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Tema 3 ESTRS Y PREVENCIN CORONARIA INTRODUCCIN Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Las enfermedades coronarias son la principal causa de mortalidad en las sociedades ms industrializadas (ms del 60% ocurren en el mundo desarrollado). Prevencin primaria En los ltimos aos se ha conseguido una reduccin significativa de muertes debidas a enfermedades coronarias mediante los esfuerzos realizados en prevencin primaria y por una disminucin de los niveles de factores de riesgo. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD CORONARIA La enfermedad coronaria se produce por una lesin bsica que es la formacin de placas de ateroma (aterosclerosis). Aterosclerosis Proceso patolgico definido por una combinacin variable de cambios en la pared de las arterias consistentes en una acumulacin de lpidos, carbohidratos y complejos de calcio asociado a cambios en la capa media arterial (placa de ateroma). Se considera que el proceso de lesin endotelial y formacin de la placa de ateroma comienza en la niez y contina durante la vida adulta. Los mecanismos que pueden generar o facilitar la creacin de la placa y sus posteriores complicaciones son de dos tipos: mecnicos (hemodinmica) y qumicos. - Mecanismo mecnico Tienen su efecto en las bifurcaciones y curvas de las arterias coronarias, en las cuales el flujo sanguneo causa turbulencias que facilitan el dao endotelial y consiguientemente la fijacin de las placas de ateroma. Las elevaciones en la a fluencia de flujo sanguneo (hipertensin arterial) son facilitadores de la enfermedad coronaria, acelerando el proceso arteriosclertico. - Mecanismo qumico Acta principalmente a travs de las lipoprotenas. Las placas que se crean sobre las paredes arteriorales estn formadas principalmente por cristales de colesterol, que proceden de las lipoprotenas de baja densidad. En este proceso tienen gran importancia las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) que son liberadas en procesos emocionales (especialmente en respuesta al estrs). Ambos factores pueden ser potenciados por correlatos comportamentales del SNS y de la actividad adrenocortical. Las consecuencias anatomopatolgicas de la isquemia coronaria se denominan indistintamente cardiopata coronaria o enfermedad coronaria. FACTORES DE RIESGO CORONARIO Los trastornos coronarios son trastornos multifactoriales, es decir, no existe un nico factor responsable de su aparicin. Factor de riesgo Un factor de riesgo puede considerarse como tal, cuando: - Se observa su presencia antes del comienzo de la enfermedad. - La dosis del factor de riesgo se relaciona con la enfermedad. - Existe valor predictivo en poblaciones diferentes. - Existe una correlacin positiva entre la reduccin o eliminacin del factor de riesgo y la reduccin o eliminacin de la enfermedad. Factores de riesgo coronario Los factores de riesgo coronario son: - Factores de riesgo inherentes. - Factores de riesgo tradicionales. - Factores de riesgo emocionales. Factores de riesgo inherentes Factores de riesgo inherentes Son los que resultan de condiciones genticas o fsicas que no pueden ser cambiadas aunque se modifiquen las condiciones de vida y, por lo tanto, no son susceptibles de prevencin. Principales factores de riesgo inherentes Son la edad y el sexo. Edad y Sexo El sexo es un factor de riesgo que tiene una estrecha relacin con la edad. La gente de ms edad tiene mayor probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria que la gente joven. Antes de los 50 aos las mujeres tienen un riesgo diez veces menor que los hombres de desarrollar una cardiopata isqumica; sin embargo, a medida que avanza la edad esta diferencia va disminuyendo. Diabetes Es la enfermedad metablica ms frecuente y grave de la raza humana. Tanto en su forma juvenil como en la de adulto, se asocia con un aumento de la prevalencia de la aterosclerosis cardiovascular.
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Los pacientes diabticos tienden a tener ms carga de factores de riesgo cardiovascular que las persona no diabticas. Enfermedad renal Tanto la insuficiencia renal como los episodios cardiovasculares graves se caracterizan por una elevacin de creatinina srica y por proteinuria. Historia familiar Las personas con una historia familiar de enfermedad coronaria tienen mayor probabilidad de padecer algn trastorno de este tipo que aquellas personas que no tienen antecedentes familiares. Los estudios familiares y en gemelos indican la existencia de efectos genticos significativos en responsividad cardiovascular al estrs. Factores de riesgo tradicionales Factores de riesgo tradicionales Factores que tienen un mayor componente fsico / biolgico, aunque tambin emocional (colesterol, hipertensin), y otros factores con mayor componente comportamental que biolgico (consumo de tabaco y cafena), pero que estn ya establecidos como factores de riesgo tradicionales. Colesterol La elevacin del colesterol y otros lpidos plasmticos son un factor de riesgo tradicional de la cardiopata coronaria. El colesterol y los triglicridos circulan en la sangre unidos a protenas, formando complejos lipoproteicos. La funcin de cada lipoprotena es distinta. - Lipoprotenas baja densidad (LDL) Proporcionan el aporte principal de colesterol a las clulas del organismo. Los niveles de colesterol LDL correlacionan positivamente con la incidencia de cardiopata isqumica. - Lipoprotenas de alta densidad (HDL) Son el vehculo transportador desde los tejidos perifricos al hgado, donde se metaboliza y elimina. Los niveles de colesterol HDL correlacionan negativamente con la incidencia de cardiopata isqumica. La dieta influye en la hipercolesterolemia. Existe una relacin cuantitativa entre algunos constituyentes de la dieta y el colesterol en sangre: - Los cidos grasos saturados y la grasa animal incrementan el nivel de colesterol. - Los cidos grasos poliinsaturados derivados de fuentes vegetales reducen el nivel de colesterol. Hipertensin arterial Es uno de los factores de riesgo cardiovascular ms importante y el proceso que ms frecuentemente se asocia con la arteriosclerosis y sus complicaciones. Las principales complicaciones cardiacas que presenta la hipertensin son la insuficiencia cardiaca y la cardiopata isqumica. La prevalencia se ve incrementada con la edad. Cuando no est tratada adecuadamente est relacionada con todas las causas importantes de muerte entre los individuos de ms de 65 aos. La presin sangunea no es un suceso esttico, siendo su elevacin en ocasiones necesaria para facilitar la actividad metablica. La dificultad est en decidir cundo las elevaciones altas de presin llevan a una consecuencia fatal. Denominacin y clasificacin de valores de presin arterial CATEGORIA ptima Normal Normal-alta Hipertensin de grado 1 (leve) Subgrupo: limtrofe Hipertensin de grado 2 (moderada) Hipertensin de grado 3 (grave) Hipertensin sistlica aislada Subgrupo: limtrofe SISTLI <120 <130 130-139 140-159 140-149 160-179 >180 >140 140-149 DIASTLI <80 <85 85-89 90-99 90-94 100-109 >110 <90 <90

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Obesidad La obesidad se produce cuando la ingesta de caloras excede los requerimientos energticos del cuerpo para su crecimiento y actividad fsica. Es una enfermedad compleja multifactorial asociada con mucha frecuencia a hipertensin arteria, diabetes del adulto, hiperlipidemia e hiperuricemia, y travs de estos factores produce un aumento de riesgo.

La distribucin del tejido graso correlaciona con la cardiopata isqumica (ms que la obesidad o el sobrepeso). Los individuos que tienen exceso de peso en el rea abdominal tienen un riesgo ms alto que los que no lo presentan, tambin las personas que suben de peso durante su vida adulta presentan riesgo ms alto que aquellos cuyo peso ha sido siempre elevado. Consumo de tabaco El consumo de tabaco es uno de los principales contribuidores a la mortalidad por una variedad de enfermedades (trastornos cardiovasculares y cncer de pulmn). El hecho de fumar no tiene un impacto uniforme en todos los fumadores, siendo importante examinar las variables que interactan o aumentan estos efectos independientemente del tabaco en un posible trastorno cardiovascular. Est de mostrado que dejar de fumar reduce realmente el riesgo de trastornos cardiovasculares. Los fumadores pasivos o involuntarios tambin incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular. Algunos factores de riesgo relacionados con el consumo de tabaco son la edad, el sexo, la tasa de consumo, la edad de inicio, los acontecimientos estresantes, etc. El estrs puede ser una causa del consumo de tabaco y, a su vez, fumar parece reducir el estrs o aminorar los efectos aversivos de ste. Los efectos sinrgicos del estrs y el tabaco pueden aumentar los efectos negativos del tabaco e incrementar la cantidad y frecuencia de uso del mismo. Cafena La cafena es una droga estimulante que tiene un efecto significativo en una variedad de funciones fisiolgicas, incluyendo la activacin del SNC (aumenta los niveles de actividad, reduce la fatiga, intensifica la alerta y vigilancia e interfiere con el sueo), cardiovascular y neurohumoral. Se ha observado que los grandes consumidores de caf presentan un mayor riesgo de tener manifestaciones de cardiopata isqumica que los que no lo toman o lo hacen con moderacin. La cafena puede influir en la reactividad cardiovascular al estrs, de dos formas: a) Por sumacin al nivel alcanzado durante el estrs. b) Por potenciar en s misma la respuesta de estrs. Actividad fsica Los estudios epidemiolgicos prospectivos indican que un estilo de vida inactivo est asociado con un incremento del riesgo de trastornos coronarios. La actividad fsica diaria puede reducir o prevenir el riesgo de cardiopata coronaria y la obesidad. El ejercicio regular est asociado con reducciones en la presin arterial y en los niveles de colesterol LDL y los niveles de triglicridos e incrementa los niveles de colesterol HDL. La actividad fsica regular puede tener un efecto psicolgico favorable, tal como reducir los sentimientos de depresin y ansiedad, mejorar la calidad de vida y mejorar el funcionamiento mental. Factores de riesgo emocionales Aunque en todos los factores de riesgo de los trastornos coronarios existe un componente conductual importante, tanto en su manifestacin como en su origen, la enfermedad coronaria es una de las ms relacionadas con el estilo de vida. Los factores de riesgo coronario de naturaleza emocional no se presentan aisladamente sino que se influyen mutuamente y a su vez interactan con los factores de riesgo tradicionales.
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Patrn de Conducta Tipo-A El patrn de conducta Tipo-A es un constructo epidemiolgico que surge de las observaciones de la conducta de pacientes cardacos (FRIEDMAN y ROSENMAN, aos 50). El patrn de Tipo-A se concibe como un perfil multidimensional constituido por factores de distinta naturaleza. En esencia incluye: - Componentes formales Voz alta, habla rpida, excesiva actividad psicomotriz, gesticulacin y otros manierismos tpicos. - Conductas abiertas o manifiestas Urgencia de tiempo, velocidad, hiperactividad e implicacin en el trabajo. - Aspectos motivacionales Motivacin de logro, competitividad, orientacin al xito y ambicin. - Actitudes y emociones Hostilidad, impaciencia, ira y agresividad. - Aspectos cognitivos Necesidad de control ambiental y estilo atribucional caracterstico. GOLDSTEIN y NIAURA, 1992 La evidencia epidemiolgica sugiere que el patrn de conducta Tipo-A es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria, pero la evidencia reciente sugiere que una vez que la enfermedad coronaria est presente o el riesgo es alto, la presencia del patrn de conducta Tipo-A global no incrementa el riesgo de tener posteriores sucesos mrbidos (excepto la muerte cardaca sbita).

Ira y hostilidad Son factores de riesgo significativos de enfermedad coronaria y trastornos cardiovasculares, independientemente de los dems factores de riesgo. Ira o clera Emocin primaria que se presenta cuando un organismo es bloqueado en la consecucin de una meta o en la satisfaccin de una necesidad. La ira es un sentimiento displacentero que genera un impulso apremiante por hacer algo que elimine o dae al agente que lo ha causado. Esta marcada caracterstica de la ira de preparacin para la accin hace que posea un importante componente motivacional. Junto con el miedo, es la emocin ms intensa o pasional (potencialmente la ms peligrosa) ya que su propsito funcional es el de destruir las barreras del entorno Se distingue entre experiencia y expresin de ira (ambos trminos implican la ocurrencia de ira): - Experiencia de ira Procesos subjetivos, emociones relacionadas y procesos cognitivos connotados por hostilidad. - Expresin de ira Conducta agresiva consiguiente a la activacin de la ira.

Hostilidad Implica una actitud social de resentimiento que conlleva respuestas verbales o motrices implcitas. Es un sentimiento mantenido en el que se dan lugar el resentimiento, la indignacin, la acritud y la animosidad. En situaciones puntuales puede llegar al rencor y a la violencia, aunque lo ms frecuente es que la hostilidad sea expresada en modos muy sutiles que no violen las normas sociales. Tanto ira como hostilidad son predictores significativos de trastornos coronarios, aunque la hostilidad presenta la asociacin ms alta. Depresin Los sentimientos de abatimiento o depresin en sus formas menos graves tienen funciones filogenticas adaptativas; sin embargo, bien por su frecuencia, duracin o intensidad, estos sentimientos pueden interferir en la capacidad adaptativa de la persona que los sufre. La depresin es un factor de riesgo significativo de enfermedad coronaria, infarto de miocardio y mortalidad cardiaca. Existe evidencia en cuanto a: - Estudios longitudinales sugieren que la depresin est asociada con la incidencia de enfermedad coronaria en individuos inicialmente sanos. Aunque hay otros autores que no consiguen encontrar esta asociacin. - Relacin existente entre la depresin y el incremento de posteriores sucesos coronarios entre los pacientes cardacos. Los pacientes que tienen depresin despus de un infarto de miocardio tienen una mortalidad significativamente ms alta que los pacientes sin depresin y este riesgo no est limitado a depresin mayor. - Relacin entre la depresin y la severidad de los trastornos cardacos. Los efectos de la depresin en la mortalidad fueron ms altos en pacientes ms severamente enfermos con fracaso cardaco o arritmias cardiacas.
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Otras investigaciones intentan clarificar el potencial papel mediador de factores relacionados con la depresin, tales como el fracaso en la adherencia al cuidado mdico, el incremento en el uso de sustancias, la disminucin de la calidad de vida y los trastornos en el nivel de neurotransmisores, que podran impactar negativamente en la funcin cardaca. Ansiedad Es un estado de agitacin, inquietud y zozobra, parecida a la producida por el miedo, pero carente de un estmulo desencadenante concreto. La ansiedad (como todas las emociones) es en principio un conjunto de procesos adaptativos, reacciones defensivas innatas garante de la supervivencia de las personas que, no obstante, est relacionada con procesos patolgicos. Hay evidencia epidemiolgica de que: - La preocupacin y la ansiedad estn asociadas con la enfermedad coronaria fatal y la muerte cardaca sbita. - La ansiedad podra estar implicada en el desencadenamiento de un suceso coronario agudo y en el incremento del riesgo de infarto de miocardio. - Existen resultados que encuentran una relacin opuesta entre la depresin y la ansiedad en su asociacin con los trastornos coronarios: la depresin se asoci con alta mortalidad; sin embargo, la ansiedad se asoci con baja mortalidad. - La ansiedad generalizada podra ser sospechosa de tener influencias positivas en la conducta del paciente enfermo (altas tasas de conductas de autocuidado y visitas mdicas). - La ansiedad fbica est asociada con reduccin de la variabilidad del perodo cardaco.

Reactividad cardiovascular Se refiere a cambios en una variedad de parmetros psicofisiolgicos (presin sistlica, diastlica, frecuencia cardaca) en respuesta a los estmulos medioambientales. Una exagerada responsividad a los estresores diarios est implicada en el desarrollo de la expresin clnica de la enfermedad coronaria y de la hipertensin arterial esencial. Relacin entre reactividad cardiovascular-estrs y patologa La reactividad exhibida por los individuos presenta una consistencia a lo largo del tiempo: los individuos responden de forma similar cuando son confrontados con los mismos estresores o con estresores parecidos a lo largo del tiempo. Se ha demostrado una elevada reactividad cardiovascular a estresores estandarizados de laboratorio en pacientes que han experimentado un infarto agudo de miocardio comparados con personas que no han tenido infarto. Apoyo social Un sistema de apoyo es una red social: una serie de nodos (personas) unidas por una serie de vnculos (relaciones de apoyo emocional). El apoyo social es un factor que ofrece un efecto protector con respecto a la morbilidad y mortalidad por trastornos cardiovasculares, es decir, las personas que se encuentran ms aisladas socialmente tienen mayor riesgo de muerte que las personas con mayor implicacin social. La falta de contacto o actividad social surge como un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular y de todas las causas de mortalidad prematura. Se ha observado que pacientes Tipo-A con los niveles de apoyo social tuvieron niveles ms bajos de enfermedades coronarias que los Tipo-A con bajo nivel de apoyo social (esta relacin no se dio en sujetos Tipo-B). El apoyo social parece que acta como moderador del estrs y de la reactividad cardiovascular, para producir los efectos positivos en la salud fsica. Se ha observado que para ciertos tipos de estresores de laboratorio, la presencia de un amigo reduce la presin sangunea y la actividad de la frecuencia cardiaca (comparado con la condicin en que los sujetos se encontraban solos).

EVALUACIN DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO Las estrategias de prevencin de las enfermedades cardiovasculares requieren cambios en las conductas de riesgo, para ello es necesario evaluar estas conductas. Los aspectos a evaluar para la realizacin de una intervencin preventiva deben estimar: - La suma de factores de riesgo. - La vulnerabilidad que presenta una persona respecto al conjunto de factores de riesgo. Evaluacin de factores de riesgo inherentes Factores de riesgo inherentes Factores que resultan de condiciones genticas o fsicas (edad, sexo, antecedentes familiares) que no son susceptibles de prevencin y/o modificacin.
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Los factores de riesgo inherentes actuarn como factores de los que depender, en gran medida, la modificacin del resto de los factores de riesgo; haciendo ms crtica la intervencin preventiva cuanto ms altos sean los factores inherentes. Instrumento de evaluacin La entrevista o la historia clnica. Distribucin del riesgo coronario por edad EDAD (aos) 40-44 45-49 50-54 55-59 INCIDENCIA 6% 12% 17% 24%

60-64 40%

Evaluacin de factores de riesgo tradicionales Factores de riesgo tradicionales Factores que tienen un mayor componente fsico/bilgico, aunque tambin emocional (colesterol, hipertensin) y otros factores con mayor componente comportamental que biolgico (consumo tabaco y cafena). Instrumento de evaluacin La recogida de informacin acerca de los niveles de colesterol en sangre, los valores de presin arterial, el peso y los hbitos relacionados con el tabaco, se realiza mediante: - Determinaciones clnicas, analtica y determinacin de la presin arterial. - Autorregistro y/o entrevista (consumo de tabaco). Distribucin del riesgo coronario por niveles de colesterol COLESTEROL < 194 194-218 219-240 241-268 269> (mg/dl) INCIDENCIA 14.9% 11.9% 15.8% 25.7% 31.7%

La presin arterial sistlica o mxima es la que mantiene una mayor indicacin de riesgo coronario; este riesgo se incrementa a partir de 150 mmHg, aunque se considera factor de riesgo a partir de 135.6 mmHg. Distribucin del riesgo coronario por niveles de presin sistlica PRESION < 119 120-129 130-139 140-149 150> SISTOLICA (mmHg) INCIDENCIA 14.1% 17.2% 17.2% 21.2% 30.3%

La relacin entre peso y riesgo coronario es directa, a mayor obesidad mayor riesgo de eventos coronarios. Los ndices para estimar la obesidad son: masa corporal por encima de 30 kg/m 2, grasa corporal superior al 25% del peso en varones y del 30% en las mujeres, o peso corporal superior al 20% por encima del lmite superior de altura. El hecho de ser fumador y de consumir ms de 20 cigarrillos / da est asociado a incrementos en el riesgo de padecer episodios coronarios. Distribucin del riesgo coronario y hbito de fumar Fumador cigarrillos (cigarrillos/da) No fumado r INCIDENCI A 8.4% Ex/ fumador 10% Pipa/pur o 10.8% < 10 8.5% 10 16.1% 20 18.5% 20 > 27.7%

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Evaluacin de factores de riesgo emocionales Los factores de riesgo coronario de naturaleza emocional no se presentan aisladamente sino que se influyen mutuamente y a su vez interactan con los factores de riesgo tradicionales. Los principales factores a evaluar son: ansiedad, depresin, patrn de conducta Tipo-A, ira-hostilidad y apoyo social. Instrumentos de evaluacin: Ansiedad Los mtodos ms utilizados son los autoinformes: - STAI (State-Trait Anxiety Inventory) - ISRA (Inventario de Situaciones y Respuesta de Ansiedad) Depresin Los mtodos ms utilizados son los autoinformes: - BDI (Beck Depresin Inventory) Patrn de conducta Tipo-A Los mtodos ms utilizados son: Entrevistas: - Entrevista Estructurada (ROSENMAN y col, 1964) Autoinformes y escalas: - Inventario de Actividad de JENKINS (JAS) Instrumento ms utilizado en el campo preventivo. - Escala de Tipo A de FRAMINGHAM - Escala Valorativa de BORTNER Ira y hostilidad Existen muchos instrumentos de medida (inventarios, escalas, cuestionarios, entrevistas estructuradas). Limitaciones de los instrumentos de medida Falta de validez debido al poco tiempo de validacin con estudios longitudinales que confirmen su validez predictiva. Los instrumentos ms vlidos son: - Entrevista Estructurada (ROSENMAN, 1964) - Inventario de Hostilidad de BUSS-DURKEE - Inventario de Ira de NOVACO Tiene una mayor historia clnica pero slo proporciona una puntuacin global de ira. Inventario de Expresin de la Ira Estado-Rasgo (STAXI) Proporciona informacin sobre 8 escalas de valoracin de ira. Apoyo social Cualquiera de los siguientes instrumentos pueden ser igualmente adecuados para el uso en la intervencin preventiva: Inventarios, cuestionarios, escalas: - Inventario Comportamental de Soporte Social (BARRERA y col, 1981) Proporciona informacin til sobre aplicaciones clnicas. - Lista de Evaluacin del Soporte Interpersonal - Escala de Soporte Social Percibido Entrevistas: - Interview Schedule for Social Interaction - Arizona Social Interview Schedule Instrumentos de medida de factores de riesgo emocionales FACTORES Ansiedad y depresin DE RIESGO Autoinformes y cuestionarios (STAI, ISRA / BDI) -

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Entrevista estructurada de ROSENMAN, 1964 Inventario Actividad de JENKINS (JAS) Patrn de conducta tipo-A Escala Tipo A de FRAMINGHAN Escala Valorativa de BORTNER Entrevista estructurada de ROSENMAN, 1964 Autoinformes (aplicacin preventiva): Inventario de Hostilidad de BUSSDURKEE. Inventario de Ira de NOVACO. Inventario de Expresin de la Ira Estado-Rasgo (STAXI). Inventario comportamental de Soporte Social Lista de Evaluacin del Soporte Interpersonal Escala del Soporte Social Percibido Entrevistas

EMOCIONA LES Factor ira y hostilidad

Apoyo social

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN PREVENTIVA La intervencin preventiva de la enfermedad coronaria debe: - Prevenir y reducir los factores de riesgo coronario tradicionales (colesterol, presin arterial elevada, obesidad, y falta de ejercicio habitual y hbito de fumar). - Modificar los factores emocionales. Los esfuerzos dirigidos a modificar los factores de riesgo mediante enfoques exclusivamente educacionales no ha demostrado ser efectivo; siendo necesario la utilizacin de tcnicas que garanticen la modificacin conductual y de estilos de vida. Intervencin preventiva La intervencin preventiva se compone de dos bloques: 1. Intervencin sobre los factores de riesgo tradicionales, sobre los que debe actuarse con un mdulo especfico en el caso de que tales factores estn presentes en un sujeto concreto. 2. Intervencin sobre los factores emocionales (mdulo de tratamiento del patrn de conducta Tipo-A y conglomerado emocional de ira-hostilidad). Hay que tener en cuenta que: - Todos los pacientes no deben pasar por todos los mdulos, sino de que cada sujeto pasa por los mdulos ms adecuados para su caso individual. Debe actuarse as porque los efectos de los entrenamientos son especficos y los beneficios obtenidos no tienen por que generalizarse a los restantes. Todos los sujetos deben ser sometidos a un seguimiento de la efectividad de la intervencin.

Intervencin en factores de riesgo tradicionales Hipertensin arterial Gran parte de los sujetos que padecen una enfermedad coronaria lo hacen como consecuencia de la hipertensin arterial. Intervencin Programas de prevencin y tratamiento de la hipertensin. Hbito de fumar En relacin a los periodos de sndrome de abstinencia iniciales, debe suavizarse la intervencin tanto como sea necesario para no provocar cambios bruscos que puedan afectar el sistema cardiovascular. Intervencin Programa antitabaco al uso. Dieta (relacin con el colesterol) Es necesario poner especial nfasis no slo en la reduccin de peso (si es necesario), sino tambin en el control de la ingesta de alimentos ricos en cidos grasos saturados. Intervencin Programas de obesidad actualmente desarrollados en Psicologa de la Salud (BROWNELL y FOREYT, 1986 o SALDAA, 1994). Ejercicio fsico Es un mdulo importante en cuanto al mantenimiento a largo plazo de los logros obtenidos. Debe observarse un mayor control en esta poblacin respecto de los ndices cardiovasculares y de metabolismo.
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Los beneficios teraputicos obtenidos no son especficos de este mdulo, sino que pueden generalizarse a otros factores de riesgo de enfermedad coronaria. Los beneficios no especficos que puede obtenerse son: Aumento del colesterol HDL, mejoras en el funcionamiento cardiovascular, prdida de peso, reduccin de los niveles de presin arterial, reduccin del patrn de conducta tipo-A. Intervencin Programas de fomento del ejercicio fsico Intervencin en factores de riesgo emocionales Patrn de conducta tipo-A Se utilizan varios programas de intervencin: a) Programa de Administracin de Estrs Cardaco (SUINN, 1974, 1975) El programa se basa en un entrenamiento en reduccin de ansiedad, adaptado a la caracterstica del Tipo-A de exponerse continuamente a situaciones lmite, para evitar as otras ms montonas que son experimentadas por l como ms estresantes. Se entrena a los sujetos en una tcnica de reduccin de ansiedad para que aprendan a discriminar las consecuencias psicolgicas y fisiolgicas de la tensin / ansiedad, al tiempo que puedan aprender a reducir el estado de tensin mediante la relajacin. El programa de Administracin de Estrs Cardaco se compone de: - Entrenamiento en Relajacin Muscular Progresiva. - Entrenamiento de Conductas visomotrices (imaginacin); son tcnicas de ensayo para aprender y desarrollar estrategias de afrontamiento en situaciones estresantes cotidianas. Duracin Este programa es de duracin limitada y consta de 9 horas de intervencin. b) Proyecto de Prevencin Coronaria Peridica (FRIEDMAN, 1982-1987) El objetivo de este programa es modificar los componentes fisiolgicos, comportamentales y cognitivos asociados al Tipo-A. Duracin Utiliza unas 100 horas en sesiones repartidas en un periodo de 3 aos. Este programa parece obtener sus efectos mximos a partir del primer ao de entrenamiento. Otros programas La media de los programas de intervencin, aparte de los dos anteriores, es de 30 horas. Otros programas utilizados son: - Programa de Conducta del Proyecto Montreal Consta de Relajacin, entrenamiento en habilidades de comunicacin, Reestructuracin cognitiva e Inoculacin de Estrs. - Intervencin Educativa para Tipo-A (CURTIS, 1974) Consta de Relajacin, rol play y manejo de estrs. - Terapia Multimodal de Comportamiento (JENNI y WOLLERSHEIM, 1979) Consta de Reestructuracin Cognitiva, desensibilizacin al estrs y manejo conductual.

c)

Tcnicas tiles para reducir el riesgo emocional del patrn Tipo-A Independientemente del programa utilizado, las tcnicas que poseen un mayor efecto preventivo son: Educacin del Riesgo Tipo-A Procedimiento basado en sesiones educativas en las que se informa sobre la asociacin entre los comportamientos Tipo-A y la enfermedad coronaria. Es responsable del 39% de los efectos positivos obtenidos en los programas de intervencin preventiva. Reestructuracin Cognitiva Dirigida a identificar las cogniciones tpicas del Tipo-A y del sndrome emocional de ira y hostilidad y a su posterior modificacin mediante su reestructuracin. Aporta el 37% de los efectos positivos que se obtienen en los programas de tratamiento. Entrenamiento en Imaginacin Se basa en imaginar situaciones de alta activacin y/o de confrontacin para practicar habilidades especficas de afrontamiento (desarrolladas mediante la relajacin y la Reestructuracin Cognitiva). Aporta el 21% de los efectos positivos que se obtienen en los programas de tratamiento. Relajacin Consiste en el entrenamiento en tcnicas de desactivacin (Relajacin Progresiva y yoga). Aporta el 18% de los efectos positivos que se obtienen en los programas de tratamiento. Educacin del Riesgo Coronario Procedimiento instruccional en el que se educa a los sujetos en la relacin entre los factores de riesgo tradicionales y el desarrollo de la enfermedad coronaria (excluyendo los factores emocionales).
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Aporta el 18% de los efectos positivos que se obtienen en los programas de tratamiento. Afrontamiento Tipo-B Consiste en el desarrollo de habilidades de afrontamiento tpicas del patrn de conducta Tipo-B. Se basa en la tcnica del rol play. Aporta el 15% de los efectos positivos que se obtienen en los programas de tratamiento. En general, un programa de intervencin en los factores emocionales para prevenir las enfermedades coronarias debe incluir: 1. Una primera fase educacional sobre el riesgo que implica el comportamiento Tipo-A. 2. Una reestructuracin cognitiva. Tanto sobre el Tipo-A como sobre el conglomerado emocional ira / hostilidad. 3. Un entrenamiento en una tcnica de desactivacin (relajacin o Entrenamiento Autgeno ya ste incluye una fase de relajacin cardiomuscular puede resultar el ms indicado para este tipo de intervencin). 4. Una confrontacin imaginada utilizando la tcnica de desactivacin ante situaciones en las que tpicamente se utilizaba afrontamiento Tipo-A. Por tanto, el principal objetivo ser reducir el uso de estrategias de afrontamiento activo y su sustitucin por estrategias alternativas que reduzcan la tensin y los efectos patgenos que conlleva el afrontamiento activo. Sujetos participantes Los programas de intervencin coronaria suelen tener como unidad de trabajo alguna comunidad previamente establecida (centro de trabajo, grupo social, centro educativo) y, slo de forma excepcional, se realizan a ttulo individual.

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