HISTORIA CLINICA

1. FILIACION Nombre: Wildo Palomeque Torrelio Edad: 58 aos Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 25.08.52 Estado civil: Casado Ocupacin: Consultor Privado Procedencia Inquisivi, Prov. Inquisivi Residencia: Inquisivi, Prov. Inquisivi Direccin C. Final Junn S/N, Inquisivi Fecha de internacin 27 de abril del 2010 Fecha de historia clnica: 27 de abril del 2010 Hospital: Hospital de Clnicas Servicio: Pabelln Britnico Medicina II Sala: varones Cama. 9 Fuente: Paciente (confiable) MOTIVO DE INTERNACION Vmitos con sangre Deposiciones negras Debilidad HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clnico de 2 das de evolucin caracterizado por presentar hematemesis en 2 oportunidades en una cantidad de 1500 mL aproximadamente de caractersticas alimenticias con sangre de color roja oscura, a este cuadro se asocian melenas en 3 oportunidades en una cantidad de 500 mL aproximadamente y astenia, motivo por los cuales acude al servicio de Emergencias de este Hospital y una vez valorado se decide su internacin en este Servicio. Actualmente ya no presenta hematemesis ni nuseas aunque siguen las melenas con una frecuencia de un episodio al da ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Paciente natural, procedente y residente de la Localidad de Inquisivi, La Paz, realiz el Servicio Militar en 1972 - 72, de profesin Consultor Privado hace 30 aos, aunque tambin realiza trabajos de Agricultura. Vivienda propia que cuenta con todos los servicios bsicos luz agua potable y alcantarillado, Su alimentacin es variada, frutas, carnes hortalizas, tubrculos No fuma y bebe de forma ocasional en las fiestas del pueblo o con los amigos cuando llegan a visitarle, no consume drogas Emuntorios: Diuresis 2-3 veces al da, catarsis intestinal 1 vez al da ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Ulcera en miembro inferior izquierdo atendida en Clnica Chacaltaya con mdicos Cubanos en Febrero de este ao Diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2 en el Clnica Chacaltaya en Febrero de este ao, recibiendo tratamiento en base a Metformina 850 mg 1 tab. VO cada da y Enalapril 10 mg. VO cada da de forma contnua Niega traumatismos y alergias medicamentosas

ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES - Madre fallecida en 1981 con Cncer Gstrico - Padre fallecido en l993 por Hemorragia Digestiva Alta

- Hermanos 4, aparentemente sanos - Esposa aparentemente sana - Hijos 3, aparentemente sanos EXAMEN FSICO GENERAL Paciente consciente, en decbito dorsal activo, fascies palida, biotipo normolneo, orientado en tiempo, espacio y persona, memorias conservadas, lenguaje adecuado y coherente, piel y mucosas plidas, levemente deshidratadas. Signos vitales al momento PA: 110/66 mmHg; FC: 80 latidos por minuto; FR: 24 respiraciones por minuto; temperatura: 37C, peso: 99 Kg. talla: 1.83 m. IMC: 29.6 EXAMEN FSICO SEGMENTARIO Cabeza: Normocfalo, relacin crneo/cara 2/1, cabellos largos, lacios, de implantacin androide, no se palpan eminencias ni depresiones patolgica, Cara: Simtrica, ojos con pupilas isocoricas fotoreactivas, esclerticas sucias, conjuntivas plidas. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, pabellones auriculares de implantacin normal, mucosa oral y lengua levemente deshidratada, faringe no congestiva, ausencia de dientes en ambas arcadas dentarias y restantes en regular estado de conservacin Cuello: simtrico, cilndrico, sin ingurgitacin yugular, no se palpan adenomegalias Trax: Simtrico, movimientos respiratorios conservados, a la palpacin vibraciones vocales conservadas, a la percusin claro pulmonar y ruidos presencia de estertores crepitantes en lbulo superior derecho. Corazn con ruidos cardiacos rtmicos, normofonticos, no se auscultan soplos ni sobreagregados. Abdomen: Globoso a expensas de tejido Celular Subcutneo, a la palpacin, blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no se palpan visceromegalias, a la percusin timpnica en epigastrio y mesogastrio matidez heptica conservada. Ruidos hidroaereos presentes, normoactivos. Genitourinario: Puntos ureterales superiores y medios negativos, puo percusin renal bilateral negativo. Extremidades: En miembro inferior izquierdo cara anterior, tercio superior de pierna se evidencia gasas cubriendo solucin de continuidad de 1 cm. e dimetro aproximadamente sin signos de infeccin Tono y tropismo disminuido en los cuatro miembros, se observan trayectos varicosos en ambos miembros inferiores., pulsos perifricos palpables, perfusin distal conservada IMPRESION DIAGNSTICA - Vrices esofgicas complicadas con Hemorragia Digestiva alta - Anemia secundaria

Int Dennis Tern