques...............................................................................................................................5
- taille des reins.............................................................................................................................................5
- rgularit des contours des reins ...............................................................................................................5
- calcifications dans l'aire rnale...................................................................................................................5

3. Discutez l'intrt d'une UIV chez cette malade. Quelle(s) prcaution(s) serait(aient) indispensables) sa ralisation ? (20)
A priori nul, car : .........................................................................................................................................3
- les reins seraient quasiment muets l' UIV : bnfice nul .........................................................................3
- l'examen est nphrotoxique : risque important...........................................................................................3
limination d'un mylome ...........................................................................................................................2
Elimination d'un diabte ..............................................................................................................................3
Bonne hydratation (voire hyperhydratation parentrale pralable).............................................................3
Absence d'allergie l'iode ou bien prmdication adquate......................................................................3

4. Quel est l'intrt d'une ponction biopsie rnale chez cette malade ? (1 O)
A priori nul car insuffisance rnale majeure, probable sclrose glomrulaire, (lsions non spcifiques).10

5. Quel traitement proposer madame I. ? (30)


Hospitalisation .............................................................................................................................................1
-Traitement de l'insuffisance rnale..............................................................................................................1
puration extra-rnale (oubli = 0) ...............................................................................................................3
- par hmodialyse (la dialyse pritonale est contre-indique par les adhrences intra-pritonales pro
bables) ...........................................................................................................................................................3
- vrification de la vaccination contre l'hpatite B et mise jour si besoin ..................................................2
- cration d'une fistule artrio-veineuse pour hmodialyse ..........................................................................3
- en attendant, prservation du capital veineux du membre de la fistule ....................................................2
Rgime hypoprotidique ..............................................................................................................................2
Dite potassique..........................................................................................................................................2
Restriction hydrique modre (diurse + 500 cc) .......................................................................................2
Restriction sode modre .........................................................................................................................2
viction des mdicaments nphrotoxiques ................................................................................................1
Traitement de l'hyperkalimie : Kayexalate per os (15 60 g/jour) (et surveillance ECG de la tolrance
cardiaque) ......................................................................................................................................................2
quilibre phosphocalcique : (traitement de l'hyperparathyrodie secondaire) et acidobasique (de l'acidose
mtabolique) par carbonate de calcium, ventuellement associ boissons alcalines (TRAM /Alcaphor(D
3 6 cuillers soupe/jour, Vichy Saint Yorre : 500 cc 1 litre/jour)................................................................2
Transfusions de culots globulaires si anmie mal supporte ..................................................................NC
quilibre phosphocalcique : rgime pauvre en phosphore et riche en calcium .......................................... 1
rythropotine recombinante sous cutane pour maintenir l'hmoglobine environ 10 g/dl ...................1
Surveillance rgulire (oubli = 0) .............................................................................................................NC

32

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DOSSIER N"8: Un homme de 64 ans a mal aux os.


Monsieur L., 64 ans, consulte pour douleurs osseuses. II s'agit de douleurs apparues progressivement sur
quelques semaines ; initialement localises aux hanches, diffusant maintenant au rachis dans son ensemble.
La VS est 90 mm la premire heure.
Pas d'antcdent mdico-chirurgical ni d'intoxication connue. Pas de prise mdicamenteuse.
1. Dcrivez les points importants de votre examen clinique.
2. L'examen clinique n'apportant pas d'argument pour une tiologie en particulier, quels examens complmentaires demandez-vous en premire intention ?
3. On note sur les radiographies de bassin un aspect d'osto-condensation floue irrgulire avec quelques
zones d'aspect ostolytique. Quels sont les arguments contre une maladie de Paget ?
4. Vous faites pratiquer une scintigraphie osseuse au technetium. Quelle est votre interprtation ?
5. Devant ce tableau, on voque une origine tumorale. Quelles sont les principales tiologies envisager
dans ce cas ? Quelle est la plus frquente ?
6. Quels autres examens complmentaires allez-vous prescrire pour tayer votre hypothse diagnostique
principale ?
7. L'hypothse la plus probable se confirme. Quels seront les principes de votre traitement si M. L refuse toute
i ntervention chirurgicale ?

33

Dossiers d'uro-nphrologie

DOSSIER N8
1. Dcrivez les points importants de votre examen clinique. (15)
Temprature ................................................................................................................................................1
Toucher rectal (cancer de prostate, cancer rectal) (oubli = 0) ....................................................................5
Signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie)...................................................................................1
Hpatomgalie ............................................................................................................................................1
Splnomgalie.............................................................................................................................................1
Adnopathies...............................................................................................................................................1
Examen du squelette entier (points douloureux exquis, mobilits, signe de la sonnette rachidienne) ......1
Recherche d'un signe de Lasgue .............................................................................................................1
Signes d'anmie (dyspne d'effort, souffle systolique, hypotension artrielle, pleur) ..............................1
Examen neurologique complet (troubles tronculaires, radiculaires, compression mdullaire) ...................1
Palpation et auscultation des artres priphriques (temporales, fmorales, poplites ...)........................1

2 L'examen clinique n'apportant pas d'argument pour une tiologie en particulier, quels examens
complmentaires demandez-vous en premire intention? (15)
Radiographie de bassin...............................................................................................................................2
Radiographies de rachis..............................................................................................................................2
NFSplaquettes.............................................................................................................................................1
Ionogramme ure cratinine sanguin..........................................................................................................2
Bilan phosphocalcique ................................................................................................................................2
Bilan hpatique ...........................................................................................................................................1
lectrophorse et immuno-lectrophorse des protines sriques et urinaires ......................................... 2
Radiographie de thorax (cancer broncho-pulmonaire)................................................................................2
ECG (retentissement d'une ventuelle hypercalcmie) . .............................................................................1
Dosage des PSA......................................................................................................................................NC
NB : la biopsie d'artre temporale superficielle pourra se discuter (pseudo-polyarthrite rhizomlique).

3. On note sur les radiographies de bassin un aspect d'ostocondensation floue irrgulire avec
quelques zones d'aspect osteolytique. Quels sont les arguments contre une maladie de Paget ? (15)
Douleurs ......................................................................................................................................................5
lvation de la vitesse de sdimentation....................................................................................................5
Pas de dformation osseuse ...................................................................................................................NC
Aspect d'ostolyse radiographique .............................................................................................................5

4. Vous faites pratiquer une scintigraphie osseuse au tedWne&rn Quelle est votre irterprtation ? (10)
' Hyperfixation................................................................................................................................................3
- multiples foyers...........................................................................................................................................2
- en particulier bassin, cotes et rachis ..........................................................................................................3
Evoquant des mtastases multiples............................................................................................................2

5. Devant ce tableau, on voque une origine tumorale. Quelles sont les principales tiologies
envisager dans ce cas ? Quelle est la plus frquente ? (15)
Thyrode ......................................................................................................................................................2
Prostate ......................................................................................................................................................2
Rein .............................................................................................................................................................2
- Poumon .......................................................................................................................................................2
Mylome multiple des os.............................................................................................................................2
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Dossiers d'uro-nphrologie

Plus frquente : cancer prostatique ............................................................................................................5


La trs grande majorit des mylomes ne fixe pas en scintigraphie.......................................................NC

6. Quels autres examens complmentaires allez-vous prescrire pour tayer votre hypothse diagnostique principale ? (15)
Dosage des Prostate Specific Antigen ........................................................................................................2
Dosage des phosphatases acides prostatiques .........................................................................................2
chographie vsico-prostatique transparitale ...........................................................................................2
chographie prostatique endorectale .........................................................................................................2
chographie rnale .....................................................................................................................................2
Urographie intraveineuse (aprs avoir limin un mylome, sinon zro) ................................................... 2
Radiographie de thorax...............................................................................................................................1
Ponction biopsie prostatique (choguide ou non).....................................................................................2
Scanner pelvien sans et avec injection, ou IRM (meilleure pour l'extension loco-rgionale) : inutiles ce
stade du diagnostic ....................................................................................................................................NC

7. hypothse la plus probable se confirme. Quels seront les principes de votre traitement si M. L
refuse toute intervention chirurgicale ? (15)
Traitement symptomatique de la douleur (antalgiques, radiothrapie).......................................................2
Traitement symptomatique de l'hypercalcmie ventuelle..........................................................................2
Castration mdicale (hormonothrapie) ......................................................................................................3
- anti-androgne, ex : AndrocuM/Actate de cyprotrone par os ................................................................4
- puis, en seconde intention, agonistes de la LHRH, ex : Triptorline/Dcapeptyl SC (puis IM retard) ..... 2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2

Dossiers d'uro-nphrologie

DOSSIER N'9: Une hmaturie chez un homme de 61 ans


Monsieur A., 61 ans, consulte pour hmaturie.
Antcdents
Hypertension artrielle traite par Avlocardyl/propranolol depuis 3 ans.
Angine de poitrine d'effort stable traite par Trinitrine la demande.
L'hmaturie est apparue il y a une semaine environ, et s'est rpte plusieurs reprises. II n'existe pas de
douleurs. On note une asthnie et un amaigrissement de 5 kilos en trois mois.
1. Quels sont les points importants de votre examen clinique ?
2. Quelles sont les principales causes d'hmaturie totale macroscopique non traumatique ?
3. Vous pratiquez les examens suivants : quelle est votre interprtation ?
4. Quels examens paracliniques d'imagerie demanderez-vous pour prciser votre diagnostic ?
5. II s'agit en fait d'un adnocarcinome du rein. Quel bilan d'extension paraclinique pratiquez-vous ?
6. Si le bilan d'extension tait entirement ngatif, quel serait votre traitement de premire intention ?

UN

Scanner avec injection

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Dossiers d'uro-nphrologie

DOSSIER N9
1. Quels sont les points importants de votre examen clinique ? (20)
Antcdent rcent d'angine, d'infection des VADS.....................................................................................2
Traumatisme rcent.....................................................................................................................................1
Tabagisme, profession expose et autres facteurs de risque de cancer des voies excrtrices (naphtylamine, aniline, bilharziose) ..............................................................................................................................2
Prises mdicamenteuses (anticoagulants...)..............................................................................................2
Signes fonctionnels urinaires : brlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie ................................................2
Lombalgies ..................................................................................................................................................2
Contact lombaire, gros rein irrgulier..........................................................................................................2
Toucher rectal avec palpation hypogastrique : prostate (oubli = 0) ............................................................2
Temprature ................................................................................................................................................1
Tension artrielle .........................................................................................................................................1
Syndrome hmorragique (purpura, gingivorragies, pistaxis) . ...................................................................1
CEdmes . .....................................................................................................................................................1
Organes gnitaux externes (varicocle rcente, pididymite chronique tuberculeuse) .............................1

2 Quelles sont les principales causes d'hrnaturie(total macroscopique non traumatique ? (20)
Cancer du rein ou des voies excrtrices (vessie en premier lieu)..............................................................3
Cancer de prostate......................................................................................................................................3
~Calcul urthral, vsical ................................................................................................................................3
Cysfde hmaturique ....................................................................................................................................3
Bilharziose urinaire (premire cause mondiale)..........................................................................................3
4 Tuberculose urinaire....................................................................................................................................2
Ncrose papillaire........................................................................................................................................3
Adnome prostatique (diagnostic d'limination) ......................................................................................NC
Maladie de Cacci et Ricchi (ectasie canaliculaire prcalicielle)...............................................................NC

3. Vous pratiquez les examens suivants: quelle est votre interprtation ? (10)
. UIV
calcifications ..............................................................................................................................................2
= la priphrie.............................................................................................................................................1
- d'une masse rnale gauche .......................................................................................................................1
- Scanner
- hypodensit ................................................................................................................................................1
- arrondie.......................................................................................................................................................1
- avec une composante pseudokystique ncrose (densit liquidienne centrale) .......................................1
- calcifie en priphrie (hyperdensit) . .......................................................................................................1
Images vocatrices de cancer du rein ........................................................................................................2
NB : L'autre examen pratiquer ce stade tait la cystoscopie avec biopsies.

4. Quels examens paracliniques d'imagerie demanderez-vous pour prciser votre diagnostic ? (20)

Scanner abdominal sans puis avec injection (hors allergie l'iode) : arguments pour un cancer (tumeur
solide, extension ganglionnaire, extension la veine cave infrieure, rein contro-latral, mtastases hpatiques, surrnales) .......................................................................................................................................10
chographie abdomino-rnale (tumeur rnale htrogne, mtastases hpatiques, adnopathies) ......10
NB : La malignit est redoute sur l'chographie et le scanner (par le caractre solide de cette tumeur).
NB : L'artriographie pr-opratoire est peu pratique ce stade e t la biopsie percutane est contre-indique.

38

Dossiers d'uro-nphrologie

5. 11 s'agit en fait d'un adnocaminorne du rein. Quel bilan d'extension paraclinique pratiquez-vous ?
(10)
Radiographie de thorax...............................................................................................................................3
chographie abdominale (ou scanner abdominal sans puis avec injection) (galement accept) .............3
Scanner abdominal sans puis avec injection, hors allergie l'iode (extension la veine cave infrieure) ........3
c~Gy so_sc_opi~ avec biopsies : recherche d'une localisation vsicale.......................................................................3
UN (double emploi avec le scanner inject) :.....................................................................................................NC
bilan phosphocalcique................................................................................................................................1
- bilan hpatique (phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine, gammaGT).................................. NC
- scintigraphie osseuse..............................................................................................................................NC

6- Si le bilan d'extension tait entirement ngatif, quel serait votre traitement de premire intention ? (20)
Traitement chirurgical ..................................................................................................................................4
- nphrectomie totale largie gauche (ligature premire des vaisseaux, exrse du rein, de la surrnale,
de la loge rnale cellulo-graisseuse, curage ganglionnaire) .......................................................................g
Aprs exploration et bilan lsionnel, en particulier rein controlatral........................................................4
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................4

Dossiers d'uro-nphrologie

DOSSIER N 0 10: Une polyglobulie chez une femme de 58 ans


Madame P., 58 ans, est hospitalise pour exploration d'une polyglobulie.
Elle n'a aucun antcdent pathologique et ne fume pas.
Cette polyglobulie a t dcouverte sur une NFS pratique dans l'exploration d'une hypertension artrielle
165/95 mmHg. L'examen clinique retrouve un souffle lombaire gauche.
1. Quels examens paracliniques demandez-vous en premire intention pour liminer une cause secondaire
de polyglobulie ?
2. II existe sur la radiographie d'ASP des calcifications dans l'aire rnale gauche. Quelles sont les tiologies
principales de calcifications rnales ?
3. Interprtez le scanner abdominal fourni.
4. Quel est le diagnostic le plus probable ?
5. Quels sont les diffrents modes de rvlation de cette pathologie ?

Uro scanner

Dossiers duro-nphrologie

DOSSIER N10
1. Quels examens paracliniques demandez-vous en premire intention pour liminer une cause
secondaire de polyglobulie ? (20)
chographie abdominale (rnale et hpatique)........................................................................................10
Saturation artrielle en 0 2 (ou gazomtrie artrielle) ..................................................................._...........10
NB : La polyglobulie est affirme par la mesure de la masse globulaire totale : MGT > 36 ml/kilo de poids
(32 chez la femme)

2 II existe sur la radiographie d'ASP des calcifications dans l'aire rnale gauche. Quelles sont les
tiologies principales de calcifications rnales? (20)
Cancer du rein ...........................................................................................................................................11
Tuberculose rnale......................................................................................................................................3
Nphrocalcinose..........................................................................................................................................3
Lithiases calciques pylocalicielles .............................................................................................................3

3. Interprtez le scanner abdominal foumi. (20)


Masse rnale gauche arrondie....................................................................................................................5
- iso et hypodense . .......................................................................................................................................5
- htrogne..................................................................................................................................................5
- calcifie.......................................................................................................................................................5
vocatrice de cancer du rein gauche ................................ ..................... . . ....................... . . . . . . ..................NC

4. Quel est le diagnostic le plus probable ? (10)


Cancer du rein gauche..............................................................................................................................10

5. Quels sont les diffrents nwdes de rvlation de cette pathologie ? (30)


Dcouverte fortuite ......................................................................................................................................1
Mtastases (osseuses, crbrales, pulmonaires).......................................................................................2
Lombalgies ..................................................................................................................................................2
Masse ou douleur du flanc, de l'hypochondre ou de la fosse lombaire ...................................................... 2
Hmaturie totale..........................................................................................................................................2
Hmorragie rtro-pritonale (rare) ............................................................................................................1
Altration de l'tat gnral...........................................................................................................................1
Anmie.........................................................................................................................................................2
Thromboses veineuses profondes (Thrombose des veines rnales, des membres infrieurs) .................2
Syndrome inflammatoire .............................................................................................................................2
Syndromes paranoplasiques : ..................................................................................................................2
- fivre isole ................................................................................................................................................2
- hpatomgalie de Stauffer (non mtastatique) ..........................................................................................2
- diarrhe chronique (par entropathie exsudative)......................................................................................1
- polynvrite ..................................................................................................................................................1
- amylose rnale ..........................................................................................................................................1
- polyglobulie (scrtion parasoplastique d'rythropotine) ...................................................................NC
- syndrome de Schwartz Bartter ( SIADH).....................................................................................................1
- hyperparathyrodie paranoplasique : hypercalcmie (scrtion de PTH-like).......................................... 1
- syndrome de Cushing . ..............................................................................................................................1
- hypertension artrielle (scrtion de rnine) ..............................................................................................1

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DOSSIER N11 : Pneumonie pneumocoques et hmaturie


Monsieur C., 77 ans, franais mtropolitain, est hospitalis pour une pneumonie pneumocoques du lobe
moyen traite depuis 5 jours par amoxycilline. II est actuellement apyrtique, on note une amlioration radiologique par rapport l'admission. La NFS est normale, mais la VS reste leve 60 mm la premire heure.
Antcdents
Tabagisme 70 paquets annes.
Bronchite chronique post tabagique diagnostique il y a 6 ans.
Examen clinique : tension artrielle = 150/80 mmHg, pouls = 70/mn, temprature = 37,2 C, reste de l'examen clinique normal (en particulier le toucher rectal). Le transit abdominal est normal. Le malade avoue en
fait deux pisodes rcents d'hmaturie macroscopique sans caillots, ainsi que quelques vagues douleurs
l ombaires droites. La bandelette urinaire montre trois croix d'hmaties, deux croix de leucocytes, une croix
de protinurie, pas de nitrites.
f

1. Quels examens complmentaires non-invasifs demandez-vous en premire intention pour explorer cette
hmaturie ?
2. L'ASP est soumis votre interprtation. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
3. Interprtez l'iconographie suivante (UN, scanner).
4. Quels renseignements ncessitez-vous avant de poser une ventuelle indication chirurgicale ?
5. Le diagnostic se confirme. Quels sont les diffrents moyens thrapeutiques votre disposition ?
6. A quelle(s) classification(s) obit cette pathologie ? Dtaillez en une.

ASP

UN 20 minutes

Scanner avec injection

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Dossiers d'uro-nphrologie

DOSSIER N11
1. Quels examens complmentaires non-invasifs demandez-vous pour explorer en premire inters
tion cette hmaturie ? (20)
ECBU (hmaties, leucocytes, germes) .......................................................................................................4
Protinurie des 24 heures...........................................................................................................................4
Urographie intraveineuse (hors contre i ndications)............................................................,........,.......4
chographie vsico-prostatique .................................................................................................................2
Dosage des PSA. %..................................................................................................................................2
Ionogramme, ure, cratinine sanguins et urinaires...........................................................................4

2 L'ASP est soumis votre interprtation. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? (10)

Calcifications multiples ................................................................................................................................4


- irrgulires .................................................................................................................................................2
- dans l'aire vsicale .....................................................................................................................................2
vocateur de tumeur maligne vsicale .......................................................................................................2

3. Interprtez l'iconographie suivante (UIV, scanner). (20)


UIV 20 minutes
- lacune tumorale volumineuse.....................................................................................................................2
- de la corne vsicale droite..........................................................................................................................3
- htrogne, avec aspect marcageux .......................................................................................................2
- obstruction de la voie excrtrice droite : retard de scrtion du rein droit (non encore opacifi) ..............3
Scanner
- masse tissulaire vsiculaire........................................................................................................................2
- htrogne ................................................................................................................................................2
- hypo dense et i sodense . ............................................................................................................................2
- dveloppe aux dpens de la face postrieure droite de la vessie...........................................................2
- avec calcifications (hyperdensits).............................................................................................................2

4. Quels

ncessitez-vous avant de poser une ventuelle indication chinrgicale ? (20)

Confirmation diagnostique histologique (cystoscopie avec biopsies (si ECBU strile) .............................. 4
Bilan d'extension tumorale
- radiographie de thorax ...........................................................................................................................NC
- chographie hpatique ...............................................................................................................................2
- scanner abdomino-pelvien sans puis avec injection de produit de contraste (hors contre-indications) ....4
- fibroscopie bronchique (pneumococcie suspecte sur ce terrain) : recherche un cancer bronchopulmonai re . ..............................................................................................................................................................4
- scintigraphie osseuse .................................................................................................................................4
Bilan propratoire complet (dont fonction rnale, hpatique, coagulation, consultation d'anesthsie,
ECG) ..............................................................................................................................................................1
- preuves fonctionnelles respiratoires.........................................................................................................1
NB : L'UIV a limin une deuxime localisation urothliale.

5. Le diagnostic se confirme. Quels sont les diffrents moyens thrapeutiques votre disposition ? (10)
Chirurgie : cystectomie (totale si possible) avec curage ganglionnaire premier ......................................... 6
Radiothrapie : si chirurgie impossible (ou en cas de rcidive)..................................................................2
Chimiothrapie : plutt adjuvante que noadjuvante........................................................................2
le
es
auee7fi-

tins

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Immuno-thrapie ou BCG thrapie : instillation vsicale priodique de BCG (dans les tumeurs superficielles tendues ou multiples) ....................................................................................................................NC
NB : II faudra galement faire arrter le tabagisme.

6. A quelles) classification(s) obit cette pathologie ? Dtaillez en une. (20)


Classification TNM . . ....................................................................................................................................1
- T : extension de la tumeur..........................................................................................................................1
-Tis : carcinome in situ.................................................................................................................................2
- Ta : tumeur papillaire non infiltrante ...........................................................................................................2
- T1 : tumeur envahissant le chorion ...........................................................................................................2
- T2 : tumeur infiltrant la couche musculeuse superficielle...........................................................................2
- T3A : tumeur envahissant toute la musculeuse .........................................................................................2
-T3B : tumeur envahissant la graisse privsicale......................................................................................2
- T4A : tumeur envahissant les organes voisins...........................................................................................2
- T4B : tumeur envahissant la paroi pelvienne .............................................................................................2
- N : extension ganglionnaire........................................................................................................................1
- NO : pas d'extension ganglionnaire .........................................................................................................NC
- N1 : extension ganglionnaire...................................................................................................................NC
- M : mtastases ...........................................................................................................................................1
- MO : pas de mtastases..........................................................................................................................NC
- M1 : prsence de mtastases.................................................................................................................NC
galement accept : classification de Jewett (20 si correcte)
-0=CisetTa
-A=T1
-B1 =T2
- B2 = T3A
-C=T3B
-D=T4

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DOSSIER N12 : Une troisime colique nphrtique chez une femme de


53 ans
Madame T., 53 ans, consulte aux urgences pour douleurs lombaires droites. II s'agit du troisime pisode
identique (il y a 2 ans gauche, il y a huit mois droite). Elle n'a pas d'autre antcdent pathologique notable.
Les douleurs sont apparues brutalement il y a une heure, sont maximales en fosse lombaire droite, irradient
en bas vers la fosse iliaque droite et la grande lvre droite. II n'existe pas de position antalgique, le repos ne
calme pas non plus la douleur. II n'existe pas de douleurs mictionnelles, pas de dysurie ni de pollakiurie. La
temprature est 37,2 C, la tension artrielle 120/70 mmHg, l e pouls 94/mn. L'examen clinique est normal. La bandelette urinaire marque : deux croix de leucocytes, trois croix d'hmaties, pas de protinurie, pas
de ctonurie, pas de glycosurie, pas de nitriturie, un pH 5,5. Un ECBU est demand. II s'agit donc d'une
colique nphrtique droite.
1. Quelles sont les tiologies de colique nphrtique de la femme ?
2. L'urographie intraveineuse de la patiente, pratique il y a huit mois, est soumise votre interprtation.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
3. La radiographie d'abdomen sans prparation et l'chographie rnale donnent des arguments en faveur de
votre principale hypothse diagnostique. Quels sont-ils ?
4. Quel est votre traitement de premire intention pour la premire semaine ? Hospitalisez-vous la malade ?
Justifiez.
5. Quelles sont les principales complications auxquelles est expose madame T. ?

UN 25 minutes aprs l'injection

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DOSSIER N12
1. Quelles sont les tiologies de colique nphrtique de la femme ? (20)

e !

Obstacle endoluminal : ...............................................................................................................................2


- lithiase (urique, calcique, phosphato-ammoniaco-magnsienne, cystinique, oxalique...) .........................4
- caillots.........................................................................................................................................................1
- ncrose papillaire avec squestre..............................................................................................................1
- parasitose ...................................................................................................................................................1
Obstacle parital : ......................................................................................................................................2
- tumeur.........................................................................................................................................................1
- syndrome de jonction pylo-urtrale ........................................................................................................1
- stnose tuberculeuse .................................................................................................................................1
- stnose bilharzienne . ..............................................................................................................................NC
- stnose radique . .........................................................................................................................................1
- malacoplakie............................................................................................................................................NC
Compression extrinsque : .........................................................................................................................2
- tumeur bnigne ou maligne (utrus, ovaire, adnopathies).......................................................................1
- fibrose rtro-pritonale .............................................................................................................................1
- anvrysme aortique abdominal ..................................................................................................................1
- urtrocle...............................................................................................................................................NC
- uretre rtrocave ....................................................................................................................................NC

2 L'urographie intraveineuse de la patiente, pratique il y a huit mois, est soumise votre interprtation.
Quel est le diagnostic le plus probable ? (10)
Lithiase ~urique'alicielle i nfrieure droite... .................................................................................................4
- lacune rgTire (i mage radiotransparente) non rattache la paroi ........................................................2
- pas de dilatation pylocalicielle ou des voies excrtrices ..........................................................................1
Pas d'anomalie gauche............................................................................................................................1
Scrtion symtrique ..................................................................................................................................1
Taille des reins normale, contours rguliers................................................................................................1

3. La radiographie d'abdomen sans prparation et l'chographie rnale donnent des argurrrerits en


faveur de votre principale hypothse diagnostique. Quels sont-ils ? (15)
ASP : normal ...............................................................................................................................................5
chographie rnale
- parfois normale...........................................................................................................................................1
- parfois image de calcul (donne sa localisation) .........................................................................................2
- image hyperchogne ................................................................................................................................1
- rgulire, arrondie ou ovalaire....................................................................................................................1
- non rattache la paroi..............................................................................................................................1
- parfois mobile .............................................................................................................................................1
- avec cne d'ombre postrieur....................................................................................................................1
- dilatation des voies excrtrices et/ou des cavits pylocalicielles inconstante .......................................... 2

4. Quel est votre traitement de premire intention pour la premire semaine ? Hospitalisez vous
la malade ? Justifiez (35)
On n'hospitalise pas la malade (traitement ambulatoire) si la douleur cde au traitement entrepris aux
urgences ........................................................................................................................................................5

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Dossiers d'uro-nphrologie

Traitement de la crise
- repos au lit..................................................................................................................................................1
- bains chauds ..............................................................................................................................................1
- restriction hydrique tant que les douleurs persistent..................................................................................2
- anti-spasmodiques, ex : phloroglucinol/Spasfon I V (ou IM ou per os) : 1 ampoule renouveler si
ncessaire .....................................................................................................................................................2
- antalgiques, ex : dextropropoxyphne et paractamol/DiAntalvic per os : 2 gel, 3/jour ..........................2
-AINS, ex : Profnid I M : 1 ampoule renouveler si ncessaire 12 heures plus tard ..............................2
Traitement de la lithiase urique
- diurse abondante alcaline (3 4 I/j) .........................................................................................................2
- Vichy Saint Yorre ou THAM/Alcaphor@ .....................................................................................................2
- activit physique rgulire ..........................................................................................................................1
Discutera mise en route d'un traitement anti rcidives
- regime hypo-uricmiant..............................................................................................................................2
- urico-freinateur : Allopurinol/Zyloric per os...............................................................................................2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1
- douleurs......................................................................................................................................................1
tem rature (oubli = 0) ...............................................................................................................................1
- diurse........................................................................................................................................................1
-ZH urinaire (doit tre suprieur 7,5) ........................................................................................................1
- tamisage des urines ...................................................................................................................................1
- ECBU 15 jours .....................................................................................................................................NC
- pas de traitement anti-spasmodique prolong........................................................................................NC
- chographie urinaire (et pas ASP urinaire car radio-transparence), suit la migration du calcul et l'ven
tuelle dilatation des voies excrtrices.........................................................................................................NC
Conditions d'hospitalisation : surveillance domicile impossible, anurie calculeuse, colique nphrtique
fbrile, hyperalgique, ou sur rein unique. .....................................................................................................5

5. Quelles sont les principales complications auxquelles est expose madame T. ? (20)

Migration de calcul urtral avec nouvelles crises algiques ......................................................................6


Infections urinaires, pylonphrites aigues.................................................................................................6
Pylonphrite chronique ( PNC)...................................................................................................................2
Insuffisance rnale chronique (par PNC) . ...................................................................................................2
Calcification du calcul (rendant l'alcalinisation inefficace) ..........................................................................2
Rcidives (nouveaux calculs)......................................................................................................................2
Goutte.......................................................................................................................................................NC

NB : Pas d'anurie calculeuse hors rein unique fonctionnel.

Dossiers d'uro-nphrologie

DOSSIER N13 : Asthnie, douleurs de hanche, anmie


Monsieur O., 64 ans, consulte pour asthnie et douleurs de hanche gauche.
Ces douleurs sont intenses, apparaissent aussi bien l'effort qu'au repos, et rveillent parfois monsieur O.
en fin de nuit.
II existe depuis quelques temps des rveils nocturnes avec douleurs et engourdissement des poignets (parfois droite, parfois gauche).
Antcdents
Fumeur (5 cigarettes par jour depuis 20 ans), pas de consommation alcoolique.
Appendicectomie dans l'enfance.
Colique nphrtique gauche sur lithiase urinaire urique il y a 1 an.
Zona thoracique il y a deux mois, rgression rapide sans douleurs post ruptives ; dcouverte cette occasion sur une NFS d'une anmie normocytaire 9,5 g/dl (reste de la NFS normale), avec une VS 6 mm
l a premire heure.
L'examen clinique de cet homme en bon tat gnral, sans surpoids, montre
Temprature = 37,1 C, tension artrielle = 110/60 mmHg, pouls = 90/mn, poids = 62 kilos (moins trois kilos
en deux mois).
Pas de limitation de mobilit des hanches. La mobilisation active et passive de la hanche gauche dclenche
une douleur diffuse de l'articulation. L'examen du reste du squelette est normal. Pas d' hpato-splnomgali e. Pas d'adnopathie priphrique. L'examen abdominal, pulmonaire, et neurologique est normal. On retrouve les cicatrices de zona thoracique. L'examen cardiologique retrouve un quatrime bruit prsystolique, un
choc de pointe dvi en bas en dehors, quelques crpitants des bases pulmonaires. L'examen des poignets
est normal.
1. Quel lment fondamental de l'examen clinique manque cette observation ?
2. Cet lment est normal. Quelle(s) principale(s) hypothse(s) diagnostique(s) pouvez-vous voquer ?
3. Vous avez demand une radiographie de bassin de face. Quelle est votre interprtation ? Quelle est votre
principale hypothse diagnostique ?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous pour tayer ce diagnostic ?
5. Le diagnostic prsum se confirme. Quelles peuvent tre les causes de cette anmie ?
6. La cratininmie est 325 micromoles/litre. La calcmie est 2,10 mmol/litre. La clearance de la cratinine est estime 45 ml/mn. La bandelette urinaire montre deux croix de protines. Quelles peuvent tre les
causes de cette insuffisance rnale ? Quelle est la plus probable ? Pourquoi ?
7. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demander pour le prciser ?

Bassin de face

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DOSSIER N13
1. Quel lment fondamental de l'examen clinique manque cette observation ? (10)
Toucher rectal recherche une hypertrophie prostatique suspecte de cancer ........................................... 10

2 Cet lment est normal. Quelles) principales) hypothse(s) diagnostiques) pouvez-vous voquer ? (10)

Mylome multiple des os.............................................................................................................................5


Mtastases osseuses d'une tumeur solide ................................................................................................5

3. Vous avez demand une radiographie de bassin de face. Quelle est votre interprtation ? Quelle
est votre principale hypothse diagnostique ? (15)
I

Multiples godes ostolytiques l'emporte pices : lacunes arrondies rgulires sans condensation priphrique, limites nettes, contenu clair et homogne. .............................................................................5
- des ailes iliaques ........................................................................................................................................2
- du col fmoral et de la branche ischio-pubienne droits..............................................................................2
Mylome multiple des os (maladie de Kahler) . ...........................................................................................5
- probablement chanes l gres (VS normale)..........................................................................................1
NB : Coxarthrose dbutante bilatrale (osto-condensation supro-externe du cotyle).
NB : On remarque galement de nombreux phlbolithes.

4. Quels examens complmentaires demandez-vous pour tayer ce diagnostic ? (25)


Mylogramme (oubli = 0) ............................................................................................................................5
lectrophorse et immuno-lectrophorse des protines sriques et urinaires (avec dosage pondral du
pic d'immuno-globulines monoclonales le cas chant) .............................................................................10
Recherche de protinurie de Bence Jones (abandonne) ......................................................................NC
Protinurie des 24 heures...........................................................................................................................1
Bta2microglobuline....................................................................................................................................1
NFS . ...........................................................................................................................................................1
VS................................................................................................................................................................1
Ionogramme avec ure, cratinine sanguin et urinaire...............................................................................1
Bilan phosphocalcique ................................................................................................................................1
TP-TCK (activit anticoagulante de l'Ig monoclonale).............................................................................NC
Uricmie, LDH (reflets de la masse tumorale)............................................................................................1
Radiographies de squelette entier (au minimum crne, rachis, gril costal droit et gauche, humrus et
fmur) ............................................................................................................................................................3
ECG (hypertrophie VG)............................................................................................................................NC
Radiographie de thorax (crpitants des bases).......................................................................................NC
chographie cardiaque (recherche d'amylose cardiaque).......................................................................NC
Recherche de cryoglobulinmie ..............................................................................................................NC
lectromyogramme des nerfs mdians : confirme le syndrome du canal carpien bilatral ......................... NC
NB : La scintigraphie osseuse est inutile (pas d'hyperfixation).

5. Le diagnostic prsum se confirme. Quelles peuvent tre les causes de cette anmie ? (10)
Hmodilution................................................................................................................................................3
Activit auto-anticorps de l'Ig monoclonale : anmie hmolytique auto-immune .......................................3
Insuffisance rnale ......................................................................................................................................3
Insuffisance mdullaire (mais reste de la NFS normale) ............................................................................1
NB : Pas d'anmie inflammatoire (car pas de syndrome inflammatoire).

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6. La cratininmie est 325 micromoles/litre. La calcmie est 2,10 mmolilitre. La clearance de


la cratinine est estime 45mVmn. La bandelette urinaire montre deux croix de protines.
Quelles peuvent tre les causes de cette insuffisance rnale ? Quelle est la plus probable ?
Pourquoi ? (20)
Amylose rnale ...........................................................................................................................................5
- la plus probable ..........................................................................................................................................2
Car
- atteinte chronique (hypocalcmie malgr l'hyperprotidmie et les lsions osseuses) ............................... 2
- atteinte glomrulaire (deux croix de protinurie)........................................................................................2
- probable amylose cardiaque (insuffisance cardiaque) ...............................................................................2
- syndrome du canal carpien (amylose synoviale) .......................................................................................2
Dpts glomrulaires de chanes lgres (syndrome de Randall).............................................................3
Insuffisance rnale chronique fonctionnelle (par dshydratation)...............................................................2

7. Quel(s) examen(s) complmentaires) demander pour le prciser ? (10)


Protinurie des 24 heures (nphropathie glomrulaire par amylose).........................................................2
chographie rnale .....................................................................................................................................2
Ponction biopsie rnale (avec coloration au rouge congo, la thioflavine) ...............................................2
Biopsie rectale ............................................................................................................................................2
chographie cardiaque (myocarde feuillet)...............................................................................................1
lectromyogramme des nerfs mdians (sd du canal carpien par amylose synoviale) ............................... 1

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DOSSIER N 0 14: Une oligurie aprs sphinctrotomie endoscopique


Madame LI., 68 ans, a t opre hier d'une sphinctrotomie endoscopique pour angiocholite. Elle n'a aucun
antcdent, en dehors de crises de colique hpatique auto-traites par antalgiques et dite.
Elle a t admise en tat de choc, et a ncessit une brve ranimation (macromolcules) et une antibiothrapie intraveineuse (en cours, Ciflox/Ciprofloxacine et Augmentin). Ce matin au rveil, elle est apyrtique, sa tension artrielle est 190/110 mmHg (chiffres habituels 140/80 mmHg), son pouls 80/mn, elle a
des cphales et des nauses, quelques douleurs lombaires bilatrales. Elle est oligurique. La bandelette urinaire montre : hmaturie 4 croix, leucocyturie 2 croix, pas de protinurie ni de nitriturie.
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
2. Sur quels arguments ?
3. Quels examens complmentaires demandez-vous ?
4. Cette complication peut menacer le pronostic vital par plusieurs biais. Lesquels ?
5. Quelle est l'volution habituelle de cette complication ?

hE

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DOSSIER N14
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? (20)
Insuffisance rnale aigu ............................................................................................................................5
- organique....................................................................................................................................................5
Probable ncrose tubulaire aigu (nphropathie tubulo-interstitielle aigu) ............................................. 10

2 Sur quels arguments ? (20)


Contexte d'angiocholite (anciennement syndrome hpato-urmique) avec choc ......................................5
Oligurie ........................................................................................................................................................5
Douleurs lombaires .....................................................................................................................................5
Hypertension artrielle brutale ....................................................................................................................1
Cphales ...................................................................................................................................................1
Nauses ......................................................................................................................................................1
Hmaturie microscopique............................................................................................................................1
Leucocyturie ................................................................................................................................................1

3. Quels examens complmentaires demandez-vous ? (20)


NFS (anmie et hyperleucocytose mme hors infection) ...........................................................................2
Ionogramme sanguin et urinaire .................................................................................................................4
Cratinine et ure sanguin et urinaire ........................................................................................................4
Calcmie......................................................................................................................................................2
Uricmie ......................................................................................................................................................2
TP TCK (recherche de CIVD)......................................................................................................................1
Gazomtrie artrielle ...................................................................................................................................2
Protinurie des 24 heures...........................................................................................................................1
ECBU .........................................................................................................................................................1
Radiographie de thorax............................................................................................................................NC
ECG (hyperkalimie) . ..................................................................................................................................1

4. Cette complication peut menacer le pronostic vital par plusieurs biais. Lesquels ? (20)
Hyperkalimie..............................................................................................................................................5
Encphalopathie urmique..........................................................................................................................5
Acidose mtabolique ...................................................................................................................................5
Rtention hydrosode : hyperhydratation globale ( dme pulmonaire, crbral) ..................................... 5

5. Quelle est l'volution habituelle de cette complication ? (20)


Rgression sans squelles ......................................................................................................................10
- en moins de 6 semaines en gnral ........................................................................................................10
Donc bon pronostic rnal mais mauvais pronostic vital car en gnral contexte de choc ...................... NC

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DOSSIER N15 : Un ECG post-opratoire pathologique


Madame B., 52 ans, est hospitalise en stomatologie pour ablation de matriel prothtique mandibulaire initialement pos vise reconstructrice aprs bucco-pharyngectomie transmaxillaire pour cancer du plancher
buccal il y a 4 ans. II n'y a aucun signe de reprise volutive tumorale loco-rgionale. II a galement t pratiqu une radiothrapie externe loco-rgionale. Madame B. ne prend aucun mdicament.
L'ablation de matriel sous anesthsie gnrale se droule sans problme particulier.
On vous appelle son chevet en raison de l'aspect suivant sur un ECG systmatique du lendemain de l'intervention.
1. Quelle est votre interprtation de l'ECG ?
2. Quelles peuvent tre les tiologies de cet aspect ECG ?
3. Exposer les points principaux de votre interrogatoire et de l'examen clinique.
4. L'examen clinique est normal et la patiente est totalement asymptomatique. Quels examens complmentaires demandez-vous ?
5. Tous les examens demands sont normaux en dehors du ionogramme. Quel est le diagnostic ?
6. Quels sont les autres signes ECG que l'on aurait pu trouver en rapport avec le diagnostic ?
7. Quelle(s) complication(s) craignez-vous court terme ?

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1. Quelle est votre interprtation de l' ECG ? (15)


Rythme sinusal............................................................................................................................................1
Espace PR normal ......................................................................................................................................1
Axe QRS normal (+ 45) .............................................................................................................................1
Frquence cardiaque ventriculaire 70/mn...........................................................................,............1
Inversion des ondes T ................................................................................................................................2
- diffuse ........................................................................................................................................................2
- concordante ................................................................................................................................................2
- sans image en miroir..................................................................................................................................2
- avec un segment ST isolectrique .............................................................................................................1
- QT allong (0,50 s pour une normale 0,38 s) .........................................................................................2

2 Quelles peuvent tre les tiologies de cet aspect ECG ? (15)


Hypokalimie...............................................................................................................................................5
panchement pricardique ........................................................................................................................5
Ischmie sous picardique circonfrentielle . ...................................................................................,5

3. Exposer les points principaux de votre interrogatoire et de l'examen clinique (15)


ATCD cardiologiques ...............................................................................................................................NC
ATCD d'angine de poitrine ..........................................................................................................................1
ATCD de radiothrapie sur la zone prcordiale (pricardite radique)......................................................NC
Autres facteurs de risque vasculaires (probable alcoolo-tabagique) ..........................................................1
Douleurs thoraciques vocatrices d'angor (oubli = 0)...................................................................,.......1
Douleurs thoraciques vocatrices de pricardite ..............................................................................1
Dyspne d'effort ..........................................................................................................................................1
Diarrhe, vomissements..............................................................................................................................1
Pouls............................................................................................................................................................1
Tension artrielle .........................................................................................................................................1
Temprature ................................................................................................................................................1
Frottement pricardique... ...........................................................................................................................1
Assourdissement des bruits du cceur..........................................................................................................1
- Quatrime bruit prsystolique (insuffisance cardiaque gauche) ...............................................................1
Crpitants des bases pulmonaires..............................................................................................................1
Souffle cardiaque (valvulopathie organique, dysfonction mitrale ischmique) ...........................................1
Artres priphriques (auscultation, palpation)..........................................................................., NC
Examen neurologique (rflexes ostotendineux) ........................................................._......,..........1

4. L'examen clinique est normal et la patiente est totalement asymptomatique. Quels examens
complmentaires demandez-vous ? (15)
En premire intention en urgence
- enzymes cardiaques (oubli = 0) sur 3 jours (CPK et fraction MB, ASAT ALAT, LDH) ...............................3
- ionogramme (oubli = 0) ..............................................................................................................................3
- radiographie de thorax face........................................................................................................................3
En deuxime intention selon les rsultats des premiers examens demands
- chographie cardiaque (dyskinsie segmentaire, panchement pricardique, normalit) ........................3
- ECG rpts quotidiens .............................................................................................................................3
Tout autre examen : zro la question (car bilan propratoire dj fait il y a 48 heures).

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5. Tous les examens demands sont normaux en dehors du i orwgrantine. Quel est le diagnostic? (1O)
Hypokalimie.............................................................................................................................................10

6. Quels sont les autres signes ECG que l'on aurait pu trouver en rapport avec le diagnostic ? (15)
Tachycardie .................................................................................................................................................2
Onde U (aprs T, donnant un pseudo OT long)..........................................................................................2
Dpression du segment ST (sous dcalage en cupule) .............................................................................2
Troubles du rythme supra-ventriculaires : ..................................................................................................2
- tachysystolie auriculaire .............................................................................................................................1
-fibrillation auriculaire...................................................................................................................................1
Troubles du rythme ventriculaires : ............................................................................................................2
- extrasystoles ventriculaires ........................................................................................................................2
- tachycardie ventriculaire (torsades de pointe surtout) ...............................................................................1
- la fibrillation ventriculaire entrane un choc ............................................................................................NC

7. Quelle(s) complications) craignez-vous court terrne ? (15)


Mort subite...................................................................................................................................................3
- par troubles du rythme ventriculaire...........................................................................................................3
- fibrillation ventriculaire ................................................................................................................................3
- torsades de pointe en particulier ................................................................................................................3
-tachycardie ventriculaire.............................................................................................................................3

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DOSSIER N'16: Lombalgies et douleurs du sacrum chez un homme de


68 ans
Monsieur P., 68 ans, consulte pour douleurs lombaires gauches apparues il y a environ six semaines. Ces
douleurs sont d'intensit modres, surviennent aussi bien le jour que la nuit. II existe galement des doul eurs du bassin qui gnent la marche et empchent la station assise prolonge.
Antcdents
Gonarthrose droite symptomatique depuis deux ans, adnome de prostate diagnostiqu il y a six ans (avec
actuellement cinq rveils nocturnes), pneumonie franche lobaire aigu pneumocoques il y a un an.
Examen clinique
Temprature = 37,4 C, tension artrielle = 150/80 mmHg, pouls = 72/mn.
La mobilit des hanches est normale, mais on provoque de fortes douleurs la pression antro-postrieure
du sacrum.
Le toucher rectal sent une prostate globalement hypertrophie (estime 100 grammes), avec un lobe
gauche de consistance dure et irrgulire. Pas d'anomalie rectale. Le reste de l'examen clinique est normal
en dehors d'une sensibilit de la fosse lombaire gauche la palpation.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ?
2. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous en premire intention ?
3. On dcide de raliser une urographie intraveineuse. Avec quelles prcautions ?
4. Le premier clich (abdomen sans prparation) est soumis votre interprtation.
5. Un clich tardif de l'UN est soumis votre interprtation.

Q4 : ASP

Q5 : UIV

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DOSSIER N16
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? (20)
Cancer prostatique du lobe gauche ..........................................................................................................10
- avec mtastases osseuses sacres.........................................................................................................10
Et retentissement clinique sur l'appareil urinaire gauche ...................................................,.................NC

2 Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous en premire intention ? (20)


Radiographie de bassin de face .................................................................................................................2
chographie vsico-prostatique et rnale...................................................................................................2
Dosage des phosphatases acides prostatiques .............................................................................,...2
Dosage du Prostate Specific Antigne........................................................................................................2
Ponction biopsie prostatique choguide ou non . .......................................................,._.........,.......2
Urographie intraveineuse (hors contre indications, mylome en particulier) (sinon : 0)..............................2
Scintigraphie osseuse au technetium .........................................................................................................2
Radiographie thoracique de face ...............................................................................................................1
NFS .............................................................................................................................................................1
VS.............................................................................................................................................................NC
lectrophorse et immuno-lectrophorse des protines sriques et urinaires ......................................... 2
Ionogramme ure cratinine sanguin et urinaire ........................................................................,.....1
Bilan phosphocalcique ................................................................................................................................1
Protinurie des 24 heures........................................................................................................................NC
ECBU .......................................................................................................................................................NC

3. On dcide de raliser Laie urographie intraveineuse. Avec quelles prcautions ? (20)


Aprs avoir limin
- mylome .....................................................................................................................................................4
- diabte ........................................................................................................................................................4
Aprs cratininmie.....................................................................................................................................4
Sous bonne hydratation ..............................................................................................................................4
Hors allergie iode (ou aprs prmdication) .............................................................................................4

4. Le premier clich (abdomen sans prparation) est soumis votre interprtation. (20)
Osto-condensation ...................................................................................................................................5
- irrgulire....................................................................................................................................................5
- du sacrum ..................................................................................................................................................5
Clarts digestives normales.....................................................................................................................NC
Attitude scoliotique ...................................................................................................................................NC
vocateur de mtastases osseuses ostocondensantes ...................................................................5

5. Un clich tardif de l' UIV est soumis votre interprtation. (20)


Dilatation urtro-pylocal i cielle gauche.....................................................................................................4
- avec retard d'limination du produit de contraste gauche ..................................................................4
- en amont d'une stnose urtrale irrgulire ( la jonction urtrovsicale) ............................................4
Empreinte prostatique volumineuse irrgulire excentre . . ...............................................................4
vocateur de tumeur maligne prostatique ..................................................................................................4

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DOSSIER N17 : Une troisime pylonphrite 19 ans


Mademoiselle D., 19 ans, est hospitalise pour pylonphrite droite. Elle a en effet consult aux urgences
pour douleurs lombaires droites fbriles (38,7 C).
Antcdents
Deux pylonphrites droites il y a cinq ans et deux ans.
Premires rgles 13 ans, contraception orale par cestro-progestatifs minidoss. Neuvime jour du cycle.
Quelques pisodes de cystite traits par antibiothrapie en traitement minute.
L'examen clinique ne retrouve que quelques douleurs de la fosse lombaire droite la palpation.
La bandelette urinaire montre la prsence de nitrites, trois croix de leucocytes, trois croix d'hmaties, pas de
protinurie, un pH 6,5. L'ASP d'entre est normal, l'chographie rnale ne dcle pas d'obstacle sur les
voies excrtrices ni de collection intrarnale.
1. Quels sont les germes les plus frquents dans les pylonphrites communautaires de la femme jeune ?
2. Quelles sont les diffrentes antibiothrapies licites en premire intention ? (classes et raisons de leur choix,
nombre d'antibiotiques, voie d'administration, sans les posologies).
3. Quelle surveillance mettez-vous en place ?
4. Une cystographie rtrograde est pratique. Quelle est votre interprtation ?
5. II existe un traitement radical cette pathologie. Quel est-il ? Quel(s) examen(s) complmentaire(s)
demandez-vous pour poser cette indication ?

Cystographie rtrograde : clich pr-mictionnel

Dossiers d'uro-nphrologie

DOSSIER N17
1. Quels sont les germes les plus frquents dans les pylonphriites communautaires de la ferrure
jeune'? ( 20)

Escherichia Coli : 75-90 % ........................................................................................................................10


Protus (mirabilis) et providencia : 2-10 % .................................................................................................5
Klebsiella (pneumoniae, oxytoca), Entrobacter (cloacae), Serratia : 6 %.................................................5
Staphylocoques : 3-10 %.........................................................................................................................NC
Streptocoques D : 2-3 %..........................................................................................................................NC
Pseudomonas : 2-3 %..............................................................................................................................NC

2 Quelles sont les diffrentes antibiothrapies licites en premire intention ? (classes et raisons
de leur choix, nombre d'antibiotiques, voie d'administration, sans les posologies) (30)
Dbute aprs les prlvements ................................................................................................................1
Parentrale intraveineuse au dbut (quatre premiers jours) puis voie orale .............................................2
- ou per os ds le dbut (recommande par certains auteurs dans les PNA trs peu svres de la femme
j eune) .............................................................................................................................................................2
Bactricide...................................................................................................................................................2
- pic srique rapide .......................................................................................................................................1
- forte concentration rnale...........................................................................................................................2
- limination urinaire prdominante ..............................................................................................................2
- et sans contre indications chez cette jeune femme ...................................................................................1
- secondairement adapte l'antibiogramme ..............................................................................................1
Monothrapie par : .....................................................................................................................................2
- aztronam...................................................................................................................................................6
- ou cphalosporine de deuxime gnration (accept) ..............................................................................6
- ou cphalosporine de troisime gnration (accept) ...............................................................................6
- ou cotrimoxazole (accept) ........................................................................................................................6
- ou fluoroquinolone (accept) ......................................................................................................................6
Ou bithrapie synergique associant un aminoside pour quatre jours ......................................................... 6
Dure comprise entre 15 et 20 jours si volution favorable .......................................................................2

3. Quelle surveillance mettez-vous en place ? (10)


Conscience...............................................................................................................................................NC
Temprature ................................................................................................................................................2
Pouls............................................................................................................................................................1
Tension artrielle .........................................................................................................................................1
Frissons.......................................................................................................................................................1
Diurse ........................................................................................................................................................1
Douleurs lombaires spontanes et provoques..........................................................................................2
Tolrance de l'antibiothrapie (tat cutan, troubles digestifs...) ...............................................................1
ECBU 48 heures et la fin du traitement................................................................................................1
NFS, VS, CRP..........................................................................................................................................NC
Surveillance biologique de l'antibiothrapie choisie.................................................................................NC

4. Une cystographie rtrograde est pratique. Quelle est votre interprtation ? (20)
Reflux vsico-urtrornal droit ..................................................................................................................7
- sans franche dilatation urtrale ................................................................................................................7
- avec dformation des cavits calicielles droites en boule, en massue ...................................................... 2
- prdominant sur les groupes infrieurs (le calice suprieur tant peu opacifi) ........................................ 2
Pas de signes de lutte vsicale...................................................................................................................2
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NB : Le meilleur clich pour authentifier un reflux est le clich permictionnel, plus sensible. Ici, seul le cot
droit semble pathologique mais le clich permictionnel apportera d'autres renseignements.

5. 11 existe un traitement radical cette pathologie. Quel est il ? Quel(s) examen(s) complmentaires) demandez-vous pour poser cette indication ? (20)
Opration chirurgicale de rimplantation urtro-vsicale anti-reflux.......................................................10
Par exemple par voie transvsicale (Cohen) ou par voie extravsicale (Grgoire) ou mixte (PolitanoLeadbetter).
II s'agit d'un reflux nocif puisqu'il existe trois pisodes de pylonphrite aigu, donc traiter ............... NC
Cystographie rtrograde : clichs permictionnels en particulier (reflux bilatral, stnose urthrale).......... 5
Endoscopie vsicale (cystoscopie) : apprcie la malformation des orifices urtraux, la longueur des traj ets sous muqueux anti-reflux........................................................................................................................5
Valeur du parenchyme rnal : apprcie sur l'chographie, on fera une UIV, voire une scintigraphie
rnale quantitative (DMSA, DTPA, MAG3...).............................................................................................NC

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DOSSIER N'18: Une hypertendue de 32 ans hypokalimique


Madame E. a 32 ans et consulte, adresse par son gyncologue pour hypertension artrielle 170/95 mmHg.
L'examen clinique est entirement normal en dehors des rflexes ostotendineux qui sont faibles aux quatre
membres. L'ECG et la radiographie de thorax galement. La NFS et la glycmie jeun aussi. Le ionogramme montre une kalimie 2,5 mmol/litre. Elle n'a aucun antcdent pathologique.
1. Quelles sont les principales causes d'hypertension artrielle avec hypokalimie ?
2. Quels examens complmentaires demanderez-vous pour parvenir au diagnostic ?
3. L'aortographie de face avec artriographie rnale est soumise votre interprtation.
4. Comment savoir si la(les) lsion(s) que vous avez diagnostique(s) est(sont) responsable(s) de l'ensemble
du tableau clinique ?
5. En cas de responsabilit prouve, quelle(s) mthode(s) de traitement pouvez-vous proposer ?
6. Que rpondez-vous au mdecin traitant qui vous a demand un conseil pour la contraception de cette
patiente qui a deux enfants de 4 et 6 ans ?

Aortographie de face

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DOSSIER N18
1. Quelles sont les principales causes cPhypertension artrielle avec hypokalimie ? (20)
Hyperaldostronisme primaire : .................................................................................................................2
- adnome de Conn . .....................................................................................................................................2
- hyperplasie bilatrale des surrnales.........................................................................................................2
Hyperaldostronisme secondaire : .............................................................................................................2
- stnose uni ou bilatrale de l'artre rnale ...............................................................................................2
- contraception orale par cestro-progestatifs . ...............................................................................................2
- paranoplasique ......................................................................................................................................NC
- tumeurs rnine de l'appareil juxtaglomrulaire ....................................................................................NC
- hypertension artrielle maligne ...............................................................................................................NC
- pseudohyperaldostronisme secondaire : Intoxication la glycirrhizine ..................................................2
Hypercorticisme : Syndrome de Cushing par: ..........................................................................................2
- adnome corticotrope hypophysaire, adnome cortico-surrnaien, cortico-surrnalome, paranoplasique (ex : cancer du rein, cancer broncho-pulmonaire petites cellules), corticothrapie au long cours
Nphropathie interstitielle chronique volue avec fuite de potassium .....................................................2
Hypertension artrielle associe des traitements hypokalimiants (par exemple btamimtiques, insuli ne, diurtiques, laxatifs) ...............................................................................................................................2

2 Quels examens conmplmentaines demanderez-vous pour parvenir au diagnostic ? (20)


Aldostronmie et activit rnine plasmatique priphrique leves .........................................................2
chographie rnale avec Doppler des artres rnales...............................................................................4
Urographie intraveineuse hors contre indications (clichs prcoces minuts) ...........................................4
*Scintigraphie rnale sensibilise au Captopril hors contre indications (petits reins, stnose bilatrale) .... 4
Scanner abdominal avec coupes surrnaliennes (angioscanner spiral avec reconstruction, au mieux).2
Artriographie rnale ou angiographie des artres rnales (selon le degr de suspicion) ........................4

3. L'aortographie de face avec artriographie rnale est soumise votre interprtation. (10)
Stnose irrgulire du tronc de l'artre polaire suprieure du rein droit ..................................................... 2
- aspect en collier de perles..........................................................................................................................2
- stnose dysplasique (fibrodysplasie)..........................................................................................................4
Aorte normale ..............................................................................................................................................2

4. Cornment savoir si la(les) lsions) que vous avez diagnostiqu est(sont) responsables) de Pensernhle du tableau clinique ? (20)
Test de la "rnine dpendance" de l'HTA : .................................................................................................2
- test au captopril hors contre indications (stnose bilatrale, insuffisance rnale) : diminue la TA en
administration aigu.......................................................................................................................................4
- dosage de la rnine priphrique avec test au captopril hors contre indications : lvation de la rnine
60 minutes..................................................................................................................................................NC
Latralisation fonctionnelle : .......................................................................................................................2
- dosage spar de la rnine basale dans les veines rnales .....................................................................2
- scintigraphie rnale l'Hippuran, ou au MAG3, ou au DTPA (mesure la filtration glomrulaire), ou au
DIVISA (mesure la fonction tubulaire), ventuellement sensibilise par le captopril.................................... 10

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5. En cas de responsabilit prouve, quelle(s) rnthods) de traitement pouvez-vous proposer ? (10)


Dilatation artrielle rnale percutane (avec ou sans pose d'une endoprothse)...................................... 4
Chirurgie si chec........................................................................................................................................4
Traitement mdical par IEC en attendant la chirurgie ou si contre indication (ou refus) de la chirurgie .... 2
Surveillance..............................................................................................................................................NC

6. Que rpondez-vous au mdecin traitant qui vous a demand un conseil pour la contraception
de cette patiente qui a deux enfants de 4 et 6 ans ? (20)
La contraception orale est contre indique par l'HTA non contrle ..........................................................4
La contraception orale est une cause d'hyper-aldostronisme secondaire ................................................ 4
Mais le traitement sera probablement curateur, donc pas de contre indication absolue mais relative .....4
Prfrer toutefois un dispositif intra-utrin si pas de contre indications .....................................................4
La contraception locale est possible provisoirement ..................................................................................4

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DOSSIER N'19: Une hypertendue de 54 ans est mise sous IEC


Madame T, 54 ans, consulte pour hypertension artrielle. En effet, elle a pris sa tension artrielle avec un
appareil automatique install dans un supermarch, les chiffres taient 195/90 mmHg.
1. Dtaillez votre examen clinique.
2. L'examen clinique est strictement normal, en dehors de la tension artrielle 180/100 mmHg aux deux
bras. Que devez-vous faire avant de mettre en route un traitement pour cette hypertension artrielle ?
3. Vous dcidez d'utiliser le Lopril/Captopril per os. Quels sont les principaux effets secondaires de ce mdicament ?
4. Au sixime jour de traitement, elle revient en urgence en raison de cphales intenses avec troubles
visuels, bourdonnements d'oreille, et prise de trois kilos en une semaine. La tension artrielle est
210/120 mmHg. Quel est votre diagnostic et les principes du traitement des premires heures ?
5. L'examen suivant est pratiqu quelques jours plus tard. Quelle est votre interprtation ?

Aortographie de face

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DOSSIER N19
1. Dtaillez votre examen clinique. (20)
Interrogatoire
- antcdents familiaux d'HTA......................................................................................................................2
- antcdents nphrologiques, cardiologiques .............................................................................................2
- facteurs de risque vasculaire (tabac, hypercholestrolmie, obsit... ) et d'HTA (alcool, prises mdicamenteuses, consommation sode excessive)...............................................................................................2
- signes fonctionnels d'HTA ..........................................................................................................................2
- signes nphrologiques : cedmes, hmaturie ............................................................................................2
- flushs . . ........................................................................................................................................................1
- pisodes de cphales, sueurs, palpitations (vocateurs de phochromocytome)................................... 1
Cardiaque : clat de B2 au foyer aortique, prise de tension artrielle aux deux bras, auscultation et palpation des artres priphriques...................................................................................................................2
Rnal : palpation des fosses lombaires, auscultation des fosses lombaires .............................................2
Signes d'hypokalimie : hyporflexie ostotendineuse, faiblesse musculaire ............................................ 2
Signes de syndrome de Cushing : obsit faciotronculaire, hyperandrognie........................................... 2
Signes d'acromgalie : inspection et palpation du squelette entier.........................................................NC
NB : La coarctation aortique est une cause d'HTA secondaire, mais quasiment toujours diagnostique
avant l'ge adulte.

2 L'examen clinique est strictement normal, en dehors de la tension artrielle 180/100rwnH9


aux deux bras. Que devez-vous faire avant de mettre en route un traitement pour cette hypertension artrielle ? (20)
-Affirmer la permanence de l'HTA par une deuxime mesure ....................................................................2
Bilan minimum OMS
- kalimie.......................................................................................................................................................2
- cratininmie ..............................................................................................................................................2
- uricmie ......................................................................................................................................................2
- glycmie......................................................................................................................................................2
- cholestrolmie...........................................................................................................................................2
- hmatocrite .................................................................................................................................................2
- hmaturie (chantillon d'urines : bandelette urinaire) ................................................................................2
- protinurie (chantillon d'urines : bandelette urinaire) ...............................................................................2
ECG (non obligatoire pour l'OMS) : retentissement cardiaque de l' HTA.................................................... 1
Radiographie de thorax (non obligatoire pour l'OMS) : retentissement cardiaque de l'HTA ......................1
Fond d'oeil ................................................................................................................................................NC
NB : Pas de point si "avalanche d'examens" avec bilan propratoire complet, etc.

3. Vous dcidez d'utiliser le LopdlOraptopril per os. Quels sont les principaux effets secondaires
de ce mdicament ? (20)
Si dpltion sode importante (diurtique) ou si stnose bilatrale de l'artre rnale, ou si insuffisance cardiaque
- hypotension artrielle brutale .....................................................................................................................3
- insuffisance rnale aigu avec hyperkalimie............................................................................................3
Hyperkalimie..............................................................................................................................................3
Toux sche ..................................................................................................................................................3
Agueusie......................................................................................................................................................3
Troubles digestifs : nauses, vomissements, douleurs abdominales .........................................................1
Cphales ................................................................................................................................................NC
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CEdme de Quincke, ruptions cutanes....................................................................................................1


Flush facio-cervical ..................................................................................................................................NC
Protinurie (glomruIonphrite extramembraneuse)...................................................................................1
Hpatite cytolytique .....................................................................................................................................1
Neutropnie, agranulocytose ......................................................................................................................1

4. Au sixime jour de traitement, elle revient en urgence en raison de cphales intenses avec
troubles visuels, bourdonnements d'oreille, et prise de trois kilos en une semaine. La tension artrielle est 210/120mmHg. Quel est votre diagnostic et les principes du traitement des premires
heures ? (20)
Insuffisance rnale aigu ............................................................................................................................5
- sur probable stnose bilatrale des artres rnales ou unilatrale sur rein unique fonctionnel ................ 5
Hospitalisation .............................................................................................................................................2
- pose d'une voie d'abord veineuse..............................................................................................................1
Arrt des I EC.......................................................................................................................................:.......1
Rgime dsod strict...................................................................................................................................1
Diurtiques d'action rapide, de l'anse, ex : furosmide/Lasilix I V ............................................................2
Traitement d'une hyperkalimie menaante ( Kayexalate ou insuline/glucose ou bicarbonates, avec
ventuellement cardioprotection par gluconate de calcium) .........................................................................1
Contrle de l'HTA : si besoin : associer Hydralazine/Nepressol I V ou Nicardipine/Loxen I V ou
Nitroprussiate de sodium/Nipride I V ou Diazoxide/Hyperstat I V..............................................................2
Surveillance (TA, pouls, cphales, fond d'ceil au lit, diurse horaire, monitorage cardiotensionnel, radiographie de thorax, ECG, ionogramme avec ure cratinine sanguins, bandelette urinaire) .....................NC

5. L'examen suivant est pratiqu quelques jours plus tard. Quelle est votre interprtation ? (20)
Artriographie rnale bilatrale : aortographie de face............................................................................NC
Stnoses paraostiales bilatrales trs serres des artres rnales .........................................................10
Dilatation post stnotique............................................................................................................................2
Retard d'opacification des branches i ntrarnales ......................................................................................2
Rein gauche ayant un nphrogramme plus ple .......................................................................................2
Rein gauche plus petit que le droit..............................................................................................................2
Multiples plaques athromateuses de l'aorte abdominale..........................................................................2

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DOSSIER N'20: Un homme de 58 ans consulte pour hmaturie avec lombalgies


Monsieur G., 58 ans, consulte aux urgences pour hmaturie macroscopique avec douleurs lombaires
gauches.
Antcdents : tabagisme 50 paquets annes, plusieurs voyages en Afrique noire (sans chimioprophyl axie palustre), tuberculose pulmonaire 35 ans (correctement traite l'poque), hypercholestrolmie
rcemment diagnostique actuellement traite par rgime, deux crises de goutte du gros orteil gauche l'anne passe (rgime hypopurinique).
L'examen clinique est entirement normal. II est apyrtique, sa tension est normale, et les douleurs sont
modres sourdes voluant par paroxysmes sur un fond douloureux. L'hmaturie est totale.
1. Quelles sont les causes de fausse hmaturie liminer ?
2. L'observation permet d'voquer particulirement certaines causes cette hmaturie. Lesquelles ?
3. L'UN montre l'aspect suivant. Quelle est votre interprtation ?
4. Quelles sont les diffrentes tiologies de cet aspect radiologique ? Quelle est la plus probable ?
5. Quels sont les examens complmentaires non biologiques demander pour conforter cette hypothse
principale ?
6. Cette hypothse est vrifie. Quels sont les diffrents facteurs de risque de cette pathologie ?

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DOSSIER N20
1. Quelles sont les causes de fausse hmaturie liminer ? (10)
Myoglobinurie ..............................................................................................................................................2
Hmoglobinurie ...........................................................................................................................................2
Mdicaments (ex : rifampicine, adriamycine, mtronidazole, salazopyrine...) ...........................................3
Aliments (betteraves, mres...) ..................................................................................................................3

2 L'observation permet d'voquer particulirement certaines causes cette hmaturie.


Lesquelles ? (20)
Tumeur urothliale cellules transitionnelles, paramalpighiennes (tabagique).......................................... 5
Bilharziose urinaire......................................................................................................................................5
Tuberculose urinaire....................................................................................................................................5
Lithiase(s) urique(s).....................................................................................................................................5
NB : Les tumeurs urothliales pidermodes (bilharziose) ne sont pas voquer en premire intention, car
sont en gnral prcdes de plusieurs pisodes hmaturiques.

3. L'UIV montre Paspect suivant. Quelle est votre interprtation ? (20)


Stnose .......................................................................................................................................................6
- irrgulire....................................................................................................................................................2
- excentre ....................................................................................................................................................2
- de la jonction pylo-urtrale gauche ........................................................................................................2
Lacune vgtante........................................................................................................................................4
- du bord infrieur du bassinet gauche.........................................................................................................4

4. Queees sont les cliffrentes etioloyes de cet aspect raaolo jique ? Quelle est la plus probable ? (20)
Caillots.........................................................................................................................................................5
Tumeur bnigne/maligne des voies excrtrices..........................................................................................5
Calcul radiotransparent ..............................................................................................................................5
Ncrose papillaire : squestre papillaire (pas ici, les papilles sont intactes) ........................................... NC
La plus probable : tumeur maligne des voies excrtrices gauches ............................................................5

5. Quels sont les examens complmentaires non biologiques dernand-r pour conforter cette
principale ? (10)
Cytologie urinaire ( ECBU) . ..........................................................................................................................2
Cystoscopie (avec biopsies au bloc opratoire) si ECBU strile................................................................2
chographie vsicornale...........................................................................................................................2
Scanner abdominopelvien sans puis avec injection de produit de contraste (hors contre-indications) .....2
Radiographie de thorax...............................................................................................................................2
chographie hpatique (mais scanner effectu) .....................................................................................NC

Cette hypotlhse est vrifie. Quels sont les flrents facteurs de risque de cette pathologie ? (20)
Bilharziose urinaire chronique.....................................................................................................................4
Tabac ...........................................................................................................................................................4
Btanaphtylamine........................................................................................................................................4
Aniline..........................................................................................................................................................4
Phnactine ................................................................................................................................................4

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DOSSIER N21 : coulement urthral fbrile


Monsieur T B., 25 ans, consulte aux urgences, en raison d'un syndrome fbrile 40 avec frissons et myalgies install en quelques heures. II se plaint de brlures mictionnelles et d'envies trs frquentes d'uriner, il
existe galement des faux besoins, avec sensation de corps tranger dans l'anus. L'abdomen et les fosses
l ombaires sont souples et indolores. II n'a aucun antcdent pathologique. Vous remarquez un coulement
urthral jaune.
1. Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel geste clinique va le confirmer ? Comment ?
2. Quelles en sont les principales causes ?
3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire ?
4. Quelles sont les complications de cette affection ?
5. Quels seront les principes de votre traitement ?
6. Malgr votre traitement, le patient demeure fbrile 72 h (avec une temprature oscillant entre 38 et 39).
II apparat ensuite un globe vsical. Quel diagnostic suspectez-vous ?
7. Comment allez-vous le confirmer ? (dtaillez les rsultats si votre diagnostic se confirme)
8. Quel est le traitement de cette complication ?

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DOSSIER N21
1. Quel cagnostic suspectez-vous ? Quel geste clinique va le confinner ? Conunent ? (20)
Prostatite aigu ...........................................................................................................................................8
Toucher rectal ..............................................................................................................................................3
Prostate douloureuse ..................................................................................................................................3
- augmente de volume ................................................................................................................................3
- succulente (molle) ou tendue .....................................................................................................................3

2 Quel" en sont les pmciQales causes ? (17)


Urologiques
- urthrites.....................................................................................................................................................2
- obstacles urthroprostatiques ....................................................................................................................2
- manoeuvres endo-urthrales ......................................................................................................................3
Hmatognes
- secondaire une bactrimie (exemple : soins dentaires) .......................................................................3
Les germes responsables sont le plus souvent
Les bactries gram ngatif : .......................................................................................................................3
- Escherichia coli...........................................................................................................................................1
- Proteus mirabilis .........................................................................................................................................1
Les germes responsables de maladies sexuellement transmissibles tel que le gonocoque ...................... 1
Affections plurimicrobiennes frquentes......................................................................................................1

3. Quels examens complmentaires allezvous prescrire ? (10)


Biologie
- NFSplaquettes............................................................................................................................................1
- VS et CRP ..................................................................................................................................................1
- hmocultures (oubli = 0).............................................................................................................................2
- examen cytobactriologique des urines (oubli = 0)....................................................................................2
- prlvements urthraux la recherche de gonocoque, de chlamydia et de mycoplasma........................ 2
- srologie VIH1 et 2 (avec accord du patient).............................................................................................2
En cas de confirmation de maladie sexuellement transmissible, on fera des prlvements chez tous les
partenaires..................................................................................................................................................NC

4. Quelles sont les complications de cette affection ? (10)


Septicmie...................................................................................................................................................1
Abcs prostatique........................................................................................................................................2
- pouvant tre responsable de rtention aigu d'urines ...............................................................................2
Epididymite aigu ........................................................................................................................................1
Pylonphrite aigu.....................................................................................................................................2
Fistulisation..................................................................................................................................................1
Prostatite chronique ....................................................................................................................................1

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5. Quels seront les principes de votre traitement ? (15)


Hospitaliser..................................................................................................................................................1
- repos...........................................................................................................................................................1
- voie veineuse priphrique .....................................................................................................................NC
Polyantibiothrapie par voie intraveineuse, en absence de contre-indications, active sur les germes gram
ngatifs, limination urinaire et bonne pntration dans le parenchyme prostatique ............................. 3
- cphalosporines de 3e gnration : ceftriaxone=Rocphine ou :............................................................3
- fluoroquinolones : pefloxacine=Peflacine (galement accept)...............................................................3
- associe un aminoside IV pendant quelques jours.................................................................................2
- secondairement adapte aux rsultats des cultures et l'antibiogramme ................................................2
Antalgiques et bains de sige chauds.........................................................................................................1
Anti-inflammatoires en absence de contre-indications................................................................................1
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1

6. Malgr votre traitement, le patient demeure fbrile 72 h (avec une temprature oscillant entre
38 et 39). 11 apparat ensuite un globe vsical.
Quel diagnostic suspectez-vous ? (5)
Abcs prostatique........................................................................................................................................5

7. Comment allez-vous le confirmer ? (dtaillez les rsultats si votre diagnostic se confirme) (8)
Cliniquement
Toucher rectal : ...........................................................................................................................................3
- retrouvant une zone tendue, fluctuante, bombant dans le rectum, trs douloureuse ................................ 3
chographie : .............................................................................................................................................1
- collection liquidienne anchogne ou trs hypochogne au sein du parenchyme prostatique ............... 1

8. Quel est le traitement de cette complication ? (15)

Drainage des urines par cathter sus pubien (si sondage urthral : zro la question) ........................... 5
Drainage chirurgical de l'abcs ...................................................................................................................5
Continuer la polyantibiothrapie..................................................................................................................3
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2

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DOSSIER 22: Douleur testiculaire brutale


Monsieur Alexandre R., 18 ans, sans antcdents pathologiques, vient aux urgences, en raison d'une douleur testiculaire d'installation brutale (il y a deux heures de cela), violente. La bourse gauche est un peu augmente de volume, trs douloureuse, rouge. Vous n'arrivez pas diffrencier l'pididyme du testicule. La
bourse droite est normale.
1. Quels sont les deux diagnostics que vous voquez aussitt ?
2. Compltez l'examen clinique ; que recherchez-vous particulirement ?
3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire si l'examen clinique n'apporte rien de plus ?
4. Quelles sont les complications des deux diagnostics voqus la question n 1 ?
5. Vous n'arrivez pas trancher cliniquement entre vos deux hypothses diagnostiques. Quelle sera votre
attitude ? Justifiez.

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DOSSIER N22
1. Quels sont les deux diagnostics que vous voquez aussitt ? (20)
Torsion du cordon spermatique gauche ....................................................................................................10
pididymite aigu gauche .........................................................................................................................10

2 Compltez l'examen clinique; que recherchez-vous particulirement ? (20)


La temprature ............................................................................................................................................2
- leve en cas d'pididymite aigu .............................................................................................................2
Signe de Prehn : le soulvement du testicule: ...............................................................................,..2
- diminue la douleur en cas d'pididymite ....................................................................................................3
- augmente la douleur en cas de torsion. ....................................................................................................3
Le testicule est souvent ascensionn vers l'anneau inguinal en cas de torsion ........................................2
Recherche d'un coulement urthral en faveur d'une pididymite.............................................................2
Aspect des urines : claires, sans brlures mictionnelles en cas de torsion ................................................ 2
Toucher rectal normal en cas de torsion, ou pididymite, mais une prostatite aigu serait en faveur de
ce dernier diagnostic .....................................................................................................................................2
3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire si l'examen clinique n'apporte rien de

plus'? (20)

En cas de doute persistant sur une torsion du cordon spermatique, on n'attendra le rsultat d'aucun examen complmentaire pour traiter (oprer).....................................................................................................5
Bilan propratoire : groupe ABO Rhsus, TP, TCA, fibrinogne, NFSplaquettes, ionogramme, cratininmie . ............................................................................................................................................................2
VS et CRP...................................................................................................................................................2
Examen cytobactriologique des urines .....................................................................................................4
Hmocultures si temprature > 385C ou < 36 C .............................................................................,..3
Prlvements endo-urthraux.....................................................................................................................4

4. Quelles sont les complications des deux diagnostics voqus la question n 1 ? (20)
Complications de la torsion du cordon spermatique
- ncrose testiculaire.....................................................................................................................................8
- rcidive contro-latrale ...............................................................................................................................2
Complications de l'pididymite aigu
- abcdation ..................................................................................................................................................2
- rcidive .......................................................................................................................................................2
- passage la chronicit...............................................................................................................................2
- strilit en cas de formes bilatrales (azoospermie excrtoire).................................................................2
- prostatite, infection urinaire haute ..............................................................................................................2

5. Vous n'arrivez pas trancher cliniquement entre vos deux hypothses diagnostiques. Quelle
sera votre attitude ? Justifiez (20)
Hospitaliser..................................................................................................................................................1
*Traitement chirurgical en urgence (on dispose de six heures avant la ncrose testiculaire), chez un
patient prvenu des risques d'orchidectomie ; fixation du testicule la vaginale afin d'viter les rcidives
(dtorsion puis orchidopexie) ......................................................................................................................15
Abord scrotal : bilan lsionnel aprs dtorsion s'il s'agit bien d'une torsion ; orchidectomie si lsions i rrversibles.........................................................................................................................................................2
En cas d'pididymite antibiothrapie, antalgiques et anti-inflammatoires pendant 10 15 jours ..............1
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1
82

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DOSSIER 23: Un nodule testiculaire


M. I. B. A., 30 ans, sans antcdents pathologiques, consulte en raison de la dcouverte d'un nodule testiculaire gauche dur, indolore, mesurant 1,5 cm de diamtre. Le reste de l'examen clinique est normal. Vous
voquez aussitt un cancer du testicule.
1. Quels sont les diffrents types histologiques habituels de ce cancer ?
2. Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ?
3. Interprtez l'iconographie.
4. Comment allez-vous confirmer le type histologique de cette tumeur ?
5. II s'agit d'un sminome de stade II. Quels sont les principes de votre traitement ? (dtaillez brivement)
6. Quels sont les principaux lments de surveillance ?

Scanner abdominal

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DOSSIER N23
1. Quels sont les diffrents types histologiques habituels de ce cancer? (20)
Tumeurs germinales
- sminomes .................................................................................................................................................3
- carcinomes embryonnaires ........................................................................................................................4
- tratomes....................................................................................................................................................3
- choriocarcinomes........................................................................................................................................3
- tumeurs cellules de Leydig, de Sertoli ....................................................................................................1
- tumeurs mixtes (ex. : tratocarcinome) ......................................................................................................4
Lymphomes, sarcomes ...............................................................................................................................2

2 Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? (20)


Biologie
- bilan propratoire : groupe ABO Rhsus, TP, TCA, fibrinogne, NFS-plaquettes, ionogramme, cratininemie .............................................................................................................................................................1
Marqueurs tumoraux sriques
- f3HCG..........................................................................................................................................................3
- afceto-protine............................................................................................................................................3
- LDH.............................................................................................................................................................3
Imagerie
- chographie testiculaire..............................................................................................................................2
Bilan d'extension
- scanner abdomino-pelvien .........................................................................................................................4
- radiographie thoracique et/ou scanner thoracique.....................................................................................4
- lymphographie bipdieuse pour certains ................................................................................................NC

1 3. Interprtez l'iconographie. (10)


Scanner abdomino-pelvien
- adnopathie lombo-aortique unique.........................................................................................................10

4. Cornrnent allez-vous confinyrer le type histologique de cette turneur ? (20)


Exploration chirurgicale...............................................................................................................................2
- chez un patient prvenu de la probable orchidectomie .............................................................................2
- aprs prlvement et conservation du sperme ..........................................................................................2
- par voie inguinale .......................................................................................................................................2
- aprs clampage premier du pdicule vasculaire........................................................................................2
- orchidectomie gauche ................................................................................................................................2
- examen anatomo-pathologique extemporan puis dfinitif........................................................................2
- mise en place d'une prothse testiculaire le cas chant..........................................................................2
- curage ganglionnaire en cas de cancer..................................................................................................NC
- surveillance.................................................................................................................................................4

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5.11 s'agit d'un sminome de stacle 11. Quels sont les principes de votre traitement ? (dtaillez briLveinent) (15)
Radiothrapie ..............................................................................................................................................9
- sur les chanes ganglionnaires rtropritonales sous-diaphragmatiques (lombo-aortiques, iliaques
gauches) ........................................................................................................................................................2
- mdiastinales..............................................................................................................................................2
- et sus-claviculaire gauche ..........................................................................................................................2
Surveillance..............................................................................................................................................NC

6. Quels sont les principaux lments de surveillance ? (15)


Prolonge au moins 10 ans ........................................................................................................................2
Clinique :......................................................................................................................................................1
- palpation testiculaire contro-latrale...........................................................................................................2
- palpation abdominale (adnopathie volumineuse).....................................................................................1
- creux sus-claviculaire gauche ....................................................................................................................1
- ilite post-radiothrapie (troubles du transit) ..............................................................................................2
Paraclinique :...............................................................................................................................................1
- RP annuelle ................................................................................................................................................2
- marqueurs tumoraux sriques si levs en pr-opratoire (mais pas l'(xfceto-protine) ...........................1
- scanner abdominal trimestriel pendant un an puis semestriel ...................................................................2
NB : L'afcetoprotine ne s'lve jamais dans un sminome pur.

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DOSSIER 24: Brlures mictionnelles chez une femme enceinte


Madame Valrie T, 24 ans, enceinte (8 semaines d'amnorrhe), consulte en raison de brlures mictionnelles et de pollakiurie depuis 2 jours. Elle est apyrtique, l'abdomen et les fosses lombaires sont souples et
i ndolores. L'examen gyncologique ne retrouve aucune anomalie, comme le reste de l'examen clinique.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Vous prescrivez un examen cyto-bactriologique des urines. Quelles sont les prcautions prendre pour
effectuer cet examen ?
3. Quel traitement allez-vous prescrire en attendant le rsultat de l'ECBU ?
4. Pourriez-vous prescrire un traitement "minute" ? Justifiez.
5. Citez trois exemples de traitements "minute" de cette affection.
6. II s'agit d'une infection E. Coli multi-sensible. Quels sont les risques de cette affection chez madame
Valrie T ?
7. Quels conseils allez-vous donner Mme V. T. pour viter les rcidives ?

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DOSSIER N24
1. Quel est votre diagnostic ? (10)
Cystite aigu (infection urinaire basse).....................................................................................................10

2 Vous prescrivez un examen cyto-bactnologique des urines. Quelles sont les prcautions
prendre pour effectuer cet examen ? (10)
Avant toute antibiothrapie..........................................................................................................................2
Prlvement des urines du matin ou quelques heures aprs une miction ................................................. 2
Aprs toilette locale, sous asepsie..............................................................................................................2
Recueil du milieu du jet...............................................................................................................................2
*Transport rapide au laboratoire et conservation minimale 4 C...............................................................2

3. Quel traitement allez-vous prescrire en attendant le rsultat de l'ECBU ? (15)


Antibiotique..................................................................................................................................................2
- en l'absence de contre-indications .............................................................................................................1
- l'limination urinaire.................................................................................................................................2
- actif sur les germes gram ngatifs .............................................................................................................1
- par exemple amoxycilline et acide clavulanique=Augmenti n 2g/j per os ................................................2
- pendant 10 jours.........................................................................................................................................2
- adapter aux rsultats des cultures et de l'antibiogramme.......................................................................1
Examen cyto-bactriologique des urines aprs 3 jours de traitement et 5 jours aprs la fin du traitement
pour vrifier la gurison .................................................................................................................................1
Boissons abondantes ..................................................................................................................................2
Surveillance (0 si oubli, car rcidives trs frquentes chez la femme enceinte et elles sont potentielle
ment graves)..................................................................................................................................................1

4. Pourriez-vous prescrire un traitement '5minute" ? Justifiez (15)


Non ...........................................................................................................................................................10
Contre-indiqu chez la femme enceinte......................................................................................................5

5. Citez trois exemples de traitements '5ninute" de cette affection. (15)


Pfloxacine : Pflacine monodose 800 mg per os...................................................................................5
Fosfomycine et tromethamol : Monuril en une prise per os .....................................................................5
Cotrimoxazole : Bactrim forte 3 cp en une prise per os...........................................................................5

6. 11 s'agit d'une infection E. Coli mufti-sensible. Quels sont les risques de cette affection chez
madame Valrie T. ? (20)
Pylonphrite aigu (surtout chez la femme enceinte)...............................................................................7
Rcidives.....................................................................................................................................................6
Fausse couche spontane ..........................................................................................................................7

7. Quels conseils allez-vous donner Mme V. T. pour viter les rcidives ? (15)
Vrification de la strilit des urines 3 5 jours aprs la fin du traitement ................................................5
Toilette prinale soigneuse........................................................................................................................3
Hydratation suffisante pour obtenir des mictions frquentes......................................................................3
Surveillance mensuelle avec bandelettes urinaires ( la recherche de leucocyturie et de nitrites) et
ECBU jusqu' la fin de la grossesse (oubli = 0)............................................................................................4
88

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DOSSIER N"25: Lombalgies fbriles chez une femme de 24 ans


Mlle O., 24 ans, consulte aux urgences pour lombalgies droites apparues depuis 12 heures.
Antcdents : aucun, en dehors d'une IVG 17 ans, et de la prise d'une contraception orale par
Mercilon 20'.
L'examen clinique retrouve des lombalgies droites, sans contact lombaire, ni souffle. L'examen gyncologique est normal. Elle n'est pas nauseuse. Son transit abdominal est normal. Elle ne se plaint ni de pollakiurie ni de brulures mictionnelles ni de dysurie. La temprature est 38,9 C, la TA 120/70 mmHg, l e pouls
95/mn.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quel geste clinique simple peut vous donner des arguments diagnostiques de quasi-certitude ? Rsultats
attendus.
3. Quels sont les deux examens complmentaires d'imagerie demander en urgence ? Quel est leur intert
principal dans un tableau aussi typique ?
4. Quels autres examens complmentaires demandez-vous en urgence ?
5. Quels sont les agents tiologiques les plus frquents dans ce contexte ?

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DOSSIER N25
1. Quel est votre di
Pvblnnbnhrite ainsi

2 Quel geste clinique simple peut vous donner des arguments diagnostiques de quasi-certitude ?
Rsultats attendus. (20)
Bandelette urinaire ......................................................................................................................................6
Nitriturie . ......................................................................................................................................................6
Leucocyturie positive...................................................................................................................................6
Hmaturie normalement absente................................................................................................................1
Protinurie normalement absente ...............................................................................................................1

3. Quels sont les deux examens complmentaires d'imagerie demander en urgence ? Quel est
leur intrt principal dans un tableau aussi typique? (20)
ASP "urinaire" ..............................................................................................................................................6
Echographie rnale .....................................................................................................................................6
Eliminer une pylonphrite obstructive (sur obstacle) ................................................................................8

4. Quels autres examens complmentaires demandez-vous en urgence ? (20)

Hmocultures (oubli = 0).............................................................................................................................6


ECBU (oubli = 0) .........................................................................................................................................6
NFS plaquettes............................................................................................................................................6
CRP ............................................................................................................................................................2

5. Quels sont les agents tiologiques les plus frquents dans ce contexte ? (20)
Escherichia Coli...........................................................................................................................................8
Staphylocoques DNAse ngative................................................................................................................4
Groupe KES (Klebsiella, Enterobacter, Serratia) ........................................................................................4
Proteus, Providencia ...................................................................................................................................4

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DOSSIER N0 26:

Pollakiurie chez un homme de 68 ans

Monsieur T, 68 ans, consulte pour pollakiurie, entranant cinq six levers nocturnes.
Antcdents : tabagisme 45 paquets-annes non arrt, cholecystectomie 61 ans.
L'autre signe fonctionnel gnant est une dysurie.
L'examen physique retrouve une prostate augmente de volume, lastique, indolore, de la consistance d'une
balle de tennis. On palpe galement un globe vsical indolore, persistant aprs la miction. Les fosses lombaires sont libres et indolores. II s'agit donc d'un probable adnome prostatique.
1. De quelle partie de la prostate nait l'adnome ?
2. Quelles sont les principales complications rvlatrices de l'adnome prostatique ?
3. Quels examens complmentaires biologiques sont ncessaires ce stade ?
4. Quel est le premier examen complmentaire d'imagerie demander chez Monsieur.T ? Quels sont les
signes que vous pensez y retrouver chez Monsieur T ?
5. Les examens demands prcisent ce diagnostic d'adnome prostatique. Quel autre examen complmentaire vous donnera des donnes objectives sur le retentissement fonctionnel de cet adnome ?
6. Ce dernier examen complmentaire confirme le retentissement fonctionnel important. Quel traitement proposez-vous Monsieur.T. en premire intention ? Justifiez.
7. Quelles sont les principales complications possibles de votre traitement ?

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DOSSIER N26
1. De quelle partie de la prostate nat l'adnome ? (5)
Prostate crniale . ........................................................................................................................................5
j NB : Le cancer nat de la prostate caudale.

2 Quelles sont les principales complications rvlatrices de l'adnome prostatique ? (20)


Pollakiurie.................................................................................................................................................NC
Dysurie ........................................................................................................................................................2
Adnomite....................................................................................................................................................2
Rtention vsicale aigu .............................................................................................................................2
Rtention vsicale chronique:.....................................................................................................................2
Incontinence urinaire (miction par regorgement) ......................................................................................2
Pylonphrite...............................................................................................................................................2
Cystite ........................................................................................................................................................2
pididymite..................................................................................................................................................1
Lithiase vsicale ..........................................................................................................................................2
Hmaturie (diagnostic d'limination) ...........................................................................................................1
Insuffisance rnale ......................................................................................................................................2

3. Quels examens complmentaires biologiques sont ncessaires ce stade ? (10)


Dosage des PSA.........................................................................................................................................4
Ionogramme ................................................................................................................................................2
Ure Cratinine ...........................................................................................................................................2
ECBU...........................................................................................................................................................2

4. Quel est le premier examen complmentaire d imagerie demander chez Monsieur.T. ? Quels
sont les signes que vous pensez y retrouver chez Monsieur.T. ? (20)
Echographie rno-vsico-prostatique..........................................................................................................4
Volume prostatique augment ....................................................................................................................2
- aspect htrogne de la partie centrale de la prostate..............................................................................2
- pas de zone hypochogne priphrique ..................................................................................................2
Vessie augmente de volume.....................................................................................................................2
-vessie de lutte (diverticulaire).....................................................................................................................2
- rsidu post mictionnel.................................................................................................................................2
- lithiase vsicale .........................................................................................................................................2
Dilatation symtrique du haut appareil urinaire........................................................................,............2

5. Les examens demands prcisent ce diagnostic d'adnome prostatique. Quel autre examen
complmentaire vous donnera des donnes objectives sur le retentissement fonctionnel de cet
adnome ? (10)
Dbitmtrie (au laboratoire d'urodynamique)..............................................................................,.,.......10

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6. Ce dernier examen cmrplrnentaire confirme le retentissement fonctionxel important. Quel traitement proposez-vous Monsieur.T. en premire intention ? Justifiez (20)
Traitement chirurgical :................................................................................................................................6
- rsection transurthrale endoscopique ......................................................................................................2
- ou adnomectomie par voie haute .............................................................................................................2
- hors contre indications ............................................................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2
Car
Adnome compliqu....................................................................................................................................4
- d'une rtention vsicale chronique.............................................................................................................4

7. Quelles sont Iles principales complications possibles de votre traitement ? (15)


Hmorragies postopratoires .....................................................................................................................5
Infections postopratoires ..........................................................................................................................5
jaculation rtrograd e .................................................................................................................. . . .............5

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DOSSIER N'27: Une hmaturie totale 45 ans


Monsieur P. Z., 45 ans, consulte, effray par l'mission pour la premire fois dans sa vie, d'urines rouges.
Cet pisode hmaturique a t total, sans mission de caillots et sans douleurs. La pression artrielle est
190/120 mmHg. La cratininmie est 100 pmol/I.
1. Compltez l'examen clinique. Que recherchez-vous particulirement?
2. Vous palpez deux gros reins bossels. Quel examen d'imagerie est indispensable ? Quel est son intrt
chez ce patient ?
3. Interprtez l'iconographie.
4. Quel sera votre traitement ?
5. Ce patient prsente quelques mois plus tard des douleurs rtro-orbitaires droites avec ptosis droit. Quel
diagnostic devez-vous suspecter en premier ? Quelle est votre attitude ?

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DOSSIER N27
1. Compltez l'examen clinique. Que recherchez-vous particulirement ? (20)
Interrogatoire
- antcdents personnels et familiaux de nphropathie... ...........................................................................1
- mdicaments et aliments (fausses hmaturies) .....................................................................................1
- profession/ tabagisme (recherche de facteurs de risque de noplasie urinaire) .......................................2
- signes fonctionnels : douleurs, caillots....................................................................................................NC
- dysurie ........................................................................................................................................................2
Signes physiques-inspection....................................................................................................................NC
- preuve de miction aux 3 verres ................................................................................................................2
- bandelette urinaire......................................................................................................................................2
- varicocle....................................................................................................................................................2
Palpation : abdominale et lombaire.............................................................................................................4
- toucher rectal : hypertrophie prostatique (oubli = 0) ..............................................................................2
Signes d'hypertension artrielle maligne avec ralisation d'un fond d'ceil .................................................2

2 Vous palpez deux gros reins bossls. Quel examen d'imagerie est indispensable ? Quel est son
i ntrt chez ce patient ? (20)
Urographie intraveineuse (hors contre-indication) ......................................................................................5
Avec clichs de cystographie ......................................................................................................................2
Pr- per- et post-mictionnels . ......................................................................................................................3
Systmatique dans le bilan d'une hmaturie ..............................................................................................2
- recherchant une lsion des voies excrtrices ..............................................................................4
- une lsion du parenchyme rnal (beaucoup moins sensible)................................................................2
- et explore l'hypertension artrielle (cause rno-vasculaire).......................................................................2

3. Interprtez l'iconographie. (20)


Gros reins (se projetant sur plus de 4 vertbres) ................................................................................4
- bilatraux ....................................................................................................................................................1
- aux contours bossels................................................................................................................................4
- avec de multiples syndromes tumoraux.....................................................................................................4
- refoulement, dsorientation, tirement des cavits excrtrices .................................................................5
Conclusion : aspect de polykystose rnale.................................................................................................2

4. Quel sera votre traitement ? (20)


Hospitaliser, repos au lit, voie veineuse priphrique, scope .......................................................,.......4
Diurse suprieure 2 litres par jour (vite le caillotage et les calculs d'acide urique) ............................. 2
Traitement de l'hypertension artrielle : ......................................................................................................3
- rgime hyposod ........................................................................................................................................1
- anti-hypertenseur en monothrapie : f3-bloquant, en l'absence de contre-indication (sinon : 0) ...............3
- propranolol : Avlocardyl per os ................................................................................................................3
Surveillance clinique (douleurs, hmaturie)_ .............................................................................................1
- biologique (cratinine pour traiter temps l'insuffisance rnale)...............................................................1
Enqute familiale (chographie rnale chez ses enfants partir de 20 ans) ............................................. 2

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5. Ce patient prsente quelques mois plus tard des douleurs rtro-orbitaires droites avec ptosis
droit. Quel diagnostic devez-vous suspecter en premier ? Quelle est votre attitude'? (20)
Anvrisme artriel........................................................................................................................................4
- de la carotide interne droite dans sa portion intra-crnienne.....................................................................4
- supra-clinodienne ......................................................................................................................................2
Scanner crbral sans injection ..................................................................................................................1
-Artriographie crbrale des 4 axes en urgence ........................................................................................4
Transfert et traitement neuro-chirurgical en urgence le cas chant ........................................................2
Si pas de notion d'urgence : 0
Surveillance constante (oubli = 0)...............................................................................................................3
NB : L'association polykystose rnale-anvrysme carotidien est classique.

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N28 : Colique nphrtique chez un goutteux


Monsieur B. D., 65 ans, goutteux, habitant en maison de retraite, prsente des douleurs lombaires gauches
apparues brutalement il y a 30 minutes. II boit un litre d'eau de Vichy par jour depuis 10 ans. L'infirmire
signale plusieurs pisodes fbriles inexpliqus. Vous diagnostiquez une colique nphrtique.
1. Dtaillez votre examen clinique.
2. Quels examens complmentaires demandez-vous si l'examen clinique est normal ?
3. Analysez l'ASP. Quel est votre diagnostic ?
4. La douleur rcidive. La temprature est 38,3 C. La cratininmie est 200 pmol/I. Quelle est votre attitude ?
5. Quel est votre traitement long terme ?

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DOSSIER N28
1. Dtaillez votre examen clinique. (20)
Temprature (oubli = 0) ...............................................................................................................................3
Pouls/Pression artrielle..............................................................................................................................3
Inspection des urines : ...............................................................................................................................1
- oligo/anurie .................................................................................................................................................1
- hmaturie macroscopique (initiale/totale/terminale) ...................................................................................1
- pyurie macroscopique ................................................................................................................................1
- tamisage des urines ...................................................................................................................................2
Brlures mictionnelles . ................................................................................................................................1
Dysurie ........................................................................................................................................................1
Palpation des fosses lombaires ..................................................................................................................1
Palpation abdominale (recherche de globe vsical) ...................................................................................1
Exploration du pelvis : TR (oubli= 0) ...........................................................................................................2
Bandelette urinaire (nitrites, leucocytes, pH urinaire) .................................................................................2

2 Quels examens complmentaires demandez-vous, si l'examen clinique est normal ? (14)


Biologie
- bandelette ; pH urinaire ..............................................................................................................................1
- ECBU (oubli = 0) ........................................................................................................................................3
- analyse cristallographique des urines .....................................................................................................NC
- ure, cratinine, uricmie, ionogramme, calcium, protides plasmatiques .................................................. 2
- ure, cratinine, uricmie, ionogramme, calcium urinaires........................................................................2
- glycmie ..................................................................................................................................................NC
Imagerie
- ASP . ............................................................................................................................................................2
- chographie abdominale et rnale .............................................................................................................1
- UIV..............................................................................................................................................................1
- lectrocardiogramme ..................................................................................................................................1
- radiographie thoracique..............................................................................................................................1

3. Analysez l'ASP. Quel est votre diagnostic ? (19)


Opacit ........................................................................................................................................................3
- moulant les contours du bassinet gauche..................................................................................................3
Conclusion : calcul coralliforme gauche....................................................................................................10
Lithiase biliaire.............................................................................................................................................3
Calcifications aortiques ............................................................................................................................NC

4. La douleur rcidive. La temprature est 38,3 C. La cratininmie est 200 lmokl. Quelle est
votre attitude ? (29)
Hospitaliser (oubli = 0) en urgence ................................................................................. ...........................2
- pour drainage des urines infectes (oubli = 0)...........................................................................................1
- selon les cas, monte de sonde ou nphrostomie percutane ou chirurgie ..........................................NC
Mise en condition du patient
- repos strict au lit .........................................................................................................................................1
- voie veineuse priphrique, scope, j en.................................................................................................3
- glace sur le ventre ou bain trs chaud .......................................................................................................1
- Restriction hydrique....................................................................................................................................2
Anti-spasmodiques ......................................................................................................................................2
- Spasfon par voie intra-veineuse...............................................................................................................1
100

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Antalgiques ..................................................................................................................................................2
- par voie intra-veineuse ...............................................................................................................................1
- paractamol : Prodafalgan .......................................................................................................................1
-Anti-inflammatoires non strodiens ............................................................................................................2
- en l'absence de contre-indication (oubli = 0) ..........................................................................................NC
- par voie intra-veineuse ...............................................................................................................................1
- exemple : indomtacine I ndocid..............................................................................................................1
Polyantibiothrapie......................................................................................................................................3
- par voie intra-veineuse ...............................................................................................................................1
- limination urinaire ..................................................................................................................................1
- aprs les prlvements sans attendre les rsultats................................................................................NC
- active sur les bacilles gram- (proteus mirabilis frquemment impliqu dans la gense des calculs
coralliformes) ..............................................................................................................................................NC
- bta-lactamines : cphalosporines de 3e gnration, ex : cfotaxime/Claforan....................................... 1
- et aminosides : ex : amikacine/Amiklin . ...................................................................................................1
- secondairement adapte aux cultures et antibiogramme .......................................................................NC
Rquilibration hydro-lectrolytique.........................................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1

5. Quel est votre traitement plus long terme? (18)


Rgles hygino-dittiques .........................................................................................................................2
- duquer le patient.......................................................................................................................................2
- diurse de 2,5 litres par jour au minimum ..................................................................................................2
- vie ............................................................................................................................................................2
Normaliser le pH urinaire ............................................................................................................................2
- arrt dfinitif du Vichy.................................................................................................................................2
Rgime hypopurinique (car goutteux) .........................................................................................................2
Antibiotiques pour radiquer le proteus mirabilis . . ......................................................................................2
Traitement chirurgical du calcul...................................................................................................................2
- ciel ouvert vu la taille et conformation du calcul ..................................................................................NC
- traitement d'une malformation urologique favorisante... .........................................................................NC
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC
- clinique, pH urinaire, ASP urinaire J15, chographie rnale ou UIV, ECBU .......................................NC

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DOSSIER N'29: Une deuxime pylonphrite chez une femme de 19 ans


Mademoiselle F., 19 ans, est hospitalise pour pylonphrite aigu gauche.
Antcdents : pylonphrite droite 14 ans, traite mdicalement sans complications. Appendicectomie
15 ans.
Examen clinique : T = 38,7 C, TA = 130/80 mmHg, pouls = 90/mn. Lombalgies gauches provoques.
Brlures mictionnelles et pollakiurie depuis 2 jours.
ECBU : 100000 leucocytes/ml, 2000 hmaties/ml, nombreux bacilles Gram ngatif l'examen direct.
1. Les premiers examens d'imagerie ne montrent pas d'obstacle sur les voies excrtrices. Quel est votre traitement antibiotique pour les 48 premires heures ?
2. Quel principal examen paraclinique d'imagerie demandez-vous pour chercher une cause secondaire
cette deuxime pylonphrite ? Avec quelle prcautions le pratiquerez-vous ?
3. Quelle anomalie sous-jacente principale recherchez-vous par cet examen ?
4. Quelques jours plus tard, alors qu'elle est traite par voie orale, la fivre rapparat 38,2 C, ainsi que
des lombalgies gauches. La palpation de la fosse lombaire gauche est trs douloureuse. L' ECBU datant de
48 heures est strile. La bandelette urinaire montre une absence de nitriturie, une leucocyturie une croix,
une absence d'hmaturie et de protinurie. Vous suspectez un abcs rnal gauche. Quels sont les diagnostics diffrentiels voquer ?
5. Comment le confirmerez-vous ?
6. Ce diagnostic est confirm. Quel est alors votre traitement ?

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DOSSIER N29
1. Les premiers examens d'imagerie ne montrent pas d'obstacle sur les voies excrtrices. Quel
est votre traitement antibiotique pour les 48 premires heures ? (20)
Antibiothrapie:
- IV ................................................................................................................................................................2
- bactricide ..................................................................................................................................................2
- active sur les bacilles gram ngatif ............................................................................................................2
- double, synergique .....................................................................................................................................2
- bonne pntration rnale et urinaire .......................................................................................................2
- ex : Cphalosporine de 3e gnration (hors allergie) .................................................................................2
- ex : Claforan/Cfotaxime..........................................................................................................................2
- 1 gramme x 3/24h ......................................................................................................................................1
- et aminoside ...............................................................................................................................................2
- ex : Ntromycine/Nthylmycine................................................................................................................2
- 3 mg/k/24h ..................................................................................................................................................1
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC
NB : autres antibiotiques accepts la place de la cphalosporine de 3e gnration : aztronam, amoxicilline-acide clavulanique, cotrimoxazole, fluoroquinolone.

2 Quel principal examen paraclinique d'imagerie demandez-vous pour chercher une cause secondaire cette deuxime pylonphrite ? Avec quelle prcautions le pratiquerez-vous ? (20)
Cystographie rtrograde..............................................................................................................................8
A distance (ECBU strile) (oubli = 0) ..........................................................................................................4
En premire partie de cycle menstruel .......................................................................................................4
Hors allergie l'iode....................................................................................................................................4

3. Quelle anomalie sous-jacente principale recherchez-vous par cet examen ? (10)

Reflux vsico-urtro-rnal .......................................................................................................................10

4. Quelques jours plus tard, alors qu'elle est traite par voie orale, la fivre rapparat 38,2 C,
ainsi cire des lombalgies gauches. La palpation de la fosse lombaire gauche est trs douloureuse.
L' ECBU datant de 48 heures est strile. La bandelette urinaire montre une absence de nitriturie,
une leucocyturie une croix, une absence d'hmaturie et de protinurie. Vous suspectez un abcs
rnal gauche. Quels sont les diagnostics diffrentiels voquer ? (15)
Abcs prinphrtique.................................................................................................................................8
Rechute de pylonphrite aigu (antibiothrapie inefficace, mutation du germe ).....................................7

5. Comment le confirmerez-vous? (10)


chographie rnale .....................................................................................................................................4
Tomodensitomtrie rnale ...........................................................................................................................4
NFS plaquettes............................................................................................................................................1
CRP.............................................................................................................................................................1

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6. Ce diagnostic est confirm. Quel est alors votre traitement ? (25)


Drainage de l'abcs : ..................................................................................................................................3
- par nephrostomie percutane sous chographique ou tomodensitomtrique . ..........................................2
- ou chirurgical ...........................................................................................................................................NC
- avec examen bactriologique et antibiogramme du pus de l'abcs (oubli = 0) .........................................2
Antibiothrapie locale : ................................................................................................................................1
- lavage de la cavit abcde avec une solution antibiotique......................................................................1
Antibiothrapie gnrale IV .........................................................................................................................1
- adapte l'antibiogramme (oubli = 0)........................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0)
- temprature ................................................................................................................................................2
- pouls ...........................................................................................................................................................1
- TA ...............................................................................................................................................................1
- lombalgies...................................................................................................................................................1
- liquide de drainage .....................................................................................................................................1
- hmocultures ..............................................................................................................................................1
- ECBU..........................................................................................................................................................2
- NFS plaquettes...........................................................................................................................................1
- CRP ............................................................................................................................................................1
- chographie rnale.....................................................................................................................................2
-tomodensitomtrie rnale........................................................................................................................NC

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DOSSIER N30 : Perte de connaissance chez un diabtique


Monsieur I. B., 55 ans, diabtique non-insulino-dpendant connu depuis 20 ans (mal quilibr, suivant mal
son rgime et trait par Glucophage), pesant 110 kg pour 1 m 75, insuffisant rnal chronique modr depuis
deux ans (cratininmie 200 pmol/I il y a un mois, protinurie 2 g/24 h) consulte aux urgences en raison
d'une brve perte de connaissance survenue il y a une demi heure sans circonstance dclenchante particuli re.
II prend de l' Aldactone prescrit par son mdecin traitant depuis trois semaines en raison d'une hypertension
artrielle. Depuis une semaine, il se plaint d'une altration de l'tat gnral, de paresthsies des extrmits
et d'une fatigabilit anormale la marche. L'examen clinique retrouve une temprature 37,1' C, une TA
165/95 mmHg, un pouls 70/mn. Les rflexes achillens sont abolis, ainsi que les pouls tibiaux postrieurs
et pdieux. La frquence respiratoire est 20/mn.
Les examens complmentaires raliss en urgence montrent
Glycmie 11 mmol/I ; ure 12 mmol/I ; cratininmie 220 pmol/I ; natrmie 140 mmol/I ; kalimie
7,7 mmol/I (prlvement non hmolys ralis sans garrot et contrl), bicarbonatmie 15 mmol/I, chlormie 105 mmol/I : bandelette urinaire : nitrites ngatifs, glycosurie : +++ ; ctonurie : traces.
pH = 7,35 ; pC02 = 33 mmHg ; p02 = 103 mmHg.
L'ECG vous est fourni.
1. Quelles sont les complications rnales du diabte ?
2. Quel est votre diagnostic ?
3. Quelle est l'anomalie biologique la plus menaante ? Quelles peuvent en tre les causes chez ce patient ?
4. Quelles sont les complications cardiaques du principal trouble hydrolectrolytique de votre patient ?
5. Caractrisez l'acidose de ce patient. Quel(s) en est(sont) le(s) mcanisme(s) ?
6. Quels seront vos principes thrapeutiques ?

ECG

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DOSSIER N30
1. Quelles sont les complications rnales du diabte ? (20)
Insuffisance rnale chronique (de multiples causes) ..................................................................................5
- glomrulopathie diabtique ........................................................................................................................5
Infections urinaires frquentes, dont les pylonphrites (aigus et chroniques) ........................................ 5
Ncrose papillaire........................................................................................................................................5
Risque d'acidose lactique avec les biguanides ..............................................................................
NC

2 Quel est votre diagnostic ? (20)


Hyperkalimie aigu....................................................................................................................................5
- svre......................................................................................................................................................NC
- symptomatique : ........................................................................................................................................2
- avec troubles neuro-musculaires................................................................................................................2
- et troubles de la conduction cardiaque ......................................................................................................2
Responsable de syncope de type Adam Stokes ........................................................................................5
- par bloc auriculo-ventriculaire (en gnral).............................................................................................NC
Cette hyperkalimie majeure est iatrogne lie l'administration d'un diurtique antialdostronique
l' Aldactone chez un patient diabtique et insuffisant rnal. .......................................................................4

3. Quelle est l'anomalie biologique la plus menaante? Quelles peuvent en tre les causes chez
ce patient ? (10)
L'hyperkalimie............................................................................................................................................2
Elle est ici multifactorielle, lie
- l'administration d'un diurtique pargneur de potassium de type anti-aldostrone (l' AldactoneO)............ 5
-syndrome hypornine/hypoangiotensine/hypoaldostrone des diabtiques .............................................. 2
-l'insuffisance rnale chronique (mais elle est ici modre)........................................................................1
- le terrain diabtique, du fait d'une insulinopnie vraie ou relative, est un facteur favorisant l'hyperkali
mie (l'insuline augmente le transfert intracellulaire du potassium) ...........................................................NC

4. Quelles sont les complications cardiaques du principal trouble


patient ? (10)

a.

drolectroMique de votre

Troubles de la repolarisation : ....................................................................................................................1


- augmentation de l'amplitude des ondes T, symtriques, pointues et diffuses ........................................ NC
Troubles de la conduction : ........................................................................................................................2
- blocs sino-auriculaires ................................................................................................................................1
- blocs auriculo-ventriculaires de tous les degrs ........................................................................................2
- troubles de la conduction intra-ventriculaire prcdant : ...........................................................................2
- la tachycardie puis la fibrillation ventriculaire .............................................................................................2

5. Caractrisez Pacidose de ce patient. Quel(s) en est(sont) le(s) mcanisme(s) ? (20)


Acidose mtabolique non compense ........................................................................................................4
- aigu ...........................................................................................................................................................2
- trou anionique trs augment ( 20 mEq/I).............................................................................................4
Lie en partie l'insuffisance rnale chronique..........................................................................................2
Mais la possibilit d'une acidose lactique lie la prise de biguanides est possible ................................. 6
- le dosage des lactates sriques prcisera ce diagnostic...........................................................................2
108

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6. Quels seront vos principes thrapeutiques ? (20)


Hospitaliser........................................................................................................................ ..........................2
- repos; scope ; voie veineuse..................................................................................................................NC
- arrt immdiat du biguanide (Glucophage) : (oubli = 0) ..........................................................................3
Rquilibration hydro-lectrolytique sans apports de potassium au dbut ................................................2
Insulinothrapie transitoire (permet de plus de diminuer la kalimie en augmentant le transfert intracell ulaire du potassium) ; elle sera injecte de faon concomittante du srum glucos................................ 3
Protection myocardique contre les effets de l'hyperkalimie : gluconate de calcium : 1 ampoule IV
renouveler......................................................................................................................................................2
Diminution de l'absorption de potassium
- rsine changeuse d'ions : Kayexalate per os.........................................................................................1
Augmentation du transfert intracellulaire du potassium
- soit par une insulinothrapie transitoire ..................................................................................................NC
- soit par une perfusion intraveineuse de f32-mimtiques la seringue lectrique, en absence de contrei ndications......................................................................................................................................................2
Ce ne sont que des mesures transitoires en attendant la mise en route d'une puration extra-rnale ..... 3
Anti-coagulation dose i socoagulante ( HBPM)..........................................................................................1
Discuter la mise en place d'une sonde d'entrainement lectrosystolique transitoire en cas de bradycardie mal tolre............................................................................................................................................ NC
Surveillance (oubli = 0)) ..............................................................................................................................1

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DOSSIER N31: CEdmes des membres infrieurs (femme de 45 ans)


Madame D. C., 45 ans, sans antcdents pathologiques, consulte en raison de l'apparition depuis une dizaine de jours d'oedmes des membres infrieurs, bilatraux, symtriques, mous et prenant le godet associs
une prise de poids de 5 kg. Elle est apyrtique, sa tension artrielle est de 140/80 mmHg.
Les examens biologiques pratiqus montrent
Cratininmie : 100 pmol/I ; protidmie : 53 g/I ; albuminmie : 23 g/I ; natrmie 139 mmol/I ; kalimie
4,2 mmol/I ; chlormie : 99 mmol/I ; protinurie des 24 heures : 5 g ; natriurse : 14 mmol/24 h ; kaliurse
60 mmol/24 h ; leucocyturie : 1500/mn ; hmaturie: 87000/mn.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quelles peuvent en tre les causes ?
3. Vous ralisez une ponction-biopsie rnale. Quelles sont les contre-indications cet examen ?
4. La ponction-biopsie rnale montre en microscopie optique un paississement des parois capillaires diffus
et rgulier, une absence de prolifration cellulaire ; une absence d'anomalies tubulo-interstitielles et vascul aires ; et en immuno-fluorescence directe un dpt d'IgG et de complment sur le versant externe des membranes basales des capillaires glomrulaires. Quel est votre diagnostic et quelles peuvent en tre les
causes ?
5. Dcrivez les volutions possibles de cette pathologie.

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DOSSIER N31
1. Quel est votre diagnostic ? (20)
Syndrome nphrotique..............................................................................................................................10
-impur..........................................................................................................................................................10

2 Quelles peuvent en tre les causes ? (20)


Glomrulonphrites primitives
- glomrulonphrites membranoprolifratives ..............................................................................................3
- hyalinose segmentaire et focale.................................................................................................................4
- glomrulonphrite extramembraneuse.......................................................................................................4
Glomrulonphrites secondaires
- mdiation immunologique
- maladies systmiques (lupus, vascularites, Syndrome de Goodpasture).................................................. 3
- maladies infectieuses (streptococcies, endocardites, parasitoses, hpatite B) .........................................3
- cancers (solides ou lymphomes dont la maladie de Hodgkin)...................................................................3
- iatrognes (sels d'or, D pnicillamine, captopril).....................................................................................NC
- non-immunologiques
- diabte (mais hmaturie en gnral absente), amylose (hmaturie absente) ........................................ NC

3. Vous ralisez une ponction4iopsie rnale. Quelles sont les contre-indications cet examen ?
(20)
Rein unique .................................................................................................................................................4
Malformations rnales .................................................................................................................................4
Anvrismes rnaux......................................................................................................................................4
HTA svre ou maligne non contrle ........................................................................................................4
Troubles de l'hmostase svres................................................................................................................4
Insuffisance
chronique svre avec des reins atrophiques..........................................................NC

4. La ponction-biopsie rnale montre en microscopie optique un paississement des parois capil.


laires diffus et rgulier, une absence de prolifration cellulaire; une absence d'anomalies tubulointerstitielles et vasculaires; et en immuno-fluorescence directe un dpt d'IgG et de complment
sur le versant externe des membranes basales des capillaires glomrulaires. Quel est votre dia.
gnostic et quelles peuvent en tre les causes ? (20)
Glomrulonephrite extramembraneuse.....................................................................................................10
Les causes possibles sont
- toxiques ou mdicamenteuses ...................................................................................................................2
- infectieuses (dont l'hpatite B) ...................................................................................................................2
- lupus rythmateux dissmin...................................................................................................................3
- cancers, lymphomes (dont maladie de Hodgkin) .......................................................................................3
- idiopathique .............................................................................................................................................NC

5. Dcrivez les volutions possibles de cette pathologie. (20)


Chronicisation de la maladie avec persistance des anomalies biologiques, et passage en insuffisance
rnale chronique............................................................................................................................................5
Rgression spontane ................................................................................................................................5
Complications de la glomrulonphrite extramembraneuse : thrombose des veines rnales et embolie
pulmonaire frquentes...................................................................................................................................5
Complications d'une maladie causale ventuelle (infection, cancer)..........................................................5

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DOSSIER N"32: Asthnie et aedmes des membres infrieurs


Madame Ccile A., 32 ans, sans antcdents pathologiques, consulte en raison d'une asthnie importante
i nstalle en une dizaine de jours, associe des oedmes des membres infrieurs bilatraux, symtriques,
blancs, mous et prenant le godet, avec une prise de poids de 4 kg. La temprature est de 37,8 C, la tension artrielle de 170/95 mmHg (elle est habituellement de 120/70 mmHg). Les urines sont peu abondantes
(400 500 cc/j depuis quelques jours), fonces. Un examen cytobactriologique des urines ralis deux
j ours auparavant sur les conseils d'un ami mdecin, est strile. Les examens biologiques retrouvent
Leucocytes : 7000/mm 3 dont 75% de PNN ; Hmaties : 4250000/mm 3 ; Hb : 13 g/dl ; plaquettes
250000/mm 3 ; cratininmie 300 pmol/I ; natrmie: 142 mmol/I ; chlormie : 95 mmol/I ; kalimie
4,9 mmol/I ; protidmie : 68 g/I ; protinurie : 2,5 g/24 h ; hmaturie : 100000/mn ; leucocyturie : 1000/mn. Le
culot urinaire retrouve des cylindres hmatiques.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quels sont les types histologiques possibles des lsions rnales de cette patiente ?
3. Le dosage du complment srique hmolytique total et du C3 est retrouv abaiss. Quels sont maintenant les types histologiques et principales causes possibles du syndrome prsent par la patiente ?
4. Une ponction-biopsie rnale retrouve un important paississement des parois capillaires glomrulaires,
associ une prolifration cellulaire endocapillaire de cellules msangiales. II existe en immunofluorescence directe, des dpts intramembraneux donnant un aspect en ruban de la paroi capillaire.
Quel est votre diagnostic ?
5. Quelle est l'volution la plus probable long terme ?

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DOSSIER N32
1. Quel est votre diagnostic ? (20)
Syndrome nphritique aigu .......................................................................................................................20

2 Quels sont les types histologiques possibles des lsions rnales de cette patiente ? (20)
Prolifration diffuse endocapillaire (ex. post-infectieuse, LED, cryoglobuline...)........................................ 5
Prolifration extracapillaire (ex. primitive ou syndrome de Goodpasture, post-infectieuse, LED, cryoglobuli ne, cancers, sarcodose, sd de Wegener, PAN, sd de Churg et Strauss...) . ..............................................5
Nphropathie dpts msangiaux d'IgA (primitive en gnral) ...............................................................5
Glomrulopathie membrano-prolifratioe (primitive en gnral) .................................................................5
NB : la prolifration extracapillaire donne en gnral un syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive.

3. Le dosage du complment srique hmolytique total et du C3 est retrouv abaiss. Quels sont
maintenant les types histologiques et principales causes possibles du syndrome prsent par la
patiente ? (20)
Glomrulonphrites aigus post-streptococciques .................................................................,...............g
- tiologies : infections streptococciques, tuberculose, salmonelloses, staphylococcies, rickettsioses,
viroses ....................................................................................................................................................2
Glomrulonphrites membrano-prolifratives (type I ou II).............................................................,.......g
- LED.............................................................................................................................................................3
- endocardite d'Osier et abcs profonds.......................................................................................................3
- idiopathiques ...........................................................................................................................................NC

4. Une ponction-biopsie rnale retrouve un i mportant paississement des parois capillaires glomrulaires, associ une prolifration cellulaire endocapillaire de cellules msangiales. 11 existe
en invnunofluorescence directe, des dpts intramembraneux donnant un aspect en nrban de la
paroi capillaire.
Quel est votre diagnostic ? (20)
Glomrulonphrite membranoprolifrative de type II ................................................................................15
- souvent primitive.........................................................................................................................................5

5. Quelle est l'volution la plus probable ? (20)


Grave........................................................................................................................................................NC
volution vers l'insuffisance rnale chronique ..............................................................................20
- en gnral en quelques annes..............................................................................................................NC
- avec hypertension artrielle ....................................................................................................................NC

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DOSSIER N'33: Une IRC terminale


Monsieur Y. C., 40 ans, insuffisant rnal chronique au stade terminal, par polykystose rnale, hmodialys
depuis deux ans, inscrit depuis trois mois sur une liste de demandeurs de greffe de rein, doit tre transplant
ce jour.
1. Quelles sont les mesures prendre chez le receveur avant la transplantation ?
2. Le greffon sera prlev sur un sujet en coma stade IV. Selon quelles modalits et conditions ?
3. Quel est le dernier examen pratiquer avant la ralisation de la greffe ?
4. Quelles sont les complications possibles de cette transplantation ?
5. Quelles sont les maladies responsables d'insuffisance rnale chronique, pouvant rcidiver sur le greffon ?

Dossiers d'uro-nphrologie

DOSSIER N33
1. Quelles sont les mesures prendre chez le receveur avant la transplantation ? (20)
Bilan pr-opratoire complet....................................................................................................................NC
Maintenir un tat nutritionnel satisfaisant.......................,..................,..,..,.,......,............2
Contrle parfait de l'hypertension artrielle.................................................................................................2
Contrle des troubles phosphocalciques (risque de dpts calciques vasculaires) ................................... 1
Cure des foyers infectieux, notamment urinaires, ORL, dentaires ............................................,....3
Srologie VIH, Hpatite B et C ...................................................................................................................1
Groupage sanguin ABO Rhsus et phnotypage complet, typage HLA (A, B, DR).................................. 3
Transfusions de culots globulaires (amliore le pronostic de la greffe rnale) ........................................... 2
Recherche et traitement d'un ventuel ulcre gastro-duodnal ...................................,..,..........,..,......2
Recherche de malformations des voies urinaires ....................................,.....,.....,................3
Recherche d'anticorps lymphocytotoxiques ................................................................................................1

2 Le greffon sera prlev sur un sujet en coma stade IV. Selon quelles modalits et conditions ?
Sujet en tat de mort apparente .................................................................................................................3
Ag de moins de 55 ans .............................................................................................................................2
N'ayant jamais exprim mme oralement le refus d'un prlvement..........................................,...,....,...3
N'ayant pas d'affection cancreuse, infectieuse (VIH par exemple) ou autre contre-indiquant le prlvement ...............................................................................................................................................................3
Dont le dcs est constat par deux mdecins dont un chef de service et l'autre au mieux spcialiste en
EEG ...............................................................................................................................................................3
Ayant deux tracs lectro-encphalographiques plats (aprs avoir limin une hypothermie ou une
i ntoxication aux barbituriques).......................................................................................................................3
Le rein sera prlev et perfus avec une solution de Collins 4 ......................,.....................,.,... NC
Groupage sanguin et tissulaire du donneur................................................................................................3

3. Quel est le dernier examen pratiquer avant la ralisation de la greffe ? (dtaillez brivement)
( 20)
Le cross-match..........................................................................................................................................10
- preuve de cytotoxicit du srum du receveur vis--vis des lymphocytes du donneur ............................. 4
- recherche des anticorps sriques du donneur vis--vis des antignes tissulaires du receveur ................ 4
- dont la positivit contre-indique formellement la transplantation (incompatibilit) ................................,....2

4. Quelles sont les complications possibles de cette transplantation ? (20)


Complications prcoces
- rejet suraigu ou aigu...................................................................................................................................3
- complications chirurgicales : fistules, hmatomes, lymphocles, stnoses vasculaires et/ou urtrales..3
- complications infectieuses (dont les pylonphrites) ...................................,..,..,......,...,..............3
- rupture du rein transplant .........................................................................................................................1
Complications tardives
- rejet chronique............................................................................................................................................3
- rcidive d'une maladie initiale (pas avec la polykystose rnale) ......................................,.........,.., NC
- iatrognes (de la corticothrapie, hpatites et pancratites l'Imurel, hypertension artrielle et nphropathies dues la Cyclosporine) ..................................................................................................................4
- plus grande incidence d'affections noplasiques (solides ou hmatologiques) ......................................... 3

Dossiers d'uro-nphrologie

5. Quelles sont les maladies responsables d'insuffisance rnale chronique, pouvant rcidiver sur
l e greffon ? (20)
Maladies gnrales
- diabte ........................................................................................................................................................4
- amylose ......................................................................................................................................................2
- vascularites dont lupus (bien qu'elles soient souvent amliores par le traitement immunosuppresseur
post-transplantation) ......................................................................................................................................2
Hyalinose segmentaire et focale .................................................................................................................4
Maladie de Berger.......................................................................................................................................4
Glomrulonphrite membranoprolifrative de type II ..................................................................................4

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DOSSIER N34 : HTA chez un artritique de 60 ans

Monsieur David C., 60 ans, tabagique (60 paquets/anne) et hypertendu depuis 10 ans (hypertension essentielle traite par Tildiem : dernier contrle 150/85 mmHg il y a six mois), vous consulte. Vous retrouvez
cette fois une tension 210/110 mmHg.
Monsieur David C. a une artriopathie oblitrante chronique des membres infrieurs connue depuis cinq ans
(pouls du membre infrieur droit tous abolis ; pouls du membre infrieur gauche abolis en aval du pouls poplit ; claudication intermittente l'effort survenant pour un primtre de marche de 50 m.). Il souffre galement
d'un angor peu svre et bien contrl par le traitement mdical. II n'a jamais subi d'intervention chirurgical e ; ni de traumatisme violent.
1. Quelle cause d'aggravation de l'hypertension artrielle devez-vous suspecter en priorit, chez ce patient,
compte tenu de ses antcdents ?
2. Comment allez-vous la rechercher ?
3. Interprtez l'iconographie.
4. Quel traitement tiologique proposez-vous ce patient ? (2 mthodes les plus couramment utilises)
5. Quelles sont les autres tiologies de la pathologie diagnostique sur l'aortographie ?

Aortographie

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DOSSIER N34
1. Quelle cause d'aggravation de l'hypertension artrielle devez-vous suspecter chez ce patient,
compte tenu de ses antcdents ? (20)
Stnose de(s) l'artre(s) rnale(s) ............................................................................................................10
- d'origine athromateuse ...........................................................................................................................10

2 Comment allez-vous la rechercher ? (20)


Cliniquement
-souffle lombaire et/ou iliaque uni ou bilatral .............................................................................................3
Biologie
- hypokalimie frquente ..............................................................................................................................2
- activit rnine plasmatique (ARP) leve frquemment............................................................................2
- insuffisance rnale parfois..........................................................................................................................1
Imagerie
- chographie et doppler des vaisseaux rnaux...........................................................................................5
- angiographie digitalise par voie veineuse, pouvant tre couple au dosage de l'ARP dans les veines
rnales ...........................................................................................................................................................1
- artriographie rnale par voie artrielle (spcifique)..................................................................................5
- scanner spiral des artres rnales (spcifique, en cours de validation) ..................................................1

3. Interprtez l'iconographie. (20)


Angiographie rnale
- stnose de l'artre rnale gauche..............................................................................................................4
- isole ..........................................................................................................................................................4
- serre..........................................................................................................................................................4
- paraostiale ..................................................................................................................................................4
- probablement athromateuse.....................................................................................................................4

4. Quel traitement tiologique proposez-vous ce patient ? (2 mthodes les plus couramment


employes) ( 20)
Angioplastie percutane par ballonnet, ou..................................................................................................9
Pontage aorto-rnal.....................................................................................................................................9
Traitement mdical
- spironolactone = Aldactone...................................................................................................................NC
- frquemment ncessaire en post-opratoire, .........................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2

5. Quelles sont les autres tiologies de la pathologie diagnostique sur l'aortographie ? (20)
Dysplasie fibromusculaire . ..........................................................................................................................4
Compression extrinsque (tumorales souvent)...........................................................................................4
Artrites (Takayasu ; priartrite noueuse) .................................................................................................4
Anvrismes .................................................................................................................................................4
Embolies artrielles .....................................................................................................................................2
Dissection artrielle .....................................................................................................................................2

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DOSSIER N'35: Oligoanurie et lombalgies


Monsieur Alex J. K., 69 ans, aux antcdents de tuberculose rnale et pulmonaire l'ge de 20 ans traite
par collapsothrapie thoracique gauche et nphrectomie droite, vient aux urgences car il n'urine plus depuis
l a veille (quelques cc d'urines rouges avec caillots) et prsente des lombalgies gauches importantes. La tension artrielle est 150/80 mmHg, l e pouls est 90/mn, l'examen cardio-pulmonaire est sans particularit,
l' abdomen est souple mais lgrement sensible en fosse iliaque gauche ; vous palpez un gros rein gauche
douloureux. Le toucher rectal est normal. Les examens biologiques pratiqus en urgence montrent une insuffisance rnale aigu avec une cratininmie 250 pmol/I (le dosage pratiqu il y a un mois tait normal).
1. Quel lment clinique trs important manquant dans l'nonc devez-vous imprativement rechercher ?
Pourquoi ?
2. Quelle est la premire cause d'insuffisance rnale voquer chez ce patient ? Pourquoi ?
3. Comment allez-vous la mettre en vidence ?
4. Interprtez l'chographie rnale.
5. Quelles sont les causes possibles de cette pathologie ?
6. Quels sont les moyens dont vous disposez pour situer le sige exact de la lsion responsable ?
7. Quels sont les principes de votre traitement ?

Echographie rnale gauche coupe longitudinale

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DOSSIER N35
1. Quel lment clinique trs important manquant dans l'nonc devez-vous imprativement
rechercher ? Pourquoi ? (10)
La temprature ............................................................................................................................................6
- leve (une hypothermie avec frissons aurait la mme valeur), elle signerait une pylonphrite obstructive .................................................................................................................................................................2
- imposerait le drainage des urines en urgence ....................................................................,...........,......2

2 Quelle est la premire cause d'insuffisance rnale voquer chez ce patient ? Pourquoi ? (10)
Insuffisance rnale aigu obstructive..........................................................................................................2
- car rein unique............................................................................................................................................2
Clinique trs vocatrice : douleurs lombaires, gros rein gauche palpable, hmaturie avec caillots ........... 2
Premire cause voquer devant toute insuffisance rnale aige, car aisment curable et le traitement
est urgent.......................................................................................................................................................4

3. Comment allez-vous la mettre en vidence ? (10)


chographie rnale et vsicale ...................................................................................................................5
ASP..............................................................................................................................................................1
Scanner abdomino-pelvien sans puis avec injection de produit de contraste (hors contre-indication) ......2
Urographie intraveineuse ou uroscanner (hors contre-indication) ..............................................................2

4. Interprtez l'chographie rnale. (10)


Dilatation pylocalicielle gauche .................................................................................................................4
Absence d'obstacle pylocaliciel . ................................................................................................................2
Conclusion : aspect vocateur d'obstruction des voies urinaires gauches ...................... ........................... 2
- sans pouvoir conclure sur la nature ...........................................................................................................1
- et le sige de l'obstacle ..............................................................................................................................1

5. Quelles sont les causes possibles de cette pathologie ? (20)


Lithiase urinaire ...........................................................................................................................................5
Tumeurs urtrales .....................................................................................................................................3
*Tumeurs vsicales et prostatiques..............................................................................................................3
Tumeurs de voisinage (colorectales par exemple) comprimant les voies excrtrices urinaires ................. 3
Fibrose rtropritonale ..............................................................................................................................3
Anvrisme de l'aorte abdominale................................................................................................................3

6. Quels sont les moyens dont vous disposez pour situer le sige exact de la lsion responsable ?
(20)
Scanner abdomino-pelvien sans puis avec injection de produit de contraste ............................................5
Urographie intraveineuse ou uroscanner....................................................................................................5
Pylographie descendante par voie percutane permettant aussi un geste thrapeutique de drainage ...5
Pylographie ascendante prudente sous asepsie rigoureuse et en absence de contre-indications (infection urinaire notamment)................................................................................................................................5
NB : L'chographie peut galement parfois prciser le sige d'une lsion obstruant les voies urinaires.
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7. Quels sont les principes de votre traitement ? (20)


Hospitalisation (oubli = 0)............................................................................................................................2
- voie veineuse priphrique .....................................................................................................................NC
Drainage des urines en urgence.................................................................................................................8
- en fonction de la nature et du sige de l'obstacle : par nphrostomie percutane ou par monte de
sonde par voie ascendante (si urines striles)..............................................................................................5
Polyantibiothrapie parentrale intraveineuse active sur les bacilles gram ngatifs en cas de fivre (pyl onphrite obstructive) ...................................................................................................................................2
Antalgiques..................................................................................................................................................1
Rquilibration hydro-lectrolytique............................................................................................................1
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1

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DOSSIER N'36: Syndrome confusionnel chez un alcoolique


Monsieur H. T., 45 ans, alcoolique notoire et cirrhotique est admis aux urgences pour un syndrome confusionnel aigu, accompagn par sa femme. Elle vous apprend qu'il suit un rgime dsod, avec prise de diurtique ( Esidrex) et de Kalorid en sirop. Face une prise de poids rcente, il a de lui-mme augment la
posologie de son traitement diurtique jusqu' prendre 4 cp par jour, aprs quoi il eut trs soif et se mit
boire plein d'eau toute la journe . La veille, il s'est plaint de cphales tenaces et de nauses. Depuis ce
matin, il dort tout le temps et dit n'importe quoi .
A l'examen clinique vous constatez une confusion sans signes de localisation neurologiques, une absence
de dcompensation de son hpatopathie, un pli cutan persistant, une temprature 37,3 C, une tension
artrielle 110/60 mmHg et un pouls 90/mn. II pse 70 kilos (poids habituel).
Le bilan biologique ralis en urgence montre
Ure plasmatique : 10 mmol/I ; cratininmie : 180 pmol/I ; glycmie : 5,6 mmol/I ; cholestrolmie : 3 mmol/I ;
triglycridmie : 2,5 mmol/I ; natrmie : 110 mmoi/I ; kalimie : 3,8 mmol/I ; C02 total : 29 mmol/I ; protidmie
80 g/I ; hmatocrite : 50%.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Comment expliquez-vous cet accident ?
3. Comment allez-vous traiter l'hyponatrmie ?
4. Quelles autres mesures thrapeutiques allez-vous associer ?
5. Si l'volution est favorable, quels conseils lui donnerez-vous afin d'viter des rcidives ?
6. Sous l'effet de votre traitement, la natrmie se corrige rapidement : le lendemain elle est 143 mmol/I. Le
patient est toujours confus et somnolent. II s'installe alors une quadriparsie avec bauche de syndrome
pseudo-bulbaire.
Quel diagnostic suspectez-vous ? Comment allez-vous le mettre en vidence ?

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DOSSIER N36
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
Dshydratation extracellulaire . ....................................................................................................................5
Hyperhydratation intracellulaire...................................................................................................................5
- svre .........................................................................................................................................................5

2 Comment expliquez-vous cet accident? (35)


Le diurtique thiazidique : ..........................................................................................................................3
- a entran des pertes sodes excessives ..................................................................................................2
- donc une dshydratation extra-cellulaire....................................................................................................2
- et a altr la capacit de dilution des urines au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henl...2
- le rein ne peut donc plus liminer la trs grande quantit d'eau ingre ..................................................2
L'ingestion d'eau en grandes quantits, sans apports de sel .....................................................................2
-au cours d'un rgime dsod.....................................................................................................................3
- cre et aggrave l' hyponatrmie . .................................................................................................................5
La dshydratation extra-cellulaire ...............................................................................................................2
- active le systme rnine-angiotensine-aldostrone ...................................................................................2
- et cre ainsi une hyper-angiotensinmie 2 ................................................................................................1
- dipsogne ...................................................................................................................................................1
- qui active la libration d'hormone anti-diurtique ( ADH)............................................................................2
- ayant pour rsultat une augmentation de la rabsorbtion d'eau dans le canal collecteur ......................... 2
La cirrhose entrane frquemment une hyponatrmie modre l'tat basal ...........................................4

3. Comment allez-vous traiter l'hyponatrmie ? (20)


Hospitalisation .............................................................................................................................................1
- repos...........................................................................................................................................................1
- sonde gastrique en cas de vomissements, voie veineuse.........................................................................1
Restriction hydrique per os prudente ..........................................................................................................3
- afin de normaliser lentement la natrmie en 2 3 jours ...........................................................................2
Rhydratation parentrale intraveineuse par du srum sal isotonique.....................................................2
Arrt des diurtiques (oubli = 0) ..................................................................................................................3
Surveillance horaire (oubli = 0) ..................................................................................................................2
- clinique (tat d'hydratation, pouls, TA, diurse, poids, examen neurologique) .......................................... 1
- ionogrammes plasmatiques et urinaires pluriquotidiens . ...........................................................................2
- cratininmie, urmie .................................................................................................................................1
- scope (kalimie) .........................................................................................................................................1

4. Quelles autres mesures thrapeutiques allez-vous associer ? (10)


Arrt dfinitif et total de l'alcool (oubli = 0)..................................................................................................2
Surveillance et prvention du dlirium tremens ..........................................................................................2
- polyvitaminothrapie B1-B6-PP . .............................................................................................................NC
Anticoagulation isocoagulante par hparine de bas poids molculaire ......................................................3
Prvention des ulcres de stress.............................................................................................................NC
Nursing, kinsithrapie................................................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1
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5. Si l'volution est favorable, quels conseils lui donnerez-vous afin d'viter des rcidives ? (10)
Arrt total et dfinitif de l'alcool (oubli = 0) ..................................................................................................2
- avec prvention du dlirium tremens . ........................................................................................................2
Pas de rgime dsod ...............................................................................................................................2
duquer le patient sur l'usage des diurtiques...........................................................................................2
- utilisation de posologies faibles, sans dpasser 1 cp/j (pas d'automdication) .........................................2

6. Sous l'effet de votre traitement, la natrmie se corrige rapidement : le lendemain elle est
143 nmolil. Le patient est toujours confus et somnolent. 11 s'installe alors une quadriparsie avec
syndrome pseudo-bulbaire.
Quel diagnostic suspectez-vous ? Comment allez-vous le mettre en vidence ? (10)
Mylinolyse centropontine...........................................................................................................................5
Confirme par une IRMN du tronc crbral................................................................................................5
- qui montrera des zones d'hypersignal en T2 dans la rgion centrale du pied de la protubrance, traduisant les zones de dmylinisation .............................................................................................................NC
- elle est favorise par le terrain alcoolique et due la correction trop rapide de l'hyponatrmie ...........NC

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DOSSIER N37 : Une insuffisance rnale chez un homme dcouvert dans


un immeuble effondr
Monsieur .Z., 27 ans, sans antcdents, est amen aux urgences 23 heures par les pompiers qui l'ont
dgag des dcombres d'un immeuble parisien effondr ce matin.
II existe des lsions de la cuisse gauche (qui tait coince sous une poutre), avec importante contusion musculocutane, oedme tendant fortement la cuisse et fracture fmorale diaphysaire modrment dplace en
angulation.
II est conscient et bien orient, trs angoiss.
A l'examen clinique : TA = 150/85 mmHg, pouls = 95/mn, T = 37,6 C.
Les lsions de la cuisse gauche ont t dcrites. On note une hypoesthsie de la cuisse (faces externe et
postrieure), du mollet (face antroexterne et postrieure), avec parsie des proniers latraux gauches. Le
rflexe achillen gauche est aboli. Le reste de l'examen clinique est normal. Une miction produit 40 cc
d'urines trs fonces (couleur porto). Trois heures plus tard, la vessie ne contient pas d'urine.
Les premiers examens complmentaires vous sont fournis
GB = 10000/mm 3 , GR = 4200000/mm 3 , Hb = 14 g/dl, Ht = 46 %, Plaquettes = 280000/mm3
Na = 140 mmol/I, K = 6,1 mmol/I, CI = 98 mmol/I, , Protides = 76 g/dl, Rserve alcaline = 18 mmol/I, Ure =
17 mmol/I, Cratinine = 370 micromol/I, Glycmie = 5,4 mmol/I, Calcium = 1,76 mmol/I, Phosphore =
2,45 mmol/I.
Gazomtrie artrielle : Pa02 = 100 mmHg, PaC02 = 35 mmol/I, pH = 7,36.
Dans les urines
Na = 60 mmol/I, K = 12 mmol/I, Ure = 22 mmol/I, Cratinine = 12 mmol/I. Bandelette urinaire: hmaties = 0,
hmoglobine++, leucocytes = 0, protines = 0, nitrites = 0.
L' ECG montre un rythme sinusal 95/mn, des ondes T pointues positives symtriques.
L'chographie abdominale et rnale est normale.
1. II s'agit donc d'une insuffisance rnale aigu organique. Justifiez.
2. Quelles sont les deux principales causes d'insuffisance rnale aigu avec hypocalcmie ?
3. Laquelle de ces deux causes est responsable ici ? Justifiez.
4. Quels autres signes biologiques pourraient tayer ce diagnostic ?
5. Quelle est l'anomalie biologique la plus menaante dans l'immdiat ?
6. Quelles sont les principales indications une puration extrarnale en urgence dans ce contexte?

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DOSSIER N37
1. 11 s'agit donc d'une insuffisance rnale aigu organique. Justifiez (20)
Caractre aigu
- circonstance d'apparition (rhabdomyolyse probable) .................................................................................2
- pas d'anmie ..............................................................................................................................................2
- pas d'anomalie morphologique rnale .......................................................................................................2
- oligoanurie ..................................................................................................................................................2
Caractre organique
- pas de signes cliniques de dshydratation ................................................................................................2
- ure/crat p < 100 ......................................................................................................................................2
- ure u/p < 10 ..............................................................................................................................................2
- Na u > 30 mmol/I ........................................................................................................................................2
-Na/Ku>1..................................................................................................................................................2
- EFNa > 1 % ................................................................................................................................................2

2 Quelles sont les deux principales causes d'insuffisance rnale aigu avec hypocalcmie ? (10)
Pancratite aigu ........................................................................................................................................5
Rhabdomyolyse...........................................................................................................................................5

3. Laquelle de ces deux causes est responsable ici ? Justifiez (20)


Rhabdomyolyse...........................................................................................................................................4
Arguments
- crasement musculaire ..............................................................................................................................4
- urines porto.................................................................................................................................................4
- oligoanurie ..................................................................................................................................................4
- importance de l'hypocalcmie initiale.........................................................................................................4

4. Quels autres signes biologiques pourraient tayer ce diagnostic ? (20)


Myoglobinmie ............................................................................................................................................2
Myoglobinurie ..............................................................................................................................................3
Hmoglobinurie ...........................................................................................................................................2
Transaminases leves ( ASAT,ALAT).........................................................................................................2
CPK leves , fraction MM en particulier....................................................................................................3
LDH leves ...............................................................................................................................................2
Aldolase leve ...........................................................................................................................................2
Haptoglobine normale (diagnostic diffrentiel d'une hmolyse i ntravasculaire) . ........................................2
Bilirubine normale (diagnostic diffrentiel d'une hmolyse i ntravasculaire)................................................2

5. Quelle est l'anomalie biologique la plus menaante dans l'immdiat ? (10)


Hyperkalimie............................................................................................................................................10

6. Quelles sont les principales indications une puration extrarnale en urgence dans ce contexte? (20)
Anurie ..........................................................................................................................................................4
Hyperhydratation (extra ou intracellulaire) rsistante ................................................................................4
Urmie > 40 mmol/1.....................................................................................................................................4
Kalimie > 6 mmol/1.....................................................................................................................................4
Acidose mtabolique svre .......................................................................................................................4
NB : Indication galement en cas de toxique dialysable.
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DOSSIER N38 : Bilan d'une IRC chez une diabtique


Madame T., 67 ans, est hospitalise pour bilan d'une insuffisance rnale chronique dcouverte dans la surveillance d'un diabte (cratininmie : 230 micromol/I).
Antcdents
Appendicectomie 27 ans.
HTA dcouverte 51 ans, traite par btabloquants initialement puis par rgime dsod modr et antialdostrone (Aldactone).
Diabte non insulinodpendant dcouvert 62 ans, trait par Glucophage. La dernire angiographie montrait une rtinopathie stade II. II existait une microalbuminurie depuis 5 ans.
L'examen clinique retrouve : TA : 165/90 mmHg, Pouls : 80/mn, Temprature : 37,1 C, Poids : 60 kilos
(3 kilos de moins que d'habitude), clat du deuxime bruit au foyer aortique, abolition bilatrale des rflexes
achillens, pleur des conjonctives, la langue est normalement humide.
Les examens complmentaires initiaux montrent
Na : 139 mmol/I, K : 5.3 mmol/I, CI : 111 mmol/I, rserve alcaline 20 mmol/I, protines : 82 g/I, ure
21 mmol/I, cratininmie : 230 micromol/I, Hb : 9,7 g/dl, VGM :98 fl, Ht : 42 %, plaquettes : 310000/mm3.
Dans les urines, la bandelette urinaire donne trois croix de protinurie, sans hmaturie ni leucocyturie. La protinurie est quantifie 1,5 g/dl, Na : 40 mmol/I, K : 15 mmol/I, ure : 800 mmol/I, cratinine : 15 mmol/I.
UUIV pratique le lendemain de l'admission montre un retard de scrtion bilatral sans anomalie morphol ogique.
1. Au sixime jour, elle se plaint de cphales et vomit. Le bilan biologique montre une ure 63 mmol/I, une
cratinine 720 micromol/I, une natrmie 122 mmol/I, une kalimie 6,7 mmol/I, bicarbonates 11 mmol/I,
protines 62 g/I. Les urines, pauvres et fonces (250 cc en 20 heures), montrent une ure 800 mmol/I,
une cratinine 200 mmol/I, une natriurse 110 mmol/I, une kaliurse 15 mmol/I. Quel est le type d'insuffisance rnale prsent maintenant par Mme T. ? Justifiez par des arguments biologiques.
2. Pourquoi l'insuffisance rnale s'est-elle majore brutalement ?
3. Quels facteurs de risque de cette pathologie prsentait madame T ?
4. Quelles erreurs thrapeutiques ont t commises au cours de l'hospitalisation ?
5. Quel est votre traitement ?

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DOSSIER N38
1. Au sixime jour, elle se plaint de cphales et vomit. Le bilan biologique montre une ure
63 nvnolA, une cratinine 720 micromol/1, une natrmie 122 mrnol/I, une kalimie 6,7 mmolA,
bicarbonates 11 nvnolA, protines 62 g/I. Les urines, pauvres et fonces (250 cc en 20 heures),
montrent une ure 800 mmolA, une cratinine 200 mmoM, une natriurse 110 mmol/1, une
kaliurse 15 mmolil. Quel est le type d'insuffisance rnale prsent maintenant par Mme T. ?
Justifiez par des arguments biologiques. (20)
Insufisance rnale aigu organique ............................................................................................................4
- sur insuffisance rnale chronique...............................................................................................................4
Car
- Ure/Crat p < 100.....................................................................................................................................2
- Ure u/p > 10..............................................................................................................................................2
- Crat u/p > 100 .........................................................................................................................................2
- Na u > 30 mmol/I ........................................................................................................................................2
- Na/K u > 1 ..................................................................................................................................................2
- EFNa > 1 % (clairance du sodium divise par la clairance de la cratinine)............................................. 2

2 Pourquoi l'insuffisance rnale s'est-Mie majore brutalement ? (20)


Injection intraveineuse de produit de contraste iod ................................................................................10
Ayant produit une nphrose osmotique.....................................................................................................10

3. Quels facteurs de risque de cette pathologie prsentait madame T. ? (20)


Patiente ge ..............................................................................................................................................4
Microangiopathie diabtique (rtinopathie, nphropathie ).........................................................................4
Insuffisance rnale chronique .....................................................................................................................4
Traitement par biguanides . .........................................................................................................................4
Dshydratation pralab l e (hmatocrite et protidmie leves, rgime dsal, diurtique) ........................ 4

4. Quelles erreurs thrapeutiques ont t commises au cours de l'hospitalisation ? (20)


Biguanides: auraient dus etre arrts (car insuffisance rnale, et UIV prvue) ........................................8
Antialdostrone : doit etre arrt chez un diabtique en I RC . ....................................................................4
Absence de traitement de la dshydratation avant l' UIV ............................................................................8

5. Quel est votre traitement ? (20)


Epuration extrarnale en urgence (autre rponse = 0)...............................................................................2
Pose d'une voie d'abord veineuse ..............................................................................................................1
Hmodialyse................................................................................................................................................2
En attendant
- arrt du Glucophage (oubli = 0) ...............................................................................................................2
- arrt de l' Aldactone (oubli = 0) .................................................................................................................2
- monitorage cardiotensionnel (oubli = 0) .....................................................................................................2
- cardioprotection ventuelle par gluconate de calcium IV..................................................................,......1
- traitement de l' hyperkalimie : . ...................................................................................................................2
- insulinothrapie-Glucose I VSE...................................................................................................................2
- alcalinisation (bicarbonates molaire ou semimolaire).............................................................................1
- Kayexalate per os ou en lavement ..........................................................................................................1
Surveillan ce ( oubl i = 0)...................................... . .........................................................................................2

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DOSSIER N 039: Vomissements, lombalgies fbriles et trouble de l'hydratation


Monsieur F., 23 ans, consulte aux urgences pour vomissements, douleurs lombaires droites . Par ailleurs, il
se plaint "de pisser tout le temps", ce qui le fait boire d'importantes quantits d'eau, avec une soif insatiable.
Tout a commenc il y a 48 heures.
II n'a pas d'antcdents particulier en dehors d'un purpura rhumatode 8 ans, sans squelles.
TA: 110/60 mmHg, pouls : 95/mn, T : 38,5 C, frquence respiratoire : 32/mn. Poids : 57 kilos (moins 5 kilos
par rapport d'habitude). TA debout : 90/50 mmHg.
Pas de cyanose. Auscultation pulmonaire normale. Langue et muqueuse buccale sches. Pli cutan persistant. Globes oculaires hypotoniques. Lombalgies droites provoques sans contact lombaire. Reste de l'examen clinique normal, en particulier abdominal et neurologique.
1. Quel est le trouble de l'hydratation que prsente ce malade ?
2. Sur quels arguments cliniques ?
3. Les rsultats des premiers examens complmentaires montrent
Na : 141 mEq/I, K : 3,2 mEq/I, CI : 112 mEq/I, Rserve alcaline : 13 mEq/I, Protides : 87 g/I, Ure : 19 mmol/I,
Cratinine : 130 micromol/I, Glycmie: 28 mmol/I, Calcmie :2,32 mmol/I.
Bandelette urinaire : nitrites positifs, glucose++++, corps ctoniques++++, leucocytes++++, protines = 0,
hmaties = 0.
Echantillon urinaire : Na : 12 mmol/I, K : 35 mmol/I, ure : 320 mmol/I, cratinine : 25 mmol/I.
ASP normal. RP normale.
Quel est votre diagnostic prcis ?
4. Que pensez-vous de la natrmie de ce patient?
5. D'une manire gnrale et en fonction du type de dshydratation, comment calculez-vous le dficit
hydrique et la quantit de soluts de rhydratation ncessaire ? Donnez l'exemple de monsieur F.
6. Quels sont les principes du traitement de monsieur F. ?
7. Quels sont les critres de surveillance de ce patient ?
8. Au bout de 30 minutes, l'infirmire revient vous voir, en se plaignant que le patient est "impiquable". Quelle
autre voie parentrale pouvez-vous utiliser pour la rhydratation?

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DOSSIER N39
1. Quel est le trouble de l'hydratation cire prsente ce malade? (10)
Dshydratation mixte (globale, intra et extracellulaire) .......................................................,...............10
2 Sur quels arguments cliniques ? (20)
Dshydratation
- vomissements.............................................................................................................................................2
- polyurie .......................................................................................................................................................2
- perte de poids.............................................................................................................................................2
Extracelulaire
- perte de poids.............................................................................................................................................2
- hypotension artrielle orthostatique............................................................................................................2
- tachycardie .................................................................................................................................................2
- hypotonie des globes oculaires..................................................................................................................2
- pli cutan persistant....................................................................................................................................2
Intracellulaire
- soif ..............................................................................................................................................................2
- muqueuses sches.....................................................................................................................................2
- participe l'h yperthermie ........................................................................................................................NC

3. Les rsultats des premiers examens complmentaires montrent


Na : 141 mEco, K : 3,2 mEckl, CI : 112 mEco, Rserve alcaline : 13 mEq/I, Protides : 87 g/I, Ure
19 mmobl, Cratinine : 130 micromobl, Glycmie: 28 mmol/I, Calcmie: 2,32 mmolA.
Bandelette urinaire : nitrites positifs, glucose++++, corps ctoniques++++, leucocytes++++, protines = 0, hmaties = 0.
Echantillon urinaire: Na : 12 mmolA, K : 35 mmolA, ure: 320 mmol/l, cratinine : 25 mmoM.
ASP normal. RP normale.
Quel est votre diagnostic prcis ? (10)
. Acidoctose diabtique ...............................................................................................................................4
Dcompense par une pylonphrite aigu droite . ...................................................,.....,............3
Complique d'une dshydratation globale..................................................................................................3

4. Que pensez-vous de la natrmie de ce patient ? (10)


Normale .......................................................................................................................................................2
Or, devrait tre leve car dshydratation i ntracellulaire.....................................................,............4
Est faussement abaisse par l'hyperglycmie............................................................................................4

5. D'une manire gnrale et en fonction du type de dshydratation, comment calculez-vous le dficit hydrique et la quantit de soluts de rhydratation ncessaire ? Donnez l'exemple de M. F. (10)
Si DEC pure
Dficit hydrique
- gal la perte de poids..............................................................................................................................1
Quantit de soluts
- 30 50 % du dficit hydrique en 24 heures ..............................................................................................1
- en plus des besoins journaliers : 1500 ml et compensation des pertes en cours (diarrhe, vomissements), et 300-400 ml par degr au dessus de 38 C. ........................................................,............1
Si DIC pure
Dficit hydrique
- gal au poids habituel x 0,6 x (Natrmie/140) - 1) .........................................................,.....................1
Quantit de soluts
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- 30 50 % du dficit hydrique en 24 heures ..............................................................................................1


- associ aux besoins journaliers ................................................................................................................1
Chez MF : dshydratation globale
- dficit hydrique de 5 litres...........................................................................................................................2
- besoins journaliers : 1500 + vomissements + 300 ml (fivre) soit environ 2 litres ....................................1
- donner 3 4 litres les 24 premires heures...............................................................................................1

6. Quels sont les principes du traitement de monsieur F ? (20)


Hospitalisation (oubli = 0)............................................................................................................................1
- voie d'abord veineuse.................................................................................................................................1
- sonde gastrique si vomissements persistent..............................................................................................1
- boissons abondantes (dont bouillons sals) si arrt des vomissements ...................................................1
- repos au lit...............................................................................................................................................NC
Insulinothrapie ordinaire : (oubli = 0).........................................................................................................2
- I VSE............................................................................................................................................................1
- 10 U/heure..................................................................................................................................................1
Rquilibration hydrolectrolytique : (oubli = 0)..........................................................................................1
- par voie IV ..................................................................................................................................................1
- srum sal isotonique (9 %).......................................................................................................................1
- avec 1 2 g/I de Kcl................................................................................................................................NC
- 2 litres en 2 heures.....................................................................................................................................1
- puis glucos isotonique (G5 %)..................................................................................................................1
- avec 4 g/I de NaCI, 1 2 g/I de Kcl ........................................................................................................NC
- 2 litres les 6 heures suivantes....................................................................................................................1
Antibiothrapie (pylonphrite) (oubli = 0) : ...............................................................................................1
- double, IV, synergique, bactricide.............................................................................................................1
- cphalosporine de 3e gnration (hors allergie).........................................................................................1
- ex : Cfotaxime/Claforan 1 g x 3/24h.....................................................................................................NC
- aminoside ...................................................................................................................................................1
-ex: Ntylmycine/Ntromycine 3 mg/k/24h............................................................................................NC
Prvention thromboembolique ....................................................................................................................1
Prvention de l'ulcre de stress..................................................................................................................1
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC

7. Quels sont les critres de surveillance de ce patient ? (15)


Clinique
- pouls (oubli = 0)..........................................................................................................................................1
- TA (oubli = 0) ..............................................................................................................................................1
- temprature ................................................................................................................................................1
- poids (oubli = 0)..........................................................................................................................................1
- diurse (oubli = 0).......................................................................................................................................1
- tat cutan (marbrures)...........................................................................................................................NC
- pli cutan persistant....................................................................................................................................1
- tonus des globes oculaires......................................................................................................................NC
- humidit des muqueuses............................................................................................................................1
- conscience, confusion ................................................................................................................................1
- frquence respiratoire.................................................................................................................................1
- odeur de l'haleine (ctose)......................................................................................................................NC
- lombalgies ...............................................................................................................................................NC
Biologie
- ionogramme sanguin, avec ure cratinine . . .............................................................................................1
- ionogramme urinaire, avec ure cratinine................................................................................................1
- hmatocrite et hmogramme ..................................................................................................................NC
- glycmies capillaires et veineuses .............................................................................................................1
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- bandelettes urinaires ..................................................................................................................................1


- ntromycinmie .......................................................................................................................................NC
- ECBU..........................................................................................................................................................1
- hmocultures (si T > 38,5 C ou < 36 C) .............................................................................................NC
-Imagerie :
- chographie rnale..................................................................................................................................NC
-ASP..........................................................................................................................................................NC
- ECG . ...........................................................................................................................................................1
- RP............................................................................................................................................................NC

8. Au bout de 30 minutes, l'infirmire revient vous voir, en se plaignant que le patient est 'Impiquable". Quelle autre voie parentrale pouvez-vous utiliser pour la rhydratation? (5)
Voie sous-cutane.......................................................................................................................................5

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DOSSIER N'40: Un homme qui saigne de la verge aprs un accident de


moto
Monsieur D., 29 ans, est amen aux urgences par le SAMU aprs un accident de moto. II est hospitalis en
ranimation chirurgicale aprs avoir t opr d'une splnectomie en urgence. Au niveau crbral, il existe
une contusion hmorragique et un oedme non accessibles un traitement chirurgical, mais responsables
d'une somnolence. Le bassin prsente de multiples fractures.
II est dans votre service depuis quelques heures, sans avoir urin. L'infirmire qui devait poser une sonde urinaire vous appelle en raison d'un saignement par la verge ; elle n'ose pas poser la sonde.
1. Quelles principales hypothses devez-vous voquer devant un patient qui "ne pisse pas" dans ce contexte ?
2. Quel diagnostic devez-vous suspecter particulirement dans ce cas ?
3. Quels signes cliniques tayeraient ce diagnostic?
4. En effet, l'examen clinique apporte des lments appuyant votre hypothse diagnostique. Comment
rglez-vous le problme de la sonde urinaire?
5. Quels examens paracliniques demandez-vous en urgence vise urinaire?

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DOSSIER N40
1. Quelles principales hypothses devez-vous voquer devant un patient qui "ne pisse pas" dans
ce contexte ? (20)

Choc avec anurie ........................................................................................................................................4


Causes neurologiques rachidiennes ...........................................................................................................4
Rupture vsicale..........................................................................................................................................4
Rupture urthrale ........................................................................................................................................4
Caillotage vsical ........................................................................................................................................4

2 Quel diagnostic devez-vous suspecter particulirement dans ce cas ? (20)


Rupture traumatique de l' urthre ..............................................................................................................20

3. Quels signes cliniques tayeraient ce diagnostic ? (20)


Globe vsical...............................................................................................................................................4
- avec envie d'uriner .....................................................................................................................................4
Hmatome prinal.....................................................................................................................................4
TR.............................................................................................................................................................NC
- ascension de la prostate ............................................................................................................................4
- prostate douloureuse..................................................................................................................................4

4. En effet, l'examen clinique apporte des lments appuyant votre hypothse diagnostique.
Comment rglez-vous le problme de la sonde urinaire ? (20)
Contre indiquer le sondage urinaire (oubli = 0).........................................................................................10
Driver les urines en urgence (oubli = 0)....................................................................................................5
- pose d'un cathter sus pubien ...................................................................................................................5
- ou cystostom i e chirurgicale.................................................................. . ..................................................NC

5. Quels examens paracliniques demandez-vous en urgence vise urinaire? (20)


UIV.............................................................................................................................................................10
Urthrographie antrograde (par cathtrisme sus pubien) .....................................................................10
NB : Urthrographie rtrograde et urthrocystographie combine contre-indiques en urgence (risque d'infection).

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91 - I R1 - P1 DOSSIER N 7
Madame D., 35 ans, est hospitalise aprs un suboedme pulmonaire et la dcouverte l'ECG de troubles
diffus de la repolarisation.
II s'agit d'une diabtique insulino-dpendante depuis l'ge de 15 ans, ayant fait plusieurs dcompensations
acidoctosiques. Elle est suivie pour une rtinopathie prolifrative. A l'examen
PA 160/95 mmHg couche, FC 70/mn, poids 56 kg, pas d'dme priphrique, quelques crpitants la base
gauche. Elle est traite par Aldomet 250 : 2 cp. /jour, Lasilix: 40 mg/jour, insuline monotard 20 UI matin
et soir.
Les examens complmentaires faits le 10/12 montrent
Sang
Cratinine 260 micromol/I, ure 15 mmol/I, Na 140 mmol/I, K 5, 4 mmol/I, bicarbonate 22 mmol/I, protides
totaux 50 g/I, albumine 25 g/I. Hmoculture strile.
Urines
Protinurie 4 g/24h, sdiment urinaire normal.
L'chographie cardiaque montre une dilatation ventriculaire gauche, une hypokinsie globale ; le bilan est
complt par une coronarographie, le 13/12, qui retrouve des lsions tritronculaires svres.
Le 17/12, la patiente est dyspnique, on note l'existence d'une turgescence jugulaire, d'un reflux hpato-jugul aire. II existe des crpitants dans les deux champs pulmonaires, la diurse est de 100 cm3 en 5 heures, le
poids de 61 kg.
Ionogramme sanguin : cratinine 601 micromol/I, ure 30 mmol/I, Na 128 mmol/I, glycmie 6 mmol/I, K
7, 1 mmol/I, CI 88 mmol/I, protides totaux 46 g/I, Ca 1, 80 mmol/I, gaz du sang: pH 7, 20, C02 total : 15.
Urines sur chantillon: Na 80 mmol/I, K 30 mmol/I, ure 60 mmol/I.
1. Par quels lments cits dans cette histoire clinique justifiez-vous le diagnostic initial de glomrulosclrose diabtique ?
2. Quels sont la cause et les facteurs favorisants de l'insuffisance rnale aigu constate le 17/12 ?
3. Quel est le type anatomo-clinique de cette insuffisance rnale aigu ?
4. Quelles sont les perturbations de l'hydratation et de l'quilibre acido-basique, constates le 17/12 ?
5. Enumrez les diverses modalits thrapeutiques spcifiques du traitement d'une hyperkalimie (dialyse
exclue).

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91 - I R1 - P1 DOSSIER N 7
1. Par quels lments cits dans cette histoire clinique justifiez-vous le diagnostic initial de glomrulosclrose diabtique ? (20)
La glomrulosclrose diabtique est voque devant
- l'anciennet du diabte insulinodpendant (20 ans d'volution), .............................................................4
- l'association une rtinopathie, autrd manifestation de la microangiopathie diabtique comme l'atteinte
glomrulaire, .................................................................................................................................................4
- l'existence d'une protinurie abondante avec hypoalbuminmie et hypoprotidmie, ...............................4
- et d'une insuffisance rnale avec hypertension artrielle (syndrome nphrotique impur) ......................... 4
- et absence d'hmaturie._............................................................................................................................4

2. Quels sont la cause et les facteurs favorisants de l'insuffisance rnale aigu constate le
17/12 ? (20)
La cause la plus probable de l'insuffisance rnale aigu est l'injection de produit de contraste iod au
moment de la coronarographie. ...................................................................................................................4
Les facteurs favorisant cette insuffisance rnale aigu sont avant tout l'existence d'une nphropathie
diabtique ......................................................................................................................................................4
Et l'existence d'une insuffisance rnale pr-existante. ..............................................................................4
II est possible que le traitement diurtique ait entrain une dshydratation extra-cellulaire qui peut augmenter la nphrotoxicit de ces produits. ....................................................................................................4
entri
g&&g (hypokinsie globale) favorise cette complication par le biais
De plus, 1lnsuffi~ sance viciilgm
d'une hypoperfusion rnale, plus ou moins associe une acidose et une hypoxie ................................ 4

3. Quel est le type anatomoclinique de cette insuffisance rnale aigu ? (20)

avec QPnhWW a%@Mqt (produit iod) plus ou moins complique de ncrose t


1lgp,>
aia ': ............................................................................................................................................................20

4. Quelles sont les perturbations de l'hydratation et de l'quilibre acido-basique, constates le


17/12 ? (20)
II existe alors une hyper-hydratation globale : .........................................................................................10
- extra-cellulaire avec prise de poids de 5 kg, hmodilution et signes d'insuffisance cardiaque globale, et
i ntra-cellulaire (hyponatrmie 128 mmol/I).
II existe aussi une acidose mtabolique hyperkalimique, avec minime augmentation du trou anionique
[128 - (88 + 15)] = 25 mmol/I, probablement explique par l'insuffisance rnale importante .....................10

5. Enumrez les diverses modalits thrapeutiques spcifiques du traitement d'une hyperkalimie


(dialyse exclue). (20)
8estriction des apports i ntraveineux ou alimentaires en potassium (suppression des fruits secs, bananes,
agrumes, chocolat). ......................................................................................................................................4
Kayexalate per os (30 60 g/jour) ou en lavement (60 g dans 200 ml de glucos 5 %) = chelation par
rsine changeuse d'ions. ............................................................................................................................4
Perfusion de bicarbonate de sodium isotonique (14 g/I) ou semimolaire (42 g/I) ou molaire (84 g/I). ......4
Perfusion d'insuline associe au glucos hypertonique 30 %. ...............................................................4
Perfusion de Salbutamol (seringue lectrique : 0, 1-0, 2 pg/kg/mn)...........................................................4

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91 - I R2 - P1 DOSSIER N 8
Un homme de 62 ans a eu il y a 18 mois un infarctus myocardique. II est depuis sous traitement anti-coagul ant. Le dernier contrle du taux de prothrombine tait de 25 %.
II y a 8 jours, il remarque une hmaturie totale, d'abord isole puis accompagne de quelques vagues doul eurs lombaires droites. Cette symptomatologie l'amne consulter. L'interrogatoire ne trouve aucun antcdent urologique. Le patient ne fume pas et n'a pas de consommation exagre de boissons alcooliques. i l a
par contre maigri de 5 kg en 3 mois.
L'examen clinique dcouvre
- auscultation cardiaque et pulmonaire normales
- pas de contact lombaire
- varicocle droite
- hydrocle bilatrale
- toucher rectal : petit adnome prostatique.
Les premiers lments du bilan biologique sont les suivants
- ECBU : hmaturie +++, pas de pus, pas de germe
- VS 20/40
- bilan sanguin : cratinine normale, ure normale, TP 28 %, numration formule : globules rouges 5, 7 milli ons par mm3, et hmoglobine 16 g/100 ml, globules blancs 7 500/mm3.
- abdomen sans prparation : prsence d'une petite calcification dans l'aire rnale gauche se projetant sur
l e rachis sur le clich de profil.
1. Quel a pu tre le rle du traitement anti-coagulant dans la survenue de l'hmaturie ?
2. Relever les arguments en faveur de l'existence d'une tumeur rnale et de sa localisation droite.
3. Quels examens faut-il demander pour prciser le diagnostic ?
4. L'tat de la veine rnale droite a t tudi : pourquoi et comment ?
5. Quels sont les examens ncessaires l'valuation d'une ventuelle extension ?

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91 - I R2 - P 1 DOSSIER N 8
1. Quel a pu tre le rle du traitement anti-coagulant dans la survenue de l'hmaturie ? (20)
Le traitement anticoagulant peut favoriser la survenue d'une hmaturie sur une lsion de l'appareil urinaire prexistante : rle rvlateur.............................................................................................................20
II ne peut tre tenu pour directement responsable que lorsque toutes les explorations la recherche
d'une pathologie urologique dclenchante limineront cette ventualit.

2 Relever les arguments en faveur de rexistence d'une tumeur rnale et de sa localisation droite.
( 20)
Tumeur rnale
- hmaturie totale, isole, ............................................................................................................................3
- altration de l'tat gnral : amaigrissement de 5 kg en 3 mois................................................................2
- hmaturie +++ l'ECBU sans germe ni l eucocyturie . .................................................................3
- VS acclre ..............................................................................................................................................3
- tendance polyglobulique chez ce patient non fumeur: Hb 16g-GR 5, 7 106/mm3 ...................................3
Localisation droite : - douleurs lombaires droites suivant l'hmaturie voque une colique nphrtique sur
caillots ............................................................................................................................................................3
La varicocle droite voque l'existence d'une extension cave d'un bourgeon tumoral endoveineux ........3
Commentaire : En effet la veine spermatique droite se jette dans la veine cave infrieure. L'extension
cave est plus frquente dans les tumeurs rnales droite que gauche. L'apparition d'un varicocle droit
voque l'oblitration de l'ostium veineux spermatique cave par un bourgeon tumoral.

3. Quels examens faut-il demander pour prciser le diagnostic ? (20)


1) Urographie intraveineuse avec clichs minuts prcoces et tardifs, multiples incidences face profil 3/4,
clich smictionnels et nphrotomographie ( la recherche d'un syndrome tumoral rnal droit). .................5
2) Echographie rnale bidimensionnelle (qui confirme l'existence du syndrome tumoral rnal sous la
forme d'une masse iso ou hypochogne, htrogne, pleine avec parfois calcifications centrales). .......5
3) Le scanner abdomino pelvien avec injection (confirme la nature tumorale en rvlant une masse isodense htrogne se rhaussant l'injection de produit de contraste mais moins que le parenchyme
adjacent. II peut exister une zone hypodense centrale voquant une ncrose tumorale. Ce scanner prcise galement l'existence de ganglions abdominaux retropritonaux et l'existence ventuelle d'une
thrombose veineuse rnale ou cave). ..........................................................................................................5
4) Artriographie rnale pr-opratoire .......................................................................................................5

4. L'tat de la veine rnale droite a t tudi: pourquoi et continent ? (20)


Pourquoi : L'existence d'un varicocle droit voque l'existence d'une thrombose cave car la veine spermatique droite se jette dans la veine cave infrieure. ......................................................,.............4
Cette thrombose cave doit tre la consquence d'une extension endoluminale d'un bourgeon tumoral
endoveineux rnal droit.
L'envahissement veineux modifie la stratgie opratoire..........................................................,.........4
Comment
- phlbographie rnale..................................................................................................................................3
- chographie rnale + Doppler....................................................................................................................3
- angioscanner rnal .....................................................................................................................................3
- IRM : meilleur examen pour la limite suprieure d'un thrombus cave. ................................................,..3

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5. Quels sont les examens ncessaires l'valuation d'une ventuelle extension ? (20)
Bilan d'extension aprs examen clinique complet (adnopathies, hpatomgalie, signes neurologiques) ....NC
1) Extension loco-rgionale
- a) Scanner abdominal (taille de la masse rnale, envahissement de la loge rnale ou d'organes de voisinage. Existence d'adnopathie latro-cave, interaorticocave. Existence d'un bourgeon endo-veineux
tumoral de la veine rnale droite ventuellement tendu la veine cave infrieure, rein controlatral) ...... 4
- b) IRM abdominal (indispensable pour valuer la limite suprieure du thrombus cave et sa limite par
rapport aux veines sushpatiques, voire l'oreillette droite) ........................................................................4
Cette IRM a remplac la cavographie dans le bilan d'extension veineux de la maladie tumorale.
2) Extension gnrale : recherche de localisation secondaire.
- a) Echographie hpatique ( la recherche de mtastases hpatiques. Le scanner ne dispense pas de
l' chographie pour la recherche de mtastases hpatiques)........................................................................4
- b) Radiographie de thorax face et profil ( la recherche de mtastase pulmonaire) ................................. 4
- c) Scintigraphie osseuse systmatique (le cancer du rein est ostophile) ................................................4
- d) Scanner crbral sur signes d'appel ..................................................................................................NC
3) Recherche de syndrome para-noplasique.........................................................................................NC
- a) Bilan hpatique. Gamma GT, bilirubine totale et conjugue, SGOT, SGPT, phosphatase alcaline la
recherche d'un syndrome de Stauffer (hpatomgalie para-noplasique).
- b) Calcmie, phosphormie ....................................................................................................................NC

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91 - I R4 - P1 DOSSIER N 8
Une femme de 53 ans prsente depuis 12 ans une hypertension artrielle qui a t contrle par une association de rserpine et de diurtique thiazidique, mdicaments auxquels elle est fidle depuis le dbut. On ne
trouve pas d'antcdent particulier, la patiente a cependant prsent l'ge de 28 ans, au cours de sa 3e
grossesse, dans le dernier trimestre et pendant quatre semaines, des pisodes violemment douloureux au
niveau du rein droit accompagns d'hmaturie et de pousse thermique brutale avec frissons. Les douleurs
se sont attnues ensuite aprs une crise plus violente.
Aprs l'accouchement et depuis, il n'y a eu aucune symptomatologie du mme type ni aucune manifestation
d'infection urinaire. II n'a pas t fait d'examen particulier au moment de la dcouverte de l'hypertension.
L'examen radiologique sans prparation rvle un rein droit de 8 cm de hauteur, il existe une image de 0, 7
cm de diamtre radio-opaque la hauteur de la transverse de L3 droite. A gauche, le rein mesure 15 cm,
l' examen des urines montre l'absence de protinurie et d'infection urinaire. On trouve une hmaturie microscopique + la bandelette. Une chographie confirme les mensurations dcrites, droite l'image chogne est confirme et les cavits excrtrices apparaissent dilates avec une atrophie corticale. La pression artrielle chappe au contrle depuis 3 mois et s'accompagne de cphales matinales et de dyspne d'effort.
Les chiffres sont de 178/118 mmHg. La patiente pse 76 kg pour 1, 58 m et ne fume pas. II n'y a pas de diabte ou d'hypertension familiale. La cratinine plasmatique est 158 pmol/I et la kalimie 3, 2 mmol/I.
1. Quelles peuvent tre les causes d'atrophie du rein droit chez cette femme ?
2. Quel est le type d'hypertension artrielle possible et argumentez la rponse ?
3. Si vous dsirez mesurer avec prcision la fonction rnale, quel examen vous parat le plus adquat et le
plus intressant dans ce cas et pourquoi ?
4. L'activit rnine plasmatique est trouve entre 0 et 5 ng/I/mn (normale de 15 25) l'aldostrone 250 pg
(normale de 100 150). Comment l'expliquer ?
5. Compte-tenu de ces rsultats, quels peuvent tre les examens complmentaires demander ?
6. Dans ce contexte et avec ces donnes cliniques et biologiques, quelles mesures thrapeutiques choisissez-vous ?

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91 - IR4 - P1 DOSSIER N 8
1. Quelles peuvent tre les causes d'atrophie du rein droit chez cette femme? (20)
Les causes d'atrophie peuvent tre
- un obstacle chronique d au calcul enclav la jonction pylo-urtrale.................................................5
- un obstacle chronique par stnose de la jonction pylo-urtrale (syndrome de la jonction) ...................5
- lsions squellaires de pylonphrite aigu gravidique.............................................................................5
L'obstacle chronique entrane des lsions de pylonphrite atrophique chronique ...................................5

2 Quel est le type d'hypertension artrielle possible et argumentez la rponse ? (10)


II peut s'agir d'une HTA secondaire l'atteinte rnale droite : petit rein droit scrtant un excs de rnine
( HTA avec activit rnine plasmatique leve) ...........................................................................................10
II peut s'agir d'une HTA essentielle, favorise par l'obsit, ou d'une autre HTA secondaire (Hyper-aldostronisme ou hypercorticisme primitif)......................................................................................................NC
L'hypothse d'une HTA par rduction nphronique impliquerait une dysfonction des deux reins ..........NC

3. Si vous dsirez mesurer avec prcision la fonction rnale, quel examen vous parat le plus adquat et le plus intressant dans ce cas et pourquoi ? (10)
Le moyen le plus intressant est ici de mesurer la clearance spare des 2 reins par mthode isotopique
(scintigraphie au DTPA).................................................................................................................................5
Car il permet d'apprcier la fonction rsiduelle du rein droit ......................................................................5
La mesure prcise de la fonction rnale globale par la clearance de l'inuline n'a pas grand intrt.
Une mesure au DTPA indiquant que le rein droit "fournit" moins de 10% de la fonction rnale permet
d'envisager une nphrectomie droite.

4. L'activit rnine plasmatique est trouve entre O et 5 ngNmn (normale de 15 25) Faldostrone 250 pg (normale de 100 150). Comment Pexpliquer ? (20)
En dehors d'une erreur de laboratoire, ou d'un traitement modifiant le systme rnine-aldostrone, ce profil biologique voque un Hyper-aldostronisme primaire. (scrtion surrnalienne inapproprie d'aldostrone par une tumeur bnigne ou maligne) .....................................................................................................20

5. Compte4erxr de ces rsultats, quels peuvent tre les examens complnuwitaires demander ? (20)
1) Nouvelle mesure rnine-aldostrone sans traitement ............................................................................6
Si les rsultats se confirment
2) Recherche d'une tumeur surrnalienne scrtant de l'aldostrone par
- scanner des surrnales ou imagerie par rsonance magntique ..............................................................6
- scintigraphie l'i odocholestrol..................................................................................................................6
3) ECG (tolrance cardiaque de l' hyponatrmie)........................................................................................2

6. Dans ce contexte et avec ces donnes cliniques et biologiques, quelles mesures thrapeutiques choisissez-vous ? (20)
Le traitement symptomatique peut comporter
- arrt des traitements anti-hypertenseurs en cours.....................................................................................2
- un rgime hypocalorique et dsod (<4g NaCI/j).......................................................................................2
- un diurtique antialdostrone (pargneur de potassium) type spironolactone (100 200 mg/j) sous
148

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contrle de la kalimie...................................................................................................................................2
- un vasodilatateur artriel, tel que la nicardipine injectable (Loxen, 1 5 mg/heure) afin de controler
l' HTA en voie de malignisation.......................................................................................................................2
Le traitement tiologique : (oubli = 0)..........................................................................................................8
- si cause surrnalienne confirme : adnomectomie, surrnalectomie ......................................................2
- sinon : discuter une nphrectomie droite selon les dosages rnine-aldostrone sans traitement et les
donnes de la scintigraphie spare des deux reins....................................................................................2
Surveillance..............................................................................................................................................NC

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91 - I R4 - P1 DOSSIER N 1
Un homme de 44 ans est hospitalis pour des douleurs lombaires droites irradiations descendantes,
paroxysmes intolrables, accompagnes de nauses. II exerce le mtier de boucher. II a une activit sportive trs rgulire. II transpire beaucoup aprs chaque effort prolong. C'est un gros mangeur de viande et il
apprcie les alcools et le tabac.
Trs souvent, aprs l'exercice (volley-ball, tennis ou course pied), il souffre de douleurs lombaires droites
rapidement rgressives et a des urines fonces.
1. Indiquez avec prcision le traitement de cette colique nphrtique.
2. Indiquez les examens d'imagerie mdicale permettant de rattacher cette colique nphrtique une lithiase. Dire pourquoi vous demandez tel ou tel examen.
3. Indiquez les principaux examens biologiques de sang et d'urines que vous demandez pour avoir une orientation sur la nature et la cause de cette lithiase. Pour chaque examen demand, prcisez ce que vous en
attendez.
4. On met en vidence un calcul radio-opaque de 4 mm sur 3 mm sigant au tiers infrieur de l'uretre droit,
sans dilatation sus-jacente importante. Que prescrivez-vous pour faciliter la migration naturelle de cette lithiase ?
5. Un traitement appropri a donc t mis en ceuvre et la douleur a disparu. Le calcul n'a pas t limin. 5
j ours plus tard, la douleur est rapparue identique, accompagne cette fois d'une fivre 40 et de frissons.
Quelles mesures prenez-vous et pourquoi ?
6. Quelle est la composition probable de la lithiase et pourquoi ?
7. Le calcul a t limin. Quels conseils thrapeutiques donnez-vous cet homme ?

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91 - I R4 - P1 DOSSIER N 1
1. Indiquez avec prcision le traitement de cette colique nphrtique. (15)
1) Restriction hydrique, apport infrieur 500 cc d'eau par jour, tant que les douleurs persistent ...........3
2) Anti-inflammatoire non strodien (hors contre-indications) : .................................................................3
- Ktoprofne ( Profenid@) : 1 injection IM dans l'immdiat, puis relai per os par ........................................1
- Profenid : 1 cp matin et soir au milieu du repas pendant 10 jours
3) Antalgique : ............................................................................................................................................3
- si douleur intense
- Visceralgine forte: 1 ampoule IM
- sinon : Diantalvic : 2 gelules 3 fois par jour.
La colique nphrtique tant non complique, il n'est pas ncessaire de perfuser le malade, ce qui
revient augmenter de faon consquente les apports hydriques.
Le traitement de la crise de colique nphrtique repose sur les AINS pour leur action la fois antalgique
et anti inflammatoire.
La prescription de spasmolytiques musculotropes est discute quant son efficacit. Elle reste possible .......1
4) Surveillance : temprature, diurse, couleur des urines au moins une fois par jour .............................. 3
Tamisage des urines ...................................................................................................................................1

2 Indiquez les examens d'imagerie mdicale permettant de rattacher cette colique nphrtique
une lithiase. Dire pourquoi vous demandez tel ou tel examen. (15)
Abdomen sans prparation debout de face, couch de face, 3/4 droit et gauche, profil ...........................2
On peut apprcier la
- 1) Taille du rein droit plus grand qu' gauche du fait de l'obstacle, ..........................................................1
- 2) L'existence d'une lithiase radio opaque sur l'arbre urinaire droit, (calcique) .........................................1
- 3) L'existence d'autres opacits calculeuses gauche. ........................................................................NC
chographie bidimensionnelle rnale et pelvienne la recherche de ......................................................2
- 1) Dilatation des cavits pylocalicielles droites. ......................................................................................1
- 2) L'existence d'un calcul sous la forme d'une image hyperchogne avec cne d'ombre postrieur,
mobile, situ dans les cavits pyelocalicielles ou dans la portion juxta vsicale de la vessie (uretre pelvien)
L'urographie intraveineuse (n'est demande en urgence qu'en cas de doute diagnostique devant la normalit des deux examens prcdents, ou devant la suspicion de complications. Ralise aprs avoir
contrl la cratinine sanguine et limin une allergie au produit iod, elle comporte des clichs minuts
prcoces et tardifs complts de nphrotomographie) .................................................................................2
Elle permet de voir
- 1) Le retard de scrtion droit, ..................................................................................................................2
-2) La dilatation des cavits rno-urtrales droites au dessus de l'obstacle, ..........................................1
-3) Le niveau de l'obstacle et sa nature radio-opaque ou radio transparente, ..........................................1
-4) Dpistage des malformations congnitales ou acquises lithognes. ................................................NC
Une UN normale dans ce contexte d'urgence liminerait le diagnostic de colique nphrtique. ...............1

3. Indiquez les principaux examens biologiques de sang et d'urines que vous demandez pour avoir
une orientation sur la nature et la cause de cette lithiase. Pour chaque examen demand, prcisez ce que vous en attendez. (15)
1) Calcmie, phosphormie, calciurie et phosphaturie des 24 heures sur 3 jours ..................................... 2
- la recherche de perturbation du mtabolisme phosphocalcique pouvant retrouver une hyper-calcmie
et/ou une hypercalciurie favorisant les lithiases calciques : hyperparathyrodie, acidose tubulaire distale,
hypercalciurie i diopatique, ............................................................................................................................1
2) Albuminmie, protidmie, cratininmie sanguine pour interprter la calcmie, ...............................NC

15 2

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3) Uricmie. Uricurie des 24 h la recherche d'une dyspurinie favorisant la lithiase urique, ...................1
4) pH urinaire pluriquotidien sur 3 jours au moins ......................................................................................3
- la recherche d'urines acides favorisant la prcipitation des cristaux d'acide urique et la formation de
calcul urique...................................................................................................................................................1
5) ECBU ......................................................................................................................................................3
- la recherche d'une infection urinaire germes urasiques favorisant la survenue de cristaux phospho-ammoniaco-magnsiens ........................................................................................................................1
- recherche de cristaux .................................................................................................................................1
6) L'ure urinaire reflte la consommation protidique animale dont la sur-consommation favorise la survenue de calcul calcique ............................................................................................................................NC
7) Ionogramme urinaire la recherche d'une natriurse augmente qui s'accompagne d'hypercalciurie ... NC
8) Raction de Brandt dans le dpistage d'une cystinurie, ....................................................................NC
9) Analyse biochimique de tout calcul emis ................................................................................................2
Ces prlvements sont faire distance de toute crise aigu en rgime libre et sur 3 jours.

4. On met en vidence un calcul radioopaque de 4 mm sur 3 mm sigant au tiers infrieur de l'uretre droit, sans dilatation sus-jacente importante. Que prescrivez-vous pour faciliter la migration
naturelle de cette lithiase ? (10)
Ds que la douleur a disparu. ....................................................................................................................1
1) Augmenter progressivement les apports hydriques jusqu' obtenir une hyperdiurse alcaline d'au
moins 2,5 litres par 24 h rpartis sur tout le nycthmre..............................................................................3
- avec une eau type Vichy..........................................................................................................................3
- mictions frquentes ....................................................................................................................................1
- activit physique modre..........................................................................................................................1
2) Maintenir le traitement anti-inflammatoire per os pendant au moins 10 jours ........................................ 1
3) Faire une UN si non faite, car l'appel osmotique favorise la migration calculeuse ............................ NC

5. Un traitement appropri a donc t mis en uvre et la douleur a disparu. Le calcul n'a pas t
limin. 5 jours plus tard, la douleur est rapparue identique, accompagne cette fois d'une fivre
40 et de frissons. Quelles mesures prenez-vous et pourquoi ? (15)
Hospitalisation en urgence ou maintenir l'hospitalisation en vue d'un traitement immdiat pour viter la
survenue de complications que sont le choc septique, la pyonphrose ou la destruction du rein et qui peuvent emailler l'volution d'une pylonphrite aigu non traite sur obstacle ................................................ 1
1) Mise en place voie veineuse ...............................................................................................................NC
2) Prlvements sanguins........................................................................................................................NC
- a) Propratoire : NFS, groupe, rhsus, TP, TCK, plaquettes, ionogramme sanguin, cratinine sanguine, hmatocrite, glycmie ..........................................................................................................................NC
- b) Infectieux : ECBU, hmocultures, (au moins 3 sur 30 minutes) avant la mise en route d'un traitement
antibiotique avec examen direct plus culture ................................................................................................1
3) Ds les prlvements effectus, mise en route d'une antibio-thrapie bactricide synergique par voie
parentrale.....................................................................................................................................................2
- Augmentin: 1 g toutes les 8 heures en IV ou Claforan mme posologie .............................................. 2
- Netromycine : 80 mg toutes les 12 heures en IM adapter au poids et la cratinmie sanguine ....... 2
4) Confirmer l'obstacle par la ralisation d'une chographie en urgence qui montre la dilatation des cavits pylocalicielles et par un abdomen sans prparation pour vrifier la position du calcul et juger d'une
migration ventuelle.......................................................................................................................................2
5) Driver les urines en urgence (oubli = 0) ...............................................................................................5
-a) Nphrostomie percutane choguide droite sous anesthsie locale avec recueil des urines emises
pour l'ECBU.
- b) A la place de a) on peut proposer sous anesthsie gnrale ou anesthsie rgionale une monte de
153

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sonde urtrale avec urtro-pylographie rtrograde sous faible pression et tentative de flusch du calcul. Ds la sonde en place dans les cavits au dessus de l'obstacle, recueil des urines pour ECBU.
En aucun cas on ne doit tenter de manceuvrer pour extraire en urgence le calcul sauf dans le cas rare o
celui-ci est enclav dans le mat urtral.
Dure de l'antibiothrapie parentrale : jusqu' 24 h aprs apyrexie, puis arrt des aminosides et
Augmenten per os pendant 3 semaines.
6) Surveillance .........................................................................................................................................NC

6. Quelle est la composition probable de la lithiase et pourquoi ? (15)


II peut s'agir soit d'un oxalate ce calcium pur soit plus probablement d'un calcul d'acide urique secondairement calcifi, car : .....................................................................................................................................3
1) Calcul radio-opaque donc calcique.........................................................................................................3
2) Terrain : rgime riche en purines ............................................................................................................3
- a) Donc probable hyperuricmie favorisant les calculs d'acide urique,
- b) L' acidose induite par un rgime riche en protines animales entrane une libration des tampons
osseux et une inhibition de la rabsorption tubulaire du calcium, ce qui favorise l'hypercalciurie et la formation d'oxalate de calcium.
3) Insuffisance d'apport hydrique avant les efforts notamment ..................................................................3
4) Le calcul d'oxalate de calcium est le plus frquent des calculs radio opaques .....................................3

7. Le calcul a t limin. Quels conseils thrapeutiques dormez-vous cet homme ? (15)


1) Cure de diurse sur le nycthmre d'au moins 2, 5 litres d'eau faiblement minralise (Volvic) ou bien
alcaline (Vichy) ............................................................................................................................................3
2) Augmenter les apports d'eau avant, pendant et aprs les efforts physiques. .......................................3
3) Rduire la consommation carne et alcoolique. ..........................................................................3
4) Si la dyspurinie se confirme malgr un rgime hypo-uricmiant, avec la rvlation d'une hyperuricurie
on peut tre amen prescrire un inhibiteur de la xanthine-oxydase comme l'allopurinol (Zyloric) qui
rduit de faon significative le risque de survenue d'une lithiase. .............................................................6
5) Surveillance .........................................................................................................................................NC

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91 - IR5 - P1 DOSSIER N 7
Un homme de 70 ans est admis aux urgences mdicales pour une temprature oscillant entre 385 et 39
avec frissons et douleur du flanc gauche.
Dans ses antcdents, on retient des crises de coliques nphrtiques l'ge de 40 ans avec expulsion spontane de calculs. II vient d'avoir rcemment plusieurs pisodes hmaturiques de sang rouge renforcement
terminal. On apprend par ailleurs qu'il est fumeur et qu'il prend rgulirement de l'aspirine pour des douleurs
osto-articulaires. II n'a aucun signe de prostatisme. A l'entre l'hpital, on est frapp par un tat septique
grave, la pression artrielle est 90-60 mm Hg, son pouls est filant 120/mn. L'examen clinique retrouve une
douleur la palpation du flanc gauche, avec emptement de la fosse lombaire. Pas de contact lombaire ni
ballottement rnal. Le toucher rectal retrouve un adnome prostatique de 20 g non suspect.
Cratininmie = 130 micromol/I.
L'hypothse d'une pylonphrite aigu est probable.
1. Quels examens biologiques pratiquez-vous en urgence ?
2. Quelles sont les mesures thrapeutiques que vous mettez en oeuvre en urgence ?
3. Quelle conduite tenir proposez-vous pour mettre en vidence l'origine de cette douleur lombaire gauche
et de cette hmaturie ?
4. Pour combien de temps envisagez-vous le traitement mdical anti-infectieux ?
5. Prcisez quel traitement complmentaire pourrait, court terme, s'avrer ncessaire la gurison de l'infection ?

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91 - I R5 - P1 DOSSIER N 7
1. Quels examens biologiques pratiquez-vous en urgence ? (20)
Hmocultures rptes ...............................................................................................................................8
ECBU...........................................................................................................................................................8
NFS plaquettes............................................................................................................................................4
TP, TCK, dtermination du groupe sanguin, glycmie, ionogramme sanguin, gaz du sang, bilan hpa
tique............................................................................................................................................................NC

2 Quelles sont les mesures thrapeutiques que vous mettez en uvre en urgence? (20)
Hospitalisation en urgence..........................................................................................................................2
Voie d'abord veineuse : soluts macromolculaires (Plasmion@) : 250 cc en 15 minutes, adapter la
tension artrielle et la PVC.........................................................................................................................4
antibio-thrapie en urgence, intraveineuse, double, synergique, active sur les bacilles gram ngatif
( BG N) .............................................................................................................................................................6
- ex : Cphalosporine de 3e gnration (C3G) ( Claforan) + aminoside......................................................6
-Surveillance (oubli = 0) ................................................................................................................................2

3. Quelle conduite tenir proposez-vous pour mettre en vidence l'origine de cette douleur lombaire gauche et de cette hmaturie ? (20)
Radiographie de l'abdomen sans prparation ............................................................................................8
- pour rechercher un gros rein gauche, un ou plusieurs calculs radio opaques pyliques ou urtraux.NC
Echographie rnale .....................................................................................................................................8
- pour prciser la taille des 2 reins ; rechercher une dilatation des cavits pylocalicielles gauches tmoignant d'un obstacle ; confirmer la prsence de calculs dans les voies urinaires (cnes d'ombre)........... NC
Aprs correction de l'tat de choc et en l'absence de contre indication (diabte, gammapathie monoclonale) ...............................................................................................................................................................2
-une urographie intraveineuse......................................................................................................................2
-peut tre pratique pour juger de la scrtion du ct gauche, de l'ventuelle dilatation des voies excrtrices, du sige et de la nature de l'obstacle. Il existe par ailleurs une suspicion de tumeur vsicale pour
laquelle l'UIV peut apporter des arguments diagnostiques positifs et ngatifs .................... ...................... NC

4. Pour combien de temps envisagez-vous le traitement mdical asti-infectieux ? (20)


Le traitement antibiotique doit tre prescrit pour au moins 3 semaines ...................................................10
- dans ce cas de pylonphrite aigu avec choc septique .......................................................................NC
- en maintenant une bithrapie (aminoside associ) 24 48 heures aprs l'obtention de l'apyrexie .......10

5. Prcisez quel traitement complmentaire pourrait, court terme, s'avrer ncessaire la gurison de l'infection ? (20)
Le traitement tiologique de l'uropathie sous-jacente est ncessaire ......................................................10
En cas d'obstacle sur la voie excrtrice, une nphrostomie percutane sous contrle chographique ....5
- plutt qu'une monte de sonde urtrale gauche permettra de driver les urines et facilitera la gurison
de l'infection. Une lithotritie extra corporelle ou une intervention chirurgicale permettra ensuite de lever
l' obstacle lithiasique....................................................................................................................................NC
Si la cause est une tumeur vsicale, on envisagera son traitement chirurgical s'il est possible ................ 5

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91 - IR6 - P1 DOSSIER N 4

De retour d'un bref sjour touristique en Afrique du Nord, un homme de 50 ans est hospitalis en urgence
pour troubles de conscience et oligurie.
L'interrogatoire de la famille ne retrouve aucun antcdent particulier, le patient n'est pas fumeur et n'est pas
connu comme buveur excessif. Depuis plusieurs jours tait note une diarrhe abondante cholriforme avec
hyperthermie 385. A l'entre, on note un tat confusionnel modr, une hyperventilation, la tension artrielle est 100/50 mmHg, le pouls 100/mn, la langue est humide et les muqueuses normalement hydrates. On note un signe du pli cutan franc. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale. Le reste de l'examen clinique sans particularits
Au plan biologique
Dans le sang
Dans les urines
- Ure = 25 mmol/I
Na+ = 3 mmol/I
Cratinine = 180 pmol/I
_ K + = 13 mmol/I
Protides = 80 g/I
Ure = 380 mmol/I
Natrmie = 120 mmol/I
CI - = 2 mmol/I
Kalimie = 2 mmol/I
Bicarbonates = 12 mmol/I
Chlore = 100 mmol/I
1. Dans ce contexte clinique, de quel type de perturbation de l'quilibre acide-base s'agit-il ?
2. Quelle est la cause des anomalies ioniques ?
3. Quel est le mcanisme de l'insuffisance rnale de ce patient ?
4. Quel trouble de l'hydratation a-t-il ?
5. Quels soluts de remplacement envisagez-vous de lui administrer pour les 24 heures venir: type, surveillance de l'efficacit ?

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91 - I R6 - P1 DOSSIER N 4
1. Dans ce contexte clinique, de quel type de perturbation de l'quilibre acide-base s'agit-il ? (20)
II s'agit d'une acidose mtabolique ...........................................................................................................15
- sans augmentation du trou anionique ........................................................................................................5
- par perte digestive de bases...................................................................................................................NC
- il manque les rsultats des gaz du sang pour affirmer l'acidose et pour apprcier la compensation res
piratoire.......................................................................................................................................................NC

2 Quelle est la cause des anomalies ioniques ? (20)


L'ensemble des troubles ioniques peut tre expliqu par la diarrhe abondante ......................................6
La diarrhe entrane une perte d'eau, de sodium et de bases (bicarbonates)........................................... 2
L'acidose mtabolique est due la diarrhe aigu (pertes de bicarbonates) ............................................2
Le trou anionique est normal.......................................................................................................................2
L'hypokalimie est inhabituelle au co
acidoses mtaboliques, sauf en cas de diarrhe aigu ...... 2
Uhyponatrmie est une hyponatremi
2
- de dpltion par pertes digestives..............................................................................................................2
- et de dilution p ar apports hydriques par voie orale sans apport sod associ .......................................... 2

3. Quel est le mcanisme de l'insuffisance rnale de ce patient ? (20)


L'insuffisance rnale est de type fonctionnel ............................................................................................10
- lvation de l'ure proportionnellement plus importante que celle de la cratininmie............................. 1
- rapport Na+ /K+ urinaire < 1.......................................................................................................................1
- rapport ure urinaire/ure plasmatique > 10..............................................................................................1
- Ure/cratinine suprieur 100.................................................................................................................1
- Na+urinaire infrieur 10 mmol/I ...............................................................................................................1
- dans le contexte d'une dshydratation extra cellulaire (pli cutan, hypotension, tachycardie, hyper-protidemie) ............................................................................................................................................................5
- de aux pertes par la diarrhe................................................................................................................NC

4. Quel trouble de l'hydratation a-t4l ? (20)


II s'agit d'une dshydratation extra-cellulaire ............................................................................................10
- associe une hyper-hydratation intra-cellulaire (hyponatrmie de dpltion) ....................................... 10

5. Quels soluts de remplacement envisagez-vous de lui administrer pour les 24 heures venir
type, surveillance de l' efficacit ? (20)
Per os : bouillons sals abondants.
. .................................................................................................1
4associs des apports parentraux . .......................................................................................................2
II faut perfuser du bicar bonate de sodium (1 4g/1) isotonique......................................................................2
- et du solut s&l isotonique ( NaCI : 9g/I) ...................................................................................................2
- en prvoyant de perfuser l'quivalent de 5 10 % du poids corporel sur 24 heures, mais en adaptant - continuellement la quantit et la vitesse la surveillance clinique et biologique.
La surveillance de l'efficacit porte sur
- le ralentissement du pouls..........................................................................................................................1
- et de la frquence respiratoire....................................................................................................................1
- l'lvation de la pression artrielle .............................................................................................................1
- et l'augmentation de la diurse horaire......................................................................................................2
- et le
orporel (pese tous les jours) .................................................................................................2

158

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- l'auscultation cardiaque et pulmonaire recherche des signes de surcharge en cas de compensation


excessillL...............................................................................................................................................1
Biologiquement : ionogrammes...................................................................................................................1
- protides .......................................................................................................................................................1
- hmatocrite .................................................................................................................................................1
- ure et cratinine sanguines et urinaires, 2 fois par 24 heu
. ............................................................2

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92 - IR1 - P1 DOSSIER N 4
Madame Adle H., 38 ans, est adresse en consultation pour une insuffisance rnale dcouverte la suite
d'une hmaturie macroscopique sans douleur. L'hmaturie est termine. II n'existe pas d'autre antcdent.
Elle a eu une grossesse normale l'ge de 20 ans. Son pre est dcd l'ge de 45 ans. II serait mort
d'urmie.
Elle pse 59 kg pour 1,72 m. Elle n'a pas d'cedme. Sa tension artrielle en dcubitus dorsal est de
145/85 mm Hg. Les 2 reins sont nettement palpables et leur palpation n'entrane pas de douleur.
Des examens biologiques sanguins sont effectus
- cratinmie 300 pmol/I
-Hb12g/100 ml
- calcium 1,9 mml/I
- phosphore 1,8 mml/I
- protidmie 77 g/I
Dans les urines
- une protinurie 0,30 g/I
- une leucocyturie 50 000/ml sans germe
1. Quelle est la cause la plus vraisemblable de cette insuffisance rnale ? Indiquez les arguments vous permettant de suspecter fortement ce diagnostic.
2. Cette femme a une insuffisance rnale chronique de dcouverte trs rcente. Pour trouver des signes
radiologiques d'hyperparathyrodie secondaire, quels clichs demandez-vous ?
3. Quels signes d'hyperparathyrodie recherchez-vous sur les clichs ?
4. Quel est le traitement prventif de l'hyperparathyrodie secondaire ?
5. Quels examens biologiques sanguins peut-on demander pour valuer l'importance de l'hyperparathyrodie ?
6. Faut-il prescrire un rgime limit en sodium cette malade ? Justifiez votre rponse.
7. Cette femme risque d'avoir besoin d'hmodialyse chronique dans quelques annes. Dans cette ventualit, afin de pouvoir faire des sances rptes de rein artificiel, que doit-on prvoir et que doit-on lui dire ?
8. Quelque soit la mthode choisie au stade terminal d'insuffisance rnale, on doit ds maintenant penser
l a protger contre certaines maladies. Laquelle en particulier et que doit-on faire ?

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92 - I R1 - P1 DOSSIER N 4
1. Quelle est la cause la plus vraisemblable de cette i nsuffisance rnale ? Indiquez les arguments
vous permettant de suspecter fortement ce diagnostic. (20)
La cause la plus probable est une polykystose rnale ...............................................................................8
- maladie autosomique dominante caractrise par la formation progressive de kystes dans les deux
reins dtruisant progressivement le parenchyme rnal normal et pouvant conduire l'insuffisance rnale
terminale .....................................................................................................................................................NC
Les arguments qui plaident ici en faveur de ce diagnostic sont
-la notion d'insuffisance rnale terminale chez le pre ................:......:.......................................................2
- l'hmaturie macroscopique indolore, (ce qui n'est pas en faveur d'une origine lithiasique)...................... 2
- rvlant une insuffisance rnale dans la 4e dcennie
2
- la palpation de deux gros reins, (la polykystose tant une cause d'insuffisance rnale chronique gros
reins)..............................................................................................................................................................2
-l'absence d'anmie malgr l'insuffisance rnale ........................................................................................2
- certains cas pouvant mme tre associs une polyglobulie lie une hyperscrtion d'rythropotine par les kystes eux-mmes ou par le parenchyme rnal restant...........................................................NC
- le syndrome urinaire (protinurie infrieure 1 g/I et leucocyturie aseptique), vocateur d'une nphrite
i nterstitielle chronique....................................................................................................................................2
- une acidose hyperchlormique et une perte urinaire obligatoire de sodium peuvent aussi tre observes ............................................................................................................................................................NC

2 Cette femme a une insuffisance rnale chronique de dcouverte trs rcente. Pour trouver des
signes radiologiques d'hyperparathyrodie secondaire, quels clichs demandez-vous ? (20)
' Les signes radiologiques de l'hyperparathyrodie secondaire de l'insuffisance rnale chronique, quelle
qu'en soit la cause, sont recherchs systmatiquement sur les radiographies :
- crne...........................................................................................................................................................4
- et arcades dentaires (panoramique dentaire) ............................................................................................3
- clavicules ....................................................................................................................................................3
- bassin .........................................................................................................................................................3
- os longs (fmur, humrus)..........................................................................................................................3
- mains et pieds ............................................................................................................................................4
(si possible, en immersion dans un milieu d'isodensit radiologique, ce qui donne un meilleur contraste
radiologique. Ceci n'est pas systmatique).

3, Quels signes drhyperparathyrodie recherchez-vous sur les clichs ? ( 20)


Les signes radiologiques d'hyperparathyrodie sont une dminralisation diffuse et : ..............................8
Sur les radiographies des mains
- rsorption des houppes phalangiennes distales ........................................................................................2
- dont le bord prend un aspect en "timbre poste", puis un stade plus avanc, un aspect "meul" .......NC
- diminution de l'paisseur corticale sur les phalanges et les mtacarpiens tmoignant de la rsorption
sous-prioste accrue ...................................................................................................................................2
- une chondrocalcinose articulaire avec calcification du ligament triangulaire du carpe peut aussi tre
associe............................................................................................................................~............................2
Les radiographies des clavicules montrant une dminralisation osseuse, qui prdomine sur le tiers
externe de la clavicule ...................................................................................................................................2
La radiographie du crne permet de montrer dans les formes volues
- un aspect htrogne, vermoulu de la trame osseuse crnienne .............................................................2
-et une rsorption de la lamina dura du maxillaire infrieur........................................................................2
Les radiographies du bassin de face montrent une dminralisation avec augmentation de la transparence osseuse, diminution de l'paisseur corticale au niveau du col fmoral et rsorption osseuse au
niveau de la symphyse pubienne...............................................................................................................NC

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4. Quel est le traitement prventif de rhyperparathyroidie secondaire ? (10)


Le traitement prventif de l'hyperparathyrodie secondaire doit tre dbut prcocement quand la clearance de la cratinine est infrieure 50-70 ml/mn. II comprend
L'apport de carbonate de calcium ...............................................................................................................5
- 3 5 g/jour, permettant d'augmenter l'absorption digestive du calcium et la calcmie, ce qui freine la
scrtion d'hormone parathyrodienne due l'hypocalcmie. Ce traitement diminue aussi l'absorption
digestive des phosphates, les sels de phosphate de calcium forms dans la lumire digestive n'tant pas
absorbs.....................................................................................:.......-....:...................................................NC
- cela limite l'hyperphosphormie qui est un des facteurs de stimulation de l'hormone parathyrodienne.
L'hyperphosphormie inhibe la 1 alpha-hydroxylase et le 1,25 hydroxy-vitamine D3 freine la scrtion de
PTH . ...........................................................................................................................................................NC
L'apport de 1 alpha-hydroxy vitamine D3....................................................................................................5
0,25 1 microgramme/jour qui permet de corriger le dficit en 1,25 hydroxy-vitamine D3 li l'insuffisance rnale chronique. Le 1 alpha-hydroxy vitamine D3 est hydroxyle en 1,25 di hydroxy-vitamine D3 dans
l e foie, et le 1,25 di hydroxy-vitamine D3 augmente l'absorption digestive du calcium et freine la scrtion
de
L PTH......................................................................................................................................... ..............NC
5- Quels examens biologiques sanguins peut-on demander pour valuer rimportance de fhyperparathyrddie ? (10)
L'hyperparathyrodie peut tre estime par
Le dosage de la PTH plasmatique :............................................................................................................2
- il faut utiliser un dosage radioimmunologique de l'hormone intacte 1,84 ..................................................2
-qui est le meilleur reflet de la scrtion parathyrodienne. En effet, au cours de l'insuffisance rnale des
fragments de PTH, le plus souvent inactifs, s'accumulent par dfaut d'limination et/ou de dgradation
rnale..........................................................................................................................................................NC
Le dosage des phosphatases alcalines dans le srum ..............................................................................2
- II s'agit des phosphatases alcalines d'origine osseuse, libres par les ostoblastes stimuls par la
PTH. Une lvation importante des phosphatases alcalines indique une hyperparathyrodie svre ...... NC
. Le dosage de l' ostocalcine........................................................................................................................2
- protine carbonyle du tissu osseux, est un marqueur d'activit des ostoblastes et est augmente en
cas d'hyperparathyrodie secondaire svre..............................................................................................NC
Le dosage d'AMP cyclique urinaire (augment) est moins utile actuellement ...........................................2

6. Faut-il prescrire un rgime li mit en sodium cette malade? Justifiez votre rponse. (10)
Non ..............................................................................................................................................................6
- le rgime ne doit pas tre limit en sodium chez cette malade car
- la polykystose s'accompagne habituellement d'une perte urinaire obligatoire en sodium, .......................2
- la pression artrielle est normale et il n'y a pas d'oedmes.......................................................................2

7. Cette femme risque d'avoir besoin d'hmodialyse chronique dans quelques annes. Dans cette
ventualit, afin de pouvoir faire des sances rptes de rein artificiel, que doit-on prvoir et que
doit-on k dire ? (10)
Les sances de rein artificiel pratiques habituellement 3 fois par semaine .............................................. 1
- pendant 4 heures ncessitent un abord vasculaire permettant d'assurer un dbit sanguin d'au moins
200 300 ml/mn, accessible facilement, et ne risquant pas de s'infecter ................................................. NC
Le moyen le plus utilis est la fistule artrio-veineuse,...............................................................................3
- en gnral l'avant-bras. Cette fistule doit tre confectionne avant l'arrive au stade terminal, c'est-dire quand la clearance de la cratinine est entre 10 et 20 ml/mn............................................................NC
La malade doit tre prvenue de cette ncessit. Il faut lui expliquer l'intrt de cette fistule et l'obligation de la protger : viter les traumatismes, ne pas prendre la pression artrielle du ct de la fistule
(risque de thrombose), surveiller l'aspect cutan en regard de la fistule (risque d'infection au point de
ponction) .....................................................................................................................................................NC

163

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En attendant . l a cration de la fistule (avant-bras gauche si droitire), il faut prserver le capital veineux
du membre receveur donc proscrire tout prlvement sanguin veineux de ce ct ....................................3
La vaccination contre l'hpatite B devra galement tre assure ..............................................................3

8. Quelque soit la mthode choisie au stade terminal &insuffisance rnale, on doit cls maintenant
penser la protger contre certaines maladies. Laquelle en particulier et que doit-on faire ? (10)
La principale maladie infectieuse prvenir est l'hpatite B......................................................................2
II faut donc lui demander une srologie de l'hpatite B : ...........................................................................2
- si elle est dj porteuse chronique de l'antigne HBs (ce qui est peu probable, car elle n'a pas d'antcdent particulier et n'a jamais t dialyse ou transfuse), la vaccination est inutile. L'tat hpatique doit
tre prcis (bilan hpatique, chographie, biopsie hpatique), surtout si une transplantation rnale est
prvue plus long terme............................................................................................................................NC
- si elle a des anticorps anti-HBs, un taux suffisant tmoignant d'une immunisation ancienne, il n'y a
pas de vaccination faire..............................................................................................................................2
- si elle n'a ni anticorps anti-HBs ni antigne HBs dtectable, une vaccination doit tre entreprise. II faut
utiliser un vaccin recombinant obtenu par gnie gntique..........................................................................2
Trois injections voire plus un mois d'intervalle sont ncessaires et la rponse est apprcie sur le taux
d'anticorps anti-HBs forms ..........................................................................................................................2
Certains malades ne rpondent pas malgr des injections rptes, du fait d'un dficit immunitaire
i nduit par l'insuffisance rnale. L'administration de gamma-globulines anti-HBs n'offre qu'une protection
transitoire.................................................................................................................................................NC

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94 - I R1 - DOSSIER N8
Madame V. a 45 ans. Elle prsente depuis 3 ans une HTA. Celle-ci a t dcouverte devant des cphales
et au moment d'une intervention de cholcystectomie. La patiente signale une HTA connue et traite chez
son pre et sa mre. Elle a eu quatre enfants sans problmes particuliers. Elle a t mise domicile un
traitement associant un bta-bloquant ( Visken 150 : pindolol) et un diurtique (Thiazide). De plus on signal e en mdecine du travail depuis quatre ans, une hmaturie microscopique associe une protinurie intermittente. Depuis un an, elle se plaint de faiblesse musculaire et de crampes. L'examen clinique rvle une
arflexie rotulienne, une pression artrielle 148/98 mmHg sous traitement. Elle pse 67 kg pour 1,56m.
Dans les urines la bandelette : protines +, sang ++.
'. .
La cytologie confirme l'hmaturie d'origine glomrulaire. Dans le sang, la kalimie est 2,8 mmol/l, la natrmie 136 mmol/l, la chlormie 96 mmol/l, la cratinine 92 pmol/I.
1. Quels sont les arguments en faveur d'une HTA primitive et ceux en faveur d'une HTA secondaire, dans ce
cas ?
2. Une exploration fonctionnelle rnale est ralise : clairance inuline 67 mi/mn ; clairance PAH 485 ml/mn.
Ce rsultat est en faveur d'une des hypothses ci-dessus ; laquelle et pourquoi ?
3. Sachant que la patiente a un rgime normal, peu sal ( NaCl , 5 g/24 h), comment expliquez-vous l'importance de l'hypokalimie ?
4. Dans le contexte de cette patiente, quel est le risque principal court terme et celui long terme de cette
hypokalimie, si elle n'est pas corrige ?
5. Quel changement de traitement diurtique allez-vous prescrire ?
6. Une mesure de l'activit rnine plasmatique a t effectue. Elle est trouve 12 fois la normale. Discutez
l es explications possibles.
7. L'angiographie rnale est faite ultrieurement, elle est normale. Un scanner abdominal est ralis pour des
douleurs pancratiques : tout est normal y compris les surrnales. Les signes urinaires sont identiques.
Quelle est finalement la meilleure hypothse diagnostique et le moyen ventuel pour la prouver ?

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94 - I R1 - DOSSIER N8
1. (krels sont les argurnents en faveur d'une HTA primitive et ceux en faveur d'une HTA secondaire, dans ce cas ? (15)
Arguments en faveur d'une HTA primitive
- la frquence : l'HTA essentielle est la premire cause d'HTA permanente de l'adulte (90 95 % des
cas) .............................................................................................. .- ..............................................................1
- l'ge de dcouverte: l'HTA essentielle apparat en gnral entre 30 et 45 ans, ....................................... 1
- la notion d'antcdents familiaux ......................................_-..........:...:.......................................................2
- le surpoids ..................................................................................................................................................2
Arguments en faveur d'une HTA secondaire
- l'existence d'une protinurie et d'une hmaturie d'origine glomrulaire, permanente depuis 4 ans voquant une nphropathie glomrulaire chronique,..........................................................................................3
- l'association HTA-hypokalimie, sans autre signe, doit faire rechercher un hyperminralocorticisme. Ici,
ce diagnostic ne peut tre voqu car la malade prend un diurtique thiazidique, probablement responsable de l'hypokalimie. ................................................................................................................................3
- l'estimation de la clearance de la cratinine par la formule de Gokroft (femmes C = (140 - age) X poids
X 0, 85 / crat X 0, 8) est de 73, 5 ml/ m n . ....................................................................................................3

2 Une exploration fonctionnelle rnale est ralise: clairance inuline 67 ml/mn ; clairance PAN
485 mUmn. Ce rsultat est en faveur dune des hypothses ci-dessus ; layuelie et pourquoi ? (10)
Cette malade a donc une insuffisance rnale.............................................................................................5
- puisque la clearance de l'inuline normale est de 120 ml/mn pour 1,73 mZ de surface corporelle. Le flux
plasmatique rnal est galement diminu mais un moindre degr, de sorte que la fraction de filtration
est abaisse 0,138 pour une normale entre 0,20 et 0,25. Cette insuffisance rnale est en faveur de l'hypothse d'une glomrulonphrite chronique, donc hypertension artrielle secondaire ................................ 5

3, Sachant que la patiente a un rgime normal, peu sal (NaCI 5 9124h), comment expliquez-vous
Pimportance de Phypokalimie ? (15)
Les diurtiques thiazidiques........................................................................................................................5
- augmentent la natriurse et la kaliurse, et en agissant au niveau du segment cortical de dilution, altrent le pouvoir de dilution des urines. L'hypokalimie est explique par le traitement thiazidique............ NC
- elle est aussi aggrave par le rgime peu sal..........................................................................................5
- qui, associ au traitement diurtique, peut entraner une dshydratation extra-cellulaire et un hyperaldostronisme secondaire.........................................................................................................................NC
- cet hyper-aldostronisme secondaire stimule la rabsorption du sodium dans le tube distal, et la scrtion du potassium ..........................................................................................................................................5

4- Dans le contexte de cette patiente, quel est le risque principal coud tertre et celui long
tempe de cette hypokalimie, si elle n'est pas corrige ? (15)
Le risque principal court terme de l'hypokalimie est celui de trouble du rythme cardiaque : ...............8
- extrasystoles auriculaires, flutter ou fibrillation auriculaire, extrasystoles ventriculaires, torsades de pointe, tachycardie ou fibrillation ventriculaire avec arrt circulatoire...............................................................NC
A long terme, le risque de l'hypokalimie chronique est l'apparition ou l'aggravation d'une insuffisance
rnale chronique par nphropathie tubulo-interstitielle dite kaliopnique dont la pathognie reste mal
connue...........................................................................................................................................................7

r-

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5- Quel changement de traitement diurtique allez-vous prescrire? (15)


Monothrapie...............................................................................................................................................3
Arrt du beta-bloquant (mais jamais brutalement) ...................................................................................,3
Arrt des diurtiques ...................................................................................................................................3
- remplacs par un traitement vasodilatateur ........... .._............ ............... :......................................................2
- type inhibiteurs calciques ou plus volontiers inhibiteur de l'enzyme de conversion ..................................2
Le rgime peu sal doit tre maintenu........................................................................................................2

6. Une mesure de Pactivit rnine plasmatique a t effectue. Elle est trouve 12 fois la nornsale. Discutez les explications possibles- (15)
L'augmentation de l'activit rnine plasmatique chez cette malade peut tre explique par
- une dshydratation extra-cellulaire, induite par les diurtiques et le rgime peu sal ..............................5
- une stnose de l'artre rnale associe ....................................................................................................5
-la glomrulonphrite chronique et l'insuffisance rnale chronique ............................................................5

7. L'angiographie rnale est faite ultrieurement, elle est normale. Un scanner abdominal est ralis pour des douleurs pancratiques : tout est normal y compris les surrnales. Les signes unnaires sont identiques. Quelle est finalement la meilleure hypothse diagnostique et le moyen
ventuel pour la prouver ? (15)
L'hypothse diagnostique la plus probable est une glomrulonphrite chronique .....................................8
- dont le diagnostic pourrait tre confirm par la ponction biopsie rnale (pourrait galement prciser le
type d'atteinte, le plus probable serait une maladie de Berger par argument de frquence) .......................7

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94 - I R2 - DOSSIER N 1
Un homme de 50 ans est adress pour dcouverte en mdecine du travail d'une hmaturie microscopique
++ et d'une protinurie l'tat de traces.
Le sujet ne prsente pratiquement pas d'antcdent. II dit prsenter des douleurs gastriques intermittentes
soulages par l'ingestion de boissons alcalines. Fumeur, il prsentait des bronchites frquentes qui ont disparu avec l'arrt de l'intoxication il y a 5 ans. Le sujet n'a jamais prsent de douleur rnale ou de trouble urinaire. Son alimentation est normale, pas de lait, un peu de fromage ; il boit 3 litres de Vichy par jour (contenant de 4 6 grammes. d e bicarbonate de sodium/litre).
La radiographie standard montre plusieurs petits calculs dans le rein droit qui parat plus petit que le rein
gauche. Une cytologie urinaire a confirm l'hmaturie qui est faite d'hmaties intactes et l'absence de
cylindres. L'uroculture est strile. La pression artrielle est de 150/94 mmHg.
1. Quelle est la cause la plus probable de l'hmaturie et sur quels arguments vous fondez-vous ?
2. L'urographie intraveineuse, reproduite ci-dessous, confirme les donnes de la radio standard. Le rein
gauche est normal. Sur un clich plus tardif, l'uretre droit apparatra large et atone. Quel examen doit tre
alors pratiqu, pourquoi et la recherche de quelle anomalie ?
3. Quelle peut tre la nature chimiq\ue des calculs ? Quels sont vos arguments ?
4. Le choix de l'apport hydrique est-il correct en quantit et en qualit ? Pourquoi ?
5. Quelles sont les complications (urologiques et nphrologiques) possibles de cette lithiase ?
6. Discuter les propositions thrapeutiques possibles.
7. Quelques semaines plus tard, l'occasion de douleurs lombaires droites, une nouvelle urographie montre
un rein droit muet. Quels examens faut-il alors pratiquer, pourquoi ?

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94 - I R2 - DOSSIER N 1
1. Quelle est la cause la plus probable de l'hmaturie et sur quels arguments vous fondez-vous ?
(15)
I
1) Ce n'est pas une hmaturie d'origine glomrulaire car : ........................................................................3
- hmaties intactes (non dformes) ............................................................................................................2
- absence de cylindres hmatiques ..............................................................................................................2
- protinurie l'tat de traces....................................................................................................................NC
- absence d'HTA (bien que la diastolique soit limite).................................................................................NC
2) Une cause vsicale ou cervico-prostatique est peu probable car il n'y a pas de trouble urinaire. ........3
3) Les calculs du rein droit peuvent expliquer cette hmaturie microscopique isole ................................ 5

2 L'urographie intraveineuse, reproduite ci-dessous, confirme les donnes de la radio standard.


Le rein gauche est normal. Sur un clich plus tardif, l'uretre droit apparatra large et atone. Quel
examen doit tre alors pratiqu, pourquoi et la recherche de quelle anomalie ? (10)
Une chotomographie rnale la recherche de .: ......................................................................................5
- une dilatation des cavits pylocalicielles droites...................................................................................NC
- des images hyperchognes avec cne d'ombre postrieur correspondant aux calculs du rein droit..NC
une dilatation de l'uretre........................................................................................................................NC
- un probable calcul enclav dans le bas uretre.........................................................................................5
- une atrophie et ddiffrenciation corticomdullaire du rein droit ............................................................NC
Si l'cho ne retrouve ni calcul enclav, ni tumeur vsicale (ancien fumeur), on pratiquera une cystographie rtrograde la recherche d'un reflux vsico-urtro-rnal droit ........................................................ NC

3. Quelle peut tre la nature chimique des calculs ? Quels sont vos arguments ? (10)
II s'agit probablement de calculs calciques (oxalate et/ou phosphate de calcium) car: ...........................4
- ils sont radio opaques, ...............................................................................................................................2
- la lithiase calcique est la plus frquente,....................................................................................................1
- le patient boit beaucoup d'eau de Vichy : un pH urinaire alcalin favorise la formation de calculs calciques. ...........................................................................................................................................................2
- l'uroculture est ngative (pas d'infection chronique Protus urase + qui favoriserait les calculs phosphato-ammoniaco-magnsiens). ...................................................................................................................1

4. Le choix de l'apport hydrique est4l correct en quantit et en qualit ? Pourquoi ? (10)


La diurse abondante est ncessaire. L'apport de 3 litres de boisson par jour est donc correct. .............5
En revanche, il faut viter les apports alcalins et sods en cas de lithiase calcique. Donc l'apport d'eau
de Vichy ne convient pas...............................................................................................................................5
- II faut prfrer une eau peu minralise, type eau de Volvic..................................................................NC

5. Quelles sont les complications (urologiques et nphrologiques) possibles de cette lithiase ? (20)
Les complications possibles sont multiples
-colique nphrtique (migration calculeuse)................................................................................................6
- hmaturie macroscopique, .........................................................................................................................2
- infection urinaire et pylonphrite aigu,....................................................................................................6
-parfois avec septicmie, choc septique et insuffisance rnale aigu (le rein gauche prsente alors une
ncrose tubulaire aigu),............................................................................................................................NC
- pylonphrite chronique sur le rein droit avec atrophie progressive, lie un obstacle complet ou
i ncomplet unilatral par les calculs,...............................................................................................................6
- une protinurie et une HTA peuvent compliquer l'atrophie rnale droite unilatrale. .............................NC

170

Dossiers d'uro-nphrologie

6. Discuter les propositions thrapeutiques possibles. (2o)


A) En cas de calcul calcique enclav la jonction urtro-vsicale : tentative d'extraction (sonde urtral e, lithotritie, voire chirurgie)...........................................................................................................................3
B) Ensuite, cela dpend des anomalies mtaboliques observes
1) En cas d'hypercalciurie idiopathique : ...................................................................................................3
- restriction des apports alimentaires en calcium (lait, fromage)................................................................1
- rgime peu sal (< 6-8 g de NaCI/j), limit en protides .............................................................................1
- diurtiques thiazidiques, ventuellement associ un apport en potassium ............................................1
- phosphore par voie orale............................................................................................................................1
2) En cas d'hyperuricosurie (avec ou sans hypercalciurie) : allopurinol (100 200 mg/j), si le rgime hypopurinique ne suffit pas ...................................................................................................................................4
3) En cas d'hypocitraturie : citrate de potassium per os..........................................................................NC
4) Dans tous les cas, diurse abondante assure par l'apport d'au moins 2 litres d'eau peu minralise
par jour...........................................................................................................................................................4
5) Les hypercalciuries secondaires l' hyperparathrodie (i mprobable), la sarcodose, le mylome donnent rarement des calculs unilatraux et ont leurs traitements spcifiques ..............................................NC
C) Si reflux vsico-urtro-rnal : intervention chirurgicale corrective........................................................2
Par ailleurs, il faut traiter son ulcre gastro-duodnal probable..............................................................NC

7. Quelques semaines plus tard, l'occasion de douleurs lombaires droites, une nouvelle urographie montre un rein droit muet. Quels examens faut-il alors pratiquer, pourquoi ? (15)
La cause la plus probable de l'hmaturie microscopique sont les calculs du rein droit ............................. 3
1) L'chographie rnale permettra de voir : ................................................................................................4
- une dilatation des cavits pylocalicielles droites ................................................................,...............1
- une dilatation de l'uretre droit...................................................................................................................1
- un calcul urtral obstruant l'uretre. Son sige par rapport au rein et la vessie sera prcis .............. 2
2) Un ECBU doit tre pratiqu la recherche d'une infection urinaire, surtout si une monte de sonde urtrale est envisage ......................................................................................................................................4
3) Bilan pr-opratoire : Ure, cratinine, ionogramme sanguin, NFS, plaquettes, TP, TCA, groupe sanguin si une nphrostomie per-cutane est ncessaire pour lever l'obstacle ............................................ NC

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96-Sud-DOSSIER N 5
Un patient de 65 ans est porteur d'une hypertension artrielle de longue date traite actuellement par Lasilix
(Furosmide) 40 mg + Aldactone (spironolactone) 50 mg avec des chiffres de 165/95.
Ce patient prsente galement un diabte non insu lino-dpendant quilibr par Daonil (glibenclamide) 5
mg x 2/j et un asthme ancien non trait depuis plusieurs annes.
Le patient qui prend par ailleurs du Bitildiem (Diltiazem) 90 mg x2/j est sous NiflurilO ( Marniflumate) depuis
une semaine en raison d'une pousse inflammatoire sur arthrose.
Le patient est admis aux urgences dans un tableau de confusion avec un examen neurologique normal par
ailleurs, une temprature 376 C, l'absence de signe d'insuffisance cardiaque ou d'instabilit hmodynamique. La tension artrielle est 21/10. L'examen clinique montre un pli cutan.
L'lectrocardiogramme montre une bradycardie sinusale de frquence 45/mn. II n'y a pas de signe d'insuffisance cardiaque. La radiographie thoracique est normale.
Le bilan biologique montre : ure : 1 g/I, cratinine 30 mg/I, natrmie 135 mEq/I, kalimie 5,7 mEq/I, glycmie 0,4 g/I.
II n'y a ni sucre ni actone dans les urines.
1. Sachant qu'un bilan datant d'un an tait normal chez ce patient, prcisez le scnario le plus probable qui
l e conduit aux urgences.
2. Indiquez les mesures thrapeutiques schmatiques que vous prenez chez ce patient son entre.
3. Quelle est l'volution la plus vraisemblable de l'insuffisance rnale de ce patient ? Quel en a t le mcanisme ?
4. numrez les facteurs qui ont pu contribuer l'hyperkalimie de ce patient son entre.
5. Dans ce contexte, quelle autre complication non digestive de l'AINS pouvait tre redoute ?

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96-Sud-DOSSIER N 5
1. Sachant qu'un bilan datant d'un an tait normal chez ce patient, prcisez le scnario le plus pro; bable qui le conduit aux urgences. (20)
Prise d'AINS ayant entran : .....................................................................................................................6
Une insuffisance rnale aigu multifactorielle..:..........................................................................................4
- avec dshydratation extracellulaire ............................................................................................................4
Une hypoglycmie par potentialisation des sulfamides hypoglycmiants (par dfixation protique) ......... 4
Une bradycardie par surdosage en BitildiemO (insuffisance rnale et dfixation protique) .....................2

2 Indiquez les mesures thrapeutiques schmatiques que vous prenez chez ce patient son
entre. (20)
Hospitalisation en ranimation avec monitorage cardiotensionnel permanent ........................................ NC
Correction de l'hypoglycmie : 1 ampoule de G30 % intraveineuse directe renouveler si besoin, en
relais par une perfusion de glucos ( Gl0 %), puis discuter une insulinothrapie provisoire .......................2
Arrt du Bitildieme, Daonile.........................................................................................................................2
Arrt des AINS(oubli = 0) ............................................................................................................................2
Arrt de l' AIdactone1'~ ...................................................................................................................................2
Correction parentrale de la dshydratation...............................................................................................2
Traitement de l'hyperkalimie : ..................................................................................................................2
- gluconate de calcium intraveineux (cardioprotection) ................................................................................2
- Kayexalatec (rsine changeuse d'ions) per os ou en lavement ..............................................................2
Contrle de l'hypertension artrielle (si besoin, inhibiteur calcique non bradycardisant,
NicardipinelLoxen(b sublingual ou intraveineux la seringue lectrique) .....................................................2
Discuter l'puration extra-rnale en cas d'volution dfavorable de l'insuffisance rnale .......................... 2
I Discuter l'anticoagulation prventive........................................................................................................NC
i Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC

3. Quelle est l'volution la plus vraisemblable de l'insuffisance rnale de ce patient? Quel en a t


le mcanisme ? (20)
Rgression (parfois incomplte) aprs arrt des AINS et des diurtiques, et correction de la dshydratation ...............................................................................................................................................................10
- car probable insuffisance rnale aigu fonctionnelle .................................................................................5
La dshydratation iatrogne entrane une hypoperfusion rnale entranant une vasoconstriction artriol aire non quilibre par la synthse des prostaglandines vasodilatatrices rnales qui est inhibe par
l' AINS..........................................................................................................................................................5
Cette complication des AINS a comme facteurs de risques : sujet g, dshydratation, hypovolmie efficace (diurtiques), lsions vasculaires rnales (diabte sucr) ................................................................NC

4, Enurnrez les facteurs qui ont pu contribuer rhyperkalimie de ce patient son entre. (20)
Insuffisance rnale aigu ............................................................................................................................8
Surdosage en Aldactone (antialdostrone) ..............................................................................................4
Le diabte peut entraner un syndrome hypornine-hypoangiotensine-hypoaldostrone..........................4
Effet anti-kaliurtique des AINS . .................................................................................................................4

5. Dans ce contexte, quelle autre complication non digestive de PAINS pouvait tre redoute ? (20)
Bronchospasme avec ds4Ullibrc- de l'asthme........................................................................................20