ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Accidente cerebrovascular.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Carolina Aller Gmez Marina Prez Tenreiro Ftima Casariego Ricoy

DEFINICIN Se define el Accidente cerebrovascular (ACV) como la aparicin repentina de un dficit neurolgico enceflico, causado por un trastorno circulatorio cerebral. CLASIFICACIN

Ictus Ictus isqumico Ictus hemorrgico

AIT

Infarto cerebral

Hemorragia subaracnoidea

Intracerebral

Parenquimatosa Aterotrombtico Cardioemblico Lacunar Decausarara Decausa indeterminada Lobar Profunda Troncoenceflica Cerebelosa

Ventricular

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ACV ISQUMICOS (85%) Segn evolucin temporal AIT: disfuncin cerebral focal con duracin menor de 24 horas, causada por insuficiencia vascular debida a trombosis o embolismo arterial. El ABCD2 es una herramienta para predecir el riesgo a corto plazo (2 das, aunque tambin hasta los 90 das siguientes) de padecer un accidente cerebrovascular despus de haber padecido un AIT. La puntacin es de 0 a 7.
ABCD2 0-3 4-5 6-7 Riesgo a los 2 das 1% 4,1% 8,1% Observaciones Observacin en hospital puede ser innecesaria si no existe otra indicacin Observacin justificada en la mayora de los casos Se justifica la observacin en el hospital puntos 1 1 2 1 2 1 1

Factores de riesgo AGE: edad 60 aos BLOOD PRESSURE: presin arterial PA sistlica 140 o PA diastlica 90 CLINICAL FEATURES: manifestaciones clnicas Debilidad unilateral con o sin afectacin del habla Afectacin del habla sin debilidad unilateral DURATION: duracin de los sntomas 60 minutos 10-59 minutos DIABETES

Infarto cerebral: alteracin cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio enceflico, determinando un dficit neurolgico de duracin 24 horas y que es expresin de necrosis tisular.

Segn etiologa Trombosis: causa ms frecuente. Obstruccin in situ de una arteria. -Causas: enfermedades de la pared arterial. Grandes vasos: aterosclerosis. Pequeos vasos: lipohialinosis (lacunares). Situados en el territorio de las arterias perforantes y con la HTA como principal factor de riesgo. -Clnica: sntomas fluctuantes.

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Embolia: obstruccin de una arteria por mbolo procedente de otro origen. -Causas: cardacas (FA, IAM previo, valvulopata), pulmonares, sistmicas. -Clnica: sntomas de inicio brusco. Hipoperfusin sistmica. -Causas: fallo de bomba cardiaca, disminucin del gasto cardiaco. -Clnica: sntomas difusos, no focales, bilaterales.

Segn topografa
TERRITORIO CAROTDEO Arteria cerebral media Sndrome silviano profundo: Sndrome silviano superficial: Desviacin oculocefli Hemiparesia/hemihipoestesia contralateca hacia hemicuerpo ral predominio faciobraquial. afecto. Afasia motora, sensitiva o global si hemis Hemiplejia global conferio dominante. tralateral. Anosognosia si lesin en hemisferio no dominante. Afasia si lesin hemisferio dominante. Hemianopsia homnima contralateral. No hemianopsia. Arteria cerebral anterior Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral con predominio de afectacin de miembro inferior. Si afectacin bilateral: abulia, incontinencia urinaria y alteracin de la marcha. Arteria cartida interna Desviacin oculoceflica hacia hemisferio afecto. Hemiparesia/hemipleja contralateral con paresia facial central. Hemihipoestesia contralateral. Hemianopsia homnima. Disfasia/afasia si hemisferio dominante afecto. Anosognosia y asomatognosia si hemisferio no dominante afecto.

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TERRITORIO VRTEBROBASILAR Arteria cerebral posterior Hemianopsia y cuadrantanopsia homnimas, alucinaciones visuales, alexia, agnosia, anosmia. Prdida sensitiva pura con hiperpata posterior. Parlisis del III par ipsilateral y hemipleja contralateral. Sntomas extrapiramidales: hemicorea, hemibalismo, temblor. Sistema vrtebrobasilar 1. 2. 3. Sndrome bulbar: Medial: parlisis homolateral XI par, hemipleja y prdida cenestsica y discriminativa contralateral. Lateral: afeccin sensitiva facial, s. de Horner, prdida del reflejo nauseoso, hemihipoestesia trmica y dolorosa contralateral. Hipo, vmitos y vrtigo. Sndrome protuberancial inferior: Medial: parlisis conjugada de la mirada, parlisis ipsilateral del VI par. Lateral: parlisis facial nuclear (sordera y acfenos homolatarales). Parlisis conjugada de la mirada. Sndrome protuberancial superior: Medial: hemisndrome cerebeloso ipsilateral, oftalmopleja internuclear. Lateral: hemisndrome cerebeloso ipsilateral.

ACV HEMORRGICOS (15%) Hemorragia intracerebral: -Sangrado de arterias de pequeo calibre. -Causas: HTA, TCE, malformaciones vasculares. -Clnica: sntomas aumentan gradualmente. Hemorragia subaracnoidea: -Sangrado por rotura de aneurisma que se disemina por LCR. -Clnica: los sntomas aparecen de forma abrupta. EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE ANAMNESIS 1. Antecedentes personales y tratamientos farmacolgicos realizados por el paciente. 2. Interrogar especialmente sobre la existencia de factores favorecedores de ACV: factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, diabetes, tabaquismo), ACV previos, fibrilacin auricular, estenosis carotdea.

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3. Describir la sintomatologa deficitaria y la sintomatologa acompaante. Las formas de presentacin ms frecuentes que deben hacernos sospechar un ictus son: -Prdida de fuerza repentina en cara, miembro superior o inferior, especialmente si es en un lado del cuerpo. -Confusin repentina, problemas en el habla o en la comprensin. -Prdida de visin repentina en uno o ambos ojos. -Dificultad para caminar, mareos o prdida del equilibrio. -Cefalea intensa, de causa desconocida. -Dificultad para tragar. -Trastorno de la sensibilidad o sensacin de acorchamiento de inicio brusco. Reflejar siempre la hora exacta del inicio de los sntomas sugerentes de ictus. Forma de instauracin y progresin (hay que recordar que los ACV hemorrgicos y emblicos suelen tener un inicio brusco mientras que los aterotrombticos tienen un inicio ms insidioso y fluctuante).

4. 5.

EXPLORACIN FSICA 1. Valorar y asegurar ABC. 2. Exploracin neurolgica rpida del nivel de conciencia, pupilas y movilidad. 3. Exploracin fsica general, fundamentalmente auscultacin cardiopulmonar (buscar existencia de soplos, arritmias) y carotdea (soplos carotdeos). 4. Toma de constantes: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial y temperatura. 5. Exploracin neurolgica detallada: -Funciones superiores/nivel de conciencia. -Alteraciones del lenguaje (disartria, afasia). -Pupilas. -Pares craneales. -Fuerza y sensibilidad. -Funcin cerebelosa (ataxia, Romberg, dismetras). -Reflejo cutneo-plantar. -Signos menngeos.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Determinar glucemia capilar (recordar que la hipoglucemia puede remedar un ACV). 2. Electrocardiograma. 3. Pulsioximetra. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. Epilepsia: historia de convulsiones, crisis presenciadas, periodo post-ictal. 2. Migraa: episodios similares, precedido de aura. 3. Hipoglucemia: historia de DM, medicin de glucemia srica. 4. Encefalopata hipertensiva. 5. Trastorno por conversin. 6. Encefalopata txica. 7. Encefalopata por frmacos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ACV: HEMORRGICO VS ISQUMICO
Instauracin Horario Clnica acompaante Clnica Antecedentes Hemorrgico Sbita. Debut en vigilia y relacionado con actividad fsica intensa, valsalva. Cefalea, vmitos, convulsiones o disminucin del nivel de conciencia. No remeda un territorio vascular. HTA, ditesis hemorrgica, anticoagulantes orales. Isqumico Menos brusca. Debut nocturno. Habitualmente no, pero depender de la localizacin y la extensin. Remeda un territorio vascular. AIT previos, cardiopatas embolgenas.

MEDIDAS GENERALES DEL TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO Y TRASLADO 1. Mantener ABC. 2. Monitorizacin del paciente. 3. Acceso venoso perifrico en miembro no partico. Administrar sueros salinos evitando la sobrecarga de volumen. 4. Tensin arterial: no se utilizar medicacin antihipertensiva salvo si la presin arterial es superior a 220/120mmHg o en determinadas situaciones urgentes (sospecha clnica fundada de insuficiencia cardiaca izquierda, sndrome coronario agudo o diseccin

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artica). En caso de ser necesario disminuir la PA se utilizar preferentemente la va intravenosa y, si no es posible, la va oral. -Labetalol 20mg iv en 1-2 minutos, salvo si insuficiencia cardaca, asma, alteraciones de la conduccin o bradicardia en los que se recomienda enalapril 1mg iv en bolo. -Si va oral, captopril 25mg. Glucemia: solo se debe tratar si es mayor de 200mg/dl. En mbito extrahospitalario se tratar con aporte de fluidos: suero fisiolgico 1000cc en una hora. Oxigenoterapia: administrar O2 si saturacin inferior a 90%. Temperatura: tratar si mayor de 37,5C: paracetamol 1g iv o metamizol 2g iv en 100cc de suero salino. Antiagregantes: no se recomienda iniciar tratamiento con antiagregantes en el mbito extrahospitalario en aquellos pacientes en los que se sospeche ictus, antes de realizar una TC o RM.

5. 6. 7. 8.

TRATAMIENTO ESPECFICO: FIBRINOLISIS EN EL ACV ISQUMICO La isquemia requiere horas para su desarrollo y este tiempo permite actuar para prevenir o minimizar el infarto cerebral. La trombolisis con rt-PA es la primera terapia que ha demostrado, con criterios de evidencia cientfica, reducir la morbimortalidad del ictus isqumico sin aumento de la mortalidad por complicaciones hemorrgicas intracraneales. Oficialmente el perodo aprobado es de 3 horas, aunque su ampliacin a cuatro horas y media es inminente. Las complicaciones hemorrgicas y, en concreto, la hemorragia intracraneal sintomtica constituyen el principal riesgo, aunque su incidencia es baja. Cuando el mdico de urgencias extrahospitalarias detecta un potencial candidato a este tratamiento, una vez estabilizado el paciente, debe trasladarlo con prioridad absoluta y comunicarlo lo antes posible al hospital receptor, con el fin de garantizar que sea recibido en Urgencias sin demora en su atencin.
Se considera subsidiario de tratamiento fibrinoltico todo paciente que cumpla las siguientes caractersticas: -Edad 18 aos y < 80 aos. -Diagnstico clnico de isquemia cerebral y exclusin de hemorragia por TAC craneal. -Duracin del dficit superior a 30 minutos sin mejora significativa antes de iniciar el tratamiento. Diferenciar de crisis convulsiva, migraa o isquemia global.

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Deben excluirse del tratamiento con rt-PA intravenoso los pacientes con: -Inicio de los sntomas antes de 3 horas del tratamiento o momento de inicio desconocido. * -Evidencia de hemorragia cerebral. -Dficit neurolgico menor o mejora significativa antes del tratamiento. -Isquemia cerebral muy extensa de acuerdo con datos de neuroimagen. -Crisis convulsiva al inicio de los sntomas. * -Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, incluso con TC normal. -Administracin de heparina en las 48 horas previas y tiempo de cefalina elevado. -Antecedente de infarto cerebral clnico previo y diabetes concomitante. * -Infarto cerebral en los ltimos 3 meses. * -Plaquetopenia <100.000/mm3 -PA sistlica >185mmHg o PA diastlica >110mmHg a pesar del tratamiento adecuado. -Glucemia <50 o >400mg/dl que no responde al tratamiento. -Ditesis hemorrgica conocida (tiempo de protrombina >15 segundos o tiempo de cefalina >40 segundos). -Paciente en tratamiento con anticoagulantes orales. * -Sangrado reciente evidente. -Antecedente o sospecha de hemorragia intracraneal. -Antecedente de lesin del sistema nervioso central incluida mdula espinal. -Endocarditis bacteriana, pericarditis. -Pancreatitis aguda. -Enfermedad gastrointestinal ulcerosa documentada en los ltimos 3 meses, varices esofgicas, aneurisma arterial o malformacin arterio-venosa. -Neoplasia con alto riesgo de sangrado. -Hepatopata grave, incluyendo insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal con varices esofgicas y hepatitis activa. -Ciruga mayor o traumatismo significativo en los ltimos 3 meses. * Contraindicaciones relativas

BIBLIOGRAFA Egido JA. Gua para el tratamiento del infarto cerebral agudo, captulo 4. http://www.ictussen.org/files3/capitulo4.pdf. Gua de prctica clnica para el manejo de pacientes con ictus en Atencin Primaria.42-51. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_466_Ictus_AP_Lain_Entr_compl.pdf. National stroke association_AIT: prognosis y consideraciones claves para su manejo_2009_AG63741. http://www.stroke.org/site/DocServer/ABCD_09_Spanish.pdf?do cID=6921. Garca Pais MJ. Ictus en fase aguda. Guas de prctica clnica Fisterra.

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Clasificacin del ictus. ANALES sis san navarra 2000.vol 23, suplemento 3. Martnez Ramirez, S.; Delgado Mederos, R.; Mart-Fbregas, J.Tratamiento del ictus isqumico en fase aguda.Indicaciones de trombolisis. Medicine 2011;10:4924-8. Vol10.num72. Acute stroke management.2011. Uptodate. Jimnez Murillo L, Montero Perez F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias: gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin.cap enfermedades cerebrovasculares.