BOLETIN NOTIFICACIN ENFERMEDADES DE DECLARACIN OBLIGATORIA (ENO)

1. NOMBRE ESTABLECIMIENTO: 2. OFICINA PROVINCIAL:

Cdigo Oficina Provincial Cdigo establecimiento

3. SEREMI:

Cdigo SEREMI

4. N HISTORIA CLNICA:

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

5. NOMBRE DEL (DE LA) PACIENTE:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

6. RUT
_

7. SEXO:

1. Hombre 2. Mujer

8. FECHA DE NACIMIENTO:
Da Mes Ao

9. EDAD

10. UNIDAD DE MEDIDA DE LA EDAD:

1. Alacalufe (Kawashkar) 2. Atacameo 3. Aimara 4. Colla 5. Diaguita

1. Das 2. Meses 3. Aos 6. Mapuche 7. Quechua 8. Rapa Nui 9. Ymana (Yagn) 0. Ninguna

11. NACIONALIDAD
(Slo extranjeros)

Cdigo

12. PUEBLO ORIGINARIO DECLARADO

13. DOMICILIO:
Calle Nro. Depto. Poblacin Cdigo Postal

14. COMUNA DE RESIDENCIA: 16. CONDICIN DE ACTIVIDAD

0. Inactivo(a) 1. Activo(a)

15. TELFONO
Cdigo Comuna

17. OCUPACIN
Cdigo Ocupacin

18. CATEGORA OCUPACIONAL

1. Patrn/Empresario 2. Empleado 3. Obrero 4. Trabajador independiente

DATOS CLNICOS:
19. DIAGNSTICO CONFIRMADO:
20. OTRO DIAGNSTICO CONFIRMADO (Registrar slo si en el anterior diagnstico se declara una TBC)

CIE10 CIE10

21. FECHA 1ros SNTOMAS 23. ANTECEDENTE DE VACUNACIN

1. S 2. No 3. Ignorado 4. No corresponde

22. PAS DE CONTAGIO

Da Mes Ao

1. Chile 2. Extranjero

PAS

26. CONFIRMACIN DIAGNSTICA

1. Clnica (Incluye Imagenologa) 2. Epidemiolgica 3. Frotis 4. Cultivo

27. EMBARAZO
1. S 2. No 3. No corresponde

24. FECHA LT. DOSIS 25. NMERO DOSIS

5. Serologa

6. Biopsia

7. Autopsia

COMPLETAR SLO SI LA DECLARACIN CORRESPONDE A TBC

28. INDICAR SI CORRESPONDE A:
1. Caso nuevo 2. Recada

29. SLO PARA RECADAS

1. Igual Localizacin 2. Otra

DATOS DEL PROFESIONAL QUE NOTIFICA

30. NOMBRE:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

31. TELFONO

Correo electrnico

32. RUT:

FECHA DE NOTIFICACIN
33. FECHA DE NOTIFICACIN EN EL ESTABLECIMIENTO:
Da Mes Ao

34. FECHA DE NOTIFICACIN DESDE LA SEREMI AL MINSAL:

Da

Mes

Ao

INSTRUCTIVO BOLETIN NOTIFICACIN DE ENFERMEDADES DE DECLARACIN OBLIGATORIA (BOLETN E.N.O.)

1. Nombre Establecimiento: Indique Nombre y Cdigo asignado al Establecimiento que emite la notificacin, segn escala vigente (DEIS), La lista de cdigos puede ser consultada en http://deis.minsal.cl 2. Oficina Provincial: Cuando corresponda indique Nombre y Cdigo asignado a la Oficina Provincial o segn escala vigente (DEIS). La lista de cdigos puede ser consultada en http://deis.minsal.cl 3. SEREMI: Indique Nombre y Cdigo asignado a la SEREMI segn escala vigente (DEIS). La lista de cdigos puede ser consultada en http://deis.minsal.cl 4. N Historia Clnica: Registre el nmero foliado de la cartula de la Historia Clnica del (de la) enfermo (a) 5. Nombre del (de la) paciente: Escriba con letra legible, el apellido paterno, el apellido materno y los nombres (en ese orden) del (de la) enfermo (a). 6. RUT: Registre el RUT del (de la) enfermo(a), sin omitir el dgito verificador en el casillero a la derecha del guin. 7. Sexo: Registre el N de la alternativa que corresponda al sexo del (de la) enfermo (a). 8. Fecha de nacimiento: Registre da, mes y ao de nacimiento del (de la) enfermo (a), en la modalidad dd, mm, aaaa. 9. Edad: Registre numricamente la edad del (de la) enfermo(a). 10. Unidad de medida de la edad: Registre 1 si se trata de un enfermo (a) menor de un mes de vida; 2 si es mayor de un mes y menor de un ao; o 3 si el enfermo (a) tiene uno o ms aos. 11. Nacionalidad: slo cuando se trate de enfermo(a) extranjero(a) este dato deber ser completado con el nombre del pas. La lista de cdigos puede ser consultada en http://deis.minsal.cl 12. Pueblo originario declarado: La pregunta debe ser: pertenece Ud. (el(la) paciente) a alguno de los siguientes pueblos originarios: alacalufe (kawashkar), atacameo, aimara, colla, diaguita, mapuche, quechua, rapa nui, ymana (yagn) o ninguno. Registre el nmero que corresponda al pueblo originario declarado por el(la) paciente . 13. Domicilio: Registre con letra clara el nombre de la calle, nmero, departamento y poblacin (si corresponde) informado por el (la)

14. Comuna de residencia: Indique el nombre de la Comuna donde est ubicado el domicilio habitual del (de la) enfermo. Ante dudas de los nombres de las comunas, consulte en el sitio http://deis.minsal.cl, "Divisin Poltico Administrativa" 15. Telfono: Registre el nmero telefnico del (de la) enfermo (a) o el nmero de contacto. 16. Condicin de actividad: Indicar si el (la) enfermo(a) es Activo(a) o Inactivo(a) 17. Ocupacin:Registrar la ocupacin Ej.: Labores de casa, estudiante, jubilado(a), profesor, ingeniero, etc. 18. Categora ocupacional: Anote en el recuadro el nmero que identifica la Categora Ocupacional a la que pertenece el(la) enfermo(a). No completar si estn declaradas las siguientes ocupaciones: Labores de casa, Estudiante, Rentista, Jubilado, Invlido o Recluido, Otros, Ninguna 19. Diagnstico confirmado: Registrar el diagnstico confirmado (nombre de la afeccin) y el cdigo que corresponde a la CIE-10 (escala oficial). Para el(la) enfermo(a) que presente 2 o ms afecciones de declaracin obligatoria, stas debern ser registradas en FORMULARIOS SEPARADOS para cada una. Slo en caso de Tuberculosis se registrar en la 2da. lnea otro diagnstico relacionado con esta afeccin. 20. Otro diagnstico confirmado: Llenar solo si en el diagnstico confirmado se declara una Tuberculosis. 21. Fecha 1ros. sntomas: Indicar la fecha de inicio de sntomas detectadas por anamnesis, no omitir dato. 22. Pas de contagio: Indicar en la celda que corresponda si la enfermedad fue adquirida en Chile o fuera del pas. Si sucedi en el extranjero, registrar el nombre del pas de eventual procedencia (por anamnesis). 23. Antecedente de vacunacin: Registrar nmero que corresponda, segn respuesta del(de la) paciente 24. Fecha ltima dosis: registrar da, mes y ao (dd,mm,aaaa) de la ltima dosis de la vacuna correspondiente. 25. Nmero dosis: indicar nmero de dosis recibidas, de la vacuna correspondiente. 26. Confirmacin diagnstica: Colocar "1" en la celda que corresponda a la confirmacin diagnstica. 27. Embarazo: Registrar en la celda el nmero correspondiente. Celdas 26 y 27: Completar slo para TBC. 28. Registrar segn corresponda 29. Slo para recadas: Indicar si es la misma localizacin u otra. 30, 31 Y 32. Datos del( la) profesional que hace la declaracin: Registrar Nombre: apellido paterno, materno y nombres. RUT, nmero de telfono y correo electrnico 33. Fecha de notificacin en el establecimiento: Indicar la fecha de la declaracin del caso. NO OMITIR. 34. Fecha de notificacin desde la SEREMI al MINSAL: Registrar la fecha en la que la SEREMI, enva notificacin al Ministerio de Salud.

versin julio 2009