Colombia Mdica

Enfermedad renal crnica

Luis Mariano Otero, M.D.*
La prdida de la funcin renal conduce a ms prdida de la funcin renal. Este aforismo proporciona la base racional para el desarrollo de una estrategia que comprende demostracin temprana, diagnstico precoz e intervencin adecuada del proceso patolgico renal, los factores de susceptibilidad y etiolgicos as como los de su deterioro y progresin. La incidencia y prevalenca de la enfermedad renal terminal en los Estados Unidos de Amrica y Europa se han evaluado bien; su proyeccin para aos futuros es preocupante por la demanda de recursos que impone a la economa de la salud. En la actualidad en Cali y el Valle hay algo ms de mil enfermos en terapia dialtica que comprenden cerca de 15% de todos los pacientes en Colombia (Figura 1). En el Hospital Universitario del Valle (HUV) se ha presentado un aumento notorio de los egresos con diagnstico de insuficiencia renal terminal que ha duplicado los casos en los aos 2001 y 2002 en relacin con los aos 1200 1000 800
Insuficiencia renal crnica

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anteriores 1999 y 2000. Si se cumplen las disposiciones gubernamentales de aumentar la cobertura del rgimen subsidiado, la demanda requerira una gran ampliacin del recurso disponible presente. La definicin de enfermedad renal crnica (no-insuficiencia renal) dada en el K/DOQI edicin 2002 tiene la doble ventaja de ser muy concisa y clara en su uso; lo mismo ocurre con la clasificacin simplificada de la enfermedad renal crnica con base en el diagnstico de los grandes grupos de condiciones patolgicas (Cuadro 1). En el anlisis de los factores de riesgos de la enfermedad renal crnica se ha agregado una cuarta columna denominada deteccin que detalla los niveles de atencin en salud donde se deben demostrar e intervenir inicialmente para su adecuada remisin con diagnstico al nivel ms alto de atencin respectivo (Cuadro 2). La susceptibilidad del potencial de los factores de riesgo tambin se puede definir de una manera fcil y esquemtica en clnicos y sociodemogrficos;

Cuadro 1 Definicin de enfernedad renal crnica

Criterios 1. Dao renal por ms de 3 meses, definido como anomalas estructurales o funcionales del rin con o sin disminucin de la RFG que se manifiestan por: Anomalas patolgicas (biopsia). Marcadores de dao renal. Incluyen anomalas en sangre u orina, y/o anomalas en las pruebas de imgenes. 2. RFG menor de 60 ml/min, 1.73 m2 por ms de 3 meses con o sin evidencia de dao renal

este ltimo trmino es vlido en todos los pases occidentales (Cuadro 3). Como se ve en en los Cuadros 4 y 5 la evaluacin clnica de sujetos expuestos a riesgo alto y la evaluacin de laboratorio en individuos con falla renal crnica, se basa en procedimientos que se pueden efectuar de una manera
Cuadro 3 Potencial de factores de riesgo de susceptibilidad a inicio de falla renal crnica
Factores Sociodemogrficos Edad avanzada Minoras tnicas EEUU Afroamericanos Hispanosindioamericano Bajo nivel educativo

Clnicos Diabetes HTA Enfermedades sistmicas ITU

600 400 200 0

Glomerulopatas

Figura 1 Egresos por enfermedad renal en el Hospital Universitario del Valle, 1999-agosto 2002. Cali * Profesor Asistente, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud. Coordinador del Programa de Postgrado de Nefrologa, Universidad del Valle, Cali.

Obstruccin de TU inferior Neoplasia Historia familiar de IRC Recuperacin de falla renal aguda Reduccin de masa renal Exposicin a ciertas drogas Bajo peso al nacer

2002 Corporacin Editora Mdica del Valle 38

Colomb Med 2002; 33: 38-40

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Cuadro 2 Factores de riesgo para enfermedad renal crnica y su deteccin y resultados
Tipo de factores Susceptibilidad Definicin Aumento de la susceptibilidad a dao renal Ejemplos Edad avanzada, historia familiar, raza, estrato socioeconmico, Ley 100? Diabetes, HTA, enfermedad autoinmune, infeccin sistmica, infeccin urinaria, clculos, obstruccin urinaria, toxicidad Deteccin Historia clnica Nivel I, II, III

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Cuadro 4 Evaluacin clnica de pacientes de alto riesgo para IRC
Todos los pacientes Medicin de presin arterial Estimar creatinina srica y FGR Protena y albmina en orina (matutina) Examen de sedimento urinario o tira reactiva para leucocitos y hemates Pacientes seleccionados dependiendo de factores de riesgo Ecografa renal (sospecha de urolitiasis, historia familiar de rin poliqustico) Electrlitos sricos (sodio, potasio, cloro y bicarbonato) Concentracin urinaria o dilucin Acidificacin urinaria (PH)

Iniciacin

Inicio directo del dao renal

Historia clnica exmenes paraclnicos

Progresin

Causa empeoProteinuria marcada, ramiento del dao HTA, pobre control ms rpido deterio- glicmico, fumar ro de la funcin despus de iniciado Aumento de la morbilidad y mortalidad en falla renal Baja dosis de dilisis, catteres vasculares, anemia, albmina baja remisin tarda

Historia clnica exmenes paraclnicos

Cuadro 5 Evaluacin de laboratorio de pacientes con falla renal crnica

Todos los pacientes Creatinina srica: para estimar FGR Relacin protena-creatinina o albminacreatinina en orina (matutina) o muestra al azar Examen del sedimento urinario o tira reactiva para leucocitos y hemates Imagen renal, usualmente ecografa Electrlitos sricos (sodio, potasio, cloro, bicarbonado)

Estado terminal

Exmenes paraclnicos Educar nivel I y II

pronta y eficaz en los niveles de atencin II y III, sin mayores requisitos tcnicos, y que ofrecen la posibilidad de estudiar y evaluar de modo adecuado a todos los pacientes. El anlisis de la Cuadro 6 realza la importancia del aforismo del comienzo de la charla, en el sentido de manejo teraputico para retardar la tasa de descenso de la filtracin glomerular, as como la etapa de falla renal. El examen cuidadoso de la curva de la funcin renal permite hacer un anlisis crtico de la inadecuada inclusin de pacientes con niveles de funcin renal muy dismiles en los trabajos que tratan

de evaluar el tratamiento con determinados medicamentos para reducir el tiempo del aumento al doble de la creatinina como resultado de estos estudios clnicos. En el anlisis de los Cuadros 7 y 8 se enfatiza la necesidad de un plan de accin, pues cualquier consenso pierde su utilidad si no sigue ese plan. El plan de accin se enfoca entonces en los estados de la enfermedad renal y su esquema teraputico; se analizan tambin algunas medidas teraputicas que se aceptan en consenso como tiles, porque se basan en evidencias clnicas convincentes para el manejo de la enfermedad renal crnica en el adulto.

Cuadro 6 Aos hasta la etapa final renal1

Nivel de FG (ml/min/ 1.73 m 2/ao 90 80 70 60 50 40 30 20 Tasa de descenso de la FG (ml/min/1.73 m2/ao) 10 8 6 4 2 12 7.5 6.5 5.5 4.5 3.5 2.5 1.5 0.5 9.4 8.1 6.8 5.6 4.4 3.1 1.9 0.6 13 11 9.2 7.5 5.8 4.2 2.5 0.8 19 38 16 33 14 28 11 23 8.8 18 6.3 13 3.8 7.5 1.3 2.5 75 65 55 45 35 25 15 5.0

1. RFG menor de 15 ml/min/1.73m2. Basados en el nivel de Fg y la tasa de descenso 2. Promedio de descenso para edades entre 20 y 30 aos

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Cuadro 7 Enfermedad renal crnica: plan de accin
Estado Descripcin del riesgo RFG (ml/min/1.73 m2)

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Plan de Accin

En aumento del riesgo

> 90 con otros factores Deteccin temprana para la de riesgo reduccin >90 Diagnstico y tratamiento Tratamiento de condiciones asociadas Baja progresin Bajo riesgo CV Estimacin de la progresin Evaluacin y tratamiento de complicaciones Preparacin para tratamiento de reemplazo Tratamiento de reemplazo, si hay uremia

Dao renal: RFG normal o alto

2 3 4 5

Dao renal con leve baja de RFG Moderada baja de RFG Severa baja de RFG Falla renal

60-89 30-59 15-29 <15 dilisis

Cuadro 8 Tratamiento para reducir la progresin de la enfermedad renal crnica en adultos

Nefropata Diabtica Control glicmico estricto IECAS o BRAS Control estricto de la presin arterial S S S <125/75 mm No diabtica Enfermedad renal en transplante No demostrado No demostrado No demostrado No demostrado

Restriccin diettica de protenas

No concluyente*

No comprobado S Mayor efecto con proteinuria S <130/85 mm Hg sin proteinuria <125/75 con proteinuria No concluyente*

No demostrado

* Con respecto a la progresin de la enfermedad establecida

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