INTRODUCCIN:

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, sobre todo en aquellos pases con elevado desarrollo socioeconmico. Segn informes de la Organizacin Mundial de la Salud ms del 75% de estas muertes de origen cardiovascular corresponden a la cardiopata isqumica, la cual cada da se presenta en edades ms tempranas de la vida, precisamente en momentos en que el individuo es ms til a la sociedad.

El Infarto Agudo del Miocardio obedece a diversas causas, pero se reconoce que los factores de riesgo tienen una importancia decisiva en su aparicin y/o empeoramiento una vez que acontece el evento cardiovascular. La mayor probabilidad para seguir disminuyendo su incidencia descansa justamente en la prevencin de los factores que originan la presentacin clnica de la enfermedad y el proceso ateroesclertico, ello convoca a la modificacin de actitudes y estilos de vida de riesgo para el padecimiento cardiovascular y la interiorizacin de conductas de autocuidados de salud. Es preciso lograr que el individuo reconozca su responsabilidad para cuidarse, para cumplir tratamientos y para buscar alternativas que le ayuden a mejorar la calidad de la vida. El vivir ms sabiamente no representa un costo y es asequible a todos.

En el contexto de la atencin mdica el autocuidado ha tomado mpetu. Las enfermedades crnicas son las principales causas de morbilidad y mortalidad en muchas sociedades y estn estrechamente vinculadas con conductas individuales y estilos de vida.

IAM

Concepto:

El trmino infarto agudo de miocardio (frecuentemente abreviado como IAM o IMA y conocido en el lenguaje coloquial como ataque al corazn, ataque cardaco o infarto) hace referencia a un riego sanguneo insuficiente, con dao tisular, en una parte del corazn (agudo significa sbito, mio msculo y cardio corazn), producido por una obstruccin en una de las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma vulnerable. La isquemia o suministro deficiente de oxgeno que resulta de tal obstruccin produce la angina de pecho, que si se recanaliza precozmente no produce muerte del tejido cardaco, mientras que si se mantiene esta anoxia se produce la lesin del miocardio y finalmente la necrosis, es decir, el infarto. El infarto de miocardio es la principal causa de muerte de hombres y mujeres en todo el mundo. La facilidad de producir arritmias, fundamentalmente la fibrilacin ventricular, es la causa ms frecuente de muerte en el infarto agudo de miocardio en los primeros minutos; razn por la que existe la tendencia a colocar desfibriladores externos automticos en lugares pblicos concurridos. Los principales riesgos que predisponen a un infarto son la aterosclerosis u otra enfermedad de las coronarias, antecedentes de angina de pecho, de un infarto anterior o de trastornos del ritmo cardaco, as como la edad, principalmente en hombres mayores de 40 aos y mujeres mayores de 50 aos. Ciertos hbitos modificables como el tabaquismo, consumo excesivo de bebidas alcohlicas, la obesidad y niveles altos de estrs tambin contribuyen significativamente a un mayor riesgo de tener un infarto. Un infarto de miocardio es una urgencia mdica por definicin y se debe buscar atencin mdica inmediata. Las demoras son un error grave que cobra miles de vidas cada ao. El pronstico vital de un paciente con infarto depende de la extensin del mismo (es decir, la cantidad de msculo cardaco perdido como consecuencia de la falta de irrigacin sangunea) y la rapidez de la atencin recibida. Es la causa ms frecuente, pero no la nica, de muerte sbita cardaca, mediante las referidas arritmias. El cuadro es de un paro cardaco. Sin embargo, en la mayor parte de los casos hay actividad elctrica en el corazn, cuyo paro que puede revertirse con una desfibrilacin precoz.

EPIDEMIOLOGA:

La enfermedad isqumica es la primera causa de muerte en Chile. En el ao 2001 fue responsable de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas, 5.651 fueron por Infarto Agudo del Miocardio (IAM), manifestacin clnica ms trascendente de esta patologa (Departamento de Informacin Estadstica Minsal 2001). En el rea cardiovascular, especficamente en la enfermedad isqumica, se cuenta con medidas de intervencin de efectividad probada, tanto en prevencin especfica, como en el manejo del IAM desde que se manifiestan los primeros sntomas. Es por ello que resulta de primordial importancia revisar y actualizar todos los aspectos clnicos fundamentales del paciente con IAM. En Chile, de los condicionantes de la salud asociados a cambios culturales y de estilo de vida sobre los que hay evidencia cientfica, los que tienen ms directa y significativa implicancia en la salud cardiovascular, como el tabaquismo, obesidad y sedentarismo, muestran una alta prevalencia. Por otra parte, el cambio de la estructura poblacional, condicionado por la significativa disminucin de la natalidad y mortalidad, hace que hoy da el pas tenga una proporcin importante de adultos mayores que dependen en su mayora del sistema pblico de salud para la resolucin de sus patologas (80,4% el ao 2000) y es el grupo con mayor incidencia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM). Actualmente existe en nuestro pas una gran inequidad en cuanto a la oportunidad de diagnstico y tratamiento inicial recibido en esta entidad patolgica, inequidad que se manifiesta segn el rea geogrfica a la que pertenezca el paciente y acuda a su primera atencin, como tambin segn el seguro de salud al que pertenezca. Ofreciendo a toda la poblacin chilena la posibilidad de un diagnstico precoz y manejo oportuno y eficaz en esta patologa, independiente de su lugar de origen o sistema previsional, se pretende disminuir la mortalidad y discapacidad que ella produce. Se comenzar este protocolo desde el momento en que se hizo el diagnstico de IAM con supradesnivel de ST, pues frente a un paciente que llega a una Unidad de Emergencia Hospitalaria (UEH) con esta sintomatologa, debe primero aplicrsele el Protocolo de Dolor Torcico, donde est especificado el diagnstico diferencial con otros Sndromes Coronarios Agudos (SCA) y con otras patologas que producen dolor torcico.

MANIFESTACIONES CLNICAS: Signos y Sntomas:

Cardiovasculares: Dolor torcico, palpitaciones. Los ruidos cardacos pueden incluir, inicio de un nuevo soplo. Se aprecia mayor distencin de la vena yugular si el infarto miocrdico ha causado insuficiencia cardaca. La presin arterial puede estar elevada debido a la estimulacin simptica o disminuida debido a menor contractilidad, choque cardiognico inminente o medicamentos. El dficit de pulso puede iniciar fibrilacin auricular. Adems de los cambios en el segmento ST y onda T, el electrocardiograma muestra taquicardias, bradicardias y arritmias. Respiratorios: Dificultad para respirar, disnea, taquipnea y estertores si el infarto miocrdico ha causado congestin pulmonar. Puede haber edema pulmonar. Gastrointestinales: Nuseas y vmitos. Genitourinarios: La disminucin del gasto urinario puede indicar choque cardiognico. Cutneos: La piel fra, pegajosa, diafortica y plida debido a estimulacin simptica por prdida de la contractilidad puede indicar choque cardiognico. Tambin puede haber edema en las zonas declives debido a la contractilidad deficiente. Neurolgicos: Ansiedad, inquietud y mareo que indican mayor estimulacin simptica o disminucin de la contractilidad y la oxigenacin cerebral. Los mismos sntomas tambin pueden anunciar choque cardiognico. Las cefaleas trastornos visuales, alteracin del habla, alteraciones de la funcin motora y mayores cambios en el nivel de conciencia pueden indicar hemorragia cerebral si la persona est recibiendo trombolticos. Psicolgicos: Miedo con sensacin de un desastre inminente o negacin de que algo anda mal.

DIAGNSTICO:

El diagnstico del infarto miocrdico suele basarse en los sntomas de presentacin, el electrocardiograma y los resultados de las pruebas de laboratorio (medicin seriada de enzimas sricas). El pronstico depende de la gravedad de la obstruccin de las arterias coronarias y, por tanto, del grado de dao al miocardio. Siempre se realiza exploracin fsica, pero por s sola es insuficiente para confirmar el diagnstico.

Monitorizacin electrocardiogrfica: Constituye un elemento fundamental para el diagnstico del infarto agudo, porque, adems, permite analizar su evolucin. Al paciente se le mantiene controlado a travs de un monitor de electrocardiograma durante todo el tiempo que permanece en la unidad coronaria del hospital. Es una representacin grfica de las fuerzas elctricas que trabajan sobre el corazn. Durante el ciclo cardaco de bombeo y llenado, un patrn de pulsos elctricos cambiantes refleja exactamente la accin del corazn. Es indoloro y suele hacerse con el paciente estirado y tranquilo, excepto cuando se realiza durante una prueba de esfuerzo. Slo detecta alteraciones en el momento en que se produce el dolor. Con posterioridad, se emplea nicamente para confirmar o descartar si se ha producido dao en el corazn. Anlisis de sangre: El dato que puede obtenerse a travs del anlisis en laboratorio verdaderamente relevante para realizar un diagnstico es el aumento de la actividad srica de determinadas enzimas, que se liberan dentro del torrente sanguneo a causa de la necrosis que se est produciendo. Para dar ste ltimo con seguridad, los valores enzimticos se toman por series durante los 3 primeros das. Los valores mximos de estas enzimas presentan una correlacin discreta con la extensin de la necrosis, aunque tambin se deben tener en cuenta otros factores que influyen en su grado de actividad. En definitiva, se trata de un clculo de valores complejo. Por otra parte, tambin se obtienen parmetros interesantes para el pronstico, como el nivel de colesterol, los niveles de azcar (la diabetes aumenta el riesgo de cardiopata) y de hormonas tiroideas (una tiroides hiperactiva puede producir anomalas cardiacas). Prueba de esfuerzo: Se puede hacer sobre una bicicleta esttica o una cinta rodante. Se colocan electrodos en el cuerpo (para el registro del electrocardiograma) y un manguito de tensin; el paciente pedalea o anda por la cinta rodante. El mdico que supervisa la prueba observa mientras tanto los cambios de tensin arterial, pulso y trazados del electrocardiograma. La prueba se completa en media hora (se abandona si aparecen cambios que sugieran

enfermedad en los parmetros observados, o si el paciente no la tolera fsicamente por agotamiento o por dificultad para respirar). Los estudios isotpicos asociados a la prueba de esfuerzo consisten en el estudio del corazn con istopos. Consiste en inyectar una pequea dosis de istopo radiactivo en la vena durante la prueba de ejercicio en cinta rodante. Un dispositivo especial registra una serie de imgenes de las localizaciones del istopo en el corazn (las reas oscuras indican partes del corazn donde no llega bien el flujo de sangre). Sin embargo, no dan informacin sobre la arteria bloqueada en concreto. Existen diferentes modalidades de exploracin isotpica: la escintigrafa, que aumenta la sensibilidad y la especificidad de la prueba de esfuerzo en varones; la ventriculografa, que permite determinar con gran rapidez los volmenes ventriculares y detectar zonas de movilidad anormal a causa de la isquemia, muy tiles de cara al pronstico; y la gammagrafa, que puede detectar defectos en la expansin o contraccin de la pared del corazn, seal de que las arterias no transportan la suficiente cantidad de sangre oxigenada a la zona. Cateterismo cardaco y coronariografa. Es la tcnica ms adecuada para determinar la posible presencia y extensin de cardiopata isqumica. La coronariografa permite determinar la localizacin y grado de obstruccin de las lesiones arteriales que puedan haberse producido. No puede realizarse cuando el paciente presenta trastornos de coagulacin, insuficiencia cardiaca, disfuncin ventricular, patologas que tambin impiden realizar ciruga cardiaca.

TRATAMIENTO MDICO:

Cuando aparecen sntomas de un infarto de miocardio, los pacientes deben llamar a los servicios de emergencia y posteriormente pueden tomar una aspirina (tiene un efecto antiplaquetario que inhibe la formacin de cogulos en las arterias). Una vez en el hospital, los pacientes pueden recibir distintos tipos de tratamientos: 1.- Oxgeno. Suele ser la primera medida que toman los facultativos en el hospital y en la propia ambulancia. 2.- Analgsicos. En las situaciones en las que el dolor torcico persiste se administra morfina o frmacos similares para aliviarlo. 3.- Betabloqueantes. Impiden el efecto estimulante de la adrenalina en el corazn. De esta forma el latido del corazn es ms lento y tiene menos fuerza, por lo que el msculo necesita menos oxgeno. 4.- Trombolticos. Disuelven los cogulos que impiden que fluya la sangre. Para que sean eficaces deben administrarse en la hora siguiente al inicio de los sntomas. 5.- Antiagregantes plaquetarios. Este tipo de frmacos (como por ejemplo la aspirina) impiden la agregacin plaquetaria en la formacin de los trombos. 6.- Calcioantagonistas. Son bloqueadores de los canales del calcio. Impiden la entrada de calcio en las clulas del miocardio. De esta forma disminuye la tendencia de las arterias coronarias a estrecharse y posibilitan que el corazn trabaje menos por lo que descienden sus necesidades de oxgeno. Tambin reduce la tensin arterial. 7.- Nitratos. Disminuyen el trabajo del corazn. En la fase aguda de un ataque al corazn suelen usarse por va venosa. 8.- Digitlicos. Estimulan al corazn para que bombee la sangre.

Otros tratamientos: Bypass coronario. La intervencin consiste en seleccionar una seccin de una vena o arteria de otra parte del cuerpo para unirla a la arteria coronaria por encima y por debajo del rea bloqueada. De esta forma se genera una nueva ruta por la que puede fluir la sangre al msculo cardaco. Intervencin coronaria percutnea. El objetivo es abrir la luz de la arteria bloqueada. El especialista determinar el vaso infartado con un angiograma inicial

y posteriormente realizar una angioplastia con baln del segmento trombosado. En algunas ocasiones pueden extraer el trombo con un catter aspirador. FISIOPATOLOGA:

Es importante conocer la fisiopatologa de un infarto, para saber cmo es el desarrollo de esta patologa y as entender los diferentes procesos que el cuerpo utiliza para resolver el problema. Ac mencionaremos cual sera el estado normal del funcionamiento del corazn, para as compararlo cuando ste, est sufriendo dao.

Flujo sanguneo coronario normal En el ser humano en reposo, el flujo sanguneo coronario promedio es de 225 ml/min lo que supone un gasto cardiaco total del 4 al 5%. El adulto joven durante el ejercicio intenso, incrementa su gasto cardiaco de 4 a 7 veces, bombeando sangre en contra de una presin arterial superior a la normal. En consecuencia, la produccin de trabajo del corazn en condiciones exigentes puede aumentar de 6 a 9 veces. Al mismo tiempo, el flujo sanguneo coronario eleva su nmero de 3 a 4 veces para aportar los nutrientes que necesita el corazn. El flujo sanguneo por el sistema coronario est regulado por la vasodilatacin arterial y arteriolocal en respuesta a las necesidades de nutricin del msculo cardiaco. El flujo sanguneo de las coronarias se regula casi exactamente en proporcin a la necesidad de oxigeno de la musculatura cardiaca.

Cardiopata isqumica La causa ms comn de muerte en Amrica es la cardiopata isqumica. Esta es una consecuencia de un flujo coronario insuficiente, algunas muertes tambin ocurren de forma repentina como consecuencia de una oclusin coronaria aguda.

Oclusin Coronaria Aguda La oclusin aguda de una arteria coronaria es frecuente en personas que ya tienen una cardiopata ateroesclertica coronaria como antecedente, pero casi nunca se da en personas con una circulacin coronaria normal. Este trastorn puede ser consecuencia de varios procesos, por ejemplo: padecimientos o alteraciones en la placa ateroesclertica que generan un cogulo sanguneo local, denominado trombo, que a su vez ocluye la arteria.

Infarto Agudo al Miocardio Inmediatamente despus de una oclusin coronaria aguda, el flujo de sangre cesa en los vasos coronarios situados ms all de la oclusin. La porcin de msculo que carece de flujo (o donde el flujo es menor), no puede mantener la funcin del msculo cardiaco, a esto se le conoce como corazn infartado. El conjunto del proceso recibe el nombre de infarto agudo al miocardio. Despus del inicio del infarto, comienza a infiltrarse a la zona infartada pequeas cantidades de sangre colateral. Esto, combinado con la dilatacin progresiva de los vasos sanguneos locales, hace que la zona se llene de sangre atascada. Al mismo tiempo las fibras musculares consumen los ltimos vestigios de oxigeno que hay en la sangre haciendo que se agote la hemoglobina y sta quedando de un color azul oscuro. La zona infartada asume un tono marrn azulado y los vasos sanguneos de la zona parecen congestivos a pesar de la falta de flujo. En fases ms tardas las paredes vasculares se vuelven permeables y pierden lquido, el tejido se torna edematoso, y las clulas musculares cardiacas empiezan a hincharse por la disminucin del metabolismo celular. Lo que provoca que en pocas horas de ausencia de flujo las clulas musculares mueran. Algunas causas de muerte despus de un infarto agudo al miocardio, se deben a la disminucin del gasto cardiaco, al estancamiento de la sangre en las venas pulmonares, a la muerte por edema pulmonar y a la fibrilacin cardiaca.

Etapas de Recuperacin del Infarto Agudo al Miocardio Cuando la zona de isquemia es pequea, pueden morir pocas clulas musculares pero, frecuentemente, la parte del msculo isqumico se vuelve no funcional, por la inadecuada nutricin para permitir la contraccin muscular. Cuando la zona de isquemia es grande, parte de las fibras musculares de la zona central mueren rpidamente. La zona adyacente muerta no es funcional y esta lleva al fracaso de la conduccin de los impulsos. Poco tiempo despus de la oclusin las fibras musculares en el centro de la zona isqumica mueren, durante los das siguientes esta zona de fibras muertas crece debido a que mucho de las fibras marginales terminan por sucumbir a la isquemia prolongada. Al mismo tiempo debido al crecimiento de los conductos arteriales colaterales, la zona no funcional del msculo se hace ms pequea. Despus aproximadamente de tres semanas, la mayor parte de la zona no funcional del msculo vuelve hacer funcional o se muere. Mientras tanto comienza a

desarrollarse tejido fibroso entre las fibras muertas ya que la isquemia estimula el crecimiento de fibroblastos. El tejido muscular muerto ser sustituido gradualmente por tejido fibroso. Finalmente, las zonas normales del corazn se hipertrofian gradualmente para compensar una parte de la prdida de musculatura cardiaca, y as el corazn se recupera parcial o completamente. Una persona normal es capaz de bombear un volumen de sangre por minuto un 300 a 400% ms de lo necesario para el cuerpo en reposo es decir, que la persona tiene una reserva cardaca del 300 al 400%. Aun cuando la reserva sea del 100% la persona puede realizar todava una actividad normal pero no un ejercicio vigoroso que sobrecargara el corazn.

ANATOMA DEL CORAZN:

El corazn es un rgano musculoso hueco cuya funcin es bombear la sangre a travs de los vasos sanguneos del organismo. Se sita en la parte inferior del mediastino medio en donde est rodeado por una membrana fibrosa gruesa llamada pericardio. Est envuelto laxamente por el saco pericrdico que es un saco seroso de doble pared que encierra al corazn. El pericardio est formado por una capa Parietal y una capa visceral. Rodeando a la capa de pericardio parietal est la fibrosa, formado por tejido conectivo y adiposo. La capa serosa del pericardio interior secreta lquido pericrdico que lubrica la superficie del corazn, para aislarlo y evitar la friccin mecnica que sufre durante la contraccin. Las capas fibrosas externas lo protegen y separan. El corazn se compone de tres tipos de msculo cardaco principalmente: 1.- Msculo auricular. 2.- Msculo ventricular. 3.- Fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas. Estos se pueden agrupar en dos: msculos de la contraccin y msculos de la excitacin. A los msculos de la contraccin se les encuentran: msculo auricular y msculo ventricular; a los msculos de la excitacin se encuentra: fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.

LOCALIZACIN ANATMICA:

El corazn se localiza en la parte inferior del mediastino medio, entre el segundo y quinto espacio intercostal, izquierdo. El corazn est situado de forma oblicua: aproximadamente dos tercios a la izquierda del plano medio y un tercio a la derecha. El corazn tiene forma de una pirmide inclinada con el vrtice en el suelo en sentido anterior izquierdo; la base, opuesta a la punta, en sentido posterior y 3 lados: la cara diafragmtica, sobre la que descansa la pirmide, la cara esternocostal, anterior y la cara pulmonar hacia la izquierda.

ETIOLOGA:

Para que el corazn funcione correctamente la sangre debe circular a travs de las arterias coronarias. Sin embargo, estas arterias pueden estrecharse dificultando la circulacin. Si el corazn se expone a un sobreesfuerzo pueden aparecer trastornos y formarse un cogulo que a su vez puede tapar una arteria semiobstruida. Esta obstruccin, interrumpe el suministro de sangre a las fibras del msculo cardiaco. Al dejar de recibir sangre estas fibras mueren de forma irreversible. El infarto de miocardio ocurre cuando un cogulo de sangre (trombosis coronaria) obstruye una arteria estrechada. Normalmente el infarto de miocardio no sucede de forma repentina. Puede llegar causado por la arterioesclerosis, un proceso prologado que estrecha los vasos coronarios.

COMPLICACIONES:

1.- arritmias. 2.-insuficiencia cardiaca. 3.-shock cardiognico. 4.-infarto del ventrculo derecho. 5.- pericarditis postinfarto de miocardio (post IAM). 6.- complicaciones mecnicas: a.- rotura de la pared libre. b.- pseudoaneurisma. c.-insuficiencia mitral por la rotura del msculo papilar. d.- rotura del tabique interventricular. 7.- complicaciones tromboemblicas: a.- trombosis intracavitaria b.- embolismo sistmico c.- trombosis venosa y embolismo pulmonar

PREVENCIN

El riesgo de padecer un infarto puede evitarse siguiendo algunas pautas de vida saludable: 1.- Dejar de fumar 2.- Llevar una dieta equilibrada, rica en frutas, verduras, legumbres y cereales. 3.- Hacer ejercicio. 4.- Evitar las bebidas alcoholicas