Mdica Sur

Volumen Volume

11

Nmero Number

Abril-Junio April-June

2004

Artculo:

Caso 2-2003-Mujer con alteracin del hbito defecatorio, rectorragia y sensacin de cuerpo extrao en la regin anal

Derechos reservados, Copyright 2004: Mdica Sur Sociedad de Mdicos, AC.

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Caso clnico cerrado

Caso 2-2003-Mujer con alteracin del hbito defecatorio, rectorragia y sensacin de cuerpo extrao en la regin anal
Nilson Agustn Contreras Carreto,* scar Tllez Reynoso,** Jorge Hernndez Ortiz,*** Marcela Giardina,**** Javier Lizardi Cervera*****

Resumen
Es importante distinguir clnicamente los tumores del canal anal (CA) de los del margen anal (MA), estos tumores tienen diferente epidemiologa, factores de riesgo, historia natural y tratamiento. Los tumores del canal anal representan el 2% de las neoplasias gastrointestinales, con un estimado de 3,400 nuevos casos por ao en Estados Unidos de Amrica. A continuacin se presenta el caso clnico de una mujer de 60 aos de edad, la cual present cambios en el habitus intestinal secundario a carcinoma cloacognico con diferenciacin epidermoide. Palabras clave: Cncer anal, carcinoma cloacognico.

Abstract
It is important to distinguish anal cancer from anal margin cancers. These tumors have different epidemiology, risk factors, natural history, and treatment. Tumors of the anal canal account 2% of gastrointestinal malignancies, with an estimated 3,400 new cases per year in the United States of America. We present a case of a old woman with alteration in the intestinal habit secondary to cloacogenic carcinoma.

Key words: Anal cancer, cloacogenic carcinoma.

Caso clnico Mujer de 60 aos de edad originaria y residente de Mxico, D.F; soltera, ama de casa, dedicada al comercio. Antecedentes heredofamiliares: Padre finado a los 85 aos por cncer prosttico metastsico. Madre finada a los 60 aos de edad por infarto agudo del miocardio. Ocho hermanos vivos y sanos. Dos hijos vivos y sanos. Antecedentes personales no patolgicos: Tabaquismo a razn de 3 cigarros al da x 20 aos con un ndice tabquico de 3. Ingesta de alcohol espordica sin llegar al grado de embriaguez. Grupo sanguneo: O (+). Antecedentes ginecoobsttricos: Menarca a

* ** *** **** *****

Departamento de Medicina Interna. Clnica de Colon y Recto. Departamento de Radiologa e Imagen. Departamento de Anatoma Patolgica. Subdireccin Acadmica. Fundacin Clnica Mdica Sur. Mxico, D.F.

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Este caso fue presentado en Sesin General de Caso Clnico Cerrado.

los 12 aos. Ritmo 28 x 4, IVSA a los 20 aos de edad, G2 P2, FUM 15 aos previos al ingreso. ltimo Papanicolaou hace 5 meses, negativo a clulas malignas. Antecedentes personales patolgicos: Amigdalectoma a los 7 aos de edad, 2 cesreas a los 32 y 34 aos de edad por desproporcin cefaloplvica, histerectoma total abdominal hace 10 aos por miomatosis uterina. Neg alrgicos y transfusionales, as como enfermedades cronicodegenerativas. Refiri un habitus defecatorio: 1 a 2 veces cada 24 h, habitus urinario: 1-3 veces por da, nictmero 1. Resto negado. Padecimiento actual: inici su padecimiento 5 meses antes de su ingreso con alteracin en el habitus defecatorio caracterizado por tenesmo rectal, alargamiento en la frecuencia de la evacuacin 1-2 veces cada 48 h, rectorragia ocasional asociada a pujo, sensacin de cuerpo extrao en recto y dolor ocasional que se exacerbaba a la defecacin. Neg la presencia de moco en heces, prdida de peso u otra sintomatologa acompaante. Acudi con facultativo 3 meses despus de iniciada su sintomatologa el cual recet suplementos de fibra as como analgsicos no especificados, sin mejora clnica aparente por lo que acudi a Mdica

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Carcinoma cloacognico

Sur para su valoracin en donde a la exploracin fsica de ingreso se encontr con frecuencia cardiaca de 60 lpm, respiratoria de 21 por minuto y una tensin arterial de 110/70 mmHg. Crneo normocfalo y sin alteraciones, con mucosas orales bien hidratadas, cuello sin presencia de adenomegalias, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpacin, con ruidos peristlticos adecuados en intensidad y frecuencia, sin datos que sugieran irritacin peritoneal o signos patolgicos, extremidades ntegras y bien conformadas, con llenado capilar de 2 segundos y sin alteraciones de los arcos de movimiento pasivo, fuerza muscular 5/5 y reflejos miotticos de 2/4. Se realiz exploracin bimanual advirtiendo tumoracin en recto indurada, de mrgenes irregulares por lo que se decidi complementar diagnstico con estudios paraclnicos mismos que se comentarn a continuacin. Estudios de laboratorio:
Parmetro Hemoglobina (g/dL) Hematcrito (%) Plaquetas (103/mcL) Leucocitos totales (103/mcL) Velocidad de sedimentacin globular Glucosa (mg/dL) Nitrgeno ureico sanguneo (mg/dL) Creatinina (mg/dL) Protenas totales (g/dL) Albmina (g/dL) Bilirrubina total (mg/dL) Directa (mg/dL) Indirecta (mg/dL) Transaminasa glutmico-oxaloactica (UI/L) Transaminasa glutmico-pirvica (UI/L) Fosfatasa alcalina (UI/L) Deshidrogenasa lctica (UI/L) Tiempo de protrombina (Seg) Tiempo de tromboplastina parcial (Seg) Tiempo de coagulacin (Seg) Antgeno ca 19-9 (UI/mL) Antgeno carcinoembrionario (ng/mL) Valor Referencia 13.4 43 195 4.8 6 82 19 0.80 7.70 4.20 0.6 0.10 0.50 26 36 100 411 11.9 30 100 7.50 3.0 12.0-17.7 36-54 150-400 3.3-10.4 0-13 65-110 7-21 0.5-1.4 6.3-8.2 4-5 0.2-1.3 0.0-0.4 0.0-1.1 15-46 11-66 38-126 300-620 Testigo 10.8-12.0 Testigo 26-40 90-160 0-37 0.0-5.0

de consistencia dura, bordes o superficie irregulares, en recto distal y conducto anal proximal. Entre los factores de riesgo que ms destacan se encuentra la edad (final de la 6a dcada), y el tabaquismo. En base a lo anterior se pueden hacer las siguientes consideraciones diagnsticas: Sospecha de neoplasia maligna por los siguientes puntos: a) Induracin: Aun en lesiones atpicas. En ausencia de induracin la probabilidad de lesin benigna es del 90%. b) Dimetro: Asociacin entre plipos malignos y el dimetro: 19% para 1.6 2.5 cm, 43% para 2.6 3.5 cm y 76% para > 3.6 cm. c) Edad Sospecha de adenocarcinoma de recto que se extiende al conducto anal: a) Es la neoplasia colo-rectal maligna ms frecuente. b) Hasta el 19% de todos los tumores del CA pueden ser adenocarcinomas. c) Los adenocarcinomas que se originan de la zona colo-rectal del conducto anal son extremadamente raros y se comportan como los cnceres del recto distal. Sospecha de cncer epidermoide del CA: a) Los cnceres del ano comprenden el 2 a 4% de todos los cnceres colo-rectales. Pero hasta el 80% de los tumores del CA son carcinomas epidermoides. b) El patrn de crecimiento de los tumores del CA es predominantemente hacia el recto. c) Son ms frecuentes en mujeres y el tabaquismo se puede considerar como un factor de riesgo. En la colonoscopia realizada a este paciente se puede observar un tumor en el conducto anal mejor observado con la tcnica de retrovisin (Figura 1). Cuando se presenta un crecimiento en el ano, hay una probabilidad constante de que resulte ser un adenocarcinoma ms que cualquier otra clase de tumor. Hay que recordar, sin embargo, que una lesin de clulas escamosas se puede diseminar extensamente en direccin proximal. Una lesin muy dura es quizs ms probable que sea escamosa, mientras que una lesin

Comentario del Servicio de Ciruga Dr. scar Tllez:

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Se trata de paciente femenino que cursa con rectorragia y dolor anal ocasional, sensacin de cuerpo extrao en recto y dificultad para evacuar. El tumor es

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ms blanda es ms probable un adenocarcinoma. Pero el diagnstico histolgico preciso slo se establece mediante biopsia. Diagnstico: Carcinoma de epidermoide del conducto anal

fundos de la pared intestinal, con un componente endoluminal, que deforma la pared posterior y lateral de la parte ms distal del recto, y borramiento de los tejidos grasos (Figura 3).

Comentario del Servicio de Anatoma Patolgica Dra. Marcela Giardina:

En la primera fotomicrografa se observa producto :rop odarobale FDP de biopsia que fue analizado en este departamento donde se observa epitelio escamoso maduro interrumVC ed AS, cidemihparG pido por rea ulcerada que presenta proliferacin neoplsica epitelial en las que se distinguen zonas arap pticamente densas ms hipercromticas en la periferia y reas centrales ms claras (Figura 4). Con mayoracidmoiB aumento searutaretiL distinguen :cihpargideM reas centrales con clusustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c las de citoplasma eosinfilo y en la periferia clulas de ncleos hipercromticos y escaso citoplasma. En base a las anteriores imgenes podemos concluir que

Comentario del Servicio de Radiologa e Imagen Dr. Jorge Hernndez Ortiz:

En la exploracin ultrasonogrfica endocavitaria del recto con transductor de 6.5 MHz se observ asimetra sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c de la forma del recto, con una zona focal de aumento del volumen de la pared intestinal hacia el radio de las cihpargidemedodabor 5 h, disminuyendo la luz en forma secundaria, y con cierta prominencia de los tejidos grasos perirrectales (Figura 2). En la tomografa computada se corrobor la presencia de una lesin dependiente de los planos pro-

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Figura 1. En la colonoscopia realizada a este paciente se puede observar un tumor en el conducto anal mejor observado con la tcnica de retrovisin.

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Carcinoma cloacognico

en el producto analizado de biopsia de recto se trata de carcinoma cloacognico con diferenciacin epidermoide. Posteriormente se analiz producto de reseccin parcial de ano donde se identifica presencia de carcinoma in situ adyacente a neoplasia (Figura 5). En las siguientes fotomicrografas se observa proliferacin

neoplsica atpica infiltrante formada por clulas de citoplasma eosinfilo, queratinizante y clulas de ncleos hipercromticos y escaso citoplasma de ubicacin perifrica y presencia de permeacin neoplsica vascular. Por lo anterior podemos concluir que en la pieza quirrgica antes observada el diagnstico anatomopatolgico es: Tumor de conducto anal: Carcinoma epidermoide infiltrante queratinizante poco diferenciado Con permeacin vascular neoplsica Intensa reaccin inflamatoria aguda y crnica y reas de necrosis peri e intratumoral Con infiltracin hasta capa muscular interna Evolucin La paciente se someti a reseccin parcial de recto advirtindose tumoracin de ms de 3 cm que ocupaba el 35% de la luz del recto. Actualmente en tratamiento a base de quimioterapia y radioterapia. En general se considera hasta el momento una evolucin satisfactoria.

Figura 2. En la exploracin ultrasonogrfica endocavitaria del recto con transductor de 6.5 MHz se observ asimetra de la forma del recto, con una zona focal de aumento del volumen de la pared intestinal hacia el radio de las 5 h, disminuyendo la luz en forma secundaria, y con cierta prominencia de los tejidos grasos perirrectales.

Conclusin diagnstica final:

Carcinoma cloacognico con diferenciacin epidermoide Comentario bibliogrfico Tumores malignos del ano La variedad de las neoplasias del ano es muy amplia, en general no slo tienen su origen en el epitelio estratificado del conducto anal (anodermo) o en el epitelio cilndrico de la mucosa rectal; se originan tambin en una zona considerada remanente de la cloaca embrionaria conocida como zona transicional. Esta zona corresponde a una franja circular de 0.3-1.1 cm de amplitud interpuesta entre ambos epitelios. La diferenciacin entre cncer del margen anal (MA) y conducto o canal anal (CA) es muy importante ya que tienen diferente epidemiologa, factores de riesgo, historia natural y tratamiento. Los tumores del canal anal representan el 2% de las neoplasias gastrointestinales, con un estimado de 3,400 nuevos casos por ao en Estados Unidos de Amrica.1 La mayora de los cnceres del CA son carcinomas de clulas escamosas y se reconocen diferentes

Contraste oral E. I. V .

W C

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Figura 3. En la tomografa computada se corrobor la presencia de una lesin dependiente de los planos profundos de la pared intestinal, con un componente endoluminal, que deforma la pared posterior y lateral de la parte ms distal del recto, y borramiento de los tejidos grasos.

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variedades de acuerdo a la configuracin celular predominante: de clulas transicionales, basaloide, cloacognico y, mucoepidermoide, sin embargo, debido a que su historia natural es muy similar, el tratamiento es el mismo y el pronstico vara muy poco. Otros cnceres que se observan con menos frecuencia son el adenocarcinoma y el melanoma. El carcinoma de clulas escamosas es el ms frecuentemente encontrado en el margen anal (MA), sin embargo se pueden observar otras neoplasias como el carcinoma basocelular, enfermedad de Bowen y enfermedad de Paget extramamario.3 Carcinoma epidermoide El carcinoma epidermoide (escamoso) del ano constituye aproximadamente el 2% de los cnceres del intestino grueso. El patrn histolgico en general, carece de importancia para el mdico clnico. La mayora de los pacientes con este tipo de cncer se encuentran generalmente entre la 6a y 7a dcadas de la vida. Se reporta una relacin mujer:hombre de 5:1. En Mxico, la incidencia estimada de tumores anales es de 1.5% y slo el 0.18% corresponden al CA.3 El VPH es el agente ms vinculado a la etiopatogenia de este padecimiento, principalmente el VPH 16. Por otro lado, existe un incremento en la prevalencia del VPH en biopsias de ano coexistente con infeccin por VIH, probablemente relacionado al coito anal en pacientes homosexuales. Es probable que el VPH pudiese actuar en sinergia con inicadores carcinognicos como el tabaco y el HSV . El riesgo de desarrollar un carcinoma invasivo es mayor cuando existe neoplasia intraanal (NIA) de alto grado o carcinoma in situ. sta se desarrolla con ms frecuencia en el epitelio transicional que en el anodermo del conducto anal y puede presentarse como un fenmeno focal. Los sntomas de las neoplasias anales no son especficos y se pueden presentar en varias enfermedades no neoplsicas del ano. El sntoma ms frecuente es la rectorragia en un 50% de los casos. Otras manifestaciones menos frecuentes son dolor y sensacin de masa (20-30%).2 Los cnceres del MA son visibles y los del CA pueden serlo, o al menos, siempre estar al alcance de la exploracin digital. Se debe tomar en cuenta que el carcinoma de CA ocasionalmente se puede presentar como un absceso o fstula anal, definindose el diagnstico despus del estudio histopatolgico de un espcimen de hemorroidectoma o fistulectoma.

El diagnstico es histopatolgico. Se recomienda como parte del protocolo de estudio realizar colonoscopia y TC para realizar el estadiaje del tumor. Rx de trax siempre es imprescindible para evaluar metstasis ganglionares y a distancia. El USG endoanal permite valorar adecuadamente el tamao, el grado de penetracin del tumor,

Figura 4. En la fotomicrografa se observa producto de biopsia que fue analizado en este departamento donde se observa epitelio escamoso maduro interrumpido por rea ulcerada que presenta proliferacin neoplsica epitelial en la que se distinguen zonas pticamente densas ms hipercromticas en la periferia y reas centrales ms claras.

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Figura 5. Producto de reseccin parcial de ano donde se identifica presencia de carcinoma in situ adyacente a neoplasia.

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as como la presencia de ganglios perirrectales. El carcinoma epidermoide metastatiza a travs de los linfticos del recto, as como a los ganglios linfticos de la ingle. La diseminacin hematgena ocurre por va de la vena porta, por las venas sistmicas o por ambas vas a la vez, dependiendo de la localizacin de la lesin. Las causas predisponentes pueden ser: la inflamacin crnica (fisura, fstula, enfermedad venrea) y la irradiacin. El manejo depende de la localizacin del tumor, de la profundidad de la invasin y de la presencia o ausencia de metstasis. Estos tumores se extienden directamente dentro de los esfnteres, al tejido perianal, a la vagina en caso de ser mujer, y a la prstata en el caso del hombre.6 Aunque existen mltiples clasificaciones, realmente no existe un consenso adecuado. Es claro que el principal factor pronstico es el tamao del tumor y la extensin a ganglios. La ciruga es un tratamiento satisfactorio para la mayora de los tumores del MA, inclusive las recurrencias pueden ser tratadas de forma quirrgica. Por otro lado, no es suficiente en tumores del CA. Las pequeas lesiones en la piel perianal y en la unin ano-cutnea, bien por debajo de la lnea pectnea, son tratadas por reseccin local o irradiacin, si no infiltran los esfnteres o el septum rectovaginal.4 La terapia tradicional es la reseccin abdominoperineal para los tumores grandes e invasivos y para aquellos que comprometen la lnea pectnea. Las metstasis inguinales son tratadas por radioterapia o por la diseccin de los ganglios linfticos. La RT-QT actualmente es aceptada como el tratamiento de primera eleccin en el carcinoma de CA. Se utiliza el esquema de Nigro, el cual consiste en RT con dosis de 30 Gy calculada al eje central del plano medio de la pelvis, a 2 Gy/da y cinco dosis por semana. Al mismo tiempo se administra 5-FU a dosis de 1,000 mg/m2/24 h por 4 das y mitomicina C como bolo IV a dosis de 15 mg/m2.2-5 Un promedio de sobrevida de ms del 60% a cinco aos es esperado para los pacientes tratados por terapia tradicional, un mayor seguimiento y ms pacientes son requeridos para evaluar los nuevos protocolos que parecen ser muy efectivos en el corto tiempo.7 Otros tumores

Este tumor causa sntomas triviales, metastatiza tempranamente y es altamente letal, el tratamiento es quirrgico y agresivo, con reseccin abdominoperineal o una posterior exanteracin pelviana.

Adenocarcinoma mucinoso
Se origina en las glndulas anales y causa fstulas ano-rectales recurrentes, la reseccin abdominoperineal es necesaria para este tipo de tumor.

Enfermedad de Bowen anogenital

Es un carcinoma de clulas escamosas, crnico, in situ. El prurito anal es el sntoma usual. Una lesin macular, fisurada, o una lesin roja, aterciopelada, ulcerada, debe ser biopsiada para establecer el diagnstico. La escisin amplia con injerto de piel si es necesario, es aconsejada, porque la enfermedad de Bowen puede progresar a un cncer invasivo.

Enfermedad de Paget extramamario

Es un adenocarcinoma intraepitelial mucinoso, que probablemente se origina en las glndulas subepidrmicas apocrinas y compromete la epidermis secundariamente. Macroscpicamente recuerda a muchas otras lesiones dermatolgicas y el diagnstico es hecho por la biopsia. La escisin amplia es el tratamiento de eleccin, este tumor puede recurrir localmente y aun dar metstasis. Referencias
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Melanoma

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El melanoma es una rara lesin pigmentada o amelantica, que puede parecer una hemorroide trombosada o un plipo mucoso.8

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6. Moore HG, Guillem JG. Anal neoplasms. Surg Clin North Am 2002; 82(6): 1233-51. 7. Gervasoni JE Jr, Wanebo HJ. Cancers of the anal canal and anal margin. Cancer Invest 2003; 21(3): 452-64. 8. Licitra L, Spinazze S, Doci R, Evans TR, Tanum G, Ducreux M. Cancer of the anal region. Crit Rev Oncol Hematol 2002; 43(1): 77-92.

Correspondencia: Dr. Nilson Agustn Contreras Carreto Subdireccin Acadmica. Tercer Piso de Hospital. Puente de Piedra No. 150. Col Toriello Guerra. Tlalpan 14050 Mxico, Distrito Federal

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