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O trabalho clnico
Estabelecimento do vnculo teraputico A primeira preocupao que um terapeuta comportamental deve ter diz respeito relao com seu cliente. Se ns, behavioristas, acreditamos naquilo que pregamos, a primeira providncia que temos que tomar que a sesso seja reforadora para aumentar a chance do 144
Bernard Rang (Org.) adolescente vir terapia o que no acontecer se a sesso for aversiva ou indiferente para ele. Observando a grande maioria dos casos de adolescentes que vm ao consultrio, podemos dizer que em geral a motivao para que eles venham para a sesso dos pais e no deles. Partindo do princpio de que um ser humano deve estar motivado para emitir um comportamento, portanto, existe uma baixa probabilidade de que o adolescente queira inicialmente comparecer aos encontros com o terapeuta. portanto essencial que o analista do comportamento aumente essa motivao, o que pode ser feito de vrias formas. Uma delas dada pelo prprio contato teraputico. Nele devem ficar claras algumas contingncias que dizem respeito ao comportamento do terapeuta. A primeira dessas contingncias deixar claro tanto para o adolescente quanto para as pessoas responsveis por eles (e em geral as donas da queixa inicial) que se encara a todos aqueles que esto envolvidos com o adolescente como clientes, j que se acredita que, (a) se o comportamento problemtico ocorre porque algum ou algo esto mantendo esse comportamento portanto, para mudar essa situao deve-se mudar a relao comportamento-manuteno e (b) promovendo mudanas em seu (do adolescente) repertrio, mudar-se- no apenas o comportamento dele mas tambm os comportamentos dessas pessoas envolvidas. Esta colocao
inicial tem um efeito benfico (no sentido de comear a aumentar a probabilidade de o adolescente voltar sesso) porque comea a tirar a carga punitiva das relaes at ento estabelecidas com adultos que atribuem somente a ele a culpa dos problemas. Deve ficar claro ainda no contrato inicial que reunies com familiares, profissionais da escola que o adolescente freqenta ou com outras pessoas significativas ocorrero durante o processo teraputico. Mas, a segunda forma de tornar a sesso teraputica reforadora diz respeito ao sigilo das informaes obtidas nas sesses. Embora todos sejam encarados como clientes, o contrato de sigilo feito apenas com o adolescente que de uma certa forma foi escolhido para sofrer o processo teraputico. Enquanto estivermos nos utilizando do modelo de atendimento de gabinete esbarraremos nesta caracterstica de precisarmos de informaes adicionais que no apenas as descries dos clientes. Pois bem, o sigilo das informaes dadas pelo adolescente ao terapeuta total, mas ele tem o direito de saber toda e qualquer informao que as outras pessoas derem sobre ele. Ou seja, o sigilo unilateral (se encararmos adolescente x famlia4escola). Isto aproxima mais ainda o adolescen t do psicoterapeuta, pois, em geral, um tipo de relao que ele no tem em seu ambiente algum que esteja realmente do seu lado. Por fim, no contrato deve ficar claro que as sesses tero melhores resultados para todos se ocorrerem em clima de transparncia (Delitti, 1988) entre cliente-terapeuta. Ou seja, o analista se prope a expressar para o cliente tudo aquilo que sentir a seu respeito, esperando que esta relao seja correspondida pelo adolescente. As vantagens dessa forma de conduzir a terapia so muitas. Para citar apenas algumas delas, pode-se lembrar que em geral o adolescente sente-se enganado por todos, pois informaes lhe so negadas acerca de sentimentos que desperta nas pessoas, j que esses sentimentos so revelados apenas quando ocorrem exploses de raiva, mgoa e ressentimento por parte das outras pessoas. Pior ainda, so expressos para ele somente os sentimentos negativos. A transparncia do terapeuta servir portanto para (a) sinalizar para o adolescente, de uma maneira firme, adequada socialmente, coerente e consistente aos sentimentos que ele desperta nos outros com seus comportamentos; (b) ser modelo de expresso de sentimentos socialmente aceita; (e) ser modelo de assertividade em relaes extra-sesso; (d) dar a percepo ao adolescente de que ele tambm capaz de provocar bons sentimentos (j que estes tambm devem ser expressos pelo terapeuta). Obviamente isto deve ser introduzido aos poucos nas sesses e inicialmente pelos sentimentos bons que o adolescente provoca lembre-se de que no incio deve-se tornar a sesso reforadora para que o cliente comparea a ela! Um pouco de reforamento contnuo necessrio antes de se introduzir uma intermitncia de reforadores e/ou introduo de mtodos aversivos para manter comportamentos. Os resultados desse contrato (e de sua consecuo) so extremamente reforadores para o comportamento do cliente. Quando este percebe claramente, por meio dos comportamentos do terapeuta, que apresenta tanto comportamentos indesejveis quanto desejveis comea a acreditar que no to inadequado quanto pensava melhor ainda, que pode escolher o que quer provocar nos outros, que tem controle sobre o mundo a sua volta. Quando o terapeuta se toma parte de seu (do adolescente) ambiente e consistente naquilo que sinaliza, d ao cliente conscincia sobre seus comportamentos e suas conseqncias, aumentando a confiana que ele tem nas relaes que estabelece. Quando o cliente aprende, por meio de modelo do terapeuta, o que fazer em determinadas situaes problemticas ou associadas a grandes brigas e desentendimentos, fica menos ansioso aumenta-se seu repertrio comportamental para essas situaes. Psicoterapia comportamentai e cogninva 145
(derivadas de contingncias s quais foram submetidas as geraes antigas) que no descrevem mais as contingncias atuais nas quais eles esto inseridos. Estar pronto para observar as mudanas sociais e/ou ambientais e estar atento para a avaliao do que adaptativo ou no nessas novas condies um comportamento que devemos ter durante toda a nossa atuao profissional. Parodiando
algum a respeito desse aspecto, o problema reside no fato de que ns estaremos envelhecendo sempre, mas os adolescentes tero sempre a mesma idade! 3. Fornecimento de informaes
Muitas vezes o problema do adolescente estar inserido num ambiente extremamente pobre seja econmica, cultural ou psicologicamente falando. A terapia pode servir para que o adolescente obtenha informaes sobre os aspectos ambientais de que necessita para comportar- se melhor. Essa obteno de informaes pode tambm ser usada inicialmente como reforo para o comparecimento s sesses. Quando o terapeuta detm (e fornece) as informaes que o adolescente tanto procura em sua vida e no acha, torna-se necessariamente reforador. medida que o trabalho vai sendo desenvolvido, no entanto, o terapeuta deve ensinar ao seu cliente como buscar a informao de que necessita. Isto pode ser feito por meio da anlise funcional do problema apresentado e do levantamento do repertrio necessrio para a resoluo desse problema. Da diferena entre o repertrio comportamental do cliente para o repertrio necessrio para a soluo do problema planeja-se as respostas que o cliente deve desenvolver para viver de uma maneira mais adequada. Gradativamente o terapeuta vai se retirando desse processo, cobrando do cliente que ele desenvolva todas as habilidades de soluo dos problemas da anlise funcional busca de respostas alternativas em cada oportunidade em que um novo aspecto da vida dele for enfocado pela terapia.
4. Anlise funcional das contingncias nas quais o adolescente est inserido Como ficou sugerido at agora, necessrio que o terapeuta ensine ao adolescente a olhar para os problemas que ele traz com uma lente de cor behaviorista. Obviamente, desde o primeiro item do contrato descrito acima, uma viso de homem e dos problemas humanos diferente daquela que o cliente est acostumado a ter co146 Bernard Rang (Org.)
mea a esboar-se. Quando o cliente coloca em prtica as concluses alcanadas por meio da anlise funcional. adquire conhecimento das relaes de contingncia que mantm ou modificam os comportamentos seus prprios ou das outras pessoas. Isto d a ele um maior controle sobre os aspectos de sua vida que at ento no entendia e causava-lhe tanto transtorno. medida que o adolescente vai adquirindo as habilidades de proceder anlise funcional e de buscar repertrio mais adequado a necessidade do terapeuta vai diminuindo. E naturalmente planeja-se a alta.
viciado a ter que dispor de mais dinheiro e ento fica a um passo da marginalidade. Pode no ser uma descrio de todo incorreta. Mas a criana aprende desde cedo, em nossa cultura, operantemente ou por meio de aprendizagem por observao, a alterar seus estados internos. O uso do lcool, de drogas que tiram a dor, que induzem o sono, que tiram o mesmo sono em outras oportunidades etc., mostram que o controle de estados internos usando drogas possvel e desejvel. Muitas vezes pessoas significativas no ambiente do adolescente so dependentes de ansiolticos, antidepressivos e outras drogas (que podem ser at alimentos o que importa o mecanismo: estou triste, como um bombom e me sinto melhor). Paralelamente, muitas regras sociais so aprendidas no porque descrevam contingncias experimentadas pelas crianas, mas porque os adultos que as descrevem tm um poder de autoridade sobre elas: as crianas sempre respeitaram essas regras para evitarem punio. O agente punidor estava sempre presente no ambiente da criana. Quando esta cresce e se torna adolescente, o agente punidor no est mais presente o tempo todo, o que sabemos, tem um efeito sobre o comportamento punido: ele aparece e testa a contingncia. Uma dessas regras a de que as drogas so ruins. Que so avassaladoras, que viciam etc. Quando entrevisto clientes usurios de drogas em geral obtenho o dado de que eles experimentaram drogas pela primeira vez simplesmente por curiosidade (vrias regras sociais vinham sendo testadas e no sustentavam as contingncias que descreviam) e por oportunidade. Uma vez experimentada (em geral as crianas j conhecem o lcool no convvio familiar e tm o primeiro contato ento com maconha), a droga tem novos efeitos sobre seus estados internos. O adolescente aprende uma relao consumoPsicoterapia comportamental e cognitiva 47 sensao. A partir da quando quer ou precisa repetir essa sensao volta a usar a mesma droga. E a coisa terrvel que deveria acontecer se a regra fosse verdadeira no acontece: mais uma delas que no sustenta a contingncia. Deve ser lembrado aqui um outro problema no controle comportamental: a imediaticidade do estmulo. claro que a longo prazo a utilizao de drogas causa vrios danos. Mas isso ocorre a longo prazo e o efeito reforador da droga imediato. Portanto, a ascendncia da conseqncia imediata e operante sobre uma outra descrita por regra e que vem a longo prazo inevitvel. O trabalho que pode ser sugerido nesses casos o de dar todas as informaes a respeito de drogas (seus efeitos biolgicos, clnicos, comportamentais) em vrias fases do consumo, sinalizando para o cliente em que ponto do gradiente (desde a ingesto primeira at o efeito a longo prazo) ele se encontra. Esta uma tentativa de tornar o prprio efeito experimentado como sinaliza- dor das conseqncias ligadas ao abuso. Alm disso, se a droga tiver a funo de aliviar sintomas ansigenos, depressivos, ou quaisquer outros, demonstrar, pelo decorrer da histria de vida que ela no tem o poder de resolver o problema mas que a terapia, por meio da anlise funcional, tem. Passa-se ento a discutir qual o problema que causa essas sensaes aliviadas pela droga e esta passa a ser um problema adjacente durante algum tempo. Depois, caso ela no tenha sido eliminada, procede-se a uma nova anlise funcional do seu uso.
2. Problemas de ordem sexual Seguido de perto pelo problema de adio s drogas, o segundo problema mais freqentemente trazido ao consultrio o descobrimento da vida sexual dos filhos. Seja pelo fato de uma gravidez indesejvel (e nesses casos os problemas podem ser mais complicados por decises que esbarram em questes morais tais como casamento sem amor, ou aborto), ou a descoberta de um episdio ou prtica homossexual, os pais costumam forar a vinda de seus filhos para a terapia. Em geral esses pais esperam que as decises sejam tomadas no sentido daquilo que querem que os fjlhos sigam. Da mesma forma que descrito no contrato inicial, as decises devem partir do cliente, lembrando-se, no entanto, que ele, adolescente, o dono de sua vida, mas os pais so os responsveis civilmente pelos seus comportamentos. A eles caber responder socialmente por tudo aquilo que o adolescente fizer. Ao terapeuta cabe descrever e prever o que acontecer: possivelmente uma
presso econmica e/ou emocional para que o adolescente adote a conduta que os pais querem ou suportam. No caso deste problema a variabilidade pode ser tanta em termos de regras morais e contingncias que no caberiam em um nico captulo de um livro quanto mais em um item dentro de um captulo. Novamente ressalta-se que o incio do problema pode ser localizado em nossa cultura que, neste caso, tem sexualizado cada vez mais as relaes infantis, ensinando regras de conduta sexual muito cedo na vida das crianas. Vale lembrar que h bem poucos anos uma apresentadora de programa infantil cantava em seu hit musical que ia encontrar o rapaz por quem se sentia apaixonada, largando tudo (a escola pode esperar), mas no o conhecia direito (mas nem lembro o seu nome) (Vou de txiAnglica).
decidam rapidamente por uma carreira ou por outra. Alm disso, no esto inseridos no mercado de trabalho, o que os deixa desinformados sobre o que cada profisso exigir de si. As escolhas profissionais recaem por critrios esprios (assim como ser mdico porque o pai j tem um consultrio montado), incapazes de mant-los sequer na universidade. Nada do que estudam reforador alis, saber, aprender no reforador para eles. Pior ainda, sabem que quando tiverem uma profisso tero que trabalhar e perder vrios outros reforadores como surfar, jogar video game, namorar o dia todo, passear de carro (sem carteira de habilitao), dormir tarde etc., ou seja, perdero tudo aquilo que os pais com a melhor das intenes propiciam a eles. 148 Bernard Rang (Org.)
Nesse contexto fica muito difcil conseguir uma discusso sria a respeito da escolha profissional.
Resumo
Como foi apontado anteriormente, o objetivo deste captulo foi descrever algumas caractersticas do trabalho clnico com adolescentes sob a tica do behaviorismo radical. Aspectos da relao teraputica, colocao dos problemas e busca de solues foram esboados, assim como a descrio bem pouco detalhada dos trs problemas mais freqentemente trazidos por pessoas dessa faixa etria. Muitos aspectos importantes foram deixados de lado por ausncia de espao e por no ser este o objetivo do captulo. O que deve ser reenfatizado que as anlises feitas aqui so esboos de relaes. O objetivo de inclu-las foi apenas o de nortear o terapeuta em suas hipteses a respeito de problemas que poder enfrentar, alm de exemplificar, ainda que toscamente, o que seria uma anlise funcional.
Referncias
Banaco, R. A. (1993) O impacto do atendimento sobre a pessoa do terapeuta. Temas em Psicologia, 2, 71-79. Delitti, A. M. C. (1988). A anlise da transferncia do ponto de vista da terapia comportamental. Palestra proferida durante o Encontro de Psicologia do Paran. Guedes, M. L. (1989). Equvocos da terapia comportamental. Texto proferido na mesa redonda Trs casos clnicos em terapia comportamental: o que h em comum?. XIX Reunio Anual de Psicologia da Sociedade de Psicologia de Ribeiro Preto. Skinner, B. F. (1982). Sobre o behaviorismo. So Paulo: Cultrix e Editora da Universidade de So Paulo.
Sobre o autor
Roberto Alves Banaco Doutor em Psicologia, professor da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC/SP), psiclogo clni co.