Vacuna BCG

CARACTERISTICAS GENERALES Protege contra Tuberculosis. Bacilo Calmette Guerin. En Mxico se utiliza la cepa Danesa 1331 Puede aplicarse junto con otras vacunas el mismo da en que se aplican otras vacunas siempre y cuando el lugar de aplicacin sea diferente. Si se aplica BCG a un nio anteriormente vacunado, no tiene ningn riesgo solamente provoca una reaccin acelerada en la evolucin de la vacuna. 2. ELABORACIN Y PRESENTACIN Seelabora a partir de bacilos vivos atenuados de mycobacterium bovis Lavacuna se presenta en : ampolleta mbar de 1 mg de liofilizado equivalente a 10 dosis y una ampolleta 1 ml de solucion salina isotonica como diluyente. 3. MANEJO Y CONSERVACION la vacuna bcg se mantendr a temperatura de +2 a +8 grados centgrados en el refrigerador. 4. INDICACIONES VACUNA EDAD DOSIS SITIO VIA Y ESQUEMA DE DE APLICACIN APLICACION Recin 0.1 ml brazo Intradrmica BCG nacido es una derecho tercio dosis superior nica de la regin deltoidea Los menores que no fueron vacunados oportunamente al nacer se pueden inmunizar hasta los 5 aos o hasta los 14 aos de 5. PROPOSITOS DE LA INMUNIZACION Controlar de manera oportuna infecciones ulteriores por mycobacterium tuberculosis virulenta e impedir localizaciones mas peligrosas asi como meningitis, diseminacin miliar RECOMENDACIONES INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Recin nacidos con peso recin nacidos con peso menor de 2000 g mayor de 2000 g. Inmunodeficientes Primer contacto con los Procesos febriles servicios de salud Lesiones dermicas en el sitio de aplicacin. Hasta los 14 aos de edad 6. MATERIAL Y EQUIPO NECESARIO Ampolletas con la vacuna liofilizada y el diluyente Termo con paquetes refrigerantes Vaso contenedor perforado Jeringas desechables de 1ml graduadas en decimas de mililitro Agujas de 27 x 13 para tcnica de va intradrmica Frascos con torundas humedecidas en agua estril Bolsa de plstico roja, recipiente rgido de 7. REACCIONES CARACTERSTICAS DE LA LESIN VACUNAL Lesin Semana Macula primera semana Ppula y ulcera Cuarta y sexta semana Ndulo Sexta y octava cicatriz dcima REACCIONES ADVERSAS Se incluyen : reacciones locales de poca importancia y ulceracin grave o prolongada Reacciones adversas sistmicas Reacciones adversas raras. 8. Si su edad es mayor requiere la NOTA: aplicacin previa de la prueba cutnea de la tuberculina (PPD Bacillus de Calmette y Gurin, ms conocida por su sigla BCG, es la vacuna contra la tuberculosis. Esta vacuna se prepara a partir de extracto atenuado de Mycobacterium bovis que ha perdido su virulencia en cultivos artificiales, manteniendo su poder antignico. El bacilo de Calmette-Gurin tambin se emplea como tratamiento inmunoterpico contra el cncer ya que acta como modificante de la respuesta biolgica. Los modificantes de la respuesta biolgicas son sustancias que no tienen ningn efecto antitumoral directo, pero pueden accionar el sistema inmune para atacar los tumores. El Bacilo Calmette-Guerin (BCG) estimula una inmunorespuesta y causa la inflamacin de

la pared de la vejiga que, alternadamente, destruye las clulas de cncer dentro de la vejiga. La vacuna se presenta en una ampolleta o frasco mpula de color mbar con 1 mg de liofilizado (10 dosis), y una ampolleta o frasco mpula con 1 ml de solucin salina isotnica inyectable (diluyente). Todas las cepas se estabilizan y liofilizan con glutamato de sodio o albmina, diluyndose con solucin salina o agua bi-destilada, sin adyuvantes o preservativos, en frasco mbar(para evitar luz ultravioleta). La dosis es nica de 0.1ml, se aplica en recin nacidos o lo ms pronto posible despus del nacimiento. Esta vacuna se aplica por va intradrmica, en la regin deltoidea del brazo derecho (regin superior del msculo deltoides), sin prueba tuberculnica previa. Contraindicaciones en el recien nacido Las contraindicaciones son: prematurez con peso al nacer inferior a 2000 gr., desnutricin avanzada, afecciones cutneas en el sitio de la aplicacin, enfermos de leucemia o linfomas, enfermos con tratamiento inmunosupresor (corticoesteroides, antimetabolitos, agentes alquilantes, radiaciones), pacientes con cuadro clnico de SIDA. La infeccin asintomtica por VIH no es contraindicacin. Eficacia El efecto protector de la vacuna puede verse afectado por muy diversos factores como son: los mtodos y los sitios de aplicacin de la vacuna, medio ambiente y caractersticas de la poblacin o diferente preparacin de BCG. Por ello, el rango de eficacia, segn los estudios, oscila entre el 0% y el 80%. En nios, las tasas de eficacia protectora oscilan entre el 52% y el 100% para la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar, y del 2% al 80% para la tuberculosis pulmonar. Despus de la inyeccin intradrmica,el bacilo se multiplica en el sitio de inocuacin, y a travs de los linfticos llega a los ganglios regionales,diseminndose por va hematgena,creando pequeos focos en diferentes rganos. Efectos Adversos En general la vacuna es segura,sin embargo se estima una incidencia de eventos adversos como: La adenitis regional por BCG, es la presencia de un ganglio linftico igual o mayor de 2cm en regin axilar,cervical supraclavicular ipsilateral.El crecimiento ganglionar es subclnico y remite espontneamente, siendo este el curso normal de la vacunacin. Si esto no sucede se presenta linfadenitis por BCG,del cual hay dos formas. Una no-supurativa que resuelve sin secuelas; y la supurada, en donde los ganglios linfticos afectados presentan crecimiento progresivo, cambios inflamatorios de la piel, necrosis central, formacin de coleccin y supuracin de esta. Se presenta una lcera con salida de material caseoso, que cura lentamente y puede tomar hasta 18 meses para cicatrizar, con una media de nueve meses, presentando riesgo de infeccin piogena. Hay factores reportados en la literatura que incrementan el riesgo de adenitis por BCG. El tipo de preparacin, dosis, tcnica de aplicacin, edad de la vacunacin y el estado inmunolgico del husped. La osteitis afecta fundamentalmente las epfisis de los huesos largos y puede presentarse cuatro meses, hasta dos aos posteriores a la vacunacin. Concomitancia con otras vacunas Puede perfectamente vacunarse el mismo da en que se aplican otras vacunas siempre y cuando el lugar de aplicacin sea diferente. Adems, debe recordarse que las vacunas que se apliquen en los meses siguientes no deben administrarse en el mismo brazo en el que fue puesta la BCG.

Tipo de inmunidad provocada Inmunidad celular. En la actualidad no existen mtodos prcticos para reconocer y cualificar la inmunidad por tuberculosis. Evidencia en Mxico sobre le eficacia de la vacuna BCG Se ha observado una disminucin importante de la tuberculosis menngea en menores de 15 aos. La perspectiva es diferente en mayores de 15 aos; la mortalidad por tuberculosis menngea presenta una tendencia descendente. La tuberculosis menngea en adultos es consecuencia generalmente, de la reactivacin de un foco latente. Riesgo existente de vacunar a un nio con BCG previamente vacunado Ninguno, solamente provoca una reaccin acelerada en la evolucin de la vacuna.

Historia de la vacuna BCG

Su aparicin se remonta a 1921 como resultado de una atenuacin in vitro de un cultivo de M. bovis . La cepa original de M. bovis para la preparacin de la vacuna BCG fue aislada por Nocard, en 1902, de la mastitis de una vaca y cultivada en un medio con papa cocida y el agregado de glicerina y bilis. En el Instituto Pasteur d e Lille, Francia, Calmette y Gu rin realizaron resiembras cada 3 semanas desde 1908 hasta 1921; luego de 231 subcultivos y pruebas en terneros y cobayos, consideraron que su virulencia estaba atenuada y conservaba el poder antignico. El 21 de mayo de 1921, el Dr. Weil Halle, en Pars fue el primero en administr ar la vacuna BCG a un nio con alto riesgo de adquirir tuberculosis. Inicialmente se la administr por va oral, luego en forma subcutnea y finalmente en forma intradrmica. La aplicacin se vio limitada, especialmente, despus de la muerte de 72 nios entre 240 inoculados con una vacuna contaminada con una cepa virulenta en Lbeck en 1922. Heimbeck en 1927 y Hyge en 1943 realizaron estudios que despertaron nuevo inters sobre la eficacia de la vacuna y se iniciaron campaas de vacunacin masiva como med ida de urgencia en Europa desbastada por la segunda guerra mundial. La cepa original de BCG fue distribuida a muchos laboratorios, que propagaron la cepa vacunal bajo diferentes condiciones. Recin en 1960 apareci la vacuna liofilizada (desecada

por con gelacin) que reemplaz a la vacuna lquida y permiti sustituir la propagacin cultivo a cultivo, previniendo los cambios genticos ulteriores y permitiendo realizar controles de calidad antes de su distribucin pblica. Hoy la vacuna es fabricada por dif erentes proveedores como vacuna BCG, pero esto no significa que sean bacteriolgicamente idnticas. En la dcada del 70, Ladefoged y col. clasificaron 12 cepas segn la dosis mnima sensibilizante a la tuberculina, la tasa de inmunidad que se desarrolla y la virulencia en animales de laboratorio. Las cepas mejor clasificadas fueron las de Ro de Janeiro, Pars, Copenhague y Mosc. Los posteriores estudios moleculares revelan variaciones genticas entre ellas. Esta vacuna se difundi mundialmente durante l a dcada del 50, hasta convertirse actual mente en la vacuna ms usada en el mundo. Slo Estados Unidos y Holanda no han indicado esta vacuna a nivel de programas nacionales. Los esquemas recomendados difieren amplia mente entre los pases, desde una dosis nica en la infancia (recomendacin del Programa Ex pandido de Inmunizaciones de la OMS) hasta una dosis nica en la adolescencia (indicacin en Inglaterra) o varias dosis durante la infancia (pases del Este de Europa). En algunos pases se vacuna reiter adamente sin control previo, en otros lo hacen en aquellos pacientes con prueba de tuberculina negativa o en ausencia de cicatriz tpica de vacuna BCG. Todas estas controver sias reflejan las diferencias en la incidencia de tuberculosis, las polticas de s alud de los distin tos pases, y las diversas opiniones sobre mecanismos y duracin de accin de la vacuna BCG. Es difcil evaluar el impacto de la vacuna BCG en los diferentes programas implementados , debido a diversos factores: desconocimiento de inten sidad y duracin de la proteccin en los individuos; introduccin de los programas de vacunacin con BCG coincidentes con cambios sociales, econmicos y de salud en la poblacin que podran por s solos disminuir la incidencia de la enfermedad

Cuidados de la

vacuna BCG
La vacuna BCG requiere cuidados especiales de proteccin desde el momento que sale del laboratorio hasta su aplicacin, si se desea mantener un nmero adecuado de unidades viables (bacilos atenuados vivos). Son requisitos esenciales par a asegurar el poder protector de la vacuna:

Disponer de una v acuna de buena calidad, provista por un laboratorio cuyo proceso de produccin sea realizado de acuerdo a los requisitos recomendados por la OMS.

Proteger la vacuna de la luz natural directa o indirecta y el calor , desde el momento en que sale del laboratorio hasta su aplicacin. La vacuna liofilizada y el diluyente deben mantenerse y transportarse a una temperatura entre +2 C y + 8 C y protegida s de l a luz solar directa o indi recta u otra fuente de rayos ultravioleta . En esas condiciones puede utilizarse hasta la fecha de vencimiento impresa en el envase. La luz y el calor son condiciones fsicas que afectan la vacuna BCG en corto tiempo. El efecto d e la luz solar, directa o indirecta, u otra fuente de rayos ultravioleta, sobre la potencia es altamente perjudicial para la vacuna. Cualquier tipo de exposicin a la luz natural (luz del sol) directamente o bajo techo deber ser evitado, an con las ampoll as de vacuna liofilizada todava sin reconstituir. La vacuna liofilizada ya reconstituida es ms susceptible an. La vacuna BCG debe contener la ms alta proporcin posible de bacilos vivos. Los microorganismos muertos contribuyen en proporcin relativam ente mayor al tamao de la lesin cutnea que a la respuesta inmunolgica (evidenciada por sensibilidad a la tuberculina). Corresponde al personal de salud de cada nivel (central, regional y local) llevar un estricto control de la temperatura de los siste mas de conservacin y transporte utilizados para asegurar que cada frasco de vacuna sea almacenado en condiciones apropiadas hasta su uso y antes de la fecha de vencimiento.

Los progresos conseguidos en los programas de vacunacin se han debido en parte al mejoramiento de la cadena fra. Sin embargo en muchas situaciones las vacunas no son almacenadas ni transportadas apropiadamente. Desafortunadamente no existen mtodos sencillos que puedan utilizarse en terreno para investigar si una vacuna, que ha si do expuesta a temperaturas ambientales, mantiene, aunque sea un mnimo de la potencia requerida para su eficacia. Esto solo puede ser determinado en laboratorios especiales, con resultados tardos, lo que se justifica cuando una gran cantidad de dosis se h a expuesto a temperaturas no recomendadas ( + 2 C y + 8 C ) por un tiempo prolongado. Cada exposicin de una vacuna a la temperatura ambiental tiene un efecto acumulativo y reduce la potencia de la vacuna. Todas las vacunas deben ser almacenadas rutinar iamente a la temperatura recomendada y de acuerdo a las normas nacionales. Los requisitos de calidad de la vacuna BCG liofilizada hacen referencia a su viabilidad y estabilidad trmica, es decir, a la cantidad de unidades viables (bacilos atenuados vivos ) por mililitro de vacuna reconstituida, y a la proporcin de estas unidades que se pierde cuando la vacuna no se conserva a la temperatura recomendada.

Aplicacin
La OMS recomienda la tcnica de aplicacin intradrmica con jeringa y aguja por ser la manera ms precisa para administrar la dosis indicada. Esta tcnica fue la empleada en las principales experiencias que demostraron la proteccin de la vacuna BCG en el hombre. Dos factores son esenciales para asegurar la calidad de esta tcnica:

Adies tramiento adecuado del personal que va a realizar la vacunacin.

Utilizacin de jeringas y agujas apropiadas que permitan la medicin exacta de la dosis recomendada. Dosis : 0,1 ml, medida en la escala de la jeringa y no por el tamao del habn formado e n la piel. Para aplicar la vacuna BCG se necesita el siguiente equipo:

Campo limpio.

Vacuna BCG.

Jeringa de 5 10 cm

y aguja larga para reconstituir la vacuna.

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn Captulo V I 219

Jeringa de 1 cm
3

graduada en centsimas de mililitro. Esta graduacin permite medir en forma correcta la dosis. El ajuste entre cuerpo y el mbolo y entre el pico y la aguja debe ser perfecto.

Aguja de calibre y longitud 10/5 o 10/8 (25 0 26 en la escala de otros pases) , de bisel corto para que penetre en las capas superficiales de la piel, quede visible a travs de ella y facilite la inyeccin intradrmica.

Recipiente de descarte a prueba de perforaciones para la eliminacin de agujas, jeringas y otros materiales.

Ser villetas.

Algodn.

Conservadora de fro con sachets congelados para mantener la vacuna a temperatura adecuada.

Recipiente para descarte de papeles. La vacuna se debe aplicar en el brazo derecho, en la zona de insercin inferior del msculo deltoide s, que se encuentra en la lnea media de la cara externa del brazo en la unin del tercio superior con el tercio medio. Se aconseja no hacerlo ms arriba, prximo al ngulo externo del hombro, por haberse comprobado que all las reacciones indeseables co mo lcera grande, persistente y cicatriz hipertrfica aparecen con mayor frecuencia. No es necesario desinfectar la piel antes de la vacunacin. Si la piel est sucia lavar con agua y jabn. Si se usa alcohol, esperar que se seque antes de aplicar la vac una. La aplicacin correcta forma una ppula aplanada y plida de bordes netos y de aspecto punteado como una cscara de naranja. La dosis debe ser medida en la

escala de la jeringa y no por el tamao del habn producido en la piel. Cuando la afluencia de pblico se interrumpe por ms de cinco minutos, agitar suavemente la ampolla de vacuna antes de cargar una nueva dosis, manteniendo la homogeneidad de la suspensin. Una vez finalizada la vacunacin diaria, se deben destruir por incineracin los rest os de vacuna, algodones, agujas y jeringas descartables.

Evolucin dela lesin vacunal

La reaccin local ante el ingreso deMycobacterium bovis BCG por la inyeccin intradrmicade 0,1 ml de preparado vacunal es la formacin de una blanquecina y plana, con el aspecto de cscara de naranja (debido a un edema localizado y transitorio de la dermis, ppula edematosa o habn de 5 a 10 mm), que dura minutos u horas y luego desaparece.En el 90 a 95% de los vacunados, el BCG, causa una l esin especfica que evoluciona lentamente pasando por los estadios de ndulo eritematoso, pstula, costra y lcera para finalmente quedar en el sitio de inoculacin una cicatriz retrctil de aproximadamente 6 a 9 mm. Todo el proceso suele resolverse entre 10 a 12 semanas. La evolucin de la lesin especfica comienza a la semana de aplicada la vacuna con una mcula enrojecida. Al cabo de la segunda semana se palpa un ndulo que crece hasta alcanzar el tamao aproximado a 10 mm que a menudo se reblandece en el centro (necrosis central) que se abren al exterior dejando salir pus de color amarillo claro y espeso o caseoso. Hacia la cuarta semana se forma una costra, por la desecacin de exudados mezcladostambin con detritos epidrmicos que se desprend en evidenciando una lesin con bordes desflecados y fondo necrtico que secreta unlquido constituido por pus y restos celulares. La lcera de 4 a 8 mm puede supurar hasta dos o tres meses. Cuandola lesin entra en regresin, y alrededor de la dcima semana,queda una cicatriz plana, blanquecina, ligeramente deprimida de 5 a 8mm. Durante todo este proceso se debe mantenerla limpieza de esa zona con agua y jabn. No deben aplicarse antispticos ni apsitos. Tampoco deben hacerse curaciones que entorpezcan la evolucin normal de la vacuna.

Historia de la vacuna hepatitis

La vacuna contra la Hepatitis A fue introducida gradualmente. Primero, para nios en comunidades con los rangos ms altos de la enfermedad (1996) y luego para nios en Estados/comunidades con rangos de infeccin consistentemente altos (1999). La inmunizacin con la vacuna contra la hepatitis A vaccine ha reducido grandemente los rangos de enfermedad, especialmente en los grupos con ms alto riesgo de infeccin, como los Americanos nativos y los nativos de Alaska. Los rangos de infeccin con hepatitis A son ahora similares en todas las reas de los Estados Unidos. Por esa razn, la vacuna contra la hepatitis A es recomendadad para todod los nios en los Estados

Unidos entre los 12 y los 23 meses de edad para eliminar la transmisin de la hepatitis A a nivel nacional.

Pasado y Presente: 1) La vacuna derivada de plasma, precursora de las actuales, se administr en ms de 30 millones de personas. Actualmente ha decado por el temor a la transmisin del virus del SIDA, aunque sto en la prctica no es posible. 2) Las vacunas actuales, logradas por Ingeniera Gentica, son lo ms efectivo como prevencin: utilizan el antgeno de superficie del virus B (HBsAg) depurado y se

producen con ADN recombinante (rADN). El gen es insertado en una levadura que se reproduce conteniendo el HBsAg. Su cultivo y posterior purificacin determina una vacuna altamente efectiva, que administrada en forma apropiada, induce proteccin en el 95% de los individuos. Protege en forma indirecta contra la hepatitis D, porque la aparicin de sta ltima depende de una infeccin previa por hepatitis B. La FDA norteamericana, reconoci el dicho de los CDC, expresando que es la primera vacuna anticancerosa; haciendo alusin a la alta probabilidad que tiene el infectado crnico de desarrollar un cncer primario de hgado. Conservacin y Dosis La cantidad de dosis puede variar con respecto a cada productor, pero tres son suficientes para dar tasas excelentes de seroconversin. Cada dosis es una suspensin liofilizada que contiene 5, 10 20 g; segn sea la presentacin peditrica o de adultos segn el fabricante. Tambin existen algunas presentaciones de 40g para inmunocomprometidos. Una vez reconstituida, cada dosis tiene 0,5 ml o 1 ml. Conserva la potencia inmunognica entre 24 y 31 meses desde la fecha de produccin del laboratorio. Entre 22 y 25 la vacuna es estable durante 30 das, y entre 35 y 37 es estable durante 7 das. Esta vacuna no debe congelarse. El frasco multidosis, una vez abierto y conservado entre 2 y 8, se podr utilizar dentro de las 4 semanas. Debe aplicarse en forma intramuscular: msculo deltoides en el nio y adulto, y cara anteroexterna del muslo en el lactante. No debe aplicarse en el glteo por la menor absorcin en este sitio. El frasco debe ser agitado antes de la aplicacin. La primera y segunda dosis deben estar separadas por un intervalo mnimo de 4 semanas. Es de preferencia un perodo ms largo entre la segunda y tercera (6 meses); aunque hay esquemas rpidos de 0-1-2 meses: en estos casos se aconseja una cuarta dosis 6-12 meses despus (estos esquemas se utilizan en personas con alto riesgo de

exposicin). De cualquier forma, los esquemas pueden completarse; no es necesario reiniciarlos. Las dosis varan en su concentracin, segn se indiquen a nios o adultos. Las vacunas disponibles son intercambiables entre s. # Dosis peditrica: de 5 a 10 ug (segn el laboratorio productor). Se administra hasta los 10 aos inclusive. # Dosis adolescentes: de 10 a 20 ug (segn el laboratorio productor). Se administra hasta los 19 aos inclusive. # Dosis adultos: de 20 ug, a partir de los 20 aos. Puede administrarse en forma simultnea con las habituales del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de la OPS. Si se aplica en el mismo brazo en adolescentes o adultos, debe respetarse una distancia mnima de 6 centmetros entre un sitio de inyeccin y el otro. En hemoflicos puede administrarse en forma subcutnea, aunque con riesgo de producir induraciones por el compuesto de aluminio. En inmunodeprimidos o dializados, pueden ser necesarias ms dosis. Puede administrarse en embarazadas en contacto con VHB, sin riesgos. a) Recin Nacidos y lactantes: La primera dosis debe darse dentro de las 12 primeras horas de vida (en la maternidad). La segunda no antes de los 2 meses de edad y no ms all de los cuatro. La tercera, 6 a 18 meses despus de la primera. Pretrmino: Existe en estos bebs una deficiente seroconversin. # Los prematuros con peso entre 1500 y 2000 gramos deben recibir la vacuna dentro de las 12 horas de vida. Sin embargo para este grupo ser necesario agregar una dosis ms; o sea: la de RN y luego a los 2, 4 y 6 meses de vida. # En los prematuros con peso menor de 1500 g. se debe estudiar a la madre con HBsAg en las primeras 12 hs postparto. Si el resultado es negativo, el recin nacido debe ser vacunado a los 2, 4 y 6 meses. Si es positivo, se debe administrar al recin nacido la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas de vida y gammaglobulina especfica (HBIg) lo ms precozmente posible, dentro de los 7 das postparto, en dosis de 0,5 ml. b) Adolescentes: vacunacin de rutina por ser un grupo de riesgo cierto. c) Adultos: de acuerdo a riesgo. Nota: Existen presentaciones asociadas a otras vacunas (anti-Hib; DPT; anti-Hepatitis A; antipolio). Existen trabajos que afirman que estas combinaciones mejoran la respuesta inmunitaria. Nota importante: Si el intervalo entre dosis, por distintas causas, es ms prolongado que el recomendado, no deben adicionarse dosis ni recomenzar el esquema sino continuarlo. Grupos de Riesgo Personas con riesgo ocupacional (en la Argentina, el equipo de salud debe ser vacunado en forma obligatoria, por ley nacional 24.151, desde 1992).

Personal de instituciones cerradas: militares, policas, bomberos, pacientes psiquitricos, residentes y personal de geritricos, detenidos por perodos prolongados en centros correccionales, pacientes y personal de instituciones para discapacitados, menores y asistencia a drogadictos, personal forense y de servicios funerarios. Pacientes hemodializados o enfermos renales crnicos (antes de iniciar tratamiento); politransfundidos; etc. Pacientes tributarios de ciruga electiva con tiempo suficiente para la seroconversin. Pacientes en lista de espera para transplante de rganos. Personas con hepatopatas crnicas de otras etiologas. Pacientes que reciben factores de coagulacin en forma peridica. Pacientes HIV. Convivientes o pareja sexual de portador del virus de HB o personas con infeccin aguda. Personas con riesgo de contaminacin por va sexual (heterosexuales, homosexuales o bisexuales con ms de una pareja, prostitutas) o con antecedentes de haber padecido enfermedades de transmisin sexual (ETS). Drogadictos endovenosos. Adolescentes. Viajeros internacionales hacia zonas de alto riesgo. China, el sudeste Asitico, frica y la regin Amaznica son las de mayor endemia (8 a 15 % de la poblacin est infectada). Inmunidad y Serologa Eficacia: La vacuna tiene una eficacia del 90 al 95 % para prevenir la infeccin por el virus de la hepatitis B en nios y adultos. Se requieren 3 dosis de vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos protectores adecuados (en el 90 % de los adultos sanos y en ms del 95 % de los nios y adolescentes). Causales de menor respuesta: cantidad insuficiente de dosis; sitio de inoculacin (en la nalga es muy baja la seroconversin); mayores de 40 aos; sexo masculino; tabaquismo; obesidad; enfermedades crnicas; causas genticas; inmunodepresin (seroconversin del 50-70%). En estos casos, pueden indicarse 1 ms dosis luego del testeo de anticuerpos. El 10 % de los adultos no presenta respuesta de anticuerpos (ttulos mayores a 10 mUI/ml) luego del esquema inicial de vacunacin. Aquellas personas en situacin de

riesgo (ej: trabajadores de la salud) que no tengan respuesta luego de la aplicacin de 3 dosis de vacuna antihepatitis B, deben ser revacunadas. Esta revacunacin consiste en la aplicacin de 1 a 3 dosis, preferentemente con una vacuna de marca comercial diferente a la aplicada previamente. Aqullos que luego de la revacunacin con 3 dosis permanecen negativos tienen alta probabilidad de no respuesta a un nuevo esquema. Serologa pre y post-vacunacin: El test pre-vacunacin no est indicado de rutina. Slo est indicado para grupos con altas tasas de infeccin por el virus de hepatitis B: politransfundidos, drogadictos endovenosos, contactos familiares de portadores de hepatitis B, homosexuales y bisexuales activos con ms de una pareja, equipo de salud que tenga una antigedad mayor a 5 aos en el trabajo y grupos de alto riesgo. El test post-vacunacin tampoco se debe hacer de rutina, pero es recomendable en los siguientes casos: politransfundidos o hemodializados (test anual); recin nacidos de madre portadora y convivientes con portadores; equipo de salud; HIV; inmunodeprimidos; contactos sexuales de portadores VHB; equipo de salud con riesgo de exposicin. El testeo de anticuerpos debe realizarse entre uno a dos meses despus de la ltima dosis. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes (algunas contienen timerosal). Alergia severa luego de la primera dosis (rara). Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre. Nota : Son falsas contraindicaciones el embarazo, lactancia o enfermedades autoinmunes. Efectos Colaterales Es una vacuna de muy buena tolerancia. Locales: Se presentan reacciones leves en el 3-9% de los vacunados; aunque son ms evidentes en los adultos (13-29%): dolor, eritema, induracin. Generales: leves y transitorias. Astenia, cefalea e irritabilidad en un 8 a 18%; fiebre mayor o igual a 37,7 C en el 0,4-8%; nuseas 2%; faringitis 1%; shock anafilctico en 1 cada 600.000 dosis aplicadas en adultos (es raro en nios y adolescentes). Nota : No se han demostrado evidencias que esta vacuna pueda causar sndrome de Guillain-Barr, artritis reumatoidea o enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central. Existen datos que descartan la asociacin con muerte sbita del lactante, esclerosis mltiple, enfermedad autoinmune y sndrome de fatiga crnica. Asociaciones Existen varias asociaciones de esta vacuna:

1. Con antihepatitis A (en presentacin para adultos y peditrica). 2. Con Triple bacteriana (DPT) + Haemophilus = Quntuple. 3. Con Triple bacteriana celular (DPT) o acelular (DPaT) + Haemophilus + antipolio inyectable (VPI) = Sxtuple. 1. Tratamiento Post-Exposicin Accidental: (exposicin a sangre o fluidos: laboratorio, ciruga, pinchazos, violacin, etc.) Debe intentarse determinar si la sangre que provoc la contaminacin contiene VHB o HIV y actuar en consecuencia (en no vacunados o con esquema incompleto). Si el contacto es positivo y la persona que se accident no estuviera vacunada debe aplicarse la HBIG (0,06 ml/kg) lo antes posible. En el caso de nios insuficientemente vacunados (1 dosis) es preferible agregar HBIG y completar el esquema. Si tuvieran 2 dosis con un intervalo de ms de 2 meses de la ltima dosis en los mayores de 6 meses, o ms de 4 meses en los menores de 6 meses, completar el esquema de vacunacin. Perinatal: preferentemente antes de las 12 horas posteriores al parto debe administrarse 0.5 ml de HBIG al RN (no superar las 72 horas). La vacuna puede administrarse antes de los 7 das de vida o simultneamente con la HBIG (en lugares diferentes); luego completar el esquema. Por ltimo, debe testearse la respuesta luego de 30-90 das de la ltima dosis. Si el resultado de laboratorio mostrara ttulos menores de 10 mUI/ml, debe aplicarse una segunda serie preferentemente con otra marca de vacuna y realizar nuevo estudio 30 das despus de finalizar la misma. En un 1 a 2 % de los casos esta conducta puede no ser efectiva por lo que se recomienda realizar estudio de HBsAg junto con los estudios de anti HBs al finalizar el esquema de vacunacin. Si resultara positivo debe seguirse el estudio durante 6 meses para determinar si estn infectados (portadores crnicos). Si se demuestra la portacin antes de terminar el esquema, se debe suspender la vacunacin. La lactancia materna no est contraindicada una vez iniciada la inmunoprofilaxis de estos bebs. Nota: Debe insistirse en que se incorpore a los exmenes prenatales, el test para Hepatitis B; ya que puede ser decisivo para la salud del futuro beb. Sexual: Debe recibir en forma inmediata una dosis de HBIG y en forma simultnea comenzar el esquema de vacunacin. La aplicacin de la gammaglobulina puede prevenir el 75 % de los casos, aunque su aplicacin no debe exceder los 14 das del ltimo contacto sexual para considerarla til. Contactos: los convivientes de un caso agudo, menores de 1 ao, deben completar el esquema de vacunacin si tenan dosis aplicadas. Si no lo haban iniciado, deben hacerlo y adems aplicarse la HBIG. Los mayores de 1 ao, iniciar o completar el esquema de vacunacin.

La profilaxis con HBIg en otros miembros de la familia no vacunados no est indicada salvo contacto con sangre del paciente con infeccin (ej: lavado de dientes con el mismo cepillo de dientes o mquinas de afeitar). No obstante estos convivientes, deben comenzar el esquema de vacunacin lo antes posible. Calendario Nacional de Vacunacin (Argentina) En Argentina, se inici la aplicacin de la vacuna antihepatitis B en todos los Recin Nacidos, por resolucin 940/00 del Ministerio de Salud, a partir del 1 de noviembre del ao 2000; como primer paso de una estrategia ms amplia. La segunda etapa data de Marzo del 2003, en que se incluyeron los preadolescentes, al cumplir 11 aos (junto con una dosis de Triple viral), en el marco del Programa de Salud Escolar. Una tercera etapa, de vacunacin universal, se incorpor a partir de agosto de 2012. Es obligatoria para los trabajadores de la salud por la Ley nacional N 24.151, desde 1992. Historia de su incorporacin al calendario: Ya en el Consenso Nacional de Vacunas de Mayo de 1994, realizado en la Sociedad Argentina de Pediatra, se conclua con respecto a esta vacuna: a) Realizar pesquisa de portacin en embarazadas, especialmente en grupos de riesgo, con deteccin en sangre del antgeno de superficie para la Hepatitis B (HBsAg) y la cobertura de estos estudios por la seguridad social (por ley). En la actualidad hay Municipios que han adoptado este control. b) Vacunacin a RN de madres HBsAg+ con esquema 0-1-6 meses, con o sin HBIG. c) Vacunacin de grupos de riesgo sin pesquisa previa. d) Vacunacin en accidentes con material aparentemente contaminado, asociado preferentemente a Inmunoglobulina especfica para hepatitis B (HBIG). Noviembre de 2000 - Vacunacin de rutina del recin nacido (RN): La primera dosis se debe aplicar antes de las 12 horas de vida (en la maternidad). Luego se aplica la vacuna Quntuple o Pentavalente (DPT + antihaemophilus + HB), a los 2, 4 y 6 meses de edad; hasta completar 4 dosis. Abril de 2003 - Segunda etapa: Vacunacin sistemtica de los nios de 11 aos que no hubieran recibido ninguna dosis. Se deben aplicar 3 dosis con el esquema clsico (0-1-6 ms) o completar esquemas abandonados, retomndolos en la dosis correspondiente. De esta manera, se cubre a los adolescentes, grupo de riesgo cierto, por las caractersticas de transmisin de la enfermedad.

Agosto de 2012 - Tercera etapa: Vacunacin universal: toda la poblacin mayor de 20 aos, tiene acceso a la vacunacin gratuita contra esta enfermedad. Esta estrategia final, cierra el circuito de circulacin del virus, debiendo generar (de cumplirse efectivamente) un verdadero impacto en la disminucin de la transmisin del virus. Se inician o completan esquemas, de acuerdo a cada caso y no es necesario presentar indicacin mdica. En los esquemas interrumpidos en aos anteriores, sin importar el tiempo transcurrido, slo se completan las dosis faltantes, respetando los tiempos correspondientes. El ttanos es una infeccin causada por bacterias. Cuando la bacteria del ttanos entra al cuerpo, produce una toxina, o veneno, que causa contracciones musculares dolorosas. La infeccin causada por el ttanos afecta principalmente el cuello y el abdomen. Su nombre en ingls "lockjaw" hace referencia a que a menudo los msculos de la mandbula y del cuello se contraen, haciendo difcil poder abrir la boca y tragar. El ttanos tambin puede causar problemas respiratorios, espasmos musculares graves, convulsiones y parlisis. La recuperacin total puede demorar meses. Si no se da tratamiento, puede ser mortal.

Vacunas contra el ttanos

DTaP: vacuna contra la difteria infantil, el ttanos y la tos ferina acelular (tos convulsiva) para nios menores de 7 aos de edad DT: vacuna contra el ttanos y la difteria infantil y se usa como sustituta para los nios que no toleran la vacuna contra la tos ferina Tdap: vacuna contra el ttanos, la difteria y la tos ferina acelular para nios de ms edad y adultos Td: vacuna contra el ttanos y la difteria para nios de ms edad y adultos Consulte la declaracin de informacin sobre la vacuna (VIS, por sus siglas en ingls):

DTap [PDF 306.30kb] TD o Tdap [PDF 209.36kb]

El ttanos se diferencia de otras enfermedades prevenibles con vacunas por el hecho de que no se transmite de persona a persona. La bacteria se encuentra comnmente en la tierra, el polvo y el estircol, y entra al cuerpo a travs de la piel abierta, por lo general de cortadas o heridas punzantes. La bacteria puede entonces producir una toxina que se disemina por el cuerpo causando los dolorosos sntomas del ttanos. Unas 3 semanas despus de exponerse a la bacteria, usted puede sentir dolor de cabeza y tener espasmos en los msculos de la mandbula. Los espasmos en los msculos pueden ser tan fuertes como para partir los huesos y puede que la persona tenga que pasar numerosas semanas hospitalizada en cuidados intensivos.

Proteccin de la vacuna contra el ttanos

La vacuna DTaP (difteria, ttanos y tos ferina) es muy eficaz para la prevencin del ttanos en los nios pequeos. Se recomienda aplicar dosis de la vacuna DTaP a bebs saludables a los 2, 4 y 6 meses de edad y de nuevo desde los 15 hasta los 18 meses. La dosis de refuerzo de DTaP se debe aplicar a los nios de 4 a 6 aos. Debido a que la inmunidad contra el ttanos se reduce al pasar el tiempo, los nios mayores necesitan la vacuna Tdap. Este refuerzo contiene una dosis completa de la vacuna contra el ttanos y dosis ms bajas de las vacunas contra la difteria y la tos ferina (pertussis). La vacuna Tdap se recomienda para todos los nios y jvenes de 11 a 18 aos de edad y preferiblemente para los preadolescentes, cuando vayan a un chequeo regular a los 11 o 12 aos. Debido a que la inmunidad contra el ttanos se reduce al pasar el tiempo, los adultos necesitan aplicarse una dosis de refuerzo cada 10 aos para estar protegidos. Para los adultos que no se hayan aplicado la vacuna Tdap, lo ms conveniente es que se la apliquen en lugar de la dosis de refuerzo contra el ttanos (Td). La dosis de Tdap se puede administrar antes de los 10 aos indicados, por lo que es recomendable que los adultos consulten con su mdico para saber qu les conviene ms de acuerdo con su situacin particular. Asegrese de que usted y sus hijos tengan todas las vacunas contra el ttanos.

Est su hijo al da con las vacunas?

Revise la tarjeta de vacunacin de sus hijos. Comunquese con su profesional de atencin mdica. Consulte la versin para los padres de Vacunas recomendadas para nios, desde el nacimiento hasta los 6 aos de edad [PDF - 640.35KB] o Vea el Calendario de vacunacin recomendado para personas de 7 a 18 aos de edad [PDF - 493.79KB]

Pago de las vacunas DTaP y Tdap

La mayora de los planes de seguro mdico cubren el costo de las vacunas, pero es conveniente que verifique con su aseguradora antes de ir al

mdico. Si no tiene seguro, o si su seguro no cubre el costo de las vacunas, el programa Vacunas para Nios (VFC, en ingls) le puede ayudar. El programa VFC proporciona vacunas sin costo a los mdicos que atienden a nios que renen los requisitos para recibirlas. Las personas menores de 19 aos de edad son elegibles para recibir las vacunas del Programa VFC si renen los requisitos de Medicaid, no tienen seguro mdico o son indoamericanas o nativas de Alaska. Los nios cuyo seguro mdico es "insuficiente" y no les cubre todas las vacunas, pueden beneficiarse del Programa VFC a travs de centros de salud con acreditacin federal o clnicas rurales. Los padres de nios sin seguro mdico o con cobertura insuficiente que reciben vacunas gratuitas a travs del Programa VFC, deben verificar con su proveedor de atencin mdica para saber si les cobrarn tarifas administrativas. Estos cargos ayudan a cubrir costos de servicios importantes como el almacenamiento de las vacunas y el pago del personal que las aplica. Sin embargo, no se le puede negar ninguna vacuna del programa VFC a los nios que renan los requisitos y sus familias no puedan pagar esos cargos. Para obtener ms informacin sobre el programa VFC, visite VFC o consulte con el mdico de su hijo. El ttanos lo causa una bacteria cuyo nombre es Clostridium tetani. La enfermedad se contrae a travs de heridas contaminadas (sobre todo si se producen en el campo) o se contamina con tierra, metales oxidados, madera, vegetales o estircol.Se recomienda que las embarazadas se vacunen de ttanos. El beb puede contagiarse si se contamina su ombligo. Adems, el ttanos neonatal es casi siempre mortal.Esta enfermedad existe en todo el mundo y slo afecta a los humanos.

Qu sntomas produce? Cmo puede tratarse?Tiene tratamiento? Es eficaz la vacuna?

Qu sntomas produce? Se manifiesta por espasmos o contracciones de los msculos cercanos a la herida, luego avanza a otros msculos que se ponen muy rgidos. Puede llegar a causar la muerte si la bacteria Clostridium tetani afecta a los msculos respiratorios. Cmo puede tratarse? Tiene tratamiento? En los pases en vas de desarrollo provoca an ms de un milln de muertes cada ao, hoy en da. En Espaa tambin hay algunos casos todos los aos, a pesar de que se vacuna desde 1950.Esta enfermedad requiere tratamiento especializado. A veces, en una Unidad de Cuidados Intensivos.En caso de heridas sospechosas de contaminarse, a veces se utilizan gammaglobulinas, pero es preferible poner de entrada una dosis de vacuna (toxoide tetnico), en los adultos. Es eficaz la vacuna? La vacuna es eficaz en el 100%. La vacuna se inyecta (junto con Difteria, Tos ferina y Haemophilus) a los 2, 4 y 6 meses, con dosis de recuerdo a los 15 meses, 6 y 14 aos. Posteriormente, los adultos deben continuar revacunndose cada 10 aos.

En caso de herida potencialmente peligrosa, si han pasado ms de 10 aos de la ltima dosis, se debe iniciar la vacunacin de nuevo (3 dosis).