Coloque a aqui o logo da empresa

A.T.R.
Autorizao para Trabalho em Risco Data Hora ___h ___min ___h ___min ___h ___min Validade 01 dia 01 dia 01 dia 02 dias 02 dias 02 dias Execuo

Nome da empresa
coloque aqui a cidade-estado

A - Geral Abertura Revalidao 2 Revalidao

a

Responsvel rea

___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

B - Natureza

Altura C - Perigos Potenciais Produto Corrosivo Produto Txico Produto Inflamvel Poeira Vapor/Gs Descarga Eltrica Temperatura Extrema Presso Elevada Rudo Excessivo Desmoronamento Queda de Altura Animais Peonhentos Veculos em Movimento Queda de Materiais

Mquina em movimento

Eletricidade E - Precaues

Local confinado Sim

Outro: __________ No N/A

Equipamentos/linhas parados, despressurizados e drenados? Equipamentos/chaves eltricas desenergizados e sinalizados? rea de trabalho limpa, isolada e demarcada? Canaletas, esgotos e aberturas protegidas? Pessoal da rea e arredores informados? Materiais/gases txicos e/ou inflamveis detectados? Equipamento de combate a incndio prximo? Vlvulas corta-chama de acetileno/oxignio verificadas? ndice de explosividade mensurado? Risco de queda de objetos (suporte/manejo) minimizado? Presena de eletrodutos/tubos subterrneos verificada? Entradas e sada de fludos raqueteadas? Chaves eltricas impedidas de rearme acidental? Fusveis/correias/correntes de transmisso retiradas? Equipamentos/linhas/ferramentas aterradas? Acessos e sadas verificadas?

D - Equipamentos Utilizados Solda Maarico Lixadeira Furadeira Corda Talha Ferramentas Anti-fasca Andaime Escada

rea de trabalho isolada com gua/espuma/chapas? Equipamentos/linhas inertizados? ordem de fogo, foi solicitada a presena de bombeiros? O observador permanente est instrudo e equipado? Ventilador/exaustor instalado? A iluminao possui blindagem ( prova de exploso)? Sero empregadas apenas ferramentas anti-fasca? O andaime/escada possui estabilidade/travamento/proteo? Pranches de madeira empregados? Passarelas de tbuas instaladas no telhado? A orientao de escoramento na escavao ser detalhada?

F - Equipamentos de Proteo Individuais e Coletivos Capacete Protetor auricular Protetor facial culos de proteo Cinto de segurana Capa de chuva Luvas: couro PVC alta tenso couro autnoma PVC sinttica PVC solda kevlar borracha

G - Medies Hora: ___h ___min L.I.E.: ________ Hora: ___h ___min L.I.E.: ________ Hora: ___h ___min L.I.E.: ________ Visto: ________ O2: _______% Visto: ________ O2: _______% Visto: ________ O2: _______%

Calado de segurana: Mscara: Avental: Corda: Outros: filtro couro nylon

borracha

O responsvel pela rea sempre o supervisor/gerente da rea onde so executados os servios. O responsvel pela execuo sempre o supervisor/gerente da (coloque o nome da empresa)S.A. que coordena os trabalhos, mesmo que estes sejam executados por terceiros ou firmas contratadas. Antes de emitir a A.T.R. o responsvel pela rea deve inspecionar o equipamento/linha, tomando todas as providncias cabveis para garantir condies seguras de trabalho. O responsvel pela execuo da obra deve fixar a A.T.R. fixada em local visivel junto rea de trabalho. Todos os tens da A.T.R. devem ser rigorosamente avaliados na abertura do documento, junto ao tcnico de segurana. Ao trmino dos servios o responsvel pela execuo deve obrigatoriamente entregar a A.T.R. para o departamento de segurana. Em caso de dvidas na liberao dos trabalhos, a segurana industrial deve ser consultada.

1) _________________________________ Ass.:_________________ 2) _________________________________ Ass.:_________________ 3) _________________________________ Ass.:_________________

J - Funcionrios
Apontamentos Proposta/Aes preliminares Progresso/Avano/Processo decisrio Trmino/Entrega do servio

4) _________________________________ Ass.:_________________ 5) _________________________________ Ass.:_________________ 6) _________________________________ Ass.:_________________ 7) _________________________________ Ass.:_________________ 8) _________________________________ Ass.:_________________ 9) _________________________________ Ass.:_________________ 10) _________________________________ Ass.:_________________

Observaes