ARTIGO ORIGINAL

Qualidade da assistncia mdico-hospitalar: conceito e avaliao de indicadores

Quality of medical care in a hospital. Concept and evaluation of the indicators
RESUMO Discute-se o conceito de qualidade sob perspectivas diversas e, a partir dessa discusso, proposta uma definio objetiva para a qualidade da assistncia mdico-hospitalar. Esta definida pelos seguintes atributos: a) diagnstico definitivo da doena que levou o paciente ao hospital, informado claramente ao prprio ou familiar responsvel; b) tratamento atualizado e comprovadamente eficaz, aceito pelo paciente ou familiar responsvel; c) assistncia de enfermagem capaz de cumprir fielmente a prescrio mdica e assegurar ao paciente ateno, carinho e respeito; d) internao isenta, ou com um mnimo de intercorrncias infecciosas e no-infecciosas; e) atendimento dessas condies por um preo menor que o do concorrente. Propem-se os seguintes indicadores para avaliar os atributos acima citados: a) falta de informao mdica no pronturio do paciente; b) tempo mdio de permanncia; c) mortalidade institucional; d) queixas sem diagnstico; e) complicaes infecciosas hospitalares; f) complicaes no infecciosas hospitalares; g) consumo de antibiticos. As variaes desses indicadores entre 1 992 e 1 999, so analisadas, concluindo-se que essa anlise corrige suposies sem base em fatos e demonstra, de forma objetiva, as verdadeiras falhas do atendimento, bem como sugere suas provveis causas. Na medida em que essas falhas e suas possveis solues forem discutidas com os profissionais de sade, a qualidade da assistncia mdico-hospitalar ser, efetivamente, monitorada e aprimorada. Palavras-chave: qualidade, indicadores hospitalares, assistncia mdica
RAS _ Vol. 2, N 8 Jul-Set, 2000

DR. URIEL ZANON

Comisso de Avaliao e Controle (CAC) do Hospital Dona Helena (HDH), tel.: (47) 451-3379, CEP 89204-250 Joinville, SC. E-mail: dhcaah@zaz.com.br

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ABSTRACT
The concept of quality is discussed through different perspectives and an objective definition of medical care quality in hospitals is proposed from this discussion. This definition is determined by the following attributes: (a) definite diagnosis of the disease that led to admission, clearly informed to the patient or to the family member in charge; (b) updated and clearly efficient treatment also accepted by the patient or the family member in charge; (c ) nursing assistance capable of carrying out medical prescriptions accurately and providing the patient with attention, respect and affection; (d) hospitalization free from or with the fewest number of infectious or non-infectious events; (e) meeting these needs for a price that is lower than that offered by other institutions. The following indicators are proposed to assess the attributes above: (a) lack of medical data on patient record; (b) average hospitalization period; (c ) institutional mortality rate; (d) complaints without diagnosis; (e) hospital infectious complications; (f) hospital non-infectious complications; (g) rate of use of antibiotics. The variations of these indicators from 1992 through 1999 are analyzed, and this analysis is found to correct previous assumptions which were not based on facts, and also to objectively demonstrate the real drawbacks of medical care, as well as suggesting probable causes. As soon as these drawbacks and their possible solutions are discussed with health professionals, the quality of medical care in hospitals could be, in fact, monitored and improved. K ey words: quality, epidemiological indicators, hospital care

INTRODUO

A assistncia mdico-hospitalar consome recursos que variam entre 4 e 14% do PIB de uma nao(8). Tanto o governo quanto a comunidade esto conscientes de que se ela to cara, seu produto deve ser da mais alta qualidade. Mas o que assistncia mdico-hospitalar de boa qualidade? Esta questo tem sido objeto de ampla discusso pelas indstrias de suprimentos hospitalares, empresas de consultoria e marketing, administradores hospitalares e profissionais de sade(1,4,6,14). Todavia, o conceito de qualidade, alm de subjetivo, difere conforme a formao profissional, a tica e os interesses envolvidos. A indstria usualmente confunde a qualidade da assistncia mdico-hospitalar com a qualidade dos produtos que fabrica, os quais, ao contrrio dos produtos da assistncia mdico-hospitalar, podem ser avaliados objetivamente pela comparao com padres invariveis, previamente definidos. Todavia o simples ajuste de mtodos de avaliao da qualidade industrial para a apreciao da sade nem sempre apropriado(15,16).
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As empresas de consultoria e de marketing consideram a mensurao da satisfao do cliente como critrio absoluto para avaliar a qualidade(4,14,17). Mas a avaliao da assistncia mdico-hospitalar pela mensurao da satisfao do paciente inadequada, porque sofre a influncia das fobias e dos preconceitos que constituem a noo popular de qualidade de vida e de sade e, inadvertidamente, estimula o charlatanismo(22). O administrador hospitalar usualmente avalia a qualidade da assistncia por parmetros arquitetnicos, pela sofisticao dos equipamentos e pela rentabilidade do investimento. Contudo, a excelncia da planta fsica e dos equipamentos no significa, necessariamente, que os pacientes recebam assistncia de boa qualidade. Quanto ao resultado econmico-financeiro, no h dvida de que a qualidade concorre decisivamente para o aumento da produtividade e da margem de lucro a longo prazo, mas de acordo com Ishikawa, o lucro em primeiro lugar uma idia antiquada que precisa ser descartada(12). O objetivo deste ensaio a proposio de uma definio de qualidade da

assistncia mdico-hospitalar do ponto de vista dos profissionais de sade e sugerir indicadores para a sua avaliao objetiva.
O CONCEITO DE QUALIDADE MDICO-HOSPITALAR

Os especialistas em marketing definem qualidade, genericamente, como a totalidade de atributos que deve ter um produto ou servio, para atender as expectativas do usurio final ou super-las(2). De acordo com esses especialistas, a emoo, que o cliente sente diante da experincia de utilizar um servio ou de adquirir um produto de acordo com a sua expectativa, e no a razo, que produz decises acertadas. Consequentemente, a qualidade deve ser avaliada pela pesquisa de opinio do cliente(2,4,14,17). As pesquisas de opinio, entretanto, no abrangem todos os fatores que contribuem para o xito da assistncia mdico-hospitalar. Elas apenas avaliam o estado da comunicao estabelecida entre os profissionais de sade e seus pacientes(22). Um paciente plenamente satisfeito pode no estar recebendo os cuidaRAS _ Vol. 2, N 8 Jul-Set, 2000

dos necessrios recuperao da sua sade. A opinio do paciente necessria, porm insuficiente para definir a qualidade da assistncia mdico-hospitalar(18,22). Em 1990 a Joint Comission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO) definiu a qualidade da assistncia mdico-hospitalar como o grau segundo o qual os cuidados com a sade do paciente aumentam a possibilidade da desejada recuperao do mesmo e reduzem a probabilidade do aparecimento de eventos indesejados, dado o atual estado de conhecimento (14). Do ponto de vista mdico a expectativa do paciente , portanto, a recuperao ou a melhora da doena que o aflige. Desde o incio do sculo passado, a equipe de sade procura avaliar a assistncia mdico-hospitalar. O conceito de quality of care foi proposto, pela primeira vez, por um cirurgio chamado Codman, em 1912. Partindo do princpio de que a observao de tudo o que acontece durante e aps o tratamento a melhor maneira de avaliar a qualidade da assistncia prestada, ele props um sistema comparativo, criou os conceitos de tratamento eletivo, paliativo e de emergncia, bem como o de risco provvel(3). A aceitao das idias de Codman levou Vergil N. Slee a criar a auditoria mdica, em 1943. Em 1972, o Congresso Americano, atravs do Social Security Act criou o Professional Standard Review Organization, com o objetivo de regulamentar a avaliao dos servios de Sade(8). Resumindo, a equipe de sade procura avaliar a qualidade da assistncia que presta, pelo estudo sistematizado da histria clnica, pela correlao entre esta e os resultados dos exames complementares de diagnstico, pela adequao da prescrio mdica ao diagnstico, pelas intercorrncias verificadas e pelas condies de sada. Esses fatores tcnicos interagem com fatores psicolgicos, interferindo favorvel ou desfavoravelmente na recuperao da sade do paciente(23).
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Outra definio genrica de qualidade consiste em consider-la como grau de adequao de um bem ou servio necessidade de algum. Dizemos que um sapato melhor (tem mais qualidade) do que outro porque responde mais adequadamente a cada um dos itens que constituem a necessidade de usar um calado: proteo e conforto dos ps, destaque social, adorno do corpo, etc.(17). Esses atributos tm um custo que confere ao sapato um valor financeiro. Ento, a qualidade pode ser expressa objetivamente por uma relao custo x benefcio. Conseqentemente, um sapato ser melhor do que outro quando atender melhor ao maior nmero de necessidades do usurio pelo menor preo. Esse conceito pode ser aplicado assistncia mdico-hospitalar desde que se reconhea que ela envolve trs categorias de atividades: a) preveno da doena, recuperao e promoo da sade; b) hotelaria; e c) gesto econmico-financeira. Peter Dans, em 1988, fez uma analogia entre uma viagem area e uma internao hospitalar. Na viagem area o objetivo principal chegar com vida ao destino, evitando-se uma aterrissagem forada ou um acidente maior; na internao hospitalar, sair melhorado ou curado, evitando-se a piora e a morte. Depois de atingido o objetivo principal, em ambos os casos, que os outros aspectos passam a contar: o custo, a pontualidade, o conforto, o sabor da comida, a ateno e a gentileza da tripulao ou do pessoal hospitalar(5). importante notar que, tanto as empresas de aviao quanto os hospitais, devem oferecer atendimento compatvel com o poder aquisitivo do cliente ou do paciente, sem comprometer sua atividade fim: a segurana de vo nas companhias areas ou a promoo e recuperao da sade nos hospitais. Alm disto, a qualidade tanto de uma quanto de outra depende da comunicao entre fornecedor (companhia de aviao ou hospital) e o comprador (cliente ou paciente) do servio (viagem area ou assistncia hospitalar).

De acordo com os conceitos acima abordados possvel caracterizar operacionalmente assistncia mdico-hospitalar de boa qualidade atravs dos seguintes atributos: a) diagnstico definitivo da doena que levou o paciente ao hospital, informado claramente ao prprio ou a um familiar responsvel; b) tratamento atualizado, comprovadamente eficaz, consentido pelo paciente ou familiar responsvel; c) assistncia de enfermagem capaz de cumprir fielmente a prescrio mdica e assegurar ao paciente ateno, carinho e respeito; d) internao isenta, ou com um mnimo, de intercorrncias, infecciosas e no infecciosas; e) atendimento pelo menor preo sem comprometer os itens acima citados.
METODOLOGIA DE APURAO DOS INDICADORES DE QUALIDADE

A avaliao dos atributos acima citados pode ser feita pelo levantamento e monitorao dos seguintes indicadores: a) Falta de informao mdica no pronturio do paciente. b) Tempo mdio de permanncia. c) Mortalidade institucional. d) Queixas sem diagnstico. e) Complicaes infecciosas hospitalares. f) Complicaes no infecciosas hospitalares. g) Consumo de antibiticos. Esta uma lista mnima que poder ser aumentada, quando houver necessidade de maior sensibilidade e especificidade, pela adio de outras taxas: complexidade do atendimento; mortalidade sem infeco, com infeco comunitria e com infeco hospitalar; tipo de complicao infecciosa; supurao da ferida por especialidade cirrgica; supurao da ferida por tipo de cirurgia; taxa de infeco em procedimentos de risco e outras. A apurao desses indicadores feita aps cuidadosa reviso do pronturio de cada paciente, seguida pelo registro dos dados pertinentes em formulrio espec17

fico (anexo 1). Os dados desse formulrio so digitados em arquivo dBase e apurados pelo programa EPI INFO, de domnio pblico, desenvolvido pelo Epidemiology Program Office do Centers for Disease Control, Atlanta, USA.
RESULTADOS

Em qualquer processo de produo, as caractersticas dos produtos variam normalmente ao longo do tempo ou em amostras diferentes. Deming, citado por Nogueira, distingue dois tipos de variaes: normais e anormais. A variao normal (abaixo do limite tolervel) resulta de flutuaes aleatrias do processo de produo ou de diferenas de preciso na mensurao das caractersticas do produto. A variao anormal (acima do limite tolervel) decorre de uma alterao relevante estranha no processo de produo, que compromete a qualidade do produto(17). A tabela 1 apresenta a variao dos indicadores epidemiolgicos, utilizados no Hospital Dona Helena (HDH), de 1 de abril de 1992 a 31 de dezembro de 1999. O limite mximo de variao tolervel para cada indicador foi calculado somando-se mdia o dobro do desvio padro (DP). O limite tolervel da falta de informao mdica no pronturio zero.

Anexo 1

a) Falta de informao mdica no pronturio considerada falta de informao mdica a inexistncia de diagnstico inicial ou final no pronturio do paciente. Esta taxa calculada dividindo-se o nmero de pacientes sem informao pelo total de pacienTABELA 1 tes e multiplicando-se o reVariao dos indicadores epidemiolgicos Hospital Dona Helena, de 1/4/1992 a 31/12/1999 sultado por 100. As taxas de falta de inAno TMP Falta Mortalidade QSD CIH CNI/ ATB ATB formao mdica no Hosinformao 1.000 terap. profilt. pital Dona Helena (HDH) 1992 2,88 0,0% 0,5% 3,6% 0,6% 5,4 13,1% 20,3% caram de 3,3 por 100 1993 2,84 0,0% 0,7% 4,7% 0,6% 6,2 16,9% 19,3% pacientes em 1996, para 1994 3,15 0,0% 0,6% 3,7% 0,7% 7,6 16,8% 22,4% 0,6 em 1999 (p = 0,001), 1995 3,37 1,2% 0,9% 5,0% 1,0% 7,2 18,1% 21,8% como conseqncia do 1996 3,84 3,3% 1,1% 6,1% 0,7% 4,7 22,9% 19,4% trabalho que vem sendo 1997 3,70 1,9% 1,2% 6,1% 0,8% 3,9 22,5% 23,4% feito de conscientizao 1998 1,93 1,2% 1,2% 5,0% 1,1% 4,8 23,0% 28,4% individual e informal dos 1999 3,86 0,6% 1,5% 4,5% 1,2% 7,2 19,3% 29,7% mdicos (veja tabela 1). Mdia 3,18 0,9 0,9 4,8 0,8 5,9 18,9 22,8 De acordo com artigo DP 0,653 0,011 0,003 0,010 0,002 1,396 0,035 0,040 69 do Cdigo de tica Limite 4,49 0 0,91 4,82 0,804 8,692 18,97 22,88 Mdica vedado ao
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O controle estatstico dos indicadores da qualidade tem por objetivo identificar e eliminar as variaes anormais. Quando passam a prevalecer apenas as variaes normais diz-se que o processo entrou em estado de controle estatstico ou estabilizou-se(17).

DISCUSSO

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mdico deixar de elaborar pronturio para cada paciente. O paciente tem o direito de participar das decises relacionadas com seu tratamento de sade. Para que isto acontea, ele deve ser informado clara e concisamente da sua condio fsica e de todos os procedimentos tcnicos necessrios a sua recuperao, incluindo a possibilidade de qualquer risco de morte ou reaes colaterais importantes. O paciente no dever estar sujeito a nenhum procedimento sem o seu consentimento voluntrio, competente e so, ou o consentimento de seu representante legal autorizado. Quando existirem alternativas mdicas significativas para o seu tratamento, estas devero ser informadas(9,15,23). O pronturio um registro detalhado e ordenado dos dados do paciente. Inclui informao individual e familiar, seus hbitos e antecedentes, detalhes de sua doena, de seu estado geral e da sua evoluo, bem como os procedimentos diagnsticos e teraputicos indicados e efetuados, seus resultados e um resumo final da doena com diagnstico(s) definitivo(s). Do ponto de vista legal, graas ao pronturio do paciente que os mdicos podem provar que a assistncia era adequada ao quadro clnico que o paciente apresentava naquele momento. Se no existir informao no pronturio, ou se a mesma for incompleta, o mdico perde a possibilidade de poder comprovar o que realmente fez e, conseqentemente, a assistncia no pode ser considerada de boa qualidade. , portanto, inadmissvel considerar o atendimento de boa qualidade se os registros mdicos ou de enfermagem no existem ou so incompletos. b) Tempo mdio de permanncia (TMP) O tempo mdio de permanncia a media do nmero de dias que os pacientes permaneceram internados. calculado dividindo-se o nmero de pacientesdia pelo nmero de pacientes. P acientedia o conjunto de ser vios pre stados prestados servios a um paciente hospitalizado em um perodo compreendido entre 0 e 24
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horas um dia censitrio(7). O nmero de pacientes-dia calculado multiplicandose o nmero de pacientes pelo nmero de dias que estiveram internados. Existe uma relao direta entre o TMP e o estado geral do paciente, exceto naqueles muito graves, que vo precocemente a bito. Contudo, alm da doena, a permanncia pode ser afetada por fatores econmicos (presso para reduzir a estada e aumentar a rotatividade de leitos), sociais (o paciente no tem para onde ir) e administrativos (necessidade de leitos). O TMP no HDH aumentou progressivamente de 2,88 dias, em 1992, para 3,86 em 1999, traduzindo a complexidade crescente do atendimento hospitalar (veja tabela 1). c) Queixas sem diagnstico (QSD) O grupo XXVIII da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10) consiste em: a) casos para os quais no se possa chegar a um diagnstico mais preciso, mesmo depois que todos os fatos que digam respeito ao caso tenham sido investigados; b) sinais ou sintomas existentes no momento da primeira consulta que se mostrem de carter transitrio e cujas causas no possam ser determinadas; c) diagnsticos provisrios atribudos a um paciente que no retorne a consulta para aprofundamento da investigao do diagnstico ou para assistncia; d) casos encaminhados aos outros locais para investigao ou tratamento antes que o diagnstico fosse feito; e) casos para os quais no foi possvel estabelecer um diagnstico mais preciso por qualquer razo. A caraterstica comum desse grupo , portanto, a falta de um diagnstico definitivo da queixa ou sinal que levou o paciente ao hospital. Para se caracterizar uma QSD e necessrio que o paciente apresente exclusivamente sintomas e sinais classificados entre os cdigos 780.0

e 799.9 da Nona Reviso (1975) da Classificao Internacional de Doenas, ou entre os cdigos R00.0 e R99.0 da Dcima Reviso (1995) dessa Classificao. Esta taxa calculada dividindo-se o nmero de pacientes com QSD pelo total de pacientes e multiplicando-se o resultado por 100. As QSD no HDH aumentaram de 3,6 para 100 pacientes, em 1992, para 5,1 em 1998 (p < 0,0001). Apesar do trabalho individual e informal para convencer os mdicos de que as taxas QSD encontradas so incompatveis, com competncia profissional de cada um e com os recursos de diagnstico que o hospital lhes oferece, a diferena entre as taxas de 1998 e 1999 (veja tabela 1) no estatisticamente significante (p = 0,07). Todo paciente tem o direito de ter um diagnstico definitivo, estabelecido em linguagem clara, que possa ser por ele compreendida(9).O diagnstico uma varivel que pode afetar decisivamente o curso da doena. Ele depende da formao e da experincia do mdico, da disponibilidade de recursos tecnolgicos especficos e, tambm, do tempo de permanncia no hospital. Zanon e cols., estudando 27.424 internaes em 12 hospitais brasileiros, encontraram uma taxa mediana de queixas sem diagnstico de 4% em Medicina Clnica e Pediatria e de 2% nas demais clnicas. Baseados nestes dados propuseram que taxas superiores a essas sejam consideradas evidncia de falta de diagnstico definitivo em proporo incompatvel com assistncia de boa qualidade(24). Esta proposio s vlida para pacientes com permanncia no hospital superior a 3 dias, que o tempo usualmente necessrio para fechar a maioria dos diagnsticos. Sem diagnostico definitivo o tratamento se limita ao alvio dos sintomas, que apesar de necessrio, no altera o curso da doena, podendo ao contrrio agrav-la. d) Mortalidade Taxa bruta de mortalidade calculada dividindo-se o nmero de bitos verifica19

dos em uma clnica ou no hospital como um todo e o total de pacientes sados dessa clnica ou do hospital, em determinado perodo, e multiplicando o resultado por 100. A taxa bruta de mortalidade no HDH aumentou de 0,5% por 100 pacientes, em 1992, para 1,5% em 1999 (veja tabela 1), sendo este aumento estatisticamente significante (p < 0,001). Apesar de terem ultrapassado o limite tolervel, elas so comparveis com as de outras instituies de elevado padro de atendimento. No terceiro semestre de 1999, a taxa bruta de mortalidade em 14 hospitais certificados pelo Programa de Controle da Qualidade Hospitalar (CQH) do Hospital das Clinicas da Universidade de So Paulo e da Escola de Administrao de Empresas da Fundao Getlio Vargas variou entre 0,5 e 14 por 100 pacientes em torno da mediana de 1,71(11). A mortalidade reflete o estado geral do paciente e a complexidade do atendimento. Complexidade deriva de complexo, que literalmente significa confuso, complicado, intricado. Atendimento de maior complexidade , por tanto, aquele de diagnstico mais difcil, que requer maior assistncia e que envolve um risco maior de bito. Por definio a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) se destina ao atendimento de pacientes gravemente enfermos; existe uma correlao direta entre a freqncia do atendimento na UTI e a mortalidade. Conseqentemente, a taxa de internaes nessa unidade um indicador de complexidade. No HDH a freqncia de internaes na UTI foi de 4,4 por 100 pacientes em 1998 e de 4,8 em 1999. Por definio, quanto melhor for o hospital, mais graves sero seus pacientes, mais complexos os procedimentos e maior a taxa de mortalidade. e) Complicaes infecciosas hospitalares (CIH) As infees hospitalares foram definidas como conjunto de patologias mal classificadas, como pouca coisa em comum, exceto a condio de incidirem em pa20

cientes hospitalizados. No so, portanto, uma entidade nosolgica (uma doena especifica classificada), mas sndromes diferentes que, genericamente, so chamadas de infeco hospitalar, porque se manifestam durante a internao ou aps a alta. Infeco hospitalar uma denominao incorreta, porque o processo infeccioso no depende do ambiente hospitalar, mas da doena que o levou ao hospital, do seu estado geral e do tipo de tratamento a que foi submetido. No se trata de uma doena infecciosa em sentido estrito, mas da complicao de uma doena preexistente ou do tratamento realizado(20,21). Os critrios para o diagnstico das CIH foram estabelecidos pelo National Nosocomal Infectious Surveillance System dos Estados Unidos e oficializados pelo Ministrio da Sade do Brasil, atravs da Portaria 2616/ GM de 12 de maio de 1998(21). Para ser classificado como caso de CIH, necessrio que o paciente no apresente infeco ao ser admitido no hospital. Do contrrio, ser considerado um caso de CIH se apresentar manifestaes infecciosas em local diferente do processo infeccioso inicial. Por exemplo, neoplasia com infeco urinria na admisso e pneumonia durante a internao. A taxa bruta de pacientes com complicaes infecciosas hospitalares calculada dividindo-se o numero de pacientes infectados pelo total de pacientes e multiplicando-se o resultado por 100. No HDH, esta taxa aumentou significantemente de 0,6 por 100 pacientes, em 1992, para 1,2 em 1999 (p = 0,00004). Apesar de ter ultrapassado o limite tolervel (veja tabela 1) compatvel com a observada em 14 hospitais certificados pelo Programa de Controle da Qualidade Hospitalar (CQH) do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo e da Escola de Administrao de Empresas da Fundao Getlio Vargas(11), que variou entre 0,5 e 7,0 por 100 pacientes, em torno da mediana de 3,1. A taxa bruta de pacientes com complicao infecciosa hospitalar deve ser es-

tratificada por clnica para aumentar a sensibilidade e a especificidade do controle. O grfico 1 registra a freqncia de pacientes com complicaes infecciosas hospitalares por clnica, no HDH, no National Nosocomial Infection Study (NNIS) e no Estudo Multicntrico de Infeces Hospitalares (EMIH)(19). As complicaes infecciosas hospitalares mais freqentes so: a supurao da ferida cirrgica (CIR), as infeces do trato respiratrio inferior (RES), as do trato urinrio (URI) e as septicemias (SEP), que representam 80% do total das complicaes infecciosas hospitalares. Menos freqentes so: supurao em cateter vascular; gastroenterite; supurao em lcera de decbito; infeco intra-abdominal em paciente no operado; conjuntivite; otite; impetigo; supurao do coto umbilical e outras infeces . O grfico 2 registra a freqncias dessas complicaes. A freqncia da supurao da ferida operatria varia com a especialidade cirrgica, com o tipo de operao e com a tcnica do cirurgio. Usualmente as operaes so classificadas pelo potencial de contaminao da ferida operatria em: limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas, a fim de estimar a possibilidade de infeco da ferida. Esse risco , no mximo, de 5% para as feridas limpas, 1 1% para as feridas potencialmente contaminadas e de 16% para as feridas contaminadas. Essa classificao inadequada porque so colocadas em uma mesma categoria intervenes cujo risco de infeco difere significativamente. Por exemplo: amigdalectomias, episiotomias e hemorroidectomias raramente supuram, mas so classificadas como operaes contaminadas, juntamente com gastrectomias (8 a 13% de supurao), colecistectomias (3 a 1 1%), resseco de clons (9,7 a 27,0%). O controle das infeces cirrgicas requer o levantamento das taxas de supurao por especialidade cirrgica e por tipo de cirurgia. As complicaes infecciosas broncopulmonares so provocadas pelos seguintes mecanismos(20,21):
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6 0 ,0 %

TAXA/100 PACIENTES

5 0 ,0 %

4 0 ,0 %

32%

3 0 ,0 %

2 0 ,0 %

14%

11% 6% 4% 1 ,2 %

1 0 ,0 %

1 0,4%
0 ,0 %

6% 3 ,3 %

4% 3% 1 ,1 %

4% 1% 0 ,4 %

8% 1% 0 ,1 %

H D H - 1998

N N IS

E M IH

Grfico 1 Freqncia de complicaes infecciosas hospitalares em diferentes instituies

As complicaes infecciosas hospitalares variam com o grau de complexidade da assistncia. Em geral quanto mais complexo for o hospital, mais graves sero os pacientes e maior a probabilidade de complicaes infecciosas hospitalares. Trata-se, portanto, muito mais de um indicador de risco, do que de qualidade. Taxas reduzidas de pacientes com complicaes infecciosas hospitalares geralmente so encontradas em hospitais com baixo tempo de permanncia e baixa mortalidade, que so caractersticas da clientela de planos e seguros de sade. f) Complicaes no infecciosas (CNI) As complicaes no infecciosas so intercorrncias diversas, que complicam a doena ou os procedimentos mdicos cirrgicos e retardam a recuperao ou a cura do paciente. Esse indicador foi adotado no HDH, em 1992, tendo como base a observao feita por Haley e cols. em 1990: revendo 1.618 pronturios de pacientes randomizados, de um hospital universitrio no Texas, encontraram 845 complicaes no infecciosas (52% do total). As mais freqentemente encontradas foram: reao medicao; laceraes, quedas sem seqela, atelectasias, pneumotrax, hemorragias e complicaes anestsicas(10,13). Esta taxa calculada dividindo-se o nmero de pacientes com complicaes no infecciosas pelo total de pacientes e multiplicando-se o resultado por 1.000. A tabela 1 demonstra que as CNI no HDH no apresentaram variaes estatisticamente significantes (p = 0,14) entre1992 e 1999, bem como no ultrapassaram o limite tolervel. Elas so inferiores taxa de 20 por mil, proposta por Zanon e cols. como evidncia de m qualidade assistencial(24). As CNI aumentam a permanncia, os custos da internao, os riscos de complicaes infecciosas hospitalares e de bito. Conseqentemente, constituem um indicador objetivo da m qualidade da assistncia prestada ao paciente.
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c) as variaes da tcnica de introduo do cateter, d) a m higiene perineal no sexo feminino. A principal via de acesso ao trato urinrio no sistema de coleta fechado a retrgrada, atravs do espao entre a superfcie externa do caC IR R ES U R I SE P O U T TO T teter e a mucosa uretral. No sistema aberto a luz do cateter(21). Entre 67 Grfico 2 Freqncia de infeco pela localie 79% das complicaes infecciozao topogrfica sas urinrias ocorrem aps a catetea) aspiraes repetidas de pequenos rizao vesical, podendo chegar a 92% volumes de secreo das vias areas em pacientes ginecolgicas(20,21). No HDH, 15 das 23 infeces urinrias hospitalasuperiores; res ocorreram aps cateterizao vesical. b) broncoaspirao macia do contedo A invaso da corrente sangnea pode gstrico; originar-se de um foco infeccioso preexisc) disseminao hematognica de um tente localizado no tratos urinrio, respifoco a distncia; ratrio, entrico ou cutneo. Todavia, end) contaminao devida a instrumentatre 62 e 65% das septicemias ocorrem o respiratria. aps instrumentao vascular (disseco Entre 48 e 55% das complicaes invenosa, puno de veia profunda, aplicafecciosas bronco- pulmonares ocorrem o de cateter de Swan-Ganz ou cateteaps a intubao oro ou nasotraqueal, rizao arterial), mantida por mais de 48 com ou sem respirador mecnico, podenhoras, podendo chegar a 77% em paciendo chegar a 82% em pacientes cirrgites cirrgicos(20,21). No HDH, 3 das 8 sepcos(19). Entre as 27 infeces broncopulmonares observadas no HDH, 13 ocorreticemias hospitalares ocorreram aps insram aps instrumentao respiratria. trumentao vascular. As complicaes infecciosas urinrias, As causas intrnsecas mais freqentes em sua grande maioria, decorrem da das complicaes infecciosas hospitalamanipulao do trato urinrio, especialres observadas no HDH so: doenas pulmonares agudas do corao (embolia e mente da cateterizao vesical. No pacor pulmonale), prematuridade, afeces ciente cateterizado os principais fatores respiratrias do recm-nascido, doenas de risco so(21): a) o sistema aberto de coleta de urina; do esfago, diabetes, doena isqumica b) o tempo de cateterizao; do corao, neoplasias e trauma.
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

TAXAS/100 PACIENTES

8,7

4,2

4,0

2,1

2,2

1,4

1,1

1,4

1,4

1,4

0,7

0,3

0,7

0,2

0,5 0,1

0,9

0,5

EM IH

N NIS

H DH

RAS _ Vol. 2, N 8 Jul-Set, 2000

Pe di at ric o

C iru rg ic o

N eo na to

M ed .C lin

O st et ric o

G in ec o

g) Consumo de antimicrobianos Os antimicrobianos esto entre os medicamentos mais caros e de maior consumo no hospital. A qualidade de sua prescrio deve ser avaliada levando-se em conta: a) que devem ser indicados apenas para infeces susceptveis; b) que a antibioticoprofilaxia deve restringir-se aos casos indicados na literatura especializada. A desobedincia a estes princpios leva prescrio indiscriminada, que um indicador de m qualidade, porque expe o paciente a efeitos colaterais indesejveis, seleciona germes resistentes e aumenta o custo da hospitalizao. A taxa de consumo profiltico de antibiticos calculada dividindo-se o numero de pacientes que utilizaram esses medicamento na ausncia de uma infeco e o total de pacientes, multiplicando-se o resultado por 100. A taxa de consumo teraputico calculada dividindo-se o nmero de pacientes tratados com antibiticos pelo total de pacientes e multiplicando-se o resultado por 100. A tabela 1 registra que a taxa bruta de pacientes tratados profilaticamente com antibiticos de aproximadamente 23% enquanto que a de pacientes tratados terapeuticamente de 19%. Existem evidncias que demonstram que a administrao profiltica de antibiticos no HDH exagerada, principalmente na ginecologia.
CONCLUSO

mdico-hospitalar permite a seleo de indicadores epidemiolgicos para avaliao objetiva da mesma. A anlise dos sete indicadores propostos neste estudo corrige suposies sem base em fatos e demonstra, de forma objetiva, as verdadeiras falhas do atendimento, bem com sugere suas provveis causas. Na medida em que essas falhas e suas possveis solues forem discutidas com os profissionais de sade, a qualidade da assistncia mdico-hospitalar poder ser efetivamente monitorizada e aprimorada.
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O estabelecimento de uma definio operacional de qualidade da assistncia

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