Manual Del Proceso Certificacion de Hospitales-2009v05

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
MANUAL DEL PROCESO PARA LA CERTIFICACIN DE HOSPITALES
Enero de 2009
Consejo de Salubridad General

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL Presidente del Consejo de Salubridad General Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario del Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas
Vocales:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico Secretara de Desarrollo Social Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales Secretario de Economa Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin Secretara de Comunicaciones y Transportes Secretara de Educacin Pblica Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Academia Nacional de Medicina Academia Mexicana de Ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Universidad Nacional Autnoma de Mxico Instituto Politcnico Nacional Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior, A. C. Fundacin Mexicana para la Salud Secretara de Salud en el Estado de Sonora y representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len y representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos y representante de la Zona Centro

Secretara de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn, Representante de la Zona Sureste Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Academia Mexicana de Pediatra Sociedad Mexicana de Salud Pblica Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas Asociacin Nacional de Hospitales Privados Colegio Mdico de Mxico Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA Presidente de la Comisin Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretaria Tcnica de la Comisin Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata Instituciones participantes: Secretara de Salud Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Academia Nacional de Medicina Academia Mexicana de Ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Universidad Nacional Autnoma de Mxico Secretara de Salud en el Estado de Sonora y representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len y representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos y representante de la Zona Centro Secretara de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn, Representante de la Zona Sureste Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Sociedad Mexicana de Salud Pblica Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Colegio Mdico de Mxico Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin a la Salud Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
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AGRADECIMIENTO ESPECIAL POR SU COLABORACIN EN LA REVISIN, DISCUSIN Y CONSTRUCCIN DEL PRESENTE MANUAL:
Ing. Antonio Silva Prez
Evaluador de la Joint Commission International

Lic. Enf. Beatriz Gutirrez Moreno O.P.D. Hospital Civil de Guadalajara Dr. Vctor Manuel Lpez Raya
Hospital General de Mxico

Dra. Martha Sobreyra Oropeza
Hospital de la Mujer Dr. Jess Alemn Prez Secretara de Salud Dra. Sara Gutirrez Dorantes Instituto Mexicano del Seguro Social Dra. Mara Eugenia Espinosa Prez Dr. Ren Jaime Toro Calzada Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Lic. Enf. Elizabeth A. Flores Ahumada Lic. Enf. Elvira Gmez Ruiz Petrleos Mexicanos
Lic. Irene Rodrguez Fletcher
Centro Mdico ABC Lic. Enf. Raquel Anaela Martnez Mesa Hospital Espaol Sociedad de Beneficencia Espaola, I.A.P. Mtra. Norma Contreras Rodrguez Grupo Christus Muguerza

NDICE Contacto Introduccin Estructura de la Cdula para Certificar Hospitales Polticas de Certificacin del Consejo de Salubridad General Proceso de Auditora Plan Especfico de Auditora 1. Conferencia de Apertura 2. Presentacin de la visin general de los servicios del hospital y plan de mejora de la calidad y seguridad 3. Planeacin del Equipo Auditor 4. Revisin de Documentos 5. Sesiones de Retroalimentacin 6. Recorrido por las Instalaciones 7. Rastreadores de Pacientes 8. Rastreador del Sistema de Manejo de Medicamentos 9. Rastreador del Sistema de Control de Infecciones 10. Rastreador del Sistema de uso de la Informacin 11. Rastreador del Sistema de administracin y seguridad de las instalaciones 12. Revisin y Calificacin de Expedientes Clnicos cerrados 13. Sesin sobre Calificaciones y Educacin del Personal 14. Sesin de Liderazgo 15. Reunin del Equipo Auditor 16. Preparacin del Informe de Auditora 17. Sesin de Clausura con directivos Recomendaciones a Directivos Anexos de Apoyo para la Auditora Anexo A Polticas, procedimientos y otros documentos por Apartados Anexo B Formato para el Rastreador de Pacientes Anexo C Formato para evaluar el Time-Out Anexo D Formato para evaluar el Equipo de Reanimacin Neonatal Anexo E Formato para revisar los Planes de las Instalaciones Anexo F Formato para la evaluacin del Expediente Clnico Anexo G Formato para la revisin de Expedientes de Personal Anexo H Formato para evaluar Estructura, Procesos y Resultados en el Servicio de Hemodilisis Anexo I Formato para evaluar Estructura, Procesos y Resultados en Rehabilitacin Anexo J Formato para evaluar Estructura, Procesos y Resultados en el Servicio de Psiquiatra Anexo K Formato para evaluar Estructura Indispensable Hospitalaria Pg. 7 8 13 16 19 20 26 28 30 32 35 37 41 44 47 50 53 57 58 60 62 63 64 65 67 68 112 115 117 119 121 134 138 146 153 158

CONTACTO Oficina del SiNaCEAM Homero 213, piso 2, Col. Chapultepec Morales, Del. Miguel Hidalgo C.P. 11570, Mxico, D.F. Tel: (0155) 5263-9270 Fax: (0155) 5263-9250 Ext. 1047 Correo electrnico: sinaceam@salud.gob.mx

Podr consultar cualquier inquietud o duda que tenga sobre el proceso de certificacin de establecimientos de atencin mdica. Podr consultar el estatus en que se encuentra el proceso de certificacin de su establecimiento, sea el resultado de la autoevaluacin, la programacin (fecha, das de auditora y equipo auditor) y el resultado del dictamen de la Comisin de Certificacin. Interpretacin y aclaracin de los estndares y elementos medibles especficos. Leyes, reglamentos, normas y programas en que se encuentran sustentados los estndares y elementos medibles para la certificacin.
Sitio Web del SiNaCEAM: http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/certifica.html Informacin sobre: Antecedentes de la Certificacin en Mxico. Cdulas de Inscripcin, Estndares para la Autoevaluacin de Estructura y Estndares para la Auditora de Establecimientos Hospitalarios, Ambulatorios, Psiquitricos, de Rehabilitacin y de Hemodilisis. Establecimientos de Atencin Mdica con Certificado vigente. Boletn de Informacin

INTRODUCCIN
El presente Manual tiene el propsito de facilitar, a los directivos de los Hospitales, a los responsables de Certificacin y al pblico en general, el entendimiento del proceso de evaluacin que implica la Certificacin de Hospitales por el Consejo de Salubridad General. En el caso especfico de los directivos de Hospitales, la lectura, comprensin y entendimiento del presente manual, representa un paso fundamental para preparar a su establecimiento para el proceso de certificacin. Este Manual le brindar un panorama integral para entender los requisitos de inscripcin, el cumplimiento de la Autoevaluacin, la preparacin para recibir la Auditora, sus expectativas de la Auditora y las polticas de Certificacin. No obstante lo anterior, si Usted tiene alguna duda, comentario, sugerencia y/o inconformidad respecto a lo asentado en este Manual o durante el proceso de certificacin de su hospital, por favor contctenos, ya sea por telfono, mediante correo electrnico y/o mediante una cita. Qu es la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica? Es el proceso por el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atencin mdica, que participan de manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la atencin mdica y seguridad a los pacientes. Para que sirve la Certificacin? El objetivo del SiNaCEAM es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno. Las ventajas competitivas son las siguientes: Demuestra que se cumplen estndares que tienen como referencia la seguridad de los pacientes, la calidad de la atencin mdica, la seguridad hospitalaria, la normatividad vigente (exceptuando aquella referente a las finanzas) y las polticas nacionales prioritarias en salud. Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su familia, el personal de la unidad y la sociedad. Refuerza su imagen institucional, ya que la certificacin al ser una evaluacin externa, demuestra a los pacientes, familiares y a la ciudadana, que su organizacin trabaja con estndares de la ms alta calidad Prueba que su Hospital es competitivo internacionalmente. 8

Preferentemente ser considerado para la asignacin de personal en formacin. En el caso de los hospitales privados, pueden: formar parte de una Institucin de Seguros Especializada en Salud (ISES). tener el reconocimiento y negocio con alguna Aseguradora. participar en los procesos de adquisicin de servicios de atencin mdica que sean convocados por el Gobierno Federal y los Gobierno de las Entidades Federativas. En el caso de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud: podrn incorporarse o poder seguir prestando servicios al Sistema de Proteccin Social en Salud.
El Consejo de Salubridad General El Consejo de Salubridad General es un rgano del Estado Mexicano establecido desde 1871 durante la presidencia del Lic. Benito Jurez Garca. Tiene su fundamento en el artculo 73 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece que depende directamente del Presidente de la Repblica, sin intervencin de alguna Secretara de Estado; de conformidad con el artculo 4 de la Ley General de Salud, representa la segunda autoridad sanitaria del pas, precedido nicamente por el Presidente de la Repblica. El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas, que constituyen el Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades administrativas federales, estatales y municipales. El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de salubridad general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el pas. Entre las funciones definidas en su Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (NAFTA), fue convocada una reunin de trabajo con la participacin de Instituciones de Salud de Canad, Estados Unidos de Amrica y Mxico, para determinar los criterios que deberan regir en los servicios de salud; el tema analizado con mayor inters fue el trnsito de mdicos y de pacientes entre los tres pases, para otorgar y recibir atencin.

El primer elemento qued claramente determinado al establecerse que como requisito legal para otorgar atencin mdica en cualquiera de los tres pases, era necesario certificar las competencias de los mdicos, a travs de los Consejos o Boards de la especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estndares prefijados. En cuanto al trnsito de pacientes, se haca necesario que las organizaciones de atencin mdica estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres pases, inclusive como requisito para que las compaas aseguradoras reconocieran como vlidos los servicios que se estuvieran ofertando. Mxico careca de una instancia certificadora de los estndares requeridos para ofrecer atencin mdica con buena calidad. Tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), como el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretara de Salud, haban desarrollado y aplicado procedimientos de evaluacin en forma independiente, en congruencia con los programas de trabajo propios de cada Institucin. Como antecedentes inmediatos se tena que: En 1983 se cre el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial, coordinado inicialmente por la Direccin General de Planeacin de la Secretara de Salud, con el propsito fundamental de desarrollar y uniformar los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica en las unidades de servicios de salud, concluyendo con la publicacin del trabajo: Bases para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud, publicado en la Revista Salud Pblica de Mxico en 1990, dichas Bases fueron aplicadas en las Unidades Mdicas de tercer nivel de atencin de los Centros Mdicos del IMSS entre 1983 y 1985. En 1989 la Direccin General de Planeacin y Evaluacin de la Secretara de Salud asumi la coordinacin del Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud (1989-1994), el cual emiti el Cuadro Bsico de Indicadores para la Evaluacin de los Servicios de Salud y un documento para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica, solamente el primero fue autorizado por la Comisin de Normas de la Secretara de Salud. Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de establecimientos de atencin mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud de la Secretara de Salud, convoc a una reunin de expertos y personal de las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema de Certificacin de Hospitales; en ella, se determin que el rgano Certificador debera ser una Organizacin no Gubernamental, en forma similar a lo que ocurra en Estados Unidos y Canad; para lo anterior se constituy la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, se protocoliz el Acta Constitutiva y se envi a la entonces Secretara de Comercio y Fomento Industrial (SECOFI) para su registro. Se desarrollaron los instrumentos de evaluacin y se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, incluidos pblicos y privados. Cabe sealar que la Comisin Nacional de Certificacin 10

de Hospitales, nunca pudo acreditarse como entidad certificadora de establecimientos de atencin mdica. A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las principales instituciones relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionistas, para integrar la Comisin Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la intencin de disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin mdica que apoyara el mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud. Como resultado, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la Federacin: Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999. Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se modificaron el 13 de junio de 2000. Convocatoria dirigida a las persona fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin para la Certificacin de Hospitales, el 21 de julio de 1999, misma que tuvo que ser modificada en agosto del ao 2000. Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos para la Certificacin de Hospitales, as como los criterios para la contratacin de las empresas evaluadoras; con ello se respondi a la necesidad de Certificar Hospitales y de contar con un Organismo Certificador. Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser cubierto en un 50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de Salubridad General. La aceptacin de la certificacin fue muy importante, se presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343 hospitales. En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se hizo cargo del proceso de certificacin, lo cual fue asentado en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron: Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002. Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud, el 22 de octubre de 2003. Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, acord fortalecer la Certificacin, mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo anterior en el Programa Nacional de 11

Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificacin de calidad de establecimientos de servicios de salud para convertirlo en el estndar nacional de calidad en salud y ser competitivo internacionalmente. Como resultado de lo anterior, el 13 de Junio de 2008, el Consejo de Salubridad General, public en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); de esta manera se cont con el fundamento jurdico necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las instituciones, la integracin de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una perspectiva sistmica y as coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno. Entre otras, se le asign al SiNaCEAM la funcin de investigar las mejores prcticas y la aplicacin de indicadores, estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener vigente el modelo de Certificacin. En este contexto, con la participacin de la Joint Comission International (JCI) y representantes de las instituciones pblicas y privadas que brindan atencin a la salud, se modific la Cdula para auditar Hospitales integrando una nueva con Estndares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la Seguridad de los Pacientes, Calidad de la Atencin Mdica, Seguridad Hospitalaria, Normatividad Vigente y Polticas Nacionales Prioritarias.
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ESTRUCTURA DE LA CDULA PARA CERTIFICAR HOSPITALES

La Cdula para Certificar Hospitales versin 2009, consta de 2 captulos: el captulo I se refiere a los Estndares Internacionales y el captulo II a los Estndares Nacionales, en ambos se incluyen requerimientos legales de Mxico (Ley General de Salud, Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, Normas Oficiales Mexicanas y otras) y estrategias del Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2007-2012. El Captulo I, Estndares Internacionales, consta de 3 secciones, la primera abarca los estndares centrados en el paciente, la segunda estndares de gestin del establecimiento de atencin mdica y la tercera las metas internacionales para la seguridad del paciente. El Captulo II, Estndares Nacionales, tambin consta de 3 secciones, la primera abarca los estndares centrados en el paciente, la segunda estndares de gestin del establecimiento de atencin mdica, y la tercera los sistemas de informacin. Los estndares centrados en el paciente abarcan los siguientes apartados: Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC) Derechos del paciente y de su familia (PRF) Evaluacin de pacientes (AOP) Atencin de pacientes (COP) Anestesia y atencin quirrgica (ASC) Manejo y uso de medicamentos (MMU) Educacin del paciente y de su familia (PFE) Los estndares de gestin del establecimiento de atencin mdica abarcan los siguientes apartados: Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) Prevencin y control de infecciones (PCI) Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) Calificaciones y educacin del personal (SQE) Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) Los objetivos y los elementos medibles descritos en la seccin metas internacionales para la seguridad del paciente, se basan en las Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el 27 de ma yo de 2007. En esta seccin se identifican reas de riesgo dentro del hospital y describen soluciones basadas en evidencias y conocimientos de expertos. Las metas internacionales para la seguridad del paciente estn estructuradas en 6 objetivos:
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Identificar correctamente a los pacientes. Mejorar la comunicacin efectiva. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud relacionadas con la atencin mdica. Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas.
La seccin de sistemas de informacin contiene indicadores de procesos y resultados que permiten dar seguimiento y evaluar los procesos, programas y sistemas de atencin mdica y de servicios en general. En total, la cdula para la certificacin de hospitales se integra por 342 estndares y 1354 elementos medibles. Cada estndar cuenta con un propsito y varios elementos medibles. El estndar es un enunciado que define las expectativas de desempeo, estructura o procesos que deben estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta calidad. El propsito es una breve explicacin de la justificacin, significado, alcance y trascendencia de un estndar, puede contener expectativas detalladas del estndar que se evala en el proceso de auditora. Los elementos medibles son aquellos requisitos del estndar a los que se les asignar una calificacin durante el proceso de auditora. Enumeran lo que es necesario satisfacer a fin de cumplir con el estndar en forma absoluta y proporcionan mayor claridad a los estndares. Los elementos medibles sern calificados con la siguiente escala: NA (sin valor): significa que no aplica el elemento medible y reduce el denominador para calcular adecuadamente el porcentaje de cumplimiento. Cero (0): significa que no cumple. Cinco (5): significa que cumple parcialmente. Diez (10): significa que cumple totalmente. Por lo tanto cada elemento medible de un estndar se califica como cumple, cumple parcialmente, no cumple o no aplica. Se califica como cumple cuando la respuesta es s o siempre al requerimiento especfico del elemento medible. Pero tambin cuando: Se observa cumplimiento en el perodo inmediato anterior de 12 meses para recertificacin;
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Se observa cumplimiento en el perodo inmediato anterior de cuatro meses para primera certificacin.
Se califica como cumple parcialmente cuando la respuesta es habitualmente o a veces al requerimiento especfico del elemento medible. Pero tambin cuando: Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediato anterior de 5-11 meses para recertificacin: Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediato anterior de 1-3 meses para primera certificacin. Se califica como no cumple si las respuesta es rara vez o nunca al requerimiento especfico del elemento medible. Pero tambin cuando: Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediatamente anterior de 04 meses para recertificacin; Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediatamente anterior de menos de un mes para primera certificacin. Se califica como no aplica si los requerimientos del elemento medible no corresponden los servicios que brinda el hospital.
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POLTICAS DE CERTIFICACIN DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

El proceso para la certificacin est compuesto de 3 fases mediante las cuales el Consejo de Salubridad General, a travs de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica y, de manera operativa, de la Direccin General Adjunta de Articulacin, evala el cumplimiento de estndares de calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados. Dichas fases son: Inscripcin y Autoevaluacin. Auditora. Dictamen. INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN. La primera fase incluye la inscripcin al SiNaCEAM y la autoevaluacin de estndares de estructura. Para poder inscribirse al SiNaCEAM, el hospital deber: Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento. Demostrar que cuenta con la Licencia Sanitaria, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables que correspondan a los servicios que brinden y de acuerdo a la normatividad vigente. En los casos que aplique, haber pasado, por lo menos un ao, despus de haber recibido un dictamen de No Certificado por parte de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. En el caso especfico de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud que no cuenten con una Certificacin previa, debern aprobar en primer lugar la Acreditacin como prestadores de servicios de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en Salud. La autoevaluacin de estndares de estructura, que realiza la misma unidad, consiste en la revisin de los requisitos mnimos obligatorios (establecidos en la normatividad vigente) de infraestructura, equipamiento y recursos humanos. Los estndares se agrupan en tres ponderaciones: Indispensables, Necesarios y Convenientes. Para que los Establecimientos de Atencin Mdica accedan a la fase de auditora, debern haber cumplido el 100% de los estndares ponderados como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y el 50% o ms de los Convenientes. El formato de Solicitud de inscripcin para Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria y la Cdula de Estndares para la Autoevaluacin de Estructura para
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Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria pueden obtenerse de la pgina web:

http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/cert_hospitales.html
AUDITORA Esta segunda fase se lleva a cabo por medio de la auditora a los estndares centrados en el paciente, estndares de gestin del establecimiento, metas internacionales de seguridad para los pacientes y sistemas de informacin. La evaluacin del grado de cumplimiento de los estndares es mediante la metodologa rastreadora, la cual permite a los auditores rastrear la experiencia de un paciente e n su cuidado, tratamiento y servicios recibidos durante su paso por los distintos Servicios por los que ha sido atendido en el Hospital. La misma metodologa permite evaluar el desempeo de sistemas exitosos del Hospital. Durante la auditora se llevan a cabo dos tipos de actividades rastreadoras: De paciente. De sistemas. El rastreador de paciente es un mtodo de evaluacin donde cada auditor selecciona un paciente y utiliza su expediente clnico como mapa para observar los Servicios de atencin, realizar diversas entrevistas al personal, revisar polticas y constatar registros, todo ello permite evaluar el cumplimiento de los estndares seleccionados y los sistemas de la organizacin que proveen cuidados y servicios. Los expedientes de los pacientes se seleccionarn de acuerdo a su vulnerabilidad, los padecimientos ms frecuentes que se atienden en el hospital, los que llevan ms das de estancia intrahospitalaria y que hayan requerido la atencin de varios Servicios. Al ir evaluando los rastreadores de pacientes, los auditores tambin evalan los sistemas de toda la organizacin, es decir, rastreadores de sistemas, que permiten explorar temas relacionados con la seguridad y la calidad de la atencin. Existen 4 tipos de rastreadores de sistemas: Manejo de medicamentos. Control de infecciones. Uso de la Informacin. Administracin y Seguridad de las Instalaciones. El rastreador de manejo de medicamentos examina los procesos de seleccin, adquisicin, almacenaje, receta y transcripcin, administracin y monitoreo de los efectos de los medicamentos en el interior del hospital y as como los riesgos potenciales. Se emplean varios mtodos para evaluar el sistema de manejo de medicamentos, incluyendo una sesin de discusin en grupo, un rastreador enfocado al manejo de medicamentos e informacin procedente de varias actividades rastreadoras de paciente individual. 17

El rastreador de control de infecciones inicia en un rea de atencin a pacientes seleccionada por el auditor, posteriormente se pueden desplazar a diferentes servicios para observar y entrevistar al personal mdico, enfermera, laboratorio y jefes de servicio. La actividad concluir con una breve reunin con los responsables del control de infecciones. El rastreador de uso de la informacin est enfocado en el anlisis e interpretacin de los datos para la mejora de la calidad y seguridad de los pacientes. Consiste en la discusin por parte de los responsables de los Servicios y los auditores sobre las medidas que estn tomando para mejorar el desempeo de todo el hospital. El rastreador de administracin y seguridad de las instalaciones consiste en la identificacin de las acciones necesarias para proporcionar una instalacin segura y funcional, capaz de responder ante los riegos identificados. Es importante comentar que, con el propsito de que la auditora se lleve a buen trmino y dentro de las Normas de Auditora para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, el director del hospital deber asegurar un espacio fsico dentro del hospital exclusivo para el uso de los auditores, provisto de equipo de cmputo con acceso a Internet e impresora y un paquete de 500 hojas blancas tamao carta; adems, en el mismo sitio, deber proporcionar alimentos a los auditores en los horarios sealados en el Plan Especfico de la Auditora. Todos los das que dure la Auditora, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor llevar a cabo una breve sesin de retroalimentacin donde se sealarn los hallazgos contundentes detectados durante la evaluacin; si el cuerpo de gobierno, jefes de Servicio o personal operativo implementa medidas correctivas inmediatas durante el transcurso de la auditora, no cambiarn las calificaciones asentadas en los elementos medibles. DICTAMEN Una vez que el Informe de Auditora es entregado al Consejo de Salubridad General, este es revisado y validado para procesarlo en un reporte que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, en sesin colegiada, revisa y dictamina. Se certifica un establecimiento cuando cumple con todos los siguientes aspectos: 1. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable con cada uno de los estndares. Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio igual o mayor a 5 para cada estndar.
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2. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable en cada apartado. Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio igual o mayor a 6 para cada apartado. 3. El establecimiento muestra un cumplimiento aceptable en trminos generales. Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio igual o mayor a 6 en toda la Cdula. 4. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable de los requerimientos de todas las Metas Internacionales de Seguridad de Pacientes. Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio mayor igual a 5 en cada elemento medible de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. 5. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable de los requerimientos de la seccin Sistemas de Informacin Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio mayor igual a 5 en la seccin referida. 6. Los establecimientos que obtengan calificaciones aprobatorias pero incumplan estndares ponderados como indispensables para la prestacin de servicios de atencin mdica y/o con Observaciones de auditora relevantes, se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos. Una vez que el Establecimiento de Atencin Mdica notifique el cumplimiento del estndar y/o la solventacin de la Observacin de auditora, se programar una visita para constatar el cumplimiento y se presentar el resultado nuevamente ante la Comisin para que dictamine nuevamente el caso. Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin cumplir el estndar, deber iniciar nuevamente el proceso de certificacin.
PROCESO DE AUDITORA La auditora se llevar en estricto apego a las Normas de Auditora para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica aprobadas por la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica conforme el siguiente Plan Especfico de Auditora:
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PLAN ESPECFICO DE AUDITORA Objetivo de la Auditora Obtener la evidencia objetiva necesaria para evaluar el grado de cumplimiento de los estndares centrados en el paciente, de gestin del establecimiento de atencin mdica, las metas internacionales para la seguridad del paciente y de los sistemas de informacin del establecimiento de atencin mdica. Alcance de la Auditora La Auditora ser llevada a cabo con un enfoque multidisciplinario durante 3 das por lo menos por tres auditores con los siguientes perfiles: Perfil Mdico Perfil de Enfermera Perfil Administrativo Cualquier modificacin en el alcance de la auditora tendr como motivo el profundizar la revisin y anlisis de alguna situacin que comprometa la vida del paciente, familiar y/o trabajador del hospital; esta modificacin ser propuesta al Consejo de Salubridad General y autorizada por el Director de este Hospital. Mtodo de Auditora En total, se evaluarn 342 estndares mediante rastreadores de pacientes y de sistemas. El rastreador de paciente es un mtodo de evaluacin donde cada auditor selecciona un paciente y utiliza su expediente clnico como mapa para observar los Servicios de atencin, realizar diversas entrevistas al personal, revisar polticas y constatar registros, todo ello permite evaluar el cumplimiento de los estndares seleccionados y los sistemas de la organizacin que proveen cuidados y servicios. Los expedientes de los pacientes se seleccionarn de acuerdo a su vulnerabilidad, los padecimientos ms frecuentes que se atienden en el hospital, los que llevan ms das de estancia intrahospitalaria y aquellos que hayan requerido la atencin de varios Servicios. Al ir evaluando los rastreadores de pacientes, los auditores tambin evalan los sistemas de toda la organizacin, es decir, rastreadores de sistemas, que permiten explorar temas relacionados con la seguridad y la calidad de la atencin. Se aplicarn 4 tipos de rastreadores de sistemas: 1. El rastreador de manejo de medicamentos examina los procesos de seleccin, adquisicin, almacenaje, receta y transcripcin, administracin y monitoreo de los efectos de los medicamentos en el interior del hospital y as como los riesgos potenciales. 2. El rastreador de control de infecciones inicia en un rea de atencin a pacientes seleccionada por el auditor, posteriormente se desplazar a diferentes servicios 20

para observar y entrevistar al personal mdico, enfermera, laboratorio y jefes de servicio. La actividad concluir con una breve reunin con los responsables del control de infecciones. 3. El rastreador de uso de la informacin est enfocado en el anlisis e interpretacin de los datos para la mejora de la calidad y seguridad de los pacientes. Consiste en la discusin por parte de los responsables de los Servicios y los auditores sobre las medidas que estn tomando para mejorar el desempeo de todo el hospital. 4. El rastreador de administracin y seguridad de las instalaciones consiste en la identificacin de las acciones necesarias para proporcionar una instalacin segura y funcional, capaz de responder ante los riegos identificados. La evaluacin de los estndares se realiza a travs de sus elementos medibles, los cuales precisan los requisitos a calificar durante el proceso de auditora. Cada elemento medible se califica con: Diez (10): si la evidencia objetiva demuestra que el elemento medible cumple totalmente y es consistente por lo menos durante los X meses previos a la evaluacin.1 Cinco (5): si la evidencia objetiva demuestra que el elemento medible cumple parcialmente. Cero (0): si la evidencia objetiva demuestra que el elemento medible no se cumple. NA: significa que no aplica el elemento medible y reduce el denominador para calcular adecuadamente el grado de cumplimiento. La calificacin se limitar a aquellos procesos que hayan sido implementados previo al inicio de la auditora. No se podr calificar el cumplimiento de un elemento medible si existen polticas y procedimientos nuevos o actualizados que se ponen en prctica durante la auditora. Es importante mencionar que la calificacin de los elementos medibles se basa en la relevancia, pertinencia, suficiencia, competencia, suficiencia de las evidencias objetivas encontradas, entendiendo por evidencia objetiva a la informacin que puede ser probada como verdadera, basada en hechos obtenidos por medio de observaciones, mediciones, pruebas u otros medios. Se consideran tres tipos de evidencia: Fsica.- Se obtienen mediante inspeccin u observacin directa de la infraestructura, los recursos, las actividades o los servicios. Para los auditores del CSG, queda prohibida obtener evidencia mediante fotografas. Documental.- Consisten en informacin elaborada, como la contenida en: manuales, guas, algoritmos, protocolos, contratos, registros, notas mdicas, grficas y reportes de informacin relacionados con la productividad y
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12 meses para un proceso de recertificacin y 4 meses para un proceso de certificacin.
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desempeo de la atencin mdica, oficios, minutas y otros. Para los auditores del CSG, queda prohibido obtener evidencia mediante copia de archivos electrnicos, solo se pedirn las fotocopias de la Licencia Sanitaria, Avisos de funcionamiento y Avisos de Responsables que, conforme a los servicios que proporcione el establecimiento, debe presentar, por ejemplo: Farmacia, Laboratorio y Rayos X. Testimonial.- Se obtienen mediante entrevistas a pacientes, familiares y personal de establecimiento. Para los auditores del CSG, queda prohibida obtener evidencia mediante grabaciones. Analticas.Se obtienen, fundamentalmente, mediante: clculos, comparaciones, separacin de la informacin en sus componentes y razonamientos que sustenten un juicio o una conclusin. En el caso de las observaciones y conclusiones que efecta el equipo auditor, los insumos para ellas son las evidencias fsicas, documentales y testimoniales que se obtienen durante la auditora.
Por lo anterior es muy importante la colaboracin del personal del hospital para obtener la evidencia que permita calificar en su justa dimensin el grado de cumplimiento de los elementos medibles. Debido a que la Auditora es un proceso transparente y gil, es necesario que cada auditor cuente con un Secretario y un Gua; el primero para registrar las actividades y apoyar al auditor en anotar los nombres del personal entrevistado y el segundo para poder recorrer sin prdida de tiempo las reas involucradas en los rastreadores que se apliquen. El Auditor sealar, a cada uno, los momentos especficos donde no pueden participar. Para llevar a buen trmino el proceso de Auditora es indispensable que el Equipo Auditor cuente con una oficina que goce de privacidad, provisto de equipo de cmputo con acceso a Internet (para cada Auditor) e impresora, adems de un paquete con 500 hojas blancas tamao carta.
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PLAN ESPECFICO DE AUDITORA DA UNO HORARIO 08:00 08:30 (30 min) Perfil profesional del miembro del Equipo Auditor Mdico Enfermera Administrador Conferencia de Apertura
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08:30 09:30 (60 min)
Presentacin de la visin general de los servicios del Hospital y Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad Incluye: Orientacin a los auditores respecto a la organizacin (Organigrama) y el proceso de mejora de calidad, debe incluirse un ejemplo breve (10 minutos) de mejora de calidad, mostrando el mtodo utilizado por la organizacin, al igual que el mantenimiento de la mejora.
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9:30 10:30 (60 min) 10:30 11:00 (30 min) 11:00 14:00 (180 min)
Revisin de documentos. Incluye: Planes de la Organizacin, Polticas y Procedimientos especficos sealados en los estndares.
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Planeacin del Equipo Auditor Slo Equipo Auditor

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Rastreador de paciente
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14:00 15:00 (60 min)
Comida y planeacin de rastreadores El Equipo Auditor comer solo, ya que este tiempo se usa para planificacin
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15:00 - 16:30 (90 min) 16:30 17:00 (30 min)
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Reunin del Equipo Auditor Integracin de la evaluacin / Revisin de documentos / Planificacin de rastreadores
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PLAN ESPECFICO DE AUDITORA DA DOS HORARIO 08:00 08:30 (30 min) 08:30 10:00 (90 min) 10:00 12:00 (120 min) Perfil profesional del miembro del Equipo Auditor Enfermera Administrador Sesin de retroalimentacin El Equipo Auditor comparte, con las autoridades de la organizacin, sus hallazgos del da anterior
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Mdico
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Recorrido por las instalaciones

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12:00 13:30 (90 min)
Rastreador del sistema de manejo de medicamentos

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Rastreador del sistema de control de infecciones

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Rastreador del sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones

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13:30 14:30 (60 min)
Comida y planeacin de rastreadores El Equipo Auditor comer solo, ya que este tiempo se usa para planificacin
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14:30 15:30 (60 min)
Revisin y calificacin de Expedientes Clnicos cerrados

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Contina Rastreador de Administracin y Seguridad de las Instalaciones

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15:30 - 16:30 (60 min) 16:30 17:00 (30 min)
Calificaciones del personal mdico

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Calificaciones del personal de enfermera

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Calificaciones de otro personal hospitalario

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Reunin del Equipo Auditor Integracin de la evaluacin / Revisin de documentos / Planificacin de rastreadores
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PLAN ESPECFICO DE AUDITORA DA TRES HORARIO Perfil profesional del miembro del Equipo Auditor Mdico 08:00 08:30 (30 min) 08:30-10:00 (90 min) 10:00 12:00 (120 min) 12:00 14:00 (120 min) 14:00 15:00 (60 min) 15:00 16:30 (90 min) Enfermera Administrador
Sesin de retroalimentacin El Equipo Auditor comparte, con las autoridades de la organizacin, sus hallazgos del da anterior
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Rastreador del sistema de uso de la Informacin. Sesin conjunta entre personal del establecimiento y Equipo Auditor
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Sesin de liderazgo Sesin conjunta entre personal del establecimiento y Equipo Auditor
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Comida y Preparacin del Informe de Auditora Los evaluadores comern solos, ya que este tiempo se usar para planificacin Preparacin del Informe de Auditora Los auditores completan la integracin de sus hallazgos y observaciones (Slo auditores).
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16:30 17:00 (30 min)
Sesin de clausura con directivos Los directivos pueden decidir quin participa en esta sesin; el tamao del grupo no est limitado
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1. CONFERENCIA DE APERTURA 1.1 PROPSITO Durante la conferencia de apertura, el auditor lder describe al personal del establecimiento la estructura, el contenido y el alcance de la auditora. 1.2 LUGAR Elegido por el Director del establecimiento. 1.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO El Director General. El responsable del Programa de Calidad. Otros, a consideracin del Director del Hospital.
1.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 1.5 TEMAS A TRATAR Introduccin y coordinacin del proceso de auditora. 1.6 DOCUMENTACIN REQUERIDA Plan Especfico de Auditora. 1.7 LO QUE OCURRIR Presentacin de los auditores. Presentacin de los directivos del hospital. Revisin y adaptacin del Plan Especfico de Auditora. Es importante mencionar que el Plan Especfico de Auditora que el Consejo de Salubridad General haya enviado a la organizacin, deber ser repartido a todos los asistentes antes de iniciar esta sesin. Los auditores respondern a las dudas que se planteen en cuanto a la realizacin de la Auditora y explicarn cmo se califica el cumplimiento de los estndares. El Auditor lder explicar que la calificacin del cumplimiento de los estndares se limitar a aquellos procesos que hayan sido implementados previo al inicio de la auditora; el equipo auditor, no podr calificar el cumplimiento de un estndar si existen polticas y procedimientos nuevos o revisados que se ponen en prctica durante la auditora. Los auditores explicarn la utilizacin de la metodologa rastreadora durante el proceso de Auditora. Los auditores sealarn a los directivos que slo los temas que se abordan en el programa sern auditados y tomados en cuenta durante la evaluacin. El auditor 26

seguir las actividades sealadas en el Plan Especfico de Auditora. Cuando haga visitas a los servicios, el personal debe estar preparado para responder preguntas, es importante sealar que el personal del hospital no debe preparar presentaciones formales sobre sus actividades. Los auditores explicarn acerca de la importancia de la entrevista, la observacin y la revisin de documentos, que tiene por objetivo reunir evidencia objetiva especfica y analtica sobre un proceso o resultado. Los auditores explicarn el involucramiento del personal en el proceso de revisin de expedientes. Los auditores explicarn el involucramiento del personal en la entrevista sobre calificaciones y educacin del personal (SQE). Los auditores explicarn el rol de los directivos en las sesiones de retroalimentacin diarias. El personal del establecimiento indicar al Equipo Auditor el sitio que podrn utilizar durante todo el proceso de Auditora; ste deber ser provisto de equipo de cmputo con acceso a Internet (para cada Auditor) e impresora, adems de un paquete de 500 hojas blancas tamao carta. El Director del establecimiento presentar al personal de apoyo que asistir al Equipo Auditor durante el proceso de Auditora; por ejemplo, los ayudarn a transitar rpidamente entre diferentes servicios del hospital. Se requiere un Gua y un Secretario por auditor, dicho personal suele ser un directivo o el responsable del programa de calidad y seguridad de los pacientes.
1.8 CMO PREPARARSE Preparar una sala de juntas o un auditorio para que los auditores puedan reunirse con los representantes del cuerpo de gobierno; por ejemplo: Director General, Director Mdico y de Enfermera, Responsable del Programa de Calidad y Seguridad del Paciente. Notificar a las recepcionistas del hospital para que puedan dirigir a los auditores hacia esta sala cuando lleguen. Tener copias del Plan Especfico de Auditora disponibles para todos los participantes en la Conferencia de Apertura. Decidir, antes de iniciar la Auditora, qu directivo o miembro del personal acompaar a cada Auditor durante el proceso de evaluacin. Tomar las previsiones necesarias para la comida de los Auditores. Notificar al personal del establecimiento sobre el proceso de Auditora. Cada auditor portar un gafete que lo identificar como auditor del Consejo de Salubridad General.
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2. PRESENTACIN DE LA VISIN GENERAL DE LOS SERVICIOS DEL HOSPITAL Y PLAN DE MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD 2.1 PROPSITO El Director y su Cuerpo de Gobierno orientan a los auditores sobre los servicios que brinda el hospital y sobre su Plan de mejora de la calidad y seguridad. Esto le proporciona al Equipo Auditor informacin sobre la organizacin y sobre el plan de mejora de la calidad y seguridad, lo cual ayudar a enfocar las actividades subsecuentes de la Auditora. 2.2 LUGAR Elegido por el Director del establecimiento. 2.3 PARTICIPANTES DEL ESTABLECIMIENTO Representantes del Cuerpo de Gobierno: Director General Directores de reas, principalmente el Mdico y la de Enfermera. Responsable del rea de Calidad y Seguridad del Paciente Otros, a eleccin del Director del Hospital 2.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 2.5 TEMAS A TRATAR Visin general sobre los servicios que brinda el establecimiento. Visin general del Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad de los Pacientes (actualizado). 2.6 DOCUMENTACIN REQUERIDA Organigrama Un ejemplo de mejora de calidad. 2.7 LO QUE OCURRIR 1. El establecimiento ofrecer una presentacin acerca de la estructura organizacional y del Plan Mejora de la Calidad y Seguridad de los Pacientes. 2. La presentacin deber mostrar cmo fluye la informacin sobre calidad y seguridad de los pacientes a travs de los Comits Hospitalarios. 3. La presentacin deber describir lo siguiente: a. Cmo han sido elegidos los indicadores de calidad y seguridad b. Cmo se renen, agregan y analizan los datos c. Cmo los hallazgos del anlisis de datos convergen y se usan para planear las mejoras
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4. El establecimiento deber presentar un ejemplo de mejora de la calidad y seguridad de los pacientes, demostrando que: a. La mejora de la calidad es intencionada, por ejemplo a travs de la implementacin de un Plan de Accin. b. Tiene por lo menos un indicador que monitoriza su desempeo. c. Muestra resultados sostenidos sin precedentes, por lo menos durante 1 ao. d. Se encuentra documentado el proceso de mejora de la calidad.
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3. PLANEACIN DEL EQUIPO AUDITOR 3.1 PROPSITO En el transcurso de esta sesin, los auditores revisan datos e informacin acerca del establecimiento y seleccionan a los pacientes con los que realizarn las actividades rastreadoras. 3.2 LUGAR Oficina asignada al Equipo de Auditora. 3.3 PARTICIPANTES DEL ESTABLECIMIENTO Responsable del rea de Calidad y Seguridad del Paciente. 3.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 3.5 LO QUE OCURRIR El auditor revisar los siguientes temas con su respectiva documentacin, la cual deber permanecer a disposicin de los auditores durante el tiempo que dure la auditora: Datos sobre mejoras de calidad Indicadores de control de infecciones Revisiones anuales sobre la gestin y seguridad de las instalaciones. Los auditores debern revisar esta documentacin previo al recorrido por las instalaciones. Minutas de las reuniones de los equipos multidisciplinarios sobre gestin y seguridad de las instalaciones doce meses previos a la auditora. Los auditores debern revisar estos documentos previamente al recorrido por las instalaciones. Lista de unidades/reas/programas/servicios dentro del establecimiento (si aplica).
3.6 Seleccin de rastreadores individuales: Los auditores revisan la informacin de la Solicitud de Inscripcin al Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica y los censos de pacientes del hospital (actualizado), dicha revisin tiene como objetivo orientar la seleccin de pacientes a rastrear. Los auditores identifican los servicios del hospital e informacin general sobre su poblacin de pacientes.
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Los auditores describen el tipo de pacientes que les interesa rastrear y solicitan la ayuda del responsable del rea de Calidad y Seguridad del Paciente para identificar casos particulares. El auditor lder informa al establecimiento, durante la sesin informativa matutina, acerca de los tipos de rastreadores que buscan para ese da con el objeto de facilitar la planeacin de las actividades. Esto no significa que los auditores identificarn a un paciente especfico de la lista facilitada por el establecimiento. Los auditores pueden optar por rastrear pacientes conforme lo sealado en el punto 7.8 Criterios para la seleccin de Rastreadores (pgina 40) En establecimientos en donde sus instalaciones tengan diferentes domicilios y que no sean continuos, los rastreadores individuales debern incluir pacientes que se trasladan en las distintas instalaciones del hospital.
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4. REVISIN DE DOCUMENTOS 4.1 PROPSITO Analizar los estndares que requieren alguna evidencia documentada de su cumplimiento, por ejemplo, Plan de Manejo ante Emergencias o Carta de Derechos de los Pacientes. Asimismo, orienta al equipo auditor sobre la estructura organizacional y administrativa del hospital. 4.2 LUGAR Oficina asignada al Equipo de Auditora. 4.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO Personal familiarizado con los documentos, que pueda responder a cualquier pregunta que pudiera plantear el Equipo Auditor; generalmente es el responsable del rea de Calidad y Seguridad de los Pacientes. A consideracin del Equipo Auditor, pueden solicitar una cantidad limitada de miembros de la organizacin para asistir y participar en la sesin. La sesin podra conducirse como una entrevista al personal sobre el tema de la documentacin. 4.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 4.5 ESTNDARES / TEMAS A TRATAR Casi todos los captulos de los estndares hacen referencia a polticas y procedimientos, los cuales deben estar documentados por escrito. Al final del manual se anexa el listado de los documentos a revisar. 4.6 DOCUMENTACIN REQUERIDA Los documentos que deben ponerse a disposicin del equipo auditor para su revisin durante el proceso de la auditora son: 1. Planes maestros: Plan de mejora de calidad y seguridad de los pacientes (QPS.1) Plan de gobierno, liderazgo y direccin (GLD.3.2 y GLD.5.1) Plan de gestin y seguridad de las Instalaciones: o Programa de seguridad general (FMS.4.2) o Programa de seguridad de materiales peligrosos (FMS.5) o Programa de manejo de emergencias (FMS.6) o Programa de manejo de incendios (FMS.7) o Programa de equipo mdico / laboratorio (FMS.8) o Programa de servicios bsicos (FMS.9.1) Plan de calificaciones y educacin del personal (SQE.6) Plan de manejo y uso de medicamentos (MMU.1) Plan de prevencin y control de infecciones (PCI.5)
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2. Carpeta con las polticas, procedimientos y protocolos que se requieren por captulo, identificadas por estndar (ver Anexo A pgina 68). 3. Carpeta de indicadores institucionales de acuerdo a estndares. 4. Carpeta con los proyectos de mejora implementados y que se estn implementando. 5. Carpeta con los formatos que se utilizan para conformar el Expediente Clnico. 6. Lista de formatos que debe contener el expediente clnico y muestra de integracin del Expediente Clnico 7. Censo actualizado de pacientes de los siguientes Servicios: Hospitalizacin por especialidad. Quirfanos Tocociruga Endoscopa Hemodinamia Hemodilisis Psiquiatra Rehabilitacin 8. Plano actualizado de las instalaciones del hospital. 9. Licencia Sanitaria, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables (que correspondan de acuerdo a los servicios que proporcionan y los requerimientos de la normatividad vigente). Las carpetas de documentos debern permanecer en la sala asignada a los auditores todo el tiempo que dure el proceso de auditora. 4.7 LO QUE OCURRIR 1. Los documentos se pondrn a disposicin del equipo auditor en el espacio fsico que se les asign. 2. Al inicio de la sesin, el responsable del rea de Calidad y Seguridad deber dar una breve orientacin al Equipo Auditor en cuanto a la organizacin de los documentos. 3. El responsable del rea de Calidad y Seguridad deber estar presente durante toda la jornada que dure la Auditora, para responder a cualquier pregunta que los auditores formulen. 4. Los documentos debern estar a disposicin de los auditores durante toda la evaluacin; no obstante, si los documentos son necesarios para uso del personal podrn ser tomados o consultados para tal fin. El Equipo Auditor puede solicitar documentos adicionales en diferentes momentos de la Auditora para clarificar algn punto y/o para profundizar en el anlisis de las polticas, procedimientos y desempeo del hospital. 4.8 CMO PREPARARSE La documentacin deber ser preparada bajo los siguientes principios: Preferentemente los documentos debern ser ordenados en carpetas conforme lo sealado en el punto 4.6.
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Es muy probable que varios de los documentos requeridos sean parte de otros documentos, no es necesario extraer o fotocopiar secciones de estos ltimos. El establecimiento puede identificar las secciones requeridas usando marcadores o banderillas adhesivas. Otros textos, tales como minutas de reuniones, informes, etc., pueden ser documentos independientes, en tal caso es recomendable que se encuentren integradas y ordenadas en carpetas. Es decisin del hospital brindar la documentacin original o fotocopias. Si el establecimiento cuenta con abundante material sobre un tema determinado, conviene seleccionar lo ms relevante, ya que no habr tiempo para que los auditores lo revisen. Cuando se brinde informacin en forma electrnica en lugar de versiones en papel: o Cada miembro del equipo auditor deber tener su propio monitor. o Deber estar disponible una impresora para el caso de que un auditor necesite imprimir una versin de papel de un documento determinado.
4.9 AUDITORA DE LAS POLTICAS Y PROCEDIMIENTOS. Los documentos revisados por el Equipo Auditor dan una visin general de lo que espera ver en la prctica durante la Auditora; por ejemplo, si se ha desarrollado un nuevo procedimiento para la eliminacin de residuos infecciosos, lo que los auditores esperan observar es que: El personal apropiado ha sido educado en lo que se refiere al nuevo procedimiento, Los residuos estn siendo efectivamente eliminados de acuerdo con el nuevo procedimiento, y Si el nuevo procedimiento requiere algn tipo de documentacin, sta se encuentra disponible para su revisin. La sola presencia de una poltica o procedimiento no suele determinar la calificacin del estndar. Ms bien, el elemento clave es la prctica cotidiana (implementacin) de lo que se haya escrito en la poltica o el procedimiento . El Equipo Auditor estar buscando evidencia de que la prctica relacionada con la poltica o el procedimiento se encuentra bien implementada y que, por lo tanto, es sistemtico. El Equipo Auditor estar buscando un periodo de implementacin de polticas y procedimientos de, cuando menos, cuatro meses para una primera Certificacin y doce meses para una Recertificacin. Para que un estndar relacionado con la poltica sea calificado como cumple, el periodo de implementacin debe ser satisfactorio. Cuando el perodo de implementacin no ha sido satisfactorio, pero el equipo auditor observa que la poltica ha sido implementada en forma sistemtica, se califica como cumple parcialmente. Todo cumplimiento parcial o incumplimiento calificado en los Elementos Medibles ser acompaado de una Observacin de Auditora que precise los hallazgos.
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5. SESIONES DE RETROALIMENTACIN 5.1 PROPSITO Dar a conocer los avances del proceso de auditora y comunicar los hallazgos derivados de la aplicacin de rastreadores individuales y de sistemas. 5.2 LUGAR Elegido por el Director del establecimiento. 5.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO Representantes del Cuerpo de Gobierno: Director General Directores de rea, especialmente el Mdico y la de Enfermera Responsable del rea de Calidad y Seguridad del Paciente Jefes de Servicio Clnico Otros, a eleccin del Director del Hospital 5.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 5.5 LO QUE OCURRIR Las sesiones de retroalimentacin tienen lugar cada maana de la evaluacin, con excepcin del primer da. El propsito es que sea breve, se sugiere un mximo de 30 minutos, y su objetivo es proporcionar al establecimiento los hallazgos del da anterior. Durante las sesiones de retroalimentacin el Equipo Auditor har lo siguiente: Ofrecer un breve resumen de las actividades de Auditora del da anterior. Formular comentarios generales sobre temas significativos que hayan surgido durante las actividades del da anterior. Destacar los hallazgos positivos. Enfatizar patrones o tendencias de importancia que podran generar un incumplimiento. Permitir al establecimiento brindar informacin que pudo haber sido pasada por alto el da anterior. Atender las solicitudes de consulta del establecimiento sobre ciertos hallazgos e indicar cundo pueden tener lugar dichas consultas. Programar tiempos para discusiones ms extensas o revisar evidencia adicional de cumplimiento en ciertos temas que puedan surgir.
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Lo que NO hay que esperar de los auditores es: Que repitan hallazgos comentados en sesiones anteriores, a menos que se encuentre dentro del contexto de la identificacin de algn problema sistmico. Que discutan detalladamente cada actividad de la Auditora, registros especficos y entrevistas con personal durante las actividades rastreadoras. Demorar las actividades programadas del da para discutir a profundidad temas relacionados con el da anterior. NOTA: Si un auditor no es programado para la sesin de retroalimentacin, ste deber compartir los detalles de sus actividades del da anterior con otro auditor para que ste pueda presentarlos.
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6. RECORRIDO POR LAS INSTALACIONES 6.1 PROPSITO Abordar temas sobre: las instalaciones fsicas equipo mdico y otros seguridad del paciente y de los familiares control de infecciones medio ambiente salud ocupacional 6.2 LUGAR Las reas de consulta externa, hospitalizacin, atencin ambulatoria, reas para tratamientos y otras, incluyendo admisin, cocina, farmacia, almacenes, lavandera y planta de energa. Se recomienda que el recorrido inicie en la azotea y vaya descendiendo. El auditor buscar que los corredores y las salidas de evacuacin estn libres de obstculos para una evacuacin segura en caso de emergencia. 6.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO Responsables de: Ingeniera y mantenimiento Seguridad Medio ambiente Salud ocupacional Admisin, Farmacia y Dietas. Durante el recorrido cada Responsable de rea deber estar fsicamente en su Servicio para cuando se pase visita. 6.4 AUDITORES Auditor Administrativo 6.5 ESTNDARES / TEMAS A TRATAR Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) Prevencin y control de infecciones (PCI) Calificaciones y educacin del personal (SQE)
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6.6 DOCUMENTACIN REQUERIDA 1. Documentos tales como planos, polticas y procedimientos, informes sobre pruebas y mantenimiento (FMS.2) que describan planes para: Seguridad (FMS.4) Materiales peligrosos (FMS.5) Emergencias (FMS.6) Seguridad en caso de incendio (FMS.7) Equipos mdicos (FMS.8) Sistemas de servicios pblicos (FMS.9) 2. Informe de la evaluacin de todas las instalaciones (FMS.4.1). 6.7 LO QUE OCURRIR Antes del recorrido por las instalaciones, los auditores habrn revisado el Plan Maestro de gestin y seguridad de la instalacin (FMS.2), y posteriormente visitarn las instalaciones para comprobar la implementacin de dichos planes. Los auditores tambin revisarn parte del informe sobre la evaluacin de las instalaciones preparado por el establecimiento. Los auditores visitarn reas de atencin a pacientes y otras reas no vinculadas con el proceso de atencin; en todas observarn las instalaciones y entrevistarn al personal para saber cmo hacen para que en las instalaciones se: Reduzcan y controlen los peligros y riesgos Prevengan accidentes y heridas Mantengan condiciones seguras NOTA: El establecimiento debe estar preparado con personal disponible para guiar y ayudar a cada auditor en su recorrido por las instalaciones. Las reas no vinculadas con la atencin a pacientes que sern visitadas por los auditores incluyen las siguientes: El rea de Calderas La Planta Elctrica de Emergencia El rea de carga/descarga rea central de almacenamiento o bodega La lavandera, en caso que aplique Cafetera / cocina Cuartos de almacenamiento de oxgeno reas definidas como de riesgo, como los vestidores, cuartos de ropa limpia y sucia, elevadores. etc. Las partes inferiores de ductos de basura y de lavandera Cuartos de equipos de aire acondicionado para evaluar las prcticas de almacenaje y mantenimiento de sistemas de servicios pblicos
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6.8 CMO PREPARARSE El administrador deber recorrer las instalaciones, conducir una evaluacin de acuerdo con los estndares, y tratar de subsanar cualquier deficiencia antes de la Auditora. El estndar FMS.4.1 exige que el establecimiento realice su propia evaluacin de las instalaciones, la cual deber ser documentada y poner a disposicin de los auditores. Deben incluirse en el informe todos los edificios en los que se encuentran pacientes. El establecimiento debe estar familiarizado con la normatividad local que aplica a la seguridad de sus instalaciones, la cual compartir con los auditores (FMS.1). El personal del establecimiento debe estar preparado para mostrar a los auditores cmo implementa el Plan Maestro de gestin y seguridad de las instalaciones. Por ejemplo, cmo se almacenan y se eliminan los residuos peligrosos biolgicos e infecciosos. Antes de la evaluacin, el establecimiento debe comprobar, por medio de la documentacin (FMS.8 y 8.1), que todo el equipo mdico se inspecciona, prueba y cuenta con servicios de mantenimiento. El personal del establecimiento debe estar preparado para explicar o demostrar cmo hay agua potable y electricidad disponibles las 24 horas del da (FMS.9) El establecimiento debe tener disponibles, para uso de los auditores durante su recorrido por las instalaciones, una linterna, una llave maestra y una escalera (para examinar arriba de los plafones).
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Muestra de esquema de un informe de inspeccin de instalaciones Actividades sugeridas Los edificios A. Las actividades de atencin a pacientes que se realizan en cada edificio. incluidos en este informe son ..........
B. Cdigos, leyes o reglamentaciones aplicables a los edificios. C. La edad aproximada de cada edificio.
Resultados inspeccin, por edificio.
de la A. Cualquier condicin general del edificio que se relacione con cdigos, leyes, reglamentos, etc. edificio
B. Hallazgos especficos que se relacionen con normatividad, cdigos y estndares para la certificacin. Por ejemplo, en el Edificio 1, segundo piso poniente, no cierra adecuadamente la puerta contra incendios; Edificio 1, cuarto 210, silla rota junto a la cama; Edificio 3, laboratorio del 2 piso, materiales peligrosos almacenados en el piso junto a una salida de emergencia.
El plan para corregir A. Cronograma los hallazgos son B. Presupuesto estimado (a corto y largo plazo, si aplica) ...... Plan
Plan:
Monitoreo del proceso de mejora de las instalaciones. Monitoreo constante de las instalaciones Asegurar la prevencin o eliminacin de los factores de riesgo
El plan se implementa a travs de un proceso constante de planeacin y evaluacin.

NOTA: El informe sobre la evaluacin de las instalaciones puede presentarse en cualquier formato. La evaluacin puede ser llevada a cabo por personal del establecimiento con los conocimientos pertinentes o por consultores externos. El informe debe ser lo ms completo posible para demostrar que la organizacin est consciente de todas las condiciones de sus edificios y que tiene planes para mejorar la seguridad en los mismos.
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7. RASTREADORES DE PACIENTES 7.1 PROPSITO El rastreador de paciente es un mtodo de evaluacin con el que los auditores seleccionan un paciente y utilizan su expediente clnico como mapa para evaluar el cumplimiento de los estndares seleccionados y los sistemas de la organizacin que proveen cuidados y servicios. Durante un rastreador de paciente, el auditor har lo siguiente: Seguir el curso de la atencin, el tratamiento y/o los servicios brindados al paciente dentro del establecimiento, utilizando su Expediente Clnico y los registros clnicos y administrativos de las reas. Evaluar las interrelaciones entre los departamentos, programas, servicios o unidades, las funciones importantes en la atencin y los servicios que estn siendo brindados. Evaluar el desempeo de los procesos relevantes, con un enfoque particular en la integracin y coordinacin de diferentes procesos interrelacionados. Identificar riesgos potenciales dentro de los procesos relevantes. 7.2 LUGAR Todas las reas del Hospital 7.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO Durante el proceso rastreador, los auditores platicarn con distintos tipos de personal involucrado en el cuidado, tratamiento y/o servicios proporcionados al paciente; por ejemplo: enfermeras, mdicos, administradores, asistentes, personal de laboratorio o farmacia, personal de apoyo, etc. 7.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 7.5 ESTNDARES A TRATAR Durante la aplicacin del rastreador del paciente pueden examinarse todos los estndares de todos los apartados. 7.6 DOCUMENTACIN REQUERIDA Expedientes Clnicos de pacientes. 7.7 LO QUE OCURRIR Tomando como base la informacin asentada en la Solicitud de Inscripcin, los auditores seleccionarn pacientes de acuerdo los padecimientos ms frecuentes que se atienden en el hospital, los que llevan ms das de estancia intrahospitalaria y que hayan requerido la atencin de varios Servicios.
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El auditor seguir la experiencia del paciente, examinando los servicios brindados dentro del hospital, as como las referencias hacia otros establecimientos. Este tipo de revisin se instrumenta para descubrir problemas en el sistema de atencin, mediante la observacin de los componentes individuales y de cmo interactan para proporcionar seguridad y calidad en el cuidado del paciente. La cantidad de pacientes que se evaluarn con la metodologa rastreadora depender del tamao y la complejidad del establecimiento. El rastreador inicia en el sitio de atencin al paciente, desde la preadmisin hasta la post-alta, guiado por medio del Expediente Clnico. El auditor tiene aproximadamente noventa minutos para llevar a cabo un rastreador individual, aunque puede ser ms extenso, dependiendo de la complejidad del establecimiento. Es posible que se revisen los Expedientes Clnicos de varios pacientes durante una sola actividad rastreadora. Dependiendo del tipo de atencin que se est revisando, la metodologa rastreadora contendr los siguientes elementos: Revisin del Expediente Clnico con el personal responsable de la atencin, tratamiento o servicio brindado; en caso de no estar disponible, el auditor puede hablar con otro personal. En esta fase del rastreador, la participacin del Jefe del Servicio deber ser limitada. Otros miembros del personal involucrados en la atencin del paciente se reunirn con el auditor a medida que vaya progresando la auditora. Por ejemplo, el auditor entrevistar al personal de dietologa si el paciente rastreado tiene problemas nutricionales. Observacin directa de la atencin al paciente. Observacin del proceso de medicacin. Observacin de aspectos relacionados con la prevencin de infecciones. Observacin del proceso de planeacin de la atencin. Observacin del impacto ambiental sobre la seguridad y los roles del personal en la minimizacin del riesgo. Entrevista con el paciente y/o sus familiares (siempre que sea apropiado y otorgue su consentimiento explcito) enfocada sobre el proceso de la atencin brindada. Cuando se visita el Servicio de Urgencias, el auditor se enfocar sobre manejo de las urgencias y el triage. En caso de que el paciente haya recibido servicios de apoyo a la atencin, por ejemplo: una transfusin, el auditor visitar al Banco de Sangre. Es posible que los auditores puedan seleccionar y revisar dos o tres expedientes adicionales para verificar la consistencia de algn hallazgo, y pueden pedirle al personal apoyo para la revisin de los expedientes adicionales. Los siguientes criterios pueden ser usados para guiar la seleccin de expedientes adicionales, dependiendo de la situacin: o Diagnstico o exmenes de gabinete iguales o similares.
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Paciente a punto de ser dado de alta. Igual diagnstico pero diferente mdico tratante. Igual examen de laboratorio y/o gabinete pero diferente ubicacin. Igual edad o sexo Tiempo de hospitalizacin. Entrevista con personal Revisin de minutas y procedimientos.
o o o o o
Un auditor puede llegar a un servicio y tener que esperar a que el personal est disponible; en estos casos, el auditor usar este tiempo recorriendo el Servicio, abordar el tema del ambiente del cuidado proporcionado y observar los procesos de atencin/tratamiento/servicio. Toda la informacin que se obtenga durante la aplicacin del Rastreador del Paciente deber asentarse en los Anexos B, C y D (pginas 112, 115 y 117), los cuales formarn parte de los Papeles de Trabajo de la Auditora y servirn de consulta para realizar cualquier aclaracin al Informe de Auditora. El equipo auditor evitar situaciones en las que ms de un auditor visite de manera simultnea un Servicio. 7.8 CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE RASTREADORES La seleccin de rastreadores de pacientes podr basarse en los siguientes criterios, aunque no son limitativos: Paciente ingresada por Emergencia Obsttrica y/o Neonatal Pacientes con dilisis (apoyarse en el Anexo H, pgina 138) Pacientes psiquitricos (apoyarse en el Anexo I, pgina 146) Pacientes peditricos (apoyarse en el Anexo J, pgina 153) Pacientes que reciben servicios de Imagenologa y/o Rehabilitacin Pacientes relacionados con control de infecciones y manejo de medicacin Pacientes que abarcan programas (por ejemplo: pacientes diabticos) Pacientes psiquitricos que reciben atencin ambulatoria y que reciben servicios en el hogar. Pacientes que debieron ser dados de alta. Pacientes discapacitados. Pacientes con reintervencin quirrgica o re-internamiento hospitalario NOTA: Situaciones identificadas en los rastreadores individuales pueden conducir a mayores bsquedas en los rastreadores sistmicos, como el recorrido por las instalaciones y la entrevista con el cuerpo de gobierno.
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8. RASTREADOR DEL SISTEMA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS 8.1 PROPSITO Esta sesin explora el manejo de medicamentos dentro del establecimiento y detecta puntos de riesgo potenciales en el sistema. 8.2 LUGAR reas del establecimiento que manejen medicamentos 8.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO El personal seleccionado por el establecimiento para participar en la sesin grupal debera, en su conjunto, ser capaz de dar respuestas a las preguntas relacionadas con los procesos de manejo de medicamentos, desde la adquisicin hasta el monitoreo de los efectos de los frmacos administrados. De acuerdo con su aplicabilidad, el personal indicado podra ser: Personal clnico, como enfermeras, mdicos, terapeutas, nutrilogos, etc. Mdico clnico de la farmacia o farmacutico. Responsable de la Farmacia. Personal responsable de la educacin sobre los medicamentos, tanto del personal como de los pacientes. Personal clnico Personal que pueda hablar sobre los planes de mejora del desempeo asociado con el manejo de medicamentos. Jefe del Laboratorio Clnico Responsable de Seguridad Ambiental Responsable de Mantenimiento de equipo biomdico (bombas de infusin). Director Mdico Con el fin de facilitar un intercambio de informacin entre los auditores y el personal del establecimiento, este ltimo deber identificar un grupo relativamente pequeo de participantes en las entrevistas, mientras que otros pueden asistir como observadores. Durante este rastreador, los auditores visitarn reas relevantes para los procesos de manejo de medicamentos y hablarn con el personal que se encuentre disponible acerca de su papel en el manejo de medicamentos. 8.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor.
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8.5 LO QUE OCURRIR Se emplean varios mtodos para evaluar el sistema de manejo de medicamentos en un establecimiento, incluye: una sesin de discusin grupal, un rastreador enfocado en manejo de medicacin e informacin procedente de varios pacientes. Los procesos vinculados con la medicacin que se evalan abarcan la seleccin, adquisicin, almacenamiento, receta y transcripcin, administracin y monitoreo de los efectos. 8.5 DISCUSIN GRUPAL La sesin explora el sistema de manejo de medicamentos dentro del establecimiento. Durante la discusin, los auditores y el personal del establecimiento: 1. Explorarn cada proceso aplicable sobre el manejo de los medicamentos. Los participantes comparten el enfoque del establecimiento en cuanto al manejo de medicacin, basado en su experiencia. 2. Para cada proceso se discuten: reas de oportunidad. Causas inmediatas o prximas de un rea de riesgo. Soluciones potenciales. 3. Explorarn la continuidad de los procesos de manejo de medicamentos y su relacin con otros procesos. 4. Identificarn reas de oportunidad en el sistema de manejo de medicacin del establecimiento y acciones correctivas que podran tomarse. 5. Identificarn cualquier tema de manejo de medicacin que requiere mayor exploracin, como parte de nuevos rastreadores. 6. Revisarn las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP) en relacin con el manejo de medicacin. Algunos aspectos especficos del manejo de medicamentos que pueden ser abordados durante la discusin y los rastreadores son: Seleccin, adquisicin y almacenamiento de los medicamentos, incluidos la MISP.3 Orden, transcripcin y MISP.2 Preparacin y dispensacin. Administracin y MISP.1 Monitoreo, MISP.5 y MISP.6 Informe de errores/fallas de sistemas/cuasi fallas. Recopilacin de datos, anlisis, evaluacin de sistemas y acciones tomadas, incluyendo cualquier iniciativa de mejora de calidad relacionada con el manejo de los medicamentos. Educacin sobre medicacin a los pacientes y al personal El manejo de la informacin relacionada con el manejo de medicacin Involucramiento de pacientes como parte de un equipo de manejo de medicacin.
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La actividad rastreadora puede tener lugar antes o despus de la reunin grupal. El auditor, por medio de un Expediente Clnico, explora el camino de un medicamento a lo largo de todo el establecimiento. El auditor se enfoca sobre los procesos del manejo de medicamentos, obteniendo la informacin mediante actividades previas, como la discusin grupal.
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9. RASTREADOR DEL SISTEMA DE CONTROL DE INFECCIONES 9.1 PROPSITO Durante la discusin del Plan Maestro de prevencin y control de infecciones, los auditores y el personal del establecimiento podrn: Identificar reas de fortaleza y de preocupacin en el Plan. Empezar a determinar las acciones necesarias para enfrentar cualquier riesgo identificado en el proceso de control de infecciones. Determinar el grado de cumplimiento con los estndares correspondientes. Identificar los problemas del control de infecciones que necesitan una explicacin posterior. 9.2 LUGAR Todas las reas del hospital. 9.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO El personal seleccionado por el establecimiento que est familiarizado con temas relacionados con el control de infecciones en todas las reas o Servicios importantes del establecimiento; este grupo debiera incluir, aunque no limitarse, a: Personal clnico, incluyendo mdicos, enfermeras, farmacuticos, personal de laboratorio, etc. Personal clnico que conozca sobre la seleccin, monitoreo y farmacocintica de los medicamentos. Responsable del Laboratorio Clnico que cuente con conocimientos de microbiologa. Personal involucrado en el control de infecciones. Personal responsable de las instalaciones. Director Mdico y/o Director de Operaciones.
9.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 9.5 LO QUE OCURRIR La sesin empezar con una breve introduccin por parte del personal de establecimiento y la revisin de las metas del control de infecciones, la cual incluir: exploracin, crtica y solucin potencial de problemas sobre el control de infecciones identificacin de las reas de oportunidad del Plan Maestro de prevencin y control de infecciones, y por tanto, acciones que se podran mejorar.
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9.5.1 Proceso: La actividad se iniciar en un rea de atencin a pacientes identificada por el auditor (o auditores). El auditor podra cambiar a otro escenario, que se pueda referir y que corresponda a los procesos de control de infecciones a lo largo del hospital. El auditor observar y entrevistar al personal en cuanto a las prcticas para la prevencin y control de infecciones, en cualquier parte que se visite durante la actividad rastreadora. La actividad concluir con una breve reunin de grupo con el responsable del Plan Maestro de prevencin y control de infecciones en el establecimiento. 9.5.2 Discusin: El Equipo Auditor, basado en su experiencia con los rastreadores y datos sobre los indicadores del control de infecciones, iniciar la discusin con el personal del establecimiento. La discusin sobre el control de infecciones del establecimiento, deber abordar lo siguiente: Cmo identifica el hospital a pacientes con infecciones. Cmo se toman en cuenta los pacientes con infecciones en el contexto del Plan Maestro de prevencin y control de infecciones. Actividades de evaluacin vigentes y previas, considerando los ltimos 12 meses para Recertificaciones y cuatro meses o ms para primera Certificacin. Tipo de anlisis que se realiza sobre datos de control de infecciones, incluyendo comparaciones. Informes sobre indicadores de control de infecciones. Actividades de control y prevencin (por ejemplo, capacitacin del personal, educacin del paciente). Remodelaciones en las instalaciones, completas o incompletas, que tengan algn impacto en el control de infecciones. Acciones tomadas como resultado de la evaluacin y resultados de dichas acciones. Los establecimientos pueden utilizar el tema sobre indicadores de control de infecciones si resultan relevantes para la discusin. Las discusiones pueden generarse entorno a pacientes que ya han sido incluidos en las actividades de monitoreo y reporte, o aquellos que todava no han reunido los criterios como candidatos para entrar en el sistema de monitoreo de control de infecciones. Adems de la entrevista guiada por los auditores, se le pide al establecimiento que presente casos sobre el programa de control de infecciones. Algunos de los casos que se podran discutir con los auditores son los siguientes: Pacientes con fiebre de origen desconocido. Pacientes con infeccin postoperatoria. Pacientes con resultados de Laboratorio Clnico compatibles con infeccin. Pacientes admitidos al establecimiento de manera postoperatoria.
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Pacientes a quienes se les ha administrado un nuevo antibitico en la lista de medicamentos disponibles (preferentemente un frmaco con sus correspondientes cultivos y sensibilidades, niveles sanguneos y/o pruebas de otros laboratorios para establecer la dosificacin). Pacientes en aislamiento, inmunocomprometidos o con alguna enfermedad infecciosa, por ejemplo: varicela, tuberculosis pulmonar, infeccin meningoccica o neumoccica resistente a frmacos, pertussis, mycoplasma, parotiditis, rubola, infecciones cutneas, etc. Prcticas de control de infeccin relacionadas con la atencin de urgencias. Cambios recientes en las instalaciones fsicas que pudieran tener impacto en el control de infecciones. 9.5.3 Conclusin Los auditores y el establecimiento resumirn las fortalezas y reas de oportunidad del Plan Maestro de prevencin y control de infecciones.
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10. RASTREADOR DEL SISTEMA DE USO DE LA INFORMACIN 10.1 PROPSITO Esta sesin est enfocada en el empleo que la organizacin da los indicadores de calidad y seguridad de los pacientes. 10.2 LUGAR Elegido por el Director del establecimiento. 10.3 PARTICIPANTES DEL ESTABLECIMIENTO Personal que conozca los temas relacionados con el empleo de los indicadores en los Servicios y reas importantes del hospital, debera incluir, aunque no limitarse, representantes de: Personal clnico (enfermera, mdico, dietlogo, farmaclogo, etc.) Personal que maneje y genere indicadores Responsable de Calidad y Seguridad de los Pacientes. Personal de Bioestadstica Personal involucrado con Planes de Mejora. 10.4 AUDITORES Todo el equipo auditor 10.5 LO QUE OCURRIR Durante la sesin, el Equipo Auditor y los representantes del establecimiento discutirn lo siguiente: Las medidas que se estn tomando para mejorar. Las mejoras que se han logrado como consecuencia de la recopilacin y anlisis de datos Cmo se emplean los mtodos para mejorar el desempeo dentro del establecimiento. Los mtodos bsicos de recopilacin y anlisis de datos, incluyendo: seleccin de indicadores, recopilacin y agregacin de datos, anlisis e interpretacin de datos, difusin de los hallazgos, toma de decisiones y monitoreo del desempeo/mejora. El auditor (o auditores) puede incorporar ejemplos obtenidos de los hallazgos de la evaluacin de rastreadores individuales. 10.5.1 Temas relacionados con indicadores sobre manejo de medicacin La discusin explora: 1. Recopilacin de datos sobre el sistema y procesos de manejo de medicamentos. 2. Datos que estn recopilando relacionados con medicamentos, los cuales deberan ser relevantes para los servicios brindados por el establecimiento y
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para los pacientes. El establecimiento debera estar reuniendo datos relacionados con los puntos de riesgo que ha identificado en su evaluacin del sistema de manejo de medicamentos, por ejemplo: Lapso transcurrido entre la receta y la administracin. Eventos adversos asociados con el frmaco. Uso de medicamentos de alto riesgo Todas las medidas sugeridas en el estndar QPS.3.5 y 3.6 (uso de antibiticos) 10.5.2 Temas relacionados con indicadores sobre control de infecciones Aplicable en las evaluaciones cortas en las que slo se programa un rastreador de sistemas para uso de datos. La discusin explora: 1. Mtodos de monitoreo para infecciones asociadas y no asociadas con la atencin mdica. 2. Tipos de datos recopilados: datos relacionados con infecciones sobre el desarrollo e implementacin de un sistema para medir mejoras 3. Uso de definiciones estandarizadas 4. Mtodos de control (incluye difusin de datos entre mdicos, enfermera, directivos, otros profesionales de la salud) 5. Prevencin basada en el uso de indicadores 6. Que los planes del establecimiento sean relevantes a los estndares sobre prevencin y control de infecciones
10.5.3 Indicadores de Calidad a revisar El establecimiento elige qu procesos y resultados clnicos y de gestin son ms importantes para medir, de acuerdo a la misin del establecimiento, las necesidades de sus pacientes y los servicios ofrecidos. Los directivos del establecimiento identifican indicadores clave para monitorear la estructura (clnica y de gestin), los procesos y los resultados. Los indicadores clnicos requeridos incluyen datos sobre la estructura, procesos y resultados seleccionados por los directivos sobre los siguientes aspectos: QPS.3.1 Evaluacin del paciente QPS.3.2 Seguridad en el laboratorio QPS.3.3 Seguridad en el servicio de radiologa e imagen QPS.3.4 Procedimientos quirrgicos QPS.3.5 Uso de antibiticos y otros medicamentos QPS.3.6 Control de errores mdicos y las ocasiones que pudieron representar una omisin QPS.3.7 Uso de anestesia y sedacin QPS.3.8 Uso de sangre y hemoderivados
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QPS.3.9 Disponibilidad, contenido y uso de los expedientes clnicos QPS.3.10 Control de infecciones, vigilancia e informes QPS.3.11 Investigacin clnica
Los indicadores de control de gestin requeridos incluyen datos sobre la estructura, procesos o resultados seleccionados por los directivos sobre los siguientes aspectos: QPS.3.12 Obtencin de los suministros y medicamentos habitualmente necesarios, esenciales para atender las necesidades del paciente QPS.3.13 Informe de actividades segn lo requieran las leyes y reglamentaciones QPS.3.14 Manejo de riesgos QPS.3.15 Planeacin, organizacin, direccin y control de recursos QPS.3.16 Expectativas y satisfaccin de pacientes y familiares QPS.3.17 Expectativas y satisfaccin del personal QPS.3.18 Datos demogrficos y diagnsticos clnicos del paciente QPS.3.19 Administracin financiera QPS.3.20 Prevencin y el control de eventos que ponen en riesgo la seguridad de los pacientes, de las familias y del personal, incluyendo las Metas Internacionales de Seguridad de Pacientes. Los indicadores clnicos y de gestin se usan para estudiar reas que se desee mejorar (QPS.3.1 hasta QPS.3.20, EM2), para controlar y evaluar la efectividad de dichas mejoras (QPS.3.1 hasta QPS.3.20, EM3). 10.5.4 Conclusin Como resultado de esta sesin, el auditor y el establecimiento podrn: 1. Identificar fortalezas y reas de oportunidad en el uso que el establecimiento le da a los indicadores. 2. Identificar usos especficos de los indicadores que requieren mayor profundidad como parte de los hallazgos de auditora. 3. Capacitacin, donde sea aplicable. Nota: En hospitales que tengan diferentes domicilios y que no sean continuos, solo podr programarse una sesin de manejo de medicacin; si no es factible que participe personal de todos los servicios, tal vez sea necesario que el establecimiento vincule mediante teleconferencia para que participen en las discusiones de grupo.
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11. RASTREADOR DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES 11.1 PROPSITO El propsito de esta sesin es brindar orientacin para evaluar el sistema y desempeo de la organizacin para manejar riesgos dentro del marco de la gestin de las instalaciones y del programa de seguridad. El auditor y el establecimiento: Identificarn fortalezas y reas de oportunidad en los procesos de seguridad del establecimiento. Identificarn o determinarn las acciones necesarias para enfrentar cualquier problema que se haya identificado. Evaluarn o determinarn en qu medida el establecimiento cumple con los estndares esenciales. 11.2 LUGAR Todas las reas del hospital. 11.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO Personal que est familiarizado con los temas relacionados con la gestin y seguridad de las instalaciones en todos los Servicios y reas del establecimiento; por lo menos debe incluir: Personal designado por la Direccin para coordinar actividades de administracin de las instalaciones, seguridad y vigilancia. Personal responsable de la organizacin de las actividades de manejo de emergencias. Personal que maneja los sistemas de servicios pblicos de las instalaciones. Personal responsable del mantenimiento de los equipos mdicos y de laboratorio del establecimiento. Personal del Comit de Seguridad. 11.4 AUDITORES Auditor administrativo. 11.5 LO QUE OCURRIR La sesin dura 90 minutos, de los cuales, 30 se utilizan para la actividad de discusin grupal. Es necesario que para cumplir con el propsito de la discusin, el Auditor administrativo haya revisado minuciosamente: La evaluacin anual del Plan Maestro de gestin y seguridad de las instalaciones.
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Las minutas correspondientes a los ltimos doce meses de las reuniones del equipo multidisciplinario sobre la gestin y seguridad de las instalaciones. Introduccin El auditor administrativo y el personal del establecimiento revisan los objetivos de la sesin de gestin y seguridad de las instalaciones: Lineamientos para la discusin (ver 11.5.1) Lineamientos para la observacin (ver 11.5.2) Conclusin (ver 11.5.3) 11.5.1 LINEAMIENTOS PARA LA DISCUSIN El auditor deber promover una discusin que brinde informacin sobre: Planear: Qu riesgos especficos ha identificado el establecimiento relacionado con el medio ambiente de atencin? Ensear: Cmo ha comunicado el establecimiento (Recursos Humanos) las responsabilidades a todo el personal y a los voluntarios? Implementar: Con qu procedimientos y controles (humanos y fsicos) cuenta el establecimiento para minimizar el impacto del riesgo a pacientes, familiares y personal? Responder: Qu procedimientos implementa el establecimiento para responder ante un incidente o falla en las instalaciones? Cmo, cundo y a quin se le reportan los problemas o fallas de las instalaciones que se producen en el establecimiento? Monitorear: Cmo monitorea el establecimiento el desempeo (fsico y humano) de la administracin y seguridad de las instalaciones? Qu actividades de monitoreo se han producido en los ltimos doce meses? Mejorar Qu temas de gestin y de seguridad de las instalaciones estn siendo analizados recientemente? Qu acciones se han implementado como resultado de las actividades de monitoreo de seguridad de las instalaciones? El establecimiento deber presentar cmo han sido abordadas las seis categoras de riesgo: 1. Seguridad y proteccin generales, 2. Materiales y desechos peligrosos, 3. Manejo de emergencias,
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4. Seguridad ante incendios, 5. Equipos mdicos y de laboratorios, y 6. Servicios pblicos. El cuadro, que se presenta ms adelante, est diseado para ayudar a determinar patrones de riesgo sobre reas de fortaleza y oportunidad, es una herramienta de anlisis que se puede usar para seleccionar una categora de riesgo que sirve para explorar la segunda parte de esta sesin. Este cuadro se encuentra en el Anexo E (pgina 119).
Seguridad Planear Ensear Implementar Responder Monitorear Mejorar Proteccin Materiales Peligrosos Incendio Equipo Servicios Mdico Pblicos y de Lab. Manejo de Emergenci as
Durante esta sesin se revisar el desempeo del establecimiento en relacin a los estndares FMS.6 y FMS.6.1 para el manejo de emergencias, incluyendo: Identificacin y anlisis de riesgos ambientales potenciales en el establecimiento. Identificacin del papel del establecimiento en el programa de manejo de emergencias de la comunidad, el municipio o la regin. Identificacin de procesos para compartir informacin con otras organizaciones de atencin mdica. Identificacin de una estructura usada durante las emergencias que se vincula con la respuesta a incidentes de la comunidad. Realizacin de cualquier mejora necesaria en el manejo de emergencias, sobre la base de las evaluaciones de los simulacros de manejo de emergencias. La discusin deber enfocarse entorno a los procesos de gestin, y no de las categoras de riesgo sobre la seguridad de las instalaciones. Los auditores debern guiar la discusin y no protagonizarla. 11.5.2 LINEAMIENTOS PARA LA OBSERVACIN El auditor observa y evala el desempeo de la organizacin en la administracin del riesgo en las instalaciones. Esta actividad representa aproximadamente 90 minutos de la sesin y ocurre despus de la discusin grupal.
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Los auditores observarn la implementacin de los procesos de gestin que han sido juzgados como potencialmente vulnerables, o harn el seguimiento de uno o varios riesgos particulares: Se inicia donde se encuentra el riesgo, o donde se presenta por primera vez (es decir, el punto de partida ocurre cuando se presenta un incidente de seguridad, donde se usa una pieza particular de equipo mdico, o donde ingresa un material particularmente riesgoso en el establecimiento). Se hace que el personal describa o demuestre su rol y responsabilidades para minimizar el riesgo, lo que debe hacer si ocurre un incidente o un problema y la manera en que debe reportarlo. Se evalan los controles fsicos existentes para minimizar el riesgo (es decir, equipos, alarmas, caractersticas del edificio). Se evala el Programa de manejo de emergencias, en trminos de mitigacin, preparacin, respuesta y estrategias de recuperacin, adems de acciones y responsabilidades para cada emergencia prioritaria. Se evala el Programa de manejo de emergencias para responder a interrupciones de los servicios pblicos (por ejemplo, fuentes alternativas de los servicios brindados por los servicios pblicos, notificacin al personal acerca de cmo y cundo llevar a cabo intervenciones clnicas de emergencia cuando han fallado los servicios pblicos, y obtencin de servicios de reparaciones). Se revisa la implementacin de procedimientos relevantes de evaluacin, prueba y mantenimiento de cualquier equipo, alarma o caractersticas del edificio que estn presentes para controlar un riesgo particular. El Auditor deber seguir el riesgo desde su inicio hasta su fin dentro de las instalaciones (por ejemplo: un material o un desecho riesgoso). 11.5.3 CONCLUSIN El auditor presenta cualquier rea potencial de oportunidad en el riesgo observado. El personal responsable de manejar el proceso brinda informacin sobre su rol en la identificacin, anlisis y mejora. El establecimiento debe proporcionar informacin sobre los procesos que han sido desarrollados para enfrentar cualquier riesgo identificado. NOTA: Con el objeto de facilitar un intercambio de informacin entre el Auditor y el personal del establecimiento, se debe identificar un grupo relativamente pequeo de participantes activos en las discusiones y las entrevistas, mientras que otros pueden asistir como observadores.
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12. REVISIN Y CALIFICACIN DE EXPEDIENTES CLNICOS CERRADOS 12.1 PROPSITO Reunir informacin y documentar el cumplimiento de: la NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clnico los estndares que exigen documentacin en el Expediente Clnico Al final del documento se anexa el formato para evaluar el expediente clnico cerrado. La calificacin se realiza con expedientes cerrados de pacientes que fueron egresados cuatro meses antes de la Auditora para primera Certificacin y de doce meses de la Auditora para Recertificacin. 12.2 LUGAR Oficina asignada al Equipo de Auditora. 12.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO Ninguno 12.4 AUDITORES Mdico y Enfermera. 12.5 LO QUE OCURRIR Para evaluar objetivamente el grado de cumplimiento del llenado del Expediente Clnico se deber utilizar el formato del que se encuentra en el Anexo F (pgina 121). Uso del formato para evaluacin de expedientes cerrados: 1. El Lder de Auditora solicita diez Expedientes Clnicos cerrados para la revisin y calificacin del cumplimiento en la documentacin y requerimientos del cuidado al paciente. 2. El Equipo Auditor indicar los criterios de seleccin de los Expedientes Clnicos, dentro de los cuales siempre se considerar que sean de pacientes egresados dentro de los ltimos cuatro meses para primera Certificacin y/o doce meses para Recertificacin. 3. El Auditor revisar los Expedientes Clnicos seleccionados y lo documentar en el Formato para revisin de Expedientes Clnicos cerrados, que se encuentra en el Anexo F (pgina 121). 4. Por cada requerimiento, el auditor calificar como cumple (C) para indicar que el elemento requerido est presente; si dicho elemento no se encuentra marcar no cumple (NC) y cuando el requerimiento no se pertinente en la atencin del paciente, calificar como no aplica (NA). 5. El Equipo Auditor, con base en la revisin del Expediente Clnico, califica los elementos medibles que correspondan y asienta las Observaciones de Auditora que contextualicen los incumplimientos.
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13. SESIN SOBRE CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL PERSONAL 13.1 PROPSITO Discutir el proceso de reclutamiento, orientacin, formacin y evaluacin de todo el personal del establecimiento. Adems, se profundizar en el proceso para la evaluacin de las credenciales del personal mdico, enfermera y otros profesionales de la salud, as como sus privilegios en la prestacin de servicios de atencin mdica consistentes con su competencia. 13.2 LUGAR Elegido por el Director del establecimiento. 13.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO Por lo general, se conducirn dos entrevistas en diferentes lugares. El Auditor Mdico se encargar de conducir la entrevista con el Personal Mdico del Establecimiento, y los Auditores de Enfermera y Administracin conducirn, de manera conjunta, las entrevistas con el personal de enfermera y otros profesionales de la salud. El Equipo Auditor puede optar por conducir hasta cuatro entrevistas separadas, dependiendo de la complejidad del establecimiento. 13.3.1 Personal Mdico: Director Mdico Representantes del Personal Mdico involucrados en la recoleccin y revisin de las Credenciales Recursos Humanos 13.3.2 Personal de Enfermera Jefa de Enfermera Representantes de Enseanza de Enfermera Recursos Humanos 13.3.3 Otros profesionales de la salud Director de Operaciones Director de Servicios Clnicos Recursos Humanos 13.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 13.5 ESTNDARES / TEMAS A TRATAR Estndares del Apartado Calificaciones y Educacin del Personal (SQE).
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13.6 DOCUMENTACIN REQUERIDA Poltica y procedimientos relacionados con la administracin de recursos humanos y credenciales del personal en general Expedientes del personal de Cuerpo de Gobierno, Jefes de Servicio, Mdicos, Enfermeras, otros profesionales de la salud y personal en general. Los auditores darn instrucciones durante el primer da de la Auditora, generalmente durante la sesin de revisin de documentos (ver punto 4 de este manual), para la preparacin de los Expedientes de Personal. El Equipo Auditor entregar, al responsable de Recursos humanos del establecimiento, una lista que identifica el tipo y cantidad de expedientes del personal que se seleccionaron para su revisin durante la entrevista sobre calificaciones y educacin del personal. 13.7 CMO PREPARARSE El establecimiento debe tener una lista de todo el personal activo (mdico y no mdico) en la sesin de revisin de documentos del primer da, dicha lista debe identificar la profesin, fecha de contratacin y el Servicio asignado (por ejemplo: Enfermera Especialista; contratada el 20 de julio de 2001; Unidad de Terapia Intensiva). Revisar cuidadosamente todos los Expedientes de Personal utilizando el formato del Anexo G (pgina 134).
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14. SESIN DE LIDERAZGO 14.1 PROPSITO Evaluar la comunicacin entre los miembros del Cuerpo de Gobierno, entre el Cuerpo de Gobierno y los Servicios, as como la forma en que todos atienden y resuelven temas relacionados con el desempeo del hospital. 14.2 LUGAR Elegido por el Director del establecimiento. 14.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO Director General Director de Operaciones Director Mdico Directora o Responsable de Enfermera Responsable del rea de Calidad y Seguridad de los Pacientes Principales Jefes de Servicio Clnico 14.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 14.5 ESTNDARES / TEMAS A TRATAR Los estndares a tratar son los que se encuentran en los Apartados de: Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) Calificaciones y educacin del personal (SQE) Derechos de los pacientes y de la familia (PFR) Atencin a pacientes (COP) Anestesia y atencin quirrgica (ASC) Manejo y uso de medicamentos (MMU) Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) 14.6 DOCUMENTACIN REQUERIDA No se requieren documentos durante esta sesin, sin embargo, es importante sealar que, derivado de las sesiones previas, el Equipo Auditor tiene conocimiento del: Organigrama Misin de la organizacin Asignacin de presupuestos y recursos Documentos de planeacin estratgica Uso de la informacin Administracin de calidad Leyes y reglamentaciones locales aplicables.
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14.7 LO QUE OCURRIR Los Auditores formularn preguntas relacionadas con los actividades de direccin y las decisiones que se han tomado, todos los presentes debern participar en las respuestas. 14.8 CMO PREPARARSE Si bien los directivos deben conocer todos los estndares para la certificacin de su hospital, es conveniente que todos los lderes del establecimiento lean cuidadosamente el captulo de Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) antes de la entrevista. Como preparacin, es til transformar los estndares en preguntas, de esta manera se pueden conducir simulacros de entrevistas con los participantes. Algunos ejemplos de preguntas pueden ser las siguientes: Por favor, explique el proceso mediante el cual ustedes, como directivos, aprueban las polticas y planes que se utilizan para hacer funcional el hospital (referencia GLD.1.2). Cules son sus estrategias y programas para el desarrollo de la educacin e investigacin dentro del hospital? (referencia GLD.1.2 Elemento medible 3) Cmo la organizacin ha apoyado y promovido el control de calidad y los esfuerzos por mejorar? (referencia GLD.1.6) Cmo se monitorea la calidad de los servicios subrogados? (referencia GLD.3.3) Cul es el proceso para identificar por escrito los servicios que brinda cada rea? Cmo saben que los documentos estn actualizados? (referencia GLD.5.1)
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15. REUNIN DEL EQUIPO AUDITOR 15.1 PROPSITO Las reuniones del Equipo Auditor brindan la oportunidad de compartir informacin y hallazgos de Auditora, organizar las prximas actividades de evaluacin y planear la comunicacin y coordinacin con las autoridades del establecimiento. 15.2 LUGAR Oficina asignada al Equipo de Auditora. 15.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO Ninguno 15.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 15.5 LO QUE OCURRIR Se programa una sesin de 30 minutos al final de cada jornada para intercambiar informacin y planear las actividades de los siguientes das. Es importante sealar que durante la comida se aprovechar el tiempo para planear las actividades del resto de la media jornada y compartir hallazgos. Durante estas sesiones, los auditores: Identificarn reas que han sido visitadas durante las actividades rastreadoras Coordinarn reas, Servicios, lugares, etc., que sern visitados durante las actividades rastreadoras posteriores. Compartirn hallazgos de auditora. Identificarn riesgos potenciales. Solicitarn a otros auditores el seguimiento de ciertos temas. Identificarn temas/reas que todos los auditores debieran estar explorando durante los rastreadores de pacientes.
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16. PREPARACIN DEL INFORME DE AUDITORA 16.1 PROPSITO El Equipo Auditor organizar y analizar la informacin obtenida a lo largo de la evaluacin para realizar un informe que refleje el cumplimiento de los estndares. 16.2 LUGAR Oficina asignada al Equipo de Auditora. 16.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO Ninguno 16.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 16.5 LO QUE OCURRIR El Equipo Auditor revisar sus hallazgos y consensuar calificaciones definitivas a los elementos medibles. Para cada cumplimiento parcial o incumplimiento, el Equipo Auditor redactar las Observaciones de Auditora conforme lo sealan las Normas de Auditora para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Con la informacin sobre el cumplimiento de elementos medibles y las Observaciones de Auditora, el Equipo Auditor planear la sesin de clausura con directivos (ver punto 17 de este manual) NOTA: Durante esta sesin, los auditores pueden solicitar informacin adicional a los responsables del establecimiento para confirmar un hallazgo.
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17. SESIN DE CLAUSURA CON DIRECTIVOS 17.1 PROPSITO Informar a los directivos del establecimiento sobre las Observaciones de Auditora. 17.2 LUGAR Elegido por el Director del establecimiento. 17.3 PARTICIPANTES POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO Director General Director de Operaciones Director Mdico y Enfermera Responsable del rea de Calidad y Seguridad de los Pacientes Principales Jefes de Servicio Clnico Otros, a eleccin del Director del establecimiento 17.4 AUDITORES Todos los miembros del Equipo Auditor. 17.5 ESTNDARES/TEMAS A TRATAR: Las Observaciones de Auditora. 17.6 DOCUMENTACIN REQUERIDA Ninguno. 17.7 LO QUE OCURRIR: Los auditores abrirn la conferencia y tocarn los siguientes puntos: Propsito de la conferencia Resumen de las Observaciones de Auditora relacionadas con el cumplimiento parcial y/o incumplimiento de los elementos medibles.
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RECOMENDACIONES A DIRECTIVOS
Una forma de facilitar este proceso de entendimiento de los estndares, es crear un equipo de trabajo que lleve la implementacin de cada estndar por captulo y asegurarse que cada uno sea comprendido por cada responsable de los Servicios, pero sobre todo, por el personal que lleva a cabo las funciones en forma operativa. Se debe capacitar a todo el personal que forma parte de la organizacin, perteneciendo o no a ella, por ejemplo: Cuerpo de Gobierno Directores Personal de base y confianza. Personal subrogado Personal voluntario Mdicos adscritos Personal en formacin La organizacin debe asegurarse de que todo el personal conoce los estndares que les aplican de manera especfica conforme a sus funciones y responsabilidades (incluyendo a todos los colabores enlistados en el prrafo anterior), ms aquellos que son inherentes a todos, tales como: Metas de Seguridad del Paciente y cmo se aplican en la organizacin Proyectos de mejora que se llevan en el hospital, Actividades de mejora de calidad y seguridad del paciente Capacitacin en calidad Conocimiento del concepto de evento centinela, as como el proceso para notificarlo y darle seguimiento. Conocimiento de los indicadores de desempeo de su rea y anlisis de resultados y tendencias no deseadas. Responsabilidad de su rea en la implementacin de estrategias para la reduccin de riesgos relacionados con incidentes ocurridos o riesgos detectados. Capacitacin en seguridad (incendios, sismos, emergencias). Conocimiento de actividades a seguir para reducir el riesgo de secuestro de un menor en su rea Ubicar y conocer el manual de crisis, riesgos y epidemias, y saber cmo actuar. Participar en los simulacros de: incendios, sismos, etc. Conocer las actividades que debe desarrollar en su rea de trabajo en caso de desastre, incluyendo conocer ubicacin y proceso de cierre de sistemas de vlvulas de gases medicinales (cmo y quin puede hacerlo) Saber cmo se mantiene la calma en una situacin de desastre.
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Saber cmo se llevara a cabo la descontaminacin en caso de que hubiera una emergencia radioactiva, biolgica o qumica. Conocer el proceso de evacuacin con pacientes en caso de incendio u otro tipo de desastre Conocer la ubicacin de la alarma ms cercana, zonas de seguridad y extintores Saber que todo el equipo mdico debe tener mantenimiento preventivo y conocimiento de proceso para solicitarlo. Conocer el procedimiento para la disposicin correcta de residuos y manejo seguro de punzocortantes. Conocer el manejo de qumicos, as como las acciones en caso de derrames. Estar capacitado y haber sido evaluado en las competencias de su puesto. Haber cursado un proceso de induccin especfico para el puesto que ocupa. Conocimiento respecto a la restriccin del uso de Tabaco. El seguimiento y aseguramiento de cada estndar, es primordial para ir evidenciando el cumplimiento de los procesos de atencin con el enfoque de seguridad al paciente.
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Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN
ANEXOS DE APOYO PARA LA AUDITORA
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ANEXO A POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y OTROS DOCUMENTOS POR CAPTULOS
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ACCESO A LA ATENCIN Y CONTINUIDAD DE LA MISMA (ACC) POLTICAS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Las polticas identifican cules exmenes y anlisis de diagnstico se ACC.1 Elemento Medible 5 consideran dentro del estndar antes de la admisin. Las polticas definen cmo los pacientes sern informados sobre su proceso de atencin; as como, cuando exista una espera o demora en la atencin, ACC.1 diagnstico o tratamiento, las razones de esta situacin y el registro de esta Elemento Medible 7 informacin. Las polticas se ocupan de la admisin de los pacientes de urgencia en ACC.1.1 Elemento Medible 4 unidades de internamiento. Las polticas se ocupan de los pacientes que se encuentran en observacin.
ACC.1.1 Elemento Medible 5
3 4 5
Las polticas definen como atender a los pacientes cuando no hay camas ACC.1.1 Elemento Medible 6 disponibles en los servicios necesarios. Existen una poltica que asegure una comunicacin efectiva en la relacin mdico paciente, ya sea por limitaciones fsicas (por ejemplo: personas con discapacidades del habla, visuales y auditivas) o por condiciones culturales (por ejemplo: poblacin indgena).
ACC.1.3 Estndares Nacionales Poltica 6
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ACCESO A LA ATENCIN Y CONTINUIDAD DE LA MISMA (ACC) POLTICAS (contina) NO. 7 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Existe una poltica que establece la derivacin y/o el alta apropiados para los ACC.3 Elemento Medible 1 pacientes. Existe una poltica para asegurar que al egreso del paciente, el mdico tratante o el personal de enfermera autorizado, darn la informacin necesaria, pertinente y suficiente por escrito y constatarn la comprensin de la informacin entregada: Una copia del resumen del alta. Los cuidados posteriores en el hogar, incluyendo esquemas y cartillas de vacunacin. Las indicaciones higinico-dietticas (Ver COP.6). Las notas de evolucin consignan la planificacin del egreso. El establecimiento define la poltica para dar permiso de salida a los pacientes por un periodo definido.
ACC.3 Estndares Nacionales Poltica 6
ACC.3 Estndares Nacionales Poltica 7 ACC.4
10 Existe una poltica que gua la transferencia adecuada de pacientes.
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Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN ACCESO A LA ATENCIN Y CONTINUIDAD DE LA MISMA (ACC) PROCEDIMIENTOS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Los procedimientos se ocupan de la admisin de los pacientes de urgencia ACC.1.1 Elemento Medible 4 en unidades de internamiento. Los procedimientos se ocupan de los pacientes que se encuentran en ACC.1.1 Elemento Medible 5 observacin. Los procedimientos definen como atender a los pacientes cuando no hay ACC.1.1 Elemento Medible 6 camas disponibles en los servicios necesarios. El establecimiento utiliza criterios estandarizados para priorizar a los ACC.1.1 pacientes con necesidades que ponen en peligro su vida o con necesidades Elemento Medible 1 inmediatas.
ACC.1.1.1 Se cuenta con un procedimiento confiable y estadsticas que permitan Estndares analizar y verificar que el 90% de los pacientes que llegan a urgencias por Nacionales su propio pie, esperan menos de 15 minutos para ser atendidos. Elemento Medible 5
El establecimiento ha definido criterios de ingreso y egreso para sus servicios o unidades de cuidados intensivos y especializados, incluidos la ACC.1.4 investigacin en seres humanos y otros programas, para atender las Elemento Medible 1 necesidades especiales de los pacientes.
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ACCESO A LA ATENCIN Y CONTINUIDAD DE LA MISMA (ACC) PROCEDIMIENTOS (contina) NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Existe un procedimiento para asegurar que al egreso del paciente, el mdico tratante o el personal de enfermera autorizado, darn la informacin necesaria, pertinente y suficiente por escrito y constatarn la comprensin de la informacin entregada: Una copia del resumen del alta. Los cuidados posteriores en el hogar, incluyendo esquemas y cartillas de vacunacin. Las indicaciones higinico-dietticas (Ver COP.6). Las notas de evolucin consignan la planificacin del egreso. El establecimiento define el proceso para dar permiso de salida a los pacientes por un periodo definido. ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
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DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA (PRF) POLTICAS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Las polticas orientan y apoyan los derechos de los pacientes y sus PFR.1 Elemento Medible 5 familiares en el establecimiento. Existe una poltica que asegure que los directivos del hospital cuenten con PFR.1 un proceso para evaluar que todos los trabajadores conocen y aplican, Estndares Nacionales dentro de sus responsabilidades, la Carta de los Derechos Generales de los Elemento Medible 6 Pacientes. Existe una poltica que asegure que todo interrogatorio al paciente se realice nicamente entre mdico y paciente, familiar o tutor responsable en pacientes vulnerables, con la presencia de personal de apoyo, o enfermera o tcnico. Existe una poltica que asegure que la exploracin que se realice a pacientes sea con su autorizacin, en presencia de: familiar o tutor responsable en pacientes vulnerables, personal de apoyo, enfermera o tcnico de su propio sexo, bajo las normas de respeto, explicando y aclarando las dudas y cuidando descubrir slo la zona a explorar.
PFR.1.2 Estndares Nacionales Poltica 3 PFR.1.2 Estndares Nacionales Poltica 4
5 6
Se elaboran polticas para respaldar y promover la participacin del paciente PFR.2 Elemento Medible 1 y su familia en los procesos de atencin. Se implementan polticas tanto para guiar el proceso de toma de decisiones PFR.2.3 de los pacientes, como para modificar las decisiones durante el transcurso Elemento Medible 3 de la atencin.
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DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA (PRF) POLTICAS (contina) NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
El establecimiento informa a los pacientes y a sus familiares sobre el proceso para atender quejas y resolver conflictos y diferencias de opinin PFR.3 sobre la atencin mdica; asimismo, le informa sobre su derecho a participar Elemento Medible 1 en estos procesos. El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado PFR.6 Elemento Medible 1 claramente definido, descrito en las polticas. Existen polticas que guan el proceso de informacin y decisin sobre cmo acceder a los estudios, investigaciones o ensayos clnicos relevantes para sus necesidades de tratamiento.
PFR.7
10 Existen polticas que guan el proceso de transplante.
PFR.11 Elemento Medible 2
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DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA (PRF) PROCEDIMIENTOS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Los procedimientos orientan y apoyan los derechos de los pacientes y sus PFR.1 Elemento Medible 5 familiares en el establecimiento. Existe un procedimiento que asegure que los directivos del hospital cuenten PFR.1 con un proceso para evaluar que todos los trabajadores conocen y aplican, Estndares Nacionales dentro de sus responsabilidades, la Carta de los Derechos Generales de los Elemento Medible 6 Pacientes.
PFR.1.1 En los establecimientos que brindan servicios a la salud materna, debern Estndares contar con un proceso que garantice que las mujeres en trabajo de parto o Nacionales aborto, recibirn un trato respetuoso evitando cualquier tipo de maltrato. Elemento Medible 3
Existe un procedimiento que asegure que todo interrogatorio al paciente se realice nicamente entre mdico y paciente, familiar o tutor responsable en pacientes vulnerables, con la presencia de personal de apoyo, o enfermera o tcnico. Existe un procedimiento que asegure que la exploracin que se realice a pacientes sea con su autorizacin, en presencia de: familiar o tutor responsable en pacientes vulnerables, personal de apoyo, enfermera o tcnico de su propio sexo, bajo las normas de respeto, explicando y aclarando las dudas y cuidando descubrir slo la zona a explorar.
PFR.1.2 Estndares Nacionales Poltica 3 PFR.1.2 Estndares Nacionales Poltica 4
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DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA (PRF) PROCEDIMIENTOS (contina) NO. 6 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Existe un proceso que permita identificar y registrar a todas las personas que ingresan al establecimiento. ESTNDAR DE REFERENCIA
PFR.1.4 Estndares Nacionales Elemento Medible 6
SI
NO
Se elaboran procedimientos para respaldar y promover la participacin del PFR.2 Elemento Medible 1 paciente y su familia en los procesos de atencin. Se implementan procedimientos, tanto para guiar el proceso de toma de PFR.2.3 decisiones de los pacientes, como para modificar las decisiones durante el Elemento Medible 3 transcurso de la atencin. El establecimiento informa a los pacientes y a sus familiares sobre el proceso para atender quejas y resolver conflictos y diferencias de opinin sobre la atencin mdica; asimismo, le informa sobre su derecho a participar en estos procesos.
PFR.3
Existen procedimientos que guan el proceso de informacin y decisin sobre 10 cmo acceder a los estudios, investigaciones o ensayos clnicos relevantes para sus necesidades de tratamiento. 11
PFR.7
El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado PFR.6 Elemento Medible 1 claramente definido, descrito en los procedimientos.
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DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA (PRF) PROCEDIMIENTOS (contina) NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Existen procedimientos que guan el proceso de informacin y decisin sobre PFR.7 12 cmo acceder a los estudios, investigaciones o ensayos clnicos relevantes Elemento Medible 1 para sus necesidades de tratamiento. 13 Existen procedimientos que guan el proceso de obtencin y donacin y el PFR.11 Elemento Medible 2 proceso de transplante.
DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA (PRF) OTROS DOCUMENTOS NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO El establecimiento cuenta con un listado que contiene los nombres de los procedimientos y tratamientos que requieren un consentimiento informado especfico. ESTNDAR DE REFERENCIA
PFR.6.4.1 Elemento Medible 1
SI
NO
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Evaluacin de Pacientes (AOP) POLTICAS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO La poltica del establecimiento define la informacin que debe ser obtenida en los pacientes hospitalizados y ambulatorios. ESTNDAR DE REFERENCIA
AOP.1 Elementos Medibles 1 y 2
SI
NO
La poltica del establecimiento identifica la informacin que se documentar AOP.1 Elemento Medible 3 para las evaluaciones. El contenido de las evaluaciones realizadas por cada disciplina clnica se AOP.1.1 Elemento Medible 1 define en las polticas. El contenido de las evaluaciones realizadas en entornos de hospitalizacin y AOP.1.1 Elemento Medible 2 ambulatorios se define en las polticas. Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios son sometidos a evaluaciones iniciales conforme a la poltica del establecimiento (que AOP.1.2 incluyen: historia clnica, examen fsico, psicolgico, evaluacin social y Elemento Medible 1 econmica). Se establecen marcos de tiempo apropiados para la realizacin de las AOP.1.4 Elemento Medible 1 evaluaciones en todos los entornos y servicios.
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Evaluacin de Pacientes (AOP) POLTICAS (contina) NO. 7 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
La poltica del establecimiento define las circunstancias y poblaciones de AOP.2 pacientes a quienes el mdico evaluar con una frecuencia menor a diario, e Elemento Medible 5 identifica el intervalo de revaloracin para dichos pacientes. Hay polticas que se ocupan de la manipulacin y desecho de materiales AOP.5.1 Elemento Medible 3 infecciosos y peligrosos. El establecimiento ha definido el tiempo esperado para los resultados de AOP.5.3 Elemento Medible 1 Laboratorio y Anatoma Patolgica.
8 9
Existen polticas que aseguren que en todos los casos, los resultados de AOP.5.3 Laboratorio y Anatoma Patolgica se documentan en un reporte que incluye: Estndares 10 Nacionales datos de identificacin del paciente, nombre y firma del responsable, cdula Elemento Medible 4 profesional, fecha y hora de elaboracin. El establecimiento ha implementado un programa de seguridad radiolgica, AOP.6.2 que incluye polticas sobre el cumplimiento de los estndares, normatividad Elementos 11 correspondiente y de la manipulacin y desecho de materiales infecciosos y Medibles 3 y 4 peligrosos. Existe una poltica que defina que los resultados de los estudios radiolgicos AOP.6.4 y de diagnstico por imagen se documentan (escrito o electrnico), en un Estndares 12 Nacionales reporte que incluye: datos de identificacin del paciente, nombre y firma del Elemento Medible 4 mdico radilogo, cdula profesional, fecha y hora de elaboracin.
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Evaluacin de Pacientes (AOP) PROCEDIMIENTOS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO El procedimiento del establecimiento define la informacin que debe ser obtenida en los pacientes hospitalizados y ambulatorios. ESTNDAR DE REFERENCIA
AOP.1 Elementos Medibles 1 y 2
SI
NO
Hay procedimientos que se ocupan de la manipulacin y desecho de AOP.5.1 Elemento Medible 3 materiales infecciosos y peligrosos. Existen procedimientos que aseguren que en todos los casos, los resultados AOP.5.3 de Laboratorio y Anatoma Patolgica se documentan en un reporte que Estndares Nacionales incluye: datos de identificacin del paciente, nombre y firma del responsable, Elemento Medible 4 cdula profesional, fecha y hora de elaboracin. Todos los reactivos y soluciones estn etiquetados en forma exacta y AOP.5.5 Elemento Medible 5 completa, segn las pautas.
AOP.6 Existe un procedimiento por escrito que establezca las acciones a seguir en Estndares caso de presentar algn paciente, reaccin al medio de contraste, durante Nacionales algn estudio radiolgico invasivo. Elemento Medible 4
Existe un procedimiento para la vigilancia de las condiciones del paciente durante su estancia en la sala de espera y/o de estudio.
AOP.6 Estndares Nacionales Elemento Medible 5
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Evaluacin de Pacientes (AOP) PROCEDIMIENTOS (contina) NO. 7 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Hay procedimientos elaborados e implementados para solicitar anlisis, recolectar e identificar muestras, transportar, almacenar y preservar muestras y recibir, ingresar al sistema y rastrear muestras. El establecimiento ha implementado un programa de seguridad radiolgica, que incluye procedimientos sobre el cumplimiento de los estndares, normatividad correspondiente y de la manipulacin y desecho de materiales infecciosos y peligrosos. ESTNDAR DE REFERENCIA
AOP.5.6 Elementos Medibles 1 a 4 AOP.6.2 Elementos Medibles 1, 3 y 4
SI
NO
Existe una poltica y procedimiento que defina que los resultados de los AOP.6.4 estudios radiolgicos y de diagnstico por imagen se documentan, por Estndares cualquier medio, escrito o electrnico, en un reporte que incluye: datos de Nacionales identificacin del paciente, nombre y firma del mdico radilogo, cdula Elemento Medible 4 profesional, fecha y hora de elaboracin.
El establecimiento ha identificado las pelculas, los reactivos y los suministros necesarios para proporcionar regularmente servicios de AOP.6.6 10 radiologa y diagnstico por imagen; todos los suministros se guardan y se Elemento Medible 3 dispensan segn procedimientos definidos
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Evaluacin de Pacientes (AOP) OTROS DOCUMENTOS NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
El establecimiento identifica poblaciones de pacientes y situaciones especiales para las cuales se modifica el proceso de evaluacin inicial (por ejemplo: pacientes muy jvenes, adultos mayores, enfermos terminales y AOP.1.7 dems que padezcan dolor, mujeres en trabajo de parto, pacientes con Elemento Medible 1 trastornos emocionales o psiquitricos, pacientes de quienes se sospecha una dependencia de las drogas y/o el alcohol; vctimas de abuso y negligencia; y vctimas de violencia familiar). Las responsabilidades de quienes realizan las evaluaciones y revaloraciones AOP.3 Elemento Medible 5 de los pacientes estn definidas por escrito El laboratorio estableci rangos de referencia para cada anlisis realizado
AOP.5.7 Elementos Medibles 1
2 3 4 5
Se conserva una lista de expertos en reas de diagnstico especializadas de AOP.5.11 Elemento Medible 1 Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica. El establecimiento conserva una lista de expertos en reas especializadas de AOP.6.10 Elemento Medible 1 Radiologa y Diagnstico por Imagen.
82

Atencin de Pacientes (COP) POLTICAS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Las polticas guan la atencin uniforme y reflejan el cumplimiento de las COP.1 Elemento Medible 2 leyes y reglamentaciones relevantes. Las polticas guan la atencin de los pacientes de alto riesgo y la prestacin de servicios de dicha ndole. Las polticas guan la atencin de los pacientes de urgencia. Las polticas guan el uso de los servicios de reanimacin en todo el establecimiento. Las polticas guan la manipulacin, el uso y la administracin de sangre y hemoderivados. Las polticas que guan el uso de sangre y hemoderivados, priorizan situaciones crticas, por ejemplo hemorragia vaginal de la mujer gestante. Las polticas garantizan la existencia de sangre y hemoderivados las 24 horas del da, los 365 das del ao o los mecanismos para conseguirla.
COP.3 COP.3.1 COP.3.2
2 3 4
COP.3.3 COP.3.3 Estndares Nacionales Elemento Medible 3 COP.3.3 Estndares Nacionales
83

Atencin de Pacientes (COP) POLTICAS (contina) NO. 8 9 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Las polticas guan la atencin de los pacientes comatosos o en soporte vital. Las polticas guan la atencin de los pacientes con una enfermedad contagiosa y de los pacientes inmunodeprimidos. ESTNDAR DE REFERENCIA
COP.3.4 COP.3.5 COP.3.7 COP.3.8
SI
NO
10 Las polticas guan el uso de la sujecin en los procesos de atencin mdica. 11 Las polticas guan la atencin de los pacientes mayores, las personas discapacitadas, los nios y la poblacin en riesgo de abuso. Las polticas guan la atencin de los pacientes sometidos a quimioterapia o a otros medicamentos de alto riesgo.
12
COP.3.9 COP.6 Estndares Nacionales Poltica 5 COP.6 Estndares Nacionales Poltica 6
Existe una poltica que asegure que el mdico especialista en acupuntura 13 cuenta con ttulo, cdula profesional de mdico y el documento de especializacin en acupuntura humana. 14 Existen polticas que guan la prctica de la acupuntura nicamente como paliativo del dolor en enfermedades terminales.
84

Atencin de Pacientes (COP) POLTICAS (contina) NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA
COP.6 Estndares Nacionales Poltica 7
SI
NO
Existen polticas que aseguren que el equipo, instrumental, material y dems insumos para la atencin de la salud que se utilicen en la prctica de la 15 acupuntura estn aprobados mediante protocolos, por la Secretara de Salud. Existen polticas que guan la atencin de la salud de la mujer en todas las 16 etapas de su vida reproductiva.
17
18
19
20
COP.8 Estndares Nacionales Elemento Medible 1 COP.8 Existen polticas que guan el proceso de planificacin familiar, Estndares Nacionales particularmente la Anticoncepcin Post Evento Obsttrico (APEO). Elemento Medible 2 COP.8 Existen polticas que guan sobre salud sexual, consejera y atencin a Estndares Nacionales vctimas de violencia familiar. Elemento Medible 3 COP.8 Estndares Existen polticas que guan sobre deteccin oportuna de cncer. Nacionales Elemento Medible 4 COP.8 Estndares Existen polticas que guan la atencin del embarazo, parto y puerperio. Nacionales Elemento Medible 5
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Atencin de Pacientes (COP) POLTICAS (contina) NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA
COP.8 Estndares Nacionales Elemento Medible 6 COP.8.1 Estndares Nacionales
SI
NO
Los recin nacidos, conforme a las polticas, reciben el esquema de 21 vacunacin y se les realiza el Tamiz Neonatal Las polticas guan la interrupcin del embarazo en cualquier etapa del mismo conforme a las leyes, reglamentos, normas y lineamientos vigentes
22
86

Atencin de Pacientes (COP) PROCEDIMIENTOS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Los procedimientos guan la atencin uniforme y reflejan el cumplimiento de COP.1 Elemento Medible 2 las leyes y reglamentaciones relevantes. Los procedimientos guan la atencin de los pacientes de alto riesgo y la prestacin de servicios de dicha ndole. Los procedimientos guan la atencin de los pacientes de urgencia. Los procedimientos guan el uso de los servicios de reanimacin en todo el establecimiento. Existe un proceso que garantice la reanimacin inmediata del recin nacido en el Servicio de Tocociruga, y se cuente con un rea especfica para su atencin, equipada con todos los instrumentos necesarios para proporcionar reanimacin inmediata. Los procedimientos guan la manipulacin, el uso y la administracin de sangre y hemoderivados. Los procedimientos que guan el uso de sangre y hemoderivados, priorizan situaciones crticas, por ejemplo hemorragia vaginal de la mujer gestante.
COP.3
2 3 4
COP.3.1 COP.3.2
COP.3.2 Estndares Nacionales
COP.3.3 COP.3.3 Estndares Nacionales Elemento Medible 3
87

Atencin de Pacientes (COP) PROCEDIMIENTOS (contina) NO. 8 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Los procedimientos garantizan la existencia de sangre y hemoderivados las 24 horas del da, los 365 das del ao o los mecanismos para conseguirla. Los procedimientos guan la atencin de los pacientes comatosos o en soporte vital. Los procedimientos guan la atencin de los pacientes con una enfermedad contagiosa y de los pacientes inmunodeprimidos. ESTNDAR DE REFERENCIA
COP.3.3 Estndares Nacionales Elemento Medible 4 COP.3.4
SI
NO
10
COP.3.5 COP.3.6 COP.3.7
11 Los procedimientos guan la atencin de los pacientes dializados. 12 Los procedimientos guan el uso de la sujecin en los procesos de atencin mdica. Los procedimientos guan la atencin de los pacientes mayores, las personas discapacitadas, los nios y la poblacin en riesgo de abuso. Los procedimientos guan la atencin de los pacientes sometidos a quimioterapia o a otros medicamentos de alto riesgo.
13
COP.3.8
14
COP.3.9
88

Atencin de Pacientes (COP) PROCEDIMIENTOS (contina) NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA
COP.6 Estndares Nacionales Elemento Medible 6 COP.6 Estndares Nacionales Poltica 7
SI
NO
Existen procedimientos que guan la prctica de la acupuntura nicamente 15 como paliativo del dolor en enfermedades terminales. Existen procedimientos que aseguren que el equipo, instrumental, material y dems insumos para la atencin de la salud que se utilicen en la prctica de 16 la acupuntura estn aprobados mediante protocolos, por la Secretara de Salud. Existen procedimientos que guan la atencin de la salud de la mujer en 17 todas las etapas de su vida reproductiva.
18
19
20
COP.8 Estndares Nacionales Elemento Medible 1 COP.8 Existen procedimientos que guan el proceso de planificacin familiar, Estndares Nacionales particularmente la Anticoncepcin Post Evento Obsttrico (APEO). Elemento Medible 2 COP.8 Existen procedimientos que guan sobre salud sexual, consejera y atencin Estndares Nacionales a vctimas de violencia familiar. Elemento Medible 3 COP.8 Estndares Existen procedimientos que guan sobre deteccin oportuna de cncer. Nacionales Elemento Medible 4
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Atencin de Pacientes (COP) PROCEDIMIENTOS (contina) NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA
COP.8 Estndares Nacionales Elemento Medible 5 COP.8.1 Estndares Nacionales
SI
NO
Existen procedimientos que guan la atencin del embarazo, parto y 21 puerperio. Los procedimientos guan la interrupcin del embarazo en cualquier etapa 22 del mismo conforme a las leyes, reglamentos, normas y lineamientos vigentes
90

Anestesia y Atencin Quirrgica (ASC) POLTICAS NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Hay polticas que se utilizan para cumplir al menos los elementos a) hasta f ), para guiar la atencin de los pacientes sometidos a sedacin moderada y profunda. 1. la forma en que tendr lugar la planificacin, incluida la identificacin de diferencias entre poblaciones adultas y peditricas, u otras consideraciones especiales; ASC.3 2. la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y Elemento Medible 1 se comunique de manera efectiva; 3. las consideraciones de consentimiento especial, si correspondiera; 4. los requisitos de control del paciente; 5. las competencias del personal involucrado en el proceso de sedacin; y 6. la disponibilidad y el uso de equipo especializado.
ASC.5.3 Estndares Nacionales Poltica 3
Existen polticas que garanticen que en intervenciones quirrgicas mayores a 2 horas con anestesia general, se administra suplemento de oxgeno.
91

Anestesia y Atencin Quirrgica (ASC) PROCEDIMIENTOS NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Hay procedimientos que se utilizan para cumplir al menos los elementos a) hasta f ), para guiar la atencin de los pacientes sometidos a sedacin moderada y profunda. a) la forma en que tendr lugar la planificacin, incluida la identificacin de diferencias entre poblaciones adultas y peditricas, u otras consideraciones especiales; ASC.3 b) la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y Elemento Medible 1 se comunique de manera efectiva; c) las consideraciones de consentimiento especial, si correspondiera; d) los requisitos de control del paciente; e) las competencias del personal involucrado en el proceso de sedacin; y f) la disponibilidad y el uso de equipo especializado.
92

Manejo y uso de medicamentos (MMU) POLTICAS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Hay polticas que guan todas las fases del manejo de los medicamentos y el MMU.1 Elemento Medible 3 uso de medicamentos dentro del establecimiento. Todas las reas de almacenamiento de medicamentos se inspeccionan MMU.3 peridicamente, segn la poltica del hospital, para asegurar que los Elemento Medible 4 medicamentos estn debidamente almacenados. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los MMU.3.1 Elemento Medible 1 productos nutricionales. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los MMU.3.1 Elemento Medible 2 medicamentos radiactivos, experimentales y de naturaleza similar. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y MMU.3.1 Elemento Medible 3 controlan los medicamentos de muestra. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y MMU.3.1 Elemento Medible 4 conservan los medicamentos de urgencia. Las polticas se ocupan del retiro de los medicamentos que se saben MMU.3.3 Elemento Medible 1 vencidos o caducados.
93

Manejo y uso de medicamentos (MMU) POLTICAS (contina) NO. 8 9 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Las polticas se ocupan de la destruccin de los medicamentos que se saben MMU.3.3 Elemento Medible 3 vencidos o caducados. Hay polticas, basadas en la normatividad correspondiente, que guan las recetas, rdenes y transcripciones de medicamentos, incluyendo las acciones relacionadas con las recetas y rdenes ilegibles.
MMU.4
10
Las rdenes o recetas de medicamentos aceptables estn definidas en las MMU.4.1 Elemento Medible 1 polticas, y al menos se abarcan los elementos a) hasta i) del propsito. Hay polticas que rigen el uso de medicamentos trados al establecimiento para que el paciente se autoadministre, o a modo de muestras.
MMU.6.2 MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 1 MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 3 MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 4
11
Hay polticas que guan el abasto, conservacin adecuada y administracin 12 oportuna de vacunas. El establecimiento cuenta con polticas que garantizan la vacunacin para menores de 5 aos El establecimiento cuenta con polticas que garantizan la vacunacin para adultos mayores
13
14
94

Manejo y uso de medicamentos (MMU) POLTICAS (contina) NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA
MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 5 MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 6 MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 7
SI
NO
El establecimiento cuenta con polticas que garantizan la vacunacin para 15 los grupos especficos de la poblacin (por ejemplo mujeres embarazadas) El establecimiento cuenta con polticas que garantizan una cobertura de BCG
16
El establecimiento cuenta con polticas que garantizan la vacunacin de 17 mujeres en edad frtil para erradicar la rubola congnita y el ttanos neonatal.
95

Manejo y uso de medicamentos (MMU) PROCEDIMIENTOS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Se da debida cuenta de las sustancias controladas, conforme a las leyes y MMU.3 Elemento Medible 2 reglamentaciones correspondientes. Los procedimientos se ocupan de la destruccin de los medicamentos que MMU.3.3 Elemento Medible 3 se saben vencidos o caducados. Los procedimientos se del retiro de los medicamentos que se saben MMU.3.3 Elemento Medible 1 vencidos o caducados. Hay polticas y procedimientos, basadas en la normatividad correspondiente, que guan las recetas, rdenes y transcripciones de medicamentos.
MMU.4
2 3
Existe un proceso para poner lmites, cuando corresponda, a las prcticas MMU.4.2 Elemento Medible 2 del personal para recetar y ordenar.
3. Existe un proceso para poner lmites a los profesionales, cuando MMU.6 Elemento Medible 3 corresponda, a las prcticas de administracin de medicamentos.
96

Manejo y uso de medicamentos (MMU) PROCEDIMIENTOS (contina) NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Hay procedimientos que rigen el uso de medicamentos trados al establecimiento para que el paciente se autoadministre, o a modo de muestras. ESTNDAR DE REFERENCIA
MMU.6.2
SI
NO
Los errores en la administracin de medicamentos y las ocasiones que MMU.7.1 pudieron representar una omisin se notifican en forma oportuna, utilizando Elemento Medible 2 un proceso establecido. Hay procedimientos que guan el abasto, conservacin adecuada y administracin oportuna de vacunas. El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan la vacunacin para menores de 5 aos El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan la vacunacin para adultos mayores
MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 1 MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 3 MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 4 MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 5
10
11
El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan la vacunacin 12 para los grupos especficos de la poblacin (por ejemplo mujeres embarazadas)
97

Manejo y uso de medicamentos (MMU) PROCEDIMIENTOS (contina) NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA
MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 6 MMU.8 Estndares Nacionales Poltica 7
SI
NO
El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan una cobertura 13 de BCG El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan la vacunacin 14 de mujeres en edad frtil para erradicar la rubola congnita y el ttanos neonatal.
98

Educacin del paciente y de su familia (PFE) POLTICAS NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO El establecimiento cuenta con polticas que garantizan la educacin al paciente sobre prevencin y autocuidado, especialmente en grupos con obesidad, diabetes mellitus, padecimientos cardio y cerebrovasculares, El establecimiento cuenta con polticas que garantizan la educacin al paciente sobre prevencin, deteccin y atencin temprana de patologas oncolgicas como cncer cervico-uterino, cncer de mama o cncer de prstata. El establecimiento cuenta con poltica que garantizan la educacin al paciente sobre prevencin de adicciones causadas por el abuso en el consumo del alcohol, tabaco, drogas ilegales y mdicas no prescritas. ESTNDAR DE REFERENCIA
PFE.2 Estndares Nacionales Poltica 8 PFE.2 Estndares Nacionales Poltica 9 PFE.2 Estndares Nacionales Poltica 10 PFE.2 Estndares Nacionales Poltica 11
SI
NO
El establecimiento cuenta con polticas que garantizan la educacin al paciente sobre enfermedades prevenibles por vacunacin.
99

Educacin del paciente y de su familia (PFE) PROCEDIMIENTOS NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan la educacin al paciente sobre prevencin y autocuidado, especialmente en grupos con obesidad, diabetes mellitus, padecimientos cardio y cerebrovasculares, El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan la educacin al paciente sobre prevencin, deteccin y atencin temprana de patologas oncolgicas como cncer cervico-uterino, cncer de mama o cncer de prstata. El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan la educacin al paciente sobre prevencin de adicciones causadas por el abuso en el consumo del alcohol, tabaco, drogas ilegales y mdicas no prescritas. El establecimiento cuenta con procedimientos que garantizan la educacin al paciente sobre enfermedades prevenibles por vacunacin. ESTNDAR DE REFERENCIA
PFE.2 Estndares Nacionales Poltica 8 PFE.2 Estndares Nacionales Poltica 9 PFE.2 Estndares Nacionales Poltica 10 PFE.2 Estndares Nacionales Poltica 11
SI
NO
100

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) PROCEDIMIENTOS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Existen procedimientos o protocolos de atencin, guas clnicas, algoritmos o normas tcnicas para los 10 motivos de egreso ms frecuentes en los ltimos dos aos calendario. Existen procedimientos o protocolos de atencin, guas clnicas, algoritmos y normas tcnicas para las emergencias obsttricas (infeccin puerperal, preeclampsia-eclampsia, hemorragia obsttrica, etc.) Se cuenta con un proceso confiable y estadstico que permita analizar y verificar que el 90% de los pacientes esperan menos de 15 minutos en el servicio de laboratorio para su atencin. Existen protocolos y procedimientos especficos actualizados en los servicios de laboratorio. Existe un procedimiento por el cual el jefe de ciruga conoce la disponibilidad de servicio. ESTNDAR DE REFERENCIA
QPS.2.1 Estndares Nacionales Poltica 5 QPS.2.1 Estndares Nacionales Poltica 6 QPS.3.2 Estndares Nacionales Elemento Medible 4 QPS.3.2 Estndares Nacionales Elemento Medible 5 QPS.3.4 Estndares Nacionales Elemento Medible 5
SI
NO
Se cuenta con un proceso confiable y estadstico que permita analizar y QPS.3.4 verificar las complicaciones quirrgicas y postquirrgicas, por ejemplo: Estndares Nacionales tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda, sepsis postoperatoria, Elemento Medible 6 dificultad tcnica en el procedimiento
101

Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) PROCEDIMIENTOS (contina) NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
QPS.3.4 Se cuenta con un proceso confiable y estadstico que permita analizar las Estndares apendicectomas blancas y conversin de ciruga laparoscopia a ciruga Nacionales abierta Elemento Medible 7
Se cuenta con un proceso confiable y estadstico que permita analizar y verificar el uso de antibiticos, incluyendo su uso profilctico, acorde a las Polticas del Comit de infecciones
QPS.3.5 Estndares Nacionales Poltica 4
102

Prevencin y control de infecciones (PCI) POLTICAS NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Existe una poltica que asegure el buen estado de cocina, almacn para vveres y refrigeracin de los mismos. ESTNDAR DE REFERENCIA
PCI.7.4 Estndares Nacionales Elemento Medible 2 PCI.7.4 Estndares Nacionales Elemento Medible 2
SI
NO
Existe una poltica que asegure que el personal lava sus manos despus de manipular, carnes, huevos crudos, verduras y hortalizas.
PCI.7.4 Las polticas se ocupan de suministrar insumos, ropa y material de trabajo Estndares (cubrebocas, gorro, bata y guantes), acorde a las funciones que Nacionales desempean. Elemento Medible 2
Se ha establecido polticas para el acceso a los cuartos para pacientes que requieren aislamiento.
PCI.8 Estndares Nacionales Elemento Medible 5
103

Prevencin y control de infecciones (PCI) PROCEDIMIENTOS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Se cuenta con procedimientos documentados que permiten la identificacin oportuna de requerimientos de reparacin y/o renovacin de equipo especializado e instrumental en CEYE. Existe un procedimiento que asegure el buen estado de cocina, almacn para vveres y refrigeracin de los mismos. ESTNDAR DE REFERENCIA
PCI.7.1 Estndares Nacionales PCI.7.4 Estndares Nacionales Elemento Medible 5 PCI.7.4 Estndares Nacionales Elemento Medible 2 PCI.7.4 Estndares Nacionales Elemento Medible 2
SI
NO
Existe un procedimiento que asegure que el personal lava sus manos despus de manipular, carnes, huevos crudos, verduras y hortalizas.
Existe el proceso para efectuar el control microbiolgico al personal que interviene en la preparacin de alimentos.
PCI.7.4 Los procedimientos se ocupan de suministrar insumos, ropa y material de Estndares trabajo (cubrebocas, gorro, bata y guantes), acorde a las funciones que Nacionales desempean. Elemento Medible 2
104

Prevencin y control de infecciones (PCI) OTROS DOCUMENTOS NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Se elaboran reportes de notificacin inmediata y reportes de notificacin mensual de infecciones nosocomiales. ESTNDAR DE REFERENCIA
PCI.10.2 Estndares Nacionales Elemento Medible 3
SI
NO
105

Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) POLTICAS NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Las responsabilidades del cuerpo de gobierno se describen en los estatutos, las polticas y procedimientos o documentos similares que guan la forma debida de desempeo. ESTNDAR DE REFERENCIA
GLD.1
SI
NO
Hay polticas que guan las acciones de promocin de los visitadores mdicos en sus instalaciones.
GLD.7 Estndares Nacionales Elemento Medible 1 GLD.7 Estndares Nacionales Elemento Medible 2 GLD.6.1 Elemento Medible 3
Hay polticas que guan la participacin de su personal en los eventos de capacitacin y actualizacin organizados por la industria farmacutica.
El establecimiento ofrece polticas claras de admisin, transferencia y alta.
106

Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) PROCEDIMIENTOS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Las responsabilidades del cuerpo de gobierno se describen en los estatutos, las polticas y procedimientos o documentos similares que guan la forma debida de desempeo. Hay procedimientos que guan las acciones de promocin de los visitadores mdicos en sus instalaciones. ESTNDAR DE REFERENCIA
GLD.1
SI
NO
GLD.7 Estndares Nacionales Elemento Medible 1 GLD.7 Hay procedimientos que guan la participacin de su personal en los eventos Estndares Nacionales de capacitacin y actualizacin organizados por la industria farmacutica Elemento Medible 2
Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) OTROS DOCUMENTOS NO. 1 2 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Los responsables del cuerpo de gobierno aprueban y hacen pblica la declaracin de la misin, visin y valores del hospital. Los responsables de cada rea clnica identifican, por escrito, los servicios que proporcionar su rea. ESTNDAR DE REFERENCIA
GLD.1.1 GLD.5.1
SI
NO
107

Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) POLTICAS NO. 1 2 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
El establecimiento cuenta con una poltica y un plan implementados para FMS.7.3 Elemento Medible 1 eliminar el tabaquismo. La poltica se ocupa del uso de cualquier producto o equipo que deba ser FMS.8.2 Elemento Medible 2 retirado de circulacin.
Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) PROCEDIMIENTOS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
El procedimiento se ocupa del uso de cualquier producto o equipo que deba FMS.8.2 Elemento Medible 2 ser retirado de circulacin.
108

Calificaciones y educacin del personal (SQE) POLTICAS NO. 1 2 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
Los directores del establecimiento definen la educacin, aptitudes, SQE.1 Elemento Medible 2 conocimiento y dems requisitos deseados de todo el personal. Existe un procedimiento estandarizado para otorgar privilegios a los SQE.10 facultativos en el nombramiento inicial y en la ratificacin del nombramiento. Elemento Medible 1
Calificaciones y educacin del personal (SQE) PROCEDIMIENTOS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO Se cuenta con un proceso para analizar el comportamiento y apego del personal de la unidad al cumplimiento de las normas y reglamentos establecidos. ESTNDAR DE REFERENCIA
SQE.3 Estndares Nacionales Poltica 6
SI
NO
109

Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) POLTICAS NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
La poltica del establecimiento identifica a los profesionales que tienen MCI.7 acceso al expediente clnico, a fin de asegurar la confidencialidad de la Elemento Medible 1 informacin del paciente.
Existe una poltica escrita que se ocupa de la privacidad y confidencialidad MCI.10 Elemento Medible 1 de la informacin conforme a las leyes y reglamentaciones. El establecimiento cuenta con una poltica escrita que se ocupa de la MCI.11 seguridad de la informacin, incluida la integridad de los datos, que se basa Elemento Medible 1 en las leyes y reglamentaciones vigentes. El establecimiento cuenta con una poltica sobre el tiempo de retencin de los expedientes, datos e informacin. Una poltica o protocolo, por escrito, definen los requisitos para elaborar y mantener polticas y procedimientos. La poltica del establecimiento identifica al personal autorizado para ingresar informacin en el expediente clnico del paciente, y determina el contenido y el formato del registro.
MCI.12
MCI.18
MCI.19.2
110

Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) PROCEDIMIENTOS NO. 1 DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
El establecimiento cuenta con un proceso, conforme a la normatividad MCI.10 vigente, que define los requisitos para que el paciente acceda a su Elemento Medible 4 informacin.
Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) OTROS DOCUMENTOS NO. DESCRIPCIN DEL DOCUMENTO El establecimiento cuenta con un listado de cdigos de diagnstico estandarizados (conforme lo dispuesto en la Clasificacin Internacional de Enfermedades - 10), cdigos de procedimiento, smbolos, abreviaturas de unidades de medida aceptados por el establecimiento. ESTNDAR DE REFERENCIA SI NO
MCI.13
111

ANEXO B FORMATO PARA EL RASTREADOR DE PACIENTES
112

113

114

ANEXO C FORMATO PARA EVALUAR EL TIME-OUT
115

116

ANEXO D FORMATO PARA EVALUAR EL EQUIPO DE REANIMACIN NEONATAL
117

EVALUACIN DEL EQUIPO DE REANIMACIN NEONATAL PARA LA ATENCIN DE TODOS LOS NACIMIENTOS DE ACUERDO CON EL MANUAL DE ATENCIN DEL EMBARAZO SALUDABLE, PARTO Y PUERPERIO SEGUROS, RECIN NACIDO SANO NO. DESCRIPCIN C NC Ambiente de calor: 1 Cuna de calor radiante Equipo de aspiracin 2 Perilla de hule nmero 4. 3 Equipo de aspiracin mecnica (porttil o de pared). 4 Catteres o sondas de aspiracin nmero 5, 8, 10. 5 Sonda de aspiracin traqueal nmero 10 mayor Equipo de ventilacin 6 Bolsa de anestesia y/o bolsa autoinflable con vlvula de liberacin de presin y reservorio de oxgeno. 7 Mscaras faciales para recin nacido pretrmino y de trmino 8 Fuente de oxgeno con flujmetro Equipo de intubacin 9 Laringoscopio con hojas nmero O y 1 (para neonatos pretrmino y de trmino, respectivamente) 10 Tubos endotraqueales de 2.5, 0.5 Y 4 cm de dimetro interno Medicamentos 11 Adrenalina en dilucin 1 :10000 (ampolletas de 1 mi, 1 :1000). 12 Bicarbonato de sodio al 10%, ampolletas de 10cc 13 Hidrocloruro de naloxona, ampolletas de 1 cc con 0.4 mg/ml 14 Expansores de volumen ( albmina al 25%, lactato de Ringer, solucin salina al 0.9%, dopamina ampolletas de 5cc con 200 mg/ml) Otros 15 Reloj de preferencia con cronmetro 16 Estetoscopio 17 Catteres umbilicales de 3.5 y 5 Fr. 18 Pinzas umbilicales 19 Jeringas y tela adhesiva 20 Sondas nasogstricas 21 Equipo de Venoclisis, bomba de infusin y filtros. 22 La ropa quirrgica (campos) con que se recibe al recin nacido, debe ser estril 23 Gorro, guantes, bata quirrgica, cubre boca 24 Proteccin ocular
118

ANEXO E FORMATO PARA REVISAR LOS PLANES DE LAS INSTALACIONES
119

FORMATO PARA REVISAR LOS PLANES DE LAS INSTALACIONES Materiales Peligrosos Equipo Mdico y de Lab. Servicios Pblicos Manejo de Emergencias
Seguridad
Proteccin
Incendio
Planear
Ensear
Implementar
Responder
Monitorear
Mejorar
120

ANEXO F FORMATO PARA LA EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO
121

EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6
Exp. 1 No. CONCEPTOS
Exp. 2
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA DATOS GENERALES
2 3
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso nombre de la institucin a la que pertenece. Nombre, especialidad y firma del mdico tratante Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario. NOTA DE INGRESO Signos vitales. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental. Resultado de estudios en los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Impresin diagnstica Tratamiento. Pronstico.
1 2
3 4 5 6
122

Exp. 1 No. CONCEPTOS Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA HISTORIA CLNICA
4 5 6 7
Interrogatorio. Mnimo: Ficha de identificacin, antecedentes heredofamiliares, personales patolgicos, (incluido exfumador, exalcholico, exadicto) y no patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), e interrogatorio por aparatos y sistemas. Exploracin fsica. Mnimo: Hbitus externo, signos vitales, (pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. Diagnsticos y problemas clnicos. Plan de manejo Pronstico Nombre y firma del mdico
123

C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA NOTAS DE EVOLUCIN
3 4 5
Fecha y hora Evolucin y actualizacin del cuadro clnico, (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones). Signos vitales. Resultados de estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Diagnsticos. Tratamiento e indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando como mnimo dosis, va y periodicidad.
124

No. CONCEPTOS Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA NOTA DE INTERCONSULTA
1 2 3 4 5 6 7
9 10 11 12
Criterios diagnsticos. Plan de estudios. Sugerencias diagnsticas y tratamiento. Fecha y hora en que se otorga el servicio. Signos vitales. Motivo de la consulta. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental. Diagnsticos y problemas clnicos. Resultado de estudios en los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Tratamiento. Pronstico. Nombre y firma del mdico
125

No. CONCEPTOS Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO
1 2 3
Fecha y hora Establecimiento que enva. Establecimiento receptor. Resumen clnico que incluye como mnimo: Motivo de envo, Impresin diagnstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), Teraputica empleada, si la hubo. NOTA MDICA EN URGENCIAS Fecha y hora en que se otorga el servicio. Signos vitales. Motivo de la consulta. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental. Diagnsticos clnicos. Resultado de estudios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Tratamiento. Pronstico.
1 2 3 4 5 6 7 8
126

No. CONCEPTOS Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA NOTA PREOPERATORIA
1 2 3 4 5 6
8 9 10
Fecha y hora Fecha de la ciruga. Diagnstico. Plan teraputico preoperatorio Plan quirrgico. Tipo de intervencin quirrgica. Riesgo quirrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones). Cuidados y plan teraputico preoperatorio. Pronstico. Nombre y firma del mdico VERIFICACIN PACIENTE, SITIO Y PROCEDIMIENTO CORRECTO Puntos previos procedimiento Tiempo fuera Firmas cirujano enfermera al
1 2 3
127

No. CONCEPTOS Evaluacin clnica del paciente, sealando los datos fundamentales en relacin con la anestesia. Tipo de anestesia que se aplicar de acuerdo a las condiciones del paciente y a la intervencin quirrg. Riesgo anestsico. Medicacin preanestsica. Monitoreo del estado fisiolgico durante el procedimiento Hora de inicio y final de la ciruga Hora de inicio y final de la anestesia Nombre del cirujano y anestesilogo Valoracin Aldrete (con firma del anestesilogo para el alta de recuperacin) Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA NOTA PREANESTSICA, VIGILANCIA Y REGISTRO ANESTSICO. MDICO
3 4 5 6 7 8
128

No. 1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 CONCEPTOS Fecha y hora Signos vitales Medicacin preanestsica Antecedentes Valoracin alergias Valoracin del dolor Cumplimiento del ayuno Estatus mental Valoracin del lenguaje Valoracin funcional Descripcin de la educacin Firma de la enfermera REGISTRO DE ENFERMERA EN LA UNIDAD QUIRRGICA Instrumental y material utilizado Envo de piezas o biopsias quirrgicas Reporte de gasas y compresas Cuantificacin de sangrado, si la hubo Grficas de signos vitales Medicamentos Ayudante instrumentista, anestesilogo y circulante Descripcin Aldrete para el alta de recuperacin Firma de la enfermera Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA NOTA PREANESTSICA: ENFERMERA
129

No.
CONCEPTOS Diagnstico preoperatorio. Operacin planeada. Operacin realizada. Diagnstico postoperatorio. Descripcin de la tcnica quirrgica. Hallazgos transoperatorios. Reporte de gasas y compresas. Incidentes y accidentes. Cuantificacin de sangrado, si lo hubo. Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios. Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante Estado postquirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato Pronstico. Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico.
Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA NOTA POSTOPERATORIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12 13 14 15
130

No. CONCEPTOS Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer mdico. Nombre completo y firma del responsable de ciruga. NOTA DE EGRESO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Fecha y hora del ingreso/egreso. Diagnsticos de ingreso Motivo del egreso. Diagnsticos finales. Resumen de la evolucin y el estado actuales. Manejo durante la estancia hospitalaria. Problemas clnicos pend. Plan de manejo y tratamiento. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria. Atencin de factores de riesgo Pronstico. En caso de defuncin, las causas de la muerte acorde al certificado de defuncin y si se solicit y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria. Nombre y firma del mdico Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA NOTA POSTOPERATORIA
16
17
12
13
131

C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA HOJA DE ENFERMERA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fecha y hora de ingreso Hbitus exterior. Grfica de signos vitales. Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va. Procedimientos realizados. Observaciones. Valoracin y del dolor (localizacin y escala) Revaloracin y del dolor Valoracin del estado funcional Valoracin de alergias Valoracin nutricional Valoracin psicosocial Nivel de riesgo de cadas Nombre y firma de la enfermera Necesidades de aprendizaje Habilidades de aprender Prcticas culturales, preferencias Mtodos de enseanza Plan de educacin Evaluacin del aprendizaje
132

No. CONCEPTOS 21 Nombre y firma de la enfermera CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN. 1 2 3 4 5 6 Nombre de la institucin a la que pertenece el establecimiento. Nombre del paciente Ttulo del documento Lugar, fecha y hora en que se emite. Acto autorizado. Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado. Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva. Nombre del mdico Nombre completo y firma de los testigos. Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
8 9
C = Cumple NC = No Cumple NA= No Aplica NOTA: las reas sombreadas corresponden a conceptos de la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico.
133

ANEXO G FORMATO PARA LA REVISIN DE EXPEDIENTES DE PERSONAL
134

FORMATO DE REVISIN DE LA EVALUACIN DE LAS COMPETENCIAS PERSONAL MDICO

Licenciatura, especialidad, Evaluacin al capacitacin y Copias de menos cada 3 aos, Autorizacin para experiencia cualquier licencia, o ms frecuente admitir, tratar y documentada. certificacin o cuando lo requieran proporcionar Verificacin de la registro vigente las polticas del servicios mdicos fuente original, (SQE 9, EM 4) establecimiento cuando sea posible (SQE 11) (SQE 9, EM 2) Personal que proporcione atencin a pacientes, conocen las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar
NOMBRE DEL MDICO
PUESTO
135

FORMATO DE REVISIN DE LA EVALUACIN DE LAS COMPETENCIAS PERSONAL DE ENFERMERA

Licenciatura, especialidad, capacitacin y experiencia documentada. Verificacin de la fuente original, cuando sea posible (SQE 12) Las responsabilidades estn documentadas en la descripcin de puesto vigente (SQE 1.1) Se evalu en la entrevista la habilidad para llevar a cabo las responsabilidades establecidas en la descripcin de puesto (SQE 3, EM 2) Evaluacin al menos cada ao, o ms frecuente cuando lo requieran las polticas del establecimiento (SQE 3, EM 5) Personal que proporcione atencin a pacientes, conocen las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar (SQE 8.1)
NOMBRE
Copias de cualquier licencia, certificacin o registro vigente (SQE 12)
136

FORMATO DE REVISIN DE LA EVALUACIN DE LAS COMPETENCIAS OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD

NOMBRE Licenciatura, especialidad, capacitacin y experiencia documentada. Verificacin de la fuente original, cuando sea posible (SQE 15) Copias de cualquier licencia, certificacin o registro vigente (SQE 15) Las Se evalu en la responsabilidades entrevista la estn habilidad para documentadas en la llevar a cabo las descripcin de responsabilidades puesto vigente establecidas en la (SQE 1.1) descripcin de puesto (SQE 4.22) Evaluacin al menos cada ao, o ms frecuente cuando lo requieran las polticas del establecimiento (SQE 4.5 , EM 5) Personal que proporcione atencin a pacientes, conocen las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar (SQE 8.1)
137

ANEXO H FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE HEMODILISIS
138

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE HEMODILISIS RECURSOS HUMANOS Verificar Expediente del Nefrlogo. Prescripcin de las hemodilisis por un nefrlogo en 3 expedientes de ese da y 3 meses anteriores seleccionados aleatoriamente. Expediente de las enfermeras. Revisar ttulo y cdula profesional, diploma de capacitacin o de especialidad. Nmero de procedimientos de hemodilisis y de enfermeras en ese da. (rol de turnos). INSTALACIONES FSICAS Verificar Que no existan muebles o equipos que obstruyan el acceso rpido del mdico o enfermera. Que haya mnimo un metro entre cada espacio de tratamiento.
Estndar El establecimiento de atencin mdica de hemodilisis cuenta con un nefrlogo certificado durante la prctica de las hemodilisis. Existe una enfermera capacitada o enfermera especialista en hemodilisis mnimo por cada tres mquinas o procedimientos.
NC
NA
Estndar Existe una adecuada distribucin y separacin de los lugares para efectuar la hemodilisis y facilitar la vigilancia de la central de enfermera
NC
NA
139

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE HEMODILISIS INSTALACIONES FSICAS (contina) Verificar
Estndar 4
NC
NA
Existe un rea independiente para pacientes que requieran Existencia del rea. tcnica de aislamiento. Existe un lugar para pacientes que requieran curaciones o Existencia del lugar cambios de catter. El establecimiento cuenta con un Existencia del rea central. lugar central para el tratamiento Si es individual, que cada uno de los lugares tenga el del agua o tiene un tratamiento tratamiento requerido. individualizado por equipo En caso de que se reutilicen los filtros, el establecimiento debe El sitio de lavado y almacenamiento contar con un lugar para su lavado y almacenamiento.
140

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE HEMODILISIS EQUIPAMIENTO REA DE TRATAMIENTO DIALTICO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Por cada estacin paciente. Rin artificial. Toma o tanque porttil de oxgeno. Toma de aire con aspirador o aspirador porttil. Silln reclinable tipo reposet o cama. Monitor o esfigmomanmetro para tensin arterial. General para el rea de hemodilisis. Carro rojo con desfibrilador. Electrocardigrafo. Bscula con estadmetro. Negatoscopio. Estuche de diagnstico. Silla de ruedas. Carro de curaciones. Tripis rodables. Bancos. Bancos de altura. rea de Cuarto Clnico. Mesa de exploracin. Lmpara con haz dirigible. Toma o tanque porttil de oxgeno. Toma de aire con aspirador o aspirador porttil. Esfigmomanmetro y estetoscopio. Negatoscopio. Tripis rodables. C NC NA
NC
NA
NC
NA
141

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE HEMODILISIS EQUIPAMIENTO (contina) REA DE TRATAMIENTO DIALTICO 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 rea de Consulta Externa. Mesa de exploracin. Bscula con estadmetro. Esfigmomanmetro. Estetoscopio. Negatoscopio. Estuche de diagnstico. rea de tratamiento de agua para hemodilisis.* Cisterna con capacidad suficiente para el tamao del establecimiento de atencin mdica de hemodilisis. Bombas de impulsin. Filtros de sedimentacin. Filtros ablandadores. Filtros de carbn activado (2 en lnea). smosis inversa y/o smosis inversa reversa. Filtros de polisulfona o de poliamida despus de la smosis. Tanque de almacenamiento con caractersticas especiales para el establecimiento de atencin mdica de hemodilisis. Red de distribucin con llaves para toma de muestras. C NC NA
NC
NA
* = En caso de que el tratamiento de agua sea central.
142

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE HEMODILISIS Estndar Existe la definicin de un proceso de vigilancia permanente del estado del paciente dentro de las salas de tratamiento, reas de reposo o de espera. Existen manuales o guas teraputicas en caso de presentarse complicaciones o incidentes relacionados con los tratamientos de hemodilisis como: infecciones, fiebre, trastornos hidroelectrolticos, hipotensin, choque, paro cardiorrespiratorio. Existe un procedimiento para garantizar que el final de la hemodilisis y el proceso de desconexin se realizan dentro de las normas de seguridad. Existe y se aplica el procedimiento que asegura que el paciente egrese del establecimiento de atencin mdica de hemodilisis en condiciones hemodinmicas y clnicas estables. Verificar Est documentado. Lo conoce el personal involucrado Es posible verificar lo anterior a simple vista. C NC NA
45
46
Estn documentados. Estn fcilmente accesibles y el personal los conoce. Hay programas de adiestramiento para su ejecucin por todo el personal que atiende a pacientes.
47
Est documentado. Revisin de cumplimiento en por lo menos tres reportes de tres diferentes das. Est documentado Constatar que se registren en el expediente los signos vitales y condiciones clnicas antes del egreso y el plan de atencin a seguir en el hogar. Las condiciones del paciente deben ser estables y seguras para que egrese.
48
143

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE HEMODILISIS INDICADORES 49 Total de tratamientos de hemodilisis. 50 Maquinas de hemodilisis en operacin. 51 Maquinas de hemodilisis en reserva. 52 Nmero de turnos disponibles para hemodilisis. 53 Nmero total de pacientes prevalentes que acudieron a su cita. 54 Nmero total de pacientes de nuevo ingreso, que acudieron a su tratamiento. 55 Promedio de pacientes diario. 56 Promedio de pacientes por maquina en servicio. Principales causas de hospitalizacin. 57 Falla de acceso vascular. 58 Trastornos Circulatorios. 59 Enfermedades digestivas. 60 Enfermedades genitourinarias. 61 Trastornos Metablicos. 62 Enfermedades Respiratorias. 63 Infecciones. 64 Otras. Principales causas de egreso del Programa de Hemodilisis. 65 Defunciones. 66 Transplante. 67 Cambio a Dilisis Peritoneal 68 Transferencia a otro establecimiento. 69 Prdida de seguimiento. 70 Descontinuacin de la hemodilisis. 71 Desconocida. 72 Porcentaje de pacientes con catter temporal. C NC NA
NC
NA
NC
NA
144

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE HEMODILISIS No. Porcentaje de pacientes con acceso vascular permanente con: 73 Fstula. 74 Injerto. 75 Perma-Cath. 76 Porcentaje de pacientes con infeccin en el acceso vascular. 77 Porcentaje de pacientes programados que no se presentaron a tratamiento. Total de tratamientos de hemodilisis suspendidos por: 78 Causas mdicas. 79 Causas mecnicas. Total de pacientes con serologa positivas para: 80 Hepatitis B. 81 Hepatitis C. 82 Hepatitis BC. 83 HIV. Total de nuevos casos con serologa positiva hepatitis: 84 Hepatitis B. 85 Hepatitis C. 86 Hepatitis BC. 87 HIV. 88 Tasa bruta de mortalidad. 89 Tasa de uso de catter temporal. 90 Tasa de infecciones del acceso vascular. 91 Tasa de egresos de HD. 92 Promedio mensual de KT / V. 93 Promedio mensual de albmina srica. 94 Promedio mensual de hematocrito. 95 Promedio mensual de Fsforo. C NC NA
145

ANEXO I FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN REHABILITACIN
146

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN REHABILITACIN RECURSOS HUMANOS Verificar
Estndar
NC
NA
Existe personal mdico especializado en rehabilitacin, capacitado para resolver el tipo El expediente del especialista avala su especialidad. de demanda de servicios que ofrece la unidad. Los mdicos cuentan con reconocimiento institucional, cdula profesional con validez oficial o el certificado vigente del consejo de la especialidad que practican dentro de la unidad.
El expediente de los mdicos especialistas cuenta con la documentacin probatoria de la especialidad o cdula profesional correspondiente o certificado vigente del consejo de la especialidad.
Existe personal de enfermera capacitado para apoyo de los El expediente del personal de enfermera muestra que servicios de rehabilitacin que tiene la capacitacin. ofrece la unidad. Solicitar el rol de guardias con programacin anticipada Existe un rol de guardias de con al menos un mes interconsulta de los mdicos en Revisar el cumplimiento de las guardias, programadas rehabilitacin adscritos y un durante el ltimo mes con las listas o tarjetas de registro de su cumplimiento. asistencia
147

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN REHABILITACIN RECURSOS HUMANOS (contina) Verificar
Estndar
NC
NA
Existe la definicin y planeacin por escrito, actualizada con menos de 12 meses, de la Solicitar el documento normativo que define y establece cantidad de personal de la unidad estndares de cantidad de personal por tipo y por rea. por servicio y turno en el ltimo ao. La unidad cumple con las cantidades establecidas del personal requerido en cada servicio, especialidad o subespecialidad de rehabilitacin que ofrece. Solicitar la plantilla actualizada del personal mdico por especialidad y subespecialidad, paramdico y de servicios de apoyo, por servicio y por turno. Verificar fecha de ltima actualizacin, debe ser menor a 12 meses.
Solicitar el documento que respalde la capacitacin reconocida por una institucin educativa o de salud. Se acredita en cada caso la Solicitar el documento normativo donde se definen los capacidad tcnica del personal de perfiles mnimos para la contratacin del personal terapias. paramdico y de apoyo. Verificar que se cumplen dichos perfiles en el 100% de los empleados.
148

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN REHABILITACIN EQUIPAMIENTO AREA DE HIDROTERAPIA 8 9 10 11 12 13 EQUIPO Bao de remolino para miembro superior Bao de remolino para miembro inferior Tanque teraputico MOBILIARIO Banco o silla de altura Banco o silla Mesa de tratamiento AREA DE ELECTROTERAPIA EQUIPO Bao de parafina Compresas fras Compresas qumicas (compresas hmedo-calientes) Equipo de electroestimulacin Rayos infrarrojos Ultrasonido teraputico Lser Teraputico MOBILIARIO Mesa de tratamiento AREA DE MECANOTERAPIA EQUIPO Barras paralelas Colchn teraputico Escaleras Teraputicas Barras Suecas C NC NA
NC
NA
NC
NA
14 15 16 17 18 19 20 21
NC
NA
NC
NA
22 23 24 25
149

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN REHABILITACIN AREA DE MECANOTERAPIA (contina) 26 27 28 29 30 31 32 EQUIPO Espejo para postura Mesa de tratamiento Polea doble Timn y escalerilla para hombro Traccin ceflica o plvica Mesa Inclinable Equipo isocintico AREA DE TERAPIA OCUPACIONAL 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 MATERIAL Y EQUIPO Material y equipo requerido para ampliar arcos de movimiento de hombro Material y equipo para aumentar fuerza de hombro Material y equipo para lograr coordinacin en el movimiento de hombro. Material y equipo para ampliar arcos de movimiento en codo. Material y equipo para aumentar fuerza en codo. Material y equipo para coordinacin en el movimiento de codo Material y equipo para aumentar arcos de movimiento de la mueca Material y equipo para aumentar fuerza en mueca Material y equipo para coordinacin de mueca Material y equipo para aumentar fuerza de los dedos. Material y equipo para coordinacin de movimiento de la mano Material y equipo para aumentar arcos de movimiento de los dedos de la mano Sillas Mesa de trabajo Material didctico Espejo para postura C NC NA C NC NA
150

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN REHABILITACIN AREA DE PSICOMOTRICIDAD 49 50 51 52 53 MATERIAL Y EQUIPO C Colchonetas Rollos grandes y chicos Pizarrn Material Didctico Material Didctico para estimulacin vestibular AREA DE ENTRENAMIENTO DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA HUMANA MATERIAL Y EQUIPO C Silla de ruedas Silla recta Tabla de transferencia Sala Comedor Cocina Accesorios para alimentacin adaptados (cubiertos, platos, vasos y jarra) Bao Barras de apoyo para el bao Retrete con adaptacin de la tapa para elevarla y bajarla. Accesorios para higiene adaptados (peines, cepillos, pasta dental, zacate, aplicadores para desodorante) Simulacin de recmara Accesorios para vestido adaptados (ganchos para ropa, percheros, juego para costura) AREA DE TERAPIA DEL LENGUAJE MATERIAL Y EQUIPO C Cubculos individuales Mesa chica para nios NC NA
NC
NA
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
NC
NA
67 68
151

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN REHABILITACIN AREA DE TERAPIA DEL LENGUAJE (contina) 69 70 71 72 73 74 75 MATERIAL Y EQUIPO Sillas chicas para nios Computadora con software para terapia de lenguaje Espejo Material Didctico Grabadora Metrnomo Estimulador elctrico con corriente fardica CONSULTORIO DE MEDICINA DE REHABILITACION EQUIPO Cinta Mtrica Electromigrafo con potenciales evocados o su equivalente tecnolgico, de acuerdo al programa mdico presentado en la unidad de rehabilitacin. Gonimetro Martillo de reflejos Negatoscopio Plantoscopio Estuche de Diagnstico para la unidad de rehabilitacin C NC NA
NC
NA
76 77 78 79 80 81 82
152

ANEXO J FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE PSIQUIATRA
153

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA, PROCESOS Y RESULTADOS EN EL SERVICIO DE PSIQUIATRA
SI LA UNIDAD CUENTA CON SERVICIO DE PSICOLOGA ESTA DEBE TENER EL MATERIAL IDNEO PARA SU PRCTICA.
Estndar El servicio de Psicologa debe contar con el material indispensable para las pruebas que ofrece la unidad.
Verificar Verificar la existencia de material para: Organicidad Inteligencia Cognoscitivo
NC
NA
En las reas de internamiento la central de enfermera En las reas de internamiento se encuentra cercana a las camas que estn bajo su hay facilidad de vigilancia desde responsabilidad. la central de enfermera. No existen muebles o equipo que obstruyan el acceso rpido del personal de enfermera. La unidad cuenta en el rea de hospitalizacin con consultorio Verificar la existencia de consultorio que tenga dos para entrevista y evaluacin de reas, para entrevista y exploracin. los pacientes internados. La unidad de hospitalizacin del paciente cuenta con buena ventilacin, un bao/regadera por cada cinco camas, con privacidad, accesibilidad, espacio para familiares y/o visitas. Verificar que la unidad tenga servicio de temperatura ambiental controlada. Observar que la ventilacin es buena, a travs de ventanas o de aire acondicionado, no existen olores concentrados. El bao o baos comunes se encuentran limpios y cercanos al rea que atienden. Existe espacio para familiares y/o visitas.
154

SI LA UNIDAD CUENTA CON SERVICIO DE PSICOLOGA ESTA DEBE TENER EL MATERIAL IDNEO PARA SU PRCTICA.
Estndar Las reas recreativas cumplen con una distribucin espacial de acuerdo al nmero de capacidad instalada y con las medidas de seguridad especficas.
Verificar Observar que las reas verdes y de esparcimiento tengan mantenimiento. Observar que la distribucin espacial sea para la poblacin que atiende. Verificar que exista un programa de actividades. Verificar si existen medidas de seguridad para estas reas.
NC
NA
Existe rea independiente para Verificar que el rea de aislamiento, tenga dimensiones pacientes que requieran adecuadas. aislamiento.
Verificar que no existe vidrio en ventanas, puertas y El mobiliario en hospitalizacin y otras instalaciones. consulta externa cumple con los Verificar que las regaderas estn empotradas en la criterios de proteccin y pared. seguridad para el paciente. Verificar que los botes de basura estn fijos.
155

REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS PARA LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA EL PACIENTE Y BAJO LA NORMATIVIDAD APLICABLE A LA PRACTICA MEDICA EN ANESTESIOLOGIA
Estndar
Verificar Est documentado. Revisar la existencia de la nota realizada por el mdico tratante o por el adscrito El expediente debe contener las siguientes notas con el nombre y firma del responsable Valoracin preanestsica. Valoracin pre tratamiento Registro de los eventos de la anestesia, elaborada y firmada por el anestesilogo responsable Valoracin postanestsica Las solicitudes y comentarios a los resultados estn firmados por el mdico tratante o el adscrito
NC
NA
Existe un procedimiento enfocado a asegurar la realizacin de la valoracin preanestsica a todos los pacientes que se sometern a terapia electroconvulsiva
Existe un procedimiento confiable para asegurar que el Est documentado anestesilogo elabore un registro Revisar la existencia de la nota realizada por el mdico anestsico para cada paciente tratante o por el adscrito que recibe tratamiento de electrochoque
156

REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS PARA LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA EL PACIENTE Y BAJO LA NORMATIVIDAD APLICABLE A LA PRACTICA MEDICA EN ANESTESIOLOGIA (contina)
10
11
Verificar El manual de procedimientos de anestesia debe incluir: Inicio y finalizacin de la anestesia Existen procedimientos para Prevencin de incidentes de anestesia prevenir, manejar y resolver Manejo y resolucin de incidentes y accidentes de incidentes y accidentes de anestesia anestesia El personal de enfermera y mdico conoce la localizacin y contenido del manual El hospital ha establecido las Est documentado actividades sistemticas a Se registran dichas acciones y se supervisa su realizar para cada paciente que ejecucin se encuentre en recuperacin El personal las conoce post tratamiento
Estndar
NC
NA
REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS PARA LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA EL PACIENTE Y BAJO LA NORMATIVIDAD APLICABLE A LA PRACTICA MEDICA EN ANESTESIOLOGIA (contina)
Estndar 12 Existe un procedimiento para asegurar que el paciente sea valorado por el anestesilogo antes de egresar del rea de tratamiento de electrochoque
Verificar Est documentado En el expediente clnico se incluye nota firmada por el anestesilogo donde se seala Tipo de anestesia practicada Duracin de la anestesia Incidentes y complicaciones si las hubiera Nota de manejo anestsico y egreso de la sala de terapia electroconvulsiva sealando el estado fsico del paciente a su egreso
NC
NA
157

ANEXO K FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURA INDISPENSABLE HOSPITALARIA
158

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURAINDISPENSABLE HOSPITALARIA Solicitar copias fotostticas de la Licencia Sanitaria y Aviso de Responsable del Establecimiento de Atencin Mdica, as como de los Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables de los Servicios de Laboratorio de Anlisis Clnicos, Unidad de Radiodiagnstico, Banco de Sangre y de la Farmacia, segn correspondan. LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos y Servicio de Urgencias Departamento de Recursos Humanos Departamento de Recursos Humanos ESTNDAR DE ESTRUCTURA I.1.1.1 Existe un mdico especialista capacitado para resolver urgencias mdico quirrgicas presente en urgencias las 24 horas al da, 365 das al ao. I.1.1.2 Existe al menos una enfermera titulada, capacitada en RCP avanzado / adultos, presente las 24 horas al da, 365 das al ao en urgencias. I.1.2.9 El hospital cuenta con infectlogo o epidemilogo, o en su caso con mdico o enfermera capacitados en el control de infecciones nosocomiales. I.2.1.7 La central de enfermeras en cada servicio deber contar con tarja y mesa de trabajo, rea estril para la preparacin de soluciones intravenosas, alimentacin parenteral etc.; recipientes hermticos rojos rgidos para RPBI punzocortantes, o en su caso bolsas de color rojo o amarillo traslcido. I.2.1.8 La unidad de hospitalizacin del paciente cuenta con lavabo para mdicos, por cada seis camas. I.2.1.9 Los cuartos con camas de hospitalizacin en todo tipo de servicios deben contar con adaptacin para cortinas de aislamiento, los lavabos para mdicos deben contar con agua corriente, jabn desinfectante y toallas desechables; deben existir recipientes rojos rgidos hermticos para RPBI punzocortantes. C NC NA
reas de Internamiento
159

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURAINDISPENSABLE HOSPITALARIA Solicitar copias fotostticas de la Licencia Sanitaria y Aviso de Responsable del Establecimiento de Atencin Mdica, as como de los Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables de los Servicios de Laboratorio de Anlisis Clnicos, Unidad de Radiodiagnstico, Banco de Sangre y de la Farmacia, segn correspondan. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR DE ESTRUCTURA I.2.1.11 En urgencias o admisin continua , se cumple con lo sealado en la NOM-197 SSA1-2000. rea de recepcin de pacientes, cubculos de valoracin, de curaciones, yesos, hidratacin, y sala de choque; lavabos para mdicos con agua corriente y jabn desinfectante; recipientes rgidos rojos hermticos para el manejo de RPBI punzocortantes. I.2.1.12 Las instalaciones, distribucin espacial y del mobiliario del rea quirrgica siguen los lineamientos sealados en la NOM197-SSA1-2000, adems de permitir la limpieza/ desinfeccin fcil y rpida. I.2.1.13 Las instalaciones, distribucin espacial y mobiliario del rea toco quirrgica siguen los lineamientos sealados en la NOM-197-SSA1-2000, adems de permitir la limpieza/desinfeccin fcil y rpida. I.2.1.14 Existe rea independiente para pacientes que requieran aislamiento. I.2.3.2 La planta elctrica aporta energa como mnimo a: quirfano, terapia intensiva e intermedia tocociruga, urgencias, neonatologa y laboratorios. I.3.6.37 Aspirador de succin regulable I.3.6.38 Equipo bsico para anestesia C NC NA
Urgencias o Admisin continua
Quirfanos
rea de Tocociruga
rea de aislados Las reas indicadas en la especificacin Sala de operaciones Quirfano Sala de operaciones, Quirfano
160

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURAINDISPENSABLE HOSPITALARIA Solicitar copias fotostticas de la Licencia Sanitaria y Aviso de Responsable del Establecimiento de Atencin Mdica, as como de los Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables de los Servicios de Laboratorio de Anlisis Clnicos, Unidad de Radiodiagnstico, Banco de Sangre y de la Farmacia, segn correspondan. LUGAR DE VERIFICACIN Recuperacin Postanestsica Recuperacin Postanestsica Sala de expulsin Sala de expulsin Sala de expulsin Sala de expulsin Sala de expulsin Recuperacin post-parto Recuperacin post-parto Urgencias cubculo de valoracin o Admisin Continua Urgencias cubculo de valoracin o Admisin Continua Urgencias cubculo de valoracin o Admisin Continua Urgencias cubculo de valoracin o Admisin Continua Urgencias cubculo de valoracin o Admisin Continua ESTNDAR DE ESTRUCTURA I.3.6.49 Aspirador de succin regulable I.3.6.52 Monitor de signos vitales I.3.6.93 Aspirador porttil para succin regulable I.3.6.95 Equipo bsico para anestesia I.3.6.96 Lmpara de emergencia porttil I.3.6.98 Mesa carro anestesilogo I.3.6.100 Resucitador para recin nacidos, baln, vlvula y mascarilla I.3.6.105 Aspirador de succin regulable I.3.6.106 Desfibrilador con monitor de un canal, integrado al carro rojo I.3.6.112 Electrocardigrafo de un canal I.3.6.113 Esfigmomanmetro I.3.6.119 Resucitador manual (baln, vlvula y mascarilla) I.3.6.120 Sistema de intubacin I.3.6.121 Sistema de inmovilizacin C NC NA
161

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURAINDISPENSABLE HOSPITALARIA Solicitar copias fotostticas de la Licencia Sanitaria y Aviso de Responsable del Establecimiento de Atencin Mdica, as como de los Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables de los Servicios de Laboratorio de Anlisis Clnicos, Unidad de Radiodiagnstico, Banco de Sangre y de la Farmacia, segn correspondan. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR DE ESTRUCTURA Urgencias cubculo de valoracin o I.3.6.122 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico Admisin Continua translcidas rojas y/o amarillas I.3.6.131 Desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro Sala de choque rojo Sala de choque I.3.6.132 Estetoscopio Sala de choque I.3.6.133 Esfigmomanmetro Sala de choque I.3.6.134 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio I.3.6.135 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico Sala de choque translcidas rojas y/o amarillas Hospitalizacin para adultos I.3.6.137 Carro rojo con monitor de un canal y desfibrilador Hospitalizacin peditrica I.3.6.145 Esfigmomanmetro con manguito infantil Hospitalizacin peditrica I.3.6.146 Estetoscopio biauricular Hospitalizacin peditrica I.3.6.147 Estuche de diagnstico Hospitalizacin peditrica I.3.6.148 Incubadora I.3.6.149 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico Hospitalizacin peditrica translcidas rojas y/o amarillas Terapia intensiva I.3.6.150 Carro rojo completo. Desfibrilador I.3.6.151 Equipo de intubacin endotraqueal completo (baln, Terapia intensiva vlvula y mascarilla) I.3.6.152 Equipos completos para cateterizacin nasogstrica, Terapia intensiva vesical y venosa C NC NA
162

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURAINDISPENSABLE HOSPITALARIA Solicitar copias fotostticas de la Licencia Sanitaria y Aviso de Responsable del Establecimiento de Atencin Mdica, as como de los Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables de los Servicios de Laboratorio de Anlisis Clnicos, Unidad de Radiodiagnstico, Banco de Sangre y de la Farmacia, segn correspondan. LUGAR DE VERIFICACIN Terapia intensiva Terapia intensiva Terapia intensiva Terapia intensiva Terapia intensiva ESTNDAR DE ESTRUCTURA I.3.6.153 Marcapasos externos transitorio a demanda con dos cable catteres I.3.6.154 Respirador mecnico volumtrico I.3.6.155 Sistema de monitoreo de frecuencia cardiaca, electrocardiograma, oxmetro y presin arterial por mtodo no invasivo y por excepcin con tcnica invasiva I.3.6.156 Sistema para la aspiracin por aparatos de succin porttiles o por un sistema general I.3.6.157 Sistema para oxigenacin de cada paciente C NC NA
rea de Radiologa e Imagen Recursos Humanos
I.3.9.5 El servicio de radiologa e imagen cuenta con el personal profesional y tcnico necesario para la realizacin de su funcin en todos los exmenes que ofrece.
rea de Radiologa e Imagen
Farmacia
I.3.9.8 En los servicios de radiologa e imagen, donde se practiquen estudios invasivos o bajo anestesia deben contar con un carro de paro cardiorrespiratorio con el medicamento y equipo en buenas condiciones de funcionamiento. I.4.2.1 El hospital ha definido un inventario mnimo para la farmacia.
163

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIN FORMATO PARA EVALUAR ESTRUCTURAINDISPENSABLE HOSPITALARIA Solicitar copias fotostticas de la Licencia Sanitaria y Aviso de Responsable del Establecimiento de Atencin Mdica, as como de los Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables de los Servicios de Laboratorio de Anlisis Clnicos, Unidad de Radiodiagnstico, Banco de Sangre y de la Farmacia, segn correspondan. LUGAR DE VERIFICACIN Farmacia Subdireccin o Jefatura de Enfermera ESTNDAR DE ESTRUCTURA I.4.2.2 La farmacia cumple con el inventario mnimo establecido. I.4.2.3 En caso de que el establecimiento no cuente con farmacia, deber contar con un stock definido para los casos de urgencias. I.4.3.2 El hospital se asegura que el banco de sangre o servicio de transfusin cumpla con lo estipulado en el Reglamento de la Ley Banco de sangre o Servicio General de Salud en Materia de Control Sanitario de la transfusin, Administracin Disposicin de rganos, Tejidos y Cadveres de seres humanos, para el manejo de Sangre y Hemoderivados. I.7.1.2 Se cuenta con el Comit para la deteccin y control de Direccin infecciones nosocomiales. I.7.1.4 Se cuenta con un Comit de Seguridad y Atencin Mdica Direccin en Caso de Desastre. C NC NA
Observaciones de Auditora a los Estndares calificados como incumplidos
164

Manual Del Proceso Certificacion de Hospitales-2009v05

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Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

MANUAL DEL PROCESO PARA LA CERTIFICACIN DE HOSPITALES

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Evaluador de la Joint Commission International

Hospital General de Mxico

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

ESTRUCTURA DE LA CDULA PARA CERTIFICAR HOSPITALES

Consejo de Salubridad General

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POLTICAS DE CERTIFICACIN DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Consejo de Salubridad General

Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria pueden obtenerse de la pgina web:

Consejo de Salubridad General

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12 meses para un proceso de recertificacin y 4 meses para un proceso de certificacin.

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

08:30 09:30 (60 min)

Planeacin del Equipo Auditor Slo Equipo Auditor

14:00 15:00 (60 min)

15:00 - 16:30 (90 min) 16:30 17:00 (30 min)

Consejo de Salubridad General

Recorrido por las instalaciones

12:00 13:30 (90 min)

Rastreador del sistema de manejo de medicamentos

Rastreador del sistema de control de infecciones

Rastreador del sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones

13:30 14:30 (60 min)

14:30 15:30 (60 min)

Revisin y calificacin de Expedientes Clnicos cerrados

Contina Rastreador de Administracin y Seguridad de las Instalaciones

15:30 - 16:30 (60 min) 16:30 17:00 (30 min)

Calificaciones del personal mdico

Calificaciones del personal de enfermera

Calificaciones de otro personal hospitalario

Consejo de Salubridad General

16:30 17:00 (30 min)

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

Consejo de Salubridad General

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