SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE

Paula Chao Escuer (MFyC) viernes, 16 de noviembre de 2007

Por qu revisar este tema?

Primera causa de muerte posneonatal en

pases desarrollados (supone un 40-50% de dicha mortalidad) Alarma social que produce (caso Caneira) Impacto psicolgico a las familias Etiologa no aclarada Desconocimiento/falta de confianza en las campaas de prevencin An quedan cosas por hacer

DEFINICIN
Muerte sbita de un nio menor de un ao de edad a la cual no se encuentra explicacin despus de una investigacin minuciosa del caso, incluyendo la realizacin de una autopsia completa, el examen de la escena del fallecimiento y la revisin de la historia clnica
(Grupo de expertos del National Institute of Child Health and Human Development)

Es un diagnstico de EXCLUSIN:

Es imprescindible una autopsia completa No hay evidencia macro o microscpica de traumatismo o enfermedad significativa No existen datos de traumatismo en la revisin del esqueleto Exclusin de otras causas de muerte incluyendo meningitis, sepsis, aspiracin, neumona, miocarditis, trauma abdominal, deshidratacin, desequilibrio hidroelectroltico, malformaciones congnitas, trastornos metablicos congnitos, asfixia por CO, ahogamiento o quemaduras No evidencia de exposicin a alcohol, drogas o txicos La investigacin del escenario de la muerte y la revisin de la historia clnica son negativas

MUERTE INEXPLICADA DE UN LACTANTE

EXPLICADA: Congnita

INEXPLICADA

EXPLICADA: Adquirida

Cardiaca
Arritmia Cardiopata congnita

SNC

Metablicas
Trastornos c. grasos Otros

Traumatismo

Infeccin

Accidente

Homicidio Neumona Sepsis Meningitis

SMSL

ETIOLOGA

1.

Muchas teoras, ninguna demostrada. Las ms aceptadas:

Inmadurez del TDE (ncleo arcuato encargado del arousal nocturno) con control cardiorrespiratorio alterado. Hiperactividad paroxstica vagal. Inmadurez de los mecanismos compensadores cerebelosos.

2. 3.

Hiptesis: Control Cardiorrespiratorio Alterado

DISFUNCIN INMADUREZ DEL TRONCO CEREBRAL
RITMO RESPIRATORIO COORDINACIN APERTURA VA AREA QUIMIORRECEPTORES RITMO CARDIACO TERMORREGULACIN

DESPERTAR

APNEA / BRADICARDIA

SMSL

Hiptesis: Hiperactividad Paroxstica Vagal

Episodio abrupto de bradicardia vagal Hipotensin / Palidez / Hipotona / Apnea Hipoxia Estmulo quimiorreceptores inhibidores Agravamiento de la bradicardia

ALTE SMSL SINCOPE

Hiptesis: Fracaso Mecanismos Compensadores Cerebelosos

COMPROMISO CIRCULATORIO / RESPIRATORIO

HIPOTENSIN Fallo respuestas compensatorias Regulacin TA (nivel cerebelo)

RESPUESTA MOTORA INADECUADA

FALLO RESPIRATORIO (SHOCK)

SMSL

FACTORES DE RIESGO

1. ESPACIO Y TIEMPO
-

2/3 partes durante la noche Antecedente de infeccin respiratoria leve 80% entre el primer y el cuarto mes de vida, con un pico de incidencia entre segundo y tercer mes Mayor incidencia en meses fros (otoo-invierno) y cuando aumenta la polucin Mayor frecuencia en fines de semana, especialmente domingo 20% de las muertes se producen fuera del domicilio, y stas son ms frecuentes entre las 8 h y 16 h

Edad (meses) < 1 mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Porcentaje 6,6 23,3 26,7 18,8 10,7 5,5 3,3 2 1,3 0,8 0,5 0,4

Acumulativo 6,6 29,9 56,6 75,4 86,1 91,6 94,9 96,9 98,2 99 99,5 99,9

1. ESPACIO Y TIEMPO
-

2/3 partes durante la noche Antecedente de infeccin respiratoria leve 80% entre el primer y el cuarto mes de vida, con un pico de incidencia entre segundo y tercer mes que tener especial MayorHay incidencia en meses fr os (otoo-invierno) y cuando aumenta la poluci n el cuidado entre Mayor frecuencia en fines de semana, segundo y tercer mes de vida especialmente domingo 20% de las muertes se producen fuera del domicilio, y stas son ms frecuentes entre las 8 h y 16 h

2. FACTORES RELACIONADOS CON LA VIDA DEL NIO

1. Posicin al dormir:

3. Compartir la cama con la madre, si sta fuma 4. Disminuye el riesgo al dormir en la misma habitacin que los padres u otro adulto 5. Arropamiento excesivo, especialmente si cubre la cabeza 6. Adecuada atencin peditrica posnatal disminuye el riesgo a 1/3 7. Temperatura ambiental elevada y abrigo excesivo del nio 8. Hacinamiento en la habitacin

Dormir boca arriba 2. Colchn blando u otros procedimientos aumenta el riesgo casi a que hagan la cama ms blanda n u c a l a n 13 veces !!!! i c n te
A

Aumento del riesgo hasta en un 12,9 al dormir boca abajo Aumento del riesgo hasta en un 6,57 veces de lado

3. FACTORES AMBIENTALES
Tabaquismo materno durante el

embarazo y despus del parto (el riesgo

Detectar el tabaquismo materno, Temperatura ambiental: aumenta la incidencia en los antes y despus del parto meses de invierno
meses de invierno

tambin aumenta si el padre u otros convivientes fuman)

Polucin ambiental elevada Altitud elevada (siempre asociada a dormir boca abajo) Presencia de nitratos en agua bebida

4. FACTORES MATERNOS

Tabaquismo materno antes y despus del parto Drogadiccin materna Menor nivel educativo (duracin y nivel alcanzado) Soltera (x6) Edad materna (<20 y 25, mayores) Falta de cuidados prenatales Diferencia de edad de los padres (> 10 aos) Lactancia artificial? Anemia durante el embarazo Abortos previos (2 ms) Placenta previa, desprendimiento prematuro

Insistimos ojo al tabaco

5. FACTORES DEPENDIENTES DEL NIO

F. Perinatales: bajo peso al nacer
(<2500 g.), prematuridad (<38 sem), CIR (p<10), embarazos mltiples y precisar cuidados intensivos neonatales
N de hermanos Otro hermano fallecido por SMSL Sexo: varn: hembra 1,5/1 Chupete: efecto protector discreto Fecundacin in vitro Escasa ganancia ponderal posnatal

Trastornos del QTc

6. OTROS.
Relacin con infecciones: adenovirus, Bordetella
pertussis, influenza A, Helicobacter pylori, Pneumocystis carinii, Chlamidias

H familiar de asma Familias de nios con Sndrome de

hipoventilacin central congnita Estenosis hipertrfica del ploro

Por tanto, los factores ms influyentes son

No dormir boca arriba

Tabaquismo materno
Una cuna blanda

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN

Postura supina para dormir (Back to sleep)

La campaa Back to sleep comenz en 1981 en UK, desde entonces se comprueba el descenso espectacular en las tasas de mortalidad por SMSL En 1992 la AAP publica en Pediatrics unas recomendaciones concretas sobre la postura supina al dormir

En Espaa las primeras campaas las promueven un grupo de pediatras del Pas Vasco y Navarra en 1993 Es importante la informacin DESDE EL MISMO HOSPITAL, aunque lo ideal sera que la madre conociese esta postura antes del nacimiento de su hijo

Postura supina para dormir (Back to sleep)

La campaa Back to sleep comenz en 1981 en UK, desde entonces se comprueba el descenso espectacular en las tasas de mortalidad por SMSL En 1992 la AAP publica en Pediatrics unas recomendaciones concretas sobre la postura supina al dormir

En Espaa las primeras campaas las promueven un grupo de pediatras del Pas Vasco y Navarra en 1993 Es importante la informacin DESDE EL MISMO HOSPITAL, aunque lo ideal sera que la madre conociese esta postura antes del nacimiento de su hijo

El nio debe permanecer algn tiempo boca abajo mientras est despierto para favorecer el desarrollo motor del tronco En los raros casos en los que sea necesario que el nio duerma de lado (RGE grave, ciertas alteraciones de la va area respiratoria) el brazo inferior debe estar orientado hacia delante Es importante tranquilizar a los padres sobre la posibilidad de aspiracin de regurgitaciones o flemas durante el sueo: no hay aumento del riesgo al dormir boca arriba Aunque se ha logrado ya un cambio significativo en la posicin al dormir, hay que seguir insistiendo en la conveniencia de la postura hasta los 6 meses de vida del nio

Ejemplos de las diferentes campaas en Espaa

Dptico de la Campaa Nacional Preventiva, por el Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevencin de la Muerte Sbita Infantil de la A.E.P. Folleto divulgativo sobre el S.M.S.L. por el GRUP d'Estudi i Prevenci de la Mort Sobtada Infantil de la Societat Catalana de Pediatra Folleto divulgativo sobre el S.M.S.L. por la Asociacin de Padres de Catalunya Folleto divulgativo sobre el S.M.S.L. por la Asociacin de Padres de Murcia Folleto divulgativo sobre el S.M.S.L. por la Asociacin de Padres de Madrid Informacin para pediatras de la Campaa Nacional para la Prevencin de del SMSL PONLE A DORMIR BOCA ARRIBA. Madrid-Barcelona 19-10-2000 POSTER de la Campaa Nacional para la Prevencin del SMSL PONLE A DORMIR BOCA ARRIBA. Madrid-Barcelona 19-10-2000

Tabaquismo

Tras la postura al dormir, es el factor que ms influye INTERVENCIN Priorizar actuacin sobre el tabaquismo materno durante el embarazo y despus del parto, y dar consejo antitabquico desde la primera visita del RN a ambos padres Crear un ambiente sin humo para el nio: no vale lo de no fumo delante de l, me voy a la cocina. Hay que desaconsejar cualquier exposicin al humo Insistir a la madre fumadora que no comparta cama con el beb

La cuna

Evitar colchones blandos, almohadas, cojines, edredones y mantas blandos y juguetes blandos o de peluche en la cuna o cerca de ella Colocar al beb con los pies tocando la parte baja de la cuna, arropndole slo hasta el nivel del pecho manteniendo su cabeza descubierta siempre

Otros cuidados

No poner cadenas o cintas alrededor del cuello del nio. Evitar el sobrecalentamiento (el sueo se vuelve ms profundo) y que el nio pase fro Mantener la temperatura ambiental en unos 20-22C Favorecer la lactancia materna Compartir habitacin con el nio No acostar al nio en la misma cama que los padres, y menos si stos han fumado y/o han consumido alcohol o cualquier otro tipo de droga Cumplir calendario vacunal Acudir a las revisiones programadas en el Centro de Salud, y consultar ante la mnima duda sobre la salud del beb

COMPLICACIONES DEL BACK TO SLEEP

-RGE -PLAGIOCEFALIA POSTURAL

REFLUJO GASTROESOFGICO
Fisiolgico y autolimitado Estudios de pHmetra demuestran que los

lactantes que duermen boca abajo tienen menos RGE (7% frente a 15%) AAP en Pediatrics (2000):
1) Hay evidencias clnicas de que los nios vomitadores tienen mayor riesgo de atragantamiento cuando duermen en prono (boca abajo); 2) No ha habido aumento del nmero de muertes atribuidas a aspiracin relacionadas con el cambio de posicin al dormir

PLAGIOCEFALIA POSTURAL

Deformidad craneal producida como consecuencia de la aplicacin constante de fuerzas de presin sobre la parte posterior del crneo (del griego plagio: oblcuo y kephale: cabeza) Factores de riesgo:
z z z z z

Ambiente restrictivo uterino Tortcolis muscular congnita Prematuridad Posicin supina al dormir Otras

Diagnstico

Observando la forma de la cabeza desde el vrtex: aplanamientos occipitales, asimetra de la facies, posicin de los pabellones auriculares Diferenciar plagiocefalia posicional de la sinstosis lambdoidea: si queda alguna duda, mediante CT Comprobar si existe disfuncin en la musculatura del cuello

Tratamiento
Cambios posturales o posicionales Ejercicios de estiramiento del cuello Tratamiento ortsico (craneoplastia

ortsica dinmica) Ciruga

Cambios posturales o posicionales

Tratamiento
Cambios posturales o posicionales Ejercicios de estiramiento del cuello Tratamiento ortsico (craneoplastia

ortsica dinmica) Ciruga

Ejercicios de estiramiento del cuello

Tratamiento
Cambios posturales o posicionales Ejercicios de estiramiento del cuello Tratamiento ortsico (craneoplastia

ortsica dinmica) Ciruga

Tratamiento ortsico

Tratamiento

Cambios posturales o posicionales Ejercicios de estiramiento del cuello Tratamiento ortsico (craneoplastia ortsica dinmica) Ciruga

LA PREVENCIN ES LO MS IMPORTANTE, HAY QUE EDUCAR A LOS PADRES EN EL TRATAMIENTO CONSERVADOR

Fuentes de informacin

Muerte Sbita Infantil de la Asociacin Espaola de Pediatra (GEMPSI de la AEP).

Sndrome de la Muerte Sbita del Lactante (SMSL). LIBRO BLANCO 2 edicin. Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevencin de la

V SIMPOSIUM NACIONAL SOBRE SNDROME DE LA MUERTE SBITA DEL LACTANTE (SMSL). SIMPOSIUM SATLITE AL 53 CONGRESO DE LA ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA PrevInfad (Grupo de trabajo AEPap / PAPPS semFYC). PREVENCIN DEL SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE. Febrero 2003. Distinguishing Sudden Infant Death Syndrome From Child Abuse Fatalities. Committee on Child Abuse and Neglect. AAP en PEDIATRICS Vol. 107 No. 2 February 2001, pp. 437-441. Fleming PJ et al. Environment of infant during sleep and risk of the sudden infant death syndrome; results of 1993-5 case-control study for confidential enquiry into stillbirths and deaths in infancy. British Medical Journal 1996;313:191-5