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HCSE-R
HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA
A.
Palomino, M. Delgado
Autores
Procedencia
Aparicin
: Enero de 1999
ltima Revisin
:Setiembre 2002
Descripcin
Duracin
Secciones
Aplicacin
Palomino, A. y Delgado, M. Hospital Militar Central - Per. 3 edicin revisada, ampliada y corregida de la versin original
de Lazarus, en Setiembre del 2002 & 9724-8411. E-mail: alfredo_palomino_@hotmail.com
NH.C. .
HCSE-R
HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA
A.
Palomino y M. Delgado
2002
FOTO
I. DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos (Edad)
Lugar y Fecha de Nacimiento
Estado Civil / N hijos
Grado de Inst./Profesin
Religin
Centro de trabajo/ Cargo
Direccin Laboral
Telfono/ Fax/ E-mail
Direccin Personal
Telfono/ Fax/ E.mail
Informantes
Impresin Diagnstica (Fecha)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: (CIE-10).
..
....
....
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d. Estresores Importantes: (Los que guardan relacin causal, desencadenante o agravante con problema actual)
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2.2.
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2.3.
Molestias Asociadas:
Subraye cualquiera de las siguientes molestias que podran aplicarse a Ud.:
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c.
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d.
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2.5.
Patologa Familiar :
Ha tenido o tiene algn familiar con sntomas similares a los suyos u otros sntomas
que llamen la atencin o que guarden relacin con su problema?. Algn miembro de su familia
sufre de alcoholismo, adiccin a drogas o algn problema fsico o mental?. (Esta persona es
por parte de su padre o madre, ha estado en tratamiento).
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2.6. Resumen de Historia Mdica (enfermedades y/o accidentes).(HTA, DM, asma, reumatismo, ICC, dilisis por falla renal, EPOC, gastritis, lcera pptica,
cirrosis, clon irritable, alergias, etc.)
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III. AUTOPERCEPCIN
3.1.
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3.2. Peor enemigo: Cmo cree Ud. que lo describira su peor enemigo(a) o alguien a
quien Ud. no le agrade o simpatice?
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3.3.
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3.4.
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3.5.
Algo ms: Quisiera agregar algo ms que Ud. considere importante decir?
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4.1.
Estructura Familiar:
Padres/ Padrastros o
Tutores del paciente
Hermanos
Parejas
Hijos
4.2.
Relacin Emocional :
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1. Cercana, buena
2. Muy cercana, intima o fusionada
3. Superficial o distante (emoc. o fsica)
4.3.
4. Conflictiva, inadecuada
5. Fusionada y conflictiva
6. Alejada (emoc..o fsica)
Padres:
a. Pap :
NOMBRES Y APELLIDOS. ..
EDAD: . LUGAR DE NACIMIENTO: ..
GRADO DE INSTRUCCIN:
OCUPACIN: .
CARACTERSTICAS PERSONALIDAD:
.
.
.
.
b. Mam :
NOMBRES Y APELLIDOS. ..
EDAD: . LUGAR DE NACIMIENTO: ..
GRADO DE INSTRUCCIN:
OCUPACIN: .
CARACTERSTICAS PERSONALIDAD:
.
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c. Fallecimiento progenitor: Si su pap o mam fallecieron, diga Ud. la causa de su
muerte, a qu edad falleci, qu edad tena Ud., cmo le afect?
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d. Relacin padre-madre: Cmo se llevan o llevaban sus padres entre s? (Discusiones,
infidelidad, agresiones verbales o fsicas, etc.).
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e. Relacin padres-hermanos: Cmo se llevan o llevaban sus padres con sus
hermanos(as) ?
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f.
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g.
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i.
Tutores: Si Ud. no creci con sus padres, con quin lo hizo, por qu?. Explique.
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4.4.
Hermanos:
LyF
nacimiento
G.I.
EC NH Ocupaci
n
Caractersticas
Personalidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
b.
Relacin entre hermanos: Cmo se llevan sus hermanos/as entre s (antes y ahora)?.
.
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c.
Relacin
paciente-hermanos:
Cmo
se
lleva
ud.
con
sus
hermanos?
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4.5.
Ambiente Familiar:
a. Clima familiar: Describa cmo es o era su clima familiar; era tranquilo, tenso, haban
peleas constantes, poca comunicacin, etc.).
..
b.
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V.
HISTORIA FAMILIAR B
(Pareja, hijos)
Hijos
Parejas
Nietos
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1. Cercana, buena
2. Muy cercana, intima o fusionada
3. Superficial o distante (emoc. o fsica)
5.2.
4. Conflictiva, inadecuada
5. Fusionada y conflictiva
6. Alejada (emoc. .o fsica)
Datos de la pareja:
a. NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD: . LUGAR DE NACIMIENTO: ..
GRADO DE INSTRUCCIN: ...
OCUPACIN: .
CARACTERSTICAS DE PERSONALIDAD:..
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b.
Estado legal: Uds. son casados (civil, religioso), son convivientes, divorciados?
.
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c. Inicio de la relacin: Cmo y dnde conoci a su pareja, qu fue lo que le atrajo de
l/ella, cunto tiempo estuvieron de enamorados, cunto de novios, despus de cunto tiempo
decidieron casarse o vivir juntos, por qu lo hicieron, cmo se senta Ud.?
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d. Compatibilidad en la Pareja: Qu reas son compatibles entre Uds., en qu reas son
incompatibles?
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..
..
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e. Conflicto Conyugal: Tienen discusiones o peleas, con qu frecuencia y por cules
motivos, cmo arreglan la situacin, se reconcilian rpidamente, cmo reacciona cada uno
frente a problemas o situaciones estresantes?. Explique.
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f.
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5.3.
Hijos:
a. Datos Hijos: Cuntos hijos tiene? (Seale en orden cronolgico el nombre, edad,
lugar de nacimiento, grado de instruccin, estado civil, ocupacin y describa las caractersticas
personales de cada uno de ellos?
N Nombre y Apellido Ed
LyF
nacimiento
G.I.
EC NH
Ocupacin
Caractersticas
Personalidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
b.
Relacin Padre - Hijo: Cmo se lleva con sus hijos, tienen preferencia por alguno de
ellos?
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c.
Relacin Madre - Hijo: Cmo se lleva con sus hijos, tiene preferencia por alguno de
ellos?
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d.
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5.4.
Embarazos:
Ha tenido algn problema con sus embarazos ? (enfermedades, complicaciones,
etc.), fueron deseados, intent interrumpirlo en algn momento, tuvo alguna prdida o aborto,
algn hijo no fue deseado, durante el embarazo, lo acept; sexo deseado por la madre y el
padre. Explique.
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5.5.
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a. NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD: . LUGAR DE NACIMIENTO: ..
GRADO DE INSTRUCCIN: ...
OCUPACIN: .
CARACTERSTICAS PERSONALES:
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b. Inicio de la relacin: Cmo y dnde conoci a su pareja, qu fue lo que le atrajo de
l/ella, cunto tiempo tienen de enamorados, cmo es su relacin?. Explique.
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c. Compatibilidad: Qu reas son compatibles entre Uds., en qu reas son
incompatibles?
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d. Peleas y discusiones: Tienen discusiones o peleas, con qu frecuencia y por cules
motivos, cmo arreglan la situacin, se reconcilian rpidamente, cmo reacciona cada uno
frente a problemas o situaciones estresantes?. Explique.
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6.2. Enamoramientos y Noviazgos anteriores: Cuntos enamorados y/o novios ha
tenido anteriormente?. Enumrelos cronolgicamente, coloque su edad al momento de la
relacin, la edad de su pareja, cunto tiempo de enamoramiento, motivo de rompimiento,
caractersticas de personalidad de su ex pareja.
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Desarrollo Inicial:
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b. Parto: (Edad de los padres al momento de su nacimiento, condiciones de la madre
durante el parto, fue a los 09 meses; parto natural, cesrea o incubadora; quin atendi el
parto, cual fue su peso y talla al nacer, APGAR, etc.).
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c. Prdidas: (Su madre tuvo prdidas antes de tenerlo(a) a Ud., no dese que naciera,
intent interrumpir el embarazo en algn momento, cmo?).
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d. Estatus legal: (Es Ud. hijo nacido dentro de un matrimonio o de una convivencia
formal, de una relacin extraconyugal; est Ud. reconocido, abandonado, hurfano de alguno o
de ambos padres, a qu edad, quin se hizo cargo de Ud. cmo lo afect?).
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e. Lactancia y destete: ( Hubo lactancia materna, por cunto tiempo, se acostumbr al
bibern, qu tipo de leche le daban, hasta qu edad, cmo lo dej, le afect el destete, cmo ).
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7.2.
a.
Desarrollo Psicomotor:
Psicomotricidad: (Edad que empez a sentarse, gatear, pararse y caminar).
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b. Lenguaje: (Cules fueron sus primera palabras, a qu edad; sus primeras frases, a
qu edad; tuvo alguna dificultad, de qu tipo, requiri terapia de lenguaje, termin el
tratamiento, porqu?).
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c. Control de esfnteres: (A qu edad dej de mojar los pantalones y la cama, cmo se
le ense que lo lleven al bao, cmo lo logr, quin le ense, utilizaron premios o castigos,
de qu tipo, qu le decan o hacan cuando mojaba la cama o pantalones?).
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7.3.
a. Temores Nocturnos: (Qu edad tena, era miedo a la oscuridad o a estar solo(a), qu
decan o hacan los dems sobre sus temores, etc.).
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b.
Rabietas y pataletas: (Qu edad tena, antes o despus de que situaciones le daban
con ms frecuencia, qu hacan o decan los dems, Hasta que edad se dieron).
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c.
Tartamudeo: (A qu edad se present, qu hacan o le decan los dems, porqu cree
Ud. que empez a hacerlo, cmo lo control).
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d. Sonambulismo: (Alguna vez ha presentado sonambulismo -camina dormido-, a qu
edad, hasta la actualidad?).
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e. Impulsos y agresividad: (Cuando jugaba con animales o personas, les provocaba
algn tipo de sufrimiento o dao de manera intencional, disfrutaba con ello, luego senta
remordimiento, por qu lo haca, a qu edad, hasta ahora lo hace? (Robos : Frecuencia,
Resultados).
.
f. Hbitos inadecuados: (Chuparse el dedo, comerse las uas, dormirse con un mueco,
almohada o trapito. A qu edad se presentaron, hasta qu edad recuerda que lo haca, qu
necesidades cientficas satisfaca, qu le decan los dems).
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g. Manejo de los padres: (Qu hacan sus padres frente a dichas conductas?)
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h. Carcter de nio(a): (Era alegre, triste, juguetn, renegn, tmido, sociable, se aburre,
serio, callado; conductas ante otro embarazo de la madre; se irrita por qu cosas).
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7.4.
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7.5.
Salud Integral:
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b. Salud durante la adolescencia: (De 14 a 21 aos. Mencione las enfermedades
mdicas, accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas o
trastornos mentales que haya tenido).
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c. Salud durante la juventud y la adultez: (De 22 a 29 aos. Mencione las enfermedades
mdicas, accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas o
trastornos mentales que haya tenido).
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d.
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e. Intervenciones Quirrgicas: (Ha sido sometido(a) a alguna intervencin quirrgica, qu
edad tena, de qu lo operaron, cunto lo afect).
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f.
Accidentes: (Ha sufrido algn tipo de accidente, qu edad tena, cul fue la
consecuencia de ello, cmo le afect).
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7.6.
Intereses y Actividades:
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c. Aficiones o hobbies actuales: (En qu ocupa la mayor parte de su tiempo libre, msica,
cine lectura, etc., de qu tipo).
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d.
Deportes: (Qu tipo de deporte practica, con qu frecuencia ha recibido algn premio).
.
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e. Bienestar: (Cundo fue la ltima vez que Ud. se sinti bien, tanto fsica como
emocionalmente, por un periodo ms o menos largo. Explique).
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7.7.
Historia Escolar:
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b. Estudios primarios: (Edad y ao de ingreso, si estudi en ms de un colegio, indique
las razones de su traslado y el ao, le gustaba ir al colegio, qu cosas no le gustaban, qu
cursos le gustaba ms, repiti algn grado; tuvo dificultades con algn profesor, le castigaron
alguna vez; cmo se llevaba con sus compaeros, le molestaban, le ponan apodos o le
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insultaban; destac en algn curso, recibi algn premio o diploma, qu tal alumno(a) era; le
cambiaron de colegio, etc. Relate ao por ao, indicando su edad y como se senta).
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d. Resumen de Rendimiento Escolar:
- Nota promedio en todos los aos: .
- Curso preferido:
- Curso que le gustaba menos: .
.
- Grado de participacin acadmica en
clase: .
- Grado de participacin en actividades,
juegos y actuaciones: .
- Ao(s) en que repiti (motivo): ...
.
- Conducta (buena, regular, mala, tipo de
problema, atencin, concentracin, etc.):
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.- Asista regularmente a clase:
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7.8.
Vida Militar:
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7.9.
Historia de Trabajo:
A qu edad empez a trabajar por primera vez, qu tipo de trabajo ha realizado
(sealar en orden cronolgico). Explique las razones por las que los dej, cmo se llevaba con
sus jefes, cmo son sus compaeros, le gustaban sus trabajos. Le satisface su trabajo actual,
qu cosas no le satisfacen, qu ambiciones laborales tiene).
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Informacin Sexual:
a. Conocimientos acerca del sexo: Cmo, cundo y a qu edad tuvo sus primeros
conocimientos acerca del sexo (en el hogar, colegio, calle por sus padres, maestros,
amigos, libros, pelculas, etc.? Cmo se sinti? Qu crea acerca de cmo llegaban los
bebs al mundo, qu le haban dicho sus padres? Qu funcin tenan los genitales para Ud.,
eran malos o sucios?. Explique.
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b. Actitudes de sus padres hacia la sexualidad: (En su hogar se poda conversar sobre
este tema, conversaba con algn miembro de su familia sobre cuestiones sexuales).
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c. Conocimiento de salud sexual: (Tiene conocimientos acerca de qu son, como se
transmiten y previenen las ETS y el VIH-SIDA; conoce los mtodos anticonceptivos, los usa
para cuidarse; sabe los que es el aborto y sus consecuencias fsicas y psicolgicas; sabe
prevenir un embarazo no deseado).
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8.2.
Historia Sexual:
a. Orientacin Sexual: (A qu edad se sinti atrado(a) por primera vez por otra
persona; prefiere a alguien del otro sexo, de su mismo sexo o ambos; alguna vez ha dudado
acerca de su preferencia sexual, cundo y por qu?).
.
.
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.
b. Atraccin Sexual: (Cmo, cundo y a qu edad se dio cuenta por primera vez de sus
impulsos sexuales o atraccin por otra persona; cmo se sinti, lo(a) prepararon para esto con
algn tipo de informacin al respecto?).
.
.
.
.
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c.
Primeros juegos o exploraciones sexuales: (A qu edad vio por primera vez un cuerpo
desnudo del mismo sexo y del sexo opuesto, qu sinti y pens; jugaba a mirarse, tocarse,
acariciarse, besarse, tocamiento de genitales o penetracin vaginal o anal, contacto oral
genital con otros nios(as), a qu edad y en qu circunstancias, cmo se sinti y qu pens,
fue sorprendido, por quin, cules fueron las consecuencias, qu piensa ahora de lo sucedido).
.
.
.
.
.
.
(SLO PARA MUJERES)
d. Menstruacin: A qu edad comenz a menstruar, cmo se sinti, estuvo Ud.
preparada, quin le explic? Con qu frecuencia menstra, es irregular, sufre de dolores
premenstruales o menstruales? Afecta la menstruacin su comportamiento?
.
.
.
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(SLO PARA VARONES)
e. Poluciones Nocturnas: A qu edad tuvo sus primeras poluciones nocturnas (mojar la
cama), cmo se sinti, quin le inform al respecto?
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(PARA AMBOS)
f.
Escena primaria: (Cuando era pequeo(a), vio alguna vez a sus padres o a otras
personas haciendo el amor o los escuch, cmo se sinti, qu imagino que hacan, sus padres
hablaron con Ud., que le dijeron, cmo se siente ahora con respecto a esta experiencia, cree
que lo(a) afect mucho, cmo).
.
.
.
g. Masturbacin: A qu edad se autoestimul los genitales por primera, porqu lo hizo,
cmo se sinti despus, qu opina de la masturbacin? Actualmente, con qu frecuencia lo
hace y porqu, llega al orgasmo? Si Ud. no lo hace, porqu no?
.
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h.
Relaciones Sexuales: A qu tuvo su primera relacin sexual deseada, con quin, en
dnde, por qu lo hizo, cmo se sinti despus, con qu frecuencia tena relaciones sexuales,
con cuntas parejas las tuvo, utilizaba algn mtodo anticonceptivo, qu edad tena su pareja?
Actualmente, tiene relaciones sexuales, con qu frecuencia, utiliza algn mtodo
anticonceptivo? Ha llegado al orgasmo durante sus relaciones sexuales, con q frecuencia.
Si no ha tenido relaciones sexuales, por qu no?.
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i.
Abuso sexual: (Ha sido abusada(o) sexualmente alguna vez -seducido(a) o forzado(a)a tener una relacin sexual sin su pleno consentimiento o en contra de su propia voluntad, a
qu edad, quin fue el abusador -fue alguien de su propia familia-, por cunto tiempo, de qu
manera, cmo se sinti; actualmente es vctima de abuso, desde hace cunto tiempo, por
quin, de que manera, cmo se siente; se lo ha contado a alguien o ha pedido ayuda, a quin,
cmo le han ayudado; por qu no lo cont).
.
.
.
.
j.
Disfunciones sexuales y parafilias: (Alguna vez ha tenido algn problema al momento
de tener un coito -pobre deseo sexual, problemas en la ereccin peneana o eyaculacin o
lubricacin vaginal, dolor- ; cules fueron las circunstancias, ha consultado con un especialista,
qu le ha dicho, cmo lo super, cmo se siente actualmente. Tiene preferencia sexual por
algn objeto, animal, persona de una edad diferente a la suya, cosa, conducta -ver, frotarsefluido del organismo, etc., desde cundo y cmo se inici esta preferencia, cmo se siente, ha
consultado con un especialista, ha recibido algn tratamiento, explique).
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8.3.
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8.4.
Relaciones Interpersonales:
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DIAGNSTICO MULTIAXIAL
CIE - 10
NH.C. .
.(.)
EJE II: DETERIOROS
a)
b)
c)
d)
EJE III: ESTRESORES AMBIENTALES Y ESTILOS DE VIDA
a) ESTRESORES AMBIENTALES:
.
...
.
b) ESTILOS DE VIDA
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FEC - PSIC
FICHA DE EXAMEN CLNICO PSICOLGICO
A. Palomino y M. Delgado
2001
I.
FOTO
:
:
: ...
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:
:
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Direccin Personal
Telfono/ Fax/ E.mail
Lugar y fecha de 1ra entrevista
Informantes
Mdico tratante
Terapeuta
N de Historia Clnica
Diagnstico Inicial ( / / )
Diagnstico Final ( / / )
:
:
:
:
:
:
:
:
:
II.
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III.
IV.
PATOLOGA MDICA.-
V.
ANTECEDENTES DE PATOLOGA FAMILIAR.
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.
VI.
EXAMEN PSICOPATOLGICO.-
6.1.
Rasgos Morfolgicos:
Palomino, A. y Delgado, M. Hospital Militar Central - Per. 3 edicin revisada, ampliada y corregida de la versin original
de Lazarus, en Setiembre del 2002 & 9724-8411. E-mail: alfredo_palomino_@hotmail.com
NH.C. .
Funciones Parciales:
Calidad de Vida.-
EJERCICIO FSICO..
RELAJACIN: Respiracin Profunda (
) Meditacin (
) Tai Chi (
) Otros
.
DIVERSIN Y ESPARCIMIENTO: hobbies activos: toca instrumento musical ( ) pinta
( ) modela ( ) junta estampillas ( ) hago aeromodelismo ( ) carpintera ( )
jardinera (
) Otros . Salidas agradables.
Conciertos ( ) cine ( ) teatro ( ) paseos ( ) Otros
Esparcimiento pasivo: lectura ( ) escuchar msica ( ) conversar ( ) mirar TV ( )
Otros
HBITOS INADECUADOS: Tabaco ( ) alcohol ( ) caf ( ) droga ( ) laxantes ( )
diurticos ( ) ansiolticos ( ) antidepresivos ( ) Apetito . Sueo
ESTRS: Estmulo: familiar ( ) trabajo ( ) desocupacin ( ) economa ( ) salud
( ) social ( ) otros .
Afronte: No aceptacin ( ) preocupacin ( ) evasin ( ) rezar ( ) buscar ayuda (
) deprimirse ( ) resignarse ( ) esperar ( ) distraerse ( ) aprender a convivir con
el problema ( ) angustiarse ( ) evitacin/escape ( ) liberar emociones ( )
centrado en el problema ( ) en la emocin ( ) recursos y estrategias personales
..
EMOCIONES NEGATIVAS: Clera ( ) hostilidad ( ) depresin ( ) ansiedad ( ) fobia
social ( ) baja autoestima ( ) desesperanza aprendida ( ) preocupacin excesiva
( ) otros ..
RASGOS DEL CARCTER. PCTA ( ) PCTB ( ) PCTC ( )
SOPORTE SOCIAL: Grado de satisfaccin ( 0 - 10) . Descripcin del su soporte
social.
..
VII.
IMPRESIN DIAGNSTICA (CIE-10 / DSM IV).
Palomino, A. y Delgado, M. Hospital Militar Central - Per. 3 edicin revisada, ampliada y corregida de la versin original
de Lazarus, en Setiembre del 2002 & 9724-8411. E-mail: alfredo_palomino_@hotmail.com
NH.C. .
VIII.
RECOMENDACIONES.
Palomino, A. y Delgado, M. Hospital Militar Central - Per. 3 edicin revisada, ampliada y corregida de la versin original
de Lazarus, en Setiembre del 2002 & 9724-8411. E-mail: alfredo_palomino_@hotmail.com