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ProgramaNacionaldeConsensosInterSociedades ProgramaArgentinodeConsensosdeEnfermedadesOncolgicas

GUADERECOMENDACIONESPARALAPREVENCIN YDETECCINPRECOZDELCNCERCOLORRECTAL Septiembrede2010


Lapresenteguaefectarecomendacionessobreprocedimientospreventivospara individuosasintomticosconriesgopromediooincrementadoparadesarrollarcncer colorrectal(CCR)sobrelabasedelaevidenciaprovistaporotrasguasysuadaptacinalas condicionesdelaprcticalocal. Institucionesparticipantes: AcademiaArgentinadeCiruga AsociacinArgentinadeCiruga AsociacinArgentinadeOncologaClnica AsociacinMdicaArgentina EndoscopistasDigestivosdeBuenosAires FederacinArgentinadeAsociacionesdeEndoscopaDigestiva FederacinArgentinadeGastroenterologa SociedadArgentinadeCancerologa SociedadArgentinadeColoproctologa SociedadArgentinadeGastroenterologa SociedadArgentinadePatologa SociedadArgentinadeRadiologa InstitutodeEstudiosOncolgicosAcademiaNacionaldeMedicina Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio del Instituto de Estudios Oncolgicos(IEOANM),lasentidadesautoras,miembrosdelProgramaArgentinodeConsensosde Enfermedades Oncolgicas y del Programa Nacional de Consensos InterSociedades, avalan este Consenso Multidisciplinario, que ana los criterios propuestos por los profesionales que se encuentraninvolucradosenlaprevencin,diagnsticoytratamientodelCncerColorrectal.
LasInstitucionesautorassecomprometenadifundirypromoverelusodelcontenidodeestedocumentoen todas las reas y entidades responsables del manejo de la Salud, Institutos Nacionales, PAMI, Provinciales, Municipales,ColegiosMdicos,entidadesdeMedicinaPrepaga,ObrasSociales,Mutuales,Superintendencia de Seguros de Salud de la Nacin, Hospitales de Comunidad, Hospitales Universitarios, dems entidades relacionadasysuaplicacinportodoslosespecialistasdelpas.

Contenido: Objetivos ConsideracionesPreliminares PoblacinDiana UsuariosPotenciales ParticipacindelosAutores MetodologadeElaboracin RecomendacionesparalaPrevencinyDeteccinTempranadelCncerColorrectal: PrevencinPrimaria PrevencinSecundariaenpersonascon: Riesgohabitualopromedio Riesgomoderado Riesgoalto Consideraciones especiales respecto a los distintos mtodos de pesquisa y el intervalo recomendadoparacadaunodeellos Bibliografa Listadeautores Financiacin DeclaracindeConflictodeIntereses Apndices ListadeAbreviaturasutilizadaseneltexto: AINES:antiinflamatoriosnoesteroides CC:ColonoscopiaConvencional CCHNP:CncerColorrectalHereditarioNoAsociadoaPoliposis CCR:CncerColorrectal CEDC:ColonporEnemaDobleContraste CV:ColonoscopiaVirtual PAF:PoliposisAdenomatosaFamiliar RSCF:RectosigmoideoscopiaFlexible SOMF:SangreOcultaenMateriaFecal TiSOMF:TestinmunohistoqumicoparaSangreOcultaenMateriaFecal

Objetivos: Losobjetivosespecficosdelconsensoson: 1. ElaborarunaguaderecomendacionesparalaprevencinydeteccintempranadelCCR. 2. Establecernormasdepesquisadeacuerdoalosdistintosgruposderiesgo.


3. Participaractivamenteenlaeducacinmdicaatravsdeladifusindeestasrecomendaciones.

4. PromoveryfacilitarestrategiasparaladeteccintempranadelCCRenlaArgentina. 5. Proveerevidenciaparatomardecisionesclnicasindividuales(pesquisaindividual)o desarrollarpolticasdesaludenlaArgentinarelacionadasconelCCR(pesquisapoblacional). Atravsdeellospodremoslograrlosobjetivosgeneralesde: 1. ReducirlaincidenciadelCCR 2.DisminuirlamorbimortalidadporCCR 3.Mejorarlacalidaddevida Paraellogrodeestosobjetivos,lasSociedadesautorasbuscanactualizarloscontenidosdel Consenso Argentino 2004 para la Prevencin del Cncer Colorrectal (1) que fuera publicado en dichoaoenestemismombito. En tal sentido, este grupo de trabajo se propone establecer recomendaciones sobre prevencin en individuos asintomticos con riesgo habitual para CCR as como para la vigilancia de pacientes con patologas relacionadas al CCR conocidas y tratadas, con el objetivo de contribuir a la reduccin de la incidencia de CCR a travs del diagnstico y tratamiento de las lesiones preneoplsicas, y a la disminucin de la morbimortalidad mediante el diagnstico de las lesiones tempranas. En la gua se enuncian recomendaciones especficas para deteccin temprana y vigilancia, de acuerdo con el riesgo individual de padecer CCR y referidas a la edad de inicio de los procedimientos diagnsticos, los intervalos a los que deben repetirse los mismos y la edad de finalizacin. Tambin se hacen consideraciones acerca de los distintos procedimientos diagnsticos, segn su eficiencia para la deteccin precoz de lesiones precursoras o neoplasias verdaderas, ademsdeladisponibilidadygradodeaceptacindelosmismos.

Consideracionespreliminares: Las estadsticas sanitarias accesibles locales e internacionales, coinciden en sealar a la Argentina como un pas con alta prevalencia de CCR. Constituye aqu la 2da causa de muerte por cncer, slo superada por el cncer de pulmn, y representa el 3% de las muertes totales por cualquier causa que se registran, dando cuenta de unas 6500 muertes anuales, unas 18 muertes diariasporCCR(234). LareduccindelamortalidadporCCRasociadaaladeteccintempranadelaenfermedady la disminucin de la incidencia del cncer como consecuencia de la reseccin de los plipos adenomatosos han sido demostradas en una serie de ensayos clnicos de buena calidad. Estos estudios aportan buena evidencia acerca del beneficio de las medidas de prevencin (567891011) parareducirambosparmetros. Si bien son pocos los estudios de prevencin de CCR en la Argentina (12), el consenso considera que los beneficios ya demostrados son lo suficientemente claros y extrapolables a nuestro medio, lo que permite aplicar aqu sus resultados y recomendar fuertemente la implementacindeestrategiasdepesquisaparaladeteccintempranadelCCRylavigilanciadelas enfermedadesasociadasalmismo. Hay dos categoras de mtodos de pesquisa: los estudios en materia fecal y los estudios estructurales del colon. Existen diferencias en cuanto a evidencia, efectos sobre la incidencia y mortalidad, costoefectividad y aceptacin entre los distintos procedimientos, pero cualquiera de ellos aplicado en el contexto de un programa sistemtico y regular puede reducir significativamentelamortalidadporCCR. En la prctica, en nuestro medio ya se han establecido y difundido procedimientos preventivosdelCCR(1314).Sinembargolaimplementacindeprogramaspreventivosestmuylejos deponerseenprcticademaneraregularentodosloshabitantes. Pese al cmulo de evidencia a favor de la utilizacin de procedimientos de prevencin del CCR, no todos los mdicos en nuestro pas indican en forma sistemtica a sus pacientes las estrategiaspreventivas.Porotraparte,investigacioneslocalesmuestranquelospacientesparecen esperar el consejo, con buena predisposicin para iniciar la pesquisa si reciben la indicacin del mdico(15). Para establecer estrategias de prevencin y deteccin precoz es necesario identificar dos tiposespecficosdepesquisa:lapesquisaocasionaloindividual(cuandounindividuosepresenta en un servicio sanitario) y la sistemtica o poblacional (dirigida al conjunto de la poblacin). En ambos grupos se deben analizar las ventajas de cada mtodo sin dejar de lado las consideraciones sobre calidad, disponibilidad y costoefectividad de las diferentes alternativas, especialmente en la pesquisa poblacional donde debe asegurarse la accesibilidad a toda la comunidad, adaptndose a larealidaddecadapoblacinysistemadesalud. Esta gua pretende ofrecer evidencias y herramientas para decidir cmo y cundo indicar procedimientos de pesquisa y deteccin precoz a los individuos en riesgo de padecer CCR, principalmente referidas a la pesquisa individual y que pueden servir como base para establecer programasdepesquisapoblacional.

Poblacindiana: Las recomendaciones sealadas en la presente gua tienen como destinatarios a todos los habitantes de la Nacin que presentan riesgo de padecer CCR. Para poder cumplir con estos objetivos,lasSociedadesparticipantesaspiranaunaampliadifusindeestasrecomendacionesya que los Sistemas Nacionales de Salud, tanto pblicos como privados, faciliten (de acuerdo a sus posibilidades) el acceso de los pacientes a las prestaciones necesarias para la implementacin de estasrecomendaciones. Usuariospotenciales: El contenido de esta gua est dirigido a los mdicos en quienes recae la atencin de los individuos en riesgo de padecer CCR, tanto aquellos que actan en el nivel de atencin primaria como a nivel de especialidades, lo que incluye a mdicos clnicos, generalistas, mdicos de familia, pediatras, gineclogos, onclogos, gastroenterlogos, cirujanos generales o proctolgicos, radilogos y mdicos sanitaristas, sin excluir a cualquier otra especialidad que pueda ofrecer consejosoestrategiasdeprevencinensituacionesparticulares. ParticipacindelosAutores: El grupo de trabajo para la elaboracin del consenso est integrado por representantes de las sociedades mdicas autoras del presente documento, que proveen educacin mdica continua y herramientas para la toma de decisiones clnicas, tanto en el nivel de atencin primaria como en las especialidades relacionadas y cuyos asociados son reconocidos como usuarios potenciales de estagua. Metodologadeelaboracin: Esta gua esuna actualizacin delConsenso publicado en 2004(1). Para su desarrollo se sigui la metodologa AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) recomendada internacionalmente para la confeccin de guas de prctica clnica (16), se tomaron tambin en cuenta las observaciones recibidas luego de la publicacin anterior (17). Para la elaboracin del presente documento el grupo de trabajo ha utilizado las recomendaciones enunciadas por instituciones reconocidas internacionalmente que, a juicio del grupo, mejor se adaptan a la finalidad de ofrecer procedimientos preventivos y de deteccin temprana para el CCR en nuestra comunidad. El consenso utiliza para establecer sus recomendaciones preventivas una clasificacin del riesgo de padecer CCR. De esta manera, se identifican tres categoras de riesgo y se divide la gua en sendos captulos distintos que enuncian las recomendaciones de pesquisa y/o vigilancia para cadaunadeestascategoras.

En el Captulo A se enuncian las recomendaciones para individuos con riesgo denominado promedio o habitual de padecer CCR. Este grupo constituye la mayora de los individuos, probablementecercanoal90%deltotal. EnelCaptuloBseenuncianlasrecomendacionesparaindividuosconriesgomoderado,por presentarantecedentespersonalesofamiliaresdeadenomasoCCR. El Captulo C hace referencia a los individuos que presentan riesgo alto por presentar factores de riesgo personales como padecer una enfermedad inflamatoria intestinal, o antecedentes de riesgo familiares relacionados con determinantes genticos predisponentes como es el caso de la Poliposis Adenomatosa Familiar o el Cncer Colorrectal Hereditario No Asociado a Poliposis(SndromedeLynch). Para estos captulos se han utilizado como documentos de referencia, la Gua de Recomendaciones de la Fuerza de Tareas Preventivas de los Estados Unidos (USPSTF)(18), la Gua Espaola de Prctica Clnica para prevencin del CCR Actualizacin 2009(19) y la Gua elaborada por el Instituto Americano de Gastroenterologa, AGA Institute (Guas conjuntas sobre CCR, de la American Cancer Society, la Fuerza de Tareas MultiSociedades de los Estados Unidos, y el Colegio AmericanodeRadiologa)(20). En los tres captulos se efectuaron las modificaciones consideradas como necesarias por el grupo de trabajo para su aplicacin en nuestro medio, sobre la base de la evidencia disponible concerniente a las condiciones locales y la opinin de los expertos participantes cuando no se dispona de evidencia suficiente. En todas las circunstancias, estos cambios se resaltaron para su claraidentificacin,adjuntandoaellasladenominacindeRecomendacinGC. En el Captulo D se establecen una serie de consideraciones especiales respecto a los distintos mtodosdepesquisayelintervalorecomendadoparacadaunodeellos.Ensuredaccinseutiliz tambin como fundamento las consideraciones enunciadas por la USPSTF y la Gua Espaola y, en caso de ser necesario el enunciado de consideraciones locales, se identifican mediante la misma denominacindeRecomendacinGC. En el Apndice B, el grupo de trabajo adjunta las direcciones electrnicas, pertenecientes a las Sociedades participantes, donde pueden consultarse los documentos elaborados por los representantes de cada una de ellas para la discusin inicial de esta Gua. Este material fue discutidoyconsensuadoentretodaslasinstitucionesautoras. Para la elaboracin de esta gua, los integrantes del grupo de trabajo, lo hicieron en tres grupos, cada uno de ellos con tareas especficas. Un grupo estuvo dedicado al anlisis y evaluacin de la evidencia cientfica, que da soporte a las recomendaciones y la elaboracin de los documentos antes mencionados. Otro grupo estuvo dedicado a la redaccin de las Guas sobre la basedelmtodoenunciadopreviamente.Unterceroejerciladireccinycoordinacingeneralde lastareas. Laversinfinaldelasrecomendacionesfueadoptadaluegodediscutirsucontenidoenreunin plenaria de los tres grupos. En todos los casos en que existieron desacuerdos y no se logr consensounnime,losintegrantesdelgrupocoordinadorrepresentantesdelaentidadconvocante

(IEOANM) resolvieron las diferencias en funcin de la opinin mayoritaria de las sociedades autoras. Se planifica reproducir este mismo procedimiento aproximadamente cada cuatro aos o antes, si se considera necesario debido a la aparicin de nueva evidencia que produzca modificaciones sustanciales.

RECOMENDACIONESPARALAPREVENCINYDETECCINTEMPRANADELCCR
A)PREVENCINPRIMARIA.Modificacionesdeestilodevida. El Consenso no ha considerado entre sus objetivos el de revisar la evidencia cientfica y la elaboracinderecomendacionesrelacionadasconlaPrevencinPrimariadelCCR. B)PREVENCINSECUNDARIA.Deteccindelesionesprecursorasy/ocncerestempranos. El Consenso recomienda determinar el riesgo individual de padecer CCR mediante la anamnesis orientada a recabar antecedentes personales y/o familiares relacionados al CCR. La evaluacin del riesgo debe quedar registrada en un sitio visible de la historia clnica y ser informada de manera fehaciente al paciente. Una vez valorado el riesgo individual del paciente, deberan seguirse las recomendaciones del captulo correspondiente a cada caso en particular. RecomendacinGC. ElConsensorecomiendaque,enelcasodelapesquisaindividual,cuandoseanecesariotomar una conducta activa que implique distintas alternativas, la eleccin debera resultar de una decisin conjunta del paciente y el mdico tratante. La mejor estrategia, considerando las caractersticas locales (21), consiste en que el paciente, previamente informado, analice junto con el mdico las alternativas disponibles, las ventajas de cada una de ellas, sus potenciales inconvenientes o eventos adversos y sus preferencias individuales. Cuando el paciente lo solicite o resulte la mejor opcin, el mdico podr asumir la responsabilidad de recomendar el procedimiento a realizar, sobre la base de los mismos elementos y defendiendo los mejores interesesdelpaciente.RecomendacinGC ElConsensorecomiendaqueenelcasodelapesquisasistemticaopoblacional,lamismase realicemediantelosmtodosdeestudioaceptadosatravsdelasevidenciascientficas disponiblesyadecuadasalarealidadsanitariadelacomunidad,garantizandolaaccesibilidada todalapoblacin.RecomendacinGC.

CaptuloA: RECOMENDACIONESDEPESQUISAENPERSONASCONRIESGOHABITUALOPROMEDIO Estasrecomendacionesseaplican: A)Apartirdelos50aosen: 1.Personasdeambossexos,asintomticosysinfactoresderiesgo. 2.PersonasconantecedentesfamiliaresdeCCRenunfamiliarde2o3grado. B) Apartirdelos40aosenpersonasconantecedentesfamiliaresdeadenomasoCCR enunfamiliardeprimergradomayorde60aosoendosfamiliaresdesegundogrado. Los mtodos de pesquisa recomendados en este grupo de riesgo habitual se encuentran detalladosenelcaptuloD. EnestegrupoderiesgohabitualelConsenso: 1. Recomienda realizar la pesquisa de CCR en hombres y mujeres adultos, a partir de los 40 / 50 aos y hasta la edad de 75 aos (Recomendacin B), utilizando alguno de los siguientes mtodosdepesquisa: SangreOcultaenMateriaFecal(SOMF)anual(RecomendacinA) RectosigmoideoscopiaFlexible(RSCF)cada5aos(RecomendacinB) Colonoscopiaconvencional(CC)cada10aos(RecomendacinB) ColonoscopiaVirtual(CV)cada5aos(RecomendacinGC) ColonporEnemaDobleContraste(CEDC)cada5aos(RecomendacinGC)

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Los mtodos antes mencionados deben cumplir con las recomendaciones de calidad incluidasenelcaptuloD. No recomienda la pesquisa rutinaria de CCR en adultos de 76 a 85 aos. Podran existir consideracionesespecialesquelojustificaranenunpacienteindividual,quedandoacriterio mdico(RecomendacinC). Norecomiendalapesquisaenadultosmayoresde85aos(RecomendacinD). El grupo detrabajo recomienda que los test deSOMF aceptados para la pesquisa individual o poblacional deben ser: test de guayaco en muestras de materia fecalno rehidratadas o el test de tipo inmunolgico (Recomendacin B). El test de bencidina no debe ser utilizado (RecomendacinD). Concluye que, en el caso individual la implementacin de cualquiera de los mtodos de pesquisa propuestos debe ser determinado en base a las posibilidades del medio, la experiencia del mdico y las posibilidades y preferencias de cada paciente (Recomendacin GC). Recomienda que para implementar un plan de pesquisa poblacional debern utilizarse aquellos mtodos estandarizados y validados, que ofrezcan accesibilidad al mismo, costo efectividadyaceptacindelapoblacin.Instaalasautoridadessanitariasylasinstituciones prestadoras de servicios de salud de la Argentina a que prioricen los programas de deteccintempranasistemticadepliposyCCR(RecomendacinGC).

CaptuloB: RECOMENDACIONESDEPESQUISAYSEGUIMIENTOPARAPACIENTESCONRIESGO MODERADO. Estasrecomendacionesseaplicanapersonascon: Antecedentepersonaldeadenomascolorrectales AntecedentepersonaldeCCRtratadoconintentocurativo Antecedente familiar de adenomas o CCR en un familiar de primer grado diagnosticado antesdelos60aosoendosfamiliaresdeprimergradoacualquieredad. Este grupo de riesgo moderado recibe recomendaciones de seguimiento teniendo siempreencuentalassiguientespremisas(RecomendacionesGC): Nodebeconsiderarselabiopsiacomoparmetroparaestablecerelseguimiento, sloesvlidalareseccincompletadelplipo. Enlaeleccindelintervalodebetomarseencuentaquelaexploracininicialdel colonhayasidocompletayquelaspolipectomashayancumplidoconlos criteriosendoscpicosehistolgicosquedefinenunareseccincompleta teraputica. Denoseras,deberealizarsenuevacolonoscopiahastaciegodentrodelos3 meses. Losintervalosparaelseguimientoseestablecendeacuerdoalnmero,tamao ehistologadelospliposhalladosenlacolonoscopiaprevia,ademsde factoresclnicos,preferenciasdelpacienteyjuiciodelmdicotratante. A)Paralospacientesconriesgoincrementadoporhistoriadeplipos,elConsenso: 1. Recomienda que los pacientes con pequeos plipos hiperplsicos colnicos y/o rectales aislados se realicen CC a los intervalos recomendados para individuos de riesgo habitual (Recomendacin B). Los pacientes con sndrome de poliposis hiperplsicarequierenunseguimientomsintensivo(RecomendacinB). 2. Recomiendaquelospacientescon12adenomastubularespequeos(<1cm),con displasia de bajo grado, se realicen CC a los 5 10 aos de la polipectoma inicial (RecomendacinB). 3. Recomienda que los pacientes con 3 a 10 adenomas, o 1 adenoma > 1 cm, o cualquieradenomaconcomponentevellosoodisplasiadealtogrado,serealicenCC

a los 3 aos de la polipectoma inicial. Si la CC de seguimiento es normal o muestra slo 12 adenomas tubulares pequeos (< 1 cm), con displasia de bajo grado, el intervalodelassiguientesCCdeberasercada5aos(RecomendacinB). 4. Recomienda que los pacientes con ms de 10 adenomas (descartar PAF) en un exmeninicial,serealicenunaCCantesdelostresaosdelapolipectomainicial. 5. Recomienda que los pacientes con adenomas ssiles que son removidos en fragmentos, se realicen una CC a los 26 meses de la primera para verificar la remocin completa. Una vez que la remocin ha sido completa, el seguimiento posterior debe ser individualizado segn los hallazgos endoscpicos e histopatolgicos(RecomendacinB). B)ParalospacientesconriesgoincrementadoporCCRprevioresecadoconintento curativo,elConsenso:

1. Recomienda el estudio completo del colon en todos los pacientes a fin de descartar lesiones sincrnicas, previamente a la ciruga (o en el perodo peri operatorio).Siestonofueposible,sedebeestudiarelrestodelcolondentrodelos3 a6mesesdelaciruga(RecomendacinGC). 2.Recomiendaquelospacientesalosqueselespracticunareseccinconintenciones curativas de CCR, se realicen una CC al ao de la ciruga o al ao de la CC realizada para descartar enfermedad sincrnica. Si la CC al ao es normal, debe realizar el prximo control a los 3 aos. Si ste es normal, la siguiente CC debera ser a los 5 aos (Recomendacin B). Los intervalos deben ser acortados si hay evidencia de cncerdecolonhereditarionopolipsico osisedetectanadenomasenlosestudios deseguimiento. 3. Luego de la reseccin de un cncer rectal, el control mediante rectoscopia para identificarrecurrencialocaldebehacersecada36mesesdurantelosprimeros23 aos(RecomendacinB). C) Para las personas con antecedentes familiares de CCR o plipos adenomatosos en un familiarde1gradomenorde60aosoen2omsacualquieredad,elConsenso: 1. Recomienda realizar CC cada 5 aos a partir de los 40 aos o 10 aos antes del diagnsticoinicialdelcasofamiliarmsjoven.

CaptuloC: RECOMENDACIONESDEPESQUISAYVIGILANCIAPARAPACIENTESCONRIESGOALTO Comprende a los pacientes con riesgo aumentado por padecer una Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Colitis ulcerosa o Enfermedad de Crohn con compromiso colnico) o Sndromes Hereditarios: Poliposis adenomatosa familiar (PAF) o Cncer Colorrectal Hereditario No AsociadoaPoliposis(CCHNP)SndromedeLynchyotros. ParaestegrupodepacienteselConsenso: 1. Recomienda que los pacientes que integran este grupo, deberan ser evaluados y seguidos en centrosespecializadosenestaspatologas(RecomendacinGC). 2. Recomienda que los pacientes con diagnstico gentico de PAF o con sospecha clnica sin evidencia gentica, realicen RSCF anual a partir de los 1012 aos de edad (Recomendacin A), indicando el tratamiento quirrgico si sta es positiva. Se debe considerar realizar el estudio genticoparapesquisafamiliar. 3. RecomiendaquelospacientescondiagnsticogenticooclnicodeCCHNP,realicenCCcada1 2 aos a partir de los 2025 aos de edad o 10 aos antes de la edad del diagnstico del caso familiar ms joven (Recomendacin A). Se debera considerar realizar estudio gentico o de biologa molecular para pesquisa familiar en los que cumplen con los criterios de Amsterdam o Bethesda.(ApndiceC) 4. Recomienda que los pacientes con diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal, realicen una CC cada 12 aos con biopsias escalonadas, a partir de los 8 aos despus del diagnstico de pancolitis o de los 1215 aos despus del diagnstico de colitis izquierda y de enfermedad deCrohndecolon(RecomendacinB).

CaptuloD: CONSIDERACIONESESPECIALESRESPECTOALOSDISTINTOSMTODOSDEPESQUISAYEL INTERVALORECOMENDADOPARACADAUNODEELLOS: Colonoscopia(CC): Sibiennosedisponedeestudiosaleatorizadosycontroladosquelodemuestren,pruebas cientficasindirectasmuestranquelacolonoscopiareducelaincidenciaymortalidaddel CCR(18).EsteprocedimientonoslofavoreceladeteccindelCCRenfasesiniciales,sinoque tambinpermitereducirlaincidencia,atravsdelaidentificacinylareseccindelos pliposadenomatosos. La sensibilidad de la colonoscopia para detectar adenomas 10 mm es del 98%, y para los detamao5mmdel97%(18). Para su implementacin como mtodo de pesquisa debe asegurarse su disponibilidad y la calidad del mtodo mediante: (1) formacin y experiencia del operador; (2) adecuada evaluacin del riesgo; (3) exmen completo hasta el ciego con adecuada preparacin intestinal y sedacin; (4) capacidad de detectar y extirpar los plipos con seguridad; (5) gestin oportuna y apropiada de eventos adversos; (7) seguimiento adecuado de los resultados histopatolgicos y (8) recomendacin correspondiente para la vigilancia de acuerdoalasnormaspublicadas. La colonoscopia es un procedimiento eficaz que debe ser considerado en la pesquisa del CCR(RecomendacinB). Elintervaloentrecolonoscopiasdebeserde10aoscuandosecumplenconloscriteriosde calidadyaexpuestos(RecomendacinB). Ante una colonoscopia incompleta que no permite evaluar la totalidad del colon, se realizarunaCV(preferentemente)oCEDC. Rectosigmoideoscopiaflexible(RSCF)hasta60cm: El uso de RSCF en pesquisa del CCR fue evaluado en estudios de casos y controles de alta calidad y estudios de cohortes asocindose con una reduccin en la mortalidad por CCR entre el 6080% en la zona del colon alcanzada, permitiendo adems el diagnstico y tratamientodelospliposhalladoseneltrayectoexplorado(19). La eficacia de la RSCF y por ende el intervalo entre estudios, como en el caso de la CC, tambin depende de la calidad del mtodo: formacin del operador, alcance del estudio al menoshasta40cmdeinsercin,adecuadapreparacinycorrectomanejodeloshallazgos. Si bien cuando el examen lo realiza un endoscopista experimentado en un paciente bien preparado, un intervalo de 10 aos puede estar justificado, la recomendacin estndar siguesiendoelintervalode5aos(18). El riesgo de neoplasia proximal es ms elevado cuando la RSCF detecta un adenoma distal mientrasqueesbajoenpresenciadepliposhiperplsicosaislados. LaRSCFesunprocedimientoeficazquedebeserconsideradoenlapesquisadeCCR (RecomendacinB). LadeteccinporRSCFdeunplipoadenomatosorequierelarealizacindeunaCC completa(RecomendacinA). LadeteccinporRSCFdeunplipohiperplsiconorequierelarealizacindeunaCC completa(RecomendacinB). ElintervaloentreRSCFdeberaser,porlomenos,de5aos(RecomendacinB).

Colonoscopia virtual (CV). Si bien no se disponen de ensayos clnicos aleatorizados que evalen su eficacia como mtodo de pesquisa del CCR en trminos de reduccin de la mortalidad, pruebas cientficas indirectas de reciente publicacin avalan su incorporacin como mtodo de pesquisa en el grupo de pacientes de riesgo promedio (2230). Se ha demostrado que la CV permite la identificacin del CCR en fases iniciales y la identificacin de plipos adenomatosos. En diversos estudios comparativos, la CV muestra una tasa de deteccindeplipos10mmydeneoplasiasavanzadassimilaralaCC(19).Lasensibilidades deaproximadamente90%paralesiones10mm,similaralaCCysuperioralCEDC(19,25).Es requisitoparasuimplementacincomomtododepesquisaasegurarlacalidaddelmtodo mediante adecuada: 1) preparacin intestinal, 2) distensin del colon, 3) parmetros de adquisicindelaCVenTCmultidetector4filas4)dosisderadiacin,5)interpretacinpor radilogos entrenados(22,23). De esta manera la CV cada 5 aos se considera como alternativa de pesquisa en pacientes de riesgo promedio (Recomendacin GC). Es tambin la mejor opcin ante una CC incompleta (31). Se deber realizar CC a los pacientes con plipos6mmdiagnosticadosporCV(22). Colon por Enema doble contraste (CEDC). Actualmente no existen ensayos clnicos aleatorizados que evalen la eficacia del CEDC en la pesquisa del CCR, en cuanto a su incidencia y mortalidad. La sensibilidad del CEDC es menor que la de la CC y CV, siendo de aproximadamente48%parapliposdetamaomayora10mm(19). Elmtodonopermitela tomadebiopsiasnilareseccinsimultneadeplipos,porlotantoantehallazgospositivos (1 o ms plipos 6mm), se requiere un examen completo del colon por CC. En este contexto el CEDC no debera considerarse como alternativa en la pesquisa del CCR, no obstante, es importante resaltar que an as es una mejor opcin a la ausencia de pesquisa (Recomendacin GC). De ser considerado en pacientes de riesgo promedio, el CEDC debe realizarsecada5aos. SangreOcultaenMateriaFecal(SOMF)contcnicadeguayaco.Serequieren2muestras de3deposicionesconsecutivas(6entotal)tomadasenelhogar.Debeevitarselaingestade AINES, vitamina C, carnes y algunas verduras en das previos. Si el test es positivo debe ser seguidodeCCcompleta.Sieltestesnegativodeberealizarseanualmenteparaaumentarla sensibilidad del estudio. Es recomendado en el contexto de pesquisa para la deteccin de CCR(RecomendacinA). Test inmunohistoqumico (TiSOMF). Se requiere 1 muestra de 2 deposiciones consecutivas (2 en total) tomadas en el hogar. No requiere restricciones en la dieta o en la ingesta de suplementos.SielresultadoespositivodebeserseguidodeCCcompleta.Sielresultadoes negativo debe realizarse anualmente. Es recomendado en el contexto de pesquisa para la deteccindeCCR(RecomendacinA). Test de deteccin de ADN en materia fecal. Se desconoce el intervalo apropiado para repetirlo. Se requiere una sola muestra de aproximadamente 30g de materia fecal. Si el test es positivo, debe ser seguido de una CC completa. Algunas guas internacionales consideran que hay suficiente evidencia para incluirlo como una opcin aceptable para la pesquisadeCCR. El Tacto rectal no constituye un mtodo de pesquisa de neoplasias colorrectales, sino que forma parte del examen fsico y complementa un estudio endoscpico del recto o el colon debuenacalidad.

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7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19.

20.LevinB,LiebermanDA,McFarlandB,etal.ScreeningandSurveillancefortheEarlyDetectionof ColorectalCancerandAdenomatousPolyps,2008:AJointGuidelineFromtheAmericanCancer Society,theUSMultiSocietyTaskForceonColorectalCancer,andtheAmericanCollegeof Radiology.Gastroenterology2008;134:15701595. 21. Quadrelli S, Colt HG, Lyons G, et al. El respeto por la autonoma. Cunta informacin desean conocerlospacientesparatomardecisiones?MEDICINA(BuenosAires)2008;68:198204. 22. McFarlandE,FletcherJ,PickhardtPetal.ACRColonCancerCommitteeWhitePaper:Statusof CTColonography2009.JAmCollRadiol.2009Nov;6(11):756772. 23.JohnsonCD.CTColonography:ComingofAge.AJR2009Nov;193:12391242. 24. Pickhardt P, Kim D, Meiners R et al. Colorectal and Extracolonic Cancers Detected at Screening CTColonographyin10286AsymptomaticAdults.Radiology2010Apr;255(1):8388. 25. Johnson CD, Chen MH, Toledano A et al. Accuracy of CT Colonography for Detection of Large AdenomasandCancers.NEnglJMed2008;359:12071217. 26. Kim DH, Pickhardt PJ, Hoff G, et al. Computed tomographic colonography for colorectal screening.Endoscopy2007;39:5459. 27.GraserA,StieberP,NagelD,etal.ComparisonofCTcolonography,colonoscopy,sigmoidoscopy and faecal occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an average risk population.Gut2009;58:2418. 28. Castiglioni RG, Carrascosa PM. Colonoscopia virtual: una alternativa no invasiva para el diagnstico.Informepreliminar.RevistaArgentinadeColoproctologa1999;10:6571 29. Carrascosa P, Capuay C, Castiglioni R, et al. Virtual Colonoscopy. Experience in 500 patients. ActaGastroenterolLatinoam2003;33:1459. 30.CastiglioniRG,CarrascosaPM.ColonoscopiaVirtual:estudioprospectivociegoparadeterminar sensibilidadyespecificidadeneldiagnsticodelaslesionescolorrectales.RevistaArgentinade Coloproctologa1999;10:171181. 31.YeeJudy,RosenMax,BlakeMichael,etal.ACRAppropriatenessCriteriaonColorectalCancer Screening.JAmCollRadiolSeptember2010;Vol7(9):670678.

ListadoderepresentantesdelasInstitucionesparticipantes: AcademiaArgentinadeCiruga:Dr.CarlosVaccaro AsociacinArgentinadeCiruga:Dr.GustavoL.RossiyDr.CarlosVaccaro AsociacinArgentinadeOncologaClnica:Dr.AdrinHannois EndoscopistasDigestivosdeBuenosAires:Dr.LuisCaro Federacin Argentina de Asociaciones de Endoscopa Digestiva: Dr. Jorge R. Dvolos y Dra. MaraLauraGonzlez. FederacinArgentinadeGastroenterologa:Dr.OrlandoRuffinengoyDr.JosA.Rojman. SociedadArgentinadeCancerologayAsociacinMdicaArgentina:Dr.GuillermoStreich. Sociedad Argentina de Coloproctologa: Dr. Ubaldo Gualdrini, Dr. Carlos Sarra, Dra. Karina ColliavilayDra.AlejandraTornini. SociedadArgentinadeGastroenterologa:Dr.UbaldoGualdriniyDr.PabloF.Rodrguez. SociedadArgentinadePatologa:Dra.MirtaKujarukyDra.MaraMacarenaMartnezBoero. SociedadArgentinadeRadiologa:Dra.AdrianaDieguezyDra.PatriciaCarrascosa. Instituto de Estudios Oncolgicos, Academia Nacional de Medicina: Dr. Gonzalo J. Rubio y Dr.AlfredoH.Speroni. Financiacin: La Academia Nacional de Medicina aport los gastos de elaboracin de las guas. Los participantes delConsensonorecibieronhonorariosporestaactividad. DeclaracindeConflictodeIntereses: CarrascosaP:Declaranotenerconflictodeintereses. ColliavilaK:Declaranotenerconflictodeintereses. DvolosJR:Declaranotenerconflictodeintereses. DieguezA:Declaranotenerconflictodeintereses. GonzlezML:Declaranotenerconflictodeintereses. GualdriniU:Declaranotenerconflictodeintereses. HannoisA:Declaranotenerconflictodeintereses. KujarukM:Declaranotenerconflictodeintereses. MartnezBoeroMM:Declaranotenerconflictodeintereses. RojmanJA:Declaranotenerconflictodeintereses. RossiGL:Declaranotenerconflictodeintereses. RubioGJ:Declaranotenerconflictodeintereses. RuffinengoO:Declaranotenerconflictodeintereses. SarraC:Declaranotenerconflictodeintereses. SperoniAH:Declaranotenerconflictodeintereses. StreichG:Declaranotenerconflictodeintereses. TorniniA:Declaranotenerconflictodeintereses. VaccaroC:Declaranotenerconflictodeintereses.

APNDICES ApndiceA FuerzadeRecomendacin A. Elgrupodetrabajorecomiendaelprocedimiento.Existefuertecertezaenquesubeneficio essustancial.Ofrezcaoproveaelservicioatodoslospacientes. B. El grupo de trabajo recomienda el procedimiento. Existe alto nivel de certeza de que el beneficio neto es moderado, o hay una moderada certeza en que el beneficio neto es moderadoosustancial.Ofrezcaoproveaelservicioatodoslospacientes. C. El grupo de trabajo recomienda en contra de la provisin rutinaria de este servicio. Podra considerarsesuutilizacinenelcasodepacienteindividual.Existemoderadaoaltacerteza dequeelbeneficionetoespequeo.Ofrezcaoproveaelservicioslosiconsideracionesde otrandolelojustificanenelcasoindividualbajoanlisis. D. El grupo de trabajo recomienda no realizar este procedimiento. Existe alto o moderado nivel de certeza de que el procedimiento no tiene beneficios netos o que los riesgos superanlosbeneficios.Desestimeelusodeesteprocedimientoentresuspacientes. I. El grupo de trabajo concluye que la evidencia disponible es insuficiente para determinar el balance de riesgos y beneficios del procedimiento. La evidencia es inexistente, de pobre calidadoresultaconflictivaynoesposibleefectuarunbalancederiesgosybeneficios.Siel procedimiento es ofrecido el paciente debe comprender la incertidumbre sobre el balance deriesgosybeneficios. GC.Elgrupodetrabajohaceestarecomendacinsobrelabasedesupropia evaluacindelaevidencia,conelobjetodefacilitaryadaptarlaaplicacinde lasrecomendacionesprecedentesalascondicioneslocales. ApndiceB: TextosdesarrolladosutilizadoscomobaseparalaconfeccindeestaGua: Los documentos completos elaborados por los representantes de cada una de las Sociedades sobreuntemaespecfico,yquefueranlabaseparaladiscusininicialdeestaGua,puedenser consultados en las pginas web de la Academia Nacional de Medicina* y/o de las Sociedades autoras. Este material fue discutido, corregido y consensuado entre todas las Instituciones autoras.
*Textoscompletos:InstitutodeEstudiosOncolgicos,AcademiaNacionaldeMedicina: www.acamedbai.org.ar/pagina/academia/consensos.htm

ApndiceC: CriteriosdeAmsterdam CriteriosdeAmsterdam1 TresomsfamiliarescondiagnsticodeCCR,unodeellosfamiliarde1gradodelosotrosdos,y DosomsgeneracionessucesivasconCCR,y UnoomsfamiliarescondiagnsticodeCCRantesdelos50aosdeedad,y ExclusindelaPAF CriteriosdeAmsterdamII2 TresomsfamiliarescondiagnsticodeunaneoplasiaasociadaalCCHNP(CCR,cncerde endometrio,intestinodelgado,urteropelvisrenal),unodeellosfamiliarde1delosotrosdos,y Dosomsgeneracionessucesivascondiagnsticodelasmismasneoplasiasasociadas,y UnoomsfamiliaresconCCRdiagnosticadoantesdelos50aosdeedad,y ExclusindelaPAFenloscasosdeCCR CriteriosdeBethesda(revisin2004)3

PacienteconCCRdiagnosticadoantesdelos50aos,o PacienteconCCRsincrnicoometacrnico,oconotrotumorasociadoalsndromedeLynch (CCR,endometrio,estmago,ovario,pncreas,urterypelvisrenal,tractobiliar,intestinodelgado, cerebral,adenomassebceosyqueratoacantomas),independientementedelaedadaldiagnstico,o PacienteconCCRconhistologacaractersticadelsndromedeLynch(presenciadeinfiltrado linfoctico,reaccinCrohnlike,diferenciacinmucinosa/anillodesello,ocrecimientomedular) diagnosticadoantesdelos60aos,o PacienteconCCRyunfamiliardeprimergradoconuntumorasociadoalsndromedeLynch,uno deloscnceresdiagnosticadosantesdelos50aos,o PacienteconCCRydosfamiliaresdeprimerosegundogradoconuntumorasociadoalsndrome deLynch,independientementedelaedadaldiagnstico.
1 Vasen HF, Mecklin JP, Khan PM, Lynch HT. The International Collaborative Group on Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (ICG-HNPCC). Dis Colon Rectum.1991;34:424-5. 2 Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology. 1999;116:1453-6. 3 Umar A, Boland CR, Terdiman JP, Syngal S, De la Chapelle A, Ruschoff J, et al. Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst. 2004;96:261-8.

ApndiceD: GradosdeparentescoutilizadosenlapresenteGua: Familiaresde1grado:padres,hermanosehijos. Familiaresde2grado:abuelos,tosysobrinos. Familiaresde3grado:bisabuelosyprimos.

Apndice E:

GUADERECOMENDACIONESPARALAPREVENCINYDETECCINTEMPRANADELCNCER COLORRECTALCONSENSOARGENTINO2010
GRUPODERIESGO HABITUALOPROMEDIO (7080%DELTOTAL) 1SOMF 2RSCF 3Estudiototaldelcolon:(*) a)CC b)CV c)CEDC a)Cada10aos b)Cada5aos c)Cada5aos 2Cada5aos.Sies(+): Estudiototaldelcolon(*) 1Anual.Sies(+): Estudiototaldelcolon(*) RECOMENDACIN INICIO OPCIONES(#) INTERVALO

A:Todalapoblacinde 50aos 50aosoms, asintomticaysin factoresderiesgo.

B:Cncercolorrectal 50aos enunfamiliarde23 grado

:C:Cncercolorrectalo 40aos pliposadenomatosos enunfamiliarde1 gradomayorde60aos oendosde2grado

Abreviaturas:SOMF:Sangreocultaenmateriafecal.RSCF:Rectosigmoideoscopiaflexible.CC:Colonoscopia.CEDC:Colonporenema doblecontraste.CV:Colonoscopiavirtual. (#)Laeleccindelmtododebeservaloradaporelmdicoenelcontextoclnicodelpacienteydeacuerdoconlacalidadrelativadelos mtodosdeestudiodisponiblesenunacomunidaddeterminada.Ladecisindebesertomadaenconjuntoconelpacienteluegode informarlesobrelasventajasylimitacionesdelasdistintasopciones. (*)Estudiototaldelcolon: Lacolonoscopiahastaciegoeselmtododeeleccin. Silacolonoscopianopermiteevaluarlatotalidaddelcolon,serealizarunaCV(preferentemente)oCEDC. Contodoestudioserecomiendaefectuaruntactorectal. ElCEDCpuedeasociarseconunaRSCFparamejorar,sifueranecesario,lavisualizacinrectosigmoidea.

GRUPODERIESGO MODERADO (2030%DELTOTAL) Antecedentepersonalde 12pliposadenomatosos tubulares<de1cm (incluyendoaquelloscon displasiadebajogrado) Antecedentepersonalde adenoma>de1cm, componentevelloso>de 25%,displasiadealto grado,3a10adenomas decualquiertamao (descartarPAF) Msde10adenomas (descartarPAF)

INICIO Desdela reseccin endoscpica completa Desdela reseccin endoscpica completa

RECOMENDACIN CC

INTERVALO Alos510aos(&). Siesnormal,alos10aos.

CC

Alos3aos(&). Siesnormal,repetiralos5 aos.Sinuevamentees normal,repetircada10aos.

Desdelareseccin endoscpica completa Antecedentepersonalde CCRoperadoyresecadocon Luegodela ciruga(#) intento curativo(Vigilancia)

CC

Alos3aos(&)y,luego,de acuerdoconloshallazgos endoscpicosenloscontroles Alaodelaciruga(delaCC realizadaparadescartar enfermedadsincrnica).Sies normal,repetiralos3aosy luegocada5aossegn hallazgos. Cada5aos

CC

AntecedentedeCCR, pliposadenomatososen unfamiliarde1grado menorde60aos,en2 msacualquieredad.

Apartirde los40aos 10aosantes delaedaddelcaso familiarmsjoven.

CC

Abreviaturas:PAF:Poliposisadenomatosafamiliar.CC:Colonoscopia.CCR:Cncercolorrectal. ( )Siemprequeelestudiodelcolonenelprimerexamenhayasidocompleto. (#)Asumiendoqueelexamentotaldelcolonseefectuenelmomentoopreviamentealaintervencinquirrgica.Siestonofueposible sedebeestudiarelrestodelcolondentrodelos3a6mesesdelaciruga. EncasodeadenomasssilesremovidosparcialmenterealizarCCentre26mesesparaverificarlaremocincompleta. Lospacientesconpliposhiperplsicosaisladosyquenosonpartedeunsndromedepoliposishiperplsica,noseconsideranconriesgo incrementadoydebencontrolarseconCCalosintervalosrecomendadosparaindividuosderiesgopromedio.


&

GRUPODERIESGO ELEVADOOALTO() (510%DELTOTAL) A:Antecedentesde PAF

RECOMENDACIN

INICIO

INTERVALO

1012aos

Cada12aos Sies(+): evaluarciruga ()

RSCF ConsiderarEstudioy Asesoramientogentico enCentroEspecializado CCenpoliposisatenuada

B:Antecedentesde CCHNP (SindromedeLynch)()

Desdelos2025aos CC EstudioyAsesoramiento 10aosantesdela Cada12aos edaddelcasofamiliar GenticoenCentro msjoven Especializado A:ColitisIzquierdasy enfermedaddeCrohn: apartirdelos1215 aosdeevolucin B:Pancolitis:apartir delos8aosde evolucin Cada12aos Cada12aos

C:EnfermedadInflamatoria Intestinal

CC (conbiopsias escalonadaspara detectardisplasia)

Abreviaturas: PAF: Poliposis adenomatosa familiar. RSCF: Rectosigmoideoscopia flexible. CC: Colonoscopia. CCHNP: Cncer Colorrectal HereditarioNoAsociadoaPoliposis. ( )Serecomiendaevaluacinyseguimientoencentrosespecializados. ( )CriteriosdeAmsterdam(verapndiceC)