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8 Psicoterapia cognitiva

Bernard Rang
Os ltimos anos tm testemunhado um desenvolvimento vertiginoso de uma abordagem psicoteraputica denominada Psicoterapia Cognitiva (TC) (Beck et ai.. 1979; Beck et ai., 1985; Beck e Freeman, 1990). Baseia- se no modelo cognitivo segundo o qual afeto e comportamento so determinados pelo modo como um indivduo estrutura o mundo. Suas cognies (eventos verbais ou pictricos do sistema consciente) mediam as relaes entre os impulsos aferentes do mundo externo e as reaes (sentimentos e comportamento). O modelo esquemtico o seguinte:

Acontecimentos ambientais - Processamento cognitivo afetos e comportamentos

Distingue-se da psicanlise e da psiquiatria biolgica na medida em que estes entendem que a ao de um indivduo est baseada em um determinismo fora do seu controle, enquanto a terapia cognitiva (TC) supe que a origem da ao encontra-se na conscincia, logo sob seu poder. Em relao ao behaviorismo, representa uma evoluo na vertente metodolgica desta escola psicolgica. Historicamente, a TC teve como precursora a terapia racional-emotiva (Ellis, 1962), mas foi Aaron T. Beck que lhe deu os contornos atuais. Originalmente um psicanalista, Beck percebeu, em seus atendimentos, certas caractersticas no processamento cognitivo de seus

pacientes deprimidos e a relao destas como sintomas por eles apresentados. Pouco a pouco foi desenvolvendo um modelo terico e uma prtica correspondente, e submetendo-os a verificaes experimentais que as validaram. Na mesma poca, as terapias comportamentais tambm comearam a valorizar progressivamente os aspectos cognitivos (Bandura, 1969; Mahoney, 1973) com o conseqente desenvolvimento de uma abordagem cognitivo-comportamental (Hawton e cols., 1989). H uma forte tendncia desta abordagem se estabelecer como a principal vertente teraputica tendo em vista o fato de que a terapia cognitiva tambm utiliza procedimentos comportamentais, o que faz com que a efetividade destes procedimentos aumente ainda mais e ganhe disseminao crescente.

Funcionamento cognitivo
As interpretaes que um indivduo faz do mundo estruturam-se progressivamente, durante seu desenvolvimento, formando regras ou esquemas. Estes esquemas orientam, organizam, selecionam suas novas interpretaes e ajudam a estabelecer critrios de avaliao de eficcia ou adequao de sua ao no mundo. Numa analogia, pode-se dizer que funcionam tal como as regras gramaticais na regulao do comportamento verbal.

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Esquemas so espcies de frmulas que uma


pessoa tem a seu dispor para lidar com situaes regulares de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe quando uma situao nova. Orientam e ajudam a uma pessoa a selecionar os detalhes relevantes do ambiente e a evocar dados arquivados na memria tambm relevantes para sua interpretao. Os esquemas podem se organizar em compostos mais complexos chamados constelaes cognitivas que se manifestam por meio de prontides (sets) cognitivas, entendidas como estados de ativao cognitiva, que preparam um indivduo para um certo tipo de atividade cognitiva especfica (deteco de perigo, apreciao esttica etc.). Todos estes fatores determinam a espcie e a amplitude das reaes emocionais e comportamentais. Em condies normais, um estado de prontido cognitiva varia de acordo com mudanas na estimulao. Se houver uma persistncia dele por meio de diversas situaes, o sei est evidenciando uma tendenciosidade que denuncia a ativao de um modo. A noo de modo corresponde ao conceito utilizado em eletrnica que define modos de funcionamento de equipamentos (p. ex.: modo rdio FM, modo rdio AM, modo gravador. modo CD em um equipamento de som). Um modo ativado significa que o indivduo fica funcionando apenas

naquela funo (em looping) durante um certo perodo de tempo. H modos negativistas, narcisistas, vulnerveis, erticos etc. A ativao de um modo estimula a ativao de esquemas correspondentes e de determinados sets cognitivos; ambos faro disparar pensamentos automticos, que so verbalizaes (ou imagens) encobertas, especficas, discretas, telegrtcas. reflexas, autnomas e idiossincrticas sentidas como plausveis e razoveis. Os pensamentos automticos vo provocar as emoes correspondentes e, por meio deles, pode-se vir a descobrir os esquemas que os geraram. A anlise dos pensamentos automticos e de seus esquemas geradores tornar possvel descobrir os tipos de distores cognitivas que sustentam as patologias com que nos defrontamos. Cada patologia tende a funcionar com tipos especficos de distores cognitivas. Resumidamente, pode-se dizer que qualquer emoo depende da avaliao que um indivduo faz de uma situao. A percepo de um copo de gua pode envolver uma avaliao positiva ou neutra, conforme a sede, ou de perigo, se houver possibilidade de que ela esteja contaminada; uma emoo de alegria, indiferena ou medo corresponder a cada uma das percepes. A idia de contaminao pode ocorrer diante de evidncias incontestveis sobre a qualidade da gua (claramente suja)

ou, mesmo na ausncia destas evidncias, da ativao de pensamentos automticos relacionados a perigo (posso me contaminar). Estes pensamentos automticos denunciam a existncia de um esquema idiossincrtico (se no tiver cuidado sempre, posso me dar mal) e a ativao de uni modo (no caso, de vulneribilidade). A reao de medo em conseqncia a um evento sobre o qual no haja evidncias de perigo sugere a existncia de distores no processamento cognitivo que podem requerer uma interveno reparadora.

A noo de domnio pessoal


Um dos esquemas mais fundamentais de um indivduo o de doam/aio pessoal (Beck, 1979). constitudo pelo conjunto de objetos tangveis ou no que so relevantes para uma pessoa. No centro do domnio est seu conceito de si mesma, seus atributos fsicos e caractersticas pessoais, suas metas e valores. Aninhados em torno do centro h objetos animados ou inanimados nos quais h investimentos e incluem, tipicamente, sua famlia, amigos, bens materiais e posses. Os outros componentes de seu domnio variam em grau de abstrao: escola, trabalho, grupo social, nacionalidade e valores intangveis como liberdade, justia ou moralidade. A natureza da resposta emocional perturbada ou no depende da pessoa perceber os eventos como adicionando (alegria/euforia), subtraindo (tristeza/depresso), ameaando (medo/pnico) ou invadindo/coagindo (raiva/hostilidade) seu domnio. A seguir, no Quadro 1, alguns exemplos de tipos de eventos que podem levar a vrias emoes.

Definio e princpios
A TC uma abordagem ativa, diretiva e estruturada usada no tratamento de uma variedade de problemas psiquitricos, fundamentada no modelo cognitivo e caracterizada pela aplicao de uma variedade de procedimentos clnicos como introspeco, insight, teste de realidade e aprendizagem visando aperfeioar discriminaes e corrigir concepes equivocadas que se supe basearem comportamentos, sentimentos e atitudes perturbadas. Dependendo do tipo de problema do paciente, Beck tambm caracteriza a TC como um procedimento teraputico de prazo limitado (transtornos da ansiedade, depresso) ou de longo prazo (transtornos da personalidade). No entanto, h muitos clnicos que a utilizam sem a caracterstica de prazo limitado mesmo para desordens do Eixo 1.

Quadro 1 Eventos que afetam o domnio pessoal (Beck, 1977).


Tristeza (decorrente de urna avaliao realista ou no de que algo de valor foi perdido)

a) perda de objeto tangvel ou de fonte de gratificao ou de valorizao (morte de parente, perda do emprego); b) perda de um objeto intangvel (auto-estima diminuda por fracasso em exame); c) reverso no valor de um ativo (descoberta de falta grave de cnjuge); d) fantasia de perda futura como ocorrendo j (antecipar convictamente uma demisso); e) perda hipottica (no houve morte de um filho no acidente mas poderia haver); O pseudoperda (percepo incorreta de um evento como perda: ele no me ama mais quando isto falso).
Alegria (decorrente da percepo ou expectativa de ganho)

a) expanso do domnio por incorporao de algo novo de algum valor (amor, bens, metas); b) antecipao de expanso (vou viajar para o Exterior daqui a uma semana); c) aumento em auto-avaliao (relacionar a conquista de algo com a prpria ao);
Medo (decorrente de urna avaliao de ameaa iminente)

a) ameaa de injria fsica, doena etc. (exames mdicos ruins, ameaa real de seqestro); b) ameaa de rejeio social (idia de fracasso, justificada ou no, em um exame futuro); c) ameaa de desastre econmico (anncio de plano econmico lesivo; avaliao falsa das prprias capacidades administrativas); d) ameaa de perda de objeto tangvel ou intangvel valioso (doena grave do marido).
Raiva (decorrente de uma avaliao de injustia, opresso, invaso etc.)

a) ataquedeliberado (fsico, verbal, coero, privao, oposio, invaso) ao domnio: b) frustrao por restrio/impedimento deliberado ou no de direitos; c) ataque auto-estima por ao no-deliberada; d) ataques hipotticos (violao de regras mesmo quando no h dano). Uma slida relao teraputica uma condio necessria para uma TC efetiva. Atributos como empatia, interesse genuno, calor humano, autenticidade devem estar presentes em todo terapeuta cognitivo. O processo psicoteraputico visto como um esforo colaborativo entre terapeuta e paciente em que, em conjunto, estabelecem os objetivos da terapia e de cada sesso, o prazo e a durao do contrato teraputico, os sintomas-alvo a serem atacados, as tarefas para as sesses subseqentes etc. Cabe ao paciente realizar as tarefas e exercitar as habilidades que estiver adquirindo, ficando clara assim a participao ativa do paciente em seu processo de mudana.
A TC usa primariamente um mtodo socrtico. De torma alguma ela pode ser persuasiva. Transcorre fundamentalmente em torno de perguntas que o terapeuta faz para o paciente de modo que este possa questionar os fundamentos de seus pensamentos automticos e que, reconhecendo a ausncia destes, possa modific-los. Estes questionamentos giram em torno, basicamente, de uma busca de evidncias que sustentam (ou no) as crenas e pensamentos automticos, bem como sobre outras alternativas possveis de interpretar a situao. A falta ou insuficincia dc evidncias justificveis e a concepo de outras interpretaes tende a abalar a confiana numa crena, tornando-a uma hiptese entre outras sujeita a verificao. Assim a TC visa ajudar o paciente a processar as informaes de um modo semelhante ao que um cientista usa em seu trabalho e que o prprio paciente tambm usa quando envolvido em situaes no prejudicadas por um processamento falho como, por exemplo, quando investiga as razes de um vazamento de gua, ou uma falha eltrica ou um tremor na direo de um veculo. Daqui se depreende que a TC tambm se utiliza de um mtodo indutivo, na medida em que toma as evidncias dos dados como instrumento de avaliao da credibilidade das hipteses. A TC orientada para o problema, no para a personalidade. E estruturada e diretiva para atingir seus objetivos de mudana na situao problemtica especfi Psicoterapi comportaniental e cognitiva 91 92 Bernard Rang (Org.) ca. Para isso, se baseia em um modelo educacional com o objetivo de ensinar ao paciente recursos e habilidades para lidar sozinho com novas situaes com as quais se defronte no futuro. O trabalho de casa considerado um aspecto central da TC, uma vez que o trabalho desenvolvido nas sesses limitado no tempo, e que o tempo fora das sesses pode ser eficientemente utilizado para novas experincias e exerccios corretivos de suas crenas disfuncionais. A resistncia em realiz-los deve ser examinada nas sesses, de modo a detectar os possveis fatores que estimulem esta evitao.

Processo teraputico
Figura 1. Registro dirio de pensamentos disfuncionais (RDPD) (Beck eta!., 1979).

Observaao: assinalar a intensidade do sentimento O a 10), o grau de convico do pensamento (0 a 10).

Parte da sintomatologia de um paciente pode ser atribuda incompreenso do que lhe acontece. fundamental que, seja como elemento de aliana teraputica, seja como por respeito a seus direitos como cidado e paciente, seja como j parte do processo de mudana, uma explicao detalhada da lgica da TC e da compreenso possvel, at o momento, da problemtica trazida pelo paciente. Este passo inicial importante para um certo grau de alvio do sofrimento do paciente em conseqncia de ter se sentido compreendido; importante tambm para que, por meio deste alvio, haja um correspondente aumento da esperana de resoluo de seus problemas; tambm o para o estabelecimento de uma aliana teraputica produtiva, para o compromisso com um contrato de trabalho firmado em bases de cooperao mtua; e, finalmente, para o entendimento do que se pretende fazer, do que se espera do paciente e como isso se insere no processo e resultado. J se viu que o enfoque da TC se baseia na idia de que pensamentos geram os afetos e os comportamentos que constituem a queixa do paciente. A deteco desses pensamentos durante a sesso, quando esto quentes e vivos, crucial para uma adequada demonstrao das distores cognitivas em ocorrncia. Mas importante que, desta experincia, o paciente aprenda a detectar por si mesmo os pensamentos disfuncionais, como um primeiro passo para aprender a manej-los. Para isso, so usados os Registros Dirios de Pensamentos Disfuncionais (RDPD), nos quais, tomando-se os afetos como marcadores de uma ocasio apropriada para uma entrada, so registrados os eventos situacionais (dia, hora, situao), emocionais (sentimentos, reaes corporais) e cognitivos (pensamentos e imagens) relevantes (ver Figura 1). As sesses seguintes envolvero, seguramente, uma anlise e discusso detalhada dos RDPDs.
A anlise dos RDPDs, juntamente com as entrevistas, permitir o estabelecimento em conjunto dos sintomas-alvo (desnimo, tristeza, ansiedade, falta de concentrao, evitaes, ideaes suicidas etc.), dependendo do quadro apresentado pelo paciente e de suas necessidades mais imediatas. A alterao das cognies que sustentam estes sintomas-alvo passo seguinte, logicamente necessrio dentro do modelo. Uma vez que o paciente tenha adquirido uma compreenso da lgica do processo, a detectar os pensamentos disfuncionais e a fazer reestruturaes de suas cognies, chegado o momento de generalizar o tratamento para fora do contexto teraputico. A aprendizagem realizada pelo paciente de como questionar e reestruturar suas crenas disfuncionais poder ser realizada por ele prprio em seu dia-a-dia e registrada nos RDPDs para posterior anlise. Dependendo da problemtica o tratamento poder (quase sempre) incluir o uso de procedimentos comporta,nentais. O Plano Semanal de Atividades Dirias (PAD), a prescrio de tarefas graduadas, a auto-exposio a determinadas situaes, a preveno de respostas podem ser recomendadas como tcnicas auxiliares para combate de determinados sintomas-alvo e para testes da realidade imprescindveis na modificao de crenas distorcidas (ver Figura 2). As tcnicas teraputicas destinam-se a identificar, testar na realidade e, com isso, corrigir concepes errneas. Isto ajuda o paciente a pensar de forma mais objetiva e realista. Elas envolvem ensinar ao paciente a observar e controlar seus pensamentos automticos depois que ele reconhea os vnculos entre cognies, afetos e comportamento; examinar evidncias pr e contra seus pensamentos automticos; substituir as cognies auto-

dia! hora

situaao

sentimentos

pensamentos

resposta
.

racional

Psicoterapia comportamental e cognitiva 93 Figura 2. Programa semanal de atividades dirias (PAD) (Beck et ai., 1979).

mticas tendenciosas por outras mais orientadas para a realidade; e aprender a identificar e alterar as crenas (esquemas) disfuncionais que sustentam e geram os pensamentos automticos.

Aplicaes clnicas
Procuraremos agora demonstrar a aplicao da TC no campo de alguns transtornos como os da ansiedade, da depresso e os de personalidade, tendo em vista a alta incidncia destes problemas na populao (Myers et ai., 1984) e a eficcia do tratamento cognitivocomportamental nestas reas (Beck e cois., 1979; Beck, Emery e Greenberg, 1985; Beck e Freeman, 1990).

1. Transtornos da ansiedade

A abordagem cognitiva concebe que as reaes emocionais so determinadas pelas avaliaes que um indivduo faz de seu ambiente e de si prprio em relao quele. Entende que so formadas sucessivas avaliaes e reavaliaes que precisam o grau exato da ameaa que uma determinada situao representa para o indivduo. Qualquer evento dispara uma avaliao inicial que fornece uma primeira impresso sobre como ele pode afetar os interesses vitais (domnio pessoal, ver acima) da pessoa. Uma segunda avaliao se segue, quando ento a primeira poder ser confirmada ou revertida. Na medida em que esta segunda avaliao confirme uma ameaa profunda ao domnio (ameaa sobrevivncia, individualidade, ao funcionamento, s ligaes interpessoais, sade, ao patrimnio, aos valores etc.) surge uma reao de emergncia. A caracterstica principal desta reao seu aspecto egocntrico, tambm se apresentando como global, absoluta e arbitrria (Beck, Emery e Greenberg, 1985). Num quadro de pnico, por exemplo, a segunda avaliao envolve freqentemente a idia de morte iminente, o que ilustra as caractersticas acima descritas. Esta avaliao inclui no apenas estimativas quanto ameaa da situao em si como tambm dos recursos da pessoa para lidar com o perigo. Avaliaes que indicam efeitos extremamente dramticos de uma situao e um autoconceito diminudo conduzem a reaes intensas de ansiedade. Estas por sua vez podem afetar uma capacidade at bem estabelecida de manejar uma

segunda 7:00- 8:00 8:00- 9:00 9:00-10:00 10:00-11:00 11:00-12:00 12:00-13:00 13:00-14:00 14:0015:00 15:00-16:00 16:0017:00 17:00-18:00 18:00-19:00 19:00-20:00 20:00-21:00

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Bernard Rang (Org.) situao pela interferncia de reaes primitivas de defesa (ansiedade, luta-ou-fuga). Como muitas vezes a fuga impossvel a interferncia cresce at atingir propores paroxsmicas. O cerne das desordens de ansiedade o conceito de vulnerabilidade (Beck, Emery e Geenberg, 1985) que pode ser definido como a percepo que uma pessoa tem de si mesmo quando submetida a perigos internos ou externos sobre os quais seus recursos para controllos esto faltando ou sendo insuficientes para poder lhe fornecer um senso de segurana. Nos transtornos de ansiedade (pnico com ou sem agorafobia, TAG, TOC, fobia social, fobia simples, TEPT) o senso de vulnerabilidade est grandemente aumentado pela operao de certos processos cognitivos disfuncionais (minimizao de recursos pessoais, abstrao seletiva com foco em suas fraquezas, catastrofizao, hipergeneralizao, memrias ou projeo futura seletivas etc.) (ver Quadro 2). O conceito de modo se revela aqui com um significado especial. Normalmente, as situaes se alteram com as correspondentes alternncias nos modos. Nos casos patolgicos, os modos tendem a funcionar em looping. Assim, se um fbico social for exposto a uma situao social ameaadora, seus pensamentos automticos, catastrficos e ruminativos que indicam a ativao do modo vulnerabilidade disparam e persistem, com conseqUente aumento no nvel da ansiedade, o que, por sua vez, ativa mais o modo com seus pensamentos automticos, e assim por diante. Um doente do pnico, que identifica erroneamente um conjunto de sinais de seu corpo como uma iminncia de ataque cardaco e morte, exibe tambm a ativao do modo de vulnerabilidade. O contexto, a falta de habilidades especficas para determinadas situaes, a experincia anterior, a interferncia da ansiedade no desempenho eficaz, as previses catastrficas, cada uma, algumas ou todas podero contribuir para a intensificao de suas reaes.

Transtorno do pnico e agorafobia


O modelo cognitivo do pnico (Clark, 1986) se apia na idia de espiral (ver Figura 3). Supe que um estmulo qualquer pode disparar uma avaliao inicial de perigo que produz, em conseqncia, ansiedade; uma segunda avaliao realizada sobre a prpria reao de ansiedade, de modo distorcido e catastrfico, o que conduz a uma intensificao das reaes que compem a ansiedade (taquicardia, sudorese, vertigem, tonteira, tremores etc.) o que por sua vez, conduz a interpretaes ainda mais catastrficas, e assim por diante. A ocorrncia de hiperventilao tem sido admitida como um fator Figura 3. Modelo cognitivo do transtorno do pnico (Clark, 1986). preponderante nesta intensificao Garssen e cois., 1983). O quadro se manifesta nos trs nveis de respostas (Lang, 1968): cognitivo (idias de morte iminente, desmaio, loucura, perda do controle), autonmico (sinais corporais acima descritos) e comportamentais (fuga, evitao, busca de amparo). A experincia to assustadora que pode desenvolver-se um medo do medo (Goldstein e Chambless, 1978), que poder precipitar o desenvolvimento de um quadro de agorafobia. Uma espcie de radar fica ativado para monitorar qualquer variao em seu ambiente interiio tornando o indivduo altamente sensibilizado a estas variaes. Se alguma ocorrer, uma nova crise poder surgir em decorrncia de novas interpretaes catastrficas.

Fobia social
Nos estados de ansiedade relacionados avaliao, as situaes sociais so percebidas como ameaadoras porque representam possibilidades de desmascaramento do indivduo pois ele tende a ou se ver de uma maneira muito negativa ou a estabelecer nveis de desempenho extremamente elevados, o que facilita sentir-se sempre na iminncia de que seja descoberto em suas deficincias. Tende a ver os outros como procurando por suas fraquezas, deficincias etc., especialmente quando eles esto em posio de superioridade na hierarquia social. Como se v vulnervel, a sua tendncia natural de autoproteo e retrao. Isto alivia sua ansiedade e refora seu movimento defensivo, mas impede que constate sua capacidade de desempenhos efetivos que pudessem modificar sua auto-imagem. A tendncia j que

SEQNCIA DE EVENTOS EM UM ATAQUE DE PNICO ESTMULO (interno ou externo) INTERPRETAES DE SENSAES COMO CATASTRFICAS

APREENSO SENSAES CORPORAIS

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Psicoterapia comportainental e cognitiva

Quadro 2. Estratgia A.C.A.L.M.E.-S.E. (adaptada de Beck, Emery e Greenberg (1985) pelo autor. Para lidar com sua ansiedade, lembre-se de A.C.A.L.M.E.-S.E.
A chave para lidar com um estado de ansiedade aceit-lo totalmente. Permanecer no presente e aceitar sua ansiedade fazem-na desaparecer. Para lidar com sucesso com sua ansiedade voc pode utilizar a estratgia ACALME-SE., de oito passos. Usando-a voc estar apto(a) a aceitar a sua ansiedade at que ela desaparea. 1. Aceite a sua ansiedade. Um dicionrio define aceitar como dar consentimento em receber. Concorde em receber a sua ansiedade. Mesmo que lhe parea absurso no momento, aceite as sensaes em seu corpo assim como voc aceitaria em sua casa um hspede inesperado e desconhecido. Decida estar com sua experincia. Substitua seu medo, sua raiva e sua rejeio por aceitao. No lute contra ela. Resistindo voc estar prolongando e intensificando o seu desconforto. Em vez disso, flua com ela. 2. Contemple as coisas em sua volta. No fique olhando para dentro de voc, observando tudo e cada coisa que voc sente. Deixe acontecer com o seu corpo o que ele quiser, sem julgamento: nem bom nem mau. Olhe em volta de voc, observando cada detalhe da situao em que voc est. Descreva-os minuciosamente para voc, como um meio de afastar-se de sua observao interna. Procure ser um s, voc e seu lado observador: deixe-se dissolver em pura observao. Lembre-se: voc no sua ansiedade. Quanto mais voc puder separar-se de sua experincia interna e ligar-se nos acontecimento externos, melhor voc se sentir. Esteja com ansiedade, mas no seja ela; seja apenas observador. 3. Aja com sua ansiedade. Normalize a situao. Aja como se voc no estivesse ansioso(a), isto , funcione com ela. Diminua o ritmo, a velocidade com que voc faz as suas coisas, mas mantenha-se ativo(a)! No se desespere, interrompendo tudo para fugir. Se voc fugir, a sua ansiedade vai diminuir mas o seu medo vai aumentar, donde na prxima vez a sua ansiedade vai ser pior. Se voc ficar onde est e continuar fazendo as suas coisas tanto a sua ansiedade quanto o seu medo vo diminuir. Continue agindo, bem devagar! 4. Libere o arde seus pulmes, bem devagar! Respire bem devagar, calmamente, inspirando pouco ar pelo nariz e expirando longa e suavemente pela boca. Conte at trs, devagarzinho, na inspirao e at seis, na expirao. Faa o ar ir para o seu abdmen, estufando-o ao inspirar e deixando-o encolher-se ao expirar. No encha os pulmes. Ao exalar, no sopre: apenas deixe o ar sair lentamente por sua boca. Procure descobrir o ritmo ideal de sua respirao, nesse estilo e nesse ritmo, e voc descobrir como isso agradvel. 5. Mantenha os passos anteriores. Repita cada um, passo a passo. Continue a: (1) aceitar sua ansiedade; (2) contemplar; (3) agir com ela e (4) respirar calma e suavemente at que ela diminua e atinja um nvel confortvel. E ela ir, se voc continuar repetindo esses quatro passos: aceitar, contemplar, agir e respirar. 6. Examine agora seus pensamentos. Voc deve estar antecipando coisas catastrficas. Voc sabe que elas no acontecem. Voc j passou por isso muitas vezes e sabe que nunca aconteceu nada do que voc pensou que aconteceria. Examine o que voc est dizendo para voc mesmo(a) e reflita racionalmente para ver se o que voc pensa verdade ou no: voc tem provas sobre se o que voc pensa verdade? H outras maneiras de voc entender o que est lhe acontecendo? Lembre-se: voc est apenas ansioso(a): isto pode ser desagradvel, mas no perigoso. Voc est pensando que est em perigo, mas voc tem provas reais e definitivas disso? 7. Sorria, voc conseguiu! Voc merece todo o seu crdito e todo o seu reconhecimento. Voc conseguiu, sozinho(a) e com seus prprios recursos, tranqilizar-se e superar este momento. No uma vitria pois no havia um inimigo, apenas um visitante de hbitos estranhos que voc passou a compreend-lo e aceit-lo melhor. Voc agora saber como lidar com visitantes estranhos. 8. Espere o melhor. Livre-se do pensamento mgico de que voc ter se livrado definitivamente de sua ansiedade, para sempre. Ela necessria para voc viver e continuar vivo(a). Voc precisa dela e ela ocorrer sempre que voc estiver em perigo ou que voc pensar que est em perigo. Donde natural que ela ocorra. O que pode estar errado o que voc est pensando a partir dela. Em vez de se considerar livre dela, surpreenda-se pelo jeito como voc a maneja, como voc acabou de fazer agora. Esperando a ocorrncia de ansiedade no futuro, voc estar em uma boa posio para lidar com ela novamente. Enriquea sua memria com esta experincia, entre outras importantes da sua vida. Voc se tornou uma pessoa diferente agora: mais realista, mais conhecedora de suas capacidades, mais segura, mais confiante. Esta experincia vale um lugar de destaque em seu lbum de recordaes. 95

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nestas fobias, ao contrrio das outras, no h possibilidade de evitao permanente dos objetivos fbicos desenvolver padres de atuao perfeccionistas como garantia contra erros, mas que, na verdade, apenas contribuem para aumentar sua ansiedade. Suas distores cognitivas costumam girar em torno de fantasias de incapacidade, extrema auto-exigncia e perfeccionismo, conseqncias catastrficas para seus erros, intolerncia com qualquer sinal de possvel desvio quanto a normas imaginadas de desempenho etc. As situaes sociais que possam representar oportunidades de evidenciar suas falhas produziro sinais de ansiedade progressivamente crescentes conforme se aproximem no tempo.

Tratamento cognitivo dos transtornos da ansiedade O processo teraputico envolve: a) estabelecimento de uma forte relao de aliana teraputica. Se esta aliana fundamental para qualquer tratamento, psicoterpico ou no, nos quadros ansiosos ela se torna ainda mais necessria, haja vista a idia de ameaa sempre presente nestes quadros, o autoconceito diminudo nestes pacientes e suas caractersticas de dependncia (alis, cuidados devem ser tomados quanto a esse aspecto de forma a que a aliana no trabalhe a favor da dependncia). A aliana se estabelece a partir de sinais do terapeuta de aceitao, empatia, interesse genuno, calor humano e de compreenso da problemtica. b) informao detalhada ao paciente do modelo cognitivo-comportamental de seu problema, de forma a ajud-lo a compreender mais realisticamente suas dificuldades, a comear a desmistificar suas interpretaes catastrficas e a obter uma sensao de maior domnio e controle sobre o problema. Apenas esta explicao j pode produzir um considervel alvio no paciente e induzir seu envolvimento cooperativo, fundamental para o processo teraputico. A explicao tambm pode envolver alguns exerccios (hiperventilao provocada, ideaes catastrofizantes, idealmente acompanhadas por um monitor de biofeedback para verificao das relaes entre eventos, cognies e ansiedade), de maneira que o paciente possa comprovar a veracidade do que lhe est sendo informado. Deixa-se claro que o tratamento envolver intervenes nos trs nveis de resposta: cognitivo (por meio de mtodos cognitivos), autonmico (por meio de tcnicas respiratrias e de relaxamento muscular progressivo) e comportamental (por meio de exposio gradual e preveno de respostas de fuga/evitao). Discute-se tambm a eventualidade do uso de medicao. c) aprender a identificar pensamentos automticos catastrficos e a question-los para buscar evidncias que os sustentem ou no, para descobrir outras alternativas e para descatastrofizar suas projees futuras. A aquisio da capacidade de deteco dos pensamentos automticos permite a introduo dos registros desses pensamentos fora das sesses para posterior anlise em sesses futuras. d) treino de relaxamento muscular progressivo (Jacobson, 1938) e de tcnicas de respirao diafragmtica que so procedimentos inibidores da ansiedade (Wolpe, 1958). Eventualmente estes procedimentos podem no ser utilizados uma vez que a nfase na aceitao de suas sensaes corporais baseada no entendimento por parte do paciente que elas so naturais. e) solicitao de preenchimento dos Registros Dirios de Pensamentos Disfuncionais (RDPD) (ver Figura 1). Esses registros so extremamente importantes pois ser sobre ele que o processo de reestruturao cognitiva se dar pelo exame dos pensamentos registrados quanto a sua veracidade e adequao. Progressivamente o paciente vai adquirindo a capacidade de, sozinho e independentemente, questionar ele mesmo seus pensamentos como mecanismo de reestruturao cognitiva de forma a poder pres cindir da interveno de um terapeuta. O quando o paciente estiver dominando satisfatoriamente seus novos recursos para enfrentar situaes ansiognicas, inicia-se a fase de exposio voluntria e gradual, na realidade, com ou sem a presena do terapeuta. Estes testes so importantes porque permitem a deteco dos pensamentos automticos no instante de sua ocorrncia, o que facilita muito a sua contestao. Permitem tambm que o paciente possa verificar sua capacidade de enfrentar vitoriosamente a situao, o que tende a faz-lo inverter o balano entre o grau das ameaas e seus recursos pessoais para enfrent-las, fortalecendo assim sua auto-eficcia (Bandura, 1977), sua autoconfiana e sua auto-estima. Aos poucos, estes ensaios permitem retirar o paciente dos modos negativistas e de vulnerabilidade, pro
Psicoterapia comportamental e cognitiva

97 movendo uma alternncia mais equilibrada entre os diversos modos. g) uso da estratgia ACALME-SE. (adaptada pelo autor a partir de Beck, Emery e Greenberg, 1985) como um instrumento de manejo da ansiedade (ver Quadro 2).

h) grande importncia dada anlise da situao existencial do paciente j que nela que se encontra a fonte dos conflitos que so subjacentes s suas dificuldades. Crises de pnico, por exemplo, costumam consistir em punies terrveis, mas mesmo assim ainda mais brandas que aquelas imaginadas que ocorreriam se sua liberdade no estivesse sendo assim por elas restringida. Em vrios transtornos da ansiedade, quase certa a presena de estados depressivos (Maser e Cloninger, 1990), o que exige a utilizao de mtodos antidepressivos (Rang. 1988) que. por seus efeitos, tambm contribuem para a superao do quadro ansioso. a) Pura reestruturaes cognitivus: A meta fundamental tornar o paciente mais consciente de seus processos de pensamento para permitir a correo de erros lgicos ou de contedo por meio de perguntas que o conduzam a constatar seus erros. Um estilo persuasivo deve ser firmemente evitado pelo terapeuta. A inquirio, basicamente, resume-se a trs grandes perguntas:
a) Quais so as evidncias? Respostas a esta pergunta implicaro: (1) uma anlise da lgica deficiente; (2) um uso da tcnica das trs colunas (registro de dados de situaes, interpretaes do paciente e avaliao do tipo de erro cognitivo envolvido nas interpretaes; ver Figuras 3 e 4); (3) um fornecimento de informaes e (4) teste das hipteses (pensamentos automticos) na realidade por meio de exerccios e ensaios programados antecipadamente nas sesses; b) H outras interpretaes possveis desta situao? Respostas a esta pergunta implicaro: (1) uma produo de interpretaes alternativas; (2) um descentramnento/distanciamento do paciente em relao a si prprio e ao problema; (3) um enfraquecimento da convico do paciente em seus pensamentos automticos pela mera constatao da possibilidade de interpretaes alternativas; (4) aumentos na perspectiva de se encarar a situao e (5) uma reatribuio das relaes de causalidade; e) E se acontecer o pior que voc imagina? Respostas a esta pergunta implicaro: (1) descatastrofizao das conseqncias imaginadas pela descoberta de que os efeitos imaginados raramente conduzem a algo mais do que nada; (2) estabelecimento de planos de adaptao para situaes que envolvem algum tipo de perigo potencial.

Torna-se muito necessrio lidar tambm com representaes icnicas dos pacientes j que estas podem ser uma das principais fontes de sua ansiedade. Isto pode ser alcanado por meio de: (1) repetio da imagem para produo de habituao; (2) desligamento ou distrao, por meio de envolvimento em outra atividade; (3) projeo no tempo, visando descatastrotjzao; (4) inteno paradoxal, como uma alternativa anterior; (5) induo de mudanas na imagem. como se o paciente fosse um cineasta que cria e varia suas imagens; (6) uso de metforas e muitos outros procedimentos. b) Para lidar com o componente afetivo: O passo mais fundamental o de aceitao dos sentimentos. Disso depende, claro, uma reestruturao cognitiva no sentido de desmistificar as fantasias do paciente quanto s situaes temidas. O exerccio em sesses, por intermdio da produo de cognies ansiognicas ou de hiperventilao, um meio muito produtivo nesta direo. Isto ajuda tambm a reduzir a ansiedade sobre a prpria ansiedade. Reestruturaes tambm precisam ser dirigidas para reduzir a vergonha quanto ansiedade. Importante ainda uma compreenso da sua natureza e funo em nossa vida. Algumas estratgias teis para ajudar o paciente a super-la incluem ajud-lo a conseguir a agir to normalmente quanto possvel. Tcnicas respiratrias e de relaxamento so muito eficientes e so recomendadas. A busca de evidncias de que so seus pensamentos, e no as coisas propriamente ditas, que produzem sua ansiedade deve ser incessantemente perseguida por meio da demonstrao de erros de processamento tais como raciocnio seqencial, emocional ou analgico. e) Para lidar com o componente comportamental: Um dos aspectos mais importantes conseguir a adeso do paciente ao tratamento e motiv-lo para os 98 Bernard Rang (Org.) testes na realidade que precisar fazer de modo a que suas cognies possam modificar-se. Isto necessrio para que o paciente abandone seus mecanismos de auto- proteo, tais como evitao de determinadas situaes e busca de amparo. A aproximao gradual uma condio fundamental para o sucesso e, para isso, necessria a construo de hierarquias de situaes ansiognicas que orientem a auto-exposio. Os passos sero realizados pelo paciente fora das sesses (com ou sem a ajuda de outros significativos, inclusive, o prprio terapeuta, no incio do processo), como trabalho de casa. O contrato sobre o trabalho de casa precisa ser feito com muita nfase e comprometimento de modo a destacar a sua

importncia. Ensaios comportamentais devem ser realizados nas sesses para preparar adequadamente o paciente para a auto-exposio e como forma de dessensibilizao. importante detalhar os pensamentos que costumam interferir negativamente com o desempenho de tarefas necessrias e ao paciente e ao processo da terapia para que possam ser modificados, seno a probabilidade de evitao aumentar na ocasio do desempenho. Um bom auxlio a tcnica como se que consiste em ajudar ao paciente a se comportar como se no sentisse nenhuma ansiedade, por meio da descrio antecipada e precisa de cada passo do que ter que fazer, de forma a torn-lo mais ligado na tarefa do que em si. Tcnicas de desenvolvimento de sua assertividade tambm so desejveis. 2. Depresso Uma justificativa para a escolha da depresso como ilustrao de uma utilizao de procedimentos cognitivos baseia-se na grande incidncia deste problema na populao (Regier e cols.) e na demonstrada efetividade da tcnica cognitiva em seu tratamento (Beck e cols.). Modelo cognitivo da depresso
O modelo cognitivo da depresso envolve trs pressupostos conceituais: a) trade cognitiva: consiste num conjunto de trs padres cognitivos negativos. O primeiro envolve uma viso negativa que o paciente tem de si: percebe-se como inadequado, feio, errado, defeituoso, doente, sem valor ou importncia, fracassado e tende a atribuir essas caractersticas a defeitos de sua natureza fsica, psicolgica ou tica. Se sua natureza m ou inade quada entende que no poder ser valorizado ou amado por ningum, nem ser feliz. O segundo envolve uma viso negativa do mundo sua volta e das experincias que ele lhe provoca. O mundo encarado como incapaz de lhe propiciar experincias positivas, como superexigente, frustrante, falso e cheio de obstculos insuperveis ou de solicitaes absurdas e inatingveis. O terceiro componente da trade envolve uma viso negativa do futuro. So feitas antecipaes de que as dificuldades e os sofrimentos presentes sero interminveis e que esforos em alcanar objetivos especficos sero inevitavelmente fracassados. b) esquemas e modos depressognicos: o funcionamento cognitivo est principalmente baseado na ativao de esquemas, que so estruturas cognitivas responsveis pela seleo e organizao das experincias de um indivduo (Beck e cols., 1979, 1985). So padres estveis que formam a base da regularidade das interpretaes, seja para situaes conhecidas ou para situaes novas. Os esquemas so os responsveis pelo acento, tom ou cor pessoal ou idiossincrtico que cada indivduo manifesta em suas interpretaes dos eventos que presencia. Como se viu, os esquemas ativados regular- mente podem exibir certas tendenciosidades que denunciam a ativao de um modo, em que o aparelho cognitivo funciona de forma predominantemente fixa em um certo estilo. Quando um modo est ligado, mais facilmente certos esquemas sero ativados, o que significa que, mais certamente, as interpretaes do indivduo tendero a ser consistentes entre si e mais independentes da estimulao externa. Quando uma pessoa est deprimida, suas conceituaes sobre uma situao so distorcidas para conformarem-se aos esquemas disfuncionais predominantes. Quanto mais ativo o modo, mais facilmente so evocados por qualquer estmulo. Se ela passa a funcionar em um modo negativista, qualquer estmulo ou experincia processado pelo prisma negativo, gerando pensamentos negativistas, perseverativos e ruminativos, em looping. Assim a organizao cognitiva deprimida torna-se autnoma e chega a tornar-se independente da estimulao externa. c) pensamentos automticos e processamento falho das informaes: a ativao de um modo negativista gera a ativao de esquemas depres Pacoterapia conportainental e cogni(iva 99

sognicos. Estes, por sua vez, disparam pensamentos automticos negativos que contm vrios tipos de erros sistemticos de interpretao dos fatos pelo deprimido e preservam as crenas disfuncionais do paciente na validade de seus conceitos negativistas. Vrios tipos de erros de processamento ou distores cognitivas podem ser encontrados em pacientes deprimidos tais como: pensamento dicotmico, abstrao seletiva, inferncia arbitrria, hipergeneralizao, personalizao etc. (ver Quadro 3). O modelo cognitivo da deprcsso entende que os demais sintomas da sndrome so conseqncias da ativao dos padres negativistas da trade, dos esquemas e modos e dos pensamentos automticos, Uma pessoa pcnsar que est (ou ) horrorosa produz o mesmo efeito lIor exemplo, tristeza) que uma deformao real. Seu pessimismo e desamparo em relao ao futuro determinam sua apatia, desnimo, paralisia ou fuga/evitao dc muitas situaes. Quem se percebe assim necessaria ment ficar dependente, pois s com a ajuda dos outros poder escapar do fracasso e da humilhao decorrente de suas tentativas. A ideao suicida torna-se compreensvel se tudo parece perdido, agora e para sempre, e se esta pessoa se sente um fardo para todos. Seus sintomas fsicos tambm decorrem desta viso negativa: perda de apetite alimentar e sexual, perturbaes no sono etc. (Beck e cois., 1979).

Trataniento cognitivo da depresso

O primeiro passo consiste na explicao da lgica do tratamento para o paciente obter sua adeso. O estabelecimento de uma forte aliana fundamental, com os devidos cuidados para no haver um incentivo para a dependncia. Um contrato para um trabalho cooperativo para alcanar as metas propostas deve ser estabelecido. As tcnicas teraputicas destinam-se a identificar, testar na realidade e corrigir conceitos dstorcidos e crenas disfuncionais e, com isso, ajudar o paciente a pensar mais objetiva e realisticamente. Envolvem (a) incentivos Quadro 3. Distores cognitivas
1. Pensamento dicot,nico: a tendncia de interpretar todas as experincias em termos de categorias opostas e polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca, perfeio/fracasso, absoluta segurana/perigo total). Ex.: uni sinal imprevisto do meu corpo significa perigo iminente; ou se eu no me sair sempre bem (no trabalho etc.), isto significa que sou um fracasso. 2. Abstrao seletiva: a tendncia a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto, ignorando nitros aspectos tambm importantes, e conceber a totalidade da experincia com base no fragmento. Ex.: sou impotente (aps unia falha ertifl. 3. Inferncia arbitrria: a tendncia a chegar a uma concluso (ou regra) na ausncia de provas suficientes, ou por meio de um raciocnio lgico falho. Ex.: no sou atraente para as mulheres (depois de algumas tentativas de corte infrutferas). 4. Hi1vergeneralizao: a tendncia a ver um evento negativo nico como parte de um padro interminvel de perigos ou sofrimentos. Ex.: se eu senti medo iqui, vou sentir sempre de novo; ou tudo sempre d errado para mim (depois de bater com o carro). 5. Desqualificao do 1,ositivo: a tendncia a recitar experincias ou fatos positivos por Insistir que no contam, por qualquer motivo. Ex.: sou burra e doente (mesmo tendo passado em dois vestibulares); ou no perdi o controle ainda (desconsiderando que nunca aconteceu nada durante inmeros ataques de pnico). 6. Erro oracular: a tendncia a antecipar que as coisas vo dar errado de qualquer maneira, sem base para essa afirmao. Ex.: eu sei que vou ser rejeitada. 7. Raciocnio emocional: a tendncia a tomar as prprias emoes como provas de uma verdade. Ex.: se sinto pnico porque essa situao muito perigo-

sa.
8. Rotula o: a tendncia a descrever erros ou medos por caractersticas estveis do comportamento, por rtulos pessoais. Ex.: eu sou um fracasso em vez de falhei nisso. 9. Tirania (los deveria: a tendncia a dirigir a prpria vida em termos de deverias e no deverias, por avaliaes de certo ou errado, em vez de dirigila por seus desejos. Ex.: eu deveria estudar mais em vez de eu quero (ou no quero) estudar mais. lo. Personaliza o: a tendncia a se ver como causador de fatos ruins, sem o ser, de fato. Ex.: se algo acontecer ao meu casamento, a culpa s minha. 11. Leitura mental: a tendncia a antecipar negativamente, sem provas, o que as pessoas vo pensar sobre voc. Ex.: se entrar em pnico aqui todos vo pensar que sou doente.

100 Bernard Rang (Org.) a um aumento e uma diversificao na atividade geral (principalmente prazerosa) do indivduo; (b) observar e controlar pensamentos automticos; (c) perceber os vnculos, entre cognies e os afetos e comportamentos depressivos decorrentes; (d) examinar evidncias favorveis ou contrrias a seus pensamentos automticos; (e) substituir as cognies automticas tendenciosas por outras mais orientadas para o real e; (f) aprender a identificar e alterar crenas disfuncionais que fundamentam os pensamentos automticos negativos. Tcnicas comportamentais: A anlise experimental do comportamento demonstrou que um estado depressivo se relaciona com o nvel de reforamento que uma pessoa obtm pela emisso de seus comportamentos (Ferster, 1973). Seja porque uma parte considervel de seu repertrio comporta- mental entrou em extino (isto , deixou de produzir os reforadores que anteriormente produzia), seja porque estes reforadores perderam seu valor como reforadores (Costello, 1972), seja porque ela os considera incontrolveis (Seligman, 1975) o fato que se observa uma acentuada diminuio na freqncia de respostas do indivduo. Isto ocasiona uma mais acentuada diminuio da probabilidade de reforamento, gerando um crculo vicioso. A soluo passa, ento, por um incentivo emisso de atividades reforadoras, de forma gradual e de modo que seja possvel se recuperar o nvel anterior de reforamento eficaz. A terapia cognitiva faz amplo uso de tcnicas comportamentais com este fim, principalmente quando o nvel de depresso to intenso de maneira a dificultar a utilizao de tcnicas mais especificamente cognitivas (ver Figura 4). Este repertrio de procedimentos inclui (a) o

planejamento de atividades; (b) a prescrio de tarefas graduadas e (c) avaliaes de mestria e prazer. Figura 4. Uso relativo das tcnicas cognitivas e comportamentais. O Planejamento (usualmente semanal) de Atividades Dirias consiste em desenvolver junto com o cliente um programa dirio de atividades que aumente o seu nvel de ao, a probabilidade de reforamento e a possibilidade de refutao de suas crenas negativas. Avaliaes de mestria (nvel de competncia com que uma atividade realizada) e de prazer (quantidade de prazer obtido em sua realizao) so imprescindveis para a contestao das idias de que no adianta fazer ou tentar nada pois tudo sair errado ou malfeito e no haver nenhum prazer. Dificilmente uma atividade, qualquer que seja, poder ser mais desprazerosa do que ficar parado, ruminando coisas tristes e chorando. Assim, isto deve comear, juntamente com a anlise que se far na sesso teraputica, a recuperar o nvel normal de atividade e algum prazer na sua realizao, o que servir como incentivo para a sua manuteno e crescimento (ver Figura 2). A prescrio de tarefas graduadas pretende ajudar ao paciente a recuperar seu nvel normal de atividade, levando em conta sua presente dificuldade. Isto implica comear por baixo para garantir sucesso na realizao, seno a crena ser confirmada. As principais caractersticas da tcnica incluem (a) a definio de um problema; (b) a formulao de um projeto; (e) a observao do desempenho; (d) a discusso dos resultados, com ateno especial para desmerecimento e ceticismo, reforo pelo alcance dos objetivos e por avaliaes mais realistas e (e) o planejamento de novas tarefas mais complexas. Alm disso, as tcnicas comportamentais podem tambm envolver o uso de ensaios cognitivos (imaginao de cada etapa sucessiva da execuo total de uma tarefa para que o paciente preste ateno nos detalhes essenciais e aprenda a neutralizar a apatia e a disperso) e o uso de treinos de assertividade (Lewinsohn, 1975) para ajud-lo a expressar emoes de forma apropriada e contribuir para o fortalecimento de sua auto-estima. Tcnicas cognitivas: Destinam-se a identificar, a testar na realidade e a corrigir conceitos distorcidos e crenas, de modo a permitir que o paciente possa lidar consigo mesmo e com o mundo de uma forma mais objetiva, O primeiro mtodo consiste em utilizar a prpria disforia do paciente como um demarcador ou indcio para detectar a presena de pensamentos automticos. Podem ser utilizados tambm mtodos de amostragem de perodos do dia ou de identificao de perodos crticos em que eles mais provavelmente ocorrem. Assim, se o paciente sentir-se triste ou desanimado poder tomar seu sentimento como indicador da presena de pensamentos negativos e procurar grau de intensidade dos sintomas
tecnicas nicascompoarnent:s

tempo Psicoterapia comportamental e cognitiva 101 identific-los; ou poder observar seus pensamentos logo ao acordar, por exemplo, uma vez que este horrio costuma ser mais difcil para deprimidos. importantssimo utilizar as oportunidades de expresso de pensamentos negativos durante a prpria sesso j que, ali, esto ocorrendo ao vivo e fervendo, o que facilita sua identificao e anlise. Esto tambm permite ao paciente uma ajuda para aprender a identific-los fora da sesso, para posterior discusso ou para seu prprio combate, uma vez que j tenha aprendido a faz-lo. O segundo momento envolve a anlise dos pensamentos automticos para verificar se no h evidncias de distores como as listadas no Quadro 3. Se houver, descobrir qual o tipo e procurar question-las para obter interpretaes mais realistas. As duas perguntas bsicas. em torno das quais muitas variaes so possveis, so: qual a evidncia que existe para o seu pensamento? e h outras maneiras de se ver a situao?. As respostas ao questionamento socrtico sobre essas perguntas iro provocar reestruturaes nas cognies do paciente. Quando um paciente consegue reconhecer inconsistncias em seu pensamento e vislumbrar outras interpretaes ele comea a estar em condies de, sozinho e ativamente, reconceituar seus problemas e suas experincias. A viso de alternativas costuma levar a uma mudana no afeto do paciente, uma vez que sua situao deixa de ser vista como desesperada. Esta , segundo Beck, a pedra angular no solucionamento efetivo de seus problemas. O meio mais satisfatrio e comumente empregado para produzir os dados necessrios mudana acima o Registro

Dirio dos Pensamentos Disfuncionais (RDPD). Consiste na anotao de todos os pensamentos disfuncionais associados com seus estados de disforia para posterior anlise ou para o prprio paciente tentar reestrutur-los (ver Figura 1). O enfo que dos sintomas-alvo:
O quadro de depresso se caracteriza por uma srie de sintomas que a terapia cognitiva entende que, no plano psicolgico, sejam disparados pelos pensamentos disfuncionais. O efeito destes sintomas no indivduo chega a ser dramtico e, por isso, torna-se importante a sua superao para obter algum alvio para o paciente e at para a sua permanncia e adeso ao tratamento. Precisam ser atacados, objetivamente, por meio de sua delimitao especfica, de modo a poderem ser tratados. Envolvem sintomas afetivos (tristeza, culpa, vergonha, raiva, ansiedade), sintomas motivacionais (desnimo, de-

pendncia), sintomas cognitivos (indeciso, autocrtica, falta de concentrao), sintomas comportamentais (passividade, evitao, inrcia, dficits em habilidades sociais) e sintomas fisiolgicos (insnia, perda de apetites). Para cada um preciso desenvolver uma estratgia especfica de ataque que, dadas as limitaes de espao no sero aqui examinadas (ver Beck e cois., 1979). Modificao dos pressupostos depressogni cos:

medida que a terapia progride e os sintomas abrandam, um novo foco se torna necessrio: a identificao dos esquemas
que predispem o indivduo depresso. Trata-se de regras gerais ou frmulas que cada indivduo desenvolve para lidar com o mundo, organizar suas percepes, orientar seus objetivos, avaliar seus comportamentos etc. (esquemas). Em pacientes deprimidos, estas crenas apresentam-se muito distorcidas, o que favorece o desenvolvimento de seu quadro depressivo. Elas precisam ser modificadas porque seno continuaro como motrizes geradoras de pensamentos automticos negativistas mediadores dos sintomas depressivos. A Figura 5 representa um exemplo de relao entre pressuposies e suas conseqncias. Para identificar as pressuposies bsicas de um paciente, Beck recomenda a utilizao de um mtodo indutivo: (a) reconhecimento e relato dos pensamentos automticos; (b) identificao dos temas geralmente presentes e (e) formulao das regras gerais. Apenas quando estas regras forem modificadas que se pode considerar que o paciente esteja em condies de alta. 3. Transtornos da personalidade O esquema o conceito-chave nos esforos de Beck, Freeman e seus colaboradores (1990) para dar conta dos transtornos de personalidade. Ao contrrio dos transtornos do Eixo 1, em que apenas alguns esquemas sero ativados (como um esquema relacionado a perigo durante episdios de pnico), a premissa aqui de que os esquemas tpicos dos transtornos de personalidade operam numa base mais contnua. Apesar de que cada pessoa ter seus esquemas nicos e idiossincrticos, l3eck e Freeman identificam o contedo tpico de certos esquemas caractersticos de cada transtorno (com exceo dos transtornos borderline e esquizotpico por serem mais complexos e variveis) bem como seus autoconceitos, vises de outros e estratgias tpicas superdesenvolvidas (ver Quadro 4).
Psicoterapia comportamental e cognitiva

Figura 5. Pressuposies depressognicas.


103

Suposio primria se eu for bom e dedicado todos gostaro de mim e no sofrerei nada de mal Suposio secundria Pensamentos automticos se algo de ruim acontece culpa minha porque no sou suficientemente bom

decepcionei todos com o meu fracasso profissional minha esposa infeliz por minha causa a vida injusta pois apesar de tentar ser bom o mal me ocorre por mais que tente tudo sempre d errado viu: apesar de fiel fui trado!
SI,

Afeto por que no sou bom! tristeza/depresso porque o que vale a lei de Gerson! raiva/depresso
Young (1990) tambm ressalta estes esquemas mais bsicos, os quais chama de Esquemas Desadaptativos Precoces (EDP), definindo-os como temas extremamente estveis e duradouros (no que respeita a si mesmo e s relaes com outros) que se desenvolvem durante a infncia e que so elaborados durante a vida do indivduo... (que) servem como referencial para o processamento de experincias posteriores (p. 9). Segundo ele, so desadaptativos e parecem resultar de experincias inadequadas com agentes socializadores iniciais, gerando afeto interferente, padres autoderrotistas, prejuzo a outros, tudo em intensidade muito alta. So to centrais ao senso de self de cada um que so muito difceis de mudar, O carter inflexvel destes esquemas mantido por distores cognitivas e comportamentos autoderrotistas, num processo circular, originando comportamentos e sendo mantidos por seus resultados. Em vez de identificar esquemas associados aos transtornos definidos no DSM-III-R, Young preferiu agrup-los sob as categorias de autonomia, desconectividade, indesirabilidade e auto-expresso restrita (ver Quadro 5). Alguns dos esquemas mais tpicos e bsicos de cada transtorno podem ser observados abaixo:

1. Anti-social: O melhor negcio levar vantagem em tudo. 2. Dependente: Eu sou fraco e carente. 3. Esquizide: Eu preciso de espao: relacionamentos so sufocantes. 4. Evitativo: Eu no sou amvel e desejvel. Histrinico: Eu devo ser o centro das atenes e impressionar todos. Narcisista: Eu sou to especial e supenor que mereo tratamentos especiais e privilgios. Obsessivo-compulsivo: Ordem e detalhes so essenciais; defeitos e erros so intolerveis. Paranide: preciso estar em guarda o tempo todo. Passivo-agressivo: No quero conselhos; sei errar sozinho. H situaes tpicas que denunciam a ocorrncia de transtornos de personalidade: (1) a cronicidade do problema, pelo que o paciente mostra ou por relatos de outros; (2) a terapia parece estar patinando, isto , no evoluindo depois de um incio positivo; (3) sinais de resistncia ao processo teraputico; (4) o paciente no tem conscincia do efeito de seu comportamento nos outros; (5) falta de motivao para o tratamento; (6) o paciente v seus problemas como centrais; (7) a terapia uma srie de incndios que precisam ser apagados a toda hora; (8) grande quantidade de outras tentativas de terapia. Diferentemente do tratamento dos transtornos do Eixo 1, como alguns dos examinados neste captulo, em que, primeiro, so identificados os pensamentos automticos para que possam ser ento questionados e refuta- dos, e s depois serem atacados os esquemas disfuncionais inferidos a partir dos pensamentos automticos, o tratamento dos transtornos da personalidade so dirigidos desde o incio para os esquemas disfuncionais. A 5.

6. 7. 8. 9.
104 Bernard Rang (Org.)

Quadro 5. Esquemas desadaptativos precoces (Young, 1987). AUTONOMIA VALOR


1. Dependncia. A crena de ser incapaz de funcionar por si prprio e de necessitar do apoio constante de outros. 2. Subjugao. A idia de que se deva sacrificar voluntria ou involuntariamente suas prprias necessidades para satisfazer as de outros, acompanhada dc uma incapacidade em reconhecer as prprias necessidades. 3. Vulnerabilidade aferidas e doenas. O medo de que o desastre (natural, criminal, mdico, financeiro) est para acontecer a qualquer momento. 4. Medo de perder o autocontrole. O medo de perder involuntariamente o controle sobre os prprios comportamentos, impulsos, emoes, mente, corpo etc. LIGAO 5. Privao emocional. A expectativa de que as prprias necessidades de colo, cmpatia, afeio e cuidado nunca sero adquadamente atendidas por outros. 6. Perda/abandono. O medo de perder iminentemente outros significantes e ento ficar emocionalmente isolado para sempre. 7. Desconfiana. A expectativa de que outros vo propositalmente ferir, abusar, mentir, enganar, manipular ou tirar vantagem. 8. Isolamento social/alienao. O sentimento de estar isolado do resto do mundo, ser diferente das outras pessoas e no-pertencente a qualquer grupo ou comunidade. 9. Deforniao/inaniabilidade. O sentimento de ser internamente defeituoso ou imperfeito ou de ser fundamentalmente no-amvel para outros significantes. 10. indesejabilidade social. A crena de ser externa,nente indesejvel para outros (p. ex.: feio, sexual- mente indesejvel, sem status, sem habilidades de comversao, chato). 11. Incompetncia/fracasso. A crena de no conseguir se desempenhar competentemente em reas dc realizao (escola, profisso, amor), em responsabilidades dirias suas ou para outros, ou em tomada de decises. 12. Culpa/punio. A crena de ser moral ou eticamente mau, irresponsvel e merecedor de crticas duras e punies. 13. Vergonha/embarao. Sentimentos recorrentes de vergonha por crer que suas inadequaes (como reveladas nos esquema 9, 10, II, 12) so totalmente inaceitveis para os outros quando so expostas a algum. PADRES E LIMITES 14. Padres elevados. O impulso inabrandvel para alcanar nveis extremamente elevados de expectativas sobre si s expensas de felicidade, prazer. sade, senso de realizao ou relaes satisfatrias. 15. Falta de limites. A insistncia de poder fazer, dizer ou ter o que se queira imediatamente. Desapreo pelo que outros consideram razovel; pelo que realizvel; pelo tempo ou pacincia requeridos; pelo custo para outros, ou dificuldades com autodisciplina.

importncia da boa qualidade da relao teraputica maior ainda e o terapeuta deve tentar se tornar familiarizado com vida do paciente como um todo, apresentando-se prximo e caloroso, e assumindo um papel de conselheiro, sugerindo ao paciente comportamentos interpessoais preferveis e debatendo sobre outros assuntos da vida. So tratamentos de longo prazo e difceis, em que ocorrem resistncias e problemas especiais, pois os problemas destes pacientes decorrem do seu jeito de ser, de suas estratgias bsicas de ao na vida, que eles tomam como adequadas, j que so eles mesmos. Entendem que o seu jeito o certo e o prefervel. A busca de lembranas infantis importante, j que nesse perodo que comearam a se estruturar seus esquemas. Dadas as caractersticas destes pacientes, eles tendem a despertar sentimentos variados no terapeuta (frustrao, raiva, desafio, competio, proteo, atrao etc.) que podem interferir negativamente na terapia. Portanto, os terapeutas precisam monitorar mais ainda seus prprios sentimentos e us-los terapeuticamente. Prctzer e Fleming (1989) e Beck e Freeman e colaboradores (1990) sugerem algumas diretrizes para a conduo do tratamento destes pacientes, ainda requerendo verificao emprica:

1. As intervenes so mais efetivas quando baseadas em formulaes de caso individuais; 2. importante que terapeutas e clientes trabalhem colaborativamente para alcanar metas claramente identificadas e significativas;

1
Psicoterapia coinportamental e cognitiva 10)

3. importante focalizar a ateno na relao teraputica mais do que usualmente; 4. recomendvel no induzir excessivamente auto-revelaes dos pacientes; 5. As intervenes que aumentem o senso de auto-eficcia tendem a reduzir a intensidade dos sintomas e facilitam outras intervenes; 6. No recomendado usar basicamente intervenes verbais; 7. O terapeuta deve procurar primeiro identificar e tratar os medos dos pacientes antes de tentar produzir as mudanas; 8. O terapeuta deve prever problemas de adeso ao tratamento e de resistncia; 9. No se deve assumir que o paciente funcione em um ambiente razovel e funcional; 10. O terapeuta deve estar sempre atento a suas reaes emocionais durante todo o curso do tratamento; II. O terapeuta deve ser realista quanto durao da terapia, s suas metas e aos padres de auto- avaliao. Para Young (1990) o foco do tratamento a mudana dos EDPs. Isto feito pela identificao. rotulao e contestao dos esquemas. Muita nfase dada recordao de material infantil e refabricao de cenas, em que o paciente pode ento agir e sentir como quiser, usando isto ento como guia para sua ao postenor. 1-l forte nfase no papel educacional do terapeuta e na reestruturao dos comportamentos em relaes in1 crpessoai s.

Concluses
A TC deve ser utilizada apenas com pacientes cujos quadros j tenham tido comprovao de sucesso. Tm sido tratados problemas to variados quanto: depresso maior (Beck e cois., 1979), transtornos da ansiedade (Beck et ai., 1985), casais com dificuldades conjugais (Padevsky e Dattilio, 1990), pessoas com transtornos da personalidade (Beck e Freeman, 1990), hipocondracos (Warwick e Salkovskis, 1989), pessoas com desordens alimentares (Channon e Wardle, 1989; Fairburn c Cooper, 1989), problemas de abuso de lcool (Beck e cois., 1993), portadores de disfunes sexuais (Hawton e cols., 1989), pacientes suicidas (Beck e cols., 1979) etc, e ainda pacientes que no possam ou no queiram tomar medicamentos. No h obstculos para o uso

complementar de medicamentos apesar de que este uso tende a facilitar atribuies externas (aos medicamentos) em detrimento de atribuies internas ( aquisio de recursos pessoais), o que tende a vulnerabilizar os pacientes a recidivas. Uma relao teraputica distingue-se de outras relaes interpessoais. O estabelecimento de uma boa relao teraputica e de trabalho fundamental para o sucesso de qualquer interveno teraputica, inclusive, como se viu, na TC. Uma exagerada submisso ao mtodo, uma inconstncia no seu uso, uma excessiva cautela, prejudicam a relao teraputica e a evoluo satisfatria da terapia. Igualmente, qualquer aspecto de didatismo exagerado ou persuaso sero contraproducentes. Deprimidos e ansiosos tendem a estabelecer relaes dependentes, o que descaracteriza o processo e a estrutura da TC. Uma superficialidade no exame dos significados de uma experincia precisa ser substituda por uma nfase contnua em auto-explorao. A TC maximiza seus resultados quanto mais os problemas so trabalhados enquanto esto fervendo, isto , quando ocorrem na prpria sesso; donde a necessidade de recri-los ou at mesmo provoc-los nas sesses. Como j se viu, cuidados devem ser tomados com insights intelectuais apenas e com resistncias a fazer as tarefas de casa. O xito da TC, em grande parte, se deve utilizao de tcnicas comportamentais, uma vez que a psicoterapia comporta- mental elaborou um conjunto formidvel de conhecimentos sobre princpios que regulam a ao dos indivduos j adequadamente transformados em tcnicas altamente eficazes de mudana comportamental (Lettner e Rang. 1988). A TC tem se mostrado efetiva no tratamento de inmeros problemas. Estabeleceu-se como uma das correntes psicoteraputicas dominantes no mundo moderno principalmente a partir dos trabalhos de Beck com depresso e ansiedade (Bcck e cols., 1979, 1985). Trata-se de um procedimento breve, efetivo dentro de seus limites, objetivo, sistemtico, de aprendizado relativamente simples. verificvel e que, por tudo isso, pode ser de grande utilidade no tratamento deste mal to freqente e numa realidade como a brasileira em que os custos de um atendimento psicoterpico de longa durao os tornam inviveis para a maioria da populao e para as caractersticas de nosso sistema nacional de sade. Muitos problemas ainda restam a ser examinados como a utilizao com certas populaes (de baixa renda, com

nvel educacional inferior, com caractersticas culturais diferentes daquelas para a qual foi desenvolvida etc.). So desafios que, dadas as caractersticas brasileiras, os tornam extremamente atraentes em nossa realidade, tanto
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Referncias
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