HERIDAS CRONICAS DR. P.

Stevens Introduccin La cicatrizacin de heridas abarca un proceso complejo y bien orquestado que lleva a la reparacin de los tejidos lesionados. Sin embargo, las heridas crnicas no siguen el proceso normal de cicatrizacin. Esto se debe a los problemas fisiolgicos subyacentes asociados a su desarrollo que, a menos que se corrijan, continuarn deteriorando la herida. La clave de un tratamiento eficaz recae en la combinacin de tres enfoques: tratamiento de los problemas mdicos subyacentes, valoracin y tratamiento local del lecho de la herida y el tratamiento eficaz de cualquier problemtica relacionada con el paciente. Un componente esencial de este enfoque recomendado es la restauracin de un tejido de granulacin sano en el lecho de la herida. La preparacin del lecho de la herida acarrea varios procedimientos, incluyendo el desbridamiento, tratamiento de la infeccin y control de los niveles de exudado, junto a un enfoque sistemtico para contribuir en la restauracin de un ambiente ptimo en el lecho de la herida crnica. El objetivo de la preparacin del lecho dela herida es retirar las barreras que impiden la cicatrizacin e iniciar el proceso de reparacin. Este informe explora el razonamiento cientfico tras este concepto y examina cmo la preparacin del lecho de la herida ofrece, a los profesionales, un modelo mejorado para el tratamiento de heridas crnicas. Implementando la preparacin del lecho de la herida, se optimizar la formacin de tejido de granulacin sano, emulando la eficacia de la terapia biotecnolgica, que en ltima instancia llevar a una reduccin del tiempo de cicatrizacin de heridas. desatan a raz de la lesin tisular, incluyen cuatro fases solapadas pero bien definidas que son: la hemostasis, inflamacin, proliferacin y remodelacin (Figura 1). Las pautas fisiolgicas en una herida que no cicatriza, no siguen este modelo establecido de cicatrizacin de heridas. El concepto de la preparacin del lecho de la herida trata este problema y proporciona un modelo que es adecuado para entender y tratar heridas crnicas. Cicatrizacin Normal de Heridas La vasoconstriccin, formacin del cogulo y agregacin plaquetaria, es la respuesta ante la herida inicial. Una vez agregadas, las plaquetas se disgregan y liberan mediadores que contribuyen a formar el cogulo de fibrina junto con los factores de crecimiento y los quimio atrayentes. Durante esta fase inicial hemosttica, las plaquetas liberan diversos factores de crecimiento, incluyendo el factor de crecimiento procedente de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento insulnico tipo 1 (IGF-1) factor de crecimiento epidrmico (EGF) y el factor-beta de crecimiento transformante (TGF-b) en el lecho de la herida. Los neutrfilos y macrfagos migran hacia la herida y secretan factores de crecimiento adicionales, como los factores-alfa de crecimiento transformante (TGF-a), factor de crecimiento epidrmico ligado a la heparina (HB-EGF) y el factor de crecimiento bsico fibroblstico (bFGF), que ulteriormente estimulan, an ms, el proceso inflamatorio. Estos diversos factores de crecimiento son mitognicos y quimiotctiles para las clulas endoteliales, macrfagos, queratinocitos y fibroblastos, que migran hacia la zona de la lesin para formar el tejido de granulacin o matriz provisional. Durante las primeras etapas de la reparacin, las proteasas neutrfilas participan en la defensa antimicrobiana y en el desbridamiento del tejido desvitalizado en la herida. Los macrfagos activados por las clulas colaboradoras CD4+ T y por la citoquina interfern-g (producida por los T-linfocitos y las clulas NK), estimulan la inflamacin aguda mediante

la secrecin de citoquinas, principalmente el factor de necrosis tumoral (TNF), IL-1 y quimioquinas, as como mediadores lpidos de vida corta como el factor de activacin plaquetaria, prostaglandinas y leucotrienes. Su accin como grupo es alcanzar mayor inflamacin local ya que es rica en neutrfilos, que ayudarn a fagocitar y destruir los organismos infecciosos. Las citoquinas, an tienen otro papel en la reparacin tisular: IL1b estimula la proliferacin de los fibroblastos y, el TNF-a y IL-1b estimulan a los fibroblastos para que sinteticen MMP. Los macrfagos activados, junto a los neutrfilos, retiran el tejido muerto para facilitar la reparacin una vez controlada la infeccin. Adems, inducen la formacin de tejido de reparacin mediante la secrecin de factores de crecimiento que estimulan la proliferacin de los fibroblastos (PDGF), sntesis de colgeno (TGF-b) y neoformacin de vasos sanguneos (FGF). Si bien muchos y diversos factores de crecimiento contribuyen, a su manera, en la reparacin de una herida, el FGF tiene un papel capital en este proceso, ya que es un mitgeno enrgico para las clulas endoteliales, acelera la formacin de tejido de granulacin al incrementar la proliferacin de fibroblastos y la acumulacin de colgeno, y a su vez, proporciona el estmulo angiognico inicial. Los fibroblastos, clulas epiteliales y clulas vasculares endoteliales comienzan a multiplicarse libremente a medida que en el interior de la herida se inicia la fase de proliferacin. Durante la fase de proliferacin, el nmero de clulas inflamatorias en la herida decrece y, los fibroblastos, clulas endoteliales y queratinocitos secretan ms factores de crecimiento que son necesarios para mediar en el proceso de cicatrizacin de heridas. El desarrollo del tejido de granulacin durante la cicatrizacin de heridas necesita la formacin de nuevos capilares. La neoformacin de vasos o ramificacin de los preexistentes se llama angiognesis, siendo primordial en el complejo para este proceso. La angiognesis est muy regulada por factores que actan bien sea estimulando o inhibiendo el crecimiento vascular. Durante la cicatrizacin de heridas, las ramificaciones angiognicas capilares invaden el lecho de la herida que es rico en firbin/fibronectin y en varios das organizan un entramado microvascular a travs del tejido de granulacin. A medida que se acumula el colgeno en el tejido de granulacin para crear la cicatriz, la densidad de los vasos sanguneos decrece. Una alteracin en la dinmica de este proceso puede influir en el desarrollo de heridas crnicas. El rpido asentamiento y predominancia de los factores pro-angiognicos optimiza la cicatrizacin de tejidos lesionados. De entre todos los factores pro-angiognicos, el ms extensamente estudiado, sobre la angiognesis vascular en la herida, es el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). La evidencia experimental sugiere que un defecto en la regulacin del VEGF puede asociarse a desrdenes en la cicatrizacin de heridas.En ratones diabticos la dificultad de cicatrizacin muestra niveles decrecientes de VEGF. El estmulo inicial angiognico en la cicatrizacin de heridas puede ser facilitado por el FGF-2, seguido de subsiguientes y ms prolongados estmulos angiognicos por mediacin del VEGF. Durante las fases de inflamacin y proliferacin, las enzimas proteolticas como MMP y serin proteasas, tienen un papel esencial en la reparacin tisular y remodelacin. Una vez dentro del tejido, las clulas inflamatorias y los fibroblastos estimulan la produccin de MMP-1.-2.-3 y 9 para que puedan degradar el ECM lesionado, a efectos de facilitar la fagocitosis por macrfagos en el debris del ECM. Las citoquinas, factores de crecimiento y inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMPs) regulan en mucho la produccin y actividad del MMPs. La fase final de la cicatrizacin de heridas incluye un proceso equilibrado que degrada el ECM previo y sintetiza ECM nuevo para remodelar la cicatriz que se form durante las fases de proliferacin y reparacin. Unas de las clulas ms importantes en esta fase son

los fibroblastos, pues sintetizan las molculas de matriz, como el colgeno, elastina y MMPs. Esta fase puede durar varios meses y resulta en una cicatriz madura. En resumen, la cicatrizacin normal es un proceso complejo y sofisticado mediado por factores de crecimiento, citoquinas que incluyen mediadores angiognicos y MMPs.Si bien las fases de la cicatrizacin normal se superponen, se desarrollarn de forma gradual y muy regulada. La Herida Crnica Una herida crnica se puede definir como una herida en la que su proceso normal de cicatrizacin ha sido alterado, en uno o ms aspectos, en la fase de hemostasis, inflamacin, proliferacin o remodelacin,las heridas crnicas tienen varias caractersticas determinantes (Tabla 1) y en contraste con las heridas agudas, no cicatrizan de forma cronolgica. Las heridas crnicas parecen estar estancadas en la fase inflamatoria o proliferativa de la cicatrizacin de heridas. Ya que los factores de crecimiento, citoquinas y proteasas tienen papeles importantes en cada fase de la cicatrizacin de heridas, la alteracin en uno o ms de los componentes de estos factores puede ser el responsable del retraso en la curacin en heridas crnicas. Se han encontrado diferencias importantes en los anlisis de los entornos moleculares y celulares de heridas agudas. El medio de la citoquina en las heridas crnicas est sustancialmente alterado, y los niveles de IL-1a, una citoquina pro-inflamatoria, son elevados en heridas crnicas. Trengove, et al.encontraron que los niveles de otras citoquinas pro-inflamatorias (IL-1b y TNF-a), junto con IL-1a, eran significativamente altos (p = 0,01 para IL-1a, p = 0,005 para IL-1b, y p = 0,013 para TNF-a) en los fluidos de lceras que pierna que no cicatrizaban, al compararlos con aquellos de heridas que cicatrizaban con normalidad. Es ms, los niveles de estas citoquinas decrecieron sustancialmente a medida que la herida crnica cicatrizaba, indicando una relacin considerable entre las heridas crnicas y los elevados niveles de citoquinas pro-inflamatorias. Asimismo, encontraron que haba un descenso estadsticamente significativo (p = 0,002) de la actividad mitognica en las heridas que no cicatrizaban en comparacin con las que cicatrizaban. De igual forma al aadir el fluido procedente de heridas crnicas a cultivos de fibroblastos, queratinocitos o clulas vasculares endoteliales, no estimulaban la sntesis de ADN en estas clulas, que es directamente divergente a la capacidad de sntesis de ADN en el fluido de heridas agudas. Los radicales libres, derivados del oxgeno son, en parte, causantes de la ulceracin venosa y su persistencia. La recuperacin de estos radicales utilizando antioxidantes acelera la cicatrizacin de lceras venosas. El xido ntrico (NO) se combina con los radicales libres hidrxilos formando peroxinitrato, un potente radical libre, que ocasiona la destruccin tisular. La persistencia del NO en lceras venosas crnicas puede estar directa o indirectamente implicado (por la produccin de peroxinitrato) en la patognesis y retraso en la curacin de las lceras venosas crnicas, por sus efectos en la vascularizacin, inflamacin y deposicin de colgeno. En un estudio de 44 pacientes con enfermedades venosas crnicas, Howlander y Coleridge Smith observaron que los niveles totales de plasma no eran elevados en pacientes con lesiones cutneas importantes. De forma parecida, Jude, et al., notaron que los pacientes diabticos con lceras de pie neuropticas y neuroisqumicas recurrentes tenan niveles significativamente ms elevados de plasma NO al compararlos a pacientes con lceras de pie no recurrentes (46,9 +/- 6,3 microm/L versus 30,2 +/-2,4 microm/L respectivamente, p < 0,01). Otra diferencia bioqumica importante en heridas crnicas es el nivel de actividad de la proteasa, que es considerablemente superior al de heridas agudas. En las fases normales de cicatrizacin, la produccin y actividad de las proteasas est estrechamente regulada, pero esta regulacin parece interrumpida en heridas crnicas. Por ejemplo, los niveles de

varios MMPs y serin proteasas se ven incrementados notoriamente en los fluidos procedentes de heridas crnicas. Los niveles de MMP-1, -2 y 9 se encuentra elevados en el fluido procedente de lceras por presin y lceras venosas de pierna en comparacin con la herida aguda de una mastectoma. Es ms, durante la formacin del tejido de granulacin en lceras por presin crnicas, los datos indican un descenso en los niveles de MMPs y un incremento en los niveles de sus inhibidores, los TIMPs. Otras proteasas, como la elastasa neutrfila, se mostraron significativamente elevadas en heridas crnicas. Los niveles aumentados de serin proteasas se han vinculado a la degradacin del fibronectin, que es una protena esencial en la remodelacin del ECM y necesaria para la formacin del tejido de granulacin durante la fase de remodelacin. Adems, su implicacin en la degradacin de los factores esenciales ECM, estudios in vitro muestran que las proteasas, en heridas crnicas, tambin degradan a los factores de crecimiento. Otro aspecto de las heridas crnicas, que las distingue de las agudas, es la incapacidad de las clulas para responder adecuadamente a los reguladores moleculares. La investigacin ha demostrado que los fibroblastos en lceras de piel que no cicatrizan, pueden no ser capaces de responder ante los factores de crecimiento como PDGF y TGF. Por otra parte, las clulas de lceras venosas que persistieron durante ms de tres aos crecieron ms despacio y algunas clulas se volvieron senescentes. Las implicaciones fisiolgicas de todos estos estudios conluyen en que todas las alteraciones moleculares y del entorno celular en heridas crnicas contribuyen a que stas no cicatricen. Esta aberracin en el proceso de cicatrizacin puede comprometer la integridad anatmica y funcional de la herida en general. La mayora de heridas crnicas estn afectadas por una anomala fisiolgica subyacente, como la diabetes, insuficiencia vascular o isquemia, que pueden contribuir an ms al retraso de la cicatrizacin de heridas. La clave para estimular una cicatrizacin ms rpida es una correccin inmediata de los problemas fisiolgicos subyacentes junto a la adecuada preparacin del lecho de la herida. El proceso de cicatrizacin de heridas crnicas se ver significativamente afectado si la patologa subyacente no se toma en consideracin junto con las barreras locales.

Tabla 1. Caractersticas de Heridas Crnicas

Clnicas 1 Presencia de tejido necrtico y tejido no sano 2 Falta de adecuada aportacin sangunea 3 Ausencia de tejido sano de granulacin 4 Falta de reepiteliacin Apertura de la herida de forma recurrente debido a cierres superficiales (como se ve en heridas crnicas del sinus pinolidal) Cambios Moleculares y Bioqumicos 1 Niveles elevados de: 1o Citoquinas inflamatorias 2o Actividad colagenoltica -- Metaloproteinasas de matriz (MMP) -1, -8 y -13 3o Gelatinasas -- MMP-2 y -9 4o Estromelisinas -- MMP-3, -10 y -11 5o Serin proteasas Activador plasmingeno tipo Uroquinasa, Catepsina G, incremento de la actividad de la elastasa neutrfila 2 Niveles disminuidos de: 1o Inhibidor tisular de las metaloproteinasas (TIMPs) 2o a1 inhibidor de la proteasa 3o a2 -- macroglobulina 3 Degradacin significativa de: 1o Fibronectin 2o Vitronectin o Tenascina Caractersticas Celulares 1 Baja actividad mittica 2 Fenotipo celular alterado 3 Presencia de clulas senescentes 4 Disminucin de la actividad de factores de crecimiento Microbiologa 1 Elevados niveles de contenido bacteriano 2 Presencia de ms de una cepa bacteriana 3 Presencia de organismos multi-drogo-resistentes 4 Presencia de biofilms

Complicaciones a Largo Plazo 1 Formacin de un sinus o fstula 2 Afectacin del hueso conducindo hacia la osteomielitis 3 Contracturas y deformidad en las articulaciones prximas 4 Cambio hacia la malignidad (Ej. lcera de Marjolin) 5 Amiloidosis sistmica Calcificacin Tabla 2. Tratamiento de Heridas Crnicas * I. Algunas opciones de tratamiento actualmente disponibles ** Generales 11. Prevenir y controlar la infeccin 22. Tratar los factores asociados como el edema, isquemia, venas varicosas, diabetes, enfermedades cardiacas y anemia 33. Aliviar la presin 44. Prevenir la desnutricin y dficit vitamnico 5. Retirar todo el tejido necrtico y cuerpos extraos Especficas 11. Modalidades fsicas: 1o Ultrasonido 2o Oxgeno Hiperbrico 3o Cicatrizacin por tratamiento al vaco 4o Biociruga (miasis) 5o Terapia elctrica y electromagntica 6o Colchones reductores de presin y otras aplicaciones (en lceras por presin) 7o Compresin neumtica intermitente 8o Diversos tipos de vendajes compresivos y medias de compresin gradual 9o Ropa compresiva (para tratar el linfoedema) 10o Otras formas de desbridamiento mecnico de la herida 22. Drogas que han demostrado ser beneficiosas ***: Sistmicas 1o Pentoxifilina 2o Anlogos de la Prostaciclina (e.g., Iloprost) Tpicas 1o Fenitona sdica 2o Donantes de xido ntrico (e.g., gliceril trinitrato) y bloqueantes del canal de clcico (e.g., diltiazem) en el tratamiento de fisuras anales crnicas 3o Miel 13. Ciruga: 1o General (para cualquier tipo de lcera): Desbridamiento, injertos de piel 2o lceras por presin: Osteotoma, ciruga reconstructiva (e.g., diversos colgajos de rotacin miocutnea) 3o lceras venosas: Para venas varicosas: Ligamientos, apertura, ligamiento de las venas

perforantes subfasciales, valculoplastia 4o lceras arteriales: Para mejorar la vascularidad perifrica: procedimientos de Bypass, angioplastia 5o lceras debido a linfoedema: Linfangioplastia, derivaciones (linfo-venosas, linfolinfticas), escisin de la piel y tejido subcutneo (procedimiento de Charles) 6o Amputacin del miembro afectado: En circunstancias muy graves (e.g., invasin sistmica de la infeccin procedente de la herida llevando a la septicemia y / o fracaso multiorgnico) 24. Otras: 1o Tejido-va-ingeniera (bioingeniera) sustitutos cutneos 2o Terapia gentica - aplicacin de varios factores de crecimiento recombinados en la herida II. Estrategias futuras de tratamiento 11. Uso de inhibidores exgenos de la proteasa, sintticos o naturales 22. Proteccin de los inhibidores de la proteasa, de su oxidacin (Incluyendo el uso de quelantes o secuestrantes con radicales libres) 33. Inhibicin de las enzimas involucradas en la generacin de metabolitos de oxgeno reactivo 44. Modulacin funcional de los neutrfilos (bloqueo o inhibicin de las funciones de los neutrfilos, como la quimostasis, adherencia, infiltracin o de granulacin) 55. Inhibicin o neutralizacin de la actividad de la elastasa neutrfila 6. Aplicacin directa de clulas derivadas de la mdula sea en las heridas * Biopsia (histopatologa) deber realizarse para descartar la malignidad en todas las

lceras crnicas refractarias al tratamiento. ** Las modalidades de tratamiento mencionadas son para ser utilizadas en el tratamiento directo de la herida o en el tratamiento de factores asociados que ocasionan su predisposicin. Debern escogerse personalizadamente, segn el paciente, teniendo en cuenta diferentes factores (estado general de salud, etiologa de la herida, estado del lecho de la herida, infeccin etc.) Adems, varios antibiticos (orales y tpicos) y antispticos se utilizan para prevenir y controlar la infeccin en heridas crnicas.

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Tabla 3. Factores sistmicos asociados con el incremento de riesgo de infeccin (adaptado de Dow et al., 1999) 1 Enfermedad vascular 2 Terapia por radiacin 3 Edema 4 Abuso del alcohol 5 Diabetes mellitus 6 Corticoesteroides y otros inmunodepresores 7 Desnutricin 8 Fumar

9 Ciruga previa 10 Alteraciones genticas de los neutrfilos

Preparacin del Lecho de la Herida La preparacin del lecho de la herida extiende su prctica actual al utilizar un enfoque holstico para evaluar y retirar todas las barreras que impiden la cicatrizacin y, para que la herida pueda progresar con normalidad. El objetivo general del tratamiento es conseguir una herida estable que tenga tejido sano de granulacin y que se caracterice por un lecho de la herida bien vascularizado. Esto implica la retirada de todos los factores que puedan retrasar la cicatrizacin. Por lo tanto, la forma de enfocar las heridas crnicas y su tratamiento deber basarse en un patrn diferente del utilizado para heridas agudas y que sea representativo de la naturaleza compleja de las lceras crnicas. Creando este patrn, se podra optimizar el conocimiento cientfico y el tratamiento clnico de las heridas crnicas. Ya que est basado en el conocimiento clnico y la fisiologa de las lceras crnicas, la preparacin del lecho de la herida proporciona un patrn eficaz para la evaluacin y tratamiento de heridas crnicas. Entender y retirar las barreras que impiden la curacin ayuda a la formacin de un lecho de la herida con tejido sano de granulacin, preparado para la siguiente fase de reparacin. Las principales barreras de la cicatrizacin de heridas crnicas son el tejido necrtico, desequilibrio bacteriano y la alteracin de los niveles de exudado y su composicin. La preparacin del lecho de la herida intenta retirar estas barreras y esto se caracteriza por el desbridamiento continuo, reduccin de la carga bacteriana y el eficaz control del exudado. Ya que los procesos celulares y bioqumicos normales estn alterados en heridas crnicas, un mayor conocimiento del microentorno es esencial para tener un lecho de la herida preparado para la siguiente fase de reparacin. Las diferencias celulares y bioqumicas que existen en heridas crnicas se les llaman disfuncin celular y desequilibrio bioqumico, respectivamente y constituyen ulteriores barreras para la cicatrizacin. Este estudio tiene como objetivo comentar cada uno de los componentes en la preparacin del lecho de la herida, su ciencia y prctica y, explicar cmo pueden tener un efecto beneficioso en el contexto de la curacin de heridas. Las diversas opciones teraputicas disponibles actualmente y las futuras, en el tratamiento de heridas crnicas, se muestran en la Tabla 2. El Tejido Necrtico y su Acumulacin en Heridas Crnicas El tejido necrtico es tejido muerto, que generalmente es el resultado de un inadecuado aporte sanguneo local. El tejido necrtico contiene clulas muertas y debris que son la consecuencia de la fragmentacin de clulas no viables. El tejido necrtico cambia de

color, desde el rojo al marrn o negro / prpura, a medida que se deshidrata. Finalmente forma una estructura conocida como escara que es negra, seca y gruesa. Se puede distinguir en diversos tipos de heridas incluyendo quemaduras y todo tipo de heridas crnicas. En contraste, el esfacelo, es un tejido amarillo-fibrinoso compuesto por fibrina, pus y material protico. El esfacelo suele encontrarse en la superficie de un lecho de la herida previamente limpio y se considera asociado a la actividad bacteriana.La acumulacin de tejido necrtico o esfacelos en una herida crnica es muy significativa, debido a que promueve la colonizacin bacteriana y evita la total cicatrizacin de la herida. Recientemente, el trmino carga necrtica ha sido propuesto como la terminologa que describe en su globalidad el tejido necrtico, el exceso de exudado y los elevados niveles de bacterias presentes en el tejido desvitalizado. Debido a las anomalas patognicas subyacentes en heridas crnicas y el entorno transformado tanto bioqumico como celular, el tejido necrtico tiende a acumularse continuamente. Sin embargo, no siempre es factible retirar la anomala patognica subyacente por completo siendo, por tanto, ms factible la preparacin del lecho de la herida. Si se permite la acumulacin de la carga necrtica en la herida crnica, se puede prolongar la respuesta inflamatoria, obstruir mecnicamente el proceso de contraccin de la herida e impedir la reepitelizacin. Desbridamiento de la Herida Clnicamente, el desbridamiento ha sido utilizado desde hace muchos aos para promover la cicatrizacin de heridas. Steed y colaboradores, han sealado su importancia con anterioridad. El estudio de 1996 compar las velocidades y tasas de curacin en pacientes con lceras de pie diabtico que haban sido desbridadas, o bien con factores de crecimiento (PDGF) aplicados tpicamente o en combinacin con un desbridamiento agresivo. Los resultados mostraron que la menor velocidad de cicatrizacin se observ en aquellos centros que realizaban desbridamientos menos frecuentes. Los autores concluyeron que el desbridamiento es vital y adjunto a una terapia con factores de crecimiento aplicados tpicamente en el cuidado de pacientes con heridas crnicas. La retirada del tejido necrtico mediante el desbridamiento es beneficiosa por varios motivos: El desbridamiento retira el tejido muerto, desvitalizado o contaminado y mucho material extrao de la herida, lo que reduce el nmero de microbios, toxinas y otras sustancias que impiden la cicatrizacin. Los cuerpos extraos, incluyendo el tejido necrtico blando, fascia sea, msculos y ligamentos no viables, se ha demostrado que reducen las defensas inmunitarias del husped y promueven la infeccin activa. Existen cinco mtodos bsicos de desbridamiento: quirrgico o agresivo, autoltico, enzimtico, mecnico o por biociruga. El tipo de desbridamiento a escoger depender de muchos factores, incluyendo tamao, posicin y tipo de herida; eficacia y selectividad del mtodo de desbridamiento, tratamiento del dolor, niveles de exudado, riesgo de infeccin y el coste del procedimiento En algunos casos, puede ser adecuado utilizar ms de un mtodo de desbridamiento. Desbridamiento Quirrgico El desbridamiento agresivo o quirrgico no es una tcnica nueva y diversos textos muestran que ya algunas civilizaciones antiguas realizaban frecuentemente manipulaciones quirrgicas en el lecho de la herida. El desbridamiento quirrgico es la forma ms rpida de retirar el tejido necrtico. Al causar un dolor considerable, qued delimitado al tratamiento de lceras diabticas neuropticas en las que no era necesario el uso de anestsicos ni medicacin para el dolor. Destacamos que este problema puede solventarse con el uso de anestsicos tpicos (Ej. La combinacin de lidocana (lignocaina) y prilocaina), aplicados de 30 a 45 minutos antes del desbridamiento. Si bien

el desbridamiento quirrgico es selectivo, puede daar parte del tejido viable y suele sangrar. Sin embargo, el sangrado ayuda en la revitalizacin de la herida y promueve la cicatrizacin al inundar el lecho de la herida con factores de crecimiento y citoquinas. El sangrado de leve a moderado puede controlarse aplicando presin y un apsito hemosttico de alginato clcico. Desbridamiento Autoltico Todas las heridas tienen alguna forma de desbridamiento autoltico, pues es el proceso natural y altamente selectivo por el que las enzimas proteolticas endgenas descomponen el tejido necrtico. Estas enzimas endgenas son producidas principalmente por neutrfilos e incluyen elastasa, colagenasa, mieolperoxidasa, hidrolasa cida y enzimas lisosomales. El desbridamiento autoltico no es tan rpido como para promover una pronta cicatrizacin de la herida, pero el uso de apsitos oclusivos puede ayudar en este proceso natural a la vez que mantienen hmedo el lecho de la herida y controlan el exceso de exudado Esto permite un desbridamiento indoloro y selectivo que a su vez promueve la formacin de tejido sano de granulacin. El desbridamiento autoltico puede acarrear la produccin de gran cantidad de exudado. La prctica usual en el desbridamiento autoltico es el uso de un hidrogel para ablandar y romper el tejido necrtico y cubrir la herida con un apsito absorbente y oclusivo para solventar el exceso de exudado. Con el incremento de patgenos antibitico-resistentes, hubo recientemente un resurgimiento de la utilizacin de miel en el tratamiento de lceras y heridas. La miel, tiene accin antibacteriana y proporciona un desbridamiento autoltico rpido, desodorizando la herida, adems de tener propiedades antinflamatorias y estimulando las respuestas inmunitarias.. Si bien el modo de actuacin exacto es poco claro, Tonks et. al.,observaron que la produccin intermedia del oxgeno reactivo decreca significativamente (p < 0.001), y se obtena fcilmente una liberacin importante de TNF-a (p < 0.001) con miel de monte y de manuka. Aunque en la prctica, el desbridamiento autoltico es el mtodo ms fcil de desbridar heridas, generalmente es extremadamente lento hasta alcanzar la retirada completa del tejido necrtico. Desbridamiento Enzimtico El desbridamiento enzimtico es un mtodo altamente selectivo que utiliza enzimas proteolticas naturales elaboradas por la industria farmacutica especialmente para el desbridamiento de heridas. Estas enzimas aplicadas de forma exgena actan junto a enzimas endgenas en el interior de la herida. Algunos agentes enzimticos desbridantes incluyen la colagenasa bacteriana, papana / urea, fibrinolisina / DNAsa, tripsina, una combinacin de estreptoquinasa-estreptodornasa y subtisilina. Solo los primeros tres productos son asequibles comercialmente en aquellos mercados en los que han sido registrados, si bien su disponibilidad vara geogrficamente. Desbridamiento por Colagenasa. La colagenasa, derivada del Clostridium histolyticum, es la enzima desbridante ms conocida de entre todos los agentes desbridantes enzimticos. Digiere especficamente el colgeno de triple hlice y no degrada ninguna otra protena que no tenga esta triple hlice. Esta caracterstica es nica de la colagenasa bacteriana, ya que ninguna de las otras proteasas disponibles puede digerir el colgeno. Ha sido utilizada por ms de 25 aos y tiene un gran nmero de ventajas clnicas, incluyendo su selectividad a la hora de retirar el tejido muerto, es indolora y causa la mnima perdida de sangre. Este tipo de desbridamiento es adecuado para ser usado en instituciones de cuidados de larga estancia o en asistencia domiciliaria. La investigacin clnica ha demostrado que la

colagenasa bacteriana es un agente enzimtico desbridante eficaz y selectivo en para gran nmero de diferentes tipos de heridas. Desbridamiento por Papana. La papana es una enzima proteoltica no-especfica extraida de la fruta del brol de la papaya (Carica papaya). La papana rompe el material fibrinoso en el tejido necrtico y necesita, para ser activa, la presencia de grupos sulfhidrilos como la cistena. Dado que no digiere el colgeno necesita, para ser estimulada, activadores especficos que estn presentes en el tejido necrtico. La combinacin de papana y urea es indispensable ya que la urea es la responsable de potenciar los activadores de la papana en el tejido necrtico. La urea tambin desnaturaliza protenas, sensibilizndolas a la proteolisis por papana. La combinacin de papana / urea es aproximadamente el doble de eficaz en la digestin de protenas que la papana sola. El uso de la papana produce una repuesta inflamatoria y es posible que sea la causante del considerable dolor que ocasiona este mtodo. Por lo tanto, la clorofilina, una anti-aglutinina, ha sido aadida a estas preparaciones de papana / urea en un intento de reducir el dolor. Las composiciones actuales, que contienen la combinacin anterior, suelen ser menos dolorosas. Las preparaciones de papana / urea, sin embargo, pueden ser especialmente tiles en pacientes con lceras por presin con prdida de la sensibilidad (Ej. Lesiones medulares), ya que el dolor en esos casos no es un factor limitante. Desbridamiento Mecnico El desbridamiento mecnico es un mtodo fsico, no selectivo, de retirada del tejido necrtico y el debris de la herida utilizando la fuerza mecnica. Este mtodo de desbridamiento es fcil de llavar a cabo y es ms rpido que el desbridamiento enzimtico y autoltico. Sin embargo, no es selectivo y puede lesionar el tejido sano de granulacin tanto en el lecho de la herida como en sus bordes causando molestias importantes al paciente. A pesar de estas desventajas, an se utilizan muchos mtodos de desbridamiento mecnico. Las gasas de hmedo-a-seco son el mtodo ms simple de desbridamiento mecnico, pero debido al frecuente cambio de apsitos, necesitan mucho tiempo de enfermera y por tanto son caros. Se coloca sobre el lecho de la herida una gasa mojada y se deja secar, quedando pegado a la gasa el tejido necrtico y el debris. El retirar la gasa, el tejido necrtico y el debris se separan mecnicamente del lecho de la herida. La irrigacin a presin es la aplicacin de irrigaciones de agua, a alta o baja presin, para eliminar las bacterias, cuerpos extraos y tejido necrtico del lecho de la herida. Sin embargo, si la presin es demasiado elevada, puede existir el riesgo de que las bacterias y el debris sean empujados hacia el interior de la herida o daar el tejido viable. La terapia basndose en el centrifugado utiliza irrigacin bajo presin y puede ser muy eficaz para despegar y eliminar de la superficie de la herida el debris, las bacterias, el tejido necrtico y el exudado. El tratamiento por ultrasonidos ha sido utilizado para retirar el tejido necrtico y es eficaz en el desbridamiento de heridas y en la reduccin de la infeccin causada por bacterias. El cierre de heridas asistido por vaco es una forma mecnica o fsica de desbridamiento no invasiva que expone al lecho de la herida a una presin negativa (aproximadamente 125 mmHg inferior a la presin ambiental) mediante un sistema cerrado. Ayuda a la cicatrizacin de heridas reduciendo el exudado y el esfacelo en el lecho de la herida, reduciendo el edema tisular, incrementando el riego sanguneo perifrico, mejorando la oxigenacin local y promoviendo la angiognesis y el crecimiento de tejido sano de granulacin. Biociruga (Miasis)

Durante una dcada, desde su introduccin en 1931, las larvas de mosca se conocen como capaces de desbridar y cicatrizar heridas. Esta tcnica utiliza larvas estriles, que digieren el material esfacelado y necrtico de la herida sin daar el tejido sano contiguo. En el estudio de Mumcuoglu, et al., el desbridamiento completo se alcanz utilizando larvas en 38 de 43 pacientes (88%) con lceras de pierna crnicas. Entre ellos, en cinco pacientes logr evitarse la amputacin de la pierna. A su vez, Sherman en un grupo de 103 pacientes con lceras por presin, observ que el 80 por ciento de las heridas tratadas con larvas desbridaron totalmente en comparacin con el 48 por ciento de las heridas tratadas mediante tratamientos habituales (p = 0.021). Se desconoce con exactitud el mecanismo exacto por el cual las larvas desbridan heridas y promueven su cicatrizacin. Sin embargo, se piensa que actan digiriendo y matando bacterias, ejerciendo un efecto bacteriosttico al incrementar el pH de la herida, secretando enzimas proteolticas que son esenciales en la degradacin de la escara e incrementando la oxigenacin tisular. Sin embargo, a pesar de estos datos tan prometedores, algunos pacientes se quejan de un incremento del dolor con la terapia larval. Asimismo, no podemos ignorar las consideraciones psicolgicas y estticas asociadas a esta terapia. Desbridamiento Sostenido y la Preparacin de Lecho de la Herida Tradicionalmente, el desbridamiento se ha considerado como una fase teraputica nica en un tiempo concreto en el proceso de cicatrizacin de heridas. Este procedimiento slo se repite si reaparece el tejido necrtico, ya que se presupone que el tejido sano de granulacin se formar tras el desbridamiento completo. Si bien esto puede ser aplicable a heridas agudas, es improbable que se retire toda la carga necrtica que continuamente se acumula en una herida crnica. En el caso de heridas crnicas que no cicatrizan, es adecuado el desbridamiento peridico o continuo. Un aspecto significativo de la preparacin de lecho de la herida es considerar que las heridas crnicas tienen anomalas patognicas que causan la acumulacin del tejido necrtico. Por lo tanto, para facilitar la progresin de la herida, ser necesaria la repeticin de la retirada del tejido necrtico durante todo el tiempo que persista la herida crnica. De esta forma, se lleva a cabo una fase de mantenimiento del desbridamiento que es la que proponemos. La probabilidad de su eficacia es mucho mayor que si se realiza un solo desbridamiento. La preparacin del lecho de la herida propone que los profesionales consideren la continuidad de la retirada de la carga necrtica por medio de un desbridamiento regular y eficaz necesario para reducir la carga necrtica y conseguir tejido sano de granulacin. Desequilibrio Bacteriano en Heridas Crnicas Todas las heridas crnicas intrnsecamente contienen bacterias y es posible el proceso de cicatrizacin con su presencia. Por tanto, no es la presencia de bacterias sino su interaccin con el husped lo que determina su influencia en la cicatrizacin de heridas crnicas. La existencia de bacterias en el lecho de la herida puede dividirse en cuatro categoras distintas segn la respuesta inducida del husped. Estas categoras se definen como contaminacin, colonizacin, infeccin local y diseminacin de la infeccin. Sin embargo, un nmero determinado de microorganismos y su nivel de patogenia, junto a la respuesta del husped y otros factores como la inmunodeficiencia, determinan si una herida crnica est infectada o muestra signos de retraso en la cicatrizacin. La contaminacin se define como la presencia de microorganismos que no proliferan en la herida. La mayora de los organismos que penetran en el lecho de la herida pertenecen a esta categora y al no poder proliferar en el tejido blando humano son eliminados rpidamente por las defensas.

La colonizacin, es la adhesin de microorganismos capaces de replicarse a la superficie de la herida pero no causan lesiones celulares en el husped. Ejemplos de organismos colonizantes son los que generalmente encontramos en la piel sana como el Staphylococcus epidermidis y especies del Corynebacterium. En lugar de perjudicar al husped, estas especies de organismos comensales han demostrado que ayudan a la cicatrizacin de heridas. Recientemente, los trminos infeccin local y colonizacin crtica han sido introducidos para describir una situacin en la que una herida tiene un incremento de carga bacteriana, que la sita en un punto intermedio entre la colonizacin y la infeccin. Las heridas localmente infectadas o crticamente colonizadas no cicatrizarn pero pueden no mostrar los signos tpicos de infeccin. Durante esta fase, se detectan sntomas clnicos dbiles de infeccin local. Los signos y sntomas clnicos de la colonizacin crtica son el retraso en la cicatrizacin, dolor / sensibilidad, incremento del exudado seroso, cambio de color del lecho de la herida, tejido de granulacin dbil, ausente o anmalo y olor extrao. La infeccin de una herida se define como la presencia de microorganismos capaces de replicarse dentro de la herida, con la subsiguiente respuesta del husped, que conduce a un retraso en la cicatrizacin. Debido a esto, es importante que la infeccin sea detectada lo antes posible. Los signos y sntomas de la infeccin local son el enrojecimiento (eritema), calor, edema, dolor y prdida de la funcionalidad. Pueden ir acompaados de mal olor y pus. Eventualmente, la carga bacteriana local se incrementar y se diseminar sistmicamente resultando en una sepsis que, si no se trata activamente, podra desembocar en un fracaso multi-orgnico y la muerte en algunos casos. Existen varios factores conocidos que afectan la carga bacteriana en heridas crnicas e incrementan el riesgo de infeccin. Estos incluyen el nmero de microorganismos presentes en la herida, su virulencia y estado del husped. Por ejemplo, estudios experimentales han demostrado que sin importar el tipo de microorganismo, el retraso en la cicatrizacin de heridas puede ocurrir siempre que existan ms de 1x105 organismos por gramo de tejido. Sin embargo, otros estudios han demostrado que muchas de las heridas crnicas con carga bacteriana superior a 1x105 cicatrizan con normalidad. Ante esto, resulta evidente que el tipo y la patogenia de los organismos incrementa el riesgo de infeccin ms que tan solo el recuneto del nmero de microorganismos. Por ejemplo, el asilamiento del altamente virulento beta-hemoltico Streptococci de una herida crnica deber ser considerado significativo e iniciarse el tratamiento adecuado. La diversidad de microorganismos en una herida es algo considerar. La mayora de las heridas crnicas contienen ms de tres especies de microorganismos. Esto se considera significativo debido a que algunas combinaciones de especies bacterianas pueden desarrollar una sinerga entre ellas, resultando en que un organismo, previamente no virulento, se convierta en virulento y ataque al husped. Dentro de lo ms profundo del tejido de granulacin, las heridas crnicas podran encerrar microflora residente que no siempre es detectable en un cultivo rutinario. Sin embargo, con el advenimiento de nuevas tcnicas moleculares, como la electroforesis con gel de gradiente desnaturalizante (DGGE), nuevos organismos como la Pseudomonas rhodesiae se pueden identificar y las limitaciones de las tcnicas actuales en el anlisis de poblaciones microbianas complejas, sern sencillas en un futuro. Si bien la carga bacteriana y su virulencia son factores importantes en la infeccin de heridas, la resistencia del husped es de idntica importancia. Los factores sistmicos tambin incrementan el riesgo de infeccin en heridas crnicas (Tabla 3). La influencia de las bacterias en una herida vendr determinada por factores como la inmunosupresin, enfermedad concomitante, medicacin y edad, afectando su cicatrizacin. Recientemente, la repercusin de los biofilms se ha evidenciado en el contexto de la infeccin de heridas y su contribucin en el retraso de la cicatrizacin de las heridas

crnicas. Cuando las bacterias proliferan forman microcolonias que se aglutinan en el lecho de la herida y secretan un glicocalix o biofilm que los protege de los agentes antimicrobianos. Estos organismos pueden existir en grupos cerrados de un solo tipo de bacterias o como colonias de cepas bacterianas diferentes. Estas colonias bacterianas pasan por diferentes cambios, segn se manifiesten genes distintos, alterando la sensibilidad antimicrobiana del organismo. La liberacin peridica de bacterias mviles desde estas colonias desembocar en una infeccin. Por lo tanto, los biofilms son colonias bacterianas que pueden ser resistentes a los efectos de agentes antimicrobianos, tales como antibiticos y antispticos, contribuyendo as a retrasar la cicatrizacin. Infeccin y Preparacin del Lecho de la Herida Una eficaz preparacin del lecho de la herida depende del control del equilibrio microbiano as como del tratamiento de la infeccin. El concepto de preparacin del lecho de la herida reconoce que un paciente con una herida crnica puede presentar los signos tpicos de infeccin pero que sta igualmente puede ser clnicamente menos obvia. El motivo de este estado recae en la respuesta inmunolgica ante la infeccin de una herida crnica. La presencia continuada de infeccin bacteriana estimula las defensas inmunitarias del husped llevando a la produccin de mediadores inflamatorios como la prostaglandina E2 y el tromboxano. Los neutrfilos continan migrando hacia el interior de la herida, liberando enzimas citotxicas y radicales libres de oxgeno. La trombosis y los metabolitos vasoconstrictores causan hipoxia, conduciendo a la proliferacin bacteriana y a un continuo deterioro tisular. Con la prolongada presencia bacteriana en heridas crnicas, las bacterias alteran su patrn de comportamiento y cambian su fenotipo, as como la expresin inmunitaria. Todos estos factores que contribuyen a que no sean detectadas por el sistema inmunolgico del organismo, hacen que sea muy difcil su eliminacin por las defensas del husped. Este desarrollo de una tolerancia inmunitaria crea la falsa impresin de inexistencia de infeccin y evitar la erradicacin de microorganismos de la herida. La preparacin del lecho de la herida modifica la forma en que se detecta y trata la infeccin, ya que reconoce que la cicatrizacin de heridas puede encontrarse afectada por bacterias, incluso en ausencia de signos clnicos de infeccin. En su lugar, se encontrarn signos secundarios de infeccin, como es la ausencia de tejido sano de granulacin, cambio en la coloracin del lecho de la herida y la presencia tejido de granulacin dbil. Una caracterstica comn de las heridas localmente infectadas es su fracaso en la cicatrizacin y un deterioro progresivo. La preparacin del lecho de la herida expande nuestra idea sobre las heridas y reconoce que la colonizacin crtica es tambin una infeccin que debe tratarse para optimizar la cicatrizacin. Tratamiento de Heridas Infectadas Es importante que el tratamiento comience tan pronto como se identifique que las bacterias son las causantes del retraso en la cicatrizacin de una herida crnica. El tratamiento de heridas infectadas reducir la carga bacteriana e incluye el uso de antibiticos y antispticos. Si bien la terapia con antibiticos es til para el tratamiento de heridas infectadas ayuda en la prevencin de la diseminacin de la infeccin en el tejido blando ms all de la herida (Ej. Celulitis y linfangitis ascendente), su uso continuado puede ocasionar el desarrollo de resistencia bacteriana. Por tanto, es necesaria mucha precaucin en el uso de antibiticos y debern evitarse como primera opcin de tratamiento. Va ganando adeptos, como terapia adjunta al tratamiento antibitico, el uso de antispticos de liberacin lenta. El uso de agentes antispticos puede ser esencial para la eficaz preparacin del lecho de la herida, ya que una inadecuada retirada de las

bacterias retrasa la cicatrizacin de la herida, en contraste con los antibiticos, que tienen un modo de accin especfico, los antispticos atacan las bacterias al nivel de la membrana celular, organelos citoplasmticos y cido nuclico. Estos efectos multifocales antibacterianos implican que la resistencia bacteriana es improbable. Los antispticos generalmente utilizados incluyen agentes antimicrobianos de liberacin lenta como el Cadexmero yodado. El Cadexmero yodado es un agente antimicrobiano de liberacin lenta capaz de absorber el exceso de exudado de una herida mientras proporciona un nivel sostenido de yodo en el lecho de la herida. La evaluacin de sus beneficios indican que es bien tolerado y acelera la cicatrizacin en lceras crnicas de pierna. El Cadexmero yodado ha demostrado su eficacia in vivo frente al Staphylococcus aureus y al meticilin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Existe preocupacin y controversia sobre el uso de antispticos en heridas debido a sus efectos citotxicos en las clulas involucradas en la cicatrizacin de heridas (fibroblastos, queratinocitos y leucocitos) in vitro. Este efecto parece estar sujeto a la concentracin, ya que algunos antispticos a bajas concentraciones no son citotxicos e igualmente mantienen su actividad antibacteriana. Adems, no existe suficiente evidencia, de momento, para demostrar que los antispticos tengan un efecto negativo en la cicatrizacin. Al contrario, en nueve ensayos clnicos (en humanos) comparando los efectos del cadexmero yodado con otras formas de tratamiento en lceras crnicas, se ha demostrado que se alcanza la cicatrizacin, se reduce el pus, debris, dolor y eritema. No se observ ningn efecto negativo con la aplicacin de cadexmero yodado en estos estudios. Los apsitos de plata nanocristalina son un nuevo tipo de apsitos de barrera bacteriana que reducen la infeccin en heridas de grosor parcial o total. Se componen de una lmina de polietileno de alta densidad recubierta de plata, con una zona interior central muy absorbente, que liberan plata lentamente y conservan la barrera antimicrobiana hasta siete das. La plata nanocristalina ha demostrado ser eficaz ante un amplio espectro de cepas bacterianas in vitro incluyendo los MRSA y los vancomicinresistentes Enterococcus. Los metales nobles como la plata se han utilizado desde mediados del siglo pasado en el tratamiento tanto de heridas crnicas como agudas. Han demostrado ser eficaces ante cepas antibitico-resistentes en heridas colonizadas. Bishop, et al., investigaron el efecto de la pomada de sulfadiacina argntica (AgSD) en un ensayo aleatorio controlado de prospeccin en 86 pacientes con lceras venosas crnicas. Encontraron una reduccin estadsticamente significativa de cuanto a tamao al utilizar concentraciones al uno por ciento de AgSD en comparacin con un complejo triple pptido de cobre en pomada al 0,4 por ciento o con placebo. De forma similar, Kucan, et al., observaron la rpida cicatrizacin y reduccin significativa de los recuentos bacterianos en lceras por presin crnicas (reducidas a 105 o menos por gramo de tejido dentro del periodo de tres semanas que dur el estudio) utilizando AgSD en comparacin con povidona yodada y suero fisiolgico salino. Estos estudios no alcanzaran los niveles estndares necesarios, hoy en da, para demostrar de forma convincente su eficacia. Sin embargo, recientemente, Mi, et al., demostraron la inhibicin, a largo plazo, del crecimiento de Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus en una herida infectada utilizando AgSD incorporada en un apsito bilaminar quitosan. El desbridamiento del tejido necrtico es otra forma de reducir la carga bacteriana para optimizar la cicatrizacin de heridas y alcanzar el cierre total de las mismas. Las investigaciones han demostrado que la presencia de tejido necrtico en el lecho de la herida est asociada a la infeccin de la herida y, su eliminacin acta a varios niveles reduciendo la carga bacteriana. En primer lugar, el desbridamiento altera los mecanismos de defensa de los huspedes locales y previene la infeccin activa por la reduccin de la cantidad de tejido devascularizado y la retirada de cuerpos extraos. En segundo lugar,

activando la liberacin de los factores de crecimiento y citoquinas tisulares, el desbridamiento ayuda a promover la formacin de tejido de granulacin bien vascularizado. El diagnstico de infeccin de una herida crnica en la prctica clnica es complejo, pero los indicadores ms importantes de infeccin son los factores tanto locales como sistmicas. La preparacin del lecho de la herida como estrategia clnica ayuda a los profesionales a reducir la carga bacteriana y retirar las barreras que impiden la cicatrizacin, utilizando agentes antibacterianos avanzados y el desbridamiento. Niveles de Exudado en Heridas Crnicas Diversos estudios indican que las heridas crnicas pueden quedarse estancadas en la fase inflamatoria del proceso de cicatrizacin. Debido a su estado inflamatorio, las heridas crnicas suelen producir gran cantidad de exudado y ste se incrementa an ms en heridas fuertemente colonizadas o infectadas por bacterias. La cantidad de fluido producido por una herida crnica podra ser una barrera para su cicatrizacin. No solo la cantidad de exudado que produce la herida crnica es importante sino tambin el conocimiento de los cambios moleculares y bioqumicos en el fluido. Es por ello, por lo que estudios que comparan el fluido de heridas agudas y crnicas se han centrado en el anlisis del entrono molecular y bioqumico para comprender mejor las lceras crnicas. Existe gran inters en investigar los efectos del fluido de heridas crnicas en la proliferacin de varios tipos de clulas que intervienen en la cicatrizacin de heridas. Bucalo y colegas recogieron el exudado de varias lceras venosas en seis pacientes para investigar, en cultivo, los efectos del fluido de heridas crnicas en la proliferacin de fibroblastos drmicos humanos, clulas endoteliales microvasculares y queratinocitos. Los resultados de este estudio mostraron que el fluido de las heridas crnicas inhibe o deja de estimular la proliferacin de fibroblastos drmicos, clulas endoteliales y queratinocitos. Asimismo el estudio encontr que el fluido de heridas crnicas es citotxico y que esto afecta la proliferacin celular. En contraste, se encontr que el fluido de heridas agudas estimulaba la proliferacin de los fibroblastos y probablemente se deba, parcialmente, a los pptidos similares a factores de crecimiento de los derivados plaquetarios. Otros estudios se han centrado en analizar cmo las citoquinas pro-inflamatorias y factores de crecimiento pueden contribuir al retraso en la cicatrizacin de heridas. Estudios clnicos comparando el exudado de heridas agudas de una mastectoma y de heridas crnicas demostr que el fluido de las heridas crnicas tena un desequilibrio de citoquinas pro-inflamatorias IL-1b, TNF-a y IL-6. Los elevados niveles de citoquinas proinflamatorias encontrados en este exudado son los responsables de crear una respuesta inflamatoria crnica. Tambin se observaron diferencias en los factores de crecimiento del fluido de heridas agudas y crnicas. Por ejemplo, el fluido de una herida crnica contiene niveles menores de EGF y niveles superiores de TGF-a, TGF-b y IGF-1 en comparacin con el fluido procedente de heridas agudas. Estudios similares han confirmado que otros factores de crecimiento, como la TGF-b1 y PDGF, son degradados por las proteasas presentes en el exudado de heridas crnicas. Adems, la degradacin de estos factores de crecimiento, como se demuestra ocurre cuando las serin proteasas no se inhiben, sugiere que la degradacin del factor de crecimiento, como resultado de la accin de la proteasa, es ms probable que sea debido a las serin proteasas, como la elastasa neutrfila, en vez de los MMPs. Significativamente, la reducida actividad de las proteasas presentes en lceras crnicas est directamente relacionada con la mejora en la cicatrizacin. En contraste con lo expuesto anteriormente, otro estudio de inhibidores, que examin la actividad de las proteasas en heridas crnicas indic que los MMPs en lugar de las serin proteasas son cruciales en el retraso de la cicatrizacin de heridas. De forma parecida, Weckroth, et al., encontraron MMPs (gelatinasa y colagenasa) en el exudado de

heridas crnicas de pierna y no serin proteasas (elastasa y catepsina G). Las diferencias observadas en los estudios citados pueden deberse a la heterogenia de los pacientes incluidos en los estudios o variaciones en los componentes del fluido de heridas crnicas segn las diferentes etapas en que se encuentren en el proceso de cicatrizacin. Las heridas crnicas de diferente etiologa muestran distintos niveles de actividad de la proteasa dependiendo en la fisiopatologa subyacente. La actividad proteoltica alterada es casi seguro que se puede asociar al fracaso en la cicatrizacin de las heridas crnicas. Sean cualesquiera los mecanismos exactos, los datos publicados de forma general demuestran que el exudado de heridas crnicas contiene un desequilibrio de los factores de crecimiento y citoquinas pro-inflamatorias, niveles excesivamente altos de proteasas y un descenso del nivel de TIMPs. Todos estos factores contribuirn al retraso en la cicatrizacin de heridas. Igualmente, la degradacin de los mediadores angiognicos (citoquinas) puede ser una causa subyacente en heridas crnicas. Drinkwater, et al.,compararon los fluidos de 16 lceras venosas y fluidos de heridas agudas, procedentes de drenajes subcutneos, en siete pacientes utilizando VEGF como control. Encontraron que los exudados de lceras venosas inhibieron significativamente la angiognesis en comparacin con heridas agudas (p < 0.002) y VEGF (p = 0.01). Adems de entre las 16 lceras venosas, cinco lceras cicatrizaron muy lentamente (> 1 ao) e inhibieron la angiognesis ms significativamente (p = 0.03) que las cinco lceras que curaron rpidamente (< 3 meses). Los anlisis del exudado de las heridas presenta muchas dificultades tcnicas y los diferentes estudios, es improbable que sigan metodologas estandarizadas. Esto representa, de momento, una dificultad para interpretar los datos y sentar conclusiones definitivas. A pesar de esta reserva, queda claro que el exudado de las heridas crnicas es bioqumicamente diferente al de las heridas agudas. Sin embargo, es probable que la disrupcin del sutil equilibrio entre los componentes celulares y bioqumicos en el microentorno de la herida crnica, pueda contribuir al retraso en la cicatrizacin de heridas. Preparacin del Lecho de la Herida y Control del Exudado El control de los niveles de exudado es un aspecto importante en el tratamiento de heridas crnicas. El concepto de preparacin del lecho de la herida lo reconoce, pero tambin resalta el hecho de que el exudado de heridas crnicas est interrelacionado con otras barreras que impiden la cicatrizacin, como la carga necrtica y el desequilibrio microbiano. El desbridamiento y limpieza de la herida es el primer paso para el control del exceso de exudado, pero el tratamiento a largo plazo necesita el uso de apsitos modernos. stos estn disponibles con diferentes grados de absorcin para ajustarse al volumen de exudado de cada herida. Si el exceso de exudado proviene de un edema local, la terapia por compresin puede ser una opcin de tratamiento. El control eficaz del fluido de heridas crnicas es un elemento esencial de la preparacin del lecho de la herida y tambin contribuir en el tratamiento de problemas como la disfuncin celular y el desequilibrio bioqumico. Disfuncin Celular y Desequilibrio Bioqumico El proceso de la cicatrizacin normal de heridas incluye la compleja interaccin entre diferentes tipos de clulas, molculas ECM y mediadores solubles como los factores de crecimiento, citoquinas y MMPs. Sin embargo, en las heridas crnicas, los procesos ordenados tanto celulares como moleculares, presentes en heridas agudas, estn alterados e incorrectamente regulados. Estas diferencias, llamadas disfuncin celular y desequilibrio bioqumico, respectivamente, son probablemente de gran importancia para explicar el porqu se retrasa el proceso de cicatrizacin en heridas crnicas.

Los fibroblastos ejercen una actuacin central y con muchos aspectos colaterales en la cicatrizacin de heridas, que van desde la sntesis del ECM hasta la mediacin en su remodelacin por la actividad de la citoquina y la metaloproteinasa. El fibronectin, sintetizado por los fibroblastos, promueve la migracin de los queratinocitos y esta glicoprotena se degrada totalmente en heridas crnicas. Grinnell y Zhu demostraron una correlacin entre la degradacin del fibronectn y el incremento de los niveles de serin proteasa, elastasa neutrfila. Es ms, los inhibidores de proteasa naturales, como la a2macroglobulina y el inhibidor a1-proteinasa, demostraron degradarse y ser inactivos en fluidos de heridas crnicas En resumen, la degradacin de protenas implicadas en la sntesis del ECM y los elevados niveles de proteasa, debidos en parte a la propia degradacin de sus inhibidores, tambin contribuye al retraso en la cicatrizacin de heridas. La degradacin de las protenas de adhesin en el lecho de la herida puede asimismo ser un factor importante en la incapacidad de las heridas crnicas para cicatrizar. Cuando se realizaron pruebas sobre la adhesin celular en diversas lceras venosas crnicas, la actividad que promueve la adhesin celular estaba significativamente reducida y, esto se correlaciona con la degradacin de vitronectin y fibronectin. Estos datos pueden explicar porqu las heridas crnicas se estancan en la fase inflamatoria y porqu queda afectada la migracin de los queratinocitos en la fase de proliferacin. Las clulas dentro del lecho de la herida crnica pueden mostrar fenotipos alterados, que contribuiran al fracaso en su cicatrizacin. Los niveles de MMPs y sus inhibidores endgenos TIMPs se expresan desigualmente en heridas crnicas que agudas. En clulas estrmicas, el MMP-13 se encuentra en abundancia en heridas crnicas pero en mucha menor cantidad en heridas agudas. El MMP-13 est relacionado con la degradacin de colgeno tipo I y III en el lecho de la herida y una mala regulacin de ellos puede tener un papel relevante en la patogenia de las lceras crnicas. Adems, los niveles de TIMP-3 estn ausentes en la epidermis de lceras venosas crnicas de pierna, si bien son muy abundantes en heridas agudas. Otro elemento interesante de las heridas crnicas es la tasa de proliferacin de las clulas junto a la alteracin de su morfologa. En una herida que cicatriza activamente, los fibroblastos son muy proliferativos y, si pierden esta capacidad de proliferacin, por ejemplo convirtindose en senescentes, tendran mayor implicacin en la reparacin de la herida. Los fibroblastos extrados de los bordes de lceras venosas crnicas son menos proliferativos que los fibroblastos procedentes de la piel sana normal. Adems, los fibroblastos de los bordes de la herida son ms grandes y apenas responden ante los factores de crecimiento. Esto sugiere que la senescencia celular est relacionada con el retraso en la cicatrizacin. Ya que los fibroblastos de heridas crnicas muestran signos de senescencia, este hecho explicara porqu estas clulas muestran una respuesta reducida a los PDGF-b y TGF-b in vitro. Si los fibroblastos dentro de heridas crnicas estn alterados y son senescentes, la adicin de factores de crecimiento exgenos aplicados puede no ser suficiente para estimular la proliferacin y cierre de la herida. Conclusin La preparacin de lecho de la herida ya est cambiando la forma en que los profesionales ven el tratamiento de heridas crnicas. Si los profesionales y pacientes deben beneficiarse del uso ptimo de los tratamientos para heridas, es esencial una mayor comprensin de las bases de una buena preparacin del lecho de la herida. El razonamiento teraputico para el tratamiento de heridas crnicas se ha basado, durante muchos aos, en el modelo de la herida aguda. Sin embargo, el modelo agudo de cicatrizacin de heridas, que pasa por fases bien definidas de inflamacin, proliferacin y remodelacin, no es representativo de la herida crnica que no cicatriza. La preparacin

del lecho de la herida es un enfoque prctico basado en la evidencia para el tratamiento de heridas crnicas, ya que evala la ciencia tras las barreras hacia la cicatrizacin. Definiendo qu es lo que evita que una herida crnica evolucione hacia la cicatrizacin, la preparacin del lecho de la herida proporciona una estrategia clnica que, en ltima instancia, llevar a la retirada de las barreras locales que impiden el proceso de cicatrizacin, para que ste pueda progresar con normalidad. Ya que la preparacin del lecho de la herida trata de temas como la disfuncin celular y el desequilibrio bioqumico, se obtendr un enfoque ms completo del tratamiento de heridas. El concepto de preparacin del lecho de la herida proporciona los medios para considerar diferentes a las heridas crnicas y permite al profesional identificar y solventar las barreras que impiden su cicatrizacin. Asimismo, la preparacin del lecho de la herida es la base para que se desarrollen estrategias ms eficaces que tiendan a conocer los motivos por los cuales las heridas crnicas no cicatrizan. Bibliografa 11. Bennett NT, Schultz GS. Growth factors and wound healing: Biochemical properties of growth factors and their receptors. Am J Surg 1993a;165:728-37. 22. Bennett NT, Schultz GS. Growth factors and wound healing: Part II. Role in normal and chronic wound healing. Am J Surg 1993b;166:74-81. 33. Martin P, Hopkinson-Woolley J, McCluskey J. Growth factors and cutaneous wound repair. Prog Growth Factor Res 1992;4:25-44.