Clase 18 - Clnica Mdica I. 13.10.11, 10:00 hrs. Dr. Mellado.

Alexandra Uherek Peters

ECG BSICO
Para poder entender un ECG es importante recordar los valores normales de los segmentos, los intervalos y de las estandarizaciones. El electrocardiograma es un registro grfico de los potenciales elctricos que produce el corazn. Se utiliza un Electrocardigrafo, el cual capta los potenciales que se obtienen desde la superficie del corazn. Los potenciales pueden ser obtenidos desde la superficie corporal (los ms utilizados) o desde el interior del cuerpo. Puede ser desde el interior (a travs del esfago, intra-esofgico) o a desde de una cavidad del corazn (intra-cavitario). De hecho en los pacientes post- ciruga cardiaca salen con electrodos epicrdicos que estn anclados por fuera del corazn y despus se les retira. Esto se transmite a un amplificador de seal y queda inscrito en un papel que es termosensible. Estos son ejemplos de los conectores hacia la piel: (1) los de extremidades, (2) los chupones que hay en el hospital (usados antiguamente) y los conectores que van hacia el ECG (cables de colores comunes). Hoy en da se usan unos papelitos chiquititos redondos que se pegan a la piel (lo malo que tienen es que a veces se despegan cuando el paciente suda mucho o cuando tiene mucho vello). Lo ptimo son los electrodos redondos de distintos colores que permiten menos interferencia con mejor transmisin de la seal hacia el ECG: son 4 cables a las extremidades (3), cuya nomenclatura internacional es: rojo (brazo derecho), amarillo (brazo izquierdo), negro (pierna derecha) y verde (pierna izquierda). Deben saber ese orden para corregir al equipo de salud si se equivoca. Adems son 6 cables a la regin precordial (V1-V6). Entonces se necesitan electrodos, cables, un amplificador de seal y un inscriptor de papel. Tienen que recordar que con el tiempo el papel se va borrando, asique si quieren guardar un ECG es mejor escanearlo. DATO: en el ECG de pacientes con Parkinson se va a registrar los movimientos de los msculos, entonces aparecen ondas chiquititas, as como fibrilacin. Habitualmente ocurre en las derivadas de extremidades. Hay un error muy comn, es que le ponen los electrodos al paciente y lo dejan con los brazos en una posicin determinada, parecen relajados, pero no es as y se registran sus movimientos. Asique hay que dejar las extremidades libres. Si tienen muchos artefactos le pueden pedir al paciente que ponga los brazos detrs de las piernas. PAPEL DE REGISTRO: El papel donde se registra es milimetrado (cuadriculado). Cada cuadrado pequeo equivale a 1mm y cada cuadrado grande, a 5mm. Aqu las equivalencias: 1 cm 1 mV

1 mm 5 mm

0,1 mV 0,5 mV

0,04 s 0,20 s Estandarizacin completa o normal: 40 msg (0,04 sg) = 1 mm.

Cada 5 rayitas finas, hay una gruesa y cada 5 rayitas gruesas hay una marca arriba, que indica 1 segundo (que estn impresas en el papel). Para calcular el ritmo, de una arritmia irregular por ejemplo, buscan las rayitas que indican un segundo, juntan 6 grupos y tienen 6 segundos, cuentan los complejos en ese tiempo, lo multiplican por 10 y tienen la frecuencia cardaca en un minuto. La velocidad estndar del papel es a 25 mm/s, que habitualmente est escrito abajo del ECG. Si tengo una velocidad calibrada de 50mm/s y tengo una frecuencia cardiaca de 30, tengo que multiplicarla por dos, ya que el papel esta pasado ms rpido. Cuando hay taquicardias, puede aumentarse la velocidad a 50 mm/s. Cuando hay bradicardias, puede disminuirse la velocidad a 12,5 mm/s. Otra estandarizacin es en relacin a la altura: antes de cada trazado se observa el tamao de 1 mV (10mm) que puede ser tambin a la mitad o al doble. Cuando son potenciales de alto voltaje (pacientes con hipertrofia ventrculo izquierdo) y se escapan de la hoja, se tiene que ajustar el tamao a la mitad y por lo tanto el complejo va a ser ms chico. Estandarizacin completa o normal: 1 milivoltio (mV) = 10 mm 0,1 mV = 1 mm Derivaciones precordiales de estandarizacin media.

alto

voltaje:

seleccionar

la

1 mV = 5 mm

CONCEPTO DE LA GNESIS DEL ECG Cuando un vector de despolarizacin cardaca (cuando se activa el corazn) se aproxima al electrodo, produce deflexin positiva, cuando se aleja, produce una deflexin negativa y cuando es perpendicular al electrodo, se observar una lnea plana o una deflexin que tiene un componente positivo y uno negativo que sirve para calcular el eje en las zonas de necrosis. DERIVACIONES

1) Extremidades: Plano frontal.

a) BIPOLARES: (right), AVL (left), AVF (pies). D1, D2, D3 que se denominan segn el electrodo al cual se dirigen. b) MONOPOLARES: AVR

*Los grados se los tiene que aprender de memoria. *La V de AVF, AVR y AVL significa vector.

2) Precordiales: Desde V1 hasta V6.

RESUMEN DEL TRINGULO DE representa a las derivadas D1, D2, D3. EINTHOWEN:

Aqu estn todas las derivadas del plano frontal juntas. En verde se ven las derivadas de extremidades y en azul las del tringulo. Esto se usa para calcular el eje: las extremidades y D1, D2 y D3. Los monitos que se ven para arriba para abajo, les van a dar una orientacin, por ejemplo si el eje est en 0:

lado). AVR negativo. AVL positivo. AVF isobifsica.

D1 y D2 son positivos. D3 es negativo ((porque se dirige hacia el otro

POSICIN DE LOS ELECTRODOS (todos de memoria): Derivadas precordiales: son las de mayor amplitud porque estn ms cerca del corazn. En pacientes que tengan mayor interposicin de aire o en el caso de los pacientes gordos, van a estar alteradas. V1: 4 espacio intercostal borde paraesternal derecho (junto al esternn). V2: 4 espacio intercostal borde paraesternal izquierdo (junto al esternn). V3: equidistante entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media. Tienen que aprenderse dnde van los electrodos para tomar bien el ECG porque a ustedes les van a preguntar y al ver un ECG tienen que saber si est bien tomado o no. Tambin hay derivadas posteriores que quedan de tarea (ah va la tarea): Derivadas posteriores: V7: 5 espacio intercostal, lnea axilar posterior. V8: 5 espacio intercostal, lnea medioescapular (a la altura del ngulo de la escpula). V9: 5 espacio intercostal, lnea paravertebral izquierda.

Importante saber que todas las derivadas del lado izquierdo pueden tomarse tambin al lado derecho y se colocan a la misma altura en espejo. Las nicas que mantienen su nombre son las V1 y V2, las siguientes se llamarn V3R, V4R hasta V9R (R de right). Ejemplo donde se utilizan las derivadas precordiales derechas: cuando uno sospecha infarto del ventrculo derecho, ah uno utiliza V1, V2 y le agrega V3R y V4R. V3, V4, V5 y V6 son derivadas del ventrculo izquierdo, aunque V3 es ms como septal junto a V2, y V1 y V2 son del ventrculo derecho. PAREDES DEL CORAZN Tienen que saber topogrficamente a qu segmento del corazn corresponden las distintas derivadas, o sea, de memoria lo que sigue:

Derivaciones izquierdas: D1, AVL, V5 y V6. Derivaciones derechas: AVR, V1 y V2. Pared anterior del corazn: V3 y V4 (tambin se puede llamar anteroseptal). Septal: V1, V2. Lateral baja: V5, V6. / lateral alta: D1, AVL. Pared inferior: D2, D3 y AVF. En pacientes con IAM de pared inferior la sintomatologa es en el epigastrio.

ONDAS DEL ECG

1) ONDA P:
Corresponde a la despolarizacin auricular. La repolarizacin auricular est enmascarada por el complejo QRS. La onda P indica la activacin o despolarizacin de las aurculas y tiene dos componentes:

La parte ascendente aurcula derecha. La parte descendente aurcula izquierda.

Por qu tanto nfasis? Porque cuando hay:

Crecimiento auricular DERECHO (como aumenta la pendiente ascendente) la onda P va a tener una ALTURA MAYOR P pulmonares Crecimiento auricular IZQUIERDO (como es la descendente) la onda P se va a ENSANCHAR, se va a correr un poquito la curva y se puede ver hasta una muesquita arriba, el concepto importante es que es ms ANCHA. Como la aurcula est ms grande, demora ms en despolarizarse y la pendiente se retrasa ensanchando la onda P P Mitrlicas.

En el plano frontal es de 0 a +75, por lo tanto, lo normal es que en AVR la onda P sea negativa, al igual que en V1 y V2. Pues como se trata de una derivada derecha y el impulso va hacia la izquierda, se aleja y es negativa. Si en AVR la onda P es positiva est mal tomado. La onda P es positiva en D2, D3 y AVF. Hay algunas excepciones donde es negativa adems en D2, D3 y ah uno habla de ritmos auriculares bajos. - Duracin normal < 120 ms (0,12 s). - Amplitud normal < 0,25 mm. - |Puede estar mellada y ser normal. - Suele verse bien en II, V1 y V2 (por tener mayor amplitud). Tambin sirve D1, pero cuando duda de si el ritmo es Sinusal o no, uno le toma un D2 largo o un V1 largo para ver si hay o no onda P. Cmo nombrar las ondas del complejo QRS

ONDA Q: Se denomina onda Q a toda onda negativa antes de una onda R. Hay alguna que son patolgicas y otras que no lo son. ONDA S: Toda onda negativa despus de la onda R. ONDA R: Son ondas positivas que hablan de la activacin ventricular. Existen ondas R y R: cuando hay dos ondas R juntas la primera es R y la segunda es R. Esa imagen es la TPICA en los bloqueos de rama NO PATOGNOMNICA. El QS es cuando no hay onda R, lo que indica necrosis.

2) COMPLEJO QRS - En condiciones normales, el complejo QRS < 0,11 mm. - Complejo QRS igual o mayor a 0,11mm, pero menor a 0,12mm es un bloqueo incompleto de rama. Complejo QRS igual o mayor a 0,12 es un bloqueo completo de rama.

Otras causas de QRS ancho:

Bloqueos de rama (izquierdo o derecho). Son los ms frecuentes. Pueden ser completos o incompletos dependiendo de la duracin. Hipertrofia ventricular. Marcapasos (porque en algunos, la activacin auricular es directa). Sndromes de pre-excitacin. Alteraciones hidroelectrolticas (como la hiperpotasemia que es lo tpico).

Hipotermia. Necrosis. Extrasstoles ventriculares (que en el fondo son de origen ventricular igual que en el marcapasos y por eso el QRS es ms ancho). Taquicardia ventricular. Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante (un grupo especial que es la taquicardia o cualquier ritmo que tenga conduccin aberrante, donde tiene morfologa de bloqueo de rama, el QRS es ms ancho). Miocardiopatas.

3) ONDA T
Corresponde a la repolarizacin ventricular. Siempre va en el mismo sentido del QRS que la precede, salvo en las precordiales derechas (V1, V2). La amplitud y el voltaje son variables. En el ECG normal la onda T:

Siempre es positiva en D1 y D2, y desde V3 a V6 (importante saberlo). Siempre es negativa en AVR, al igual que la onda P. Puede ser positiva o negativa en V1, V2, D3 y AVF. En el resto, puede variar y depende de cmo est el corazn.

4) ONDA U La onda U es la que est al terminar la onda T y antes de empezar la onda P, cuando est muy marcada, es signo de hipopotasemia. Normalmente mide 1/3 de la amplitud de la onda T de la misma derivacin, o sea, no puede ser ms grande que la onda T. La direccin de la onda U es la misma que la de la onda T de la misma derivacin. Las ondas U son ms prominentes con frecuencias cardiacas bajas, y se ven mejor en precordiales derechas. Se produce por la repolarizacin lenta de la red subendocrdica de Purkinje.

SEGMENTOS Son los trazos que unen distintos lugares del corazn. Miden distancias entre ondas. En condiciones normales son isoelctricos (horizontales).

1) SEGMENTO PR
Va desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. No se usa en la prctica clnica. La onda P representa la aurcula y el QRS representa al ventrculo. Por lo tanto el segmento PR representa la conduccin aurculo-ventricular por lo tanto es aqu donde se buscan los bloqueos aurculo-ventriculares. Los bloqueos de rama se buscan en el QRS: no se olviden que la conduccin en los ventrculos es hacia el lado derecho una rama y hacia el lado izquierdo tiene dos ramas, una anterior y una posterior, o sea son 3 ramas: esto indica que en el caso de bloqueo completo de rama derecha hay UNA rama bloqueada, y en el bloqueo completo de rama izquierda hay DOS ramas bloqueadas. En condiciones normales debe ser isoelctrico, pero en pacientes jvenes puede estar un poco elevado. El segmento PR sirve para ver bloqueo aurculo-ventriculares y lo normal es de 0,12s hasta 0,20s.

Si es muy largo: indica bloqueo AV (>0,20s) de distinto grado, Si est muy corto: indica sndrome de pre-excitacin (<0,12s) que significa que entre la aurcula y el ventrculo el trayecto es ms corto, lo que habitualmente son vas accesorias. RESUMEN:

PR > 0,20s = bloqueo AV (los 3 grados) PR < 0,12s = sndrome de pre-excitacin, taquicardia, ritmos nodales o auriculares bajos (cuando la activacin auricular se produce ms abajo) 0,11s < QRS < 0,12s = Bloqueo incompleto de rama QRS > 0,12s = Bloqueo completo de rama

2) PUNTO J
El punto J es la unin entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST, tambin debe ser isoelctrico, lo principal respecto a esta isoelectricidad es ver los problemas de isquemia miocrdica.

3) SEGMENTO ST Va desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico. Es importante porque en el ST se reflejan las lesiones miocrdicas.
INTERVALOS

1) INTERVALO PR Incluye la onda P y el segmento PR. Permite ver cuando demora el estimulo en llegar desde la aurcula hasta el ventrculo. Valores: - Normal: 120 - 200 msg (3-5 mm). - < 120 msg (<3 mm): Por sndrome de preexcitacin (se va por un camino accesorio), taquicardias, y ritmos nodales o auriculares bajos. - > 200 msg (>5 mm): por bloqueo AV de 1er grado (BAV-I). 2) INTERVALO QT
Va desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T, se ve en las precordiales y a mayor frecuencia cardaca, menos duracin del QT. El valor normal es entre 0,35 y 0,45s. Sobre todo en caso de bradicardia hay que fijarse que el QT NO est prolongado. Causas QT corto:

Hiperpotasemia. Hipercalcemia. Digoxina. Repolarizacin precoz (en los atletas).

Causas QT largo:

Frmacos antiarrtmicos (Amiodarona). Cardiopata isqumica.

Miocardiopata. Hipocalcemia. Mixedema (en los hipotiroideos). Sndrome de QT largo hereditario (con o sin sordera), el problema de estos es que son letales porque el QT largo causa taquicardias ventriculares como torsin de punta, que pueden causar sncope y muerte sbita. Por eso, dentro del estudio bsico de un paciente con sncope va el ECG y el anlisis del segmento QT.

Hay un clculo con la raz cuadrada de algo que es para el QT corregido que queda de tarea. Intervalo QT si se encuentra anormalmente prolongado puede generar arritmias ventriculares. Es dependiente de la frecuencia cardaca a mayor frecuencia menor es la intervalo) y tiene que ser ajustado a dicha frecuencia para su interpretacin. La correccin estndar usa la frmula de Bazett, calculando el intervalo Qt corregido QTc. La frmula es: Donde QTc es al intervalo QT corregido para la frecuencia, RR es el intervalo desde el comienzo de un complejo QRS hasta el comienzo del siguiente complejo QRS, medido en segundos. Sin embargo, esta frmula no suele ser muy exacta, sobre valorando a frecuencias altas e infravalorando a frecuencias bajas.

CORRELACIN DEL ECG CON EL CICLO DE CONTRACTILIDAD CARDACO

Sstole va desde la onda Q (si es que hay Q) del QRS hasta que se termina la onda T: se despolariza el ventrculo, se repolariza. Distole va desde el fin de la onda T, hasta el inicio de la onda Q (o R si no hay Q).

QU SE VE EN EL ECG? 1. Nombre y especificar si el paciente siento dolor o no: para ver si es un cuadro coronario o no. 2. Fecha y hora. 3. Estandarizacin: a 10mm (cuando los voltajes son muy grandes, les bajarn la estandarizacin a 5mm y la interpretacin de lo que se ve, en realidad es el doble, o sea, un ECG normal a 5mm, en verdad es una hipertrofia) y la duracin de la seal que son 25 mm/s (siempre est escrito). Suele pasar en los consultorios que la mitad de los ECG viene en 25 mm/s y la otra mitad en 50mm/s]). Cuando hay taquicardia y uno quiere cazar todo el trazado, lo hace a 50mm/s y cuando est muy lento el corazn, uno lo cambia a 12mm/s, no muchos se manejan con esto. 4) Ritmo: Para evaluar el ritmo, primero ver si hay P o no. Segundo ver si esas P estn relacionadas o no con los QRS. Si hay una disociacin entre los P y los QRS (aunque

se vea un ritmo sinusal) ya nos est hablando de que hay algn grado de bloqueo. Lo principal es ver si hay onda P y su morfologa. Si todas las ondas P son iguales, es un ritmo sinusal, si va cambiando, puede ser una emigracin del marcapaso. Cuando se ven unas positivas y unas negativas, el marcapasos est migrando incluso fuera de la aurcula. Ver la relacin de la onda P con el QRS. 5) Eje: se explican diferentes formas de calcularlo mas adelante. 6) Medir segmento PR: para ver altiro si hay o no bloqueos A-V o sndrome de pre-excitacin. 7) Ancho del QRS: para buscar los bloqueos de rama: completo, incompleto o hemibloqueo. 8) Segmento ST: principalmente para ver si hay problemas isqumicos o no. 9) QT: especialmente en las bradicardias. En ese orden no deberan perderse. Adems hay que tener en cuenta que los ECG no deben rayarse. Recordando los grados: D1 (0), D2 (+60), D3 (+120), AVF (+90), AVR (-150), AVL (-30). EL EJE NORMAL VA ENTRE -30 Y +90.

CLCULO DEL EJE (Mirando la figura ms abajo, los cuadrantes estn destacados con azul y las derivadas a utilizar para el clculo estn destacadas con naranjo) El eje del corazn va a variar segn la orientacin del corazn. Tambin va a variar segn la contextura fsica, si es una persona ms gorda, el corazn va a estar ms botado y el eje va a ser diferente. Adems en caso de patologas el eje tambin se puede alterar, como es el caso del IAM. Adems en el IAM van a haber onda Q patolgicas. Para el clculo del eje se utilizan las derivadas D1, D2, D3, AVR, AVL y AVF solamente. Dejamos arriba las derivadas y los dividimos en cuadrantes el crculo: I, II, III, VI. Grados ejes:

Entre -30 y +90: es NORMAL. Si el eje est en el 2 cuadrante: es DESVIACIN A DERECHA. Si el eje est en el 3 cuadrante: es DESVIACIN EXTREMA DERECHA O EXTREMA IZQUIERDA. Si el eje est desde -30 y hasta -90 (en el 4 cuadrante): es DESVIACIN IZQUIERDA.

MEMOTECNIA (todo se calcula en funcin del QRS de la derivada mencionada) .

Si D1 tienen un QRS (+), lo ms probable es que el eje est en el cuadrante I o IV. Si D1 tiene un QRS (-), quiere decir que el eje est en la otra mitad: cuadrantes II o III.

Luego, Si tomo D1 (+) y adems el AVF es (+), el eje estar en el cuadrante I. Si tomo D1 (+) y adems el AVF es (-), el eje estar en el cuadrante IV. Si tomo D1 (+) y AVF isobifsico, el eje est en 0 (porque en la derivada que es isobifsica, significa que el impulso elctrico pasa justo perpendicular a ella). Listo, no miro las otras derivadas, se acab el problema. Segundo: Si tomando D1 (-) y AVF es (+), el eje estar en el II cuadrante. Si tomando D1 (-) y AVF es (-), el eje estar en el III cuadrante. Si D1 es (-) y AVF isobifsico, el eje estar en -90. Tercero Si D1 es isobifsico y AVF es +90 el eje est hacia abajo Si D1 es isobifsico y AVF es -90 el eje est hacia arriba Y listo! Con esto empiecen a manejarse =) Para que ustedes CONFIRMEN dnde est el eje es que tienen que buscar una derivada isoelctrica. Ejemplo 1: Si D1 (+), el eje est en los cuadrantes I o IV, supongamos que AVF es (+), entonces el eje est en el cuadrante I. Cul derivada ser isoelctrica? AVR o D2. D2 est en 60 y AVR en 30, entonces ninguno de los dos va a ser completamente isoelctrico; van a tender a ser isoelctricos. Ejemplo 2: Si D1 (+) y AVF (-), el eje estar en el cuadrante IV. Cul derivada ser isoelctrica? AVL o D3. De todas las que pasan perpendiculares, hay una que ser ms perpendicular que las dems, entonces esa sera la isoelctrica. Lee esta diapo a modo de resumen. Hace nfasis en la Q patolgica que si sobrepasa los valores indicados, es patolgico.

EJERCICIOS

1) Qu le falta a este ECG?

Nombre, fecha, estandarizacin y velocidad. Ok, pensando que est a 10mV y 25 mm/s: qu ritmo tiene? Es sinusal porque en D2 (que es donde se ven ms claras las P) se ve clarita la onda P. El segmento PR (hay que ir a mirar en D2 y V1) NO est prolongado porque no sobrepasa el cuadrado grande que (de acuerdo a la estandarizacin) equivale a 0,20s, entonces est normal. La duda que podra surgir es si est o no muy corto, pero aqu est normal.

Pregunta: el PR de dnde hasta dnde se mide? Desde el INICIO de la onda P hasta el INICIO de la onda R (que sera donde termina la onda Q, es decir, en el punto isoelctrico entre la Q y la R) El QRS no es muy ancho Los segmentos son todos isoelctricos? S, por lo tanto no pareciera tener isquemia, no hay onda Q. Clculo del Eje: D1 est (+), AVF (+) por lo tanto el eje est normal. Cul es el ms isoelctrico? No hay. Entonces calculo el ms cercano a cero que sera la suma de los cuadraditos hacia arriba y los hacia abajo, sera el ms neutro por decirlo de otro modo. Aqu, el ms isoelctrico sera AVL, por lo tanto el eje debera estar en D2, que es el que pasa perpendicular a l. Si nos damos cuenta en el QRS de D2, est bastante positivo (de hecho es EL MS positivo) por lo tanto lo ms probable es que el eje est para all. OTRA MEMOTECNIA: Cuando uno ya se maneja, de memoria y decir: D1 D2 D3 (+) (+) (-) = (+) (+) Isobif = (+) (+) (+) = Isobif (+) (+) = y para no estar razonando tanto, se puede aprender este monito

0 +30 +60 +90 y as sucesivamente.

Otra forma de sacar el eje (hay 20mil maneras de sacarlo) es tomar derivadas totalmente distintas que vayan en distintas direccin como D1 y D3, captando elctricamente un campo muy grande. Busco la derivada ms positiva, la ms negativa y la ms isobifsica. Por ejemplo, si la D1 es la ms positiva (por lo tanto hablamos del cuadrante 1 (verde)) y la ms negativa es AVR, Entonces tenemos dos derivadas que nos dicen que es normal. El ms isobifsico es AVF por ejemplo. Otra forma: Veo el D1, lo mido hacia arriba (lo positivo) y luego mido lo que mide hacia abajo, osea la deflexin negativa. Hago la sumatoria: tantos cuadritos hacia arriba, menos tantos cuadritos hacia abajo que me da un nmero y lo marco en mm en el circulito en la derivada D1. Luego veo el D3, lo mido, lo marco y obtengo el otro nmero. Los marco en el eje de la derivada, trazo una perpendicular y en el punto donde se cruzan pasa el eje. Para esta forma es importante verificar que la D1 est bien puesta en el paciente. Ej: si en D1, la sumatoria de los cuadraditos es 3 (3 rayitas rojas sobre el eje de D1) y en D3 la sumatoria es 8 (8 rayitas rojas sobre el eje de D3), trazo la perpendicular

a cada eje que pasa por esos nmeros (3 y 8) y en el punto donde se interceptan las lneas (crculo naranjo) est el eje del corazn. Esto es lo ms exacto. Aunque lo ms fcil es mirar el D1, AVF y buscar las ms isobifsica. Ejercicio 2:

Este ECG tiene ritmo sinusal, la onda P puede ser negativa en V1 y en V2 (sin dejar de ser normal) normal, en mujeres incluso hasta V3. En AVR obviamente la onda P est negativa porque el vector se aleja. El segmento PR est normal. Pero vemos una onda R y R, por lo que sabemos que hay un bloqueo de rama: falta ver si es completo o incompleto, pero como el QRS est normal, no es

bloqueo completo ni incompleto sino un trastorno inespecfico de la conduccin intraventricular. El QRS normal es hasta menos de 0,11s. Desde 0,11 hasta menos de 0,12 es un bloqueo incompleto de rama (tenga o no tenga RR) y cuando es mayor de 0,12s es un bloqueo completo de rama (tenga o no tenga R). Lo habitual en los bloqueos de rama son ondas altas, entonces si les muestro esta imagen hay que ver si tiene o no un bloqueo (lo que se va a definir en el ancho del QRS) Aqu al menos hay un bloqueo incompleto de rama derecha (porque est en las derivadas derechas) y en el lado contrario un PUEDE encontrar una S profunda o S empastada pero no es condicin para el diagnstico. El ST indicara isquemia, pero hay que tener en cuenta que se toman de a 3 al mismo tiempo: D1, D2, D3 al mismo tiempo. AVR, AVL, AVF juntas. V1, V2, V3 al mismo tiempo. V4, V5, V6 juntas. Adems, est corriendo un D2 largo: ven alguna alteracin en el D2? NO!. Para hablar problema isqumico uno tiene que ver un supradesnivel de ST al menos en dos derivadas contiguas de pared anatmica, y aqu slo se observa el supradesnivel en una derivada. Si V3 y V4 tienen el desnivel podra sospechar isquemia, pero alteraciones aisladas como esta, hablan de que el electrodo se movi cuando lo estaban tomando. Ahora cuando tengas un ECG y quieran saber un ritmo tienen que buscar la onda P. Esta onda se ve en D2. En este caso es irregular y estamos frente a una fibrilacin auricular.

NO OLVIDAR

La onda P indica la activacin auricular. PR los bloqueos A-V QRS los bloqueos de rama que son completos o incompletos dependiendo el ancho del complejo. Onda T indica isquemia. Segmento ST indica lesin. Onda U indica trastornos electrolticos. Onda Q indica necrosis .

Otra cosa respecto al eje: Las desviaciones del eje hacia el lado izquierdo (ms de -45) corresponden en su gran mayora a un hemibloqueo izquierdo anterior. Se los menciono particularmente porque son situaciones especiales. Los hemibloqueos son propios del ventrculo izquierdo y se miran en el eje: Si el eje est desviado hacia la izquierda (desde -45 a -90), es hemibloqueo izquierdo anterior. Si el eje est desviado hacia la derecha es hemibloqueo izquierdo posterior. En el caso del hemibloqueo izquierdo anterior: llega hasta el -90 solamente? S! Ms all es extrema izquierda. La causa ms frecuente de la desviacin a izquierda es el hemibloqueo izquierdo anterior, pero tambin estn: hipertensin pulmonar, crecimiento ventricular derecho, etc. La desviacin a derecha ya tiene otra connotacin. Por lo tanto, si un paciente tiene un PR prolongado, tiene un bloqueo AV (ya tiene una rama bloqueada), si tiene un bloqueo completo de rama izquierda, tiene 2 ramas bloqueadas. Si juntan un AV con un bloqueo completo de rama izquierda, es casi un bloqueo trifasicular. Bloqueo AV + hemibloqueo izquierdo anterior hemibloqueo izquierdo posterior o un bloqueo de rama derecha es bifasicular Chicos para aprender realmente el ECG es importante que miren mucho y pregunten si hay cosas que no entienden.

FIN!