CNCER DE MAMA

El cncer de mama es el crecimiento desenfrenado de clulas malignas en el tejido mamario. Existen dos tipos principales de cncer de mama, el carcinoma ductalla ms frecuenteque comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezn y el carcinoma lobulillar que comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen la leche materna. Los principales factores de riesgo de contraer cncer de mama incluyen una edad avanzada, la primera menstruacin a temprana edad, edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber dado a luz, antecedentes familiares de cncer de mama, el hecho de consumir hormonastales como estrgeno y progesterona, consumir licor y ser de raza blanca. Entre 5 a 10 % de los casos, el cncer de mama es causado por mutaciones genticas heredadas. Para detectar el cncer de mama, se utilizan diferentes pruebas como la mamografa, ultrasonido mamario con transductores de alta resolucin (ecografa), una prueba de receptores de estrgeno y progesterona o imgenes por resonancia magntica. El diagnstico de cncer de mama slo puede adoptar el carcter de definitivo por medio de una biopsia mamaria. Es ideal hacer biopsias por puncin o aspiracin, con aguja fina, con pistola de corte, estos guiados por ultrasonido o resonancia o usar equipos de biopsia por corte y vaco, los cuales son capaces de retirar la lesin parcialmente o completamente, segn el caso. Estos pueden ser guiados por estereotaxia (imagen mamogrfica guiada por coordenadas) o por ultrasonido. Si no es posible, se pueden hacer biopsias incisionales (retirar parte de la masa) o excisionales (retirar toda la masa), esto puede alterar el estadio del tumor. Mediante ultrasonido, hay nuevas tcnicas que pueden sugerir malignidad, como el doppler, el 3D multicortes o la elastougrafia, pero todas deben ser evaluadas y solo se tendr un diagnstico definitivo mediante un Biopsia. Obviamente, por todos los mtodos de imagen, se tienen caracterizaciones de lo que puede ser un cncer o no, para lo cual, se usa el mtodo BI-RADS, para decidir la conducta segn esa clasificacin. Del total de los carcinomas de mama, menos del 1 % ocurren en varones. El Da Internacional del Cncer de Mama se celebra el 19 de octubre, tiene como objetivo sensibilizar a la poblacin general acerca de la importancia que esta enfermedad tiene en el mundo industrializado.

Etimologa El nombre de carcinoma hace referencia a la naturaleza epitelial de las clulas que se convierten en malignas. En realidad, en sentido estricto, los llamados carcinomas de mama son adenocarcinomas, ya que derivan de clulas de estirpe glandular (de glndulas de secrecin externa). Sin embargo, las glndulas de secrecin externa derivan de clulas de estirpe epitelial, de manera que el nombre

de carcinoma que se aplica estos tumores suele aceptarse como correcto aunque no sea exacto. En casos verdaderamente raros hay cnceres escamosos de mama que podran ser llamados ms precisamente carcinomas. Estos tumores escamosos, verdaderos carcinomas estrictos, son consecuencia de la metaplasia de clulas de origen glandular. Existen tumores malignos de mama que no son de estirpe glandular ni epitelial. Estos tumores, poco frecuentes, reciben otros nombres genricos diferentes. Los sarcomas son producto de la transformacin maligna de clulas del tejido conectivo de la mama. Los linfomas derivan de los linfocitos, un tipo de glbulos blancos que procede de los ganglios linfticos. En general, los linfomas no son tumores raros, pero es raro que un linfoma tenga su lugar de origen en una mama y no en otras regiones del cuerpo. Clasificacin En medicina el cncer de mama se conoce con el nombre de carcinoma de mama. Es una neoplasiamaligna que tiene su origen en la proliferacin acelerada e incontrolada de clulas que tapizan, en 90% de los casos, el interior de los conductos que durante la lactancia, llevan la leche desde los acinos glandulares, donde se produce, hasta los conductos galatforos, situados detrs de la areola y el pezn, donde se acumula en espera de salir al exterior. Este cncer de mama se conoce como carcinoma ductal. En el 10% de los casos restantes el cncer tiene su origen en los propios acinos glandulares y se le llama carcinoma lobulillar. El carcinoma ductal puede extenderse por el interior de la luz ductal e invadir el interior de los acinos en lo que se conoce como fenmeno de cancerizacin lobular. El cncer de mama ha sido clasificado en base a diferentes esquemas. Etiologa Atendiendo al origen existen tres tipos genricos de cncer de mama:

Espordico: sin antecedentes familiares. Seran entre el 70 y el 80% de los casos. Familiar: con antecedentes familiares, pero no atribuibles a gentica. 15-20%. Hereditario: atribuidos a mutaciones por lnea germinal. Slo seran entre 510%. Dentro de estos, el 40% se debe a mutaciones en BRCA1 y BRCA2 (Breast Cancer susceptibility gen/protein).

Estadificacin El sistema de estadificacin TNM para el cncer de mama se basa en el tamao del tumor (T), si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfticos (N), en las axilas o an no se ha diseminado, y si el tumor se ha metastatizado (M) (es decir, si se ha propagado a una regin ms distante del cuerpo).5 Los tumores de mayor tamao, de propagacin nodal y metstasicos tienen un mayor nmero de estadiaje y un peor pronstico. La estadificacin principal incluye:

Estadio 0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a veces llamada CDIS: carcinoma ductal 'in situ'). Sera el momento en que la clula se ha transformado recientemente en cancergena, pero todava no ha roto la membrana basal. Estadio 1: las clulas cancergenas ya han superado la membrana basal, pero el tumor no supera los 2 cm de tamao. Estadio 2: semejante al estadio 1 pero el tumor ya es mayor de 2 cm. Estadio 3: dentro de este estadio se tienen distintos clasificaciones en funcin del tamao de la masa tumoral y de si los ndulos linfticos estn afectados o no.

Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del cncer y son potencialmente curables por ser en muchos casos operables.

El estadio 4 se define como cncer en etapa 'avanzada' y/o cncer metastsico porque el cncer se disemin hasta otros rganos del cuerpo. Este tipo de cncer metastatiza con mayor frecuencia en los huesos, los pulmones, el hgado o el cerebro y tiene un mal pronstico.

Anatoma patolgica La mayora de los cnceres de mama derivan de la unidad ducto-lobulillar.7 Las clulas cancergenas derivadas de otros tejidos se consideran infrecuentes en el cncer de mama. El trmino Carcinoma in situ se refiere al tipo de cncer que se encuentra confinado en la luz de los ductos o de los lobulillos glandulares, sin invadir los tejidos vecinos.2 Por su parte, el carcinoma invasivo prolifera en demasa hasta romper la llamada membrana basal y extenderse infiltrando los tejidos que rodean a los ductos y lobulillos mamarios, penetrando as el tejido circundante. Las clulas que se dividen ms rpidamente tienen un peor pronstico. Una forma de medir el crecimiento de clulas de un tumor es con la presencia de la protena Ki67, que indica que la clula se encuentra en fase S de su desarrollo y tambin indica la susceptibilidad a ciertos tratamientos.

Factores pronsticos Clsicos

Estado de los ndulos linfticos: en caso de que estuvieran contaminados sera signo de un mal pronstico. Tamao del tumor: en general un tumor grande suele ir ligado a un mal pronstico, aunque no siempre es as, ya que en realidad es ms importante la capacidad de invasin. Estado proliferativo: a mayor proliferacin peor prognosis. Este parmetro puede estudiarse realizando anlisis histolgicos (con tincin con hematoxilina y eosina (HE), por anlisis inmunohistolgico (Ki67) o anlisis por FACS (en el que se estudien las clulas en fase S) Grado histolgico: para determinarlo se tiene en cuenta una combinacin de varios factores como son la estructura de los tbulos (ms o menos definida), el estado proliferativo (% de clulas mitticas) y el pleomorfismo nuclear (nmero, forma y tamao de ncleos y nuclelos). Existen dos sistemas para clasificar el cncer de mama segn el grado histolgico: el sistema SBRScarffBloom-Richardson (E.E.U.U.) y el sistema de Nottingham (Europeo) que no es ms que el SBR modificado por Elston y Ellis. La diferencia entre ambos sistemas seran los lmites de cada parmetro entre cada grado.

Factores de riesgo Hoy en da, el cncer de mama, como otras formas de cncer, es considerado el resultado de dao ocasionado al ADN. Este dao proviene de muchos factores conocidos o hipotticos (tales como la exposicin a radiacin ionizante). Algunos factores como la exposicin a estrgenos llevan a un incrementado rango de mutacin, mientras que otros factores como los oncogenes BRCA1, BRCA2, y p53 causan reparo disminuido de clulas daadas. Los humanos no son los nicos mamferos capaces de desarrollar cncer de mama. Las perras, gatas y algunos tipos de ratones, principalmente el ratn domstico, son susceptibles de desarrollar cncer de mama que se sospecha es causado por mutagnesis insercional aleatoria por el virus del cncer de mama en el ratn (MMTV). La sospecha de la existencia de origen viral del cncer de mama es controversial, y la idea no es mayormente aceptada por la falta de evidencia definitiva o directa. Hay mucha mayor investigacin en el diagnstico y tratamiento del cncer que en su causa de origen.

Edad El riesgo de padecer cncer de mama se incrementa con la edad, pero el cncer de mama tiende a ser ms agresivo cuando ocurre en mujeres jvenes. La mayora de los casos de cncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de ms de 50 aos. Las mujeres tienen 100 veces ms probabilidades de sufrir cncer de mama que los hombres. Para una mujer que vive ms all de los 90 aos la probabilidad de tener cncer de mama durante toda su vida es de 12,5% o 1 en 8. Un tipo de cncer de mama que ocurre y es especialmente agresivo y desproporcional en las mujeres jvenes es el cncer de mama inflamatorio. Suele ser descubierto en el estadio III o estadio IV. Tambin es caracterstico porque normalmente no se presenta con masa por lo tanto no es detectado con mamografa o ecografa. Se presenta con los signos y sntomas de una mastitis. Hormonas Los estrgenos exgenos, en especial los utilizados en la terapia de sustitucin hormonal junto a la predisposicin gentica, constituyen los elementos de mayor peso en la aparicin del cncer de mama. Muchas mujeres toman este tipo de terapia para reducir los sntomas de la menopausia. Tambin se ha descrito un ligero aumento del riesgo de cncer de mama en las mujeres que toman anticonceptivos orales. Entre los factores asociados a hormonas femeninas y una mayor frecuencia de cncer de mama se incluyen la precocidad en la madurez sexual (antes de los 12 aos), la menopausia despus de los 50 aos, la nuliparidad y el primer embarazo a trmino logrado despus de los 30 o 35 aos. Por otro lado, si la primera menstruacin ocurre despus de los 12 aos, la menopausia es antes de los 50 aos, o el primer embarazo ocurre antes de los 10-20 aos que sigue a la primera menstruacin, el riesgo de cncer de mama es menor. No hay conclusiones definitivas sobre una asociacin entre el aborto practicado en el primer trimestre de la gestacin y el riesgo posterior de cncer de mama.32 Estudios epidemiolgicos han sugerido que una dieta con alto contenido de fitoestrgenos, que son compuestos polifenlicos similares al estradiol y presentes en plantas tales como soya, cereales y otros 300 vegetales y legumbres, puede estar asociada con baja incidencia de cncer de mama, sin embargo los estudios cientficos siguen arrojando conclusiones contradictoras.

Otros Sin embargo, aunque existe el riesgo de perder la capacidad de tener hijos (debido fundamentalmente a que la quimio y radioterapia pueden destruir los tejidos reproductores), existen en la actualidad diferentes medios de preservacin de fertilidad, que estn disponibles en los centros sanitarios para prevenir este problema. Se ha sugerido que la polucin ambiental, los productos qumicos de los desodorantes, los sostenes tipo aro con varillas y los implantes de mama aumentan el riesgo de padecer cncer de mama, sin embargo, no existe an base cientfica para confirmar que estos factores aumenten el riesgo. Las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener un mayor riesgo de sufrir cncer de mama despus de los 40 aos. Esta droga se le suministraba a las mujeres entre los aos 1940 y 1960. La obesidad ha estado asociada con el cncer de mama, aunque este vnculo es controvertido. La teora es que las mujeres obesas producen ms estrgeno, el cual puede estimular el desarrollo de este cncer. Si un paciente recibi radioterapia cuando era nio o adulto joven para tratar un cncer del rea del trax, existe un mayor riesgo mayor de padecer cncer de mama. Cuanto ms joven haya sido al iniciar la radiacin, mayor ser el riesgo, especialmente si la radioterapia se administr cuando a la mujer se le estaban desarrollando las mamas. Se discute la influencia del licor sobre el riesgo de cncer de mama. Debe sin embargo hacerse nfasis que mujeres que no tienen ningn factor de riesgo conocido pueden desarrollar cncer de mama, por lo que la ausencia de factores de riesgo no debe causar una falsa sensacin de seguridad. Cuadro clnico El principal motivo de consulta en relacin a las mamas de una mujer es la deteccin de una masa o tumoracin. Aproximadamente el 90% de todas las masas mamarias son causadas por lesiones benignas. Las que son suaves y masas elsticas se asocian generalmente con un fibroadenoma en mujeres de 20 a 30 aos de edad y quistes en las mujeres entre 30 y 40 aos.36 37Las masas malignas de mama se caracterizan por ser solitarias, no muy notorias, duras y dolorosas a la palpacin. Otra manifestacin frecuente es dolor en los senos. Dicha mastalgia rara vez se asocia con cncer de mama y suele estar relacionada con cambios fibroqusticos en las mujeres premenopusicas. Las mujeres posmenopusicas que reciben terapia de reemplazo de estrgeno tambin pueden quejarse de dolor en los senos provocado por cambios fibroqusticos. El dolor de estos trastornos

fibroqusticos suele verse acompaado de pequeas tumoraciones difusas en las mamas. El cncer de mama precoz generalmente no causa sntomas; razn por la cual los exmenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cncer crece, los sntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazn y retraccin de la piel o del pezn con la aparicin de agujeros o fruncimiento que luce como cscara de naranja. Otro problema frecuente es la secrecin del pezn. El flujo de un carcinoma de mama suele ser espontneo, con sangre, asociado a una masa y localizado en un solo conducto en uno de las mamas. En algunos casos la secrecin de lquido proveniente del pezn puede ser de color claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus. Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamao, forma o textura de las mamas o el pezn. Los hombres tambin pueden desarrollar cncer de mama y los sntomas abarcan tumoracin mamaria, as como dolor y sensibilidad en las mamas. Los sntomas del cncer de mama avanzado pueden abarcar:

Bulto en la mama Aumento del tamao de los ganglios linfticos (adenopatas) en la axila Cambios en el tamao, textura de la piel o color de la mama Enrojecimiento de la piel Formacin de depresiones o arrugas Cambios o secrecin por el pezn Descamacin Traccin del pezn hacia un lado o cambio de direccin Dolor seo. Dolor o molestia en las mamas. lceras cutneas. Hinchazn de un brazo (prximo a la mama con cncer). Prdida de peso.

Hay que enfatizar que el cncer de mama puede manifestarse como una tumoracin asintomtica y que cuando ya hay retraccin de la piel sea un cncer avanzado, por lo que al detectar una masa, la paciente debe buscar ayuda profesional y pedir un diagnstico exacto basado en estudios y no en presuncin clnica.

Diagnstico El examen de seno se debe realizar en posicin vertical, sentada y acostada con las manos de la mujer detrs de la cabeza. Los senos deben ser inspeccionados en busca de diferencias en el tamao, retraccin de la piel o del pezn, patrones venosos prominentes y signos de inflamacin. Se debe usar la superficie plana de la punta de los dedos para palpar el tejido mamario contra la pared torcica. Las zonas axilares y supraclaviculares deben ser revisadas en busca de ndulos. El pezn debe comprimirse suavemente para comprobar si hay secreciones. Mamografa La extensin del uso de la mamografa ha sido eficaz, ya que ha reducido la tasa de mortalidad del cncer de mama hasta un 30%. La mamografa es el mejor mtodo de cribado de lesiones tempranas disponible. La tasa de supervivencia para las mujeres con cncer de mama se incrementa drsticamente cuando se diagnostica en una etapa temprana, detectado precozmente tiene una sobrevida a los 10 aos que alcanza hasta un 98%. Desafortunadamente, slo el 60% de los cnceres se diagnostican en una fase localizada. De manera que la mamografa regular debe ir acompaada de un examen fsico regular de mama para mejorar ese porcentaje. Se recomienda la mamografa cada ao para las mujeres asintomticas mayores de 40 aos. Se le conoce como mamografa de deteccin, despistaje o screening y utiliza un protocolo de dos proyecciones, por lo general una de ellas en direccin oblicua lateral medial y la proyeccin craneocaudal, es decir, de arriba abajo.43 La mamografa en mujeres sintomticas o en aquellas con factores de riesgo elevados se le conoce como mamografa de diagnstico y por lo general utilizan ms de dos proyecciones por imagen. El pesquistaje en mujeres de 50 a 75 aos de edad disminuye significativamente la tasa de mortalidad por cncer de mama. El cribado en mujeres entre 40 y 49 aos es controvertido, debido a una menor incidencia de la enfermedad en este grupo de edad y a que las mamas son ms densas lo cual disminuye la sensibilidad de la mamografa. Varios estudios muestran una reduccin significativa en las tasas de mortalidad en mujeres de esta franja de edad que recibieron mamografas, mientras que otros trabajos no demostraron beneficios en este grupo etario. Existe la posibilidad de obtener falsos positivos con las mamografas. Las mujeres en edades comprendidas entre 40 y 69 aos tienen una probabilidad del 30% de falsos positivos en su mamografa durante un periodo de 10 aos. Estos falsos positivos conllevan a exmenes complementarios, seguimiento y biopsias, aumento de los costos e innecesaria ansiedad, cuyas consecuencias psicolgicas pueden persistir incluso despus de un resultado final benigno. La frecuencia de falsos positivos es mayor para las mujeres ms jvenes debido a que la mayora de las masas en sus seno suelen ser benignos.

Ecografa El pesquisaje por ultrasonido es til para diferenciar entre masas o tumores mamarios slidos y los qusticos, fundamentalmente cuando una masa palpable no es bien visualizada en una mamografa. La ecografa es especialmente til en mujeres jvenes con tejido mamario denso con una masa palpable que no se visualiza en una mamografa. La ecografa no debe ser utilizada en los controles de rutina, sobre todo porque no se visualizan las microcalcificaciones y la deteccin de carcinomas es insignificante con la ecografa. Tratamiento El tratamiento del cncer de mama puede incluir:

Ciruga. Medicamentos o quimioterapia por va intravenosa u oral o quimioterapia por va intratecal (medicamentos introducidos en la mdula espinal con una aguja, en el rea denominada espacio subaracnoide) Radioterapia Terapia biolgica Terapia adyuvante Terapias integrativas Medicamentos para prevenir y tratar nuseas y otros efectos secundarios del tratamiento.

CUESTIONARIO
1.- QU ES EL CANCER DE MAMA? El cncer de mama es el crecimiento desenfrenado de clulas malignas en el tejido mamario. 2.- CUALES SON LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO? Los principales factores de riesgo de contraer cncer de mama incluyen una edad avanzada, la primera menstruacin a temprana edad, edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber dado a luz, antecedentes familiares de cncer de mama, el hecho de consumir hormonastales como estrgeno y progesterona, consumir licor y ser de raza blanca. 3.- QU SE UTILIZA PARA DETECTAR EL CANCER DE MAMA? Para detectar el cncer de mama, se utilizan diferentes pruebas como la mamografa, ultrasonido mamario con transductores de alta resolucin (ecografa), una prueba de receptores de estrgeno y progesterona o imgenes por resonancia magntica. 4.- COMO ES EL DIAGNOSTICO PARA EL CANCER DE MAMA? El diagnstico de cncer de mama slo puede adoptar el carcter de definitivo por medio de una biopsia mamaria. Es ideal hacer biopsias por puncin o aspiracin, con aguja fina, con pistola de corte, estos guiados por ultrasonido o resonancia o usar equipos de biopsia por corte y vaco, los cuales son capaces de retirar la lesin parcialmente o completamente, segn el caso. 5.- CUL ES LA ETIOLOGIA DEL CANCER DE MAMA? Atendiendo al origen existen tres tipos genricos de cncer de mama:

Espordico: sin antecedentes familiares. Seran entre el 70 y el 80% de los casos. Familiar: con antecedentes familiares, pero no atribuibles a gentica. 15-20%. Hereditario: atribuidos a mutaciones por lnea germinal. Slo seran entre 510%. Dentro de estos, el 40% se debe a mutaciones en BRCA1 y BRCA2 (Breast Cancer susceptibility gen/protein).

6.- CUL ES EL PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA EN RELACION A LAS MAMAS? El principal motivo de consulta en relacin a las mamas de una mujer es la deteccin de una masa o tumoracin. Aproximadamente el 90% de todas las masas mamarias son causadas por lesiones benignas.