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Bactrias Multirresistentes

INTRODUO A abordagem de pacientes hospitalizados colonizados ou infectados com bactrias multirresistentes tem merecido ateno especial dos servios e comisses de controle de infeco hospitalar de forma crescente nos ltimos anos. Antes restritas apenas aos hospitais de grande complexidade e porte, convivemos hoje com a deteco de cepas multirresistentes em pequenas instituies de sade, pacientes asilares (que frequentemente se internam), e mesmo em infeces advindas da comunidade. O uso frequente, e muitas vezes inadequado, de antibiticos (presso seletiva), tanto em nvel hospitalar como domiciliar, e a melhora progressiva do suporte teraputico a pacientes extremamente crticos, comumente agredidos com mltiplos procedimentos invasivos e com mecanismos de defesa imune comprometidos, tm sido fatores determinantes da emergncia de infeces por cepas multirresistentes. J na dcada de 1950, pouco tempo aps a euforia do incio da "era antibitica", quando se supunha resolvido o problema da terapia antimicrobiana, epidemias por Staphylococais aureus resistentes penicilina, com alta mortalidade, chamaram a ateno para o problema da resistncia adquirida aos antimicrobianos. A introduo da meticilina e anlogos (oxacilina, dicloxacilina) logo foi seguida pelo aparecimento de cepas de S. aureus meticilino-resistentes (MRSA/MARSA) j no final da dcada de 1960; contudo, a ocorrncia de MARSA como patgeno de relevncia em infeces hospitalares deuse a partir do incio dos anos 80, sendo responsvel atualmente por nveis endmicos significativos em muitas instituies, quando no epidmicos. Nos dias atuais temos convivido, tambm, com o problema dos bastonetes gram-negativos aerbios ou resistentes s cefalosporinas de terceira gerao, outros betalactmicos, quinolonas e aminoglicosdeos e, mais recentemente, com a emergncia de enterococos resistentes vancomicina, muitas das vezes sem possibilidade de terapia efetiva. DEFINIO A definio de bactria multirresistente no obedece a critrios bem estabelecidos, contudo um critrio comumente utilizado tem sido a resistncia a duas ou mais drogas de classes distintas, s quais as bactrias so habitualmente sensveis. No caso de bastonetes gram-negativos, o encontro de resistncia a aminoglicosdeos (gentamicina, amicacina, netilmicina) e cefalosporinas de terceira gerao (ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima), drogas usualmente teis no tratamento desses patgenos, se encaixa perfeitamente neste critrio. Pode-se tambm considerar resistncia a certas drogas de primeira linha como critrio para se considerar cepas bacterianas problemticas com perfis de sensibilidade distintos dos comumentes encontrados em outros isolados da mesma espcie. Por exemplo, a deteco de Escherichia coli resistente amicacina j pode servir de alerta quanto

possibilidade de disseminao de fatores de resistncia (plasmdeos, transposons) para outros bastonetes gramnegativos, assim como a ocorrncia de pneumococos resistentes penicilinaj suficiente para alertar as autoridades de sade. de extrema importncia que cada instituio defina a princpio quais critrios sero utilizados para definir cepas multirresistentes ("problemticas"), com implicaes imediatas em funo da implantao das medidas cabveis com intuito de controle da disseminao dos fatores de resistncia. Vale ressaltar que esses critrios de definio de cepas multirresistentes muitas vezes se pautam pela disponibilidade de drogas de segunda ou mesmo terceira linha para o tratamento das infeces (habitualmente mais caras e txicas), e que se trata de processo dinmico em funo do acompanhamento dos perfis de sensibilidade ao longo do tempo. MECANISMOS DE RESISTNCIA O aparecimento da resistncia antimicrobiana consequncia natural da presso seletiva resultante do uso de antibiticos. Esta presso seletiva pode resultar no aparecimento de cepas previamente suscetveis que adquiriram resistncia aps introduo de determinada droga, como no caso do enterococo vancomicina, ou na emergncia de cepas que so naturalmente (intrinsecamente) resistentes a determinados antibiticos, como a Xanthomonas maltophilia com relao ao imipenem. Mecanismos imunes do hospedeiro podem tambm desempenhar papel na seleo de resistncia microbiana, como observado na fibrose cstica. A resistncia adquirida ocorre por mutao ou aquisio de material

gentico de resistncia, veiculado por plasmdeos ou transposons. Os plasmdeos so molculas de DNA extracromossmico que se replicam de forma independente, podendo ser transferidos de uma bactria a outra ("resistncia infecciosa") por transduo (bacterifagos), conjugao e transformao. Podem ser transferidos para bactrias da mesma espcie ou mesmo de distintos gneros; contudo, germes gram-positivos no compartilham com os germes gram-negativos os mesmos genes de resistncia. Codificam resistncia a diferentes classes de antibiticos, tornando possvel a transferncia de resistncia a mltiplos antibiticos, em nica etapa, a uma populao bacteriana previamente sensvel. Os transposons constituem pequenas sequncias de material gentico que podem mover-se entre cromossomo bacteriano e plasmdeos de ; transferncia ("elementos transmissveis"). A insero de transposons no cromossomo bacteriano pode resultar em resistncia bacteriana mais estvel e de longa durao, ao contrrio dos . plasmdeos, que podem ser perdidos quando a presso antibitica reduzida. Os mecanismos bioqumicos utilizados pelas bactrias para fugirem ao inibitria ou bactericida dos antimicrobianos so: l. Inativao enzimtica da droga: constitui o principal mecanismo molecular de resistncia microbiana. O prottipo deste tipo de resistncia a produo de enzimas betalactamass que inativam os antibiticos betalactmicos (penicilinas e cefalosporinas). Figura aqui, tambm, a produo de enzimas que modificam os aminoglicosdeos e o cloranfenicol, tornando-os incapazes de

penetrar na bactria ou se ligarem ao seu receptor. 2. Alterao da permeabilidade, dificultando o acesso dos antimicrobianos aos seus stios de ao na membrana citoplasmtica ou no interior do citoplasma. Esta resistncia pode ser adquirida por mutao ou por genes plasmidiais. 3. Retirada ativa da droga do meio intracelular (excluso), como visto na resistncia adquirida s tetraciclinas entre bacilos gram-negativos entricos, H. influenzae, S. aureus, S, pyogenes, Bacteroi.desjragil.is e Vibrio cholerae. Veiculada atravs de plasmdeos de resistncia ou transposons ligados a plasmdeos ou a cromossomos, a expresso fenotpica desses genes de resistncia ocorre atravs da produo de protenas localizadas na membrana citoplasmtica que promovem a sada das tetraciclinas da clula. 4. Alterao do alvo (receptor) do antibitico, como encontrado na resistncia por alterao da afinidade dos antibiticos s protenas fixadoras de penicilina (PBPs) entre os betalactmicos, alterao do ribossoma bacteriano, onde agem os aminoglicosdeos e macroldeos, ou da DNA-girase, onde atuam as quinolonas. Geralmente adquirida por mutao cromossrnica, pouco frequente a participao de plasmdeos, tanto entre as bactrias gram-positivas como entre as gram-negativas. Constituem exemplo desse tipo de resistncia a que ocorre com S. aureus meticilina, pneurnococo penicilina e enterococo ampicilina. 5. Alterao de sistema metablico ativo para a droga e sntese de vias metablicas alternativas que ocorre na resistncia observada a sulfonamidas-trimetoprim, permitindo escape ao bloqueio metablico causado por esses agentes.

Em algumas circunstncias, a expresso de resistncia microbiana est ligada virulncia do patgeno. Em muitos casos de resistncia mutacional nos quais esse fenmeno foi examinado, observou-se uma correlao inversa entre resistncia microbiana e virulncia. Espera-se que mutaes que afeiem a funo de enzimas-alvo crticas afetem a viabilidade e o crescimento da bactria. De forma alternativa, h evidncias sugerindo que, em certas circunstncias, a expresso de certos fentipos de resistncia associada ao aumento da virulncia. Evidncia epidemiolgica tambm sugere, para alguns isolados resistentes, aumento de morbidade e mortalidade, comparadas com infeces similares causadas por cepas sensveis. ORIGEM E TRANSMISSO MODOS DE

Aps a internao, as floras farngea e intestinal habituais so gradativamente substitudas pela flora que prevalece na instituio, eventualmente com cepas resistentes, em especial naqueles pacientes que esto usando antimicrobianos. Estudos tm demonstrado que, muitas vezes, esses isolados resistentes j se encontravam no hospedeiro quando da internao, tendo o seu crescimento favorecido em face da presso seletiva exercida pelo uso de antibiticos. A origem de bactrias resistentes no ambiente hospitalar est comumente vinculada a pacientes colonizados ou infectados por essas cepas, que funcionam como reservatrios a partir dos quais pode ocorrer transmisso cruzada a outros pacientes, especialmente atravs das mos dos profissionais de sade, quando negligenciam a lavagem. Estudos demonstram que, para cada paciente infectado (doente) com cepa

multirresistente, existem vrios colonizados, sendo estes de extrema importncia epidemiolgica na manuteno da cadeia de transmisso, alm de poderem evoluir para doena clnica. A contaminao atravs de fonte comum (nebulizadores, circuitos de respirador, umidificadores etc.) relatada primariamente em situaes epidmicas (surtos), onde o nmero de pacientes acometidos e a gravidade do quadro clncio chamam a ateno. Porm, possivelmente a transmisso cruzada atravs de fonte comum ocorra com mais frequncia de forma limitada (noepidmica) atravs de equipamentos (artigos) compartilhados plos pacientes, contribuindo para parcela significativa das infeces endmicas. Em 1996 foi publicado o resultado de um estudo realizado por um grupo de especialistas, nomeado pelo Ministrio da Sade da Espanha, que lanou nova luz sobre as dimenses e repercusses do mau uso de anrimicrobianos. O estudo surgiu da necessidade de se entender as causas do grave problema de resistncia bacteriana, comunitria e hospitalar que assola aquele pas. Os pneumococos eram resistentes em 40 das vezes penicilina e 18 das vezes aos macroldeos; 40 dos H. injiuenzae eram resistentes s aminopenicilinas. A maioria das bactrias comunitrias apresenta elevada resistncia s drogas de primeira linha. O que se observou nesse estudo foi um enorme consumo de annmicrobianos (19 doses por 1.000 habitantes/dia, em 1994) pela populao espanhola, totalizando 366 toneladas/ano, e o mais surpreendente foi o elevado consumo de antibitico por animais, 250 toneladas/ano, usado como fator de crescimento animal. O uso da ovoparcina, um glicopeptdeo, como fator de crescimento, determinou o surgimento de

um enorme reservatrio de enterococos resistentes vancomicina nos animais. A anlise de espcimes de vrios animais mostrou elevado grau de resistncia de outras bactrias. Entre os isolados animais, 40 das E. coli eram resistentes ampicilina e sulfa, 20 gentamicina, e 20 dos S. aureus eram resistentes meticilina. Outras drogas que atualmente esto sendo testadas em humanos, como as estreptograminasj so de longa data adicionadas rao animal. Certamente ocorre intenso intercmbio de flora entre os animais e o homem nas diversas modalidades de contato dirio, sendo esta mais uma fonte de problemas relacionados com a resistncia microbiana. Sinais de abuso no uso podem, tambm, ser percebidos pela avaliao de um dia de prescrio mdica naquele pas. No dia avaliado, 22 dos mdicos relatavam ter diagnosticado doenas infecciosas, mas 67 deles haviam prescrito antimicrobianos. Aliada ao abuso do uso associa-se a baixa adeso ao curso teraputico completo. Somente 58 dos pacientes usam os antibiticos durante o tempo total prescrito. A presso seletiva comunitria e animal se alia quela que ocorre no hospital. Uma proporo da resistncia microbiana hospitalar pode ter sua origem na comunidade. As repercusses do controle do uso de antimicrobianos na diminuio da resistncia ficam claras em elegante trabalho da Finlndia, publicado no N Engi J Med em 1997. Houve dramtica reduo da resistncia dos estreptococos do grupo A aos macroldeos aps a introduo de um programa de reduo da prescrio desses grupo de drogas naquele pas. Esse programa determinou a queda do uso de 2,4 doses por 1.000 habitantes, em 1991, para 1,3 dose por 1.000 habitantes, em 1992, mantendo-se at 1996.

Esses estudos mostram que vale a pena controlar o consumo desses produtos e que a interveno ultrapassa em muito o estreito universo dos hospitais. Aos aspectos ligados microbiota alia-se um sem-nmero de efeitos colaterais e interaes de drogas que podem ser evitados ou minimizados quando no se usa ou se tem o conhecimento para fazer a melhor opo dentro do contexto clnico de um paciente, exigindo do internista que o assiste amplos conhecimentos da tcnica mdica. BACTRIAS ESPECFICAS S. aureus Meticilino-Resistente (MRSA/IVIARSA) O surgimento de S. aureus resistente meticilina e anlogos (oxacilina, dicloxacilina) como patgenos hospitalares de importncia ocorreu no final dos anos 70, constituindo nos dias atuais srio problema de sade pblica ao nvel das instituies de sade. Mediada primariamente por produo de PBP (protena fixadora de penicilina) anormal atravs de gene cromossmico que pode funcionar como transposon, a resistncia pode ser heterognea, quando dentro de uma populao de MARSA nem todas as clulas filhas expressam resistncia meticilina. Algumas cepas de MARSA tm habilidades particulares para disseminar-se nos hospitais (MARSA epidmicos). Pacientes infectados ou colonizados (assintomticos) constituem reservatrio (fonte) de infeco para outros pacientes, cujo mecanismo de transmisso se faz predominantemente atravs das mos dos profissionais de sade e por fmites. Constituem stios preferenciais de colonizao/infeco as narinas, faringe, reto, feridas cirrgicas e leses cutneas crnicas. Os carreadores

nasais de MARSA (frequentemente transitrios), alm de constiturem pequena parcela do stqff mdico e de enfermagem (l.a 8), no esto habitualmente vinculados transmisso dessas cepas, no se justificando a realizao automtica de culturas de rastreamento entre os profissionais de sade diante de surtos a serem investigados. Esta poltica s se justifica aps anlise preliminar dos dados levantados (estudo de caso-controle) mostrar forte associao de risco de colonizao/infeco por MARSA com profissionais especficos, quando ento sero realizadas culturas de rastreamento dirigidas. Os principais fatores de risco para aquisio de MARSA so: tempo de hospitalizao prolongado, gravidade da doena de base, nmero de cirurgias ou procedimentos invasivos (cateteresvesicais, vasculares, tubos endotraqueais etc.) e exposio prvia a antibiticos, especialmente cefalosporinas ou aminoglicosdeos. S. aureus Vancomicina-Resistente (VISA) Na dcada de 1980 ocorre a. disseminao mundial do MRSA. A vancomicina passa, ento, a ser a droga de escolha para a teraputica das infeces provocadas por esse agente. A sua ocorrncia aumenta progressivamente no mundo. Em 1996, no Japo, 60 dos S. aureus isolados, so MRSA. A resistncia vancomicina surge inicialmente no S. epidermidis e posteriormente no E. faedum e E.faecalis codificado plos genes VAN-A e VANB. O plasmdeo que determina o trao VAN-A mostra-se transfervel in vitro para o S.aureus. Somente em 1996, Hiramatsu e cols. descrevem o S. aureus resistente

vancomicina, a partir da ferida cirrgica de uma criana que no respondeu ao tratamento com vancomicina. Essa cepa, chamada MU 50, no carrega consigo o gene VAN-A ou VAN-B, mostrando um espessamento de parede, e a resistncia parece estar relacionada com a velocidade de sntese de parede. Em setembro de 1997, dois isolados de S. aureus nos EUA revelam-se resistentes vancomicina e so chamados de VISA (Vancomydn Intermediate S. aureus), por serem parcialmente sensveis. O S. aureus considerado resistente se o MIC > 8 mg/l e sensvel se < 2. O mesmo Hiramatsu detecta a heterogeneidade da sensibilidade dos S. aureus vancomicina. A heterogeneidade da sensibilidade dos S.aureus meticilina j bem conhecida. Em um isolado podem coexistir clones sensveis e resistentes. Os clones resistentes so de difcil identificao, necessitando de artifcios descritos neste captulo. O autor japons detectou comportamento semelhante em 1.149 isolados de 203 hospitais, com relao vancomicina. Esses isolados, tidos inicialmente como vancomicinasensveis, revelaram a presena de clones com MIC vancomicina variando de 3 a 8 mg/l. A freqncia variou de hospital para hospital, partindo de 1,3 at 20 dos isolados na Universidade de Juntendo, no Japo. Esses S. aureus heterogneos podem ser os precursores do S. aureus resistente. Preocupados com a situao, os CDC publicaram recomendaes para prevenir a disseminao desse agente {MMWR 1997^:626-8, 6356). O achado da heterogeneidade pode explicar falhas teraputicas encontradas na clnica, em isolados sensveis vancomicina, in vitro, mas cujos pacientes infectidos no evoluem bem. Tecidos, nos quais a penetrao de

vancomicina menor, estariam sujeitos a esse problema, quando infectados por cepas heterogneas. Enterobactericeas Bastonetes gram-negativos resistentes a drogas de primeira linha (aminoglicosdeos e cefalosponnas) tm sido comumente vistos no ambiente hospitalar, e eventualmente mesmo em infeces comunitrias. Entre as enterobactericeas, merecem destaque bactrias dos gneros Klebsiella, Serratia e Enterobacter. Com resistncia mediada principalmente por plasmdeos, tm em comum grande facilidade para aquisio e disseminao desses fatores de resistncia entre membros da mesma espcie ou mesmo de outros gneros. Colonizam o trato gastrointestinal e a pele dos pacientes, sendo habitualmente veiculados pelas mos. Tm vida livre, sendo pouco exigentes do ponto de vista nutricional, podendo contaminar e proliferar em ambientes midos, pouco nutritivos, como lquidos de infuso, circuitos de respiradores, nebulizadores, alimentos e dietas enterais, de onde podem dar origem a surtos de infeco. Os fatores predisponentes e a epidemiologia dessas bactrias resistentes diferem entre os distintos gneros. Klebsiella usualmente substitui a E. coli como flora comensal do trato digestivo em pacientes utilizando ampicilina ou similares, sendo tambm mais vivel como flora da pele humana e apresentando, conseqentemente, maior potencial de disseminao paciente-apaciente atravs das mos dos profissionais de sade. Serratia coloniza comumente os tratos urinrio e respiratrio, transformando estes colonizados em fontes potenciais de infeces cruzadas. Enterobacter tem enorme capacidade de sobre viver em

ambientes nutricionalmente pobres, como glicose a 5, figurando o uso de cefalosporinas de segunda e terceira geraes como um fator extremamente predisponente ao aparecimento de resistncia, A resistncia da Esche.r.chia coli gentamicina pode ser adquirida por plasmdeo, sendo organismo fastidioso em requerimentos nutricionais, no sobrevivendo, portanto, no meio ambiente. A maioria das infeces nosocomiais endgena, a partir da flora intestinal comensal. Pseudomonas As pseudomonceas so intrinsecamente resistentes maioria das penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas e cido nalidudco, sendo sensveis s penicilinas e cefalosporinas antipseudomonas, quinolonas e carbapenmicos. So comensais habituais nos seres humanos, colonizando pele, nariz, garganta e intestino, especialmente em hospedeiros em uso de antibiticos de largo espectro. Estudos tm demonstrado o aparecimento de resistncia a aminoglicosdeos em Pseudomonas, quando da utilizao desses antibiticos. Pseudomonas aeruginosa responde por 10 das infeces hospitalares no estudo NNISS desenvolvido nos Estados Unidos, sendo de localizao ubqua no ambiente hospitalar, frequentemente contaminando a gua e vrios alimentos, particularmente saladas e vegetais frescos. Em situaes epidmicas, tem sido demonstrada contaminao a partir de fonte comum contaminada (respiradores, umidifcadores, reservatrio de gua), assim como transmisso pessoa-a-pessoa. Stenotrophomonas maltophilia

Anteriormente conhecida como Xanthomonas ou Pseudomonas maltophilia, tem apresentao clnica e epidemiolgica similar P. aeruginosa, contudo mais resistente, mostrando frequentemente resistncia a aminoglicosdeos e ao imipenem. E caracteristicamente sensvel os sulfazotrim e s tetraciclinas. Agente oportunista, aparece em reas crticas, especialmente com alta densidade de uso de imipenem. Staphylococi Coagulase-NegatJvos Habitualmente resistentes a mltiplos antibiticos, tm no 5. epidemdi.s o prottipo do grupo. Resistncia aos glicopeptdeos tem sido detectada, especialmente para teicoplanina. Podem servir de reservatrio de genes resistentes, com potencial de transferncia para S. aureus. So agentes oportunistas por excelncia, causando infeces em hospedeiros, imunocomprometidos, especialmente associadas a procedimentos invasivos, como nas bacteremias (cateteres intravasculares e enxertos vasculares), endocardites (prteses valvares), meningites (derivaes ventriculoperitoneais), peritonites (cateteres de dilise peritoneal) e infeces de prteses ortopdicas. Enterococos So encontrados nas fezes de mais de 90 das pessoas normais, podendo tambm ser encontrados como parte da flora normal da cavidade oral e da vagina. Causam tipicamente infeces endgenas, notadamente do trato urinrio, abdome e pelve. Podem, tambm, causar infeco em hospedeiros imunocomprometidos, como colangite, septicemia, endocardite e

meningite.Tm adquirido importncia crescente como causa de infeco e superinfeco em pacientes hospitalizados, figurando como patgeno mais problemtico no ambiente hospitalar em alguns centros, na dcada de 1990. Adquirem facilmente resistncia s aminopenicilinas (ampicilina/amoxicilina), e mais recentemente foram detectadas, na Austrlia, cepas de enterococos resistentes aos glicopeptdeos (vancomicina/teicoplanina), logo encontradas em inmeros outros pases. A resistncia do enterococo vancomicina (VRE) tem sido observada mais frequentemente na espcie Enterococcus faecwm., estando descritas trs apresentaes fenotpicas: 1. Van A - resistncia de alto nvel teicoplanina e vancomicina, transmitida por plasmdeo. 2. Van B - resistncia de baixo nvel apenas vancomicina. 3. Van C - resistncia constitutiva de baixo nvel vancomicina vista em E. gallmaruni. Surtos de enterococos resistentes vancomicina parecem ser causados por mltiplas cepas que adquirem resistncia atravs de transposons. MEDIDAS DE CONTROLE DE BACTRIAS MULTIRRESISTENTES Poucas reas de atuao dos profissionais de controle de infeco hospitalar geram tantas controvrsias quanto a abordagem de cepas multirresistentes, seja no tocante a vigilncia, controle do ambiente inanimado, uso de barreiras (luvas, aventais, mscaras), rastreamento de profissionais e pacientes colonizados, seja

no que se refere ao isolamento e coorte de infectados/colonizados e, finalmente, utilizao de terapia de descolonizao. Apesar de inmeros relatos na literatura demonstrarem a eficcia deste ou daquele tipo de interveno no controle de cepas multirresistentes, ainda no h estudos multicntricos prospectivos, controlados, que confirmem a inequvoca validade de muitas dessas polticas. Alm do mais, a maioria dos relatos na literatura trata da abordagem de surtos (epidemias), quando sabemos que o nosso dia-a-dia traduz-se pelo controle das ocorrncias endmicas de isolados multirresistentes. Afora as medidas gerais, que discutiremos a seguir, objetivo de atuao de todo e qualquer servio/comisso de controle de infeco hospitalar, as medidas abordadas para controle de patgenos especficos devem ser implementadas de forma racional, analisando se a disponibilidade de recursos materiais, humanos, rea fsica, populao sob risco e taxas de ataque secundrio (risco de transmisso cruzada) em cada instituio, setor ou rea do hospital. Essas polticas devem ser definidas de forma particularizada para cada instituio, pois so dinmicas, ou seja, necessitam reavaliao ao longo do tempo, com o intuito de se adequarem a distintos momentos epidemiolgicos ou novos conhecimentos adquiridos. Medidas Gerais Controle de Uso de Antibiticos A utilizao racional de antimicrobianos constitui medida de capital importncia no controle de bactrias resistentes, em funo do conhecido distrbio causado por essas drogas na microflora humana e do ambiente hospitalar. Estudos tm demonstrado a utilizao de antibiticos em at 40 dos pacientes hospitalizados e,

em 30 a 70 das vezes, este uso considerado inadequado. Em outros relatos da literatura, 38 a 48 dos pacientes cirrgicos tratados com antibiticos no tinham evidncia de infeco. Estes nmeros falam por si ss, atestando a urgente necessidade da implementao de polticas educativas, aliadas auditoria de antimicrobianos nas instituies de sade. Recomenda-se a restrio do uso de drogas de segunda e terceira linha, habitualmente produtos de amplo espectro bacteriano, potentes indutores de enzimas de resistncia, custo elevado ou toxicidade significativa. Esta poltica pode ser alcanada ao ser exigida justificativa por escrito, a qual ser encaminhada farmcia, necessitando de endosso da prescrio por profissionais com maior experincia clnica ou mesmo consultoria com o servio de infectologia. E importante que cada instituio divulgue uma lista de antibiticos "disponveis" na farmcia hospitalar, limitando o uso de determinados compostos, e que sejam implantados programas de educao do corpo clnico. Vigilncia de Exames Microbiolgcos A identificao de isolados multirresistentes dos pacientes hospitalizados depender de um estreito contato entre a equipe de controle de infeco e o laboratrio. Este item reveste-se de importncia em funo da necessidade do diagnstico precoce para que sejam institudas de forma gil as medidas cabveis. O sinal de alerta, quando da deteco das cepas resistentes, poder ser acionado a partir do laboratrio ou mesmo equipe mdica/enfermagem do setor, quando do recebimento do resultado do exame microbiolgico. Nesses casos necessrio conhecimento

dos critrios utilizados na definio de resistncia e um sistema defeedback funcional com a equipe de controle de infeco. Em hospitais que disponham de sistemas informatizados que englobem o servio de microbiologia, a identificao dessas cepas poder ser facilmente realizada atravs de terminal no prprio SCIH/CCIH ou nas unidades assistenciais. No nosso servio, implementamos a liberao de uma segunda via de resultados de exames microbiolgicos dos pacientes hospitalizados diretamente para o SCIH/CCIH, diariamente, permitindo-nos muitas vezes analisar os perfis de sensibilidade dos isolados antes mesmo dos mdicos assistentes. Este sistema nos permite melhor acompanhamento dos isolados, comparao imediata dos antibiogramas (antibiotipagem) e melhor avaliao da dinmica de transmisso cruzada desses patgenos. Precaues Universais/Lavagem das Mos A identificao de isolados resistentes constitui um momento rico para a discusso com a equipe assistencial (mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas etc.) quanto importncia da adeso s precaues universais com o intuito de bloquear a transmisso cruzada desses patgenos. A lavagem das mos antes e aps tocar o paciente constitui-se, sem dvida, na medida de maior impacto para reduo do risco de transmisso. A lavagem dever ser realizada mesmo aps manipulao com luvas, pois sabemos que pode haver contaminao das mos mesmo quando se usam luvas aparentemente ntegras. Independente da poltica a ser adotada em funo do isolado bacteriano e da situao epidemiolgica vivenciada,

a adeso s precaues universais deve ser perseguida a todo momento quando da tentativa de controle de nveis endmicos ou epidmicos de cepas multirresistentes. Controle de MARSA (Adaptado de Boyce, Infect Control Hosp Epidemiol 7994; 15:705-75;. A incidncia de MARSA tem aumentado progressivamente, tanto nas infeces comunitrias, como no ambiente hospitalar. Em alguns hospitais, 30 a 50 dos isolados de S. aureus j so resistentes meticilina. Apesar de no serem mais virulentos do que os isolados sensveis, as infeces causadas por esses patgenos implicam a necessidade de uma teraputica com drogas comumente de uso parenteral exclusivo, de toxicidade elevada e alto custo. Os fatores que devem ser considerados quando da implementao de medidas especiais (citadas adiante) para preveno e controle de MARSA devem ser: (l) a incidncia de transmisso nosocomial na instituio; (2) a possibilidade de disseminao para pacientes de alto risco de colonizao/infeco; (3) a prevalncia de MARSA na instituio; (4) a prevalncia de MARSA nas outras instituies que encaminham pacientes para admisso, e (5) a magnitude dos recursos de controle de infeco disponveis. Controle do Ambiente Utilizao de prticas rotineiras para limpeza do ambiente. Superfcies contaminadas no constituem reservatrio importante para MARSA. Lavagem das Mos Deve ser realizada aps contato com pacientes, independente do uso de

luvas. O uso de sabes anti-spticos (PVP-I, lorexidina degermante), em detrimento de sabo comum, no encontra respaldo convincente na literatura, devendo ser levado em considerao seu custo mais elevado. Uso de Barreiras Luvas - proporcionam barreira fsica entre material infectante e a mo do profissional de sade e entre portas de entrada do paciente (mucosas, pele nontegra) e as mos, no caso da utilizao de luvas estreis. O seu uso no dispensa a lavagem das mos aps manipulao do paciente, procedimento comumente "esquecido" quando da utilizao dessa poltica. Essa barreira comumente utilizada para evitar a colonizao transitria das mos dos profissionais por MARSA, mas deve ser frisado que, ainda mais importante do que a sua utilizao, a adeso rigorosa lavagem das mos. Capotes - o uso desse paramento durante as atividades rotineiras de cuidados ao paciente fundamenta-se na possibilidade de contaminao da roupa por secrees orgnicas, e no no conhecimento do estado de portador de MARSA do paciente. H pouca evidncia na literatura para sustentar a possibilidade de transmisso de MARSA atravs das roupas dos profissionais de sade. Mscaras o valor do uso de mscaras na reduo da colonizao nasal por MARSA dos profissionais de sade envolvidos no cuidado de pacientes colonizados/infectados no est estabelecido, no sendo, portanto, recomendado, mesmo em se tratando de pneumonias. Alocao de Colonizados/Infectados Pacientes

Quarto privativo - apesar de j ter sido demonstrada transmisso de MARSA entre pacientes de mesma enfermaria ou em contato prximo, a indicao de segregar pacientes colonizados/infectados em quartos privativos, na premissa de haver maior adeso lavagem das mos entre o exame dos pacientes, ainda no foi comprovada por estudos controlados. Essa medida muitas vezes esbarra na disponibilidade de isolamentos, sendo eventualmente necessrio alojar pacientes com culturas positivas para MARSA em uma mesma enfermaria (coorte). Coorte de pacientes - a utilizao dessa estratgia de controle demanda considerveis recursos humanos e disponibilidade de leitos, mas tem contribudo para o controle de surtos de MARSA, quando outras medidas falham. Deve ser considerada apenas em hospitais com altos nveis de transmisso cruzada, sendo de difcil implantao em instituies com taxas de ocupao de leitos elevada ou com carncia de profissionais de enfermagem. Terapia de Descolonizao A tentativa de erradicar MARSA dos pacientes colonizados/infectados com banhos de anti-spticos (clorexidina) e uso de mupirocina nasal baseia-se no fato de serem esses pacientes os reservatrios principais da bactria no ambiente hospitalar. Esta abordagem tem sido utilizada de forma crescente, porm h controvrsias quanto a sua eficcia,

devendo ser reservada para situaes epidmicas ou com nveis endmicos elevados. Tem sido descrita a emergncia de resistncia aos agentes utilizados na terapia de descolonizao, no devendo, portanto, constituir-se no principal componente das medidas de preveno de transmisso cruzada. Culturas de Vigilncia e Tratamento dos Profissionais de Sade A realizao rotineira de culturas a partir dos profissionais envolvidos diretamente na assistncia dos pacientes com MARSA no se justifica, assim como cultura nasal isolada positiva para MARSA no suficiente para implicar o profissional como fonte de transmisso. A seleo de profissionais para se submeterem avaliao deve ser norteada por estudos epidemiolgicos, justificando-se a realizao em face de surtos ou altos nveis endmicos. Profissionais com leses cutneas colonizadas ou infectadas por MARSA e os carreadores nasais persistentes so mais propensos a transmiti-lo aos pacientes. O uso de mupirocina tpica um dos meios mais eficazes para erradicar o estado de carreador nasal crnico, podendo tambm ser utilizada a combinao de duas das drogas aps a mupirocina: rifampicina, trimetoprimsulfametoxazol, minociclina ou ciprofloxacina.

LEITURA RECOMENDADA Boyce, J. S. M. Infect. Control Hosp Epidemiol 1994; 15:105-15.