DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

La baja sensibilidad del electrocardiograma (ECG) de superficie para el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) motiv la permanente bsqueda de nuevos y distintos criterios electrocardiogrficos. Se presenta a continuacin algunos de estos criterios de mayor trascendencia y uso: MAYO CLINIC (Toshima H et al) (1) 1. Voltaje: a.R de V5 o V6 ms la S de V1 o V2 > de 35 mm b. R en V5 o V6 > 26 mm c. R en D1 y S en D3 > 25 mm d. R en D1 > 15 mm ; R en AVL > 13 mm ; R en D2, D3 o AVF > 20 mm 2. Alteraciones secundarias del ST-T 3. Eje elctrico del QRS a la izquierda. 4. Duracin del QRS > de 90 mseg 5. Defleccin intrinsecoide > 45 mseg ESCOR DE ESTES (1) 1. Criterios de voltajes ......................................... 3 puntos 2. Anormalidades del ST-T: sin digital ..............................3 con digital.............................(1) 3. Eje elctrico a la izquierda > -15 G.................................2 4. Duracin del QRS > 0.09 seg.........................................1 5. Defleccin intrinsecoide >0.04 seg.................................1 Total =........10 Con 4 puntos se diagnostica probable hipertrofia VI Con 5 o ms puntos se diagnostica hipertrofia VI CRITERIOS DE UNGERLEIDER (2) 1. Suma de la R ms alta y S ms ancha > 4.5 mV (precordial). 2. Separacin de 180 g de los vectores de QRS y de la onda T. 3. Eje frontal de QRS < 0 g CRITERIOS DE VOLTAJE DEL QRS DE SOKOLOW-LYON (3) R de D1 ms S de D3 > 2.5 mV R en AVL > 1.2 mV R en AVF > 2 mV S en V1 > 2.4 mV R en V5 o V6 >2.6 mV R en V5 o V6 ms S en V1 >3.5 mV CRITERIOS DE ROMHILT (sistema de puntos) (3) 1. Amplitud de R o S en las derivaciones de las extremidades > 2 mV o S en V1 o V2 > de 3 mV o R en V5 o V6 > de 3 mV: igual a 3 puntos.

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2. Cambios del segmento ST con o sin digital: 1 o 2 puntos respectiv amente. 3. Crecimiento auricular izquierdo: igual a 3 puntos 4. Desviacin del eje elctrico a la izquierda > 30G: igual a 2 puntos. 5. Duracin del QRS > de 0.09 seg. y deflexin intrinsecoide en V5 y V6 > 0.05: igual a 1 punto cada uno. La hipertrofia se considera probable si suma 4 puntos y se halla presenta si suma 5 puntos o ms. CRITERIO DE MINNESOTA (4) 1. R de AVL > 7 mm 2. R de V5 o V6 ms la S de V1 o V2 > de 35 mm 3. R de V6 > que la R de V4 4. R de V6 > que la R de V5 5. S de V2 > 24 mm 6. R de D1 ms la S de D3 > 25 mm. PUNTUACION DE ROMHILT-ESTES (5) Se diagnostica HVI cuando la suma de los puntos otorgados a cada uno de los criterios es igual o superior a 5: 1. Onda S en V1 o V2 u onda R en V5 o V6 > de 30 mm = 3 puntos 2. Alteracin secundaria del segmento ST = 3 puntos 3. Crecimiento auricular izquierdo = 3 puntos 4. Desviacin del eje del QRS a la izquierda = 2 puntos 5. Tiempo de la deflexin intrinsecoide . 0.05 seg = 1 punto SIMONSON (6) Segn los estudios de Simonson los lmites superiores de la normalidad (percentil 97.5) para la amplitud de la onda R son de 20 mm cualquier derivacin estndar, de 25 mm en la derivacin precordial V5 y de 44 mm para la suma de S en V1 y de R en V5. HALLASGOS ECG EN LA HVI En la miocardiopata hipertrfica puede presentarse un patrn de seudo infarto con grandes ondas Q, en derivaciones anterior y lateral, se cree que estn relacionada con la hipertrofia septal y podra corresponder a un infarto o a fibrosis masiva (7) En algunas ocasiones en relacin probablemente por marcada levorrotacin o con hipertrofia septal izquierda ms que de la zona de la pared libre, el vector no est dirigido hacia atrs (est alrededor de 0 G). Esto determina que se observe una R alta incluso en V2, en otras oportunidades se produce un aumento del vector 1 que origina una onda Q grande de seudo necrosis (8) En la HVI por lo general el eje del QRS sobrepasa los 0 G, acercndose a los -30 G en el plano frontal y apunta fuertemente hacia atrs en el plano horizontal.

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La onda Q es pequea en D1 y AVL pero con el aumento de tamao tiende a desaparecer. En las precordiales la imagen S profunda puede cambiar bruscamente a R alta al pasar de V3 a V4 o de V4 a V5 (9) Patrn de sobrecarga de volumen VI (5): No existen diferencias especficas respecto al patrn de sobrecarga de presin. Sin embargo, el ECG tiende a presentar: 1. Voltaje de la onda R en V5-V6 y de la onda S en V1-V2 > de 40 mm. 2. Onda q fina y profunda (2-4mm) en V5-V6 indicando hipertrofia de la pared basal del tabique. 3. Onda T picuda y simtrica en V5-V6 o negativa en fase avanzadas. 4. Segmento ST ligeramente elevado, de concavidad superior. En ocasiones, puede existir una HVI sin que los voltajes de la onda R sean anormalmente altos (o incluso pueden ser de tamao disminuido), debido a la presencia de factores cardacos (fibrosis o infarto de miocardio) o extracardacos (derrame pericrdico o pleural, enfisema pulmonar, anasarca, etc) que disminuyen el tamao del QRS en la superficie del cuerpo (6) Algunas HVI pueden presentar un patrn de tipo derecho, R en D3 y S en D1, por tener un eje verticalizado: S en AVL y R en AVF. La hipertrofia se identifica por presentar complejos qR en V5-V6 (con R superior a 25 mm) y S grandes en precordiales derechas V1-V2-V3. (Sodi) o por presentar rotacin antihoraria sobre el eje longitudinal anatmico, complejos qR en V3V4-V5-V6 y aun en V2 en los casos extremos. En la sobrecarga sistlica el proceso de repolarizacin no se dirige de epicardio a endocardio como normalmente sino que va de endocardio a epicardio. Esta inversin es causa de que, en las derivaciones que presenta la gran R de hipertrofia, aparezca un punto J isoelctrico o bajo, un ST descendente y de convexidad superior y una onda T difsica negativopositiva y en grados extremos totalmente negativa. La sobrecarga diastlica no invierte el proceso de recuperacin presentando un segmento ST ligeramente elevado y una onda T alta y de ramas simtricas(10) Si existen ondas S profundas en las derivaciones precordiales derechas puede tratarse de crecimiento VI o VD. Si el eje del QRS apunta hacia la derecha y arriba, con reas predominantementes positivas en AVR, es el crecimiento VD el que debe sugerir; si, en cambio, el eje del QRS apunta a la izquierda y arriba, con reas de QRS predominantemente positivas en AVL, se sugerir HVI. Todo ECG con eje elctrico entre 0 y - 80 G es sugestivo de HVI y si se le agrega voltaje aument ado es fuertemente sugestivo de HVI. En presencia de cualquier grado de bloqueo de rama izquierda hay un 90 % de posibilidades que coexista una HVI. La morfologa ms frecuente de los crecimientos orgnicos del VI es el bloqueo incompleto de rama izquierda y no la imagen caracterstica de HVI sin bloqueo. La presencia de complejos en M en D1 y AVL tiene gran valor diagnstico y sugiere HVI, ocurre lo mismo con la desaparicin de los complejos

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transicionales, o sea, aumento brusco del voltaje de R al aproximarse a las derivaciones izquierdas, al pasar de V3 a V4(11). Criterios de anomala auricular izquierda (2): 2 de 4 1. onda P en derivacin D2 > 0.3mV y > 0.12 seg 2. intervalo entre dos picos en onda P bifsica > 0.04 seg 3. relacin de la duracin de la onda P con el segmento Pr > 1.6 (derivacin D2) 4. fuerzas auriculares terminales (en V1) > 0.04 seg Crecimiento auricular izquierdo (8): Onda P en D1 o D2 mayor o igual a 0.12 seg de duracin, generalmente bimodal, pero de altura normal, ms onda P en V1 difsica , con negativa final evidente de, por lo menos, 0.04 seg. (Estos dos criterios tienen: Sensibilidad < 60 % y Especificidad de 90 %) La morfologa bifsica en D2 ; D3 y AVF con P mayor o igual a 0.12 seg tiene una especificidad del 100 % en cardiopatas valvulares y miocardiopatas aunque muy poca sensibilidad en crecimientos auriculares izquierdos. ALTERACIONES DEL ST-T Reciben el nombre de alteraciones secundarias del ST-T cuando las modificaciones son debidas a una despolarizacin ventricular prolongada como en el caso de hipertrofia VI, Bloqueo de rama derecha o izquierda, Sndrome de Wolff-Parkinson-White o escape ventricular prematuro. Y se designa alteraciones primarias del ST-T cuando la despolarizacin ventricular es normal y reflejan cambios miocrdicos inducidos por isquemia, miocarditis, desorden electroltico o neurolgico (1). Tpicamente la onda T es negativa y asimtrica con la rama ascendente ms rpida con una inscripcin a veces positiva de su porcin terminal. El punto J y el segmento ST estn deprimidos en las derivaciones D1, AVL, V5 y V6 . La inversin de la onda T en V6 es mayor de 3 mm y mayor que en V4 . En presencia de una posicin vertical del corazn, estos cambios se observan en D2, D3 y AVF (3). Estos cambios caractersticos de la onda T y del segmento ST sirven para diferenciar de una cardiopata isqumica(3). En las derivaciones precordiales derechas con ondas S profundas, la onda T es positiva y sus caractersticas son imagen en espejo de las descritas para la onda T negativa, o sea, desnivel positivo de RS-T con concavidad superior. Cuando la onda T no cumple estos criterios se debe pensar en isquemia, trastorno metablico o electroltico agregado (11) SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD La sensibilidad para el diagnstico de HVI segn score de Perugia, cdigo de Minnesota y el score de Romhil-Estes fue de 27 a 31 % en hombres y 24 a 38 % en mujeres. Mientras que para los criterios de Cornell fueron de 6 a 10 % en hombres y 19 a 29 % en mujeres. La especificidad es del 95 % (4).
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Deben conocerse las limitaciones de sensibilidad en cuanto a los criterios ECG de HVI tanto para los criterios de voltajes como para los sistemas de puntos. Hay una sensibilidad del 25 % para los criterios de voltajes de SokolowLyon y casi del 50 % para los sistemas de puntos de Romhit-Estes. En una poblacin con una prevalencia verdadera de HVI menor al 10 %, existen ms resultados falsos positivos que verdaderos positivos. La sensibilidad de los criterios para HVI depende de la etiologa de cardiopata primaria, siendo menor en la cardiopata isqumica(3). En los pacientes hipertensos el valor de los criterios electrocardiogrficos para diagnosticar HVI es ms bajo de lo que se expone en la tabla siguiente (8): Criterios de voltaje---------------------------Sensibilidad-----------Especificidad R1 + S3 > 25 mm----------------------------- 10.6 % ---------------100 % RVL > 7.5 mm -------------------------------22.5 % ----------------96.5 % RVL > 11 mm -------------------------------- 10.60 % ---------------100 % RVF > 20 mm y SV1 + RV5-6 35 mm (Sokolow-Lyon) -----------------42.5 % ------------ 95 % SV1 + RV6 > 45 mm -------------------------45.0 % ------------ 93 % RV5-6> 26 mm ------------------------------- 25.0 % ----------- 98 % Puntuacin de Romhilt-Estes --------------- 60.0 % ------------ 97 %

BIBLIOGRAFIA 1 Giuliani E R, Gersh B J, McGoon M D, Hayes D L, Schaff H V. Mayo Clinic Practice of Cardiology. Mosby, United States de of America, third edition 1996:100101 2 Fuster V, Ross R, Topol E J. Aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria. Springer-Verlag Ibrica. Barcelona, Espaa1997: 266 3 Braunwald E. Tratado de cardiologa Medicina Cardiovascular. Cuarta edicin. Madrid: Interamericana. Mcgraw-Hill,1993: vol 1:136-137 4 Malmqvist K, Kahan T and col. Evaluation of various electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrofphy in patients stable angina pectoris: influence of using modifield limb electrodes. Clin Physiol. 2001 Mar ;21(2):196-207 5 Rods Teixidor J, Guardia Mass J. Medicina Interna. Barcelona Espaa, Masson SA 1997: 827-28 6 Hurst Willis J. El Corazn Arterias y Venas, segunda edicin. Barcelona Espaa Ediciones Toray, SA 1981:315 7 Eagle K A, Haber EDeSanctis R W, Austen W G. La prctica de la cardiologa Normas del Massachusetts General Hospital. Panamericana Bs As 1991 ;952954 8 Farreras Valentn P, Rozman C. Medicina interna. Decimotercera edicin . M adrid, Mosby-Doyma Libros 1995: 436-38 9 Sanguinetti CA y colaboradores. Semiologia , Semiotecnia y Medicina Interna. Septima edicin. Buenos Aires, Aergentina. Lpez Libreros Editores SRL. 1998:515-16

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10 Pedro-Pons A. Patologa y Clnica Mdicas, Enfermedades del Aparato circulatorio Aparato urinario Metabolismo. Cuarta edicin .Barcelona Espaa. Salvat Editores SA 1976:140-1 11 Sodi-Pallares Demetrio. Electrocardiografa y vectocardiografa deductivas. Me xico: La Prensa Mdica Mexicana. 1964: 278-303

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Clculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN)

CRITERIOS ECG de HVI

SOKOLOW-LYON MINNESOTA UNGERLEIDER SIMONSON PERUGIA CORNELL ROMHILL-ESTES

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Criterios de voltaje del QRS de Sokolow-Lyon para HVI

RD1 + SD3 R en AVL R en AVF S en V 1 R en V5 o V6 RV5-6+SV1 > 25 mm > 12 mm > 20 mm > 24 mm > 26 mm >35 mm

Criterios ECG de HVI

Criterios R1+S3>25mm RVL>7.5mm RVL>11mm SV1+RV6=35 RV5-6>26mm Romhilt-Estes Sensibilidad 10.6 % 22.5 % 10.60 % 42.5 % 25 % 30 % Especificidad 100 % 96.5 % 100 % 95 % 98 % 95 %

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Puntuacion de Romhilt-Estes (HVI con 5 puntos)

SV1-2+RV5-6>30 mm Alteracin ST-T Crecimiento AI QRS a la Izquierda Deflexin intrinsecoide (3 puntos) (3 puntos) (3 puntos) (2 puntos) (1 punto)

Criterios de crecimiento auricular izquierda

P en D1-2 > 0.12 seg (bimodal) P en V1 difsica negatividad final >0.04 seg Sensibilidad < 60% Especificidad 90 %

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Criterios ECG de HVI

SENSIBILIDAD 30 % ESPECIFICIDAD 95 %

HIPERTENSION ARTERIAL
PREVALENCIA DE HVI 15 A 30 %

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CUANTO ES LA PROBABILIDAD
DE LA PRUEBA ECG POSITIVA EN PACIENTES HIPERTENSOS RECONOCIDOS

HTA: Diag. ECG de HVI( tabla de doble entrada)

Enfermo(15) Positivo Negativo VP : 4.5 FN : 10.5 Sano(85) FP : 4.25 VN : 80.75

PREVA(15%) SENSIB(30%) ESPECIF(95)

VP:verdadero positivo FP:falso positivo FN:falso negativo VN: verdadero negativo

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HTA:Diag ECG de HVI

VPP a/a+bx100= 4.5/4.5+4.25x 51.4% 100= d/c+dx100= 88.4% 80.75/10.5 + 80.75x100=

VPN

HTA:Diag ECG de HVI

Probabilidad de la prueba positiva 51.4 %

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HTA:Diag ECG de HVI

Probabilidad de la prueba negativa 88.4 %

CARDIOCENTRO (Sanatorio polivalente de Corrientes Capital)

PREVALENCIA DE HVI EN EL SERVICIO DE ECO 38% (244 de 646 estudios)

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Diag ECG de HVI (en el servicio de ecocardio)

Enfermo (38) Sano (62) Positivo Negativo Preva (38%) VP= 11.4 FN= 26.6 FP= 3.1 VN= 58.9

Sensib (30%) Especif (95%)

Diag ECG de HVI (en el servicio de ecocardio)

VPP VPN

a/a+b x 100= 78.6 % d/c+d x 100= 68.8 %

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Diag ECG de HVI (en el servicio de ecocardio)

Probabilidad de la prueba positiva 78.6 %

Diag ECG de HVI (en el servicio de ecocardio)

Probabilidad de la prueba negativa 68.8 %

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HVI por ECG

Probabilidad de la prueba (+) en hipertensos reconocidos en consultorio externo 51.4 % Probabilidad de la prueba (+) en el servicio ecocardiogrfico de Cardiocentro 78.6 %

ECOCARDIOGRAFIA
DIAGNOSTICO DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

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Diag. de HVI por ECO (Cardiocentro)

Enfermos(38) Sano(62) Positivo Negativo Preva (38%) VP= 34.2 FP= 3.8 FP= 6.2 VN= 55.8

Sensib (90%) Especif (90%)

Diag. de HVI por ECO (Cardiocentro)

VPP VPN

a/a+b x 100= 84.6 % d/c+d x 100= 93.6 %

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Diag. de HVI por ECO (Cardiocentro)

Probabilidad de la prueba (+) 84.6 % Probabilidad de la prueba (-) 93.6 %

HIPERTROFIA VI (estudio poblacional)

PREVALENCIA EN ADULTOS 10%

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Diag. de HVI por ECO (en la poblacin adulta)

Preva ( 10%) Sensib (90%) Espec (90%) VPP VPN a/a+b x 100= 50 % d/c+d x 100= 98.7 %

Diag. de HVI por ECO (en la poblacin adulta)

Probabilidad de la prueba (+) 50% Probabilidad de la prueba (-) 98.7 %

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Diag. de HVI por ECG (en la poblacin adulta)

Probabilidad de la prueba (+) 40% Probabilidad de la prueba (-) 92.4 %

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