Qu son las terapias de tercera ola?

En los ltimos aos se ha comenzado a escuchar con frecuencia en los foros psicolgicos las palabras terapias de tercera ola (o tambin terapias de tercera generacin), pero rara vez est claramente descripto a qu se refieren esos trminos. Y no, la tercera ola no tiene nada que ver con psicologa aplicada al surf.

En palabras de Steven Hayes:

Cuando emergen varios abordajes nuevos que son difciles de clasificar, es posiblemente una seal de que el campo mismo se est reorganizando. Esto ha sucedido antes en terapia conductual. Parece estar sucediendo nuevamente (Hayes, 2004)
Por tanto, tercera ola se refiere a un grupo de terapias conductuales que comparten cierto espritu de poca, una aproximacin comn al sufrimiento humano y el uso de determinadas intervenciones y procedimientos. La denominacin fue acuada por Hayes para agrupar perspectivas similares que surgieron casi simultneamente en el campo de las terapias de conducta. Es tercera, entonces , porque referencia a dos movimientos similares previos en los desarrollos teraputicos conductuales que tuvieron lugar en el siglo XX, movimientos que veremos a en un ratito, esprese. Un par de aclaraciones son necesarias antes de continuar: en primer lugar, el trmino no refleja un consenso: por ejemplo, tanto Adrian Wells, creador de Terapia Metacognitiva, como Marsha Linehan, desarrolladora del modelo de Terapia Dialctico Conductual, no consideran que sus modelos pertenezcan a tercera ola, sino que los consideran como extensiones de la terapia cognitivo-conductual (Hofmann & Asmundson, 2008). Entonces, no estamos hablando de un club, sino de una denominacin til para agrupar ciertos abordajes teraputicos. En segundo lugar, hablar de tercera ola no significa que los desarrollos previos sean viejos o estn superados, sino que ms bien designa una expansin, una prolongacin natural del campo. De hecho, en estos ltimos aos, ha habido una tendencia a reemplazar la denominacin de tercera ola por te rapias contextuales cognitivo-conductuales (Hayes et al, 2010), trmino ms descriptivo y preciso pero tan espantoso de utilizar que en el presente artculo seguiremos hablando de tercera ola. Trmino que adems, suena cool.

La primera ola
La primera ola en terapia conductual surgi como la extensin clnica de la investigacin experimental en principios bsicos del aprendizaje. Terapia conductual, en palabras de Yates (1970, lo adaptamos un poco), se puede definir como:

El intento de utilizar sistemticamente el cuerpo de conocimiento emprico y terico que ha resultado de la aplicacin del mtodo experimental en psicologa y disciplinas relacionadas para explicar la gnesis y el mantenimiento de las conductas disfuncionales por medio de estudios experimentales controlados de caso nico
Es decir, las primeras intervenciones dentro de terapia conductual surgieron de la aplicacin de principios de aprendizaje establecidos en laboratorio, no de observaciones o especulaciones clnicas. Esto llev a que en el inicio la terapia conductual rechazara toda teorizacin o intervencin que fuera inespecfica, vaga o con poco nfasis en la investigacin de procesos bsicos. Si bien esto desemboc en el desarrollo de aplicaciones clnicas altamente efectivas, tuvo como efecto lateral el que los temas considerados demasiado sutiles, complejos o amplios quedarn relegados a un relativo segundo plano. El abordaje era directo y la metodologa teraputica a menudo inclua instrucciones explcitas. Los mbitos de aplicacin ms conocidos de estas metodologas fueron el trabajo con nios, personas con trastornos del desarrollo y aquellos problemas clnicos ms directamente vinculados al condicionamiento directo, tales como fobias especficas. Cabe aclarar que contrariamente a lo que se piensa comnmente, los primeros modelos conductuales s incluyeron las conductas internas dentro de sus formulaciones, el problema es que ocuparon un lugar secundario frente a las conductas observables, lo cual se refleja en los tpicos de la mayora de las publicaciones de la poca, y en la prctica inexistencia de intervenciones clnicas en ese mbito.

La segunda ola
La primera ola se vio fuertemente modificada cuando surgieron los mtodos cognitivos. El lenguaje, y especialmente los pensamientos, que haban quedado relegados en la primera generacin de terapias conductuales, ocuparon un lugar central con el advenimiento de las terapias cognitivas (TC). Los modelos cognitivos, a diferencia de los anteriormente mencionados, surgieron ms cercanos a la clnica que a la investigacin en ciencia bsica. Hubo un acercamiento ms prctico y directo a las cogniciones. La terapia cognitiva aadi los pensamientos irracionales, esquemas cognitivos patolgicos o estilos desadaptativos del procesamiento de la informacin como blancos clnicos a modificar. La suposicin central detrs de prcticamente todos los modelos TC es la idea de que las respuestas conductuales y emocionales estn fuertemente influidas por las cogniciones y la percepcin de los eventos; consecuentemente con esto, la modificacin de esas cogniciones y percepciones sera el blanco primario de TC. En palabras de Beck, uno de los principales exponentes del modelo TC:

terapia cognitiva se puede definir como la aplicacin del modelo cognitivo en un trastorno particular mediante el uso de una variedad de tcnicas diseadas para modificar las creencias disfuncionales y el procesamiento errneo de la informacin que es caracterstico de cada trastorno (Beck, 1993, el subrayado es nuestro).
En otras palabras, modificar el contenido o la frecuencia de las cogniciones fue el medio privilegiado para lograr el cambio conductual. TC (la denominacin TCC es ms usual: terapia cognitivo -conductual), recibi un tremendo empuje en trminos de popularidad e investigacin en estos ltimos 25-30 aos. Se disearon diversos protocolos de intervencin para varios trastornos psicolgicos, y la investigacin sigui estando fuertemente presente, pero pas de investigacin de procesos bsicos a investigacin clnica. Eventualmente, algunas anomalas surgiran respecto a los mecanismos de cambio postulados, como as tambin limitaciones o inflexibilidad al abordar algunos temas referentes a la condicin humana. Si bien no vamos a revisar estas anomalas aqu, el lector curioso puede consultar la revisin de Longmore & Worrell(aunque no me engaan, nadie va a visitar ese link)

La tercera ola
Sea resultado de un espritu de poca, sean resultado de anomalas empricas o tericas de las tradiciones anteriores, en los ltimos 20 aos hemos visto aparecer un buen nmero de terapias que comparten caractersticas comunes. Si bien no hay un acuerdo completo sobre qu terapias son de tercera ola y cules no, vamos a ofrecer un panorama general de todos modos.

Siglas MBSR: Mindfulness-based Stress Reduction Reduccin del estrs basada en mindfulness

MBCT: Mindfulness-based cognitive therapy Terapia cognitiva basada en mindfulness MBRP: Mindfulness-based Relapse Prevention: Prevencin de recadas basada en mindfulness MCT: Meta-cognitive therapy Terapia Metacognitiva BA: Behavioral Activation Activacin Conductual MI: Motivational Interviewing Entrevista motivacional IBCT: Integrative Behavioral Couples Therapy Terapia conductual integrativa de pareja FAP: Functional-analytic psychotherapy: Psicoterapia analtico funcional DBT: Dialectical Behavioral Therapy Terapia dialctico conductual ACT: Acceptance and commitment therapy Terapia de aceptacin y compromiso

Estos modelos estn unificados por una serie de caractersticas compartidas:

Mtodos y principios contextuales

Las terapias de tercera enfocan el contexto y la funcin de los eventos psicolgicos tales como pensamientos, sensaciones o emociones, en lugar de tomar como blanco el contenido, validez, intensidad o frecuencia de tales eventos. Por ejemplo, los creadores de MBCT han dicho:

a diferencia de TCC, hay poco nfasis en MBCT en cambiar el contenido de lo s pensamientos; ms bien se trata de enfatizar el cambio de la percepcin y relacin con los pensamientos
Well, desarrollador de MCT (terapia metacognitiva), lo dice de otro modo:

TCC se ocupa de testear la validez de los pensamientos () MCT se ocupa principalmente de modificar la manera en que los pensamientos son experimentados y regulados.
Una lnea similar de pensamiento se puede rastrear en prcticamente todas las terapias de tercera ola: el foco no est en cambiar el contenido de las experiencias internas (sean emociones, pensamientos, sensaciones, etc), sino en modificar su funcin, a travs de modificar el contexto en el cual tienen lugar. Podemos esbozar una analoga: no es lo mismo ver una pelcula de terror en un galpn abandonado, un domingo a las 3 de la maana, que verla en un parque lleno de gente a las dos de la tarde. Ms all de que la pelcula (el contenido), siga siendo exactamente igual, el cambio de contexto permite que se experimente de una manera no amenazadora. Es el mismo abordaje que se toma respecto a los contenidos internos: se cambia el contexto para cambiar su funcin, para que no sean obstculos.

Construccin de repertorios amplios de conducta

En contraste con los modelos anteriores, los abordajes de tercera ola se enfocan en construir conjuntos de habilidades que pueden ser utilizados en diversas situaciones: regular las emociones, lidiar de manera distinta con los pensamientos, ejercitar flexibilidad en la atencin, etc. Esto ha permitido quitar el foco del abordaje sindrmico y en la eliminacin de sntomas, y reemplazarlo por nuevos aprendizajes, nuevas habilidades potencialmente aplicables a cada nueva situacin.

Aplicables al terapeuta, no slo al paciente

Otra caracterstica de los modelos de tercera es que demandan al del terapeuta explorar los mismos principios que se van a trabajar con el paciente. En algunos abordajes es condicin indispensable que el terapeuta pase por el mismo proceso que pasar el paciente (por ejemplo MBSR o MBCT requieren una prctica personal del terapeuta), mientras que en otros, la aplicacin al terapeuta es hija de la propia teora (por ejemplo, ACT postula que los mismos principios aplicables al paciente son aplicables al terapeuta).

Utilizacin de herramientas de TCC y de otros abordajes

Como decamos ms arriba, tercera ola es una extensin, no una superacin ni una declaracin de que todo tiempo pasado fue peor, y en tanto tal, se continan utilizando procedimientos de TCC tradicional como parte de los paquetes de intervenciones. Registros de pensamientos, tcnicas de exposicin, aprendizaje de habilidades, etc., son incluidos dentro de los nuevos abordajes, si bien hay dos diferencias principales:

Hay diferentes propsitos y mecanismos de cambio propuestos al utilizar estos mtodos: por ejemplo, exposicin en ACT se utiliza con el fin de incrementar repertorios conductuales, en lugar de reducir el miedo.

Se abandonan procedimientos que no han recibido buen soporte experimental, tales como reestructuracin cognitiva, autoafirmaciones, etc. Otra consecuencia en esta lnea es que los abordajes de tercera ola tienen un enfoque completamente eclctico en lo relativo a las tcnicas (no en lo relativo a las teoras): dado que el objetivo es funcional, cualquier intervencin que permita alterar el contexto de un contenido interno puede ser utilizada. As, estos modelos han tomado prestadas (s, del tipo de prstamo que nunca se devuelve), intervenciones gestlticas, humansticas, existenciales, psicodramticas, etc, y readaptado de acuerdos los principios tericos y empricos que las sustentan.

Aborda temas complejos

Quiz esta caracterstica sea la ms difcil de argumentar, pero una revisin a la literatura muestra que el foco de inters de estos abordajes es ms amplio que el de tradiciones anteriores. Por ejemplo, uno de los libros principales de psicoterapia funcional analtica (FAP), tiene como subttulo Amor, Coraje y Conductismo; el primer paper publicado por Hayes sobre ciertos contenidos de ACT es del 84 , y habla acerca del self y la espiritualidad. El principal objetivo de DBT es construir una vida que valga la pena ser vivida. Asimismo, no es infrecuente encontrar publicaciones e investigaciones que hablen de valores, de sentido, de espiritualidad y conciencia, aceptacin, compasin, compromiso, etc.

Resumen
Las terapias de tercera ola ofrecen perspectivas distintas sobre el sufrimiento humano y sobre la manera de alcanzar una vida con sentido. Si bien se trata de terapias subterrneas y poco conocidas (en nuestro entorno y en todo el mundo), en los ltimos aos han ido cobrando fuerza y presencia en los medios. Este artculo es para ofrecer una perspectiva general respecto a qu demonios son esas terapias, tercera ola de qu cuernos y quienes entran dentro de esa bolsa. En prximas entregas, iremos detallando acerca de los modelos que la integran. Por dudas al respecto, tienen la seccin de comentarios y mensajes.