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UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO

PRINCIPIOS Y TCNICAS DE SUTURA EN IMPLANTES ODONTOLGICOS

Monografa presentada como requisito para la obtencin del ttulo de Diploma en Implantologa Oral.

Quito, mayo de 2010

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UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO Colegio de Ciencias de la Salud Escuela de Odontologa

PRINCIPIOS Y TCNICAS DE SUTURA EN IMPLANTES ODONTOLGICOS

Dr. Franco Ramiro Zaragocn Beltrn

Tutor de la Monografa: Dr. Germn Moreno

Quito, mayo de 2010

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Dedicatoria Para todos los seres humanos que con su profesin cada da buscan servir a su prjimo.

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Agradecimiento

A la institucin que con su rigor acadmico, motiva a una concienzuda preparacin de

nosotros, al director porque no solo cumple su funcin acadmica con denuedo, sino predispone su calidad humana para el apoyo constante a este trabajo. .

Resumen

Esta investigacin bibliogrfica sobre las suturas en los procedimientos quirrgicos que implica el implante dental, busca destacar la finalidad de las mismas como principal agente reparativo del trauma que la zona intervenida soportar, se revisan los principales procedimientos que se deben ejercitar, describiendo la tcnica , el uso del instrumental requerido y los materiales ms idneos. Se revisa tambin el proceso histofisiolgico que se da en el proceso de reparacin de las heridas, describiendo algunas entidades histopatognicas que se podran presentar en el proceso de cicatrizacin; no se descuida por supuesto mencionar los protocolos bsicos de bioseguridad que siempre deben observarse, as como una visin rpida de los antecedentes histricos de lo que las suturas han representado en las distintas etapas de la historia de la humanidad.

Palabras clave: sutura, instrumental, agujas de sutura, hilos de sutura, tcnicas de sutura, proceso fisiolgico de la cicatrizacin

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Summary

This bibliographical investigation about sutures in surgical procedures that involve dental implants, aims to emphasize the purpose of its use as the main reparative agent of trauma that the intervened zone will support, we revise the main procedures that are used, describing the technique, the most suitable use of required surgical instruments and materials. We also analyze the histophysiologic processes that take place in the course of wound repair, describing some histopathogenic entities that could arise in the process of wound healing. We do not overlook the basic protocols on bio-security that always must be observed, as well as a quick vision of the historical antecedents than sutures have represented in different stages in the history of mankind. Key words: suture, surgical instruments, suture needles, suture threads, suturing techniques, physiological process of wound healing.

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Contenido
Pag.

Preliminares Portada Aprobacin Dedicatoria Agradecimiento Resumen Abstract Contenido INTRODUCCIN QU ES UNA SUTURA DENTAL EN LOS IMPLANTES ODONTOLGICOS HISTORIA DE LAS SUTURAS BIOSEGURIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DE LAS SUTURAS CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS SUTURAS INSTRUMENTAL PARA SUTURAS HILOS DE SUTURA SUTURAS ORGNICAS SUTURAS SINTTICAS TAMAO DE LAS SUTURAS REABSORBILIDAD TCNICAS DE SUTURADO TIPOS DE SUTURA QUE SE UTILIZAR SEGN EL TIPO DE IMPLANTE PRINCIPIOS GENERALES A PRACTICAR PARA TODAS LAS TCNICAS DE LA SUTURA TIPOS DE NUDOS PROCESO FISIOLGICO DE CICATRIZACIN REMOCIN DE LA SUTURA COMPLICACIONES POSQUIRRGICAS DE LAS SUTURAS DISCUSIN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFA

ii iii iv v vi vii viii 1 2 3 5 5 6 8 9 10 11 12 12 15 16 17 18 20 21 25 27 28 29

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INTRODUCCIN

Los tratamientos odontolgicos con implantes, van cobrando una aceptacin cada vez mayor en nuestro medio. La oferta y el creciente aumento de la demanda de esta alternativa teraputica, nos motiva a prepararnos responsablemente para atender estas necesidades. La preparacin no es solamente un adiestramiento para el manejo de instrumental y equipo novedoso, sino una actualizacin de conocimientos y criterios histofisiolgicos que se deben manejar para el xito teraputico de estos procedimientos. Por ello en nuestro curso de Diplomado en Implantologa, es menester conocer paso a paso el manejo de un implante dental, as; en esta monografa de investigacin bibliogrfica, se pretende repasar uno de los pasos del implante dental, esta es la sutura. El conocer qu es una sutura, materiales e instrumentos a utilizarse, cmo se la realiza, variantes que se hacen de la misma segn la necesidad, el seguimiento que se debe hacer y su terminacin, son los aspectos de los que me ocupar en este estudio. Buscando describir las tcnicas de sutura ms usadas en los procedimientos de implantes dentales, describiendo cada uno de los pasos de preparacin y manejo del instrumental, la sutura misma y los cuidados posteriores. Permitiendo esta revisin bibliogrfica reunir varios criterios sobre los materiales ms idneos para la realizacin de las suturas, reconociendo las propiedades de las suturas y sus materiales mediante su observacin y manipulacin. Despus de revisada las suturas con una descripcin del procedimiento quirrgico mismo que ella implica, se refieren los datos sobre el proceso de cicatrizacin, las fases que se suceden, as como una somera descripcin de las alteraciones ms frecuentes que a nivel histofisiolgico, podran presentarse; dejando para el final de este documento una breve discusin sobre las recomendaciones de los fabricantes de los hilos de sutura y las apreciaciones clnicas que se pueden hacer a la par de las diferentes experiencias de la prctica odontolgica.

QU ES UNA SUTURA DENTAL EN LOS IMPLANTES ODONTOLGICOS Las rupturas de continuidad de una superficie orgnica, o la disolucin de continuidad de un tejido, debe ser reparada y para ello las suturas. Se la define a la sutura desde la manera ms simple en el diccionario de nuestra lengua espaola, como: Costura con que se renen los labios de una herida (11). La sutura o costura se la realiza con hilo, entendido ste como un filamento de cierta longitud, material, resistencia y caractersticas propias que permite su manipulacin, permanencia determinada o reabsorcin, en el lugar donde es usado, por ello: sutura, que es un trmino que proviene del latn, es la costura con la que dos superficies se mantienen en aposicin(31) cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o aproximar los tejidos, mientras se lleva a cabo el proceso de curacin. La evolucin del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que incluye suturas diseadas para procedimientos quirrgicos especficos. No solo eliminan algunas de las dificultades que el cirujano haba encontrado en el cierre de la herida sino que tambin disminuyen el potencial de infeccin post-operatoria. Siendo primariamente el objetivo de la sutura, contribuir a la hemostasia y al inicio del proceso de cicatrizacin (21). La sutura ideal an no existe, pues no hay ningn material de sutura que cumpla con los requisitos necesarios para todas las funciones. Sin embargo conocemos las propiedades generales que una buena sutura podra poseer para cada procedimiento quirrgico. Estas propiedades incluyen: fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaos delgados, dimetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura, flexibilidad para fcil manejo y seguridad de nudos, aceptacin ptima del tejido, libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano, no tener propiedades electrolticas, ni capilares (paso de lquidos), tener un comportamiento predecible y estar estril y lista para ser usada (23).

Secuencia del procedimiento quirrgico de las suturas Para describirla recordemos el objetivo de la misma que es el posicionar los colgajos quirrgicos para promover una buena cicatrizacin, la secuencia comprende la seleccin de los materiales de sutura, las agujas, los instrumentos, la aplicacin de una tcnica de sutura y finalmente la remocin de la sutura (6). Importancia y papel de la sutura en los procedimientos quirrgicos A ms de la reparacin de las estructuras intervenidas como ltima instancia, propicia la hemostasia, la antiseptia, el manejo localizado del cuadro inflamatorio, la posibilidad de una plastia, que no solo restituya la arquitectura tisular, sino permita guiar una restauracin funcional y hasta esttica de la zona trabajada. Esto especialmente en las suturas odontolgicas. Y finalmente logra la cicatrizacin (29). HISTORIA DE LAS SUTURAS Quiz conviene citar la definicin de ciruga, que procede de los trminos griegos cheir (mano) y rgon (obra). Por lo tanto la definicin podra ser "curar mediante obras realizadas con las manos". Entonces a lo largo de la historia de la humanidad se han realizado estas actividades y por supuesto no con manos vacas sino con instrumentos o medios propios de cada poca y al tenor del avance tecnolgico que le correspondi (28). Para conocer de suturas, de hecho hay que revisar las cirugas, por ello la historia de la ciruga est ntimamente ligada a la evolucin de la tecnologa en el campo de las suturas (17). En Egipto, 1550 antes de Cristo, de acuerdo al Papiro Smith, las heridas de la cara se trataban mediante afrontamiento de los bordes con material adhesivo. Las heridas se curaban con grasa, miel y carne fresca (17). En Arabia, 900 aos antes de Cristo, comienza a utilizarse el "Kitgut" para cierre de heridas abdominales. Es posible que de aqu derive la palabra "Catgut", como degeneracin de lenguaje (17). 3

La Edad Media (476 A 1453) con Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y Alejandro de Tralles, quienes utilizaron tcnicas quirrgicas avanzadas y suturas de seda. Por su parte, en el Islam de aquel entonces se discuta la alternativa de utilizar suturas o cauterio. Los Judos, que ya tenan el diseo de su propia sala de Ciruga, practicaban el avivamiento de los bordes de la herida para lograr una mejor cicatrizacin (17). La ciruga del Brroco, entre los aos 1600 1740, se escribe un Tratado sobre Manejo de las Heridas. La ciruga de la Ilustracin, entre los aos 1740 1800, mejora an ms el conocimiento de las heridas y su manejo, as como la mejora en las suturas (17). Con el advenimiento de la Cultura Positivista (1848-1870), la ciruga se convierte en ciencia, se delimita un mismo lenguaje universal y se extiende a todos los rganos. Se debe a Lister la introduccin del Catgut Carblico y el Catgut Cromado entre 1860 y 1861. Todava son vlidos los principios quirrgicos de William Halstead, (Baltimore 1900), quien recomendaba el uso de Seda delgada en cierre interrumpido y una Hemostasis exhaustiva y sofisticada (17). Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios bsicos del manejo de las heridas: Toda herida esta potencialmente infectada, debe intervenirse tempranamente y debe evitarse la supuracin a toda costa. En Alemania se disean los primeros materiales sintticos absorbibles en 1931; las Poliamidas en 1939; los Polisteres en 1950 y el Acido poligliclico y Prolene: 1970 (17). Hoy en da, gracias al esfuerzo de estos pioneros y a la investigacin de siglos, poseemos una amplsima gama de suturas que hacen de la ciruga una forma de tratamiento efectiva, segura y placentera para quien la ejerce. Para ya no encarar el riesgo que en la antigua Roma encarnaba realizar ciruga, as si un cirujano mediante ciruga sanaba a un herido recibira 10 siclos, pero si por drenar un absceso causaba la ceguera del afectado, se le cortaran las manos, esto si bien no ocurra a menudo y ms bien parece anecdtico, si era una situacin real de la Roma antigua (17). Finalmente, hoy en da la variedad de hilos de sutura y su sofisticacin es infinita. Existen mltiples tipos fabricados a partir de diversos materiales: seda, lino, algodn, 4

polister, compuestos qumicos e incluso algunos de ellos se fabrican ex profeso para una sola intervencin quirrgica.

BIOSEGURIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DE LAS SUTURAS Claro est que la bioseguridad en la sutura, est dada por la asepsia de los materiales e instrumental y por la desinfeccin y antisepsia que se realizar en la zona intervenida, as como las medidas profilcticas prequirrgicas y posquirrgicas que se realizarn con el paciente, entendiendo stas desde la terapia antibitica, control de apsitos en caso de haberse usado, hasta las medidas de cuidado fsico en la manipulacin de instrumental, minimizando al mximo la posibilidad de infecciones nosocomiales (20), aunque el entorno bucal de las intervenciones quirrgicas, genera altas posibilidades de complicacin posquirrgica, ya sea por causas locales o sistmicas, dada la labilidad de los tejidos, pero tambin hay una gran tolerancia a estos procedimientos; asumiendo adems que en las acciones posquirrgicas est la vigilancia de la evolucin de la cicatrizacin de la herida, requiriendo a veces drenajes y limpiezas que deben llevarse a cabo (9). CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS SUTURAS A ms de vigilar lo clnicamente predecible que sera el cierre de la herida, se considerarn aspectos como color del tejido de cicatrizacin, textura, entendida como detectar oportunamente la presencia de excesivo tejido de granulacin formacin de ndulos o tejido fibrinoso que generaran formacin de queloides o hiperplasias en la zona de cicatrizacin (21), (12), (7).

INSTRUMENTAL PARA SUTURAS El uso de instrumental para las suturas, es casi estndar en lo que a implantes dentales se refiere, pero por supuesto deben puntualizarse diferencias entre autores cuando de una tcnica en particular debe presentarse, a continuacin los criterios coincidentes de los autores que se citan en los prrafos siguientes: Difieren algunos criterios clnicos para los variados y especializados usos que en las intervenciones quirrgicas se realizan, aqu describir nicamente las necesarias en los procedimientos de implantes dentales. Pinzas: que son instrumentos de aprenhensin, su funcin es sujecin y oclusin. Pueden ser segn su uso: para hemostasia, para grapar, atraumticas, para traccionar, para presionar, separar, etc. Paul H. Kwon y Daniel M. Laaskin (22). Portagujas: Existen muchos tipos de portagujas. Los picos pueden ser cortos o largos, amplios o estrechos, ranurados, o planos, cncavos o convexos, lisos o dentados. Los tipos ms comunes de portagujas tienen un mango que se traba y picos cortos y son de alrededor de 6 pulgadas (15 cm) de largo, Silverstein (30). Prendedores de tejido: Son usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuracin de cada una se disea para prevenir daos a los tejidos. Pueden ser lisas, dentadas y con ligeras curvaturas (). Pinzas hemostticas: Tienen dos partes prensiles en las ramas con estras opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobre dientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguneos. Existen muchas variaciones de pinzas hemostticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ngulo; las estras pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar. Las caractersticas del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeas. Las ramas ms largas y

fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales, Ottoni (25). Tijeras: Cuyas hojas varan segn su objetivo, pudiendo ser rectas, en ngulo o curvas y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Su forma se define por su uso que puede ser de hilo y diseccin (25). Agujas: instrumental fino. Generalmente puntiagudo, punzante, pueden ser compactas o ahuecadas para infiltracin. Para sutura se diferencian claramente en perfiles de seccin redonda y triangular, as mismo con curvaturas desde un cuarto, medio, hasta tres cuartos de circunferencia (25). Con respecto a las agujas hay que destacar que su eleccin puede ser tan importante como la del hilo de sutura. El tamao de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud de la misma y por la porcin de arco de circunferencia que describen. Las ms empleadas son la TB-9 (porcin de arco de 3/8 y longitud de 12 mm) y TB-15 (arco de 3/8 y 19 mm). Por otro lado, las agujas con menor arco, como las 1/2 de crculo se emplean en heridas profundas, y las de 5/8 en cavidad nasal y oral donde no es posible grandes movimientos del porta agujas, Henriques (18). Las agujas cilndricas, se usan para tejidos blandos y fascia pero no para la piel por que no la atraviesan con facilidad (18). Las agujas triangulares, son las de eleccin y se emplean sobre todo las de corte reverso que tienen dos aristas cortantes a los lados y la tercera arista en la convexidad. Segn la marca comercial llevan las iniciales FS (For Skin) de Ethicon, TB de BraunDexon o CE (Cutting Edge) y un smbolo de cabeza de flecha con la punta hacia abajo (18). Las agujas curvas, las formas ms comnmente utilizadas. Es ms fcil de usar en pequeos espacios. Existen varias agujas curvas: circular , circular 3/8, circular , y

circular 5/8 (). En la cavidad oral, las agujas ms frecuentemente usadas son las circulares 3/8 Tipo de Punta de las agujas Aguja cortante reversa: Ms comnmente utilizada para los procedimientos intraorales. Tercer borde cortante sobre la curvatura externa convexa Reduce el peligro de que la punta corte a travs del borde de la incisin (30). Aguja cortante convencional: Usualmente usada para la mucosa, piel, y tejido duro. Tercer borde cortante est sobre el pex de la curvatura cncava interior. Este tipo de punta pudiera cortar accidentalmente a travs del borde de la incisin ().

HILOS DE SUTURA A continuacin citar una rpida descripcin a modo de repaso sobre las suturas y sus tipos en general. Recordando eso s cules deberan ser las caractersticas de la sutura ideal: Estril, Multiuso, que pueda usarse la misma sutura en cualesquier procedimiento quirrgico, resistente a la traccin, No cortante o traumtica, Hipoalergnica, no txica, No reactiva y con baja predisposicin a la infeccin, Absorbible tras haber cicatrizado la herida, Fcil de manejar al suturar y anudar, Eficiente con buena relacin calidad-precio, Con resultados predecibles (21). 8

SUTURAS ORGNICAS Son elaborados con fibras de colgeno de alta pureza, que se obtienen de la serosa de la res y la submucosa del carnero. El catgut simple se utiliza para ligar vasos sanguneos y aproximar tejidos subcutneos (32). Algunas de sus propiedades se describen en detalle: SEDA Es una fibra de protena natural producida por el gusano de seda. La seda moderna es trenzada, suave y, tal vez, el material de sutura mas fcil de manejar y anudar. Sus inconvenientes son una fuerza tensil escasa, la reaccin tisular y la infeccin bacteriana. (3)

De colgeno: Son hilos estriles producidos a partir de colgeno derivado de mamferos o de un polmetro sinttico que puede estar recubierto de un agente antimicrobiano adecuado. Puede adems estar teido por un colorante especfico. Tienen como caractersticas importantes la retencin de fuerza tensil y la tasa de absorcin. Sin embargo, el aumento de la temperatura corporal, la presencia de infeccin y las deficiencias proteicas del paciente, pueden alterar estas caractersticas. Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de absorcin de la sutura son elementos separados. Por ejemplo, una sutura puede perder rpidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para lograr cicatrizacin y luego ser absorbida rpidamente. El porcentaje de colgeno en la sutura determina la fuerza tensil y la capacidad de ser absorbida por el organismo (32). Catgut simple: Son cintillas 97- 98% de protena pura, procesadas de la capa submucosa del intestino de ganado ovino, o de la serosa del intestino de los bovinos. En su procesamiento se hilan electrnicamente pudiendo lograrse monofilamento de diferentes tamaos. Puede usarse en presencia de infeccin. Es atacada por enzimas leucocitarias, que digieren la sutura y hacen que pierda la fuerza tensil, para ser 9

entonces absorbida. El catgut simple se digiere dentro de los 70 das subsiguientes, permaneciendo su fuerza tensil por solo 10 das. Se usa para ligar vasos sanguneos superficiales y para cerrar tejido celular subcutneo (32). Catgut cromado: Es similar al anterior, pero tratado con sales crmicas para resistir las enzimas corporales, prolongando en esta forma su periodo de absorcin, que es de 90 das. Las tiras de colgeno puro se sumergen en una solucin de cromo suavizado para curtirlas. Por este sistema se controla con exactitud que el cromo sea distribuido uniformemente a lo largo del hilo. Esto altera el color del material, el cual se torna de color caf. Se usa para cerrar fascia y peritoneo. Su fuerza tensil dura de 10-14 das y a veces hasta 21 das (32). SUTURAS SINTTICAS Son elaboradas a base de copolmeros de gliclidos y lcticos. Los hay reabsorbibles y no reabsorbibles, son inertes, anignicas, no pirognicas (32). Vicryl (Poliglactin 910): Es un copolmero de cidos lcticos y gliclidos, los cuales existen en forma natural en el cuerpo, como parte del proceso metablico. Se combinan entre si para producir una estructura molecular que mantiene la fuerza tensil para lograr eficientes aproximaciones de los tejidos durante el periodo oxtico de cicatrizacin de la herida. Acto seguido es absorbida rpidamente. Su fuerza tensil se mantiene en un 60% despus de 14 das de ser implantado, y a los 21 das todava persiste en un 30%. La absorcin se completa entre los 60 y 90 das, a travs de una hidrlisis lenta en presencia de los fluidos del tejido. El Vicryl recubierto es una mezcla compuesta de partes iguales de un copolimero de glicolidos y lcticos (Poliglactin 370), estearato de calcio y cido esterico. Este recubrimiento se absorbe rpida y predeciblemente a los 90 das y es inerte. La sutura puede emplearse en presencia de infeccin (32). PDS (Polidioxanone). Es una sutura absorbible en monofilamento, preparada a partir de polisteres. Este polmero contiene un grupo de ter y oxgeno y suministra apoyo a la herida dos veces ms prolongado que el de otras suturas sintticas absorbibles. Su absorcin es mnima hasta despus de los 90 das de implantada y se termina antes de seis meses. Se puede emplear en presencia de infeccin (32). 10

Dexon S Acido poligliclico absorbible, trenzado, con buena resistencia tensil e inerte. Es de color verde o beige y se utiliza en tejidos donde se requiera absorcin final (32). Dexon Plus Absorbible. Acido poligliclico revestido con polaxamer 188, que facilita el paso a travs del tejido. Se utiliza en tejidos donde se requiere absorcin final (32). Maxon Copolmero compuesto por carbonato de trimetileno y cido gliclico, es monofilamento. Tiene buena resistencia a la traccin, es flexible, dctil y de fcil manejo. El tipo de tejido, la condicin de la herida, el proceso de curacin, y la evolucin postoperatoria esperada constituyen factores importantes para la decisin de cual material de sutura se va a usar. La fuerza tensora de las suturas debe ser compatible con la tensin sobre los tejidos a ser suturados. Debe elegirse la sutura de menor tamao que tenga la fuerza deseada para la herida, para que as se minimice la reaccin tisular (32). TAMAO DE LAS SUTURAS El tamao de la sutura se refiere al dimetro del material. Mientras ms cantidad de ceros en el nmero, menor es el dimetro del material (por ejemplo, 5-0 < 3-0) Mientras menor el tamao, menor es la fuerza tensora que tendr el material. Use 9-0 10-0 para microciruga Use 5-0 6-0 para el cierre cutneo de la cara Use 3-0 4-0 para cierre de msculo, piel profunda, y mucosa intraoral (32).

As mismo, el hilo de sutura puede ser elaborado con una sola tira siendo de monofilamentos, cuya bondad principal es la resistencia al almacenamiento microbiano; y los de polifilamentos, que son de varias tiras trenzadas o torsionadas, permitiendo una mayor maniobrabilidad y cualidades para amarrar (23).

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REABSORBILIDAD Se define como la capacidad de diluirse en los compuestos orgnicos, o la posibilidad de biodegradacin. Esta accin por supuesto hara perder algunas de sus propiedades, pero se entiende que eso ocurre luego de que ha cumplido su finalidad quirrgica inicial (). La tasa de prdida de la fuerza tensora y la tasa de reabsorcin de la sutura son dos asuntos distintos, que se deben considerar para los criterios de eleccin del material de sutura, de acuerdo a la zona a usarlos y a la finalidad quirrgica (21). TCNICAS DE SUTURADO Describo las ms conocidas y usadas en odontologa y por supuesto en los implantes dentales. Se presentarn las siguientes variantes: Sutura de lazo simple Sutura interrumpida con modificacin en forma de ocho Suturas contnuas Sutura de lazo contnua Sutura de colchonero vertical Sutura de colchonero reposicionada coronalmente Sutura en forma de X o cruzada

Sutura de de lazo simple, se hace a partir de la tcnica de sutura interrumpida con lazada simple, la penetracin inicial es desde la tabla vestibular en la base de la papila, pasar la aguja sobre el punto de contacto. Se pasa la aguja desde la superficie interna de la tabla lingual; pasar la aguja sobre el punto de contacto nuevamente; amarrando la sutura hacia la tabla vestibular, de forma que fije una lnea sin daar la
Fig. 1

lnea incisal Cortar el hilo de sutura a 2 3 mm (fig.1). Este puede

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ser fcilmente realizado, asegurando los bordes quirrgicos por encima, esta tcnica ofrece una buena resistencia a la tensin y esfuerzo muscular (24). Sutura interrumpida con modificacin en forma de ocho, es utilizada para reas muy especficas, por ejemplo a lingual del segundo molar. Para lograrlo con xito debe: pasar la aguja desde la superficie externa de la tabla vestibular; pasar la aguja sobre el punto de contacto; invertir la direccin de la aguja y penetrar el lado epiteleal de la superficie lingual; pasar la aguja por detrs del punto de contacto; amarrar la sutura en la superficie vestibular, en forma de que la tensin no dae la lnea de incisin (fig.2). Cortar el hilo a 2 3 mm a fin de permitir el cierre primario de los bordes (19). Suturas contnuas, como su nombre lo indica son utilizadas para unir dos o ms papilas interdentarias de una misma intervencin. Se procede as la aguja es pasada primero por la papila interdental de la superficie vestibular a 3 mm del borde quirrgico de una gran rea desdentada; la aguja entra y pasa al espacio lingual o palatino y se va reposicionando los bordes
Fig. 3

Fig. 2

quirrgicos con lazadas de palatino o lingual a

vestibular a 5 mm de separacin lateral. Esta secuencia se repite hasta el final de la incisin donde en la ltima sutura se anudar (fig.3). Esta tcnica contempla algunas ventajas que podemos anotarlas como: abarcar a tantas piezas como sean necesarias, minimizan las acciones de cada sutura, permiten reposicionamiento exacto de los bordes, evita usar suturas periostales, permiten posicionamiento y mantencin de tensin independiente de los bordes. As mismo debe considerarse desventajas como estas: si se rompe o suelta el hilo de sutura se desamarrar y separarn los bordes quedando expuesta la incisin (fig.4). El operador aqu puede alternar variantes como suturas de colchonero horizontal o vertical, suturas suspensorias independientes (5).

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Sutura de lazo contnua, as mismo se recomienda para reas edntulas extensas, la tuberosidad o reas retromolares, Para esto se completar primero la sutura ininterrumpida simple, insertando la aguja por la superficie vestibular del rea subyacente al borde lingual o palatina, pasar la aguja para cada lazada procedimiento hasta el final de la sutura donde se anudar (30). Sutura de colchonero vertical, esta variante se realiza as: penetrar desde la superficie externa, 4 6 mm dejando de margen (fig.5), un poco por encima del margen mucogingival, con la punta de la aguja en direccin hacia la corona; pasar la aguja sobre el punto
Fig. 5 Fig. 4

sobre la sutura remanente e ir tensando firmemente cada lazada, continuar este

de contacto; penetrar la superficie del lado interno del reborde quirrgico lingual a 4 6 mm del reborde; enseguida penetrar otra vez la superficie del lado externo del reborde lingual a 2 3 mm del reborde; pasar la aguja atrs sobre el punto de contacto; penetrar el retazo quirrgico vestibular de la superficie interna a 2 3 mm del margen; amarrar a la superficie original de penetracin que debe estar en la superficie vestibular. Cortar el hilo de sutura a 2 3 mm (30). Sutura en forma de X o cruzada, es una variante de la tcnica de colchonero contnua, est colocada de modo horizontal y no verticalmente, es muy til en ciruga mucogingival donde es deseada una cobertura radicular (fig.6). Cuando se utiliza en un espacio edntulo con retazos quirrgicos a vestibular y lingual, la aguja entra por vestibular en ngulo con la lnea distovestibular y emerge por el mismo retazo vestibular en ngulo con la lnea mesiovestibular, con esta orientacin angular pasa el hilo sobre el implante hacia lingual o palatina, para repetir la maniobra y finalmente regresar al punto inicial de la sutura, atravesando el implante en una lazada en equis o cruz y ser finalmente anudado por vestibular. Esta tcnica tiene una gran ventaja cuando queremos preservar el alveolo, en caso de extracciones (30).
Fig. 6

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TIPOS DE SUTURA QUE SE UTILIZAR SEGN EL TIPO DE IMPLANTE Los criterios a continuacin citados, corresponden al criterio clnico experimental del autor del presente trabajo monogrfico. Para implante unitario: Sutura de lazo simple Sutura interrumpida con modificacin en forma de ocho Sutura de colchonero vertical Sutura en forma de X o cruzada

Para implantes mltiples (de 2 a 3): Sutura de lazo simple Suturas contnuas Sutura de lazo contnua

Para implantes de prtesis overdenture: Sutura de lazo simple Sutura de lazo contnua

Para implantes de prtesis tipo protocolo: Sutura de lazo simple Sutura de lazo contnua

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PRINCIPIOS GENERALES A PRACTICAR PARA TODAS LAS TCNICAS DE LA SUTURA La sucinta descripcin de los principios generales a practicar para todas las tcnicas de sutura en odontologa corresponden a la experiencia clnica del investigador, y en particular a los aportes que se han recibido en este Diplomado, fruto de ello se sugieren los siguientes principios a practicar. El portagujas se mantiene con el pulgar y el dedo anular. El dedo ndice descansa sobre el shaft para alcanzar la estabilidad y control. Se prensa la aguja a aproximadamente tres cuartas partes de la distancia desde la punta La aguja debe entrar al tejido en ngulo recto. Se debe pasar la aguja a travs del tejido siguiendo la curvatura de la aguja

Las suturas deben colocarse a igual distancia desde la incisin (2mm) y a igual profundidad, si es posible. Cuando los bordes de la herida estn a diferentes niveles, pueden hacerse del mismo nivel pasando la aguja ms profundamente sobre el lado inferior. Si uno de los bordes de la herida es mvil y el otro fijo, se debe pasar la aguja desde el lado mvil al fijo. No debe cerrarse los tejidos bajo tensin; socave si es necesario. No se debe apretar demasiado la sutura. Los bordes del tejido son meramente aproximados. El nudo debe posicionarse al lado de la incisin. Las suturas deben colocarse a aproximadamente 2 a 3 mm de distancia entre ellas. En el caso de heridas de extraccin, deben colocarse en las papilas interdentales, no en el medio del alvolo. Para realizar la sutura es necesario resecar el mameln. Se hace el trazado de la incisin en una vertiente, despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la cicatriz. Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta, tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. 16

Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.

TIPOS DE NUDOS La seleccin del tipo de nudo estar dictaminada por la regin a ser suturada, el tipo de tejido, y el tipo de material de sutura. Pudieran ser aconsejables amarres adicionales, dependiendo del material de sutura usado (10). Nudo de Cirujano: Realizado con dos giros alrededor del portagujas en una direccin (fig.7), luego una en la direccin Vicryl y Mersilene (30). Nudo ciego: Es el ms comnmente usado en ciruga de implantes donde se necesita fijacin (fig.8), tanto para hilo sinttico como natural, el cual se anuda normal en la primera lazada y se logrando su fijacin (30). Nudo corredizo: Extremadamente til, es una variante del nudo ciego, consiste en dos entrecruces, cada uno finalizando en sentido opuesto (fig.9). Los anudados pueden hacerse con instrumental
Fig. 9 Fig. 8 Fig. 7

opuesta. Recomendado para anudar los materiales de sutura de polister tales como el

anuda en sentido opuesto a la lazada inicial, la segunda, cerrando as el mismo y

cuando los extremos de la sutura estn muy

cortos para anudar con las manos o cuando el acceso es limitado (30).

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PROCESO FISIOLGICO DE CICATRIZACIN La fase de la cicatrizacin tambin se conoce como maduracin, aqu la voy a citar porque los cuidados posquirrgicos, requieren que con la claridad que se tenga de este proceso, se podr valorar el xito o complicaciones de las mismas. El cuerpo humano es extremadamente eficiente en su capacidad para recuperarse de un traumatismo. La herida traumtica del paciente de hecho comienza a cicatrizar ni bien el cirujano emplaza la incisin. Para que una herida cicatrice debe producir colgeno y vasos sanguneos en ambos bordes Kotcher (21), Betancourt (4), Rivera (27), Ferrer (16). La cicatrizacin se realiza en tres etapas. Fase de sustrato (inflamatoria o exudativa) Fase proliferativa (o de formacin de tejido) Fase de remodelado (o de formacin de matriz) Fase de sustrato La primera etapa de reparacin de una herida se llama fase de sustrato, inflamatoria o exudativa, y en general dura de 1 a 4 das. Esta etapa es necesaria para establecer la hemostasia y comenzar la movilizacin del sistema inmunitario. Al principio el tejido responde al traumatismo con un breve perodo de vasoconstriccin. Los vasos sanguneos pequeos se cierran y luego se dilatan. Este mecanismo hace que el suministro de sangre al rea lesionada aumente y trae protenas plasmticas y otros agentes que defienden el tejido daado (21). A esta fase inflamatoria le sigue una hemostasia. Los vasos sanguneos pequeos se cierran en un intento por controlar la hemorragia. Las plaquetas comienzan a llenar las luces de los capilares y de las arteriolas y actan como pequeos tapones. Despus de una serie compleja de reacciones qumicas en el sitio de la lesin, el cuerpo libera una sustancia llamada fibrina forma redes que retienen glbulos rojos, plaquetas y leucocitos. Durante la fase exudativa de la cicatrizacin, el cogulo de sangre y fibrina cubre la incisin, lo cual atrae neutrfilos hacia el rea (21). 18

Unas 48 horas despus el traumatismo comienzan los cambios celulares en el sitio de la herida. Glbulos blancos especialmente liberan sustancias dentro del tejido, las que ayudan a limpiar la herida de restos tisulares, componentes celulares innecesarios y bacterias. En los primeros dos das despus de la ciruga, la capa basal de la epidermis comienza a crecer rpidamente, y para el tercer da los macrfagos superan a los neutrfilos. En la herida aparece tejido de granulacin que contiene fibroblastos y aumenta la neoformacin de vasos sanguneos. La sntesis de colgeno es necesaria para formar el tejido cicatrizal. Durante este tiempo, la resistencia de la herida depende de los materiales empleados para el cierre (21). Fase Proliferativa La segunda fase de cicatrizacin de la herida es la etapa proliferativa (o de formacin de tejido). Esta fase dura desde el quinto da hasta el vigsimo da. Es en esta fase en la que el tejido realmente se repara. Durante la fase proliferativa, las fibras colgenas forman una red o un puente entre los bordes de la herida; a esto le sigue una migracin epitelial dentro de la red. La resistencia a la tensin en la herida aumenta de manera lenta y sostenida, y los puntos se retiran al final de esta etapa. Se forman nuevas clulas y, en algunas reas del cuerpo, la herida se contrae (21). Fase de Remodelado. La ltima etapa de reparacin de la herida, la fase de remodelado, comienza a los 21 das. Durante esta etapa la herida vuelve a adquirir la resistencia original que tena antes del traumatismo. Durante la fase de remodelado, que dura desde el da 22 hasta un ao despus, el colgeno es reemplazado y reabsorbido continuamente en las reas de esfuerzo. El colgeno, una sustancia proteica que le otorga resistencia a la herida, se forma a travs de una serie compleja de procesos celulares. La herida adquiere su resistencia original. Cuando hay un exceso de formacin de colgeno se forma una cicatriz llamada queloide (21).

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Formas de Cierre de las heridas Las heridas se clasifican de acuerdo con la tcnica empleada para el cierre. Cierre por Primera (intencin) o Cierre Primario. Al cierre con puntos de heridas limpias y que curan con una cicatriz pequea y sin incidentes se le llama por primera o cierre primario. Es la forma ideal de cierre de todos los procedimientos quirrgicos. Los bordes de la herida se reaproximan uniendo todos los planos en su posicin anatmica normal. No se dejan brechas sin cerrar en el cierre y en los bordes se unen rpidamente despus de la ciruga. La cicatriz que queda es mnima y no hay infeccin (21). La cicatrizacin por segunda y tercera intencin, no la abordo para la descripcin histopatolgica dado que no es de prevalencia en nuestros procedimientos. REMOCIN DE LA SUTURA El tiempo para la retirada de los puntos en los procedimientos llevados en la cavidad bucal con hilo fino de 4:0; es de 5 a 7 das, este es el criterio clnico que manejamos casi todos los profesionales de la odontologa, con salvedad para las suturas reabsorbibles y las que por alguna salvedad especial lo requieran. Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur. Chequee la herida para ver que se est curando apropiadamente. No todas las heridas curan en el mismo perodo de tiempo. Generalmente se remueven las suturas tan pronto como sea posible para evitar los problemas de infeccin y cicatrices debidas a las suturas (trazos de la aguja) Procedimiento: Corte cerca de la superficie epitelial o mucosa para evitar arrastrar material de sutura contaminado a travs del tejido. Hale las suturas hacia la lnea de la incisin para prevenir la dehiscencia (26).

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COMPLICACIONES POSQUIRRGICAS DE LAS SUTURAS A continuacin una sucinta revisin de los fenmenos histopatolgicos que pueden presentarse como complicaciones de la cicatrizacin, mientras permanece la sutura (26). Infeccin: La presencia de infeccin provoca un aumento de la colagenlisis. Esto significa que el colgeno cerca del sitio de la incisin se degrada y debe restituirse. La colagenlisis puede presentarse en el cierre del tejido epiteleal de la gngiva. Las heridas con colecciones de sangre o lquidos tienen una incidencia muy alta de infeccin posoperatoria (26). No hay un tratamiento estandarizado para las infecciones maxilofaciales, est depende: de la fase de la infeccin (periodontitis, perimplantitis, osteitis periapical, celulitis, absceso), de la presentacin clnica y de la respuesta del paciente. El tratamiento odontolgico consiste en la descompresin y drenaje, junto con la eliminacin del agente causal (implante); otras medidas de apoyo consiste en la correcta hidratacin, aplicacin de calor local y la administracin de frmacos. La eleccin del antibitico se va a basar en su eficacia, seguridad y baja toxicidad, puede ser amoxicilina + cido clavulnico (1-2 g/8-6 horas) o clindamicina (600 mg/8 horas) acompaado de analgsico antinflamatorio. Hematomas o Acumulacin de Suero: Como ya se ha establecido, un hematoma o un bolsillo tisular lleno de sangre puede convertirse en el reservorio de una infeccin. Se hace todo lo posible por retirar el lquido libre en la herida. Si se cree que va haber una gran secrecin de lquido seroso o serosanguinolento, deben colocarse drenajes antes de cerrar la herida (14). Espacios Muertos: Un espacio muerto es un rea en la herida que no se reaproxima segn la anatoma normal. Este espacio puede infectarse, porque la acumulacin de sangre y lquidos en l es un excelente medio de cultivo para las bacterias (14). Traumatismo Tisular: Cuando el tejido se magulla, se masera o se seca, no puede producirse una cicatrizacin normal. Este tejido puede volverse isqumico o la 21

respuesta inflamatoria puede superar al proceso normal de colagenlisis y formacin de colgeno nuevo (14). Tensin excesiva en la herida: El exceso de tensin en la herida puede provocar destruccin tisular, rotura prematura de la lnea de sutura y dehiscencia de toda la herida. La infeccin ulterior retrasa an ms la cicatrizacin (14). Irrigacin Inadecuada: La irrigacin adecuada es necesaria para que las clulas tengan los componentes que requieren para cicatrizar la herida y retirar las clulas muertas y los desechos. Las reas que cicatrizan ms rpido son las que tienen mejor irrigacin, como la cara, la cabeza, la boca y las mucosas (14). Enfermedades Crnicas: Las enfermedades crnicas, como la diabetes y las nefropatas, tienen efectos negativos para la cicatrizacin. Se requiere una funcin metablica normal para la remocin correcta de los detritos celulares y para construir tejido nuevo (14). Dehiscencias: La dehiscencia es la separacin y apertura de los bordes de la herida. Suele aparecer muy poco tiempo despus de la ciruga y puede ser ocasionada por uno o ms de los siguientes trastornos: Infeccin del sitio quirrgico Tensin excesiva en la herida, en general relacionada con el peso y la talla del paciente. Malnutricin Enfermedades que causan vasoconstriccin y que inhiben el proceso de cicatrizacin, como la diabetes mellitus (14). Malnutricin: La buena nutricin es uno de los factores ms importantes para la cicatrizacin de las heridas. El cuerpo requiere protenas e hidratos de carbono extras durante la fase proliferativa porque el metabolismo es ms alto durante esta etapa. La deficiencia protenica despoja al cuerpo de los nutrientes necesarios para formar tejido nuevo (14). 22

Tanto las enfermedades crnicas, dehiscencias y malnutricin, el tratamiento odontolgico slo se limitar a pacientes con un adecuado control metablico. Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario Albarracn (1). Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc., (1). Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los lmites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga (1). Cicatriz queloidea: exacerbacin epitelial por proliferacin con la formacin de tejido fibroso y granulaciones, a nivel de la epidermis (1). Equimosis: tambin llamado moretn o contusin, es el sangrado dentro de la piel o las membranas mucosas, debido a la ruptura de vasos sanguneos como consecuencia de haber sufrido algn golpe. Es el tipo ms leve de traumatismo. Popularmente es conocido como cardenal o moretn por la coloracin que adquiere la piel en la zona afectada. La equimosis es un tipo leve de hematoma (1). En el tratamiento de la equimosis se recomienda aplicar compresas de hielo en la parte afectada inmediatamente despus de la ciruga, estas compresas de hielo deben sostenerse aproximadamente durante 20 minutos y se puede alternar con unas compresas calientes durante la siguientes 48 horas, se debe buscar asistencia mdica si se presenta dolor intenso, enrojecimiento, inflamacin o calor al tacto que acompaan al hematoma. Isquemia: En medicina se denomina isquemia al sufrimiento celular causado por la disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo y consecuente disminucin del aporte de oxgeno, de nutrientes y la eliminacin de productos del metabolismo de un tejido biolgico. Este sufrimiento celular puede ser suficientemente intenso como para causar la muerte celular y del tejido (posteriormente a la necrosis) (1). 23

Ruptura de los puntos: suceder por excesiva tensin en el anudado, por no respetar los lmites de insercin de cada puntada con respecto al margen quirrgico, por un deficiente anudado (1). El tratamiento sera la desinfeccin de la herida con gluconato de clorexidina al 0.12 %, enjuague bucal y dejar que cicatrice la herida por segunda intencin.

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DISCUSIN Es necesario considerar los siguientes criterios que se desprenden de la bibliografa revisada y de las apreciaciones clnicas de nuestras intervenciones: 1. El implante dental es una compleja accin que debe realizarse bajo estrictas normas de bioseguridad y correcta planeacin quirrgica, pero el terminado de toda esta intervencin podra comprometerse seriamente si el sellado no es el adecuado, con infecciones nosocomiales Fernndez (15); para lograr este cometido, las suturas juegan un importante papel complementario. La importancia de su correcta ejecucin, la adecuada eleccin de los materiales de sutura, la vigilancia de su permanencia durante el tiempo establecido y su correcta remocin en el caso de las no reabsorbibles, permitirn luego de la cicatrizacin externa una adecuada osteointegracin, Albarracn (1). 2. El papel principal de la sutura es lograr la hemostasia y proveer un cierre primario, se entiende a ste como la unin sin tensin de los bordes de la herida, impidiendo su contaminacin, Kotcher (21). 3. El proceso de cicatrizacin tambin comprende una correcta y armoniosa reconfiguracin tisular en la zona intervenida, que de hecho tambin implica una aceptable esttica de los contornos gingivales, Donado (10), o al menos a cumplir con las expectativas quirrgicas que se plante el cirujano, lograr el afronte anatmico de la zona intervenida periostio con periostio, mucosa con mucosa, Felzani (13). 4. La tcnica de sutura ms indicada es de lazo simple tanto para implantes unitarios, mltiples y para los implantes de prtesis tipo protocolo. Las tcnicas de sutura se ejercitarn para evitar lesiones no deseadas en estructuras vecinas como nervios, hematomas extensos, lesiones sinusiales Fernndez (15); y pequeas hemorragias internas en los espacios intersticiales que generen equimosis que retardan el proceso de cicatrizacin, Betancourt (4);

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5. Los hilos reabsorbibles seran tambin los de eleccin actual, dada la baja respuesta inflamatoria que debe sobrellevar la zona intervenida, teniendo en cuenta esto el proceso cicatrizal luego de la hemostasia, se ve favorecido porque la agregacin plaquetaria y las enzimas fibringenas cumpliran su trabajo ms aceleradamente, Betancourt (4). As mismo la remocin de sutura no se vuelve necesaria y en consecuencia es ms confortable el posoperatorio para el paciente, Donado (95) 6. Se coincide tambin en realizar los nudos ms pequeos posibles, cuidando en cambio de no tener elementos quirrgicos muy pequeos que provocaran la deglucin de los mismos bajo ciertas condiciones de roturas o deslizamientos de los mismos, Vtolo (33) y as mismo evitar anudados adicionales que no garantizan la firmeza del mismo, sino solo lo vuelven ms voluminoso (33). 7. Hay constantes divergencas sobre que protocolos de asepsia usar sobre los tejidos a intervenir el rato de remover la sutura, sin pretender tener la ltima palabra lo pertinente es un enjuague bucal con gluconato de clorhexidina, hay que recordar que tambin el retirar la sutura no es la parte final del proceso de cicatrizacin, Arias (2), sino hay todava un proceso histolgico interno de consolidacin de la cicatrizacin y evitar la patologa cicatrizal, (2).

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CONCLUSIONES Las conclusiones necesariamente se derivan de la discusin y del contenido que se revis sobre las referencias bibliogrficas consultadas, as se concluira que: 1. Toda ruptura de continuidad de los tejidos, mientras las clulas estn vitales, buscarn su regeneracin y las suturas quirrgicas en los implantes dentales, son el medio de apoyo a la tarea histofisiolgica de las clulas y tejidos intervenidos. 2. Suturar no es solo cerrar una herida, es propiciar las condiciones para la regeneracin tisular, la sutura en los implantes dentales es la mediadora fisiolgica. 3. Las tcnicas de sutura en los implantes dentales, no exigen mayor diversificacin, ni alternabilidad en su uso, se usarn ms bien en la mayora de las situaciones, las lazadas simples. Para la sutura de los bordes quirrgicos en los implantes dentales el hilo ms usado es el de seda 0000 y el vicril 0000, con la aguja curva de de 12 mm de longitud, de seccin triangular. 4. Segn la necesidad que el implantlogo establezca al valorar a su paciente, usar suturas reabsorbibles y no reabsorbibles. 5. El manejo del kit total de los implantes y el instrumental especfico de ciruga, requieren destreza y prolijidad que debe ejercitarse constantemente y evitar as iatrogenias en las acciones de sutura sobre las lbiles estructuras bucales. 6. En funcin de las experiencias clnicas vividas en este Diplomado se podra citar que, el hilo monofilamento de nylon, es el recomendado a usarse, dadas sus mayores bondades de manipulacin, su torsin, elasticidad, resistencia a la tensin; pero podra tambin ser el elegido, el multifilamento especialmente el torcido. La sutura recomendada para prtesis overdenture es la continua y lazo continuo

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RECOMENDACIONES En Implantologa todos los momentos, acciones, instrumentales y materiales son nicos, necesarios y complementarios para que se pueda hablar de una correcta accin de implante dental. Por ello no es adecuado priorizar una accin sobre las dems como la determinante del xito o fracaso del implante; as en este trabajo se revis con cierto detalle las suturas, pero no se intenta priorizarlas, ni quienes trabajen sobre el diagnstico lo vern as; cada accin se sucede a la anterior y es la complementaria, un implantlogo dental no debe errar, relievando una accin y soslayando otra. Toda accin quirrgica de los implantes dentales requiere la planificacin de las acciones a ejecutarse y siempre debe gozar del amparo de materiales extras o equipo extra, para sortear situaciones imponderables. Los criterios clnicos que el implantlogo ejercita son apegados a los protocolos de bioseguridad y a las tcnicas aprendidas por quienes las establecieron luego de rigurosos estudios clnicos y la debida cientificidad, pero no maniatan al especialista para ejercitar variantes mnimas en funcin de sus resultados y necesidades clnicas. Es importante recordar que nuestra accin con los implantes dentales, no lleva solamente a vigilar la correcta osteointegracin del mismo y una estabilidad para la rehabilitacin oclusal de las piezas reemplazadas, sino a una importante vigilancia de la esttica no solo en el terminado prostodntico, sino en el recontorneo gingival y all el papel de una correcta sutura, que permita una armoniosa remodelacin para mantener una adecuada salud gingival. Se debe vigilar la apariencia clnica final del proceso de cicatrizacin del contorno gingival, para que se pueda detectar cualesquier exacerbacin epiteleal en la cicatrizacin, que permita tempranamente adecuar los cambios necesarios con plastias gingivales de ser el caso.

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