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Tema 6 TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO: EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y SU TRATAMIENTO INTRODUCCION TEP El trastorno por estrs postraumtico rene las manifestaciones psicolgicas inmediatas o tardas que pueden seguir a la exposicin a estresores de alto nivel. Abuso sexual infantil Implicacin de un nio o adolescente en actividades sexuales que no son an plenamente comprendidas, a las cuales no tiene capacidad para consentir o que violan los tabes sociales de los papeles familiares. DSM-IV Algunos de los sntomas del trastorno por estrs postraumtico son los siguientes: Padecer reexperiencias del abuso de forma constante. Mostrar una evitacin persistente de las actividades o situaciones relacionadas con el abuso. Estado de vigilia aumentado. Problemas de ajuste general. Problemas especficos: Miedos relacionados con el sexo, presencia de pensamientos invasivos. Comportamiento desestructurado o agitado.

EVALUACIN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL Evaluacin inicial Primera prioridad Es la proteccin del nio. Cuando llega a tratamiento un nio que ha sufrido un abuso sexual la primera prioridad es la proteccin (tanto del propio nio como de posibles hermanos y de otros nios) de un posible abuso posterior, maltrato o amenazas. La evaluacin del nio que ha sufrido abuso sexual debe abarcar dos reas complementarias: a) Evaluacin mdica Evitar sufrimientos innecesarios o la exposicin a nuevos estresores. Es importante la presencia de una figura de apoyo durante el reconocimiento mdico, ya que proporcionar una mayor seguridad en el nio.. b) Evaluacin psicolgica Una vez garantizada la seguridad del menor, es imprescindible evaluar su mundo actual: Qu factores actuales contribuyen a su malestar? Qu est ayudando a mitigar el impacto de la experiencia? Cunto tiempo hace que ocurri el abuso? Desde cundo se sabe? - Presencia o no de apoyo para el nio Se exploran las reacciones de la familia ante la noticia, si la aceptan, si creen al nio y si le ofrecen su apoyo. - Presencia de otros posibles estresores y/o necesidades familiares Tambin hay que estudiar qu otras necesidades deben ser atendidas y qu otros estresores (conflictos maritales, relaciones padre-hijo inadecuadas, condiciones de vivienda, droga, alcohol, etc) tambin estn presentes. - Conocer cmo fue el abuso Frecuencia, duracin, quin cometi el abuso, estrategias utilizadas para cometer el abuso y para conseguir el silencio del nio, conducta realizada, lugar y situacin en la que ocurri). - Evaluacin ideogrfica La evaluacin debe estar dirigida tanto al nio como a su familia, y debe realizarse mediante exploraciones a diversas personas del entorno (nio, padre, madre, hermanos, maestros) y en diversos ambientes y sobre diferentes clases de respuesta. La evaluacin debe ser realizada por un profesional experto en psicologa del desarrollo y clnica infantil, que sepa prever los posibles problemas diferidos que pueden aparecer en momentos evolutivos determinados. - Gua de Evaluacin Clnica de la Academia Americana de Psiquiatra del Nio y el Adolescente (1991) Es una evaluacin psicolgica que incluye: Historia de desarrollo; evaluacin cognitiva, historia de abusos previos u otros traumas, problemas mdicos importantes, cambios conductuales y emocionales despus del abuso, historia de abuso en los padres, actitud de los padres respecto a las relaciones sexuales, organizacin familiar, trastornos psiquitricos previos en el nio o en los padres, fidelidad hacia los padres, evaluacin de la credibilidad del nio, revisin de los informes mdicos, del colegios, de la polica y de cualquier tro informe psiquitrico previo, as como hablar con las personas significativas para el nio. - Estrategias de afrontamiento del nio. Es relevante obtener informacin sobre las estrategias de afrontamiento que posee el nio. Instrumentos para la evaluacin de los aspectos generales La evaluacin inicial del nio tiene que ser general para poder acceder a un amplio espectro de respuestas.
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ODONOHUE y ELLIOT (1991) listado para ayudar a la evaluacin. Abarca los factores que normalmente son evaluados en clnica infantil, las secuelas ms comunes del abuso y las respuestas de evitacin (disociaciones, despersonalizaciones) y creencias y responsabilidades sobre el abuso.

Entrevistas. Inventario del Comportamiento infantil, CBCL (ACHENBACK y EDELBROCK, 1983) versin para padres y maestros. - Inventario de Depresin para Nios (KOVACS, 1983). - Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para Nios, STAI-C (SPIELBERGER, 1973). - Escala Magallanes de Adaptacin, EMA (GARCIA y MAGAZ, 1997). Instrumentos para la evaluacin de los aspectos especficos Se utilizan cuestionarios, criterios diagnsticos del DSM y algunos tems del inventario del comportamiento infantil. Cuestionarios: - Escala de Impacto de Acontecimientos Traumticos en el nio, CITES-R (WOLFE, 1991) Evala especficamente el impacto del abuso desde la perspectiva del nio. Subsana los dficits observados con autoinformes sobre ansiedad, depresin o autoestima que no reflejaban los sntomas del nio. Est formada por 11 subescalas repartidas en 4 dimensiones: 1. Sndrome por estrs postraumtico (pensamientos intrusivos, evitacin y ansiedad sexual). 2. Reacciones sociales (reacciones negativas de los dems, apoyo social). 3. Atribuciones sobre el abuso (culpa, control, vulnerabilidad, mundo peligroso). 4. Erotismo. tems de la Escala de Impacto de Acontecimientos Traumticos en el Nio Algunas imgenes de lo que me ha ocurrido me vienen a la cabeza. Tengo problemas a la hora de dormir porque me asaltan imgenes de lo que me ha ocurrido. Pienso sobre lo que me ha pasado constantemente aunque yo no quiera. Tengo sueo y pesadillas acerca de lo que me ha pasado. Muchas cosas me recuerdan lo que me ha pasado. A veces quiero llorar cuando me acuerdo de lo que me ha pasado. Intento alejarme de las cosas que me recuerdan lo que me ha pasado. Intento no pensar acerca de lo que me ha pasado. Cuando algo me recuerda lo que me ha pasado, intento pensar en otra cosa. Intento olvidar lo que me ha pasado. A veces pretendo que esto nunca me ha pasado o que fue un sueo. A veces tengo dificultades recordando lo que ocurri durante el abuso sexual.

Sexual Abuse Fear Evaluation, SAFE (WOLFE, 1988) Evala situaciones en las que los nios que han sufrido abusos sexuales pueden encontrarse incmodos. Los tems estn relacionados con dos subescalas: 1. Miedos vinculados a aspectos sexuales. 2. Incomodidad con las relaciones personales. Sexual Abuse Fear Evaluation, SAFE tems de la segunda subescala Jugar en un sitio de recreo. Ver a la gente besndose en la televisin. Alguien besndome o abrazndome. Alguien hacindome cosquillas. Dormir sola. tems de la segunda subescala Decirle que no a un adulto. Que alguien en quin confio me mienta. Ir a declarar ante el juez. Que alguien me culpe injustamente. Que alguien se emborrache.

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Trauma Sympton Checklist for Children (TSCC) Diferencia nios que han sufrido abusos de los que no los han padecido y evala varios sntomas (rabia, disociacin o preocupaciones sexuales, etc). The Child Disociative Checklist (CDC) Evala la existencia de disociaciones. The Child Sexual Behavior Inventory (CSBI) Evala la conducta sexual de los nios. Uso de cuestionarios para adultos que pueden ser utilizados con adolescentes (Belief Inventory Revised, BI-R; Impact of Events Scale, IES; Trauma Symptom Inventory, TSI).

Criterios diagnsticos del DSM: En ausencia de cuestionarios especficos se pueden utilizar los criterios diagnsticos del DSM-III-R y DSM-IV, teniendo en cuenta las caractersticas evolutivas del nio. Algunos tems del inventario del comportamiento infantil: Se pueden utilizar, para obtener informacin sobre sntomas del trastorno de estrs postraumtico, los siguiente tems del inventario del Comportamiento infantil: - Dificultades para concentrarse. - Pensamientos obsesivos o recurrentes. - Sentimientos de culpa. - Cambios de humos frecuentes. - Dificultades del sueo, pesadillas. - Miedos irracionales. - No separarse de un adulto. - Nerviosismo, ansiedad, tristeza o depresin. - Inhibicin, secretismo. - Sentimientos de persecucin. - Discutir mucho. - Dolores de cabeza, dolores de estmago, nusea y vmitos. Tambin es importante evaluar los aspectos positivos del nio y su familia para ensearles a reconocerlos y posteriormente potenciarlos. Evaluacin durante el tratamiento De la evaluacin inicial se extraen las directrices para disear el tratamiento, pero la evaluacin debe continuar durante toda la intervencin. Es imprescindible evaluar continuamente si las habilidades de afrontamiento recin entrenadas son suficientes para enfrentarse a lo largo del tratamiento a cada nueva expresin de la emocin. Medidas para evaluar el impacto y el curso de la intervencin Son las siguientes: Medidas globales y especficas. Registros sobre el malestar subjetivo del nio Es ms difcil en nios muy pequeos; en este caso se evala mediante rostros sonrientes, enfadados, normales o tristes. - Registros sobre la intensidad, frecuencia y duracin de las respuestas, llevados a cabo tanto por el nio como por un adulto (padre, maestro). Las medidas para evaluar el impacto y el curso de la intervencin permitiran 3 aspectos bsicos: 1. Flexibilizar la actuacin optimizando la intervencin. 2. Mostrar el patrn de recuperacin. 3. Sealar el momento adecuado de finalizar. De la evaluacin inicial se obtiene un pronstico general en el que se sealen las posibilidades de actuacin (si el problema es crnico, o el adolescente ha pasado por aos de abuso, no es probable que tenga una rpida mejora). TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL Tratamientos utilizados en la actualidad Los tratamientos que se realizan en la actualidad son: - Fundamentalmente terapia individual (tambin en grupo y desde la familia). - Uso de modelos integrativos, se trata de superar las diferencias entre las distintas psicoterapias. Inicio del tratamiento Conviene empezar el tratamiento:
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Intervencin temprana. En cuanto se tenga noticia del abuso del nio, aunque en ese momento no muestre sintomatologa. Algunas secuelas relacionadas con el abuso infantil aparecen ms tarde, en la adolescencia (una intervencin temprana puede ser la forma correcta de paliar esta influencia negativa en la vida del nio). - Ante la posibilidad de nuevas formas de abuso, es conveniente ensear a los nios formas de prevencin y control. Aspectos generales de la intervencin La terapia de los nios que han sufrido abusos sexuales tiene diversas vertientes: 1. Es imprescindible abordar la patologa actual del nio, ya que sta: - No tiene por qu desaparecer al tratar los temas relacionados con el abuso. - Puede entorpecer el tratamiento de la experiencia abusiva. - Por su gravedad puede ser ms urgente de atender (depresin grave con intentos de suicidio). 2. Hay que restaurar el desarrollo del nio e instaurar todos aquellos comportamientos que, por causa del propio abuso o por otras razones, no se encuentran en el repertorio del nio (desarrollar relaciones de apego adecuadas, ensear a establecer lmites, habilidades de comunicacin o escolares). 3. El nio y la familia necesitan preparacin especfica para enfrentarse a la intervencin legal. 4. Tratamiento del trauma en s mismo. Las reas primordiales de actuacin son: Intervencin sobre los problemas relacionados con la ansiedad. Discusiones focalizadas en el abuso y la comprensin del nio de lo que ocurri. Regulacin de la conducta social. Educacin sexual. Prevencin de futuros abusos.

La relacin teraputica Relacin teraputica La relacin teraputica: Debe promover el respeto, la confianza y los sentimientos mutuos de unin y empata. Debe servir de oportunidad para realizar una experiencia correctiva sobre las menoscabadas ideas de confianza e intimidad. Terapeuta Es importante que: El terapeuta conozca y entienda sus propias dificultades, sentimientos y reacciones (rechazo, identificacin excesiva, etc). Una vctima muy agresiva o fsicamente desagradable podra desencadenar rechazo, pero una identificacin excesiva con el nio impedir al terapeuta establecer una clara perspectiva del problema. El terapeuta domine las habilidades teraputicas. El terapeuta debe saber conducir la rememoracin del abuso sin que el nio vuelva a ser traumatizado, evitando preguntas innecesarias, saber evitar patologizar, criticar o ser invasivo. El terapeuta est bien preparado emocionalmente para que no le afecten emocionalmente los casos, y comprendiendo la dificultad de la terapia para no sentirse indefenso ante un progreso teraputico muy lento. -

Intervencin sobre la ansiedad: La exposicin La exposicin del nio a los pensamientos, sentimientos y recuerdos del acontecimiento traumtico mediante tcnicas adecuadas a su desarrollo evolutivo (es una parte integral del tratamiento). Objetivos de la exposicin Los siguientes: Reducir la ansiedad provocada por los estmulos relacionados con el acontecimiento traumtico. Reducir las conductas de evitacin. Con estos dos primeros objetivos se busca que el nio pueda hablar, sentir o pensar sobre el abuso sin sentirse mal o desbordado. Obtener informacin de los estmulos condicionados desencadenantes de la ansiedad. Descubrir las contingencias de reforzamiento involucradas. Identificar las cogniciones desadaptativas.
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El momento y la intensidad de la exposicin es un factor importante para el avance del tratamiento. Existe una preocupacin general sobre si el tratamiento psicolgico de las vctimas de abusos sexuales puede convertirse en una nueva forma de traumatizacin. BRIERE, 1996 Propone secuenciar las metas: 1. Fase inicial Preparar al paciente. Proporcionarle recursos y habilidades de afrontamiento (identidad, establecer lmites, regulacin del afecto). En casos extremos esta preparacin puede necesitar aos. 2. Fase posterior Intervenir sobre el recuerdo mediante la exposicin. Se recomienda que la intervencin sea gradual, segn una jerarqua de ansiedad. Durante una exposicin es importante que no surjan ni se refuercen respuestas desadaptativas, debindose prevenir conductas dainas como: automutilaciones, abuso de sustancias, dejar el tratamiento bruscamente. Se trabaja constantemente entre la exploracin de nuevo material y la consolidacin del material o las habilidades ya trabajadas, controlando siempre la intensidad subjetiva de las demandas a las que se expone el paciente. Algunos autores proponen no exponer al paciente a situaciones extremas, ya que el ir aumentando paulatinamente los desencadenantes de la ansiedad es ms fcil para el paciente e igualmente efectivo (jerarqua de ansiedad). Los nios que han pasado por experiencias de abusos sexuales tienen muchas estrategias de afrontamiento para evitar la ansiedad, que pueden activar sin ser conscientes de ello (disociacin, despersonalizacin, distraccin); por lo cual hay que asegurarse de que la exposicin est teniendo lugar. El terapeuta tiene que saber reconocer y bloquear las respuestas de afrontamiento inadecuadas. Intervencin sobre otras emociones SKINNER,1989 Como se siente una persona es a menudo tan importante como lo que hace. Tratamiento de las reacciones emocionales consecuencia de los abusos Las reacciones emocionales que se producen como consecuencia del abuso pueden ser muy diversas (rabia, ira, afliccin, tristeza o confusin). El terapeuta tiene que estar preparado para manejar el dolor que produce revelar la experiencia del abuso. Tratamiento de la inhibicin emocional Las emociones bsicas son generalmente adaptativas: - El miedo ayuda a escapar de posibles amenazas, evita la exposicin a peligros innecesarios y fomenta comportamientos protectores. - La tristeza y su inactividad previenen nuevos traumas y puede despertar simpata en los otros. - La culpa hace sentir al que siente culpable moralmente bueno y, una vez expresada, puede apaciguar al ofendido evitando su reaccin. - La vergenza marca el espacio ntimo que no ha de ser violado. - La ira previene otros ataques y elimina obstculos. Las emociones cumplen una funcin que ha de ser evaluada antes de intervenir. Slo cuando la intensidad o la frecuencia de las emociones es excesiva o cuando se generalizan a situaciones distintas a las que les dieron origen, pierden su valor funcional y entorpecen el desarrollo del nio. Cuando las emociones no se expresan, las consecuencias son disfuncionales. Se desatiende la situacin problema, aumenta la evitacin emocional y puede contribuir al retraso en el desarrollo afectivo del nio. Los nios vctimas de abusos tienen buenas razones para no expresar sus emociones; es una forma de guardar su secreto, de actuar como si no hubiera ocurrido nada, y es tambin un medio de protegerse cuando no lo hacen los adultos significativos. Cuando la expresin de los sentimientos es castigada las condiciones que evocan la respuesta emocional tambin se convierten en aversivas y son evitadas, la generalizacin de la evitacin puede extender la respuesta, de modo que no solo se evita (llorar) sino que se evita cualquier muestra de afecto. Sentirse emocionado se convierte en aversivo. El miedo del nio a expresar sus emociones, especialmente si van dirigidas a sus padres, ha de ser tenido en cuenta por el terapeuta. Para que la experiencia del nio sea teraputica el trabajo con las emociones tiene que realizarse en un ambiente seguro y de apoyo, en el que el nio pueda hablar libremente de sus pensamientos y sentimientos superando sus sensaciones de vulnerabilidad; sabiendo el terapeuta, adems que al estar los estados emocionales intensos relacionados de forma selectiva con los recuerdos, al abordar uno de ellos podrn aflorar nuevas vivencias dolorosas que se convertirn en objetivos de evaluacin y tratamiento. Objetivo teraputico Conseguir un cambio, un procesamiento emocional en el que la inquietud emocional es absorbida y reducida permitiendo que otras experiencias y conductas puedan proceder. El nio debe aprender a:
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Reconocer sus emociones.

- Regular su emocin. La regulacin emocional es un conjunto de habilidades que se puede ensear. - Tolerar el malestar que le produzca. LINEHAN, 1993 ha desarrollado un programa con los siguientes pasos: 1. Identificar y nombrar las emociones. 2. Identificar los obstculos para cambiar la emocin. 3. Reducir el estrs diario. 4. Aumentar la frecuencia de vivencias emocionales positivas. 5. Desarrollar la habilidad de experimentar emociones sin juzgarlas o rechazarlas. La habilidad para comunicar emociones y sentimientos es una pieza vital en la recuperacin del nio y es una habilidad esencial para convertirse en superviviente. Ira La ira (emocin lgica ante una experiencia de abuso) puede enmascarar otras emociones como el miedo. Para que evitar que la ira fomente la aparicin de conductas agresivas (autodestructivas o acrecentar la culpa) hay que ensear al nio a establecer lmites y a hablar de sus sentimientos. La ira, fuera de control, es peligrosa por la posibilidad de hacer dao a los otros o a uno mismo. La catarsis de esta emocin tiende a aumentarla en lugar de reducirla. WEISINGER, 1988 Ensear al nio a reconocer el agravio y aprender a tomar conciencia de los sentimientos sin centrarse en la experiencia. La emocin debe ser expresada de forma productiva. Expresar lo ocurrido por medio de una carta Es una forma de acabar con los sentimientos de ira. Consiste en que el nio expreso lo ocurrido mediante una carta en la que resalte quin le agredi y quin no le defendi (atribucin externa de la experiencia), detalle sus sentimientos, e introduzca frases en las que anticipe un futuro diferente. Lo importante es escribirla, no que llegue a ningn destinatario. Entrenamiento en habilidades de autocontrol Para cambiar una emocin hay que resistir la tendencia a actuar propia de esa emocin. Es imperativo que la ira no facilite conductas agresivas o revanchistas. Para ello hay que ensear al nio a establecer lmites y a hablar de sus sentimientos; ste trabajo se completa con un entrenamiento de habilidades de autocontrol para el presente: - Alejarse momentneamente de la situacin. - Refocalizar la atencin. - Utilizar autoinstrucciones. - Preparar un plan de accin o acciones coordinadas no dependientes de la emocin. En ningn caso podr el nio realizar conductas inapropiadas relacionadas con el afecto. El trabajo sobre los sentimientos del nio se complementa con la expresin adecuada de los sentimientos del terapeuta hacia l, de forma que aprenda a aceptar la ternura y los cuidados, que aprenda a expresar sus propios sentimientos de preocupacin y ternura hacia los dems y le ayude a mejorar su imagen y su autoestima. Todo el trabajo emocional se est realizando en un marco teraputico en el que el nio est recibiendo, adems, informacin adecuada sobre el abuso y su responsabilidad en l. Sobre el perdn Objetivo El perdn como medio para romper con el pasado, para acabar con los sentimientos de ira, rabia y rechazo y alcanzar un estado de paz. No querer o no poder perdonar suele exacerbar los pensamientos de ser moralmente malo. Sin embargo, nunca puede haber perdn en contra de los intereses de la vctima. Perdonar es algo personal, nunca puede ser impuesto ni por el terapeuta, ni por la familia, ni por la religin. - Es deseable que el agresor pida disculpas; aunque frecuentemente el arrepentimiento sincero del agresor no llega nunca y otras veces puede ser un nuevo vehculo de manipulacin y de control para los nios. - l binomio disculpa-perdn es parte del tratamiento. Las disculpas y el perdn deben producirse exclusivamente en el contexto teraputico, con la presencia de los terapeutas. Intervencin sobre los miedos relacionados con la situacin de irse a la cama Se refiere al miedo que puede sentir el nio (a los recuerdos, a que se puedan volver a repetir los abusos) cuando se va a la cama a dormir. Es conveniente adoptar medidas necesarias para: Crear un ambiente seguro Retirar todos los detalles que contribuyan a elicitar o mantener la ansiedad, distribuir objetos que ayuden al nio a tener control sobre su ambiente, pintar la habitacin de otro color, etc.
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Instaurar un ritual tranquilizador Dotar al nio de pautas adecuadas tanto para irse a la cama (bao caliente, contar un cuento agradable, canciones suaves) como para el caso de que se despierte asustado por la noche (encender la luz, hacer ejercicio de relajacin, pensar algo agradable, autoinstruccin, beber agua). Estas pautas sern reforzadas sistemticamente. Entrenar a los padres o cuidadores Entrenar a los padres o cuidadores a reforzar conductas adecuadas del nio para el manejo de la ansiedad (extinguir conductas de miedo inadecuadas y reconocer en los nios ejemplos de conductas asertivas en el manejo de la ansiedad para reforzarlas de forma sistemtica).

Intervencin sobre los problemas de sueo Aunque los sueos son importantes para el trauma, el nio no tiene que soar necesariamente con l, ni todas las pesadillas tiene que estar vinculadas con el acontecimiento traumtico. Las pesadillas son sueos aterradores que normalmente aparecen la segunda mitad del sueo, en las que la ansiedad y el miedo aparecen en un grado elevado, llegando a despertar al nio. Justificacin del tratamiento de las pesadillas Es importante incluir el trabajo con las pesadillas en la planificacin del tratamiento porque: 1.Constituyen una parte de la sintomatologa del nio que le produce malestar. 2.A partir del contenido de las pesadillas puede obtenerse informacin importante para la evaluacin del nio. 3.Mala calidad del sueo. Probablemente ser un nio que vaya acumulando cansancio, irritabilidad y grados mayores de ansiedad que mermarn su desarrollo (problemas escolares, dificultades de concentracin, malestar con los compaeros). Actuacin teraputica Se siguen varios pasos: El trabajo teraputico con las pesadillas comienza explicando al nio la naturaleza de los sueos; tiene que comprender que el miedo es real pero el peligro no. - Debe instruirse al cuidador actual sobre el valor real del miedo del nio, sobre la necesidad de que se sienta comprendido y sobre la importancia de tranquilizarlo. - El objetivo global del tratamiento es devolver al nio la seguridad; en algunos casos puede ser apropiado utilizar estrategias simblicas (irse a la cama con su espada o construir defensas a su alrededor). - Exposicin gradual (planificada, controlada y paulatina) del nio al contenido del sueo. Para fomentar el control del nio sobre sus pesadillas, despus de que ha contado, pintado o representado el sueo, se le pregunta sobre l sobre y se le anima para que encuentre un final que no sea aterrador. Entre las soluciones del nio la huida no es una buena opcin. Todo el trabajo sobre los sueos deber incluirse dentro de un programa de higiene del sueo. Intervencin sobre flashbacks y disociaciones Los flashbacks son un fenmeno frecuente en los adolescentes y personas adultas que han vivido situaciones traumticas. Flashback Es un revivir activo de la experiencia de forma disociada o alucinatoria. Se dan dos tipos de flashbacks: a) Flashback somtico Un desencadenante produce un dolor o una sensacin en alguna parte del cuerpo asociada al abuso. b) Flashback afectivo Un desencadenante evoca instantneamente los mismos sentimientos que la vctima tuvo durante el abuso. Los flashbacks aparecen sin memoria consciente del abuso. Los afectivos constituyen un cambio repentino en el estado de nimo de la persona, que no sabe a qu es debido. No hay mediacin cognitiva, el paciente se encuentra orientado cognitivamente en el presente y, de ah, la incongruencia, la sorpresa y la fuerte sensacin de falta de control. El desencadenante puede ser o no especfico. Actuacin teraputica En el tratamiento debe explicarse la naturaleza del flashback. El tratamiento vara dependiendo de s ha sido posible encontrar el desencadenante del flashback: - Si se encuentra el desencadenante del flashback El flashback puede ser tratado mediante tcnicas de Modificacin de Conducta (desensibilizacin sistemtica o aproximaciones sucesivas, realizar un plan de afrontamiento con autoinstrucciones y relajacin, entrenamiento en imaginacin y, en algunos casos, evitacin, siempre que no conlleve una merma de la calidad de vida).
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Si no se encuentra el desencadenante del flashback El flashback puede ser tratado mediante tcnicas que ayudan a controlar y reducir el poder estresante de estas experiencias: parada del pensamiento, tcnicas de control de la activacin o el concentrarse y describir el entorno inmediato (a ser posible en voz alta). Disociacin Es una forma de conciencia especial en la que eventos que habitualmente estn relacionados entre s, se separan. Es una alteracin en las funciones integradoras de la identidad, la memoria, la conciencia y la percepcin del entorno. Funciones de la disociacin Entre ellas: La disociacin reduce la conciencia de los acontecimientos dolorosos, entumece o atena la percepcin de los estmulos internos y puede producir una sensacin interna de paz. - La disociacin permite a las vctimas separarse de su impacto y mantener cierto sentido de control, pero si persiste tras esa situacin deja de ser til. El nio disociado puede excluir por completo la conciencia de los acontecimientos negativos, pero no puede hacer que la informacin desaparezca, indicando sta su presencia de otra manera. La forma ms frecuente de disociacin es que la persona se despegue de lo que est ocurriendo: Hay un distanciamiento del medio que se acompaa de dificultades de concentracin, evitacin de la conciencia y alteracin de las funciones somticas o de las percepciones. - Pueden darse distintos grados de despersonalizacin (no reconocerse a uno mismo) y desrealizacin (no reconocer el entorno). Todo ello permite crearse la ilusin de que el hecho no me est ocurriendo a mi. Actuacin teraputica Consiste en ensear al paciente a enfrentarse a los recuerdos invasivos o a las disociaciones. Para ello se utilizan estrategias similares para el control del los flashbacks: Concentrarse en el aqu y ahora, describiendo el ambiente inmediato, tocando objetos cercanos, focalizando la atencin en el cuerpo, etc. Otra posibilidad es entrenar en la realizacin de conductas incompatibles y distractoras. Intervencin sobre creencias y reglas (atribuciones) Cmo entiende el nio el abuso? Qu responsabilidad o culpa se atribuye? De dnde provienen estas ideas? Los pensamientos errneos del nio pueden acompaarlo en su vida adulta. Parece que segn aumenta la edad, aumenta el deseo de dar una explicacin al abuso. Cuando los adultos dan un significado al acontecimiento, aunque el significado sea errneo, el bienestar psicolgico es mayor. La evaluacin negativa de s mismo puede surgir del intento de la vctima de encontrar una explicacin a lo acaecido, explicacin que estar influida por los mensajes del agresor y de los dems adultos significativos. Objetivo principal Desculpabilizar y mitigar los pensamientos de vctima. Actuacin teraputica Consiste en: Explicar al nio lo que ocurri, de forma clara y asequible para su edad. Tiene que comprender, para evitar futuros abusos, qu aspectos de su conducta pueden acarrearle riesgos y tiene que aprender a desarrollar las atribuciones adecuadas que estimulen la sensacin de control. Explicarle la conducta del agresor para desarraigar la idea de culpabilidad. Las explicaciones del abuso como una forma de amor mal entendido o presentar al agresor como un enfermo son consideradas errneas y peligrosas por fomentar la vulnerabilidad del nio. Reestructuracin cognitiva Dilogo socrtico. El estilo socrtico de cuestionar debe mantenerse en el nio. Anlisis de las atribuciones del nio Las atribuciones internas, estables y globales son particularmente dainas. Las atribuciones externas globales y estables pueden conducir a un estado de temor, a un sentimiento de indefensin en un mundo peligroso y azaroso en el cual la victimizacin es inevitable. -

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Internalidad-externalidad Al experimentar una situacin incontrolable las personas intentan darse una explicacin sobre la causa de la incontrolabilidad. Factores internos Si en esa explicacin se atribuye la falta de control a factores internos se produce un descenso de la autoestima. Factores externos El descenso de la autoestima no ocurre si la atribucin se hace a factores externos. Estabilidad-inestabilidad Atribuir la falta de control a factores estables conducira a una expectativa de incontrolabilidad en situaciones futuras y, en consecuencia, la indefensin y los dficit depresivos se extenderan en el tiempo. Globalidad-especificidad La atribucin de la falta de control a: Factores globales Provocaran expectativa de incontrolabilidad en otras situaciones, por tanto, la indefensin y los dficit depresivos se generalizaran a otras situaciones. Factores inestables y especficos Supondra sentimientos de indefensin y dficit depresivos de corta duracin, especficos a la situacin en cuestin.

Como con el adulto, aunque adaptado al desarrollo cognitivo del nio, se ayudar a descubrir los pensamientos que le perturban y a encontrar posibles explicaciones ms acordes con la realidad, pero nunca se fomentarn ideas de falso control o falsas percepciones sobre uno mismo. El abuso es ms traumtico cuando de antemano exista una relacin afectiva con la persona que comete el abuso. La ruptura de la confianza puede continuar, en la edad adulta, como prdida de la capacidad para establecer relaciones personales. En mujeres vctimas de abusos se han encontrado creencias del tipo es peligroso acercarse a alguien porque siempre te traicionan, explotan o hacen dao, no se puede confiar en ningn hombre, cualquiera que sepa lo que me pas no querr saber nada de m. El nio tiene que aprender a discriminar en quin puede confiar, sin llegar a formar generalizaciones errneas. La propia relacin teraputica constituye una oportunidad para el modelado de nuevas formas de relacin interpersonales. Intervencin para regular la conducta social y acadmica El aislamiento, las relaciones disfuncionales que quiz el nio est manteniendo con amigos, compaeros o familiares, pueden proporcionar otra fuente de experiencia de interaccin no adecuada, que se une a la traumtica, en la visin del nio sobre las relaciones humanas. Las relaciones sociales se favorecen con: El entrenamiento en adquisicin de habilidades sociales, de comunicacin y asertividad que fomenten las relaciones positivas con los dems y su integracin social. La creacin de una imagen personal positiva y no estigmatizada. El cuidado corporal, la forma de vestir, la realizacin de ejercicio fsico y actividades recreativas ayudan a reconocer el propio cuerpo y a estimular el sentido de responsabilidad y control. Incidir sobre la actuacin acadmica del nio (aumentar, a travs del estudio, las sensaciones de eficacia y logro, fomentar las metas a largo plazo, etc).

Educacin sexual El nio ha sido expuesto a una experiencia inapropiada para su edad y que est fuera de las normas sociales. BERLINER y WHEEELER, 1987 Han establecido como objetivos importantes: 1. Proporcionar una informacin sexual adecuada a la edad del nio. 2. Corregir las ideas distorsionadas sobre la sexualidad. 3. Clarificar y establecer los valores sociales. 4. Entrenamiento en el manejo de sus propias sensaciones. 5. Fomentar inhibiciones internas y controles externos de las conductas inadecuadas. 6. Posibilitar el desarrollo de una expresin sexual sana y no traumtica. Desarrollar una imagen positiva, en la que quepa la idea de que el cuerpo es importante y merece la pena cuidarlo, dar mejores resultados que incidir sobre la percepcin de la propia vulnerabilidad.

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Intervencin para la prevencin secundaria del abuso sexual infantil El nio que ha sufrido abusos es un nio vulnerable a sufrir futuros abusos. La prevencin secundaria, como la primaria, ensea al nio a reconocer la agresin antes de que sta se lleve a cabo y a reaccionar ante ella. - Prevencin primaria Puede llevarse a cabo en el centro escolar o ser realizada por los padres. - Prevencin secundaria Ha de efectuarse en un ambiente teraputico extremando el cuidado para no desencadenar respuestas emocionales indeseadas. Puntos ms importantes del entrenamiento Los siguientes: Ensear al nio a confiar en sus sensaciones acerca de las caricias. Saber decir no, salir corriendo, defenderse o hablar con un adulto de confianza ante una caricia desagradable. - El abuso puede provenir de un conocido o de un desconocido. El abuso puede provenir de cualquier persona, incluso de aquella a la que se quiere. - No debe guardar secretos que le hagan sentirse mal o confundido. - Hay muchos adultos que pueden ayudarlo. - El abuso nunca es culpa del nio. Para disear el programa de intervencin de forma adecuada: El terapeuta debe conocer los factores de riesgo y vulnerabilidad del nio (afecto no cubierto, aislamiento, falta de habilidades para detectar el peligro o para responder). - Ensearle a discriminar las seales de alarma (trato inapropiado para su edad y diferente al dado a otros nios, valor que la relacin posee para el que comete el abuso, confidencias impropias, contacto fsico excesivo). - Ensearle en que momento tomar una decisin y qu es lo que se puede hacer. Las evaluaciones sobre estos programas ponen de manifiesto la dificultad existente para utilizar la informacin adquirida, que se acrecienta mientras los desencadenantes cognitivos y emocionales del abuso siguen activados. La baja correlacin positiva entre lo que se sabe que debe hacerse y lo que realmente se hace en una situacin determinada es el caballo de batalla de los programas preventivos. Trabajar repetidamente sobre los mismos conceptos, entrenar a los ms pequeos en buscar ayuda cuando se sientan en peligro y transformar los programas en eminentemente prcticos creando la ocasin de moldear y desarrollar la conducta adecuada sern contribuciones futuras importantes. Intervencin con la familia Siempre que sea posible conviene recabar la participacin de los padres (en el caso de abusos externos) o del padre no incestuoso (en el caso de abusos internos), convirtindolos en coterapeutas. - Los padres deben demostrar apoyo, de forma verbal y no verbal, y no presionar al nio para que hable. - Normalizar la vida cotidiana. - No pedirle que olvide o supere lo que pas. - Entrenar a los padres mediante role-playing e informacin, en mtodos adecuados de crianza y educacin, en cmo establecer interacciones positivas con sus hijos, repertorios conductuales para manejar situaciones de disciplina y ocio, en reconocer y registrar las conductas especficas objeto del tratamiento y las actuaciones correctas del nio, en el uso apropiado del reforzamiento, en el desarrollo de pautas sobre la intimidad, la sexualidad y los lmites familiares. - En algunos casos, que los padres realicen su propia terapia. - Intervencin con los hermanos de los nios vctimas de abusos (los problemas personales de los hermanos tambin deben ser atendidos). Otras formas de terapia Terapia asistida por animales Su empleo es muy restringido y reciente. Los animales pueden actuar de puente entre el nio y el terapeuta. Al nio puede resultarle ms fcil susurrar, mientras juega, al odo de un perro o un gato su experiencia de abuso que explicarla a un adulto. Tambin puede romperse el silencio el de un nio si las preguntas se le realizan a travs de un animal. Las narraciones empleadas como estrategias teraputicas, pueden tener como personaje al animal. A travs de ste se puede inventar una historia que conecte con el problema del nio. -

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