Guia Problemas Salud Adolesc PI

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DIRECCIN DE REGULACIN DIRECCIN GENERAL DE SALUD UNIDAD DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD DE ADOLESCENTES
GUA DE ATENCIN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DE ADOLESCENTES
El Salvador Octubre 2007
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DIRECCIN GENERAL DE SALUD UNIDAD DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD DE ADOLESCENTES
GUIA DE ATENCION DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DE ADOLESCENTES
EL SALVADOR. C.A. MAYO DEL 2007
El Salvador. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Gua de atencin de los principales problemas de salud de adolescentes/ Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. - 1a.ed,-San Salvador, El Salv. : OPS, 2007. 50p.: il.; 28 cm. ISBN 978-99923-40-78-3 1- Adolescencia. 2-Salud Pblica. I.Ttulo WS460/E43/2007
Impreso en Graficolor S.A. de C.V. Tiraje de 1500 ejemplares Impreso en Graficolor S.A. de C.V. Tiraje de 500 ejemplares
AUTORIDADES
Dr. JOSE GUILLERMO MAZA BRIZUELA MINISTRO DE SALUD Dr. JOSE ERNESTO NAVARRO MARIN VICEMINISTRO DE SALUD Dr. JOSE ROBERTO RIVAS AMAYA DIRECTOR DE REGULACIN Dr. HUMBERTO ALCIDES URBINA DIRECTOR GENERAL DE SALUD Y DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Dr. MARIO SERPAS DIRECTOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Lic. JUDITH DE LPEZ DIRECTORA ADMINISTRATIVA
CREDITOS Equipo Responsable de elaboracin de 2 Edicin actualizada de Guas de Atencin de los Principales Problemas de Salud de Adolescentes. Coordinadora General: Dra. Mara Elena valos Aragn
Equipo tcnico: Lic. Concepcin Claros de Flores Lic. Dina Eugenia Bonilla Dr. Mario Ernesto Soriano Dra. Patricia Montalvo de Muoz Equipo Direccin de Regulacin: Licdo. Franklin Ricardo Abrego Dr. Carlos Roberto Torres Bonilla
Jefa Unidad de Atencin Integral en Salud de Adolescentes

Colaboradora tcnica nutricionista Colaboradora tcnica Educadora Colaborador tcnico mdico Colaborador Tcnico Mdico
Jefe Unidad de Legislacin Jefe Unidad de Normalizacin
Hospital Nacional de Maternidad. Dra. Gina Elizabeth Caas. Jefe de Servicios de Apoyo y Diagnsticos Dra. Elba Bran Castro. Jefe de Consulta Externa Hospital Dra. Ana Elizabeth de Viana. Infectloga Hospital Nacional Zacamil Dra. Lizeth Caldern de Rosales. Ginecloga Hospital Nacional Rosales Dr. Juan Antonio Tobar Rivas. Jefe de Ciruga Unidad de Emergencia Dr. Jos Antonio Ramos. Dermatlogo Dra. Elisa Concepcin Gmez. Dermatologa. Dr. Rafael Antonio Orellana. Endocrinlogo. Lic. Doris Elizabeth Serpas. Nutricionista. Dra. Marta Griselda Lima Valencia. Hematloga. Hospital de nios Benjamin Bloom. Dra. Lisseth de Hernandez Pediatra. Nutriloga Dr. Alvaro Ronaldo Alfonso. Oftalmlogo
Nivel central del MSPAS Lic. Maribel de Criollo. Supervisora de la Unidad de Enfermera Dra. Cecilia Somoza de Daz. Jefe de La Unidad de Salud Bucal Dr. Hctor Manuel Ramos Medico Epidemilogo. Establecimientos locales del MSPAS Dr. Julio C. Yada Odontlogo Dra. Claudia Etelvina Chiquillo Medico Dra. Berta Anglica Claros Medica Lic. Sara Emilia De Ruiz. Psicloga Dra. Estela de Flores Psiquiatra de Dra. Martiza Bran De Flores Mdica Lic. Edith Yanira Barrera Psicloga, Dra. Mabel Yanira Rodrguez Medica Dra. Mildred Scherezade Ortiz Medica Dr. Cristian Alexander Machn.
Regin Metropolitana U de Salud Guazapa. Unidad de Salud Zacamil. U de Salud Zacamil. Unidad de Salud Barrios. Unidad de Salud Popotln. CAISA. Unidad De Salud San Martn U.S. Puerto de La Libertad U.S. San Pedro Perulapn
LISTADO DE PARTICIPANTES EN LA VALIDACIN DE LAS GUAS DE ATENCIN A LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DEL ADOLESCENTE. Regin paracentral: Dr. Eduardo Montes. Odontlogo Dra. Kenia Lissett Laines. Ginecloga Lic. Ana Deysi Molina. Enfermera Dra. Eunice Flores. Directora Lic. Carmen Delia Canales. Enfermera Dr. Vinicio A Serrano. Jefe de Residentes Dr. Alfredo Portillo Rodrguez. Director Dra. Morena del Carmen Aguilar. Directora Dr. Mario Jos Ayala. Odontlogo Dra. Ivania Arvalo. Colaborador Tcnico Regin metropolitana y central: Dr. Rafael Orellana Cornejo. Dr. Javier Menjivar Gineclogo Dr. Adn Figueroa Acosta. Neumlogo Dra. Silvia Marenco. Neumloga Lic. Roxana Parada, Enfermera
Hospital de Zacatecoluca. Hospital de Zacatecoluca. U.S. Zacatecoluca. U.S. San Pedro Masahuat. U.S. San Lus Talpa. Hospital de San Vicente. Unidad de Salud de San Nicols. U.S. de Apastepeque. Hospital de Suchitoto. GTZ.
Endocrinlogo Hospital Rosales. Hospital Neumolgico. Hospital Bloom Hospital Zacamil. Hospital San Rafael.
ASISTENCIA TECNICA Dra. Emilia Gudelia Hernndez.
Consultora OPS.
PRESENTACION El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, en cumplimiento al mandato constitucional que le confiere la rectora en la atencin de salud de adolescentes presenta la Gua de atencin de los principales problemas de salud de adolescentes. Complementando los avances en el proceso de modernizacin institucional, contributorio a la reforma del sector salud Este documento es producto del esfuerzo de profesionales de la salud representantes de: Sistema de seguridad social del Magisterio, Instituto Salvadoreo del Seguro Social, Comando de sanidad militar de la Fuerza Armada, Centros especializados de referencia nacional del MSPAS, hospitales de segundo nivel y unidades de salud del MSPAS, asociaciones de profesionales, instituciones formadoras de recursos y agencias internacionales de cooperacin. Esta gua est dirigida a los proveedores/as de servicios de salud para facilitar la atencin de los principales problemas de salud de adolescentes. La aplicacin de esta gua contribuye a complementar la integralidad en los procesos de atencin de la salud de adolescentes, dando cumplimiento a su derecho de recibir atencin en salud con calidad y calidez.
DR. JOSE GUILLERMO MAZA BRIZUELA Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social
INDICE CAPITULO 1 PROBLEMAS DE SALUD DEL ADOLESCENTE RELACIONADOS CON EL DESARROLLO. Crecimiento y desarrollo fsico Pubertad CAPITULO 2 PROBLEMAS DE SALUD DEL ADOLESCENTE RELACIONADOS CON LA FUNCION ENDOCRINA, METABOLICA Y NUTRICIONAL Delgadez Obesidad Pubertad Precoz Pubertad Retardada Ginecomastia Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 2 Enfermedad Tiroidea Autoinmune CAPITULO 3 ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS Anemia Prpura Tombocitopenica Idioptica Anemia Aplsica Leucemia Mielocitica Crnica CAPITULO 4 PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON EL SISTEMA RESPIRATORIO Sinusitis Asma Bronquial Bronquitis Aguda Neumona CAPITULO 5 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA CIRCULATORIO Y DE LA COLAGENA Hipertensin arterial Fiebre Reumtica Enfermedad de Chagas Artritis Reumatoidea Juvenil Lupus Eritematoso Sistmico
5 10
13 16 21 24 29 33 38 45
51 56 60 64
67 70 76 79
85 90 94 98 101
CAPITULO 6 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA URINARIO Y UROLOGICO Infeccin del Tracto Urinario Torsin testicular Orquitis Epididimitis Varicocele CAPITULO 7 PROBLEMAS GINECOLOGICOS DURANTE LA ADOLESCENCIA Amenorrea Primaria Amenorrea Secundaria Dismenorrea Hemorragia Uterina Anormal CAPITULO 8 PROBLEMAS QUIRURGICOS EN LA ADOLESCENCIA Lesiones de Causa Externa Dolor Abdominal Agudo Apendicitis Aguda Dolor Abdominal Crnico o Recidivante Hernias de la Pared Abdominal CAPITULO 9 ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS Conjuntivitis Blefaritis Quemaduras Qumicas oculares CAPITULO 10 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Cefalea CAPITULO 11 ENFERMEDADES DEL OIDO Otitis CAPITULO 12 PROBLEMAS DE LAS SALUD RELACIONADOS CON LA PIEL Y EL TEJIDO SUBCUTANEO Acn Micosis Superficial Escabiosis Dermatitis
105 111 113 115 117
119 124 127 132
139 144 147 149 153
157 160 155
165
169
173 177 180 183
CAPITULO 13 PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Trastornos de Ansiedad Trastornos Depresivos Intento Suicida Anorexia Nerviosa Bulimia Nerviosa Uso y Abuso de Drogas en el adolescente CAPITULO 14 Violencia sexual CAPITULO 15 Infecciones de transmisin sexual en la adolescencia CAPITULO 16 Intoxicaciones por plaguicidas CAPITULO 17 ENFERMEDAD DIARREICA Parasitismo Intestinal Enfermedad diarreica aguda CAPITULO 18 PROBLEMAS DE LA MAMA Desarrollo mamario Patologa mamaria CAPITULO 19 CUIDADOS ODONTOLOGICOS Evaluacin de la Salud Bucal Bibliografa ANEXOS
185 188 193 198 203 207
217
233
247
255 262
271 280
285 292 293
INTRODUCCION El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, dando cumplimiento en su funcin rectora ha actualizado las presentes Guas de atencin de los principales problemas de salud de adolescentes, como complemento de la Norma de Atencin Integral de adolescentes, con el propsito de fortalecer y facilitar la labor de los profesionales de salud en los procesos de atencin a los problemas de salud de este grupo poblacional. Para la actualizacin de esta gua elaborada en el ao 2003, se seleccionaron los principales problemas de salud atendidos en el primer, segundo y tercer nivel de atencin del sistema nacional de salud, documentado en los informes estadsticos anuales durante el periodo 2000-2005 de la unidad de informacin del Ministerio de Salud; as como otros problemas de salud propios de la etapa del crecimiento y desarrollo biopsicosocial que atraviesan los y las adolescentes. Las presentes guas tienen como finalidad de orientar a proveedores de salud para el abordaje de atencin de adolescentes, permitiendo la deteccin oportuna de signos y sntomas y el manejo adecuado y actualizado para el restablecimiento de la salud. El documento contiene la presentacin, contenido, introduccin, objetivos, desarrollo temtico en la cual se describe por problema la definicin, epidemiologa, etiologa, diagnstico, fases de atencin, as como los criterios de referencia en los casos necesarios que requieren de atencin clnica especializada. Al final del desarrollo de cada problema se ha elaborado el flujograma de atencin en el que se resumen los pasos necesarios a seguir para el manejo adecuado, con el objetivo de ubicar rpidamente al lector en el apartado especfico que necesite consultar sobre el tema. Adems presenta una seccin de anexos que incluyen la hoja de historia clnica de adolescentes, historia de evolucin, historia complementaria de salud reproductiva, grficas de evaluacin del estado nutricional, tabla de desarrollo y maduracin sexual, como informacin que complementa esta gua.
OBJETIVOS GENERAL Mejorar la salud de adolescentes detectando y atendiendo oportunamente la morbilidad atendida en la red de establecimientos de salud de primer y segundo nivel.
ESPECIFICOS Contribuir al desarrollo del personal de sector salud para el abordaje de la atencin de adolescentes. Incrementar la eficacia de las intervenciones en la deteccin y tratamiento de la morbilidad en la poblacin adolescente. Estandarizar el manejo de los principales problemas de salud de adolescentes. Orientar al personal de salud con criterios de referencia fortaleciendo el sistema de referencia y retorno.
DESARROLLO DE LAS GUAS DE ATENCIN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DE ADOLESCENTES CAPITULO 1 CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO 1. DEFINICION: Crecimiento: es el aumento en tamao y masa corporal como resultado de la multiplicacin e hiperplasia celular. Desarrollo o Maduracin: son los cambios en la organizacin y diferenciacin funcional de tejidos, rganos y sistemas. El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenmeno continuo que se inicia en el momento de la concepcin y finaliza en la adultez. Estos cambios se hacen mas evidentes durante las etapas de crecimiento acelerado como en la pubertad y adolescencia lo que involucra cambios en el tamao, organizacin espacial y diferenciacin funcional de tejidos y rganos. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) LA ADOLESCENCIA es un periodo de transicin entre la infancia y la vida adulta, caracterizada por alteraciones fisiolgicas rpidas y objetivas (tales como maduracin del sistema reproductor), desarrollo de los procesos mentales y de la identidad propios de un adulto, transicin de la dependencia socio-econmica total a una independencia relativa. Es un proceso de maduracin progresiva con un significativo desarrollo psicosocial; en particular de aspectos emocionales, intelectuales y espirituales y corresponde al perodo de edad de los 10 a los 19 aos1. La adolescencia es un periodo de cambios rpidos y notables entre los que figuran los siguientes: Maduracin fsica: el crecimiento corporal general que incluye la capacidad de reproduccin. La maduracin cognoscitiva: una mejor capacidad para pensar de manera lgica, conceptual y futurista. El desarrollo psicosocial: una mejor comprensin de uno mismo, de interrelacin con el medio y la sociedad. La velocidad de crecimiento mximo durante la adolescencia puede llegar para el hombre a los 12 cm. por ao y a 9cm por ao para la mujer. La talla del adolescente se ver influenciada por mltiples factores: genticos (como la talla de los padres, entre otros) y ambientales (calidad de la dieta, disponibilidad y accesibilidad a los alimentos, nivel de ingreso familiar, nivel educativo y la estabilidad familiar 2
1 2
Organizacin Mundial de la Salud. Salud de los Adolescentes; washintong 2001.Pg 1 Pediatrics clinical. Growth and normal Puberty. August 1998 (108) 507-9
La Antropometra durante la adolescencia es importante puesto que permite la evaluacin del crecimiento fsico y somtico para ello se utiliza el ndice de Masa Corporal (IMC) de Quetelet (Peso en Kg/talla en metros al cuadrado) que es sensible a los cambios en la composicin corporal, el cual se relaciona al incremento de masa muscular en los hombres y al mayor deposito de grasa en las adolescentes. El IMC, es considerado como el mejor indicador del estado nutricional en adolescentes, por su buena correlacin con la masa grasa en sus percentiles ms altos y por ser sensible a los cambios en la composicin corporal con la edad. 2. EVALUACIN La evaluacin del crecimiento y desarrollo fsico se deber realizar a travs de 3 aspectos fundamentales: La evaluacin del crecimiento fsico. La evaluacin de la maduracin sexual. La evaluacin de la maduracin psicolgica. 2.1 Evaluacin del Crecimiento Fsico Se deber hacer a travs de la grfica de ndice de masa corporal (IMC), tanto para hombres como mujeres con sus respectivos percentiles. (Ver anexo 1) El personal de salud que atienda a hombres y mujeres entre 10 y 19 aos de edad deber calcular y graficar el IMC (al menos una vez al ao como lo establece la norma de atencin de adolescentes). Segn la clasificacin por IMC se determinara el estado nutricional IMC entre p5 y p85 peso normal Menor de p5 delgadez Entre el p85 y p95 sobrepeso o riesgo de obesidad Mayor de p95 obesidad Si el IMC se encontrara por abajo del p5 o arriba del p85 para su sexo y edad; el personal que atiende al adolescente deber: Considerarlo en riesgo de malnutricin u obesidad Indagar sobre todos los factores que puedan estar asociados a este riesgo (dieta inadecuada, malos hbitos de alimentacin y actividad fisica, factores genticos y enfermedades subyacentes) Brindar consejera y orientacin a los adolescentes y a sus familiares segn Gua de Alimentacin y Nutricin para Adolescentes. Referir al Nutricionista los casos de malnutricin o de obesidad. Controlar cada 6 meses para graficar nuevamente el IMC y establecer la velocidad de crecimiento y desarrollo puberal del adolescente y la necesidad de referencia con el especialista adecuado.
2.1.1 Historia Clnica: Investigar antecedentes personales, mdico-quirrgicos, caractersticas previas del crecimiento y desarrollo, historia nutricional, infecciones, uso de medicamentos o drogas, antecedentes familiares como obesidad, talla familiar, diabetes u otras enfermedades crnicas. 2.1.2 Examen Fsico: Caractersticas fsicas como la distribucin de la grasa corporal, caractersticas sexuales secundarias, palidez, lesiones drmicas o de mucosas, presencia de signos de alguna enfermedad que pueda afectar el estado nutricional. 2.2 Evaluacin de la maduracin sexual La maduracin sexual corresponde al conjunto de cambios morfolgicos y fisiolgicos que inician durante la pubertad y finalizan en la adultez. La evaluacin de la maduracin sexual y de la velocidad de crecimiento permite determinar si el proceso de desarrollo puberal ocurre en forma adecuada en funcin del sexo y la edad. La maduracin sexual en la mujer se determina por el inicio de la Telarquia, aparicin del vello pbico y axilar, redistribucin y aumento de la grasa corporal y la menarqua, los cuales se evalan segn las Etapas de Desarrollo puberal de Tanner (anexo 2) Usualmente estos cambios se presentan en las nias entre los 9 y 15 aos. La evaluacin de la maduracin sexual del varn se basa en la observacin del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, cambios en genitales externos, aparicin de vello pbico, axilar, facial y cambio de voz y la Espermarqua (ver etapas de Tanner, anexo 2).Todos estos cambios se presentan en los varones entre los 10 y 17 aos. La evaluacin de la maduracin sexual se realiza por medio de la comparacin con los Estadios de Tanner (ver anexo 2) y del aparecimiento de los siguientes caracteres sexuales secundarios propios de cada sexo como son:
Hombres Aumento del tamao testicular y del pene, cambios de color, textura. longitud y grosor Cambios en el tono de la voz Vello pbico en forma de rombo de inicio escaso y lacio; posteriormente grueso y que se extiende hasta la cara interna de los muslos Aparecimiento de pelo en axilas, bigote, barba y patillas Aparecimiento de sueos hmedos o emisin nocturna Aparecimiento de acn en cara, trax y espalda. Sudor con olor fuerte por el aumento en la produccin de las glndulas sudorparas Mujeres Crecimiento inicial asimtrico o uniforme de las mamas Aumento de la secrecin mucosa vaginal transparente usualmente inodora, en escasa cantidad al principio y un poco ms abundante unos 6 meses antes de la menarquia. Vello pbico de tipo tringulo invertido, escaso y lacio en un inicio; posteriormente rizado y grueso. Aparecimiento del vello axilar (ocasionalmente puede no existir) Aparicin de la primera menstruacin (menarquia).
2.3 Evaluacin del desarrollo psicolgico El desarrollo psicosocial tiene lugar dentro de un contexto social; es el proceso de aprendizaje de cada uno en relacin con los pares y los adultos as como el desarrollo de la identidad, intimidad, integridad, independencia psicolgica y fsica. Este proceso es enfrentado paulatinamente a lo largo de la transicin de la adolescencia. El proceso de desarrollo psicolgico de la adolescencia puede ser esquemticamente agrupado en tres sub-etapas: Adolescencia temprana Adolescencia media Adolescencia tarda. Los principales cambios emocionales que ocurren en adolescencia son los siguientes: TEMPRANA MEDIA Preocupacin marcada Prueba los valores de por sus cambios otros para buscar los fsicos. propios. Bsqueda de la Masturbacin y autonoma e fantasas sexuales. independencia. Desfase entre la Bsqueda de su propia madurez biolgica y identidad la emocional. Rebelin contra la Se inicia la autoridad heterosexualidad. Egocentrismo Cambios emocionales Grupos del mismo sexo menos cargados Ambivalencia Menor ambivalencia y emocional egocentrismo. Cambios impredecibles de conducta Conductas homosexuales Sentimientos de bisexualidad las diferentes etapas de la TARDIA Mayor autonoma e independencia Pensamiento abstracto e Idealismo Establecimiento de normas y valores propios Mejor identidad y menor confusin de roles. Formacin de su propia escala de valores Autosuficiencia familiar y social. Inicio de la actividad sexual acorde con la educacin recibida: a. masturbacin, b. abstinencia, c. noviazgo con caricias pero sin llegar al acto sexual, d. relaciones prematrimoniales
CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO
EVALUACION
Evaluacin de edad e IMC y diagnsticas malnutricin (abajo del p5) o sobrepeso (arriba del p85)
Evaluacin de la maduracin sexual
Evaluacin del desarrollo psicolgico
Referencia con nutricionista
Consejera de hbitos alimenticios y de ejercicio y control
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios y estadios de Tanner
Etapas del crecimiento y desarrollo psicolgico: adolescencia temprana, media y tarda
Confirma problema de desarrollo de la pubertad
Referencia con especialista en hospital de segundo y/o tercer nivel
PUBERTAD 1. DEFINICION: Es una etapa de la adolescencia, que se caracteriza por una serie de cambios biolgicos. Los cambios ms visibles durante la pubertad son el crecimiento en la estatura y el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios que culminan al alcanzar la capacidad reproductora, as mismo, ocurren profundos cambios en diferentes sistemas del organismo como en el tamao y mineralizacin sea, en diferentes ejes neuroendocrinos, y en el sistema cardiovascular entre otros. Los cambios fsicos que acompaan al desarrollo de la pubertad son resultado directo o indirecto de la maduracin del hipotlamo, la estimulacin de los rganos sexuales y las secreciones que estos producen. El inicio de la pubertad en nios normales en un medio ambiente adecuado, est determinado principalmente por factores genticos. Existe una fuerte correlacin entre la edad de menarquia de madres e hijas, entre mellizas monocigticas y entre los miembros de grupos tnicos. Cuando el ambiente es desfavorable, modifica el patrn gentico. Es as como la obesidad moderada se asocia a adelanto puberal, en cambio en presencia de enfermedades crnicas, desnutricin, obesidad extrema, deprivacin psicosocial, entre otras, el inicio puberal suele ser ms tardo. La altitud tambin modifica el inicio y duracin de la pubertad, sta suele ser ms tarda y ms prolongada en zonas de mayor altura. La pubertad se caracteriza por: Variabilidad en su inicio, duracin y culminacin en individuos del mismo sexo y ms an cuando se compara con el sexo opuesto. Predictibilidad , se refiere a que los eventos siguen una secuencia determinada, en la mayora de los casos. El ritmo o tiempo de maduracin individual determina el tipo de patrn de maduracin. La pubertad consiste en una serie de eventos predecibles, con una secuencia de cambios establecida en las caractersticas sexuales secundarias, as tenemos, para las nias lo primero que ocurre es el crecimiento rpido en talla y peso cuyo pico mximo ocurre entre los 9.5 y 14 aos, luego la telarquia entre los 8 y los 13 aos con un promedio de edad de 11 aos, luego la pubarquia y finalmente la menarquia entre los 9 y 15 aos con un promedio de edad de 12 aos. En los nios el primer cambio es el aumento del tamao testicular que ocurre entre los 9.5 y 13.5 aos con una media de edad de 11.5 aos, seguidos por aumento del tamao del pene, luego la pubarquia y el aumento de la talla y el p e s o que ocurre entre los 10.5 y 14.5 aos de edad y finalmente la Espermarqua que ocurre entre los 10 y 17 aos de edad.
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2. VARIANTES NORMALES Se consideran variantes normales de la pubertad las siguientes: 2.1 Madurador Temprano o Adelanto Constitucional del Crecimiento (ACC), caracterizado por talla normal, maduracin sea adelantada en relacin con la edad cronolgica y que se predice dentro del potencial gentico de los padres (p.p.) 2.2 Madurador Promedio, caracterizado por talla normal, maduracin sea normal (edad sea acorde con la edad cronolgica) y que se predice dentro del potencial gentico de los padres (p.p.). La ubicacin de los caracteres sexuales secundarios esta de acuerdo con la edad promedio en que se inicia. 2.3 Madurador Tardo o Retardo Constitucional del Crecimiento (RCC), caracterizado por talla normal, maduracin sea retardada en relacin con la edad cronolgica y que se predice est dentro del potencial gentico de los padres (p.p.). 3. VARIANTES PATOLGICAS Se presentan cuando los caracteres sexuales secundarios aparecen a una edad que sobrepasan las dos desviaciones estndar arriba o abajo del promedio (en la mayor parte de estudios la edad de la pubertad describe una curva normal una desviacin estndar equivale a un ao), caracterizado por una talla adulta final que se predice por fuera del potencial gentico (p.p.) y la maduracin sea puede estar dos o tres aos ms retardada o adelantada a la edad cronolgica, se consideran dos categoras: 3.1 Pubertad Precoz, cuando el proceso puberal se desencadena antes de lo esperado (2.5 a 3 desviaciones estndar antes de la edad espera segn sexo), es decir el desarrollo de caracteres sexuales secundarios en las nias antes de los 8 aos y en los nios antes de los 9 aos de edad, ya sea por reactivacin central del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal o por reactivacin precoz perifrica independiente de la estimulacin del eje que desencadena el inicio del proceso puberal (como: ingesta de hormonas, tumores suprarrenales, ovricos de clulas germinales o testiculares, entre otros). 3.2 Pubertad Retardada o interrumpida, Se considera retardo puberal a la ausencia de caracteres sexuales secundarios a una edad en la cual el 95% de los sujetos de ese sexo, poblacin y cultura han iniciado ya la maduracin sexual, por lo que la edad lmite puede variar de una poblacin a otra. En general se considera retraso puberal en las nias si a los 13 aos no existe desarrollo mamario o de menarquia a los 16 aos y en los varones si a los 14 aos no presentan crecimiento testicular (> de 4 ml de volumen o > de 2.5 cm. de dimetro), independiente de la presencia o no de vello pbico. Tambin debe considerarse anormal si transcurren ms de 5 aos entre el primer signo puberal
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y la menarquia, o si los varones tardan ms de cinco aos en alcanzar un completo desarrollo sexual. El retraso puberal puede deberse a una falla funcional u orgnica a nivel hipotlamo-hipfisisiario o bien por un trastorno gonadal. En el primer caso no existe la activacin del eje hipotlamo-hipfisis propia de la pubertad, permaneciendo estos individuos con concentraciones bajas de gonadotropinas y esteroides sexuales (hipogonadismos hipogonadotrpicos); en el segundo caso, cuando la alteracin radica a nivel gonadal, ocurre activacin normal del eje hipotlamo-hipofisiario, pero la gnada no produce los esteroides sexuales, establecindose un estado de aumento permanente de gonadotropinas en respuesta a concentraciones subnormales de estradiol o testosterona (hipogonadismos hipergonadotrpicos). As mismo puede deberse a hipotiroidismo, hiperprolactinemia Todos los casos en los que se sospeche algn problema de desarrollo puberal debern ser referidos al tercer nivel de atencin acorde con la edad al Hospital Bloom, de Maternidad o Rosales.
PUBERTAD
VARIANTES NORMALES
VARIANTES PATOLOGICAS
MADURADOR TEMPRANO ACC
MADURADOR PROMEDIO
MADURADOR TARDIORCC
PUBERTAD PRECOZ nias antes de los 8 aos y nios antes de los 9.5 aos
PUBERTAD RETARDADA En nias si NO hay telarquia a los 13 aos o Si No hay menarquia a los 16 aos o Si se tarda ms de 5 aos luego del crecimiento corporal. En nios si No hay crecimiento testicular despus de los 14 aos o Si No se alcanza el desarrollo sexual completo luego de 5 aos del inicio del crecimiento testicular
Referencia a: Hospital bloom Hospital Meternidad u Hospital Rosales segn edad y sexo
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CAPITULO 2 PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON LA FUNCION ENDOCRINA, NUTRICIONAL Y METABOLICA DELGADEZ 1. DEFINICION. Cuando al evaluar el estado nutricional por el ndice de masa corporal (IMC) segn edad y sexo se encuentra abajo del percentil 5 en la grfica de evaluacin del estado nutricional de 10-19 aos para mujeres y hombres (o un IMC<15 ) 2. ETIOLOGIA Factores condicionantes: sub-alimentacin, inadecuados hbitos de alimentacin, insalubridad que predisponga a infecciones a repeticin, parasitismo intestinal, enfermedades crnicas, trastornos metablicos y bajos ingresos econmicos en la familia. 3. DIAGNOSTICO 3.1 Clnico: En la historia clnica investigar a cerca de: Historia de prdida de peso reciente o pobre ganancia de peso, alteraciones del apetito Hipotrofia muscular o dficit de tejido adiposo, Reducida actividad fsica, apata, falta de inters, somnolencia Cambios en la piel y mucosas como palidez, resequedad, cabello o uas quebradizas. Verificar su estado de salud general e indagar enfermedades sobreagregadas. Clasificar el estado nutricional segn IMC y graficarlo. 3.2 Laboratorio: Hemograma completo Examen general de heces Examen general de orina Otros especficos segn evaluacin individualizada 4. FASES DE ATENCION 4.1 Prevencin: Evaluar el estado nutricional del o de la adolescente, segn grfica de evaluacin (IMC) siempre que consulten por cualquier causa. Brindar educacin alimentaria y nutricional al o la adolescente y a su familia. Orientar y felicitar al o la adolescentes si el estado de nutricin es normal. Educar y orientar a adolescentes sobre las consecuencias de la desnutricin en el perodo de la adolescencia y sobre la importancia de una alimentacin adecuada. Orientar sobre la importancia del ejercicio fsico. Educar en la realizacin de hbitos higinicos adecuados
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4.2 Curacin Dieta alimentaria balanceada acorde a las deficiencias de su crecimiento y desarrollo. Tratamiento de causa especfica si es que la hay. Brindar soporte nutricional segn gua de alimentacin de adolescentes. 4.2.1 Criterios de Referencia Referir del primero al segundo nivel de atencin, si el ndice de masa corporal esta por abajo del percentil 5 y adems si existe una enfermedad sobreagregada no severa. Referir del segundo al tercer nivel de atencin, si persiste estado de delgadez con enfermedad agregada severa, con o sin trastornos del tubo digestivo que dificulta la alimentacin. 4.3 Rehabilitacin Seguimiento nutricional individualizado y vigilancia de los cambios en hbitos alimenticios, higinicos y de actividad fsica, para lograr superar las deficiencias.
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DELGADEZ: IMC < percentil 5 IMC menor de 18 ETIOLOGIA: Hbitos de alimentacin inadecuada, infecciones, parasitismo o enfermedades crnicas. DIAGNOSTICO CLINICO: Prdida de peso, hipotrofia muscular, apata, somnolencia, palidez. IMC debajo de p 5 LABORATORIO: Hemograma, Ex. General de heces y orina
FASES DE ATENCION PREVENCION: IMC segn riesgo, educacin alimentaria, informacin sobre consecuencias, ejercicio fsico CURACION: Dieta balanceada, tratamiento de causa especfica si la hay REHABILITACION: Seguimiento nutricional y vigilancia de hbitos, actividad fsica
REFERENCIA: IMC < percentil 5 y enfermedad sobreagregada, y/o trastornos del tubo digestivo
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OBESIDAD 1. DEFINICION Es el exceso de peso con respecto al valor aceptado segn sexo y talla; con un Indice de Masa Corporal (IMC) mayor de percentil 95 segn tabla para hombres y mujeres (Generalmente con un IMC >30). Los adolescentes obesos tienen incremento del tejido adiposo en el tronco y sus extremidades. 2. ETIOLOGIA Acorde con su origen la obesidad tiene 2 causas: 2.1 Exgena o Primaria (con talla normal o alta): Es la ms frecuente en los adolescentes, esta relacionada con la ingesta (sobrealimentacin), calidad de dieta y falta de actividad fsica; representa el 90% de los casos. Obedece a una etiologa multifactorial (factores hereditarios ambientales, nutricionales, emocionales y psicolgicos), cursa con talla normal o alta y aceleracin de la edad sea debido a que existe un hiperinsulinismo concomitante, con aumento de la produccin de somatomedinas. La distribucin del tejido adiposo en estos casos es en el tronco y periferia el crecimiento es lineal y el inicio de la maduracin sexual es normal o adelantado. 2.2 Andrgena o Secundaria (con talla baja): Constituye alrededor del 10% de las causas de obesidad, la distribucin de la grasa en estos casos es en el rea inter-escapular, cara, nuca y tronco (distribucin en forma de bfalo). Generalmente es debida a causas endocrinas como: Hiperinsulinismo secundario a tumor de clulas Beta del pncreas o sndrome de Cushing, lesin hipotalmica, hipotiroidismo adquirido, obesidad de origen hipotlamohipofisiario (post encefalitis o meningitis; post traumtica; insuficiencia hipofisiaria, sndrome de Prader Willi; sndrome de Lawrence Moon-Biedl). 3. CLASIFICACION: 1. Sobrepeso (IMC 25-29) 2. Obesidad(IMC mayor de 30) 3. Obesidad mrbida (IMC mayor de 40) 4. DIAGNOSTICO Para ello se utilizan 2 diferentes tipos de criterios: Antropomtricos: Expresado por el ndice de masa corporal (IMC) mayor de percentil 95 para sexo y edad generalmente arriba de 30. Anatmicos: Determinado por un patrn de distribucin de grasa corporal a nivel troncular abdominal o de distribucin de forma de bfalo
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De igual manera el diagnstico comprende la elaboracin de una historia clnica completa, la realizacin de exmenes clnicos y una exploracin psicolgica. 4.1 Clnico: 4.1.1 Antecedentes personales investigar acerca de: Edad de aparicin de la obesidad, Patrn de ganancia de peso, Hbitos dietticos como: apetencia por alimentos especialmente calricos, hbitos de picar entre horas, consumo de jugos o bebidas gaseosas y lugar donde come. Actividad fsica y estilo de vida: ejercicio fsico y deportes realizados habitualmente, tiempo dedicado a actividades sedentarias como mirar televisin o jugar en la computadora. Ingesta de medicamentos (glucorticoides, antihistamnicos psicotrpicos, anticonceptivos y otros), Presencia de trastornos de la conducta alimentaria (picoteo y circunstancia que acompaa la ingesta como el estrs y la ansiedad). Bsqueda de enfermedades que causan obesidad, Caractersticas del patrn de maduracin sexual puberal, la presencia o no de trastornos menstruales Cambios en la composicin corporal. Afectacin de la imagen corporal. Antecedente de madre con bajo peso o con diabetes gestacional durante la gestacin. 4.1.2 Antecedentes familiares investigar acerca de: Obesidad familiar. Hbitos y consumo de alimentos en la familia, Actitud ante la comida. Autopercepcin de la obesidad. Dislipidemias. Diabetes Mellitus. Hipertensin Arterial. 4.1.3 Examen Fsico: Verificar el estado de salud general del adolescente, Peso y talla (una talla baja hace sospechar una causa secundaria de obesidad) Presin arterial. Desarrollo puberal. Distribucin de grasa, la cual es habitualmente homognea en tronco y periferia; en los varones la grasa pbica puede dar la apariencia de un micropene. La obesidad troncal sugiere mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o una causa endocrina como la enfermedad de Cushing
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La presencia de pliegues tricipital y subescapular as como de estras rosadas (violceas son sugerentes de enfermedad de Cushing) La presencia de acantosis nigricans (sugiere intolerancia a la glucosa). Hirsutismo o acn (sndrome de ovario poliqustico, enfermedad de Cushing), Investigar la presencia de adipomastia, por lo general empeora el aspecto esttico de la ginecomastia puberal. Alteraciones ortopdicas, tales como genu-valgo y pie plano.
4.1.4 Evaluacin Antropomtrica: Atencin a los indicadores de dimensin corporal, IMC en percentil igual o mayor de 95. 4.1.5 Maduracin Esqueltica: Representada por la edad sea, la cual se evala mediante el anlisis de una radiografa de mano y mueca izquierda. 4.2 Laboratorio Realizar los siguientes exmenes de laboratorio: Hemograma completo. Examen general de orina y heces. Glicemia en ayuna o curva de tolerancia de glucosa segn el caso (en aquellos con una obesidad mrbida o cuando existen antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo II y/o presencia de acantosis nigricans) Estudio completo de lpidos, colesterol, triglicridos, VLDL, LDL, HDL. En todo adolescente obeso es necesario solicitar un estudio de lpidos. Las pruebas hepticas para descartar un hgado graso tambin son necesarias en los adolescentes con una obesidad mrbida. Ante la sospecha de Sndrome de Cushing confirmar con dosaje de cortisol en plasma u orina, determinacin del ritmo circadiano o prueba de inhibicin con dexametasona. 4.3 Evaluacin Psicolgica Se examina la recuperacin en la imagen corporal, en las relaciones interpersonales y en sus diferentes actividades, autoestima baja, el estrs emocional y la ansiedad 5. FASES DE ATENCIN 5.1 Prevencin Evaluar el estado nutricional a travs de la grfica de IMC e intervenir oportunamente ante cualquier alteracin. Fomentar e incrementar la actividad fsica y cambios de hbitos de alimentacin. 5.2 Curacin Tratar la causa especifica en los casos en los que se identifique. Indicar una dieta adecuada para que el adolescente pueda alcanzar su peso ideal de acuerdo a lo establecido en la Gua de alimentacin y nutricin para adolescentes.
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La intervencin precoz en aquellos adolescentes con factores de riesgo permite disminuir la aparicin del exceso de grasa corporal. El factor de riesgo principal para el desarrollo de la obesidad en el adolescente, es el antecedente de obesidad en los padres. El tratamiento de la obesidad consiste fundamentalmente en cambiar los hbitos alimentarios y de actividad fsica, con el objetivo de reducir el grado de obesidad y de esa manera disminuir el riesgo de complicaciones y mejorar la calidad de vida. En un adolescente pre-pber o con una pubertad inicial, y en quien la obesidad es leve a moderada, el mantener el peso puede ser suficiente. Una baja de peso de 0,5 Kg por semana es un objetivo razonable para aquellos adolescentes que deben bajar de peso. Se ha demostrado, que una baja de un 10% del peso puede ser suficiente para mejorar los parmetros metablicos alterados tales como, la dislipidemia, la resistencia insulnica o la hipertensin arterial. Un tratamiento integral de la obesidad en el adolescente incluye, por lo tanto, la modificacin de los hbitos alimentarios, el aumento de la actividad fsica y la participacin de la familia.
5.2.1 Consejera: Orientar sobre la importancia de una alimentacin adecuada y del ejercicio fsico. Orientar sobre el manejo social de la obesidad y las crticas de la familia o de sus pares. Tratar de mejorar la autoestima, Motivar al estilo de vidas saludables y referir al 2 o 3 nivel de atencin para intervencin nutricional y apoyo especializado de psiclogo o endocrinlogo. Dado que la reduccin del peso y su mantenimiento posterior son igualmente importantes, la consejera nutricional debe focalizarse en cambios pequeos pero permanentes en el consumo de alimentos; ms que en cambios drsticos de peso que no se lograrn mantener en el tiempo. 5.2.2 Criterios de Referencia Referir al 2 o 3 nivel para intervencin nutricional y otros apoyos especializados como psicolgico y endocrinolgico. La consulta endocrinolgica es obligatoria para la conclusin diagnstica y teraputica en todo adolescente con obesidad. 5.3 Rehabilitacin Intervencin psicolgica, seguimiento nutricional individualizado y de patologas en proceso de tratamiento.
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OBESIDAD arriba de p 95, generalmente un IMC mayor de 30

Origen puede ser Primaria o exgeno Secundaria o endgena
DIAGNOSTICO
EXOGENAO PRIMARIA Talla alta Obesidad de tronco, cara y miembros Lipomastia y aumento adiposo del pubis
ENDOGENA O SECUNDARIA Talla baja Retardo mental, hipogonadismo, criptorquidia, acromicria y estrabismo (Prader Willi) Retinitis pigmentaria, polidactilia y retardo mental (Lawrence Moon-Biedl) Rubicundez facial, hipertensin, estras vinosas y trastornos de conducta (Cushing)
CLINICO. Evaluar el estado general de salud. Antecedentes personales y familiares de obesidad Hbitosalimenticiosy de actividad fsica
EXAMENES DE LABORATORIO: Hemograma, orina, heces, glicemia, triglicridos, pruebas hepticas, entre otros
EVALUACION PSICOLOGICA Autoestima, autopercepcin de la obesidad, cuadros de ansiedad, entre otros
TRATAMIENTO
PREVENCION: Evaluacin del IMC en todo adolescente que consulte. Actividad fsica o practicar deportes. Hbitos de alimentacin adecuados.
CURACION: Tratar la causa especifica si la hay. Indicar una dieta adecuada y rgimen de ejercicios suficiente para perder 0.5kg de peso semanal.
CONSEJERIA: Alimentacin adecuada, ejercicio fsico, estilos de vida saludables, cambios pequeos pero permanentes en el consumo de alimentos
REFERENCIA: Confirmar Diagnstico Consulta con endocrinlogo en tercer nivel.
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PUBERTAD PRECOZ 1. DEFINICION: Es el inicio del proceso de maduracin sexual antes del tiempo considerado como normal (2.5 o ms desviaciones estndar de la edad promedio segn sexo para una poblacin determinada). En general antes de los 8 aos de edad en las nias y menor de 9 aos en los nios y que cumple con los criterios siguientes: Edad sea adelantada con respecto a la edad cronolgica (en ambos sexos), Aumento de la velocidad de crecimiento (en ambos sexos) que finaliza con el cierre epifisiario, Talla adulta final baja por cierre epifisiario prematuro. 2. EVALUACION DIAGNOSTICA 2.1 Clnico En la Historia Clnica se debe investigar: El patrn de maduracin puberal de los familiares, Fuente exgena de esteroides (tpico o por va oral), Edad del inicio del botn mamario, vello pubiano, aumento testicular, acn, vello axilar, brote de crecimiento y pico de velocidad mxima (PVM) del crecimiento Enfermedades intercurrentes. Al Examen Fsico explorar: Clasificacin de Estado de Tanner, Descartar las formas aisladas de telarquia y adrenarquia precoz, Detectar signos de alteracin neurolgica y virilizacin. 2.2 Laboratorio El perfil hormonal contemplado incluye: LH, FSH, Estradiol srico, Testosterona. Gonadotropina Corinica. 3. VARIANTES NORMALES: Es el adelanto constitucional del crecimiento (ACC) o patrn de maduracin temprano. Es un diagnstico de exclusin, se caracteriza por antecedentes de patrn de maduracin puberal temprano en los padres y durante su infancia, edad sea adelantada con prediccin normal para el potencial gentico de los padres (p.p.) 4. VARIANTES PATOLOGICAS Se consideran dos categoras: La pubertad precoz central completa (PPC) La pubertad precoz perifrica incompleta (PPP) o pseudo-pubertad
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4.1 Pubertad Precoz Central o Completa Conocida tambin como Pubertad Precoz Verdadera y es la activacin temprana del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal. 4.2 Pubertad Precoz Perifrica Incompleta (PPP) Conocida tambin como Pseudopubertad precoz, es la activacin precoz de una fuente productora de esteroides gonadales, adrenales o de Gonadotropinas independiente de la estimulacin de eje hipotlamo-hipfisis; que desencadena el inicio de uno o varios eventos del proceso puberal sin que este sea completado. Se manifiesta con signos de virilizacin o feminizacin. Las formas ms comunes y benignas son Telarquia prematura: Aumento de la glndula mamaria uni o bilateral, sin otros signos de maduracin sexual. Adrenarquia Prematura: Es la produccin precoz y aislada de andrgenos por la corteza adrenal en respuesta a la hormona ACTH, que se manifiesta por la aparicin del vello pbico, vello axilar y acn. Menarqua Prematura: Es el inicio de la menstruacin antes de los 9 aos de edad, sin otros signos de desarrollo puberal los cuales se presentan en la edad establecida. 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Informar a los padres y a los adolescentes de los cambios somticos y biolgicos que ocurren en la adolescencia as como su orden y edades cronolgicas de aparecimiento, a fin de poder detectar estos casos y buscar la atencin oportuna. 5.2 Curacin En general estos casos requieren de evaluacin clnica y de laboratorio especializados por lo que hay que derivarlos al Hospital de Referencia Nacional, para el tratamiento adecuado segn su edad y sexo.
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PUBERTAD PRECOZ: Maduracin sexual debajo de los 8 aos en nias y 9 aos en nios, Edad sea adelantada, Aumento de la velocidad de crecimiento Talla adulta final baja
EVALUACION DIAGNOSTICA
Patrn de maduracin puberal familiar, Fuente exgena de esteroides, Edad de inicio de maduracin sexual, Enfermedades intercurrentes, Determinar el estado de Tanner, Descartar alteraciones neurolgicas y virilizacin
LABORATORIO: LH, FSH, estradiol, testosterona, gonadotropina corinica
Diagnostico
VARIANTE NORMAL: Antecedente de patrn de maduracin temprano en padres, prediccin normal para potencial gentico
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL o verdadera, Activacin temprana del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal
PUBERTAD PRECOZ PERIFERICA: Incompleta, pseudopubertad: Signos de virilizacin o feminizacin, Telarquia o adrenarquia prematura, Menarquia prematura
Tratamiento
PREVENCION: Informacin sobre cambios somticos y biolgicos, edades de aparecimiento
CURACION: Referencia a establecimiento de tercer nivel
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PUBERTAD RETARDADA 1. DEFINICION: La ausencia de inicio de la pubertad, despus de 2.5 desviaciones estndar de la edad normal segn sexo y poblacin determinada; dndose falta de desarrollo mamario en la mujer pasados los 13 aos y falta de crecimiento testicular en el hombre pasados los 14 aos de edad; o si transcurren ms de 4 aos entre el primer signo puberal (telarquia) y la menarquia en la mujer y ms de 5 aos en alcanzar el completo desarrollo genital en el hombre. La pubertad retrasada, a diferencia de la pubertad precoz, es un cuadro ms frecuente en hombres que en mujeres, que puede ser una variante normal del desarrollo (retraso constitucional) o bien expresin de una gran variedad de enfermedades crnicas sistmicas, endocrinas o cuadros genticos. 2. CLASIFICACION La Pubertad Retardada de causa endocrinolgica puede ser de dos tipos: 2.1 Hipogonadismo Hipergonadotrpico (falla gonadal) Caracterizado por falla gonadal que puede ser congnito y adquirido. Se manifiestan con infantilismo sexual, niveles elevados de gonadotropinas y esteroides sexuales en niveles prepuberales 2.1.1 Causas en mujeres de Hipogonadismo Hipergonadotrpico: Sndrome de Turner y sus variantes Disgenesia gonadal pura 46 XX o 46 XY Secuelas de quimioterapia y radioterapia Ooforitis autoinmune Galactosemia Mutaciones de receptor de FSH Resistencia a LH/HCG 2.1.2 Causas en varones de Hipogonadismo Hipergonadotrpico: Sndrome de Klinefelter y variantes Secuelas de quimioterapia y radioterapia Defectos enzimticos gonadales (17 alfa-hidroxilasa, 17-20 desmolasa, 17 ceto-reductasa) Defecto de 5 alfa- reductasa. Aplasia germinal Testculos evanescentes Criptorquidia Resistencia a LH 2.2 Hipogonadismo Hipogonadotrpico (falla hipotlamo-hipofisiaria) Estado caracterizado por una alteracin a nivel del sistema nervioso central, hipotlamo o hipfisis de carcter congnito o adquirido; parcial o completo que
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ocasiona niveles bajos de FSH y LH (hipogonadotrpico) y niveles bajos de estrgeno y testosterona (hipogonadismo). 2.2.1 En el Hipogonadismo Hipogonadotrpico Congnito tenemos: Dficit de gonadotropinas Aislado o sndrome de Kallman (con y sin anosmia o hiposmia) Sndromes genticos como: Prader-Willi, Laurence-Moon-Bield 2.2.2 En el Hipogonadismo Hipogonadotrpico Adquirido tenemos: i. Deficiencia funcional de gonadotropinas como en: Enfermedades crnicas sistmicas y desnutricin (sndrome de mala absorcin, insuficiencia renal, fibrosis qustica, anemias, SIDA, entre otros) Exceso de entrenamiento fsico. Trastornos psquicos Anorexia nerviosa y bulimia Obesidad mrbida Drogas: glucocorticoides, imipramina, marihuana, uso de agentes citotxicos (ciclosfosfamida) Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, diabetes mellitus, hiperprolactinemia, dficit aislado de hormona de crecimiento, hipopituitarismo, Cushing. ii. Alteraciones del SNC: Trastornos del desarrollo (hidrocefalia, displasia septo-ptica) Tumores (craneofaringioma, germinoma, glioma, astrocitoma). Secuelas de hipoxia, traumatismos graves, iii. Otras causas: Radioterapia, quimioterapia que puede causar insuficiencia testicular y ovrica primaria Infiltraciones (histiocitocis, hemosiderosis) Infecciosas: Orquitis viral, Ooforitis viral 3. DIAGNOSTICO 3.1 Clnico. En la Historia Clnica investigar: Patrn de crecimiento durante la infancia y los aos puberales. Evaluacin cronolgica y progresin de los eventos puberales. Historia nutricional deficiente; Historia de pubertad retardada en otro miembro de la familia, Edad de la menarquia de la madre y hermanas, Talla de los padres, hermanos y abuelos y/o infertilidad, Hiposmia o anosmia. Drogas: investigar ingesta de agentes citotxicos, esteroides, marihuana.
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Secuelas de injurias sobre SNC (hipxica, traumtica, infecciosa, radio o quimioterapia) Trastornos del apetito, exceso de ejercicio, trastornos psicolgicos Antecedente de criptorquidia. Manifestaciones de hipertensin endocraneana (cefalea, trastornos visuales) o de compromiso neurohipofisiario (polidipsia, poliuria, nicturia, enuresis secundaria) e hipotiroidismo Antecedentes de Enfermedades Crnicas: gastrointestinal, renal, tiroidea y de sistema nervioso central Rendimiento Escolar: descartar retardo mental, investigar hipotiroidismo, trastornos cromosmicos.
3.2 Examen Fsico: Evaluacin antropomtrica, Valoracin de la maduracin sexual y otros eventos puberales como la velocidad del crecimiento (diferencia de estatura entre 2 mediciones y tiempo transcurrido entre las mediciones) y su relacin con los estadios de Tanner, Exploracin de la glndula tiroidea (bocio, descartar hipotiroidismo) Piel: manchas color caf con leche (neurofibromatosis), vitligo (enfermedad autoinmune), pigmentacin patolgica (dficit enzimtico suprarrenal). Olfato y neuro-oftalmolgico: alteracin del campo visual, fondo de ojo, agudeza visual y campimetra por confrontacin, buscar alteraciones del nervio olfatorio (anosmia, hiposmia). Trax: Buscar evidencia de enfermedad crnica cardiopulmonar (fibrosis qustica, asma, cardiopatas congnita), ginecomastia, testculos pequeos y ginecomastia (orientan a Sndrome de Klinefelter), consignar dimetro de las glndulas mamarias y areolas en las mujeres. Genitales: Examen fsico completo, para explorar integridad de las estructuras internas y externas, buscar signos de estrogenizacin como clitoromegalia y vaginometra (mediante un hisopo), por gineclogo, previo consentimiento de la adolescente y sus padres. Hormonal: En el hombre medicin de volumen testicular, descartar ausencia testicular y/o genitales ambiguos, determinar las caractersticas vello pbico. 3.3 Laboratorio: La evaluacin de laboratorio debe incluir exmenes orientados a descartar desnutricin, enfermedades crnicas (sistmicas y endocrinas) y mediciones bsales de gonadotropinas (FSH, LH), estradiol o testosterona.
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4. FASES DE ATENCION 4.1 Curacin En el caso de presentar una enfermedad crnica, brindar el tratamiento especfico si lo hay y sobretodo orientar e informar a los padres y al adolescente respecto a las repercusiones de su enfermedad en el desarrollo de la pubertad para tratar de disminuir la ansiedad de los mismos. En el varn y nias con retraso puberal constitucional referir 3er nivel de atencin. 4.2 Criterios de Referencia La pubertad retardada necesita de un abordaje con exmenes de laboratorio y gabinete altamente especializados por lo que debe ser derivada a los hospitales de referencia nacional al endocrinlogo o gineclogo segn el caso.
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PUBERTAD RETARDADA: Ausencia despus de 2.5 DE, falta de desarrollo mamario en la mujer despus de los 13 aos y falta de crecimiento testicular despus de los 14 aos. CLASIFICACION Infantilismo sexual, niveles altos de gonadotropinas y esteroides en niveles prepuberales: Hipogonadismo Hipergonadotropico (falla gonadal) Niveles bajos de FSH y LH y niveles bajos de estrgenos y progesterona: Hipogonadismo Hipogonadotrpico (falla hipotlamo-hipofisiaria)
DIAGNOSTICO Historia clnica: evaluar patrn de crecimiento durante la infancia, progresin de eventos puberales, historia nutricional, (2.1) ingesta de drogas, trastornos psicolgicos Examen fsico: Evaluacin antropomtrica, valoracin de maduracin sexual, piel, trax, Tanner, hormonal (4) Laboratorio: Hemograma, creatinina plasmtica, pruebas hepticas, gonadotropinas, estradiol, testosterona
FASES DE ATENCION
CRITERIOS DE REFERENCIA El abordaje de esta patologa es altamente especializado, deber referirse a hospital de tercer nivel al endocrinlogo o al gineclogo.
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GINECOMASTIA 1. DEFINICION Es el aumento de la glndula mamaria en los varones, secundario al incremento de estrgeno y del tejido glandular, debido a un desbalance en la proporcin de andrgenos/estrgenos, asociado a una hipersensibilidad del tejido mamario a los estrgenos circulantes, puede ser bilateral y unilateral. Histolgicamente es la proliferacin de tejido glandular en una mama masculina; clnicamente es una masa firme que se extiende concentricamente desde el pezn en un hombre. El depsito de grasa sin proliferacin glandular es llamado pseudo-ginecomastia. Existen 2 tipos de Ginecomastia: Tipo 1 el desarrollo mamario en el varn ocurre en forma transitoria (botn mamario sub-areolar doloroso), y de manera concntrica, con un dimetro generalmente menor de 4 cm. Tipo 2 el desarrollo mamario es marcadamente femenino y no ocurre regresin pudiendo requerir de correccin quirrgica. 2. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de la ginecomastia es sumamente variable y tiene bsicamente picos de incidencia uno es al nacimiento, en donde entre el 60-90% de los nios tendrn una ginecomastia que revierte luego de las dos primeras semanas de vida. El segundo pico ocurre en la adolescencia, con rangos de prevalencia sumamente variables entre el 4-69%. La ginecomastia puberal inicia generalmente entre los 10 y 12 aos de modo que aproximadamente el 20% de los varones alrededor de los 10 aos la tendrn, con un pico de mayor prevalencia (64 - 70%) entre los 13 y 14 aos y coincidiendo con el estadio G2 y G3 de Tanner; esta generalmente sufre regresin espontnea en un perodo de 18 meses de modo que ser mucho menos frecuente despus de los 17 aos. 3. ETIOLOGIA La mayora de las ginecomastias son idiopticas. La pubertad se inicia por un aumento en la secrecin nocturna de la hormona luteinizante hipofisiaria (LH), la cual estimula la secrecin testicular de testosterona. Esta alza inicialmente nocturna, aumenta progresivamente durante el proceso puberal. En el hombre la mayora de los estrgenos circulantes (estradiol y estrona) provienen de la conversin perifrica de los andrgenos tanto de origen testicular como suprarrenal. Esta conversin perifrica a estrgenos ocurre principalmente en el tejido adiposo, muscular y piel bajo la accin de la enzima aromatasa. Los estrgenos derivados de la secrecin suprarrenal de androstendiona se secretan en forma constante durante las 24 horas del da, por lo que, en etapas iniciales de la pubertad, se producira un aumento absoluto o relativo de stos en relacin a los niveles de andrgenos, lo cual inducira el crecimiento mamario. El
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estrgeno induce una hiperplasia epitelial una elongacin ductal, proliferacin de fibroblastos, e incremento de la vascularidad de la mama. La ginecomastia patolgica puede deberse al uso de frmacos o ser secundaria a una patologa subyacente. La cimetidina, la espironolactona y otros medicamentos (dilantn, digitlicos, ketoconazol, isoniazida, clorpromazina) inhiben la unin de andrgenos a sus receptores. Drogas de abuso como la marihuana y la herona producen ginecomastia por mecanismos desconocidos. El alcohol disminuye la sntesis de testosterona y el nmero de receptores testiculares para gonadotropina, por lo que es frecuente encontrar ginecomastia en hombres alcohlicos. 4. DIAGNOSTICO El diagnstico diferencial de ginecomastia es amplio pero generalmente discernible con la historia clnica y el examen fsico; especialmente debe hacerse el diagnstico diferencial con la pseudoginecomastia. 4.1 Clnico Se deber investigar los siguientes aspectos: Edad de inicio y duracin de la ginecomastia, Dolor mamario, Cambios en la libido, Ingestin de drogas, Enfermedades sistmicas, como hiper o hipotiroidismo, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, entre otras. 4.2 Examen Fsico: Examen de las mamas para diferenciar el tejido glandular del tejido adiposo, mediante maniobra de pinzamiento, (acostar al adolescente con los brazos flexionados bajo la cabeza y tomar el tejido mamario entre el pulgar y el indice para evidenciar la presencia de tejido mamario entre ambos dedos) Realizar un examen fsico completo incluyendo genitales, especialmente hay que palpar el tamao testicular en busca de atrofia. Se debe diferenciar de una pseudoginecomastia en la cual hay un aumento de tejido adiposo sin tejido glandular, frecuentemente observada en obesos. Puede auxiliarse de un ultrasonido mamario para confirmar la presencia de tejido glandular. 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Deteccin temprana de la patologa mediante la relacin de los estadios de Tanner y evaluaciones peridicas del desarrollo del adolescente. 5.2 Curacin El tratamiento de una ginecomastia depende de la causa y la duracin de la misma. Lo ms frecuente ser una ginecomastia puberal, en cuyo caso se debe
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dar apoyo psicolgico, explicando lo frecuente y transitorio del cuadro, (explique que es conveniente esperar alrededor de 18 a 24 meses para determinar si el cuadro desaparece espontneamente). En general la ginecomastia Tipo 1 (botn mamario), el curso natural es una involucin del tejido mamario dentro de 2 aos de iniciado el cuadro, por lo que es prudente que ante la ausencia de otro hallazgo al examen fsico esperar ese tiempo. En caso de una macro-ginecomastia (mayor de 4 cm.) o de una duracin mayor de 2 aos referir a un 2 o 3 nivel de atencin. Actualmente frente a una ginecomastia de un tamao mayor a 4 cm. o una duracin mayor a 2 aos, la terapia de eleccin es la ciruga. Si hay Ginecomastia bilateral, referencia al 3 nivel para estudio por Endocrinlogo para investigar posibles causas; ya que necesita de estudios hormonales especializados (FSH, LH y cariotipo). En casos de ginecomastia patolgica se tratar la causa subyacente. Referir para consejera: al adolescente puesto que este sntoma puede tener repercusiones graves a nivel psicolgico en el muchacho por lo que es necesario tranquilizarlo. 5.3 Rehabilitacin Informar y educar al adolescente y sus padres sobre el desarrollo normal de la pubertad, brindar apoyo psicolgico al adolescente e identificar posibles cuadros depresivos o de ansiedad para su tratamiento oportuno y seguimiento del caso en forma integral.
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GINECOMASTIA Aumento de la glndula mamaria bilateral o unilateral, estado G2 y G3 de Tanner
DIAGNOSTICO CLINICO: edad de inicio, duracin, dolor,ingestadrogas, enfermedadessistmicas EX.FISICO: maniobrade pinzamiento, tamao,sensibilidad
Desarrollo mamario transitorio y concntrico, menor de 4 cm., menos de 2 aos: tipo 1
Desarrollo marcadamente femenino,bilateral, sin regresin, mayorde 4 cm.:tipo2
Apoyopsicolgico, tratarcausa subyacente,suspender medicamentos,seguimiento Consejera
Correccin quirrgica, estudios hormonales, hospital nacional de referencia tercer nivel
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DIABETES MELLITUS TIPO 1 1. DEFINICION La diabetes mellitus describe varios sndromes de metabolismo anormal de los carbohidratos que son caracterizados por hiperglicemia. Esta asociado a una deficiencia absoluta o relativa en la secrecin de insulina o con grados variables de resistencia a la accin perifrica de la insulina. Es una enfermedad metablica multisistmica crnica que actualmente se divide en tipo1, tipo2, diabetes gestacional y diabetes por otras causas. La diabetes tipo 1, es caracterizada por la destruccin de las clulas Beta pancreticas, provocando una deficiencia absoluta de insulina. Esto es usualmente debido a una destruccin autoinmune de las clulas Beta del pncreas conocida como Tipo 1 A (85 a 90%); sin embargo, no todos los pacientes tienen evidencia de un problema autoinmune y las clulas Beta del pncreas son destruidas por causas no conocidas y es llamada Tipo 1 B o idioptica (10-15%). 2. EPIDEMIOLOGIA A nivel mundial la prevalencia de diabetes oscila entre el 5 y el 10% de la poblacin, 3.2 millones de personas mueren cada ao por complicaciones de diabetes a nivel mundial. El riesgo de desarrollar o de morir por complicaciones de la diabetes es 2 veces mayor en la poblacin latina, se estima que la prevalencia de esta enfermedad crecer en proporciones epidmicas de modo que para el ao 2030 el nmero de diabticos ser ms del doble que en la actualidad. En El Salvador solo contamos con una encuesta realizada por ASADI en 1993, segn la cual se estima que un 7.5% de la poblacin salvadorea padece de Diabetes mellitus aunque al menos la mitad no ha sido diagnosticada o desconoce su condicin. La Unidad de Epidemiologa del MSPAS para el ao 2005 reporta un total de 267 casos de diabetes Mellitus en los y las adolescentes con una tasa de 1.9 por 10.000 habitantes El periodo de inicio ms caracterstico es alrededor de los 10 a los 14 aos. Hay un pico que se puede presentar desde el nacimiento, tambin puede haber una diabetes transitoria o una diabetes continua desde ese momento. Despus va disminuyendo su pico a medida pasamos por las distintas edades. 3. ETIOLOGIA Ausencia de insulina circulante asociada a una destruccin selectiva auto inmune de los islotes de clulas beta del pncreas, situacin asociada con infecciones virales y componentes genticos. En estos casos se encuentran niveles sricos de anticuerpos en contra de las clulas beta del pncreas y otros tipos de anticuerpos como los anticuerpos anti-insulina, el hallazgo de los
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mismos permite diagnosticar la diabetes tipo 1 A; y cuando no los hay se clasifica en tipo 1 B. 4. DIAGNOSTICO 4.1 Criterios Clnicos Historia Familiar: En general los antecedentes familiares de diabetes son negativos en la diabetes tipo 1 Durante el periodo agudo los parmetros clnicos son: Polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso, Enuresis o nicturia, Mareos, fatiga, adinamia. Infecciones a repeticin (especialmente IVU). Estos deben ser reconocidos como signos de alarma por el adolescente, su familia y el personal de salud comunitario y del primer nivel de atencin. Aproximadamente el 60% de los pacientes presentan signos y sntomas de cetoacidosis como: deshidratacin, disnea, respiracin acidtica, (Kusmaull) vmitos, aliento cetnico, dolor abdominal, deterioro del estado de conciencia 4.2 Criterios de Laboratorio Glicemia en ayunas de 126 mg/dl. mayor. Glicemia de 200 mg/dl. mayor en cualquier momento del da, en pacientes que presentan la sintomatologa clsica de hiperglicemia. Presencia de niveles de glucosa de 200 mg/dl. mayores en un anlisis realizado 2 horas despus de administrar 75 gramos de dextrosa. Intolerante a la glucosa es cuando a las 2 horas de una carga de 75 gramos de glucosa se encuentra una glicemia entre 140-200 mg/dl. Exmenes de laboratorio Glucosa en ayunas Glucosa al azar Test de tolerancia a la glucosa Normal glucosa en ayunas Intolerante a la glucosa 2 horas luego de carga con 75 gramos de glucosa Niveles de glucosa > o igual a 126 mg/dl > o igual a 200 mg/dl > o igual a 200 mg/dl Menor de 100 mg/dl Entre 140-200 mg/dl
De igual manera hay que tomar los siguientes exmenes de laboratorio: Hemoglobina, electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina y examen general de orina, hemoglobina glucosilada. 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Desafortunadamente hoy en da la diabetes tipo 1 no es prevenible, por lo que la prevencin en estos casos se limita a evitar las complicaciones ms frecuentes de la enfermedad mediante: Evaluacin el estado nutricional del o la adolescente,
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Proporcionar orientacin sobre las causas de la Diabetes Mellitus y sus consecuencias, Proporcionar educacin nutricional al adolescente y a su grupo familiar, as como hbitos de higiene personal y la importancia del ejercicio fsico.
5.2 Curacin El tratamiento debe tener como objetivo mantener los niveles normales de glucosa en la sangre para as tratar de evitar las complicaciones a corto y largo plazo. Es de suma importancia la adecuada alimentacin con una dieta balanceada e individualizada. Cumplimiento estricto de las dosis y horarios de aplicacin de insulina. Incluye 4 aspectos bsicos: La educacin El Plan de alimentacin El Programa de ejercicio La Farmacoterapia. 5.2.1.- Educacin: es el pilar fundamental para fomentar el auto cuidado y la prevencin de complicaciones en el tratamiento de la Diabetes mellitus y deben abordarse aspectos como: Qu es la Diabetes mellitus Auto cuidado Plan nutricional Programa de ejercicio Medicamentos utilizados Complicaciones agudas, prevencin y tratamiento Complicaciones crnicas, prevencin y tratamiento Cuidado de los pies Participacin familiar Cambio en los hbitos de vida. El plan educativo se debe implementar en cada establecimiento de salud de acuerdo a los recursos de que se disponga; el punto ms importante es lograr la participacin activa de los pacientes y su grupo familiar. 5.2.2. El Plan de alimentacin: es el pilar fundamental del manejo y como lnea general debe adaptarse a las condiciones de vida de los pacientes. Debe cumplir algunos principios bsicos: Eliminacin del azcar simple ( incluyendo la miel y la panela) La base de la alimentacin son los panes, cereales y vegetales harinosos, complementados con frutas y verduras. Es muy importante aclarar que estos alimentos deben ser consumidos en una cantidad que debe ser definida para cada paciente de acuerdo a la cantidad de caloras prescritas para corregir y/o mantener el peso corporal.
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Alto contenido de fibra. Contenido moderado de sal. Restriccin del consumo de grasas, principalmente saturadas, y limitacin del colesterol a no ms de 300 mg diarios. Se desaconsejan lo llamados alimentos dietticos. En caso de que se permita su consumo, debe prestarse mucha atencin a su composicin, a su contenido calrico y a su contenido de sal. Debe contener la cantidad de caloras apropiadas para obtener y/o mantener el peso adecuado de los pacientes.
5.2.3. Programa de ejercicio: se recomienda el ejercicio fsico diario, de intensidad moderada, con una duracin entre 30 y 60 minutos ininterrumpidos. El ejercicio debe ser programado por el mdico para cada paciente y existen razones mdicas que pueden contraindicarlo: Retinopata proliferativa Neuropata autonmica Pie diabtico en etapa aguda Enfermedad cardiovascular con insuficiencia cardiaca Glucemia severamente descontrolada. Se desaconseja el ejercicio de alto riesgo y debe reconocerse que el requerimiento calrico y la dosis de insulina pueden variar como resultado de una sesin de ejercicio. Se recomienda la realizacin de caminata, natacin andar en bicicleta. No se recomienda el ejercicio no aerbico. Se debe vigilar el ejercicio como carrera, trote o ejercicios en escaleras. El paciente con diabetes debe portar una identificacin al momento de realizar ejercicio fuera de casa y traer consigo una fuente de carbohidratos simples para tratar rpidamente una hipoglucemia. El horario de ejercicio debe estar acorde con la terapia hipoglucemiante. 5.2.4 Tratamiento Farmacolgico: Administracin de insulina exgena, de acuerdo a requerimientos de cada paciente. Monitoreo del control glicmico, Evaluar estado nutricional segn IMC, Control de signos vitales segn necesidad, Vigilar signos y sntomas de alarma. 5.3 Consejera Es importante el entrenamiento con respecto a la forma adecuada de administrar el medicamento, Los sntomas de hipo o hiperglicemia o de infecciones y donde y cuando consultar ante los mismos.
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Se debe enfatizar la importancia del control de la dieta, el ejercicio, hbitos higinicos adecuados, Brindar apoyo psicolgico para adaptarse de la mejor manera a su enfermedad y asumir con responsabilidad el automonitoreo de signos de alarma y acciones inmediatas para la atencin de los mismos. Fomentar el ejercicio siempre personalizado
5.4 Rehabilitacin Fomentar la formacin y el involucramiento de grupos de apoyo comunitarios, clubes de diabticos, proporcionar apoyo psicolgico al usuario y familia. Automonitoreo Monitoreo de exmenes de: glucosa, orina, hemoglobina glucosilada. Evaluacin oftalmolgica cada ao. 5.5 Criterios de Referencia Referir al segundo o tercer nivel de atencin a los adolescentes diabticos que presenten procesos infecciosos, hipo o hiperglicemias o cualquier signo o sntoma de cetoacidosis.
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DIABETES MELLITUS TIPO 2 1. DEFINICION La diabetes tipo 2 es una enfermedad que se produce cuando el organismo no produce la cantidad suficiente de insulina, o no puede usarla adecuadamente. Cuando no puede usar su propia insulina, se dice que tiene resistencia a la insulina. Este problema con la insulina hace que el nivel de azcar en la sangre suba en forma anormal. Cuando se digiere la comida, se descompone una gran parte de ella para formar azcar (glucosa). La sangre transporta el azcar a las clulas del cuerpo para usarla como fuente de energa. La insulina es fabricada por el pncreas, y ayuda a transportar el azcar de la sangre a las clulas. Cuando el cuerpo no tiene la cantidad suficiente de insulina, o no la puede usar adecuadamente, el azcar no puede llegar a las clulas. El azcar se concentra en la sangre. Cuando la sangre del cuerpo tiene demasiada azcar, se pueden producir muchos problemas. La diabetes tipo 2, ocurre mayormente en adultos mayores de 40 aos, especialmente adultos con sobrepeso. Los nios y adolescentes con sobrepeso tambin pueden padecer este tipo de diabetes. A medida que sube el ndice de personas con sobrepeso, un nmero creciente de personas, incluyendo nios y adolescentes, se estn volviendo diabticas. 2. EPIDEMIOLOGIA A nivel mundial la prevalencia de diabetes oscila entre el 5 y el 10% de la poblacin, 3.2 millones de personas mueren cada ao por complicaciones de diabetes a nivel mundial. El riesgo de desarrollar o de morir por complicaciones de la diabetes es 2 veces mayor en la poblacin latina, se estima que la prevalencia de esta enfermedad crecer en proporciones epidmicas de modo que para el ao 2030 el nmero de diabticos ser ms del doble que en la actualidad. La Unidad de Epidemiologa del MSPAS para el ao 2006 reporta un total de 267 casos de diabetes Mellitus en los y las adolescentes con una tasa de 1.9 por 10.000 habitantes 3. ETIOLOGIA Se desconoce la causa exacta de la diabetes tipo 2. Sin embargo, la edad, el peso, y la falta de ejercicio parecen ser factores importantes. A medida que las personas envejecen o suben de peso, tienen ms tendencia a padecer de diabetes. Sus clulas se vuelven incapaces de usar la insulina fabricada por el pncreas.
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Las mujeres que han dado a luz bebs de gran tamao (por ejemplo, bebs que pesaron 9 libras o ms), o que han padecido diabetes del embarazo (diabetes gestacional), se encuentran en mayor riesgo de desarrollar diabetes posteriormente en su vida. Hay distintas hiptesis sobre la etiologa de la diabetes tipo 2 en nios y adolescentes. Una de ellas es el factor ambiental que puede tener influencia en la etapa intrauterina. Existen estudios que demuestran que nios malnutridos, de bajo peso al nacer, presentan alteraciones del contenido de ADN, la consecuencia es que, a largo plazo, tienen deficiencia de clulas beta, proceso que puede estar asociado a la manifestacin de diabetes tipo 2. Tambin se suma la inactividad fsica, la mala alimentacin. La herencia juega un papel importante (padres, abuelos, primos). 4. DIAGNOSTICO 4.1 Criterios Clnicos Historia Familiar: si existe historia familiar de diabetes tipo 2, el riesgo de tener diabetes tipo 2 ser mucho ms alto. Durante el periodo agudo los parmetros clnicos son: Polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso, Enuresis o nicturia, Mareos, fatiga, adinamia. Infecciones a repeticin (especialmente IVU). Estos deben ser reconocidos como signos de alarma por el adolescente, su familia y el personal de salud comunitario y del primer nivel de atencin. Aproximadamente el 60% de los pacientes presentan signos y sntomas de cetoacidosis como: deshidratacin, disnea, respiracin acidtica, (Kusmaull) vmitos, aliento cetnico, dolor abdominal, deterioro del estado de conciencia 4.2 Criterios de Laboratorio Glicemia en ayunas de 126 mg/dl. mayor. Glicemia de 200 mg/dl. mayor en cualquier momento del da, en pacientes que presentan la sintomatologa clsica de hiperglicemia. Presencia de niveles de glucosa de 200 mg/dl. mayores en un anlisis realizado 2 horas despus de administrar 75 gramos de dextrosa. Intolerante a la glucosa es cuando a las 2 horas de una carga de 75 gramos de glucosa se encuentra una glicemia entre 140-200 mg/dl. Exmenes de laboratorio Glucosa en ayunas Glucosa al azar Test de tolerancia a la glucosa Normal glucosa en ayunas Intolerante a la glucosa 2 horas luego de carga con 75 gramos de glucosa
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Niveles de glucosa > o igual a 126 mg/dl > o igual a 200 mg/dl > o igual a 200 mg/dl Menor de 100 mg/dl Entre 140-200 mg/dl
De igual manera hay que tomar los siguientes exmenes de laboratorio: Hemoglobina, electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina y examen general de orina, hemoglobina glucosilada (A1c) muestra el nivel de glucosa durante los ltimos 3 meses. Algunas personas con diabetes tipo 2 tienen otros problemas que aumentan el riesgo de insuficiencia cardaca. Existen 4 condiciones que se conocen en conjunto con sndrome metablico o sndrome X: Diabetes Obesidad central Hipertrigliceridemia, HDL < 40 en hombres y < 50 en mujeres. Hipertensin arterial. 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Evaluacin el estado nutricional del o la adolescente, Proporcionar orientacin sobre las causas de la Diabetes Mellitus y sus consecuencias, Proporcionar educacin nutricional al adolescente y a su grupo familiar, as como hbitos de higiene personal y la importancia del ejercicio fsico. Evitar comer de manera compulsiva Evitar o limitar la cantidad de alcohol que se consume Comer a horarios regulares Comer despacio y masticar bien la comida Evitar el cigarro 5.2 Curacin El tratamiento debe tener como objetivo mantener los niveles normales de glucosa en la sangre para as tratar de evitar las complicaciones a corto y largo plazo (enfermedades cardacas, accidentes cerebrovasculares, retinopata, deterioro renal, neuropata) Es de suma importancia la adecuada alimentacin con una dieta balanceada e individualizada. Cumplimiento estricto de las dosis y horarios de aplicacin de insulina. Incluye 4 aspectos bsicos: La educacin El Plan de alimentacin El Programa de ejercicio La Farmacoterapia. 5.2.1.- Educacin: es el pilar fundamental para fomentar el auto cuidado y la prevencin de complicaciones en el tratamiento de la Diabetes mellitus y deben abordarse aspectos como: Qu es la Diabetes mellitus Auto cuidado
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Plan nutricional Programa de ejercicio Medicamentos utilizados Complicaciones agudas, prevencin y tratamiento Complicaciones crnicas, prevencin y tratamiento Cuidado de los pies Participacin familiar Cambio en los hbitos de vida.
El plan educativo se debe implementar en cada establecimiento de salud de acuerdo a los recursos de que se disponga; el punto ms importante es lograr la participacin activa de los pacientes y su grupo familiar. 5.2.2. El Plan de alimentacin: es el pilar fundamental del manejo y como lnea general debe adaptarse a las condiciones de vida de los pacientes. Debe cumplir algunos principios bsicos: Si existe sobrepeso, la reduccin de peso ayudar a reducir el nivel de azucar en sangre Una dieta de comidas sanas ayudar a la reduccin del peso (en ocasiones con bajar 7 a 10 libras de peso puede reducir o eliminar la necesidad de continuar con la ingesta de medicamentos para la diabetes) Eliminacin del azcar simple ( incluyendo la miel y la panela) La base de la alimentacin son los panes, cereales y vegetales harinosos, complementados con frutas y verduras. Es muy importante aclarar que estos alimentos deben ser consumidos en una cantidad que debe ser definida para cada paciente de acuerdo a la cantidad de caloras prescritas para corregir y/o mantener el peso corporal. Alto contenido de fibra. Contenido moderado de sal. Restriccin del consumo de grasas, principalmente saturadas, y limitacin del colesterol a no ms de 300 mg diarios. Se desaconsejan lo llamados alimentos dietticos. En caso de que se permita su consumo, debe prestarse mucha atencin a su composicin, a su contenido calrico y a su contenido de sal. Debe contener la cantidad de caloras apropiadas para obtener y/o mantener el peso adecuado de los pacientes. 5.2.3. Programa de ejercicio: se recomienda el ejercicio fsico diario, de intensidad moderada, con una duracin entre 30 y 60 minutos ininterrumpidos. El ejercicio debe ser programado por el mdico para cada paciente y existen razones mdicas que pueden contraindicarlo: Retinopata proliferativa Neuropata autonmica Pie diabtico en etapa aguda Enfermedad cardiovascular con insuficiencia cardiaca
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Glucemia severamente descontrolada.
Se desaconseja el ejercicio de alto riesgo y debe reconocerse que el requerimiento calrico y la dosis de insulina pueden variar como resultado de una sesin de ejercicio. Se recomienda la realizacin de caminata, natacin andar en bicicleta. No se recomienda el ejercicio no aerbico. Se debe vigilar el ejercicio como carrera, trote o ejercicios en escaleras. El paciente con diabetes debe portar una identificacin al momento de realizar ejercicio fuera de casa y traer consigo una fuente de carbohidratos simples para tratar rpidamente una hipoglucemia. El horario de ejercicio debe estar acorde con la terapia hipoglucemiante. 5.2.4 Tratamiento Farmacolgico: Sulfonilureas (promueven la liberacin de insulina por el pncreas): tolbutamida (tolbulamide, orinase), tolazamida (tolazamide, tolinase), gliburida (glyburide, diabeta, glynase, microbase), glipicida (glipizide, glocotrol) y glimepirida (glimepiride, amaryl), V.O. 1 a 3 veces al da. Repaglinida (repaglinide, prandin) y nateglinida (nateglinide, starlix), V.O. antes de las comidas. Metformina (metformin,glucophage) mejora la utilizacin de insulina. V.O. 2 a 3 veces al da. Puede ser indicada junto con sulfonilurea o insulina. Rosiglitazona (rosiglitazone, Arandia) y pioglitazona (pioglitazone, actos) mejoran la utilizacin de insulina. V.O. 1 vez al da y se pueden combinar con sulfonilureas, metformina o insulina. Requiere control de funcionamiento heptico. Acarbosa (acarbose, precose) y miglitol (glyset) que reducen la absorcin de azucar. Cuando la dieta, los ejercicios y medicamentos por va oral no logran mantener un nivel normal de glucosa en sangre, o si hay presencia de cuerpos cetnicos en el diagnstico, deber indicarse insulina. (accin corta, intermedia, prolongada o rpida) Monitoreo del control glicmico, Evaluar estado nutricional segn IMC, Control de signos vitales segn necesidad, Vigilar signos y sntomas de alarma. 5.3 Consejera Es importante el entrenamiento con respecto a la forma adecuada de administrar el medicamento, Los sntomas de hipo o hiperglicemia o de infecciones y donde y cuando consultar ante los mismos. Se debe enfatizar la importancia del control de la dieta, el ejercicio, hbitos higinicos adecuados,
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Brindar apoyo psicolgico para adaptarse de la mejor manera a su enfermedad y asumir con responsabilidad el automonitoreo de signos de alarma y acciones inmediatas para la atencin de los mismos. Fomentar el ejercicio siempre personalizado
5.4 Rehabilitacin Fomentar la formacin y el involucramiento de grupos de apoyo comunitarios, clubes de diabticos, proporcionar apoyo psicolgico al usuario y familia. Automonitoreo Monitoreo de exmenes de: glucosa, orina, hemoglobina glucosilada. Evaluacin oftalmolgica cada ao. 5.5 Criterios de Referencia Referir al segundo o tercer nivel de atencin a los adolescentes diabticos que presenten procesos infecciosos, hipo o hiperglicemias o cualquier signo o sntoma de cetoacidosis.
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DIABETES MELLITUS Si los sntomas orientan a diabetes, confirmar dx mediante la evaluacin del estado nutricional (ndice de masa corporal)
DIAGNOSTICO Hx clnica+ Hx familiar + Antecedentes
CRITERIOS CLINICOS Signos de alarma por adolescente, familiares y personal de salud
CRITERIOS DE LABORATORIO glucosa en ayunas mayor 126, al azar o a las 2 horas post-carga mayor 200, FASES DE ATENCION
PREVENCION Educacin Nutricional: Consumir una alimentacin adecuada, realizar ejercicio fsico, evaluar cada ao los niveles de glucosa Asistir cada ao a sus controles de salud general.
CURACION tratamiento farmacolgico: insulina exgena regular e intermedia, anlogos de insulina, Consejeria
REHABILITACION Formacin de grupos de apoyo, Clubes de Diabticos funcionando en los establecimientos de salud
Si se presentan complicaciones como hipoglicemias, hiperglicemias, infecciones o cetoacidosis, referir al 2 o 3er nivel de atencin
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ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETA) 1. DEFINICION: Las enfermedades tiroideas autoinmunes se caracterizan por una falla gradual de la funcin tiroidea, bocio o ambas debido a la destruccin autoinmune del tejido glandular de la tiroides. La enfermedad tiroidea autoinmune, constituye una patologa frecuente en el adolescente. Se debe tener un alto ndice de sospecha, sus sntomas en un comienzo pueden ser sutiles y poco especficos. Los trastornos de la glndula tiroides tienen efectos importantes en el crecimiento y desarrollo, y por lo tanto requieren una deteccin y tratamiento precoz. 2. EPIDEMIOLOGIA Las enfermedades de la glndula tiroides son comunes durante la adolescencia. Su comienzo puede ser insidioso o repentino. La forma ms frecuente de presentacin es como un bocio difuso simple. Sin embargo, pueden aparecer durante la adolescencia sntomas de hipo o hiperfuncin, los que pueden presentar manifestaciones diversas como irregularidades menstruales, deterioro de rendimiento escolar o cambio de conducta. Estas manifestaciones pueden ser incorrectamente atribuidas a cambios normales durante la adolescencia, retrasando el diagnstico y tratamiento. 3. ETIOLOGIA La destruccin del tejido glandular tiroideo es secundaria a la presencia de altas concentraciones de anticuerpos en contra de uno o mas de los antigenos tiroideos como anti tiroglobulina (TG), anti-tiroide peroxidasa (TPO), anti TSH receptor, anti transportador sodio-yodine; por infiltracin linfocitaria del tejido tiroideo y/o la apoptosis del tejido folicular tiroideo. 4. DIAGNOSTICO 4.1 Hipotiroidismo por Tiroiditis de Hashimoto Historia clnica: La presentacin clnica de la ETA depender del tipo de anticuerpos circulantes. En el caso de la Tiroiditis de Hashimoto , existe presencia de bocio de consistencia aumentada; este puede ser difuso o multinodular. En un comienzo eutiroideo y posteriormente hipotiroideo ya sea en su forma subclnica o clnica. Los sntomas de hipotiroidismo pueden ser muy sutiles, incluso en presencia de un compromiso hormonal severo. La historia del paciente debe estar orientada a los sntomas, nivel de actividad, patrn de sueo, ciclos menstruales, intolerancia al fro, rendimiento escolar. Factores de riesgo, tales como: Diabetes Mellitus tipo 1, Enfermedad Celiaca, Sndrome de Down y de Turner.
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Antecedentes familiares: Patologa autoinmune, enfermedad tiroidea autoinmune.
Examen fsico: i. Antropometra: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC); desarrollo puberal. El hipotiroidismo se asocia a retraso del desarrollo puberal o desaceleracin de la velocidad del crecimiento y tambin se han descrito casos asociados a pseudo pubertad precoz, as como telarquia y sangramiento ginecolgico o aumento del volumen testicular en hombres, con retraso en la edad sea. ii. Estado hemodinmico: Frecuencia cardiaca, tipo de pulso, ruidos cardiacos (hipotiroidismo puede incluso tener derrame pericrdico), presin arterial. Bradicardia, letargia, fatiga, intolerancia al fro, hipotermia, constipacin, retencin de lquidos. iii. Caractersticas de piel y faneras: Pelo seco y ralo; piel seca, presencia de vitligo (asociacin con Anemia perniciosa), hirsutismo (asociacin con Sndrome de Ovario Poliqustico) o piel de aspecto bronceada (asociacin con Enfermedad de Addison), presencia de mixedema, macroglosia. iv. Observacin, palpacin y auscultacin de la regin cervical: aumento de volumen en lnea media que entre la base de la lengua y el hiodes, que se moviliza al deglutir (Quiste Tirogloso). Bocio, describir su consistencia, tamao, presencia de frmito y/o soplo (aumento de flujo vascular), difuso o nodular. Buscar adenopatas cervicales anteriores y posteriores, su presencia hace sospechar un problema tumoral. Grados semiolgicos del Bocio OA Sin bocio OB Slo detectable a la palpacin I Palpable y visible con cuello extendido II Visible con el cuello en posicin normal, no requiere palpacin III Visible a distancia IV Bocio gigante Criterios de laboratorio: El paciente con hipotiroidismo primario de origen autoinmune, tendr generalmente: i. Concentraciones de TSH > 10 UI/ml, ii. Concentracin normal o baja de T4-libre y iii. Anti-TPO positivos (son los ms sensibles para evaluar enfermedad tiroidea auto inmune) iv. tambin se puede determinar anti-TG. El hipotiroidismo subclnico se define por la presencia de: i. TSH elevada con niveles normales de T4-Libre. ii. Pequeas reducciones en las concentraciones de T4-Libre producen modificaciones importantes en los niveles de TSH. Se ha recomendado que con TSH > 5 ! U/ml asociado a bocio y/o anti-TPO positivo iniciar tratamiento,
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especial consideracin se debe tener con aquellos individuos en fase de crecimiento rpido (Tanner III en mujeres, Tanner IV en hombres) donde los niveles de TSH considerados para iniciar tratamiento podran ser inferiores.
4.2 Enfermedad de Graves Historia clnica: La presentacin clnica puede ser insidiosa, debe realizarse una historia en forma cuidadosa. Los sntomas que con mayor frecuencia relatan los pacientes son: Cefalea, Ansiedad, intranquilidad (incluso mientras duermen), Hiperactividad, irritabilidad, Menor rendimiento escolar (no pueden poner atencin), Intolerancia al calor, Transito intestinal acelerado, Aumento de la transpiracin, Temblor. Examen fsico: La presencia de bocio, en la mayora de los casos caracterizado por aumento difuso, firme y no doloroso; por aumento del flujo se puede palpar frmito y/o auscultar soplo. A nivel hemodinmico, palpitaciones, taquicardia, aumento en la intensidad del pulso, hipertensin arterial, soplo cardaco. Las manifestaciones extra tiroides como oftalmopata y dermatopata son en general mucho menos frecuente que en los adultos. El compromiso ocular suele ser ms de origen simptico que por infiltracin de estructuras de la orbita. Se debe evaluar la presencia de diplopa y/o alteracin, a veces sutil, de percepcin de colores. Adems en edad peditrica y adolescentes, en hipertiroidismo puede haber aceleracin de la edad sea y de la velocidad de crecimiento. Criterios de laboratorio: La tirotoxicosis es reconocida por el aumento de T4-Libre con TSH suprimida. En caso de tener TSH suprimida con T4-Libre normal, es til medir T3 ( T3-L). El diagnstico diferencial de tirotoxicosis incluye tiroiditis transitoria, ndulo(s) hiperfuncionantes y tirotoxicosis facticia. Existe un subgrupo de pacientes que tienen TSH bajo lo normal (usualmente 0.1-0.3 ! U/ml) y concentraciones normales de hormonas tiroideas. Ha sido definido como Hipertiroidismo Subclnico; en nios no se ha determinado si ha
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largo plazo realmente es beneficioso o no tratar esta entidad, ya que la mitad de los pacientes parecen tener remisin espontnea. Controlar a las 4 a 8 semanas TSH, T3 (o T3-L) para observar la tendencia. 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Evitar las complicaciones ms frecuentes de la enfermedad mediante: Evaluacin el estado nutricional del o la adolescente, Proporcionar orientacin sobre las causas de la enfermedad tiroidea y sus consecuencias, Proporcionar educacin nutricional al adolescente y a su grupo familiar, as como hbitos de higiene personal y la importancia del ejercicio fsico, 5.2 Curacin 5.2.1 Hipotiroidismo por Tiroiditis de Hashimoto En caso de deteccin de alteracin tiroidea de Hashimoto referir a 2 o 3 tercer nivel de atencin. 5.2.2 Enfermedad de Graves El tratamiento tiene diferentes objetivos: a) Sntomas simpticos: Identificar y referir al 2 o 3 nivel de atencin para iniciar el siguiente tratamiento: Dependiendo del grado de compromiso hemodinmico, se debe indicar reposo absoluto o relativo (Ej. suspender de educacin fsica). Se puede utilizar propanolol (2-4 mg/kg/da), recordando que su clearance esta aumentado y requiere ser utilizado cada 4 horas. b) Medicamentos anti-tiroideos: Metimazol (MMI) y Propiltiouracilio (PTU) son los frmacos ms utilizados. Yodo radioactivo 131 para tratamiento de hipertiroidismo por graves. Ciruga 5.3 Consejera Varias condiciones pueden alterar la biodisponibilidad de levotiroxina; en teora debera administrarse por lo menos media hora antes de la alimentacin, pero desde el punto de vista prctico es ms importante que sea en un mismo horario en forma regular. Los padres deben ser advertidos que el tratamiento ser de por vida (aunque se ha reportado casos excepcionales). En el caso de la enfermedad de Graves, los medicamentos pueden asociarse a efectos adversos idiosincrsicos que pueden ser extremadamente graves, por ese motivo hay que controlar funcin, debe advertirse al paciente que frente a cualquier signo de infeccin debe consultar y avisar que esta usando este frmaco, rash y/o prurito.
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5.4 Rehabilitacin Fomentar la formacin y el involucramiento de grupos de apoyo comunitarios, proporcionar apoyo psicolgico al usuario y familia. Automonitoreo Hashimoto: se debe evaluar funcin tiroidea alrededor de 4 a 6 semanas despus del inicio del tratamiento con el objeto de ajustar su dosis. Una vez que se ha logrado tener la TSH normal, se puede monitorizar cada 4-6 meses en los pacientes en crecimiento activo y posteriormente anualmente cuando hayan alcanzado talla final. Graves: una vez alcanzada una concentracin de TSH normal, utilizando dosis de MMI 5 mg/da o PTU 50 mg/da por 6 meses a 1 ao, se puede intentar suspender el tratamiento, controlando la TSH mensualmente. S recurre el hipertiroidismo (TSH suprimida) debe reiniciarse el tratamiento con frmaco anti-tiroideo u ofrecer un tratamiento definitivo como el I131.
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ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (1) ETIOLOGIA Formacin de anticuerpos que destruyen el tejido glandular
DIAGNOSTICO
HIPOTIROIDISMO POR TIROIDITIS DE HASHIMOTO Bocio difuso o multinodular Retraso del desarrollo puberal Pseudopubertad precoz Bradicardia, letargia, fatiga Pelo y piel seca, intolerancia al fro Constipacin
ENFERMEDAD DEGRAVES Bocio difuso, firme y no doloroso, con frmito y soplo Aceleracin de la edad sea y velocidad del crecimiento Palpitaciones, taquicardia, ansiedad, intranquilidad, intolerancia al calor Transito intestinal acelerado
CRITERIOS DE LABORATORIO
TIROIDITIS DEHASHIMOTO
TSH elevada > 10 U/ml T4-L normal o bajos Anti-TPO positivos (ms sensibles)
ENFERMEDAD DEGRAVES TSH suprimida T4-L aumentados Centellograma tiroideo Anticuerpos anti TRAb
FASES DE ATENCION
PREVENCION:
Bsqueda y prevencin de
factores de riesgo (diabetes mellitus tipo1, enfermedad celaca) Hbitos nutricionales e higinicos
CURACION: Referencia a tercer nivel Levotiroxina Metimazol, propiltiuracilo
CONSEJERIA: Alimentacin adecuada, ejercicio fsico,estilosde vidasaludables, continuidad del tratamiento
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CAPITULO 3 ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS ANEMIA 1. DEFINICION Es la reduccin por debajo de lo normal en la masa de clulas rojas en circulacin. Operacionalmente la anemia es definida como la disminucin de la concentracin de hemoglobina (Hb), disminucin del hematocrito y de la cantidad de glbulos rojos en sangre por debajo del lmite normal para la edad, sexo y condicin fisiolgica normal; en general para las mujeres es una Hb < 12 gr. y en hombres <13 gr, un hematocrito menor del 36% en mujeres y de 40% en hombres. 2. EPIDEMIOLOGIA: Entre el 1 y el 2% de la poblacin alrededor del mundo padece de anemia, se estima que 2 billones de personas padecen de esta enfermedad siendo ms frecuente en la infancia por deficiencias nutricionales (hierro, folatos o vitamina B12) y en las mujeres por el embarazo y la menstruacin. La anemia ferropriva es la ms frecuente en nuestro medio en la poblacin en general y el 23% de diagnsticos de anemia corresponde a adolescentes, con una frecuencia de 67% en las mujeres. 3. ETIOLOGIA Y FACTORES PREDISPONENTES: La anemia puede ser causada por uno o ms de los tres mecanismos siguientes: 3.1 Disminucin en la produccin de hemates, dentro de las causas ms comunes de este tipo de anemia tenemos: Dficit nutricional de folatos, hierro y vitamina B12. Supresin primaria directa de la mdula sea como en la anemia aplsica, en la mielodisplasia, tumores que infiltran la mdula sea, Supresin de la funcin de la mdula sea secundaria a drogas, quimioterapia o radiacin. Niveles bajos de hormonas trficas que normalmente estimulan la produccin de hemates, como en el EPOC, IRC, hipotiroidismo, hipogonadismo, diabetes, entre otras enfermedades crnicas. 3.2 Incremento en la destruccin de hemates anemia hemoltica incluye: Las anemias hemolticas hereditarias como la talasemia mayor, esferocitosis hereditaria, enfermedad de las clulas en crculo. Anemias hemolticas adquiridas que tienen una prueba de Coombs (+) como anemia hemoltica auto-inmune, la prpura trombocitopnica trombtica, sndrome hemoltico-urmico y la malaria.
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3.3 Prdida de hemates: El sangramiento es una de las causas ms comunes de anemia y puede ser de diferentes formas como: Sangramiento visible tales como prdidas sanguneas traumticas, melena, hematemesis o menometrorragias. Sangrado oculto tal como en el sangrado escaso del colon por plipos o carcinomas. Iatrognico como las repetidas venopunciones en pacientes sometidos a evaluacin mdica, excesivas donaciones de sangre, perdidas sanguneas en pacientes en hemodilisis. 4. CLASIFICACION 4.1 Fisiopatolgicamente se puede clasificar en 2 grandes grupos: Disminucin de la produccin por falla en las clulas stem, por falla en las clulas precursoras y por falla en las clulas progenitoras. Aumento en la prdida o destruccin que pueden ser hereditarias o adquiridas.
4.2 Morfolgicamente se puede clasificar, segn el tamao de los glbulos rojos en Macroctica cuando el Volumen Corpuscular Medio (VCM) es mayor de 100 fl que puede ser ocasionada por deficiencia de folatos, Vitamina B12, sndrome mielodisplsicos, leucemia aguda, alcoholismo, hipotiroidismo, enfermedades hepticas. Microctica cuando el VCM es menor de 80 fl y generalmente est acompaada por una reduccin de la hemoglobina corpuscular media dando la apariencia de hipocromia, entre ellas estn la deficiencia de hierro, anemia de enfermedades crnicas, alfa o beta talasemia menor. Normoctica cuando el VCM es normal entre 80-100 fl puede ser ocasionada por una gran cantidad de enfermedades incluyendo las enfermedades crnicas, enfermedades medulares primarias o infiltrantes. 4.3 Por la concentracin de Hb puede ser: normocrmica e hipocrmica, 5. DIAGNOSTICO 5.1 Clnico 5.1.1 Historia Clnica: es importante investigar respecto a: Enfermedades asociadas a la anemia como: Enfermedades hepticas o ulceras ppticas, hipotiroidismo, insuficiencia renal crnica, artritis reumatoidea, enfermedades infecciosas crnicas, La ingesta de drogas como el alcohol, tabaquismo, aspirina, AINES, anticonceptivos orales o de anticonvulsivantes. Hbitos nutricionales que podran ocasionar dficit de ingesta de hierro y Folatos, vitamina B12. Trastornos menstruales o embarazo.
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Antecedentes personales o familiares de hemoglobinopatas o esferocitosis hereditarias entre otras. Investigar hbitos higinicos y antecedentes de parasitosis intestinal (ocasiona una mala absorcin intestinal por lo que deber dejar como examen complementario un general de heces), hematuria,
5.1.2. Exploracin Fsica: Palidez cutnea. Sangrado mucocutneo Telangiectasias (cirrosis), Adenomegalia, Esplenomegalia (hematopoyesis extramedular, drepanocitosis), Exploracin neurolgica: para descartar neuropatas (intoxicacin con metales pesados o dficit de vitamina B12, Prdida del cabello o uas. Descartar embarazo. 5.2 Laboratorio en la evaluacin de un paciente con anemia indicar los siguientes exmenes generales: Hemograma completo. Frotis de sangre perifrica Reticulocitos. Eritrosedimentacin ndices eritrocitarios Examen general de heces y sangre oculta en heces Examen general de orina Perfil heptico completo Pruebas opcionales acorde con los exmenes generales: Biopsia y aspirado de mdula sea. Endoscopa gstrica o colonoscopa Pruebas de coagulacin Tincin de hierro y ferritina srica Cuantificacin de vitaminas B12 y cido flico Prueba de Coombs directo. 6. FASES DE ATENCION 6.1 Prevencin Promover el mejoramiento de las condiciones medio ambientales, informar y promover el consumo de alimentos ricos en hierro y folatos ms importantes (vsceras, moronga, carnes rojas, frijoles, hojas verdes, otros). (Ver gua de nutricin y alimentacin para adolescentes), Recomendar el consumo de alimentos fortificados con hierro, Realizar campaas de desparasitacin, Promover el inicio temprano del control prenatal de adolescentes embarazadas, y complementos vitamnicos durante el mismo.
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Evitar dietas sin supervisin mdica, Complementar las dietas vegetarianas, Vigilar trastornos de la conducta alimentaria como bulimia o anorexia. Corregir o tratar los trastornos menstruales.
6.2 Curacin El tratamiento depender de la causa. El tratamiento debe ser diettico y corregir la causa subyacente si es que la hay. Tratamiento preventivo: en mujeres embarazadas administrar suplementos de hierro principalmente si la hemoglobina es menor de 11 gr/dl. Para la anemia ferropnica: debe administrarse 200 mg/da de hierro elemental que equivale a 1 tableta de sulfato o fumarato ferroso 3 veces al da, preferiblemente en ayudas y acompaado de jugo de naranja si se tolera. El tratamiento debe continuarse por 3 a 6 meses posterior a la resolucin de la anemia, si no se hace as son frecuentes las recadas. Para las anemias por dficit de vitamina B12 o folatos: Complejo B12 100mg/da y Acido flico 100 microgramos/da; el tratamiento con vitamina B12 variar segn respuesta. 6.3 Consejera Orientar al adolescente y su familia sobre los hbitos dietticos saludables y la importancia de continuar el tratamiento a pesar de haber mejorado los niveles de Hb. 6.4 Criterios de referencia Cuando se encuentre anormalidades celulares en el frotis de sangre perifrica o pruebas de hemlisis (Coombs) o alteraciones en el VCM que orienten a hemoglobinopatas o anemia aplsica. 6.5 Rehabilitacin Es recomendable para el tratamiento de anemias ferropnicas durante la adolescencia, la administracin de sulfato ferroso (300 mg cada da) durante perodos de 3 a 6 meses; para restaurar los depsitos de hierro. As mismo debido a las irregularidades menstruales de este perodo es conveniente la administracin de hierro durante los das de la menstruacin.
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Anemias
PREVENCION: Consumo de alimentos ricos en hierro y folatos, campaas de desparasitacin, evitar dietas, vigilar trastornos de conducta
Fact. Predisponentes: Disminucin produccin hemates Aumento en la destruccin de hemates Perdida de sangre Hbitos alimentarios inadecuados Sangramientos
Historia clnica Antecedentes familiares y personales, parasitosis, hematuria
Examen fsico Palidez, equimosis, sangrado de mucosas, telangiectasias, adenomegalia, descartar embarazo
Laboratorio: Hemograma, frotis de sangre perifrica, ex gral. de heces, saturacin de transferrina y transferrina srica en anemia ferropnica
CURACION: Dieta y correccin de causa subyacente. Sulfato ferroso 1 tab. 3 v/d durante 1 mes DIETA Incorporar vsceras, carnes rojas, frijoles, hojas verdes, harinas fortificadas con hiero
Repetir en un mes
REFENCIA Si se presenta anemia aplsica o anormalidades en el frotis de SP, o alteraciones en el Volumen Corpuscular Medio que orienten a hemoglobinopatas, se realiza referencia tercer al nivel de atencin
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PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (PTI)
1. DEFINICIN Es la trombocitopenia que no revela factores etiolgicos exgenos obvios y que no acompaa a enfermedades causales de plaquetopenia secundaria. Esta se define por exclusin, aun cuando en la mayora de los casos resulta del incremento de la destruccin plaquetaria de origen inmunolgico. 2. EPIDEMIOLOGIA Predomina en los nios y adultos jvenes, es mas frecuente en las mujeres que en los varones en una relacin 4:3 a 3:1. La PTI aguda es mas comn en los nios de 2 a 6 aos y casi nunca aparece en el primer ao, a esta edad no tiene predileccin por el sexo, mayor incidencia en invierno por lo tanto paralela a las infecciones de las vas areas superiores. Pueden tener una remisin espontnea hasta en un 80% La PTI crnica afecta a personas de cualquier edad, pero sobre todo en la pubertad y los 50 aos, predomina en mujeres en relacin de 3:1. La remisin espontnea es inusual y el curso es fluctuante. 3. ETIOLOGA, FISIOPATOLOGA Y FACTORES DE RIESGO Se debe a destruccin plaquetaria de causa inmunolgica. La sobrevida plaquetaria se acorta y oscila entre 2 a 3 das y pocos minutos, debido a esto la transfusin plaquetaria solo provoca un incremento leve y transitorio de las plaquetas. La trombocitopenia de la PTI parece resultar de la accin de anticuerpos antiplaquetarios, el factor responsable es una IgG especfica. En pacientes con trombocitopenia inducida por drogas la alteracin plaquetaria podra deberse a complejos antigeno-anticuerpo que se originan de un evento inmunolgico no relacionado con las plaquetas. El bazo tiene un papel importante en la fisiopatologa ya que el bazo acta como un filtro que extrae las plaquetas de la circulacin, secuestro de plaquetas por fagocitosis; adems el bazo tambin es importante como fuente de generacin de anticuerpos antiplaquetarios. La fagocitosis reticuloendotelial incluyendo la que tiene lugar en el bazo se inhibe con corticoides y andrgenos y se promueve con estrgenos esto podra explicar la alta incidencia de la PTI en las mujeres en edad de concebir y la frecuencia de aparicin o recada de la enfermedad en la menarquia y durante el embarazo. Existe adems disfuncin plaquetaria. 4. CLASIFICACION 4.1 PTI aguda. Inicio suele ser sbito, los antecedentes infecciosos son comunes hasta en un 84%, los mas frecuentes son los exantemas en la infancia y la virosis respiratoria, muy raro despus de una vacunacin.
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En general es autolimitada en el 93% de los casos remite de manera espontnea. La duracin oscila entre das y meses con un promedio de 4 a 6 semanas. Tienen un pronstico favorable. 4.2 PTI crnica El comienzo es insidioso, puede haber antecedentes hemorrgicos de leves a moderados, pero las infecciones previas y la fiebre son inusuales, las remisiones espontneas son inusuales y en general incompletas en ocasiones las recadas se asocian a inmunizaciones o exposicin a insecticidas. 5. DIAGNOSTICO 5.1 Clnico Manifestaciones hemorrgicas tipo prpuras y/o petequias principalmente en sitios de declive donde hay estsis vascular como en los miembros inferiores en sitios de presin como el cinturn y calcetines, sobre prominencias seas como el tobillo todas estas manifestaciones se correlacionan con el recuento plaquetario, en pacientes con recuento plaquetario mayor de 50,000 slo presentan hemorragia pos traumtica pero no espontnea. Las cifras de 10,000 a 50,000 puede presentar equimosis y petequias, y las cifras menores de 10,000 pueden presentar hemorragia importante e incontrolable de forma espontnea. Equimosis en sitios de venopuncin, epistaxis y gingivorragia, hemorragias genitourinarias y gastrointestinales. La complicacin mas seria de la PTI es la hemorragia craneana pero solo ocurre en menos del 1% de los casos. 5.2. Exmenes de laboratorio Hemograma completo: Con un conteo de plaquetas menor del valor normal (<150,000) con un conteo de glbulos blancos normales y hemoglobina normal a menos que halla sangrado importante se observa disminucin de la hemoglobina o que est otra patologa asociada como en el sndrome de Evans (PTI mas anemia hemoltica) Prolongacin del tiempo de sangra, disminucin de la retraccin del coagulo Tiempos de coagulacin normal, aunque estos exmenes no son necesarios para confirmar la trombocitopenia basta con encontrar las plaquetas bajas Prueba del torniquete positiva. Medula sea normal o con hiperplasia principalmente megacariocitica. Anticuerpos antiplaquetarios aunque los mtodos serolgicos convencionales no siempre detectan los anticuerpos. 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tanto la trombocitopenia como la anemia es un signo, y el diagnostico de PTI obliga a descartar los mltiples cuadros causales de trombocitopenia secundaria. Es importante interrogar sobre uso de drogas, exposicin a sustancias toxicas, frmacos.
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Se deben investigar enfermedades de origen inmunolgicas como el lupus, problemas tiroideos, otros. El hallazgo de alteracin en glbulos blancos, hemoglobina, hepatoesplenomegalia y alteraciones en la lnea roja en el frotis de sangre perifrica obliga a buscar otras enfermedades y descarta la PTI. 7. FASES DE ATENCIN 7.1 Prevencin. Evitar el consumo indiscrimado de frmacos Evitar el contacto con qumicos. 7.2 Curacin Se debe referir al Hospital de tercer nivel para que sea evaluado por el Hematlogo para hacer diagnostico e iniciar tratamiento adecuado. Inmunoglobulina a 1 gr/Kg/da por 2 a 3 das Metil prednisolona 1 gr/da por 3 das, estos se utilizan en caso de sangrado activo y que peligra la vida del paciente y en PTI refractaria. Si no se usa prednisona a 1- 1.5 mg /kg / da por 3 a 4 semanas y luego se reduce gradualmente. Esplenectoma si no hay respuesta con los esteroides. Inmunosupresores en caso de PTI refractaria a esteroides y esplenectoma. Anti D Esteroides anablicos. 7.3 Consejera Evitar uso de AINES, ASA, txicos, evitar infecciones virales y tratar cualquier problema infeccioso. Orientar al paciente sobre la importancia de consultar ante cualquier problema de sangrado, infecciones y de seguir el tratamiento como se lo indique su medico. No exponerse a situaciones que le puedan causar sangrado (objetos corto punzantes, alturas, traumas ) 7.4 Criterios de referencia Todo paciente con trombocitopenia principalmente si es trombocitopenia moderada a severa se debe referir al hematlogo. Con un hemograma completo y frotis de sangre perifrica.
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PTI: plaquetas menor 150,000 sin factores etiolgicos obvios o secundarios a enfermedades
ETIOLOGIA: destruccin plaquetaria de causa inmunolgica.
CLASIFICACION: 1. AGUDA 2. CRONICA (ms comn en adolescentes)
CLINICO: Petequias en sitios de declive o de presin o sobre prominencias seas. Equimosis en sitios de venopuncin, epistaxis, gingivorragias, hemorragias genitourinarias o gastrointestinales
LABORATORIO: Hemograma completo: plaquetas menor de 150, 000, glbulos blancos normales, hemoglobina normal. Prolongacin del tiempo de sangra y disminucin de retraccin del coagulo. Tiempos de coagulacin normales Prueba del torniquete (+) Mdula sea normal Anticuerpos antiplaquetarios (+). TRATAMIENTO
PREVENCION: Evitar consumo indiscriminado de frmacos Evitar contacto con txicos
REFERENCIA: CURACION HOSPITAL TERCER NIVEL Inmunoglobulina 1gr/kg/da por 3 das Metilprednisolona 1 gramo/da por 3 das. Esplenectoma si no hay respuesta al esteroide.
CONSEJERIA: Evitar AINES, txicos, procesos infecciosos, Consulta inmediata y oportuna al presentar sangrado No exponerse a situaciones que pueden provocar sangrado.
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ANEMIA APLASICA 1. DEFINICIN: Pancitopenia (disminucin de los glbulos blancos, hemoglobina y plaquetas) por disminucin de la produccin medular de todos los elementos formes de la sangre. Es una hipoplasia acentuada o aplasia medular en ausencia de patologa primaria que infiltre, reemplace o anule la hematopoyesis activa de la mdula sea. 2. EPIDEMIOLOGOGIA: En pases industrializados la incidencia es de 5 a 10 casos por milln de habitantes al ao, se ve ms frecuentemente en el este de Asia. En muchos casos afecta a los pacientes jvenes entre los 15 y 25 aos de edad 3. ETIOLOGA, FISIOPATOLOGA Y FACTORES DE RIESGO 3.1 Fisiopatologa El defecto bsico de la anemia aplsica parece ser el fracaso de la hematopoyesis que afecta a los eritrocitos, leucocitos y plaquetas. La patologa es heterognea, por alteracin en las clulas madres, alteraciones en el micro ambiente, y/o supresin inmune, es decir secundaria a inmunosupresin mediada por la destruccin de clulas hematopoyticas por linfocitos citotxicos y sus citoquinas como: el interfern gamma y factor de necrosis tumoral alfa. Tambin puede haber falla en la medula sea por infecciones como la mononucleosis infecciosa o hepatitis o por dao directo a la medula debido a agentes citotxicos por un mecanismo idiosincrsico asociado con la droga. 3.2 Etiologa Agentes fsicos y qumicos Se dividen en dos grandes categoras 3.2.1 Los que siempre causan aplasia medular como el benceno, las radiaciones ionizantes, mostaza nitrogenada, antimetabolitos y antimitticos. El benceno es un hidrocarburo accesorio que se obtiene durante la manufactura del coque, tambin se encuentra en los productos de la destilacin del petrleo, se utiliza como solvente, en la elaboracin de drogas, tinturas y explosivos, en las industrias de cueros naturales y artificiales, esmaltes, barnices, lacas removedoras de pinturas, lquidos para bronceado, plateado, pulido, en trabajos de galvanizado, litografa, fotografa, construccin de aviones, limpiar maquinarias y quitar la grasa de las manos. El benceno es voltil y se absorbe por inhalacin, la absorcin por la piel es escasa. 3.2.2 Agentes que en ocasiones causan aplasia o hipoplasia medular, la cual resulta de la susceptibilidad individual ya que no se demuestra dependencia de la dosis ni del empleo frecuente o excesivo de la droga. Entre ellas las ms frecuentes son el cloranfenicol, quinacrina, metilfenilelilhidantoina, trimetadona, fenilbutazona y las sales de oro. Y con menor frecuencia penicilina sulfamidas,
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alopurinol anfotericina B, difenilhidantoina, propiltiuracilo, antiinflamatorios no esteroideos, esteroides, furosemida, drogas cardiovasculares, carbamazepina, DDT (clorofenotano, paratin, clordano) solventes, metotrexate, etc. 4. CLASIFICACION Adquirida : Agentes fsicos, qumicos y drogas; enfermedades virales, infecciones micobacterianas, embarazo, otros. Familiar: Anemia constitucional de Fanconi Idioptica: Cerca del 65% de los casos. 5. DIAGNOSTICO 5.1 Manifestaciones clnicas: Sntomas anmicos (debilidad, fatiga, cefalea, mareos, disnea, dolor torcico). Sangrados por la trombocitopenia, principalmente a nivel de mucosas, puede haber gingivorragia, petequias, epistaxis, sangrado de tubo digestivo y la complicacin mas severa de la trombocitopenia es la hemorragia intra craneana. Infecciones aunque son poco usuales Sntomas constitucionales como anorexia. La disminucin de peso debe estar ausente. Pacientes con caquexia, linfadenopatas, y esplenomegalia no sugieren este diagnstico. Los signos son palidez, petequias equimosis epistaxis, hemorragia retiniana hiperpigmentacin o hipopigmentacin de la piel. 5.2 Laboratorio Marcada citopenia o reduccin de dos o tres lneas hematolgicas en sangre perifrica. Frotis de sangre perifrica se observa disminucin de las plaquetas y Neutrfilos, normalidad en clulas rojas. Mdula sea hipocelular sustituida por tejido adiposo y fibroso. Los linfocitos constituyen el 60 a 100% de las clulas nucleadas, adems se observan clulas plasmticas, mastocitos. Biopsia de mdula sea: la celularidad es baja menos del 30%, excluyendo los linfocitos. Ausencia de mieloblastos y los megacariocitos siempre estn presentes. La citogentica en medula sea debe ser normal. CRITEROS DE GRAVEDAD DEL GRUPO INTERNACIONAL DEL ESTUDIO DE LA ANEMIA APLASICA SANGRE Neutrfilos <500 Plaquetas <20,000 Reticulocitos < de 1%(corregidos) (%x Hto. Real/Hto. Normal) MEDULA Hipocelularidad con menos del 25% de la celularidad o menos del 50% de la celularidad con menos del 30% de las clulas hematopoyticas
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La anemia aplsica severa se define con la presencia de un criterio medular y al menos dos de los criterios en sangre perifrica. 5.3 Diagnostico Diferencial Pancitopenias con mdula sea celular como en los sndromes mielodisplsicos, mielofibrosos, leucemia de clulas peludas, mieloptosis, etc. Secundaria a enfermedades sistmicas como LES, sndrome de Sjogren, Hiperesplenismo deficiencia de vitamina B12 y folatos, alcoholismos, tuberculosis, etc. Hipocelular en medula sea con o sin citopenias como en la fiebre Q, toxoplasmosis, mycobacteria, hipotiroidismo, enfermedades por legionelas. 6. FASES DE ATENCIN 6.1 Prevencin: Evitar la exposicin a txicos, benceno, fertilizantes, drogas, radiaciones, tratar infecciones tanto virales como bacterianas. 6.2 Curacin Consultar al especialista (Hematlogo) ante la menor sospecha de alteraciones hematolgica para definir diagnostico e iniciar tratamiento. TODO PACIENTE CON PANCITOPENIA DEBE SER REFERIDO AL HOSPITAL DE TERCER NIVEL PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ADECUADO. Tratamiento curativo es el TRASPLANTE DE MEDULA OSEA Si el paciente no tiene donador compatible se usan inmunosupresores; el tratamiento de debe ser con globulina antitimocitica mas ciclosporina. Otros medicamentos usados son glucocorticoides, ciclofosfamida, andrgenos Son muy importantes los cuidados de soporte. Pronostico Media de sobrevida en pacientes con Neutrfilos < de 500 es de 3 a 6 meses, slo el 20% sobreviven a un ao y los pacientes con Neutrfilos <200 el pronostico es peor.
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Anemia aplsica pancitopenia por disminucin en la produccin de todos los elementos formes de la sangre
Clasificacin: Adquirida, Familiar Idioptica
DIAGNOSTICO: Palidez, sangrados por la trombocitopenia, anorexia. LABORATORIO FSP: disminucin de plaquetas y Neutrfilos con Hemates normales Mdula sea hipocelularidad
TRATAMIENTO Referencia al tercer nivel con hematologa
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LEUCEMIA MIELOCITICA CRONICA 1. DEFINICION Es una enfermedad maligna de los rganos hematopoyticos y se caracteriza por predominio de precursores mieloides inmaduros. 2. EPIDEMIOLOGIA Un 3% de las leucemias de la infancia son leucemias mielocticas crnicas (LMC) y el pico de incidencia se produce a los 10 y 12 aos de edad. 3. ETIOLOGIA Se desconoce el mecanismo etiolgico en el hombre, pero se han investigando causas desencadenantes como exposicin a radiaciones ionizantes, virus oncgenos, factores genticos y congnitos, sustancias qumicas. 4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico: Disminucin en el nmero de clulas hematopoyticas normales y con invasin de otros rganos por clulas leucmicas, se ignora porque la hematopoyesis normal esta suprimida, pero puede ser debido a sustancias supresoras liberadas por los blastos leucmicos. Anemia: Astenia, palidez, cefalalgia, disnea, angina, edema e insuficiencia cardiaca congestiva, prdida de peso, anorexia, reduccin en la capacidad de ingesta de alimentos. Hemorragia: Las manifestaciones hemorrgicas en pacientes por leucemia aguda recin diagnosticada, por lo comn se debe a trombocitopenia (cuando las plaquetas bajan a menos de 20.000), sangramiento de encas, epistaxis, petequias, equimosis, menorragia, melena y prdida excesiva de sangre, suele haber infiltraciones intracraneales por leucocitos. 4.2 Laboratorio Examen de sangre (hemograma) y de mdula sea muestran un aspecto de granulositos maduros e inmaduros, similar al observado en la mdula normal. Es frecuente el incremento de eosinofilos, basfilos o ambos. 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin: En prevencin primaria en muy poco lo que se puede realizar en este tipo de enfermedades (evitar la radiacin o exposicin a txicos) pero podemos tratar oportunamente sus complicaciones Orientar a padres y madres sobre sntomas de la enfermedad, importancia de consultar oportunamente al establecimiento, evitar la automedicacin, importancia del control de la salud, evitar la exposicin a sustancias qumicas
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5.2 Curacin Proteger al paciente de infecciones sobreagregadas, administracin de medicamentos segn indicacin del mdico especialista, realizar los exmenes indicados, controlar y registrar signos vitales, asistir a los procedimientos especiales y transfusiones, evitar flexionar los miembros inferiores, brindar cuidados higinicos, controlar los lquidos ingeridos y eliminados, brindar atencin durante perodos de sangramiento, brindar terapia ocupacional y psicolgica 5.3 Rehabilitacin Orientacin a padres/ madres de familia sobre: Importancia del apoyo al paciente y la participacin en el tratamiento, realizar cuidados higinicos, llevarlo a sus controles mdicos, Mantenerlo en un ambiente que le disminuye el riesgo a infecciones y accidentes, discutir signos y sntomas de alarma por los cuales deber consultar a la unidad de salud (fiebre, sangramiento, falta de apetito, vmitos) para primeros auxilios y referencia inmediata a hospital, Estimularlos a su autocuidado, Asistencia durante la quimioterapia explicando los efectos colaterales, cuidados para recuperacin y autoestima, apoyo psicoteraputico. 5.4 Criterios de referencia El principal papel del I y II nivel de atencin es la vigilancia del cumplimiento de las indicaciones del mdico especialista tratante y la deteccin y tratamiento oportuno de las infecciones cuando el estado general del adolescente indique complicaciones hay que referirlo al III nivel de atencin.
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LEUCEMIA MIELOCITICA CRONICA
Factores Predisponentes: Exposicin a sustancias radioactivas, qumicas, virus oncgenos, factores genticos y congnitos
CLINICO: Astenia, palidez, cefalea, disnea, angina, perdida de peso, anorexia, sangramiento de encas, epistaxis, petequias, equimosis, menorragia, melenas
Laboratorio: Disminucin nmero de clulas hematopoyticas normales, trombocitopenia, incremento de eosinfilos, basfilos
Curacin Proteger contra infecciones sobreagregadas, seguimiento de indicaciones, cuidados higinicos
S la paciente continua con: Sangramientos, hemorragias, leucopenia, trombocitopenia,
Referencia al tercer nivel de atencin
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CAPITULO 4 PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON EL SISTEMA RESPIRATORIO SINUSITIS 1. DEFINICION Es una enfermedad que resulta de la infeccin de uno o ms senos paranasales. Se define como sinusitis aguda, cuando dura menos de 30 das y crnica, cuando dura ms de 30 das. (Esta puede persistir como una infeccin secundaria o latente a manera de brote supurativo agudo) 2. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de los procesos infecciosos agudos y crnicos de los senos paranasales, aumenta al final de la niez, presentando el mayor nmero de casos entre los 6 y 10 aos de edad. La principal causa de sinusitis lo constituye la infeccin viral secundaria a procesos gripales y se estima que entre el 0.5-2% de los catarros comunes se complican con sinusitis. 3. ETIOLOGIA La causa ms comn de sinusitis es una rinofaringitis viral, complicada con una infeccin bacteriana sobreagregada En la forma aguda son frecuentes: el Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae y la Moraxela catarrhalis. La sinusitis crnica es producida por Staphylococo aureus, anaerobios y Pseudomona sp. En pacientes inmunocomprometidos pueden encontrarse hongos. 4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico 4.1.1 En la Historia clnica investigar: Secrecin nasal profusa purulenta, Congestin nasal Dolor facial o dental, Cefalea frontal/parietal, Goteo nasal posterior Tos seca o hmeda, Hiposmia. 4.1.2 Examen Fsico: Sensibilidad dolorosa a la presin de los senos para nasales Edema de mucosa nasal, Secrecin nasal, Secrecin en pared posterior de faringe,
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Edema orbitario
4.2 Gabinete: en casos graves o de mala evolucin se sugiere tomar Radiografa de senos paranasales (SPN) y cultivo de secreciones. 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Orientacin al usuario y a la familia sobre: evitar exposicin a alergenos, si se sospecha alergia, Ingerir una dieta adecuada, Ejercicios, Higiene nasal. Evitar contacto con personas infectadas de vas respiratorias Evitar consumir alimentos alergnicos, mantener la prctica e higiene bucal. 5.2 Curacin 5.2.1 Tratamiento especfico.
Antibitico Dosis SINUSITIS AGUDA Trimetroprim Sulfametoxazole 160/800 mg 1 tableta cada 12 horas V.O. por 14 das Amoxicilina 500 mg 1 tableta cada 8 horas V.O. por 14 das En caso de de resistencia bacteriana o uso previo de otro antibitico puede usarse: Amoxicilina ms Acido Clavulnico o Ciprofloxacina o Claritromicina o Cefalosporinas de segunda generacin. Loratadina O Clorfeniramina Ibuprofeno SINUSITIS CRONICA Dicloxacilina o Ciprofloxacina o Claritromicina o Levofloxacina Clorfeniramina o Loratadina Ibuprofeno Glucocorticoides Inhalados (spray) Mometasona o Budesonida 1 gramo cada 12 horas por 14 das 500mg 1 tableta V.O. cada 12 horas por 10-14 das. 500mg 1 tableta cada 12 horas V.O. por 14 das Cefuroxima 250 - 500 mg VO. Cada 12 horas por 10 das. 10 mg cada da V.O por 10 das 4 8 mg cada 8 horas V.O. por 10 das. 400mg V.O. cada 6-8 horas por 5 das. 250 500 mg 1 comprimido cada 6 horas por 21 das. 500mg 1 tableta V.O. cada 12 horas por 21 das 500mg 1 tableta cada 12 horas V.O. por 14 a 21 das 500mg 1 tableta VO. Cada da por 14 das. 4mg V.O cada 8 horas por 10-14 das. 10 mg V.O. cada da por 10 das 400 mg cada 8 horas 1 a 2 aplicaciones en cada fosa nasal cada da por 21 das.
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Es necesario enfatizar en el adolescente la importancia de completar el tratamiento. 5.3 Criterios de referencia Si persisten los sntomas a pesar del tratamiento adecuado, referir al segundo o tercer nivel (internista, otorrinolaringlogo y/o Neumlogo) segn el caso. De igual manera se referir como urgencia, cuando se sospeche que haya extensin intracraneal u orbitaria, con los siguientes signos: Visin anormal Cambios en el estado mental Edema periorbitario.
SINUSITIS Infeccin de uno o ms senos para nasales ETIOLOGIA Strept. pneumonie, Haemophilus influenza, Moxarela catarralis, Staphylococo aureus anaerbicos y Pseudomonas aeroginosa, hongos, entre otros DIAGNOSTICO
CLINICO Secrecin nasal profusa purulenta,Congestinnasal,Dolorfacialo dental,Cefaleafrontal/parietal, Goteonasa posterior,Tos seca o hmeda, Hiposmia, agudamente enfermo. FASES DE ATENCION
LABORATORIO Y GABINETE solo en casos necesarios el diagnstico es clnico.
PREVENCION Evitar exposicin a alergenos, Ingerir una dieta adecuada, Ejercicios, Higiene nasal e higiene bucal. Evitar contacto con personas infectadas de vas respiratorias Referir como urgencia: Visin anormal cambios en estado mental edema preorbitario
CURACION Tratamiento segn cuadro si es AGUDA O CRONICA. Antibiticos Antihistamnicos Anti-inflamatorios
REHABILITACION
Referir a segundo o tercer nivel si persisten sintomas (Internistas, otorrinolaringologo y/o Neumlogo) segn sea el caso
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ASMA BRONQUIAL 1. DEFINICION Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, manifestndose por episodios bronco obstructivos recurrentes, variables y reversibles. Es una enfermedad caracterizada por obstruccin al flujo areo, manifestado por dificultad respiratoria, sibilancias, tos y opresin torcica, donde hay una hiperreactividad de la va area frente a diversos estmulos; esta broncoobstruccin puede mejorar espontneamente o como resultado del tratamiento. 2. EPIDEMIOLOGIA Estudios epidemiolgicos indican que el asma ha aumentado en las ltimas dos dcadas, especialmente en los nios pequeos y que viven en reas urbanas. De manera alarmante el incremento en la prevalencia del asma se ha reflejado en un aumento de la mortalidad. El asma puede iniciarse a cualquier edad y su evolucin es difcil de predecir aunque la mitad queda libre de sntomas a los 10-20 aos. En la niez existe predominio en nios en una relacin de 2 a 1 sobre las nias y al final de la adolescencia se invierte de 1 a 2. El asma no se cura, se controla. 3. ETIOLOGIA Es una enfermedad compleja, variable En ella intervienen diferentes factores: inmunitarios, infecciosos, endocrinolgicos y psicolgicos; su intensidad vara en cada persona. Existen una serie de factores desencadenantes entre ellos: Alergenos: caros del polvo, esporas de mohos, mascotas (caspa animal), alergenos de cucarachas, polen, alimentos Contaminantes e irritantes exteriores e interiores: Humo del tabaco en el ambiente (especialmente importante en los nios pequeos), Inhalacin pasiva del humo del tabaco, bixido del sulfuro y monxido de carbono, cocina de lea y chimeneas, perfumes y agentes limpiadores. Agentes farmacolgicos: cido Acetilsaliclico y otros AINES, Beta bloqueadores, metacolina, sulfitos (colorantes para alimentos). Acciones fisicas: ejercicio (ms fcilmente cuando el ambiente es fro o seco), hiperventilacin. Otros factores: estrs emocional, reflujo gastro esofgico, exposicin a varios qumicos en el lugar de trabajo, cambios climticos como las cadas de la temperatura, la humedad y la niebla, embarazo, los periodos menstruales y la menopausia pueden, empeorar el asma en algunas mujeres. Infecciones de vas areas superiores.
4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico, el diagnostico se basa en: Historia clnica sugestiva

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Mejora con tratamiento Reversibilidad del cuadro
Para establecer el diagnostico de asma debemos realizar: 4.1.1 Historia Clnica detallada que debe incluir: Identificar los sntomas probablemente debidos a asma. Apoyar la probabilidad de asma (patrones de sntomas, antecedentes familiares de asma, o alergias) Valorar la severidad de asma (severidad y frecuencia de sntomas, tolerancia al ejercicio, hospitalizaciones previas y medicacin actual). Identificacin de factores posiblemente precipitantes (infecciones virales respiratorias, exposicin en la casa, trabajo, guarderas o escuela a alergenos inhalados e irritantes como el humo del tabaco). 4.1.2 Exploracin Fsica completa con enfoque en las vas respiratorias superiores, trax y piel. Los hallazgos fsicos que aumentan la probabilidad de asma incluyen: Hiperexpansin del trax, especialmente en nios, uso de msculos accesorios, Presencia de hombros jorobados, deformidad torcica, sibilancias durante la respiracin normal o una fase prolongada de exhalacin forzada. Adems deben buscarse mayor secrecin nasal, inflamacin de la mucosa y plipos nasales. 4.1.3 Espirometra: para establecer la presencia de sntomas episdicos de obstruccin al flujo de aire y su reversibilidad con el tratamiento. La espirometra mide el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y se considera el estndar de oro para determinar la obstruccin del flujo de aire en pacientes con asma. La espirometra es til para el diagnostico y en la vigilancia peridica de los pacientes. El asma segn la severidad se divide en: i. Asma leve intermitente ii. Asma leve persistente iii. Asma moderada persistente iv. Asma severa persistente CLASIFICACION POR SEVERIDAD (segn el PAL adaptado del GINA 2003)
Parmetros Sntomas Sntomas Noct. Exacerbaciones FEP o VEF1 Variabilidad Intermitente Ocasionales 1-2/SEM < 2/mes < 2/mes > 80% < 20% Leve persistente Frecuentes >2/SEM > 2/mes > 2/mes > 80% 20-30% Moderada persistente Diarios 1/SEM 1/SEM 60-80% > 30% Severa persistente Permanentes Frec. A diarios 1/SEM < 60% > 30%
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4.2 Laboratorio y Gabinete Hemograma Radiografa de trax (para excluir posibles complicaciones u otras patologas) Radiografa de senos paranasales Pruebas de funcin pulmonar: FLUJO ESPIRATORIO MXIMO(PEF) Espirometra (en tercer nivel). Baciloscopa (si es sintomtico respiratorio) 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Las medidas preventivas deben aplicarse a todos los individuos. Evitar la exposicin a alergenos como polvo, animales con pelos o plumas, caros, y contaminantes ambientales como el humo de tabaco, cocina de lea, queroseno, pintura fresca, desinfectantes, insecticidas Evitar bebidas fras, colorantes sintticos en especial el amarillo cambios bruscos de temperatura y humedad, entre otros. 5.2 Curacin: Objetivos del tratamiento: Minimizar o eliminar los sntomas del asma Obtener la mejor funcin pulmonar Prevenir las crisis Realizar la actividad fsica normal Utilizar la menor cantidad de medicamento
Medicamentos de rescate: 5.2.1 Crisis Leve a Moderada PEF del 50-80% Tos, disnea, sibilancia, opresin torcica, disminucin de la capacidad de realizar actividades habituales. Tratamiento: Salbutamol 5 mg/ml. Nebulizacin 1 gota por cada 2 kg de peso en 2 c.c. de s.s.n. cada 20 minutos en # de 3. (Mnimo 10 gotas, mximo 1ml). Salbutamol aerosol con espaciador de volumen: 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos #3. Si mejora, continuar con salbutamol con espaciador 2 inhalaciones cada 4 horas por 1 a 2 das, y luego cada 6 horas. Si no hay aerosol usar va oral.
Si no mejora: Continuar con salbutamol nebulizacin o aerosol cada hora, tres dosis ms Agregar prednisona oral 1mg/kg dosis,
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Si mejora: continuar con salbutamol cada 4 horas por 1 a 2 das y despus cada 6 horas y la prednisona por 5 das 1 dosis diaria Si no mejora: Referirlo al hospital de segundo nivel Continuar manejo como crisis severa: salbutamol cada hora mientras se traslada. 5.2.2 Crisis Severa PEF menor de 50% Sibilancias marcadas o acortamiento de la respiracin, dificultad para caminar o hablar, tiraje marcado, cianosis
Medicamento Salbutamol (5 mg/ml) Nebulizacin Dosis 1 gota por 2kg de peso en 2 cc de solucin salina normal ( dosis mnima 2.5 mg o 10 gotas, mxima 20 gotas o 5 mg. No.3 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos No.3, luego cada uno a 4 horas, segn necesidad. 1 ml c/20 en 2 cc de S.S.N, cada 20 minutos #3. Luego cada 2 a 4 horas. 1 mg/kg/cada 6 horas (IM o IV). Luego continuar con: 1 mg/kg/da por 5 a 7 das. Comentario Nebulizar con Oxgeno de preferencia
Inhaladores de dosis medida (Spray) de Salbutamol.
Bromuro de Ipratropium (250 mcg/ml)
Son tan efectivos como nebulizacin si se usan adecuadamente, y con espaciador de volumen. No debe ser usado como terapia de primera lnea. Debe ser usado con salbutamol y no alternarlos.
Esteroides Metilprednisolona Prednisolona o Prednisona
Referir urgentemente al Hospital de referencia de su SIBASI.
Medicamentos de Control Las formas leves intermitentes deben ser manejadas en el 1er. nivel de atencin. Generalmente no necesitan medicamentos de uso permanente y se trataran con ! 2 de accin corta por necesidad. Las formas persistentes se tratan con esteroides inhalados Budesonida o Fluticasona con espaciador cada doce horas por perodos prolongados, evaluados cada 3 a 6 meses. La dosis vara segn la severidad: leve, dosis baja, Moderada dosis media, Severa dosis alta. Las formas persistentes deben ser referidas al segundo nivel para su estudio y tratamiento. El mdico del hospital del 2. Nivel referir las formas moderadas y severas persistentes para ser evaluados por el Neumlogo, quien indicar un plan de manejo.
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TRATAMIENTO A LARGO PLAZO SEGN EL ESQUEMA ESCALONADO (AMBULATORIO)

Nivel de Gravedad Nivel 1 Intermitente Medicacin No se requiere medicacin diaria. B 2 agonista de corta accin segn sea necesario Glucocorticoides inhalados ( 500 g Beclometasona equivalente) B 2 Agonista de corta accin segn sea necesario. Otras Opciones
Nivel 2 Leve Persistente
* Teofilina de liberacin sostenida
Nivel 3 Moderada Persistente
Glucocorticoides inhalados (200-1000 g DBP equivalente) + B 2 agonista de accin prolongada (Salmeterol y Formoterol)
* Glucocorticoides inhalados (500-1000 g DPB equivalente) + Teofilina de liberacin prolongada * Glucocorticoides inhalados (500-1000 g DPB equivalente) + agonista B 2 de accin prolongada, o * Glucocorticoides inhalados a dosis ms altas (>1000 equivalente) o * Glucocorticoides inhalados (500-1000 g DPB equivalente) + modificador de leucotrienos.
g DPB
Nivel 4 Severa Persistente
Glucocorticoides inhalados (>1000 g DPB equivalentes) + Agonista B 2 de accin prolongada + uno ms de los siguientes si es necesario: a. Teofilina de liberacin prolongada b. Modificador de Leucotrieno c. Esteroides orales
Para todos los niveles una vez se consigue y mantiene el control del asma, durante al menos tres meses, debe intentarse una reduccin gradual del tratamiento de mantenimiento para identificar el Tx mnimo necesario para mantener el control.
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Sibilancias
Primer episodio Flujometria Tratar con Salbutamol Aerosol con espaciador de volumen, 2 aplicac c/ 20 minutos, segn respuesta mximo #3, o nebulizar (1)
Episodio Recurrente
MAS
- Fiebre - Tos - Dolor torxico SOSPECHAR NEUMONIA - > 40 aos - Tabaco - Humo de lea, contaminantes SOSPECHAR ASMA
Tos Opresin torxico Sibilancias
Sospecha de Asma
Evaluar en 1 hr y Repetir Flujometria
Tratar como se indica en 1 episodio. Al ceder crisis
Referencia al 2Nivel de atencin e investigar Asma
Mejora (Sin sibilancias)
Mejora parcial (Persisten sibilancias)
No mejora (Con tirajes)
(2) Tratamiento ambulatorio con Salbutamol aerosol + espaciador de volumen + indicar cuando volver de inmediato
(3)
Repetir Salbutamol inhalado 2 aplicaciones cada 20 min. o nebulizar con salbutamol
Control en 5 das
Control en 24 horas para comprobar mejora
Referencia a 2 nivel de atencin INMEDIATAMENTE
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BRONQUITIS AGUDA
1. DEFINICION Es una infeccin viral o bacteriana con inflamacin aguda de los bronquios manifestada por tos de menos de 3 semanas de evolucin acompaada o no de esputo, y febrculas; con evidencias de una infeccin concurrente de las vas respiratorias superiores. 2. EPIDEMIOLOGIA Es una de las principales causas de consulta ambulatoria a nivel mundial y de las principales indicaciones de antibiticos; muchos de los cuales no son necesarios ya que el 90-95% de los casos de bronquitis aguda no complicada son de etiologa viral. 3. ETIOLOGIA La bronquitis puede ser de origen: 3.1 Infeccioso: Etiologa viral: principalmente influenza A y B; parainfluenza B y Virus Sincitial respiratorio, rinovirus, entre otros. Las infecciones bacterianas pueden ser ocasionadas por: Estreptococos pneumoniae, Moraxela catarrhalis, Mycoplasma pneumonie, Chlamydia pneumonie y algunos Gram negativos como la Haemophilus influenzae. 3.2 Alrgica 3.3 Qumica. 4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico Realizar una historia clnica cuidadosa. Tomar y registrar signos vitales, y una evaluacin diagnstica principalmente orientada a recavar los siguientes sntomas y signos: Tos con o sin expectoracin es el sntoma ms comn. Proceso febril puede o no estar presente; cuando lo hay generalmente es ocasionado por infeccin bacteriana Respiracin forzada a veces roncus y sibilancias difusas Dolores torcicos y en ocasiones disnea, Sntomas de mas o menos 3 semanas de evolucin, 4.2 Laboratorio y Gabinete Radiografa de trax antero-posterior estar indicada en los casos complicados y usualmente es de apariencia normal. Hemograma completo. Tincin de Gram y cultivo no BAAR de esputo de ser factible.
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5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Orientacin y educacin familiar sobre: Evitar exposicin al humo, al polvo de cigarrillos y otros qumicos, Ingerir una dieta adecuada, Evitar contacto con personas con procesos respiratorios infecciosos, Ingesta de lquidos orales abundantes, Alimentacin adecuada. (ver gua de alimentacin y nutricin para adolescentes)
5.2 Curacin Reposo fsico, Tratamiento sintomtico: la fiebre con AINE, aspirina, acetaminofn, 250-500 mg, va oral c/6 horas por 3 das. Tratamientos antibiticos: no se recomienda el uso de antibiticos a menos que se sospeche etiologa bacteriana, que sucede en el 5-10% de los casos. Se recomienda antibiticos como: 1. Amoxicilina 500 mg cada 8 horas V.O. por 7-10 das 2. Claritromicina 250-500 mg cada 12 horas por 7-10 das, 3. Trimetroprim Sulfametoxazole 160/800 mg 1 tableta cada 12 horas por 7 a 10 das; o 4. Eritromicina 500mg 1 tableta cada 8 horas por 7 a 10 das; o 5. Ciprofloxacina 500 mg 1 tableta cada 12 horas por 7 a 10 das; o 6. Puede utilizarse nebulizaciones con salbutamol 10-20 gotas en 2 cc SSN por 3 das en los casos que tengan bronco-espasmo. 7. De igual manera pueden ser tiles los descongestionantes nasales va oral como Loratadina + Pseudoefedrina 1 tableta cada 12 horas. 5.3 Consejera: Alimentacin adecuada, evitar contacto con personas con infecciones de vas respiratorias altas, evitar el fumar, o el contacto con humo.
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BRONQUITIS AGUDA infeccin viral o bacteriana con inflamacin aguda de los bronquios; tos de menos de 3 semanas de evolucin acompaada o no de esputo, y febrculas; con evidencias de una infeccin concurrente de las vas respiratorias superiores
ETIOLOGIA Infecciosa (viral o bacteriana), Alrgica y Qumica.
DIAGNOSTICO
CLINICO Tos con o sin expectoracin, proceso febril, respiracin forzada, a veces roncus o sibilancias difusas dolores torxicos, sntomas de ms o menos 3 semanas de evolucin,
LABORATORIO Y GABINETE RX de trax solo cuando sea necesario
FASES DE ATENCION PREVENCION

CURACION Antibiticos si es bacteriana + Descongestionantes nasales + Antipirticos + Broncodilatadores si es necesario
CONSEJERIA
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NEUMONIA 1. DEFINICION La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda que produce un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar causado por agentes infecciosos. 2. EPIDEMIOLOGIA Es una enfermedad endmica, predomina en nios/as y ancianos, frecuente en grupos socioeconmicos desfavorecidos, mayor incidencia en invierno Aproximadamente un 1% de las infecciones respiratorias se complican con neumonas. La neumona constituye la 5 causa de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas. A nivel nacional las neumonas constituyen la segunda causa de ingreso hospitalario y representan el 7.55% de todos los ingresos. Las neumonas se encuentran entre las 3 primeras causas de muerte a nivel nacional, con un 7.54%. 3. ETIOLOGIA 3.1 Etiologas posibles de la neumona adquirida en la comunidad de acuerdo a la edad del paciente
FACTORES EDAD 5 10 aos 10- 19 aos 20-59 aos 60 aos y ms Estreptococo pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, Clamidia pneumoniae , Virus Estreptococo pneumoniae, Micoplasma pneumoniae. Estreptococo pneumoniae, Clamidia pneumoniae. Legionella pneumophila AGENTE ETIOLGICO
La neumona puede ser causada por bacterias, virus, hongos, parsitos o rickettsias. El agente etiolgico mas frecuente de los NAC es el Estreptococo pneumoniae , el Micoplasma pneumonie, Clamidia pneumonie, Moraxela catarrhalis, son frecuentes en los adolescentes. Entre los virus estn: el virus sincitial respiratorio, influenza A y B; parainfluenza B y rinovirus, entre otros. . 3.2 Forma de Transmisibilidad Area por microgotitas especialmente en virus o por la aspiracin del contenido oro y nasofaringeo para las neumonas bacterianas. 3.3 Factores de Riesgo: Alcoholismo, tabaquismo, o drogadicciones como inhalacin de thiner (pegamentos), fumar marihuana, entre otros. Enfermedades crnicas como la diabetes Desnutricin Rinosinusitis, bronquiectasias,
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Inmunosupresin, Alteraciones de la conciencia: convulsiones.
4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico Tos seca o productiva con expectoracin mucoide o purulenta, Historia de proceso febril, Dolor torcico o pleurtico en punta de costado, Disnea de grado variable o no, Taquipnea o no, Evolucin aguda (menor de 2 semanas) usualmente es de 3-5 das Cefalea, nuseas, vmitos, diarreas, mialgias y artralgias son frecuentes en las neumonas por grmenes atpicos. 4.2 Examen Fsico: Fiebre mayor de 38C o hipotermia menor de 36C grados Taquipnea. Paciente generalmente agudamente enfermo. Trastornos del sensorio en los casos graves. Se encuentran signos de consolidacin pulmonar como: Submatidez o matidez localizada Vibraciones vocales aumentadas, Presencia de crepitancias inspiratorias localizadas, Pectoriloquia fona, Egofona, broncofona, soplo tubario, Frote pleural en un 10% de los casos. 4.3 Laboratorio y Gabinete Primer Nivel Hemograma. Segundo Nivel Hemograma. Tincin de Gram y cultivo NO BAAR En un 30% a un 50% de los casos no se asla ningn microorganismo. Baciloscopas en los sintomticos respiratorios. Radiografa de trax postero anterior y lateral.
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4.4 Clasificacin de las neumonas: La NAC se clasifican de acuerdo a sntomas predominantes y en concordancia a la edad del paciente:
NEUMONA LEVE Sntomas predominantes Criterio diagnsticos T < 38.5C Estertores crepitantes FR <30/ min. Ausencia de dificultad respiratoria Ausencia de comorbilidad descompensada NEUMONA GRAVE Sntomas predominantes Criterio diagnsticos T > 38.5C FR >30/ min. Estertores crepitantes Aleteo nasal, tirajes intercostales, cianosis, dolor pleurtico, dificultad al hablar Valorar comorbilidad si esta compensada descompensada Conducta Tratamiento Ambulatorio Amoxicilina. En alrgico: Eritromicina VO por 10 das. Control a los 48 horas, si no mejora debe referirse a Hospital
Tos < de 15 das en personas de Edad > 5 aos
Tos < de 15 das en personas de Edad > 5 aos
Referencia a Hospital para tratamiento especfico de acuerdo a criterios de FINE.
5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Evitar: el hacinamiento en salas y dormitorios siempre que sea factible, Alimentacin adecuada segn disponibilidad de alimentos, Ingesta de lquidos orales abundantes, Uso de medicamentos, inocuos para la tos (agua, miel, te de manzanilla), Evitar la automedicacin, Evitar exposicin al polvo. Orientar sobre signos y sntomas de alarma por los que debe consultar oportunamente Para prevenir las neumonas hay que recomendar ciertas medidas generales como un lavado frecuente de las manos, correcto almacenamiento y desecho de los pauelos usados, cubrirse la boca y la nariz al estornudar o toser. Como la neumona generalmente es una complicacin de los procesos gripales es recomendable la vacunacin contra la influenza cada ao, como medida preventiva de la neumona.
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5.2 Curacin: La eleccin del tratamiento emprico ms adecuado depende de: Sospecha etiolgica Factores de riesgo del paciente Situacin clnica (hallazgos clnicos de gravedad) Distribucin geogrfica de resistencias a antibiticos de los principales grmenes implicados. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ESPECIFICOS A. En pacientes sin factores de riesgo con: Sospecha de neumona por neumococo, utilizar: Amoxicilina 1 gramo VO cada 8 horas durante 8-10 das, en nios > 5 aos a razn de 60 mg/Kg/da Eritromicina (pacientes alrgicos): 500 mg VO cada 6 horas por 10 das, en nios > 5 aos a razn 50 mg/Kg./da Sospecha de neumona por grmenes atpicos, utilizar: Macrlidos(*): Claritromicina 500 mg. cada 12 h. por 14 a 21 das Levofloxacino(**) : 500mg./24 horas por 7 a 10 das
(*) En nios hasta 12 aos de edad la Claritromicina a razn de 15 mgr/Kg./da en dos dosis por 14 a 21 das (**) El Levofloxacino no esta autorizado en personas menores 12 aos.
B. En pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de neumona por grmenes no habituales: Amoxicilina + cido clavulnico (+) 500/125 mg. cada 8horas + Macrlidos: Claritromicina 500 mg. cada 12 horas por 7 das Levofloxacino : 500mg./24 horas por 7 a 10 das
(+) En nios hasta 12 aos la asociacin Amoxicilina+acido clavulnico, se da en base a la Amoxicilina.
C. En el tratamiento de una NAC, adems del tratamiento antibitico, debemos: Administrar analgsicos si existe dolor y fiebre Aconsejar hidratacin y No utilizar rutinariamente antitusivos Todo paciente con neumona debe ser reevaluado clnicamente en 48 horas, el tratamiento antibitico no debe ser modificado en dicho perodo, a no ser que exista empeoramiento importante. Podemos objetivar diferentes tipos de respuesta al tratamiento: Respuesta clnica temprana. Respuesta clnica tarda mayor del tercer da. Si existe deterioro clnico se debe reevaluar:
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El diagnstico del paciente: descartar tuberculosis pulmonar, neoplasia, trombo embolismo pulmonar, vasculitis, neumonitis por frmacos, hemorragia pulmonar, neumona necrotizante El tratamiento de tuberculosis por uso de dosis infra-teraputica o inadecuada cumplimiento La necesidad de ingreso hospitalario.
Factores de riesgo asociados con mala evolucin de la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) en adultos y adolescentes. Frecuencia respiratoria > 30 minutos. Presin arterial sistlica (TAS) mayor de 90 mmHg y Presin arterial diastlica (TAD) menor de 60 mmHg Confusin mental Hipotermia Co-morbilidad que precise tratamiento Sospecha de bronco-aspiracin Imposibilidad de tratamiento oral Desfavorables factores sociales Foco sptico perifrico y signos de sepsis Al presentar cualquiera de estos factores de riesgo referir inmediatamente al segundo o tercer nivel segn gravedad del caso. 5.3 Consejera Educar a la familia y al adolescente sobre: Continuar y cumplir el tratamiento en casa Alimentacin adecuada. Evitar exposicin al humo, polvo y otros contaminantes. Evitar la ingesta de alcohol. Evitar el tabaco y otras drogas. Incorporacin gradual a sus actividades. Consulta inmediata a la aparicin de signos de peligro.
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Tos, Taquipnea, Fiebre
Tos > 15 das
Tos < 15 das
Descartar TB, si es TB. tratamiento segn Norma Nacional
Presencia de: FR: >30 x min Tirajes intercostales Aleteo Nasal Edad > 60 aos Comorbilidad
Descartar Infeccin Respiratoria Aguda alta
Presencia de: FR: < 30 x min No aleteo Nasal Estertores
Neumona Grave
Neumona Leve
Referencia al Hospital
Amoxicilina o Eritromicina Control en 48 horas
No mejora
Mejora
Alta
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CAPITULO 5 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA CIRCULATORIO Y DE LA COLAGENA HIPERTENSIN ARTERIAL 1. HIPERTENSION ARTERIAL Definida como una presin arterial sistlica (PS) y/o diastlica (PD) igual o mayor al percentil 95, para peso, talla, edad y sexo (ver tabla 1) en tres medidas consecutivas. En trminos prcticos es cuando en dos o mas medidas adecuadamente tomadas en dos o mas visitas luego de una inicial, se encuentra una presin arterial sistlica mayor de 140mmHg o una diastolita mayor de 90 mmHg. Tabla 1 Valores normales de presin arterial. GRUPO DE EDAD HOMBRES MUJERES PS PD PS 10-12 aos 128 80 130 13-15 aos 136 82 132 16-18 aos 120 80 120 Mayor de 18 aos 120 80 120 PS: Presin sistlica PD: Presin diastlica
PD 80 80 80 80
2. EPIDEMIOLOGIA A nivel internacional la prevalencia varia de 0.4% al 12.2% entre los adolescentes. Los casos de hipertensin arterial en adolescentes segn el informe epidemiolgico del MSPAS son de 255 que corresponde a una tasa de 1.8 por 10,000 habitantes, en el grupo de edad de 10-19 aos, lo que amerita intervencin oportuna de promocin de la salud para la prctica de estilos de vida saludables y seguimiento de estos casos. 3. ETIOLOGIA Entre el 45 a 55% de las causas de la hipertensin son de origen primario o esencial, de estos el 30% es debido a factores genticos, as mismo se asocia con ingesta excesiva de sodio, obesidad, ciertas personalidades especialmente las impacientes. La hipertensin secundaria principalmente debida a problemas renales, enfermedades vasculares, uso de ACO, feocromocitoma, sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario, entre otros. 3.1 Factores predisponentes: Sobrepeso, Historia familiar de hipertensin o de muerte prematura cardiovascular, Aumento de colesterol y triglicridos,
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Diabetes mellitus o enfermedad renal, Aumento de la ingesta de sal, Uso de drogas (tabaco y alcohol), Hipertiroidismo, Enfermedades genticas y Sndromes endocrinolgicos.
La obesidad ejerce mecanismos facilitadores de hipertensin arterial: por retencin de sodio (hiperaldoteronismo e hiperinsulinismo), aumento de volumen sanguneo con aumento de resistencia vascular perifrica, incremento de actividad del sistema nervioso simptico. 3.2 Clasificacin: En adolescentes existen dos tipos de hipertensin arterial: 3.2.1 Secundaria con causa identificable, curable en el 90% de los casos, en alto porcentaje es de origen renal, la interaccin del eje renina angiotensina aldosterona es el factor predominante en la etiopatogenia. 3.2.2 Primaria o esencial es de origen multifactorial 10% relacionada con autorregulacin e interaccin del factor ambiental, obesidad, ingesta de sodio, estrs y predisposicin gentica (herencia) 4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico Generalmente es asintomtico, por lo que la medicin de la presin arterial debe ser parte del examen fsico del adolescente. Las manifestaciones clnicas pueden corresponder a enfermedades subyacentes, sin embargo pueden cursar con: cefalea, mareos, epistaxis, alteraciones visuales y convulsiones 4.1.1 Historia Clnica evala: Antecedentes familiares de: HTA o enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular, insuficiencia renal, rin poliqustico, feocromocitoma, obesidad, diabetes, talla alta, gentica familiar, trastornos de la conducta alimentaria. Antecedentes personales: Cateterizacin umbilical en periodo neonatal, estado nutricional, hbitos alimentarios, ingesta calrica y de sodio. Tipos de medicamentos utilizados incluyendo anticonceptivos orales, drogas ilcitas. Problemas renales: poliuria, disuria, hematuria, enuresis, palpitaciones, sudoracin, dolor abdominal, trastornos menstruales, estreimiento, cefalea, mareos, epistaxis, artralgias, calambres, estrs, personalidad tipo A.
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4.1.2 Examen Fsico: Toma de presin arterial en miembros superiores e inferiores. Evaluacin antropomtrica nutricional, inspeccin general; aspecto, fenotipo, manchas color caf con leche, palidez, presencia de edema. Palpacin y comparacin de pulsos perifricos (caractersticas), palpacin torcica, punto mximo de impulso cardaco. Caractersticas del pex. Frmito. Palpacin abdominal (bsqueda de tumoraciones), auscultacin cardiaca, presencia de IV ruido izquierdo, soplo epigstrico o en grandes vasos, fondo de ojo (cruces arterio-venosos exudados o hemorragias). Evidencia de estado emocional (estrs, temores, ansiedad) Tcnica de toma de tensin arterial: El brazalete debe cubrir 2/3 del brazo, el paciente debe estar sentado y tranquilo. Se deben obtener tres tomas el mismo da y repetir las mediciones en tres oportunidades en un lapso no mayor de 15 das. Posteriormente sacar un promedio de los datos de la segunda y tercera medicin consecutiva. El primer ruido (fase I Korotkoff) se tomara como presin sistlica y como presin diastlica la fase IV de Korotkoff, (cuando hay cambio en la tonalidad y no cuando desaparece por completo) para los menores de 13 aos y la fase V (desaparicin de sonidos) para los mayores de 13 aos. 4.2 Laboratorio Hemograma, examen general de orina, urocultivo, nitrgeno ureico y creatinina, cido rico, electrolitos 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Incorporar al adolescente a grupos o clubes de autoayuda, evitar ingesta de alcohol y otras drogas, practicar ejercicios con supervisin mdica, practicar hbitos alimentarios nutricionales, en caso de sobrepeso u obesidad, cumplir indicaciones del nutricionista. 5.2 Curacin Si presin arterial est en valores < del percentil 90 para talla, peso y edad continuar la atencin sanitaria y medidas preventivas. Si con la evaluacin se concluye que la presin arterial esta normal alta (entre el percentil 90 y 95): Hacer vigilancia mdica evaluando peso y talla Medidas no farmacolgicas como: control de peso, disminuir la ingesta de sodio, ejercicios fsicos. Evitar el uso de drogas como alcohol o tabaco Monitoreo de la tensin arterial.
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5.2.1 Tratamiento Farmacolgico: Hipertensin Arterial: (presin sistlica y/o diastlica por encima del percentil 95) Considerar el tratamiento farmacolgico en conjunto con mdico internista se recomienda en general: diurticos, beta-bloqueadores como el propanolol, bloqueadores de los canales de calcio. Aquellos establecimientos que no cuenten con mdico internista, el adolescente debe ser referido donde si lo haya, para completar estudio y tratamiento. 5.3 Consejera: Orientar al adolescente y su familia para el cumplimiento estricto de las indicaciones mdicas, tanto farmacolgicas como de cambio en sus hbitos. 5.4 Rehabilitacin Orientar al adolescente y su familia en los beneficios del cumplimiento de su control mdico peridico, cumplimiento estricto de los medicamentos prescritos y dems indicaciones complementarias para mantener controlada su presin arterial.
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HIPERTENSION ARTERIAL: PS o PD igual o mayor al percentil 95, en tres medidas FACTORES PREDISPONENTES: Sobrepeso, historia familiar de hipertensin, diabetes, enfermedad renal, uso de drogas, hipertiroidismo, EVALUACION DIAGNOSTICO
CLINICO: Antecedentes familiares Antecedentes personales Examen fsico: TA, evaluacin antropomtrica y nutricional, palpacin torcica y abdominal
LABORATORIO: Hemograma, EGO, urocultivo, nitrgeno ureico y creatinina, cido rico, electrolitos
PRESION ARTERIAL NORMAL ABAJO DEL PERCENTIL 90
PRESION ARTERIAL NORMAL ALTA VALORES ENTRE EL PERCENTIL 90-95
PRESION ARTERIAL CON VALORES POR ENCIMA DEL PERCENTIL 95 Referencia Hospital de Segundo Nivel
PREVENCION: Evitar ingesta de alcohol, sal, drogas, prctica de ejercicios, hbitos alimentarios, control nutricional.
CURACION: Evaluacin peso talla, control de peso, ejercicios, monitoreo TA, tratamiento farmacolgico
REHABILITACION: Control peridico, cumplimiento de medicamentos e indicaciones, control nutricional
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FIEBRE REUMTICA 1. DEFINICION Es una complicacin sistmica, tarda y prevenible de la faringoamigdalitis aguda producida por el Estreptococo B -hemoltico del grupo A. Enfermedad del tejido conectivo que afecta principalmente el corazn, las articulaciones, el sistema nervioso central, piel y tejido celular subcutneo, pero solo la inflamacin cardiaca es capaz de dejar secuelas como la cardiopata valvular. 2. EPIDEMIOLOGIA Se observa con mayor frecuencia en el grupo de edad escolar y grupos de personas en confinamiento como internos y militares. Las infecciones por estreptococo son mas frecuentes en el grupo de 5 a 15 aos y en los grupos socioeconmicos desfavorecidos. La incidencia a nivel mundial varia de 5 a 100 casos por 100, 000 habitantes 3. ETIOLOGA Casi todos los serotipos de Estreptococos del grupo A. La forma de transmisin es de persona a persona, a travs de secreciones purulentas buco farngeas. 3.1 Factores Predisponentes: Hacinamiento, Escasa ventilacin e iluminacin Caractersticas propias del husped como: estado nutricional deficiente, susceptibilidad, estado inmunolgico deficiente. 3.2 Perodo de incubacin: Tiene una fase de latencia de 1 a 3 semanas desde la infeccin farngea y el inicio de sntomas de la fiebre reumtica. 3.3 Perodo de transmisibilidad: Oscila entre 10 a 21 das, en los casos no tratados y sin complicaciones, cuando existen secreciones purulentas, puede tardar de semanas a meses disminuyendo el grado de contagiosidad de 2 a 3 semanas posterior al inicio 4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico Fiebre de inicio repentino, continua, desaparece en 2 o 3 semanas, Dolor de garganta, Amigdalitis a faringitis exudativa y adenomegalia cervical anterior dolorosa. La faringe, los pilares amigdalinos y paladar blando, pueden mostrar congestin y edema. En ocasiones los sntomas son mnimos o no aparecen, Artritis se presenta con dolor intenso e inflamacin leve, poliarticular, migratoria, ms frecuente en grandes articulaciones.
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El Diagnstico definitivo de fiebre reumtica se realiza en base a los CRITERIOS DE JONES modificados en 1992, la cual define: criterios principales y criterios secundarios. Criterios principales o mayores: Carditis, Poliartritis migratoria, Eritema marginado, Corea de Sydemham y Ndulos subcutneos Criterios secundarios o menores: Fiebre, Artralgia, Elevacin de los reactantes de la fase aguda (velocidad de eritrosedimentacin globular y protena c reactiva) Prolongacin del intervalo PR, en el electrocardiograma. El diagnostico se afina con el cumplimiento de 2 criterios principales o un criterio principal y 2 secundarios mas la prueba de infeccin previa con estreptococos del grupo A (cultivo, deteccin rpida de antgeno, aumento del ttulo o ttulos crecientes de anticuerpos) 4.2 Laboratorio Pruebas de infeccin farngea: cultivo faringeo, antiestreptolisina O, Reactantes de fase aguda: velocidad de eritrosedimentacin globular, protena C reactiva, Pruebas de evaluacin cardiaca: EKG, radiografa de trax y ecocardiograma. 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Mantener adecuadas condiciones de ventilacin, iluminacin y aseo en instalaciones para grupos de nios y jvenes confinados o aislados (orfanatorios, internados, crceles, cuarteles) 5.2 Curacin: Se distinguen 3 aspectos: Tratar la infeccin por Estreptococo del grupo A en todo paciente con fiebre reumtica
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Tratamiento
Penicilina Benzatinica
Dosis
1.2 millones de Unidades I.M. dosis nica, en quienes pesan mas de 27 Kg o 600,000 Unidades I.M. dosis nica en < de 27 Kg. 40 mg/Kg./da dividido cada 8 horas por 10 das 12 mg/Kg./da por 5 das.
Eritromicina (en caso de alergia a la Penicilina) Azitromicina
5.2.2 Tratar las manifestaciones generales: Fiebre reumtica aguda sin carditis con: reposo absoluto durante 1 a 2 semanas; actividad reducida durante 2 a 6 semanas y plena actividad despus de 6 semanas; cido acetil saliclico 90-120mg/Kg./da dividido en 4 dosis, sin exceder 3 gr/d, durante 2 semanas y retirar en forma gradual durante 2-3 semanas. Fiebre reumtica aguda con carditis: en pacientes con carditis leve, 2 a 4 sem de reposo absoluto, 2 meses de actividad reducida y actividad plena despus de 3 meses; con carditis moderada , 2 a 3 meses de reposo absoluto, 3 meses de actividad reducida y plena actividad despus de 6 meses; con carditis grave, 3 a 6 meses de reposo absoluto, 6 a 12 meses de actividad reducida y plena actividad despus de 12 a 18 meses. Prednisona 2.5 mg/Kg./da dividida en 2 dosis, sin exceder 60 mg/d por 2 a 3 semanas retirarla disminuyendo la dosis paulatinamente durante 2 semanas; al iniciar disminucin traslapar con aspirina a 75 mg/kg/d y continuar por 6 semanas. 5.2.3 Tratar las complicaciones como insuficiencia cardiaca congestiva, corea de Sydemhan por especialista. 5.2.4 Profilaxis secundaria con: TRATAMIENTO Penicilina Benzatinica Fenoximetilpenicilina 250 mg Eritromicina 250 mg
DOSIS 1.2 millones de U I.M. cada 3 a 4 semanas hasta los 21 aos 1 tableta 2 veces al da hasta los 21 aos de edad 1 tableta 2 veces al da hasta los 21 aos de edad
5.3 Criterios de referencia La fiebre reumtica es una enfermedad que debe ser sospechada y diagnosticada en el primer nivel y ser referida siempre al segundo nivel, el hospital de segundo nivel deber pedir la evaluacin por cardilogo al tercer nivel, el paciente restablecido de la crisis aguda y con un plan de tratamiento prescrito debe ser referido al primer nivel para su seguimiento en los casos que no presente complicaciones. 5.4 Rehabilitacin: Cumplir con tratamiento completo indicado en la fase aguda, continuar con el tratamiento farmacolgico y medidas generales indicadas.
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Continuar con los controles peridicos en el nivel de atencin indicado por el mdico En casos de ciruga o procedimientos dentales en los pacientes con valvulopata residual, se les dar profilaxis sobreagregada con Amoxicilina 100 mg/kg/dosis hasta 3 gr, una hora antes del procedimiento y luego a las 6 horas post procedimiento Amoxicilina 50 mg/kg/dosis hasta 1.5 gr va oral.
FIEBRE REUMATICA AGUDA Historia previa de FAA por estreptococo B hemoltico grupo A FACTORES PREDISPONENTES: Hacinamiento, escasa ventilacin, estado nutricional e inmunolgico deficiente
CLINICO: Fiebre de inicio repentino, dolor de garganta, amigdalitis, artritis.
DIAGNOSTICO Criterios de JONES
LABORATORIO Y GABINETE: Reactantes de fase aguda, EKG (PR), cultivo faringeo
FASES DE ATENCION
PREVENCION: Condiciones de ventilacin, iluminacin, aseo, nutricin
CURACION: Tratar infeccin (PEN benzatinica) Tratar manifestaciones generales (reposo, ASA, prednisona) Referir por complicaciones
REHABILITACION: Cumplir tratamiento, controles peridicos, profilaxis con Amoxicilina
CRITERIOS DE DERIVACION: Hospital segundo nivel para confirmar diagnostico Evaluacin por cardilogo tercer nivel
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ENFERMEDAD DE CHAGAS (Tripanosomiasis Americana) 1. DEFINICION Es una zoonosis producida por un parsito protozoario y hemoflagelado Tripanosoma cruzi , transmitido por hempteros hematfagos. Aunque el Tripanosoma cruzi es un parasito zoonotico, el humano puede ser infectado resultado en una enfermedad aguda o crnica. La enfermedad aguda, generalmente se observa en nios, en tanto que las manifestaciones crnicas se presentan por lo comn en la edad adulta. Se trata de un proceso infeccioso que en su fase crnica afecta principalmente el corazn, coln y esfago 2. EPIDEMIOLOGIA La enfermedad est limitada al continente americano (Centro Amrica, Mxico, suroeste de USA, Suramrica) donde alrededor de 16 a 18 millones de personas estn infectadas, y con una mortalidad anual mayor de 50,000. La distribucin geogrfica de esta enfermedad es amplia y es endmico en pases como: El Salvador, Guatemala, Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Honduras, Mxico, Nicaragua, Paraguay, Per y Venezuela. Puede afectar a cualquier grupo etreo pero los nios son los ms frecuentemente afectados. 3. ETIOLOGIA Tripanosoma cruzi, un protozoario que en el ser humano, se presenta como hemoflagelado y tambin como parsito intracelular. Actan como reservorios, los seres humanos y ms de 150 especies de animales domsticos y salvajes, entre ellos: perros, gatos, ratas y otros animales domsticos, La forma de transmisin es a travs de los vectores infectados que son especies hematfagas (chinche), principalmente los gneros Triatoma (chinche besadora) y Rhodnius, las cuales excretan los tripanosomas en sus heces. Los insectos defecan durante la succin de sangre y penetran en el organismo por la conjuntivas, membranas mucosas, abrasiones o heridas en la piel (incluido el sitio de la picadura) adems puede ocurrir a travs de la va sangunea por transfusin, por va transplancentaria y transplante de rganos de donantes chagsicos. El perodo de incubacin es de aproximadamente 5 a 14 das posterior a la picadura y en casos producidos por la va transfuncional puede ser de 30 a 40 das; la transmisin puede darse durante toda la vida del vector infectado por lo que puede transmitirse por donacin de rganos. (Puede vivir 2 aos). Los microorganismos aparecen en la sangre en la etapa aguda y pueden persistir en nmeros muy bajos durante toda la vida de las personas sintomticas y asintomticas.
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4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico Es necesario realizar una adecuada historia clnica, investigar procedencia de reas endmicas. La enfermedad se presenta en forma aguda y crnica: La forma aguda puede ser asintomtica, se asocia a una enfermedad febril caracterizada por: malestar general, edema facial y linfadenopatas, puede presentar signos locales de inflamacin en el lugar de entrada del parsito (chagoma), aproximadamente el 50% se presenta con el signo de Romaa (inflamacin unilateral indolora de ambos prpados) conjuntivitis y linfadenitis, adems puede presentar fatiga y cefalea. La fiebre puede durar de 4-5 semanas. La fase crnica, el corazn es el rgano afectado principalmente y puede manifestarse con insuficiencia cardaca congestiva, arritmias y accidentes tromboemblicos, puede presentarse bloqueo auriculo ventricular parcial o completo y bloqueo de rama derecha. Las manifestaciones gastrointestinales pueden aparecer en el 8 al 10% de los pacientes con manifestaciones crnicas y los principales son: megacolon, mega-esfago, presentando odinofagia, disfagia y tos.
4.2 Laboratorio En la fase aguda, la enfermedad de Chagas se confirma al demostrar la presencia del microorganismo en la sangre, por estudio directo de frotis de sangre perifrica o por cultivo o xenodiagnstico) 5. FASES DE ATENCIN 5.1 Prevencin Mantener libre de insectos (chinches), las viviendas y sus alrededores (bodegas, gallineros, chiqueros etc.). Evitar que los animales domsticos habiten dentro de la vivienda (dormitorios). Evitar la construccin de viviendas con materiales como paja, varas de madera y en caso de paredes de bahareque, cubrir los huecos con materiales como: barro o cemento. Evitar dormir en camas construidas con materiales como madera, hule, correas de cuero y en caso de ser as realizar aseo semanal, eliminando las chinches. Utilizar mosquitero para proteger a los nios durante la noche. Consultar al establecimiento de salud ms cercano, al presentar signos y sntomas sospechosos de picadura de chinches, a fin de disminuir cronicidad de la enfermedad. Fumigacin de viviendas con insecticidas de accin residual.
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5.2 Curacin Todos los pacientes deben ser tratados, sin embargo, esto no implica el evitar las complicaciones de la enfermedad crnica. 5.2.1 Nifurtimox: De 1 a 10 aos: 15 mg a 20 mg/Kg./24 horas, dividido en 4 dosis durante 90 das. De 11 a 16 aos 12.5-15 mg/Kg./24 horas, dividido en 4 dosis durante 90 das. Mayores de 16 aos 8-10 mg/Kg./24 horas en 3 0 4 dosis durante 90 A 120 das. 5.2.2 En casos graves, utilizar: Benznidazol: En menores de 12 aos 10 mg /Kg. /da dividido en 2 dosis por 60 das. En Mayores de 12 aos 5 a 7 mg/Kg./24 horas, dividido en 2 dosis durante 60 das. 5.3 Criterios de referencia La enfermedad de Chagas debe ser sospechada y diagnosticada en primer nivel de atencin y ser referida al segundo nivel para su tratamiento. El Chagas crnico y las manifestaciones de miocardiopatas y mega esfago son de abordaje de tercer nivel 5.4 Rehabilitacin Debe orientarse al adolescente y a la familia sobre la importancia de: Ingesta de medicamentos segn indicacin mdica. Continuidad de aplicacin de medidas preventivas. Asistir a sus controles mdicos segn lo indicado. Visita por el personal de salud para ratificar el cumplimiento de medidas preventivas y tratamiento mdico.
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ENFERMEDAD DE CHAGAS Generalmente se observa en nios, manifestaciones crnicas en adultos (corazn, colon, esfago)
ETIOLOGIA: Tripanosoma cruzi, vectores: triatoma y rhodnius
CLINICO: Aguda: malestar general, edema facial, linfadenopatas, chagoma, sg. Romaa, fatiga Crnico: ICC, arritmia, ACV, bloqueo cardaco FASES DE ATENCION
LABORATORIO: Cultivo o xenodiagnstico
PREVENCION: Limpieza en viviendas y alrededores, eliminar chinches, mosquitero
CURACION: Nifurtimox, benznidazol
REHABILITACION: Continuidad medidas preventivas y tratamiento
CRITERIO DE REFERENCIA Hospital de Segundo nivel y/o tercer nivel para confirmar diagnostico y por complicaciones: micardiopatias megaesofago
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PROBLEMAS DE LA SALUD RELACIONADOS CON ENFERMEDADES DE LA COLAGENA. ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL (ARJ) 1. DEFINICION: Comprende un grupo de enfermedades que se caracterizan por la presencia de artritis crnica (mayor de 6 semanas) en menos de 5 articulaciones, con o sin manifestaciones extra-articulares en pacientes de hasta 16 aos de edad. 2. EPIDEMIOLOGIA La forma oligoarticular es la ms frecuente (45% de los casos de ARJ). El subtipo 1 por lo general ataca a nias menores de 10 aos. El subtipo 2 ataca principalmente a adolescentes del sexo masculino. La forma sistmica representa alrededor del 30% de los casos y no es frecuente en adolescentes. En general las artritis juveniles se ven ms frecuentemente en mujeres que en hombres y especialmente en la enfermedad poliarticular. 3. DIAGNOSTICO 3.1. Manifestaciones clnicas: El diagnstico es eminentemente clnico. Artritis de una o ms articulaciones, definido por inflamacin o por presentar dos o ms de los siguientes signos: Limitacin de la movilidad, Aumento de la temperatura local, Eritema y dolor a la movilizacin; La duracin de la artritis tiene que ser de seis semanas como mnimo Cuando afecta 2 o ms articulaciones, la artritis debe estar presente por al menos 6 semanas. Cuando afecta 1 sola articulacin, la artritis debe estar por un periodo de tres meses. Se establecen tres subgrupos mayores de acuerdo a los datos clnicos en los primeros seis meses de la enfermedad. a) ARJ pausiarticular u oligoarticular: cuatro o menos articulaciones afectadas, en el 50% de los pacientes solamente afectada la rodilla; con una relacin mujer/hombre de 3:1. Se distinguen dos subtipos: Tipo 1: Se inicia antes de los 6 aos, se afecta con mayor frecuencia rodillas, codos, muecas y hombros. El principal deterioro es ocular; puede causar ceguera; generalmente no hay hallazgos sistmicos. Tipo 2: generalmente es asimtrica y afecta principalmente extremidades inferiores y caderas, puede estar acompaado de calcaneodinia, inflamacin del tendn de Aquiles y dolor de la regin lumbosacra. La historia familiar de dolor lumbar crnico es frecuente.
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b) ARJ poliarticular: al inicio afecta 5 o ms articulaciones. Los sntomas son mal estado general, retardo en el crecimiento, prdida de peso, fiebre de poca intensidad, adenomegalias. c) ARJ de inicio sistmico o generalizado: fiebre y exantema caracterstico, exantema rosa salmn, linfadenopata generalizada y hepatoesplenomegalia, pueden cursar con pleuritis y/o pericarditis. 3.2 Exmenes de laboratorio y gabinete: Son tiles para evaluar el tratamiento y en el seguimiento de la evaluacin de la enfermedad. Hemograma (anemia intensa, leucocitosis), aumento de eritrosedimentacin, factor reumatoideo, Anticuerpos Antinucleares + (ANA) anlisis de orina (proteinuria, hematuria), transaminazas. 4. FASES DE ATENCION: 4.1 Curacin El tratamiento inicial consiste en la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), e inhibidores COX2. No se debe cambiar la medicacin sino hasta despus de un periodo de cuatro a ocho semanas de tratamiento. Reposo articular en posicin anatmica (entablillado, principalmente por la noche). Metotrexato es rara vez utilizado y generalmente es a baja dosis semanal. 4.2 Consejera Explicar al adolescente y su familia acerca de la continuidad del tratamiento para obtener los efectos esperados. Recomendar que los medicamentos se tomen despus de las comidas a fin de reducir los efectos gstricos. Promover actividades cotidianas y la recreacin. 4.3 Criterios de referencia ARJ de inicio sistmico con compromiso cardaco o pulmonar. Cuando no se conoce el diagnstico con exactitud. (cuando el diagnstico diferencial es extenso) Anlisis de laboratorio complejos. Las complicaciones de la enfermedad requieren la opinin de un especialista. 4.4 Rehabilitacin Control de laboratorio del uso de frmacos. Integracin a grupos organizados para hacer ejercicios en forma conjunta.
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ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL El subtipo 2 de la ARJ oligoarticular ataca a adolescentes del sexo masculino. DIAGNOSTICO: Artritis de una o ms articulaciones al menos 6 sem, limitacin de la movilidad, aumento de la T local, eritema, dolor
CLNICO FASES DE ATENCIN
Laboratorio: Hemograma, ERS, transaminazas, ANA
CURACIN: AINES por 6-8 sem, reposo articular
CONSEJERIA: Continuidad del tratamiento, promover actividades
REHABILITACIN: Control de laboratorio, grupos organizados
CRITERIO DE REFERENCIA: diagnstico diferencial extenso, complicaciones
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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) 1. DEFINICIN: Es una enfermedad inflamatoria crnica autoinmune, multisitmica caracterizada por remisiones y recadas, que puede afectar la piel, articulaciones, riones, pulmones, sistema nervioso, serosas y prcticamente cualquier rgano de la economa. Anormalidades inmunolgicas especialmente en la produccin de anticuerpos antinucleares es otra caracterstica particular de la enfermedad.
2. EPIDEMIOLOGIA Es predominante en el sexo femenino 5:1, y el mayor rango de aparecimiento en entre 10 y 18 aos. 3. ETIOLOGIA La etiologa es dudosa, no se sabe con certeza si es de ndole inmunolgica, infecciosa o endocrina, pero la enfermedad puede ser inducida por ciertos frmacos. 4. DIAGNOSTICO 4.1 Examen clnico Es clnico, apoyado con exmenes de laboratorio y se hace con los siguientes criterios (cuatro de los once criterios hacen diagnstico) Exantema malar en alas de mariposa Lupus discoide Fotosensibilidad Ulceras oral o nasal Artritis no erosiva Nefritis Encefalopata Pleuritis o pericarditis Citopenia Anticuerpos antinucleares (ANA) positivos Inmunoserologa (+), anti DNA (+), anti SM (+), anticoagulante lpico (+), anticardiolipinas (+). Las manifestaciones ms frecuentes son: Fiebre, malestar general, prdida de peso, Exantema facial, eritema periunguial, Fotosensibilidad, ulceraciones mucocutneas, alopecia, Poliartritis y artralgia, tenosinovitis, miopata y necrosis asptica; Fenmeno de Raynaud, Tromboflebitis, pericarditis, miocarditis, endocarditis de Libman-Sacks, Pleutirtis, hemorragia pulmonar, atelectasia, Dolor abdominal, disfuncin esofgica, colitis, hepatomegalia, esplenomegalia,
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Sndrome orgnico cerebral, convulsiones, psicosis, corea, accidente cerebrovascular, polineuritis y neuropata perifrica, Parlisis de nervios craneales, papiledema, retinopata, Glomerulonefritis, sndrome nefrtico, uremia e hipertensin.
4.2 Exmenes de laboratorio y gabinete Eritrosedimentacin, protena C reactiva (PCR), Hemograma completo, incluyendo FSP y plaquetas, Prueba de Coombs, Anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti DNA de doble cadena, anticuerpos anti SM, fraccin C3, C4 y CH50 del complemento, VDRL, Anticardiolipinas, anticoagulante lpico, Radiografa de trax. Nitrgeno ureico, creatinina, Acido rico, protenas totales y albumina. Examen general de orina 5. FASES DE ATENCION 5.1Curacin En unidades de salud se puede realizar consejera respecto a: Recomendar una dieta balanceada en carbohidratos, protenas y grasas Lo adecuado de un rgimen de ejercicios moderados que pueden contribuir a aliviar la fatiga. Tener comportamientos saludables, evitar el fumar, bebidas alcohlicas, entre otros. El evitar un embarazo puesto que puede exacerbar la enfermedad En general cuando, en el primer nivel se sospeche un caso de LES, deber ser referida al segundo o tercer nivel para su diagnstico y tratamiento adecuado. Se utilizan una gran variedad de medicamentos entre ellos: AINES Antimalricos (hidrocloroquina) Corticosteroides (prednisona) Agentes inmunosupresores (metotrexate, ciclofosfamida, azatriopina, entre otros) 5.2 Criterios de referencia Compromiso sistmico: Infecciones, Afeccin a SNC, neuropata severa, Afeccin cardiaca, Afeccin pulmonar, Sndrome antifosfolpidos y cualquier condicin que amenace la vida. 5.3 Rehabilitacin Control de laboratorio del uso de frmacos.
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Integracin a grupos organizados de apoyo. Glucocorticoides orales.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Predomina en el sexo femenino 5:1, 10-18 aos. DIAGNOSTICO: 4 de 11 criterios: exantema malar, lupus discoide, fotosensibilidad, ulceras oral o nasal, artritis no erosiva, nefritis, encefalopata, pleuritis, citopenia, ANA (+), anti DNA (+), anti SM (+) CLINICO FASES DE ATENCION CURACION: AINES, esteroides CRITERIO DE REFERENCIA: compromiso sistmico
Laboratorio: Hemograma, ERS, PCR, Coombs, ANA, Rx trax
REHABILITACION: Control de laboratorio, grupos organizados
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CAPITULO 6 PROBLEMAS RELACIONADOS AL SISTEMA URINARIO Y UROLOGICO INFECCION DEL TRACTO URINARIO 1. DEFINICION Es la infeccin o proceso infeccioso de una o mas estructuras del tracto urinario. Procesos inflamatorios e infecciosos que pueden ser de vas urinarias altas o bajas: Alta: generalmente afecta rin, y sistema colector (abscesos renales o pielonefritis) Baja: afecta vejiga y uretra (cistitis o uretritis) . En relacin a IVU existen una serie de definiciones a tomar en cuenta como son: Infeccin recurrente cuando hay ms de tres episodios por ao. Ante la presencia de IVU recurrente en una mujer se debe solicitar urocultivo, pielograma endovenoso para descartar malformacin congnita. Cistitis: Infeccin por microorganismos, que comprometen la vejiga Bacteriuria asintomtica: la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacteria en una cantidad mayor a 100,000 ufc/ml, de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de sntomas. Se debe realizar tratamiento. Infecciones urinarias complicadas : que ocurre durante el embarazo, diabetes, inmunosupresin, trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario. Sntomas de ms de una semana de duracin y con enfermedad mdica subyacente.
2. EPIDEMIOLOGA La IVU es una de las patologas ms frecuentes de infeccin bacteriana vista por el medico y afecta a cualquier persona independiente de su grupo etreo. Se da en el 1 al 3% de las jvenes de edad escolar. Las infecciones de vas urinarias son ms frecuentes en mujeres que en hombres y principalmente en adolescentes sexualmente activos, quienes presentan riesgo ms alto que los que no han iniciado actividad sexual. En el MSPAS para el ao 2006 fue la 8 causa de consultas en el grupo de 10-19 aos 3. ETIOLOGIA El organismo que con mayor frecuencia afecta el tracto urinario humano es la E. coli, seguida de Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomona y Enterococo.
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3.1 Factores Predisponentes: Mujeres sexualmente activas Personas inmunodeprimidas Sonda vesical permanente Embarazo Reflujo vesicoureteral Uropata obstructiva Clculos Diabetes mellitus Vejiga neurognica Trastorno estructural renal o del tracto urinario Mala higiene perineal.
4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico Indagar factores predisponentes y detectar los signos y sntomas caractersticos como son: Disuria, Poliaquiuria, Enuresis, Dolor a la miccin, Orina ftida o turbia, Sntomas asociados de fiebre, escalofros, nauseas, vmitos. Malestar general y cefalea entre otros, En casos de infeccin grave: hematuria y piuria Tomar signos vitales, valoracin fsica verificar dolor suprapbico o en flancos, puntos ureterales dolorosos, puo percusin renal positiva. 4.2 Laboratorio Examen general de orina para evaluacin microscpica para detectar leucocitos, piocitos y bacterias y estearasa leucocitarias, Urocultivo y antibiograma (Previo a inicio de antibitico terapia). 4.3 Gabinete Estudios radiolgicos y ultrasonogrficos, si se presentan episodios frecuentes de infeccin de vas urinarias 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Orientar al adolescente y familia sobre: Ingesta suficiente de lquidos, medidas higinicas, bao diario y cambio de ropa y alimentacin adecuada. A los adolescentes sexualmente activos orientarlos en las prcticas sexuales responsables y saludables.
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5.2 Curacin TRATAMIENTO Trimetropin Sulfametoxazol 160/800 mg (contraindicado en el ultimo trimestre del embarazo) Trimetropin Sulfametoxazol 160/800 mg DOSIS 1 tableta cada 12 horas por 5 a 7 das si es infeccin de vas urinarias baja.
1 tableta v.o. cada 12 horas por 10 a 14 das si es infeccin de vas urinarias alta. Amoxicilina 500 mg ( s e g u n d a 1 tableta cada 8 horas por 7 das. eleccin en embarazo) Ciprofloxacina 250 m g 1 tab. Cada 12 horas o media de 500 (contraindicado en el embarazo y en mg cada 12 horas por 3 a 7 das si es menores de 12 aos de edad) IVU baja. Ciprofloxacina 500mg 1 tab. cada 12 horas por 7-10 das en altas Nitrofurantona 100mg ( p r i m e r a 1 tab. v.o c/12 horas por 7 10 das. eleccin en embarazadas) Nitrofurantona 100 mg 1 tableta V.O. cada da en los casos de IVU recurrentes (en la embarazada hasta terminar el embarazo) El tratamiento depender del grado de evolucin de la enfermedad, los pacientes con sntomas de leve a moderado sin deshidratacin y con una buena tolerancia oral, pueden recibir antibiticos orales y manejarse en forma ambulatoria. Administrar analgsicos de vas urinarias: fenazopiridina 200 mg cada 8 horas por 3 das. Al tener resultado de Cultivo y Antibiograma evaluar necesidad de cambio de antibitico segn respuesta clnica y antibiograma.
5.3 Criterios de referencia Las personas severamente enfermas con complicacin tales como: Obstruccin, Clculos urinarios Falla renal, Inmunosuprimidos deben ser tratados en forma endovenosa, para lo cual debe ser referido al hospital que cuente con mdico especialista. 5.3 Rehabilitacin Orientar al adolescente y familia sobre: Cumplimiento del tratamiento mdico, control mdico segn indicacin, ingesta suficiente de lquidos, medidas higinicas, alimentacin adecuada
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INFECCION DEL TRACTO URINARIO:
IVU altas: rin y sistema colector. IVU bajas: vejiga y uretra
FACTORES PREDISPONENTES: mujeres sexualmente activas, inmunosupresin, sonda vesical, embarazo, reflujo vesicouretral, uropata obstructiva, clculos, diabetes, mala higiene
E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabillis, Pseudomona y Enterococo
Signos vitales, dolor relacionado *
CLINICO: Disuria, poliaquiuria, enuresis, orinaftida, malestar general
LABORATORIO: EGO (leucocitos, piocitos, bacterias), urocultivo, antibiograma
GABINETE: Rx, pielograma, USG ante episodios frecuentes
FASES DE ATENCION
PREVENCION: Ingesta de lquidos, medidas higinicas y alimentacin
CURACION: CRITERIOS DE REFERENCIA: TMP-SMZ, amoxicilina, Obstruccin, clculos, falla ciprofloxacina, nitrofurantona renal, inmunosupresin, IVU complicadas fenazopiridina, y/o segn cultivo y antibiograma
* Ver diagnstico clnico
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DIAGNOSTICO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
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TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE VIAS URINARIAS
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TORSIN DE TESTICULO 1. DEFINICION Dolor sbito del escroto y edema testicular, irradiado al abdomen el cual es una urgencia que requiere atencin inmediata y no cede con analgsicos. Es el ms dramtico y la patologa potencialmente ms seria que puede afectar el contenido escrotal. El testculo puede retorcerse sobre el cordn espermtico produciendo isquemia al reducir el flujo venoso y arterial ocasionado por el bloqueo del paso de sangre; se acompaa de nauseas y vmitos. 2. EPIDEMIOLOGIA Es la primera causa de dolor escrotal agudo, la torsin testicular ocurre en dos picos en la etapa de la vida uno en la etapa neonatal, y otro a lo largo de la pubertad. Con una incidencia estimada de 1 en 4000 casos, de los cuales el 65% ocurrirn entre los 12 y los 18 aos. 3. ETIOLOGIA Se ve mas frecuentemente favorecido por la presencia de testculos no descendidos y por el aumento de peso testicular durante la pubertad. 4. DIAGNOSTICO 4.1 Historia clnica Dolor agudo del escroto de inicio sbito con irradiacin hacia la ingle y el abdomen, el cual generalmente tiene una duracin menor de 12 horas. En ocasiones el dolor puede acompaarse de nuseas, vmitos y fiebre. Es frecuente que previo al dolor haya el antecedente de ejercicio extremo o un trauma leve en el rea escrotal. 4.2 Examen fisico: Es frecuente encontrar: edema e isquemia testicular, un hidrocele reactivo el testculo inflamado se encuentra ms elevado que el contralateral, el reflejo cremasterico esta abolido. En ocasiones puede ser til realizar una ultrasonografa doppler para corroborar la torsin. 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Recomendar la utilizacin de ropa interior que mantengan los testculos en elevacin adecuada y la realizacin de auto examen genital para verificar el descenso testicular adecuado. Ante la presencia de sintomatologa sugestiva consultar inmediatamente. 5.2 Curacin De acuerdo a evaluacin por urlogo, realizar ciruga dentro de las 12-24 horas siguientes de la torsin. Puesto que despus de las 24 horas de torsin solo se tendr un 20% de viabilidad del testculo.
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5.3 Rehabilitacin Brindar apoyo afectivo al adolescente y a la familia para la rehabilitacin del paciente.
TORSION TESTICULAR
Mxima prevalencia 12 a 18 aos, durante episodios de esfuerzo fsico
Dolor agudo del escroto con irradiacin hacia ingle y abdomen
Testculo inflamado, doloroso, ligeramente elevado
Referencia inmediata dentro de las primeras 12 horas a Hospital de segundo o tercer nivel
Fijacin del testculo contralateral
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ORQUITIS 1. DEFINICION Es la inflamacin de uno o ambos testculos caracterizada por tumefaccin y dolor, acompaado de fiebre. Generalmente constituye la principal complicacin de las paperas, que suele complicar hasta el 38% de los adolescentes masculinos con paperas. 2. EPIDEMIOLOGIA Se encuentra asociado con frecuencia al padecimiento de paperas, ITS o tuberculosis. 3. DIAGNOSTICO Inicio abrupto de fiebres altas de 39 a 41 C, inflamacin, tumefaccin, severo dolor testicular, fiebre, nauseas y vmitos. Hasta en un 30% de los casos el compromiso testicular es bilateral. Y como complicacin de la misma se producir atrofia testicular y se tendr hasta un 13% de esterilidad. 4. FASES DE ATENCION 4.1 Prevencin Orientar al adolescente sobre prcticas sexuales saludables y prevencin de enfermedades asociadas; as mismo destacar la importancia del reposo en el caso de tener paperas y la consulta oportuna en el caso de que se complique con una orquitis. 4.2 Curacin Realizar sujecin y elevacin del escroto. Aplicar compresas fras y administrar analgsicos. Antibiticos: orientado a gonococo y Chlamydia. (ver gua de ITS) 4.3 Consejera Orientar al adolescente sobre la enfermedad y su tratamiento. Explicar los cuidados que debe de guardar. Brindar apoyo emocional al adolescente y la familia.
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ORQUITIS
Asociada a paperas, sfilis, tuberculosis
Inflamacin de uno o ambos testculos de comienzo gradual
Testculo inflamado, doloroso, disuria
Sujecin y elevacin del escroto, aplicar compresas fras y uso de analgsicos
Orientar consejera sexuales saludables
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EPIDIDIMITIS 1. DEFINICION Es la inflamacin o infeccin aguda o subaguda o crnica del epiddimo. En ocasiones significantes reas de induracin o nodulaciones pueden ser palpadas en hombres con antecedentes de dolores testiculares previos. 2. EPIDEMIOLOGIA Es la tercera causa de masa escrotal dolorosa. 3. ETIOLOGA Existe asociacin con padecimiento de infecciones de transmisin sexual, infeccin urinaria o una prostatitis. La Chlamydia trachomatis el microorganismo responsable de las mayor parte de casos de epididimitis infecciosa aguda o subaguda, en ocasiones infecciones por gonococo pueden ocasionar este problema. 4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico Fiebre, escalofros, dolor inguinal, tumefaccin e hipersensibilidad del epiddimo, historia de sntomas uretrales, secrecin uretral, disuria, piuria. 4.2 Laboratorio Examen general de orina. Tincin de Gram para secrecin uretral. Cultivo para Chlamydia trachomatis y Neiseria gonorrheae. 5 FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Orientar al adolescente sobre prcticas sexuales saludables y prevencin de enfermedades asociadas. 5.2 Curacin Realizar sujecin y elevacin del escroto. Aplicar compresas fras y administrar analgsicos y antibiticos. El tratamiento ms recomendado es Ceftriaxona 250 mg IM + Doxiciclina 100mg 2 veces al da por 10 das. En pacientes alrgicos a las Cefalosporisnas el tratamiento recomendado es Ofloxacina 300 mg 2 veces al da por 10 das. Levofloxacina 500 mg al da por 10 das. 5.3 Consejera Orientar al adolescente sobre la enfermedad y su tratamiento. Explicar los cuidados que debe de guardar. Brindar apoyo emocional al adolescente y la familia.
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EPIDIDIMITIS
Asociada a ITS, infeccin urinaria o prostatitis
Inflamacin aguda o crnica del epiddimo
Fiebre, escalofros, dolor inguinal, hinchazn e hipersensibilidad, secrecin uretral, disuria, piuria
Sujecin y elevacin del escroto, aplicar compresas fras, uso de analgsicos y antibiticos
CONSEJERA: Orientar prcticas sexuales saludables
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VARICOCELE 1. DEFINICION Es una coleccin de venas dilatadas y tortuosas del plexo pampiniforme que rodean al cordn espermtico. 2. EPIDEMIOLOGIA Frecuente durante la adolescencia, entre un 10 y un 25% de los adolescentes tendrn un varicocele; en el 85% al 95% de los casos es unilateral izquierdo porque la vena espermtica izquierda entre a la vena renal con un ngulo de 90, en cambio la vena espermtica derecha drena en la vena cava con un ngulo ms obtuso lo que facilita su drenaje. Un 20% de los casos puede presentarse de forma bilateral. 3. ETIOLOGA Se da como resultado del aumento de la presin venosa en las venas espermticas y por vlvulas incompetentes. 4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico Es asintomtico, se descubre por chequeo mdico de rutina o por autoexamen testicular. Aparecimiento de dolor con el ejercicio. Los cordones venosos dilatados y tortuosos aumentan o se hacen visibles con la maniobra de Vasalva. Presencia de masa escrotal signo de saco de gusanos, casi siempre sobre el testculo izquierdo y disminuye en el decbito. Se evala de acuerdo con el grado: grado 3, fcilmente visible y palpable, grado 2 palpable no fcil de visualizar, grado 1, visible solo con maniobra de Vasalva. Se clasifica en grado I, II y III acorde con el tamao del saco Transiluminacin negativa. USG-dopler testicular. 4.2 Diagnstico diferencial: Hidrocele, hernias, hematomas. 5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Recomendar la utilizacin de ropa interior que mantengan los testculos en elevacin adecuada y la realizacin de auto examen genital 5.2 Curacin En general el manejo de los varicoceles consiste solo en observacin, dado que ms del 80% de los hombres con varicocele sern frtiles. Tratamiento sintomtico: antinflamatorios en casos agudos.
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Tratamiento quirrgico si existe cuadro a repeticin o afecta la salud reproductiva. En estos casos aclarar las posibilidades futuras de riesgo reproductivo o problemas estticos. 5.3 Rehabilitacin: Orientar al adolescente sobre la enfermedad y su tratamiento mediante consejera. Explicar los cuidados que debe de guardar. Brindar apoyo emocional al adolescente y la familia. En caso de presentarse una secuela post quirrgica proceder a medidas de rehabilitacin de acuerdo a cada situacin.
VARICOCELE
85% unilateral izquierdo
Asintomtico, maniobra de Vasalva
Masa escrotal signo saco de gusanos, disminuye al decbito
Observacin, Anti-inflamatorios en casos agudos, quirrgico en cuadros a repeticin
CONSEJERA: Aclarar posibilidades futuras de riesgo reproductivo
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CAPITULO 7 PROBLEMAS GINECOLOGICOS DURANTE LA ADOLESCENCIA AMENORREA PRIMARIA 1. DEFINICION Para las adolescentes amenorrea primaria es: La ausencia de menarquia despus de los 16 aos de edad con presencia del desarrollo de caracteres sexuales secundarios (desarrollo puberal). La ausencia de menarquia despus de los 14 aos de edad y sin desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Esta puede ser debida a disfuncin en el hipotlamo, hipfisis, ovarios, tero o vagina. En vista de que la menarquia se esta dando cada da a edades ms tempranas algunos autores recomiendan iniciar el estudio a la edad de 15 aos cuando hay desarrollo de caracteres sexuales secundarios y a los 13 cuando no los hay. 2. ETIOLOGIA Las causas de amenorrea primaria estn relacionadas con anomalas cromosmicas o anatmicas. Las causas ms frecuentes de amenorrea primaria estn relacionadas con: Anomalas congnitas: defectos del conducto de Mller en el 25% de los casos (himen imperforado, ausencia de 1/3 distal de vagina, ausencia de tero, tabiques transversos de vagina, entre otros) Alteraciones cromosmicas que ocasionan una disfuncin ovrica en el 50% de los casos ( sndrome de Turner, mosaico de Turner o deficiencia de los receptores a nivel ovrico, entre otros) Trastornos endocrinos a nivel hipotalmico o hipofisiario o en otras glndulas en el 20% de los casos (sndrome de Kallman, hipogonadismo hipotalmico, enfermedades tiroideas, hiperprolactinemia, otras enfermedades hipofisiarias). Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome de ovario poliqustico, insensibilidad andrognica representa el 5% restante. 3. EPIDEMIOLOGIA Se trata de una patologa sumamente rara del 0.1 al 2.5% de la poblacin a nivel mundial. 4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico El dato principal es la ausencia de menarquia luego de 5 aos del inicio del botn mamario. Hay que investigar acerca de tiempo, distribucin y el aparecimiento o no de otros caracteres sexuales secundarios principalmente el desarrollo de la mama (edad de la telarquia, el estadio de Tanner que se ha alcanzado as
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como: vello pbico y axilar, acn marcado, entre otros) lo cual brinda una idea respecto a la produccin estrgenica. Determinar si hay vida sexual activa o no y si hay problemas relacionados con dicha vida sexual. Historia familiar de menarquia.
4.2 Laboratorio y Gabinete La amenorrea primaria constituye una patologa sumamente compleja con problemas en diferentes compartimientos relacionados con la fisiologa del ciclo menstrual, por lo que necesita de apoyo de exmenes de laboratorio y gabinete en ocasiones no disponibles en todos los establecimientos de salud por lo que es preferible referirla al tercer nivel. 4.2.1 Laboratorio Prueba de embarazo T3, T4, TSH, FSH, LH, Estradiol, prolactina, testosterona. 4.2.2 Gabinete Radiografa de la silla turca, TAC o resonancia magntica cerebral. Ultrasonografa plvica La ultrasonografa plvica para determinar la presencia de tero es de suma importancia. As si tenemos desarrollo mamario y tero normal es probable que se trate de un problema de tercio distal de vagina, o de hiperprolactinemia o sndrome de ovarios poliqusiticos, hipotiroidismo entre otros. As si encontramos un tero ausente los diagnsticos ms probables son anomala de los conductos de Mller o insensibilidad andrognica o hiperplasia suprarrenal congnita. De igual manera el titular las hormonas hipofisiarias (FSH/LH) se vuelve de radical importancia si encontramos ausencia de desarrollo mamario o este no alcanza el estado de Tanner acorde a la edad y niveles elevados de FSH/LH lo ms probable es que se trate de una disgenesia gonadal y estamos obligados a tomar un cariotipo o un corpsculo de Barr. Existen pruebas clnicas sencillas en el primer y segundo nivel que nos permitirn aproximarnos a un posible diagnstico y se realizan para tratar de evaluar los 4 compartimientos que participan en la regulacin del ciclo menstrual normal que son: COMPARTIMIENTO I: tero y canal vaginal COMPARTIMIENTO II : Ovarios COMPARTIMIENTO III : Hipfisis COMPARTIMIENTO IV: SNC o hipotlamo. Dentro de las pruebas que el primer nivel de atencin puede realizar:
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i. PRUEBA DE PROGESTERONA: Se aplica una dosis nica de 100mg de progesterona IM y se espera 14 das para verificar la presencia o no de sangrado menstrual, as como titulacin de TSH y prolactina Si hay sangrado indica que tero, vagina e himen son normales y que se trata de un problema de ovario (anovulacin). Si no hay sangrado el problema puede ser ovrico o del tero o de tracto vaginal (hay que realizar obligatoriamente ultrasonografa para determinar presencia de tero y examen fsico para descartar himen imperforado o saco vaginal ciego). Si se descarta patologa uterina o vaginal dar segunda prueba de progesterona TSH elevada: hipertiroidismo, TSH baja: hipotiroidismo, tratarlo adecuadamente referir con endocrinlogo. Prolactina > 20 ng/ml tratar la hiperprolactinemia; prolactina > 100ng/ml probable adenoma hipofisiario. Ya que no es posible realizar la titulacin de hormonas tiroideas ni prolactina en todos los establecimientos de primer nivel, hay que referirlas al segundo o tercer nivel o a aquellos establecimientos de primer nivel que si cuenten con dichos mtodos diagnsticos. Si las dos pruebas de progesterona son negativas realizar la siguiente: ii. PRUEBA DE ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS : Se administran Anticonceptivos orales de dosis intermedia como (Lofemenal, perla, nordette, ovral o neogynon) 1 tableta 3 veces al da por 7 das y luego se suspende y se espera menstruacin un perodo mximo de 14 das. Si hay sangrado nos confirma que no hay produccin hormonal a nivel ovrico y que puede ser por un problema ovrico propiamente dicho (Sndrome de Turner) o un problema a nivel hipotalmico y hay necesidad de tomar FSH, LH, prolactina, T3,T4,TSH. En general estas son pruebas sencillas que antes de referir a un segundo o tercer nivel de atencin pueden ser realizadas por el mdico del primer nivel para tener una mejor orientacin diagnstica. iii. COMPARTIMIENTO III y IV se evalan por la titulacin de FSH y LH y sirve para determinar si el problema es ovrico o hipofisiario. Si FSH Y LH estn elevados (>30IU/L Y >40UI/L respectivamente) el problema es ovrico una falla ovrica prematura (sndrome de Turner o mosaicos, entre otros). Si son normales es hiposifiario o hipotalmico y se necesitan de pruebas con anlogos de Gnrh o de supresin de dexametasona.
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5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Orientacin nutricional para evitar dietas estrictas, atencin psicolgica, fomentar buenos hbitos de vida, chequeo mdico al menos 1 vez al ao, consejera en salud reproductiva, elaboracin del calendario menstrual, higiene personal 5.2 Curacin Tratamiento orientado a la patologa o problema identificado, apoyo psicolgico, consejera segn corresponda. Referir a nivel de atencin de mayor complejidad para confirmar diagnstico, a travs de perfil hormonal, ultrasonografa u otros exmenes de gabinete. 5.3 Rehabilitacin Visitas peridicas al mdico para dar seguimiento, continuar apoyo psicolgico a paciente o familia, continuar consejera nutricional, higiene personal
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AMENORREA PRIMARIA: Ausencia de menstruacin en una mujer de 14 aos, sin desarrollo puberal, o Ausencia de menstruacin en una mujer de 16 aos con algn grado de desarrollo puberal ETIOLOGIA: Anomalas congnitas, alteraciones cromosmicas, trastornos endocrinos, anorexia nerviosa, fibrosis Qustica del pncreas.
DIAGNOSTICO
CLINICO: Ausencia de menarquia, desarrollo puberal, vida sexual, historia familiar de menarquia Pruebas de progesterona y/o estrgenos, evaluacin de compartimientos I, II,
LABORATORIO y GABINETE Perfil hormonal, TAC, RM, USG. Compartimiento III y IV
FASES DE ATENCION PREVENCION: Orientacin nutricional, consejera en SSR, calendario menstrual, higiene personal CURACION: Referencia para confirmar diagnstico y tratamiento de patologa identificada REHABILITACION: Controles mdicos peridicos, apoyo psicolgico, consejera
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AMENORREA SECUNDARIA 1. DEFINICION Es la ausencia de menstruacin durante un tiempo equivalente al total de 3 intervalos de los ciclos previos de la mujer, o como la ausencia de menstruacin durante 6 meses o ms en una mujer que ha tenido con anterioridad menstruacin normal. En general para poder catalogar a una adolescente como una amenorrea secundaria es necesario esperar que los ciclos menstruales se produzcan en forma regular y cclica, lo que se presenta luego de alcanzar la maduracin del eje hipotlamo-hipofisiario que puede tomar hasta 18 meses despus de la menarquia. 2. ETIOLOGIA Las causas pueden ser orgnicas, funcionales o por embarazo. La causa ms comn de amenorrea secundaria es el embarazo. Esto an cuando las adolescentes niegan el haber tenido relaciones sexuales. Es importante destacar que la presencia de un sangrado en la poca correspondiente a la menstruacin no excluye la posibilidad de un embarazo debido a la gran frecuencia de sangrados que ocurren en el primer trimestre del embarazo. Despus de excluir el embarazo las causas ms frecuentes de amenorrea secundaria son las siguientes: 1. Problemas ovricos (Sndrome de ovrios poliquisticos, falla ovrica prematura, quistes de ovrio, entre otros) representan el 40% de los casos. 2. Disfuncin hipotalmica (estrs, anorexia, ejercicio excesivo, deficiencia de factor liberador de GnRh) en un 35%. 3. enfermedades uterinas (sndrome de Asherman) en un 5% 4. enfermedades hipofisiarias (hiperprolactinemia, tumores hipofisiarios, Sndrome de la silla turca vaca, hipotiroidismo, sndrome de Sheehan) en un 19% 5. otras causas 1% 3. DIAGNOSTICO 3.1 Clnico Se debe investigar: La edad de la menarquia, Las caractersticas del ciclo menstrual (regularidad, duracin, presencia de dismenorrea, cantidad de sangrado), Actividad sexual, mal uso o falla de mtodos de planificacin familiar Descartar embarazo, Enfermedades sistmicas, hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal tarda. Galactorrea, cefalea, Historia nutricional, cambios en el patrn alimenticio, ganancia o prdida brusca de peso ,
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Anorexia o prcticas deportivas intensas. Debe investigarse si se ha estado sometida a estrs marcado recientemente, Cambios sbitos de peso, prdida o aumentos marcados de peso. Ingesta de medicamentos que pudieran ocasionar la amenorrea (depoprovera, primor o danazol) Sntomas de enfermedades hipofisiarias, galactorrea, cefalea o trastornos visuales. Interrogar respecto a deficiencia estrognica como resequedad vaginal, bochornos, disminucin de la libido, o problemas de insomnio entre otros. Historia de galactorrea, hirsutismo o acn. Es importante indagar los antecedentes obsttricos sobre todo si ha habido problemas serios de sangrado o infecciosos que pudieran hacernos pensar en un sndrome de Ashermans.
Realizar un examen fsico completo: tomar signos vitales, historia menstrual previa. Conocer si hay vida sexual activa, uso inadecuado de mtodos de planificacin familiar y descartar embarazo. Si descartamos embarazo se puede proceder a las pruebas diagnsticas que nos permitan evaluar los diferentes compartimientos descritos en la amenorrea primaria. (Ver amenorrea primaria) 3.2 Laboratorio Hemograma completo, prueba de embarazo en sangre. T3, T4 TSH, prolactina, FSH, LH, testosterona. Ultrasonografa plvica Rx de la silla turca o TAC cerebral en casos de hiperprolactinemia. 4. FASES DE ATENCION 4.1 Prevencin Educacin a la adolescente y su familia para estar alerta en cuanto a alteraciones en su ciclo menstrual y consultar al medico oportunamente. 4.2 Curacin Tratamiento orientado a la patologa o problema identificado, apoyo psicolgico, consejera segn corresponda. Referir a nivel de atencin de mayor complejidad para confirmar diagnstico, a travs de perfil hormonal, ultrasonografa u otros exmenes de gabinete. 4.3 Rehabilitacin Orientar a la adolescente y familia para cumplir con el tratamiento mdico, asistir a controles subsecuentes, seguir las indicaciones de alimentacin adecuada, dar apoyo emocional, higiene personal
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AMENORREA SECUNDARIA: Ausencia de menstruacin durante un tiempo equivalente al total de 3 intervalos de los ciclos previos de la mujer, o como la ausencia de menstruacin durante 6 meses.
ETIOLOGIA: Orgnicas, funcionales (anovulacin), embarazo
CLINICO: Edad de la menarquia, caractersticas del ciclo menstrual, actividad sexual, uso de anticonceptivos, enfermedades sistmicas, galactorrea, historia nutricional, deportes
LABORATORIO: Hemograma, prueba de embarazo, pruebas tiroideas, prolactina, FSH, LH, testosterona, USG, Rx, TAC
FASES DE TRATAMIENTO PREVENCION:

Orientacin nutricional, consejera en SSR, calendario menstrual, higiene personal
CURACION:
Referencia para confirmar diagnstico y tratamiento de patologa identificada
REHABIILITACION:
Controles mdicos peridicos, apoyo psicolgico, consejera
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DISMENORREA 1. DEFINICION Es el aparecimiento de clicos dolorosos en la parte baja del abdomen durante la menstruacin o justo antes del inicio de la misma. Son los clicos abdominales bajos recurrentes que ocurren durante la menstruacin. Es la queja ginecolgica ms comn durante la adolescencia. La dismenorrea puede ser primaria o secundaria. La dismenorrea primaria , es aquella en que las pacientes, presentan menstruaciones dolorosas en ausencia de patologa ginecolgica. La dismenorrea secundaria es aquella en la que hay patologa subyacente y es ms comn en mujeres en la cuarta dcada de la vida. 2. EPIDEMIOLOGIA Esta se presenta hasta en un 75% de las mujeres y es la patologa ginecolgica ms frecuente a nivel mundial. Es el problema ginecolgico ms comn en las adolescentes; la prevalencia de dismenorrea en adolescentes oscila entre el 60 y 93%. Solo el 15% de las mismas buscaran ayuda mdica. La mayor incidencia se observa entre los 14 y 25 aos, se advierte una tendencia familiar a la dismenorrea. Las mujeres cuya madre ha tenido dismenorrea tienen mayor probabilidad de sufrirla. 3. ETIOLOGIA La dismenorrea primaria, esta asociada a las contracciones uterinas producidas por prostaglandinas de origen endometrial. Se cree que es debida a un exceso en la produccin endometrial de PG F2 alfa, y a una disminucin de Prostaciclinas lo que ocasiona contracciones disrritmicas del tero, incremento del tono, hipercontractilidad e isquemia uterina. Esta elevacin de prostaglandinas contribuye tambin a las nauseas, vmitos y diarrea que se observa en estos cuadros. La dismenorrea secundaria es causada por una lesin plvica o enfermedad plvica definida como: endometriosis y/o secuelas de la enfermedad inflamatoria plvica 4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico Historia clnica investigar sobre: Caractersticas de la menstruacin: edad de la menarquia, intervalos menstruales, duracin de la menstruacin, cantidad de sangrado, fecha de las ltimas menstruaciones. Establecer el momento de la aparicin del dolor y su relacin con los ciclos menstruales regulares. Presencia o ausencia de nauseas, vmitos, dolor de espalda, mareos, cefalea durante la menstruacin.
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Severidad del dolor abdominal y si interfiere con las actividades diarias. Tipo de medicacin utilizada para aliviar el dolor, la dosis que usa, el tiempo que tarda en aliviar los calambres. Antecedentes de actividad sexual.
Antecedentes personales y familiares: investigar si hay familiares con el mismo problema y su estado de nimo particular, as como la actitud ante la menstruacin. Antecedentes de procesos infecciosos o quirrgicos ginecolgicos previos, o de infecciones de transmisin sexual. Examen fsico general, evaluar sangrados en otras reas del cuerpo por otras vas: sangrado asociado a examen vaginal y/o rectal. Palpacin bimanual del tero y anexos, dolor a la movilizacin del cuello uterino, valorar integridad y permeabilidad del tracto vaginal y descartar tumor o masa anexial. 4.1.1 Dismenorrea Primaria: Coincide con el establecimiento de los ciclos ovulatorios, el dolor comienza antes o despus del inicio del sangrado menstrual, dura 48 o 72 horas. El dolor se percibe en la regin suprapbica y lumbar; puede ser penetrante, contractivo, clico o sordo, A menudo se acompaa de sensacin de pltora o pujo y puede irradiar a la cara interna de los muslos o al rea lumbosacra Algunas mujeres sienten nauseas/vmitos, cefalea, fatiga, mareos, lipotimia, diarrea o inestabilidad emocional o fiebre. 4.1.2 Dismenorrea Secundaria Se sospecha cuando hay: Evidencia de hallazgos patolgicos, Dependiendo de la causa, puede presentarse con la menarqua (defecto congnito) o despus, El dolor comienza 1 o 2 das antes de la menstruacin y aumenta de intensidad progresivamente hasta el final del sangrado menstrual. Descartar: Defectos congnitos, Endometriosis, Enfermedad plvica inflamatoria, Adherencias plvicas por secuelas quirrgicas, infecciosas, ginecolgica. Plipo uterino, quiste de ovario, estenosis cervical, entre otros. 4.2 Laboratorio y Gabinete: Hemograma completo, ultrasonografa y laparoscopia en casos severos.
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5. FASES DE ATENCION 5.1 Prevencin Informar y educar a la adolescente acerca de la causa de dismenorrea y la importancia de elaborar un calendario con las fechas de la menstruacin, utilizacin de tcnicas de relajacin, orientar sobre la alimentacin adecuada, orientar sobre hbitos de higiene personal, fomentar su autoestima. Orientar a la adolescente sobre las causas de dismenorrea y elaborar un calendario menstrual. 5.2 Curacin El tratamiento mdico inicial comprende analgsicos antiinflamatorios no esterorideos va oral pre e intramenstrual (Iburpofeno, Naproxeno o Acido Mefenmico 3 das antes de regla y primeros 2 das de la menstruacin todos los meses), pueden tambin utilizarse anticolinrgicos, referir a especialista en caso necesario. Si la adolescente es sexualmente activa los anticonceptivos orales combinados son el tratamiento ideal. Si sospecha dismenorrea secundaria, referir al especialista de segundo o tercer nivel 5.3 Rehabilitacin Informar y educar a las adolescentes sobre: Importancia del ejercicio fsico, alimentacin adecuada, cumplimiento del tratamiento indicado, continuar con prcticas de higiene personal, llevar control de su ciclo menstrual.
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DISMENORREA: Clicos dolorosos en la parte baja del abdomen durante o antes del inicio de la menstruacin
PRIMARIA: Ausencia de patologa ginecolgica ETIOLOGIA Contracciones uterinas producidas por prostaglandinas de origen endometrial
SECUNDARIA: Existe patologa subyacente
Lesin plvica definida, endometriosis, secuelas de EPI
DIAGNOSTICO: Caractersticas de la menstruacin, intervalos, duracin, cantidad, caractersticas del dolor, intensidad, aparicin del dolor, actividad sexual, antecedentes familiares, personales, examen fsico
Inicia antes o despus del inicio del sangrado, dura 48 a 72 horas. Dolor penetrante, clico en regin suprapbica y lumbar. Sensacin de pltora, irradiado a cara interna del muslo o lumbar. Nuseas, cefalea, fatiga, mareos, diarrea, fiebre
Inicia antes del sangrado, aumenta intensidad hasta el final del mismo Puede presentarse con la menarquia o despus Evidencia de hallazgos patolgicos Descartar: endometriosis, EPI, adherencias plvicas, plipo uterino, quistes de ovario.
Elaborar calendario menstrual, tcnicas de relajacin, alimentacin adecuada, analgsicos
Referencia a segundo o tercer nivel
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TRATAMIENTO DE LA DISMINORREA PRIMARIA

DISMINORREA
Deseo de anticoncepcin
No deseode anticoncepcin
A.C.O
A.C.O
Respuesta +
Respuesta -
Respuesta +
Respuesta -
Mantener
Agregar AINES
Mantener
Laparoscopa
Respuesta +
Respuesta -
Mantener
Laparoscopa
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)
La comprensin y el manejo de los trastornos menstruales en la adolescente requieren del conocimiento del proceso de maduracin normal del eje neuroendocrino que controla la reproduccin. El profesional que atiende adolescentes debe ser capaz de identificar e investigar las variadas causas que pueden manifestarse como un trastorno menstrual a esta edad, ya sea congnito, endocrino, nutricional y psicosocial. 1. DEFINICION Todo aquel sangramiento transvaginal que para una paciente particular no cumple con las caractersticas de intervalos, duracin y cantidad normal. Esta se divide en: Hemorragia uterina Disfuncional: (HUD) es un trastorno funcional de los ciclos menstruales donde no hay una causa anatmica aparente, se considera una disfuncin ovrica. Hemorragia Uterina Anatmica u orgnica: secundaria a una patologa, ej. discrasias sanguneas, leiomiomas, plipos endometriales, adenomiosis, Ca endometrial, etc. Para poder establecer de una mejor manera las alteraciones al ciclo menstrual se utilizan las siguientes definiciones: Menstruacin: Flujo sanguneo cclico que ocurre como consecuencia de ciclos ovulatorios; implica necesariamente cambios proliferativos y secretores del endometrio. Es aquel sangrado que se produce con una frecuencia regular, generalmente a intervalos de 21 a 35 das con una duracin de 2 a 7 das y con una cantidad de sangrado estimada de 20 a 80 ml. Oligomenorrea: son sangrados que se producen a intervalos irregulares o variables generalmente mayores a 35 das y menores a 90 das, con duracin variable y en cantidad escasa. Polimenorrrea : son sangrados frecuentes a intervalos < de 21 das, de duracin variable y cantidad escasa. Amenorrea secundaria: ausencia de menstruacin durante un tiempo equivalente al total de 3 intervalos de los ciclos previos de la mujer (Ej. embarazo, anovulacin) Menorragia: Son sangrados abundantes que se producen a intervalos regulares predecibles que coinciden con la menstruacin normal y de duracin prolongada Metrorragia: son sangrados en general en cantidad normal, prolongados y a intervalos irregulares, es decir en momentos del ciclo que no corresponden a la menstruacin. Menometrorragia: sangrados en duracin y cantidad mayor a lo normal a intervalos irregulares. Hipomenorrea: menstruacin escasa.
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Sangrado intermenstrual: aquel de duracin variable que se presenta entre dos menstruaciones normales.
2. ETIOLOGIA Existen dos categoras de trastornos menstruales: aquellos que se deben a cambios en la regularidad del ciclo, debidos principalmente a disfunciones hormonales (polimenorrea, oligomenorrea y amenorrea); y, los debidos a modificaciones en la cantidad del sangrado, que obedecen principalmente a causas orgnicas, pudiendo tambin ser originados por disfunciones hormonales (menorragia o hipermenorrea, hipomenorrea y metrorragia). Puede ser fisiolgico en los primeros 2 aos, despus de la menarquia. Trastornos relacionados con anovulacin: ejercicio fsico excesivo, abuso de alcohol y otras sustancias, estrs, anticonvulsivantes. Trastornos nutricionales: dieta (anorexia o bulimia), anemia, prdida aguda de peso. Trastornos endocrinolgicos (hipo o hipertiroidismo, diabetes, sndrome de ovrios poliquisticos, hiperandrogenismo ovrico funcional, hiperplasia suprarrenal congnita, obesidad). Factores ambientales Trastornos de coagulacin especialmente en la adolescencia (prpuras, coagulopatas, etc.) Problemas anatmicos de ovario o tero (quistes funcionales de ovario, fibromas, plipos, tabiques vaginales, tero didelfo, etc.) Hemorragias relacionadas al embarazo: aborto espontneo, embarazo ectpico, mola. Utilizacin de hormonas exgenas. Infecciones: cervicitis por Chlamydia, enfermedad plvica inflamatoria. Algunas etiologas frecuentes de menorragia son: miomatosis uterina, presencia de dispositivo intrauterino, adenomiosis, plipos endometriales, hiperplasia endometrial, trastornos de coagulacin. Causa de hipomenorrea son casos de dao endometrial, como son las sinequias uterinas y tuberculosis endometrial. La metrorragia puede ser disfuncional (originada en un trastorno de la secrecin de esteroides sexuales que se asocia a anovulacin) u orgnica. Las metrorragias de origen orgnico pueden deberse a patologa del embarazo (abortos, placenta previa), a patologa endometrial (hiperplasia o cncer de endometrio) y, con menos frecuencia, a patologa miometrial como la descrita en menorragia-hipermenorrea. Existe tambin la posibilidad de sangrado extemporneo en caso de patologa del cuello uterino (cervicitis, neoplasia) o de patologa vaginal (vaginitis, cuerpos extraos).
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3. DIAGNOSTICO 3.1 Clnico: Desde el punto de vista clnico, la edad de la paciente ayuda al enfoque diagnstico. Historia clnica completa incluyendo la historia menstrual y sexual. Ante toda paciente con vida sexual activa debe descartarse problemas relacionados con embarazo y explorar sobre uso inadecuado de mtodos de planificacin familiar o HUA iatrognica por mtodos de planificacin familiar. Especialmente en la adolescente debe investigarse sobre otro tipo de problema hemorrgico (encas, equimosis, etc.) Examen fsico: precisar cifras de tensin arterial, frecuencia cardiaca, presencia de palidez cutnea mucosa. Examen GINECOLOGICO: observar las caractersticas del sangrado, si se acompaa de cogulos y que la salida del mismo se produce a travs del orificio cervical externo, caractersticas uterinas y del cuello uterino (en toda paciente que ha tenido relaciones sexuales, previo consentimiento de la adolescente), descartar la presencia de patologa plvica concomitante. Desde el punto de vista anamnsico es difcil determinar si el sangrado exagerado proviene del endometrio (metrorragia genuina) o del canal genital (cuello, vagina, vulva), situacin que es aclarada por el examen ginecolgico. 3.2 Laboratorio y Gabinete: Hemograma, recuento de plaquetas, tiempo de sangrado, protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado; Prueba de embarazo. Pruebas tiroideas (segn la disponibilidad) Papanicolau Cultivos para descartar ITS en casos sospechosos. Ultrasonografa plvica. 3.3 Diagnstico diferencial: Embarazo: tanto intrauterino como ectpico u heterotpico. Patologa orgnica benigna: miomas, plipos, lesiones ulceradas en cuello o vagina, desgarros cervicales o cervico-vaginales. Patologa infecciosa: endometritis crnica, cervicitis, vulvovaginitis severas asociadas a erosiones. Patologa maligna: cncer de endometrio, cncer de cuello uterino, cncer de vagina o vulva Cuerpos Extraos: a nivel de vagina o en cuerpo uterino (como dispositivos intrauterinos traslocados). Alteraciones endocrinas: hiper e hipotiroidismo, sndrome de Cushing, obesidad mrbida, hiperprolactinemia, etc. Alteraciones hepticas y renales: por alteracin del metabolismo o excrecin hormonal, aumentando niveles de estrgenos circulantes, y en caso de la insuficiencia heptica se agrega el dficit en la sntesis de factores de coagulacin.
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Discrasias sanguneas: alteraciones en la funcin plaquetaria o en su nmero como en la prpura trombocitopnica, el dengue hemorrgico, alteracin en los factores de la coagulacin, como en la enfermedad de Von Willebrand; y otras enfermedades como la leucemia. Medicamentosa : Uso de anticoagulantes, uso de preparados hormonales, algunos tranquilizantes que pueden interferir en los neurotransmisores encargados de la secrecin de hormonas hipotalmicas.
4. FASES DE ATENCION 4.1 Prevencin: Orientar a la adolescente y familia sobre: nutricin adecuada, control de adolescentes sanos, higiene personal Tcnicas para manejo del estrs, Evitar cambios bruscos en la dieta o ejercicio intenso. Vigilancia de la duracin, frecuencia y cantidad de los ciclos menstruales. Vigilar si hay sangrado de otras reas como encas, epistaxis o petequias. Recomendar la consulta oportuna ante problemas de sangrado mayor de lo normal en duracin y cantidad. Es de suma importancia en las adolescentes con HUA el descartar un problema de coagulacin ya que hasta un 20% de ellas la primera manifestacin de coagulopatas ser la HUA. 4.2 Curacin En el manejo de estas pacientes es fundamental establecer una adecuada relacin mdico paciente y una atencin confidencial, respetando la autonoma de la paciente, y simultneamente haciendo partcipe a los padres. Los objetivos del tratamiento son control de la hemorragia, compensar el estado hemodinmico, prevenir las recurrencias, prevenir futuras gestacin y corregir los desrdenes asociados. GUIA GENERAL DE MANEJO Si es primer episodio de HUA y no hay anemia (Hb mayor de 11 idealmente de 13), dar consejera, AINES y pruebas de coagulacin. Si son episodios recurrentes y/o se acompaa de anemia (Hb menor de 11): tratamiento hormonal con ACO o estrgenos conjugados (EEC), hierro y pruebas de coagulacin. Si es sangrado profuso, pero no se acompaa de shock hipovolemico, evaluar transfusin, tratamiento hormonal con EEC o ACO. Si hay sangrado profuso y shock hipovolemico, estabilizar hemodinamicamente con cristaloides, transfusin sangunea y EEC IV. (idealmente) o va oral a dosis alta 10 mg da hasta parar sangrado. Si la evaluacin clnica y exmenes de laboratorio no establecen una causa aparente de la hemorragia uterina anormal manejarla como una hemorragia
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uterina disfuncional y dar tratamiento hormonal con anticonceptivos orales, EEC y suplementos de hierro. Las adolescentes con sangrados irregulares disfuncionales que no tienen evidencia de anemia (sangrado leve) no requieren tratamiento hormonal. Se deben reevaluar y educar en los conceptos de la maduracin de su eje hipotlamo- hipfisis-ovario. Puede prescribirse suplemento oral de hierro al igual que antagonistas de las prostaglandinas especialmente si existiere dismenorrea. 4.2.1 Metrorragia o hipermenorrea: Tratamiento Ovral o Neogynon (50 mg estrgenos) Lofemenal (30 a 35 mg de estrgenos)
Ranitidina 150 mg ( si es necesario) Hidrxido de Aluminio
Estrgenos Equinos Conjugados.
Dosis 1 tableta cada 8 horas por 5 das y luego 1 tableta cada da por 21 das ms* 2 tabletas cada 8 horas por 5 das y luego 1 tableta cada da por 21 das ms * 1 tableta cada 12 horas por 5 das (para mejorar tolerancia de los anticonceptivos) 1 cucharada cada 6 horas por 5das. (para mejorar tolerancia de los anticonceptivos) 25 mg IV cada 4 a 6 horas por 48 horas Luego ACO 1 tab v.oc/ dia por 21 dias*
* Continuar por tres ciclos consecutivos 4.2.2 Oligomenorrea: Toda adolescente con ciclos menstruales > a 35 das debe recibir tratamiento con: Acetato de Medroxiprogesterona (Provera) 10 mg al da por 10 das, iniciando el da 12 contando a partir del 1 da de la menstruacin, y repetirlo cada mes o Anticonceptivos orales combinados de baja dosis en forma cclica. (microginn, miniginon, femiane, cilest 1 tableta cada da por 21 das iniciar el 1 da del ciclo menstrual todos los meses) Adems investigar probable anovulacin y si se confirma referirla a tercer nivel. 4.2.3 Polimenorrea, menometrorragia y sangrado intermenstrual: Anticonceptivos orales combinados de baja dosis en forma cclica. (microginn, miniginon, femiane, cilest 1 tableta cada da por 21 das iniciar el 1 da del ciclo menstrual todos los meses) Toda adolescente con trastornos menstruales que no pueda ser tratada en primer nivel deber ser referida al nivel de mayor complejidad, apoyo psicolgico a la adolescente y su familia
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4.2.4 Consejera: Si la causa es fisiolgica proporcionar consejera segn el caso, tratando de tranquilizarla as como a su familia y recordar que hasta en un mximo de 2 aos los ciclos menstruales se normalizaran. 4.3 Rehabilitacin Visitas peridicas al mdico para seguimiento del caso, apoyo psicolgico a paciente y familia.
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Hemodinmicamente
Estable
Inestable
Hb > 11 mg/dl
Hb < 11 mg/dl
Dieta Hierro Observacin Educacin Evaluar tratamiento hormonal
Dieta Hierro Tratamiento hormonal
Restituir volemia Estrgenos IV Transfusin Referir
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CAPITULO 8 PROBLEMAS QUIRURGICOS DURANTE LA ADOLESCENCIA LESIONES DE CAUSA EXTERNA 1. DEFINICION Se conoce como lesin de causa externa aquella que sucede cuando el cuerpo esta expuesto a un nivel inaceptable (demasiado alto o bajo) de energa o sustancias (mecnicas, fsicas, elctricas, trmicas o qumicas) ocasionando morbilidad, mortalidad y gastos de recursos. Incluye lesiones fatales y no fatales, intencionales y no intencionales, minas antipersonales y lesiones laborales. 2. EPIDEMIOLOGIA Se ha encontrado que en el grupo etreo de 12 a 20 aos el porcentaje de lesiones de causa externa es muy grande, al grado que del total de lesionados atendidos en el Hospital Nacional Rosales durante el ao 2005 el 21% corresponde a este grupo. Dentro de los mecanismos de lesiones intencionales que sufrieron estos jvenes, 48% corresponden a disparo con arma de fuego, 25% pualadas o cortaduras y 24% a golpes o fuerza contundente. El sexo masculino predomina sobre el femenino en un 78% aproximadamente. El otro aspecto importante es el nmero de pacientes con lesiones auto inflingidas que para el ao 2005, en el HNR fueron en total 32 pacientes (20 mujeres y 12 hombres). 3. CLASIFICACION 3.1 De acuerdo a intencionalidad: No intencional (Accidentes) Intencional (Violencia, agresiones) Auto inflingida (Intencional, suicdios o intentos) 3.2 Por el mecanismo de la Lesin: Accidente de transporte Agresin sexual Cada Golpe/ fuerza contundente Pualada, cortadura Disparo con arma de fuego Fuego/ calor Intoxicacin Estrangulacin Otros
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4. DIAGNOSTICO El mdico que asume la responsabilidad de atender lesionados, deber ser capaz de reconocer mediante la observacin y el examen fsico, las lesiones que ponen en peligro la vida y que pueden incapacitar una extremidad. Los pacientes lesionados suelen tener problemas que afectan mltiples sistemas orgnicos. El diagnstico debe ser expedito aunque metdico y empieza con la valoracin para identificar los problemas y la seleccin, para establecer las prioridades en los cuidados. 4.1 EXAMEN FISICO: Identificar los problemas con riesgo vital de las vas areas, la respiracin y la circulacin. 4.2 LABORATORIO Y GABINETE: Extraer sangre para exmenes de Laboratorio tales como: hemograma, tipeo Rh y prueba cruzada segn gravedad del caso. Toma de gases arteriales. Practicar estudios diagnsticos urgentes: Lavado peritoneal diagnstico USG Exploraciones radiolgicas (Trax, cuello, etc.) Tomografa axial computarizada segn rgano afectado 5. FASES DE ATENCIN 5.1Exploracin primaria: Proporcionar cuidados prioritarios de la forma siguiente: Corregir la obstruccin de las vas areas, Valorar y sostener la funcin cardiopulmonar, Controlar la hemorragia externa, Tratar el shock y Monitorizar las funciones vitales. 5.2 Exploracin Secundaria: Inmovilizar las fracturas y las luxaciones, Evaluar el efecto del tratamiento pre-hospitalario, y Preparar los cuidados definitivos del paciente para: ingreso, traslado o ambas cosas a la vez. 5.3 Prevencin: Control de los factores precipitantes de la produccin de las lesiones segn su etiologa.
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6. CRITERIOS DE REFERENCIA: De acuerdo a la severidad de la lesin y a la complejidad del centro, se pueden dar tres situaciones: Paciente tratado y enviado a casa, Hospitalizado o Referido a otro centro. Severidad de la lesin (segn escala revisada de la severidad del trauma) Leve: 15 16 puntos Moderada: 13 14 puntos Severa: menor de 12 puntos y/o Glasgow igual o menor de 10 puntos. ESCALA REVISADA DE LA SEVERIDAD DEL TRAUMA
6.1 Lesiones leves: (15-16 puntos) No presentan alteracin sistmica ni lesiones focales, podran esperar incluso horas al tratamiento definitivo Ejemplo: Quemadura inferiores al 15% excepto en manos, pies, perin y cara; Lesiones de tejidos blandos que requieran desbridamiento, sutura o limpieza.
139
Tcnicamente hablando estas lesiones podran resolverse en un primer nivel de atencin. 6.2 Lesiones moderadas:( 12 a 14 puntos) Son lesiones sistmicas sin hipoxia ni choque. tiempo de espera 45 minutos a criterio ejemplo: fracturas cerradas que permitan andar, sin compromiso vasculo nervioso; trauma abdominal hemodinmicamente estable; trauma crneo enceflico con escala de coma de Glasgow superior o igual a 10; fractura de pelvis o extremidades inferiores sin sangrado, fracturas expuestas; laceraciones msculo esquelticas sin sangrado; quemaduras del 15% al 45% sin problema respiratorio (sin reas especiales); lesin medular con paraplejia. Estas lesiones corresponden a un segundo nivel de referencia y eventualmente por condiciones particulares podran ser referidas a un tercer nivel. 6.3 Lesiones graves:( menos de 12 puntos) Pacientes que pueden ser estabilizados con altas posibilidades de supervivencia con un tratamiento y transporte inmediatos ejemplos: obstruccin de la va area sin paro cardiorrespiratorio, neumotrax a tensin o abierto, hemotrax; choque hemorrgico, trauma abdominal, traumatismo crneo enceflico localizado (escala de coma de Glasgow menor de 10); amputacin o aplastamiento. Las lesiones de este tipo deben ser referidas a un tercer nivel de asistencia despus de la resucitacin bsica que pudiera efectuarse en el primero o segundo nivel. Puede hacerse referencias directas al centro de mayor complejidad sin pasar previamente por un nivel intermedio.
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LESIONES DE CAUSA EXTERNA
DIAGNOSTICO Expedito e inmediato mediante la observacin inicial de las lesiones que pongan en peligro la vida del adolescente
ATENCION
ATENCION PRIMARIA Corregir la obstruccin de las vas areas, Valorar y sostener la funcin cardiopulmonar, Controlar la hemorragia externa, Tratar el shock y monitorizar las funciones vitales.
ATENCION SECUNDARIA Inmovilizar las fracturas y las luxaciones, Evaluar el efecto del tratamiento prehospitalario, y Preparar los cuidados definitivos del paciente para:ingreso, trasladoo ambas cosas a la vez.
TIPO DE LESION
LEVES Primer nivel de Atencin
MODERADAS Segundo nivel de atencin
GRAVES Soporte vital y transporte inmediato al tercer nivel de atencin
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO 1. DEFINICION Dolor de aparicin brusca y/o progresiva en un lapso menor de 48 horas, localizado o no, de intensidad variable, puede ser de origen infeccioso, inflamatorio, vascular, obstructivo, traumtico o metablico. 2. EPIDEMIOLOGIA El dolor abdominal se encuentre dentro de las 10 primeras causas de consulta ambulatoria a nivel mundial. 3. CLASIFICACION: De acuerdo a la intensidad del dolor se tiene la siguiente clasificacin: 3.1 Leve: Pacientes cuyo dolor apenas interfiere en las actividades cotidianas. Se asocia con procesos benignos autolimitados como cuadros de diarrea, parsitosis, indigestin, estreimiento. En muchos casos no se logra identificar la causa, catalogndose como inespecfica. En otros tiene origen psicosomtico pero este tipo de dolor tiende a comportarse como crnico. 3.2 Moderado Es un dolor que interfiere con la rutina diaria. Puede acompaarse de signos de infeccin, enfermedad sistmica o de un proceso localizado: Infeccioso: hepatitis, neumona del lbulo inferior (dolor reflejo por irritacin del diafragma) enteritis bacteriana, faringitis por S. piogenes, enfermedad inflamatoria intestinal o plvica. Sistmico: sndrome hemoltico urmico (hematuria, sndrome disentrico, anemia e insuficiencia renal) neoplasias, drepanocitosis, traumatismo abdominal, fibrosis qustica. Localizado: como en la enfermedad ulcero-pptica o en la esofagitis (dolor epigstrico urente), otro ejemplo es la adenitis mesentrica. 3.3 Grave: El dolor cursa con compromiso del estado general y signos de peritonitis, puede ser de manejo mdico o quirrgico: 4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico: Debe hacerse una historia clnica completa, enfatizando las caractersticas del dolor, la localizacin, el tipo de dolor, la evolucin del dolor, si se irradia y hacia donde, si tiene una posicin antalgica o no, si mejora o se exacerba con algo. De igual manera debe hacerse un examen fsico completo, tomando los signos vitales y determinar si hay variaciones de TA y pulso en una posicin ortosttica, debe examinarse los ojos en busca de ictericia as como el trax en busca de un derrame pleural o neumona. Todo ello con el objetivo de determinar su posible origen.
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Pancreatitis aguda: caracterizada por dolor en banda irradiado a espalda, nauseas, vmitos, amilasas elevadas, leucocitosis y velocidad de sedimentacin aumentada, Colecistis o colangitis: dolor tipo clico localizado en hipocondrio derecho relacionado con la ingesta de grasa, Litiasis renal: dolor intenso irradiado a regin inguinocrural, hematuria.
4.2 Quirrgico: Apendicitis, absceso apendicular, Vlvulo: cursa con dolor abdominal, vmitos, distensin abdominal, heces sanguinolentas, masa abdominal palpable. Intusucepcin o telescopaje asociado generalmente a procesos diarreicos o parasitsis. 5. FASES DE ATENCION 5.1 Curativo El manejo del dolor abdominal depender de la causa por lo que hay precisar de la mejor manera el diagnostico ms probable y por lo tanto el tratamiento ms adecuado. 5.2 Criterios de referencia: A nivel primario se manejaran los dolores abdominales leves; debern referirse al segundo nivel los dolores abdominales moderados o severos as como los que se consideren de manejo quirrgico.
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DOLOR ABDOMINAL A G U D O
DIAGNOSTICO Dolor localizado o referido, masa palpable, distensin, vmitos. Indicar hemograma, transaminasas, rayos X, USG, TAC
LEVE Tratar segn etiologa, ya sea diarrea, indigestin, estreimiento, parasitismo, otros
MODERADO Infeccioso, sistmico, localizado, investigar el origen y dar tratamiento. Si no mejora
GRAVE Compromiso del estado general y/o signos de peritonitis
Referencia al 2 o 3 nivel para evaluacin y tratamiento ya sea quirrgico o mdico
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APENDICITIS AGUDA 1. DEFINICION Inflamacin del apndice cecal vermiforme, generalmente aguda, que si no se diagnostica oportunamente, evoluciona rpidamente de la inflamacin, isquemia hacia la perforacin y la peritonitis con abscesos abdominales. 2. EPIDEMIOLOGIA La apendicitis es la causa ms comn de dolor en el cuadrante inferior derecho. En general un 7% de la poblacin sufre de apendicitis en algn momento de su vida, afecta preferentemente a adolescentes y a adultos jvenes. En la edad de los 10 a 19 aos la incidencia es de 233/100,000 habitantes, con una mayor incidencia en hombres que en mujeres, la relacin hombre mujer es 4:1. 3. FISIOPATOLOGIA El apndice es un rgano pequeo y digitiforme de unos 10 cms, de longitud que se contina con el ciego en sentido distal a la vlvula ileocecal. Se llena de materia fecal y se vaca con regularidad en el ciego. El apndice se obstruye con facilidad y es vulnerable a la infeccin, debido a que a veces su vaciamiento es ineficaz porque su calibre interior es pequeo. 4. DIAGNOSTICO 4.1 Clnico: Se debe investigar inicio, frecuencia, tipo y localizacin del dolor. Interrogar sntomas asociados con vas urinarias, gastrointestinales y otros rganos. Valorar estado general, Signos vitales, Localizacin del dolor y sus caractersticas, Signos de irritacin peritoneal, como: rigidez del leo psoas, dolor a la rotacin externa del muslo, dolor a la palpacin superficial y profunda y a la descompresin brusca. Signos de obstruccin intestinal como: distensin abdominal, disminucin de ruido, vmitos o ausencia de evacuaciones. En la apendicitis los principales hallazgos consisten en dolor abdominal que comienza como calambres en la regin periumbilical por la estimulacin de las fibras del dolor visceral, al aumentar la inflamacin, el dolor se localiza en el rea subyacente al apndice. Entre los sntomas asociados estn: fiebre, taquicardia, vmitos, prdida del apetito, dolor directo de la palpacin, signo de Mc Burney, signo de Bloomer y el signo de Blumberg o de rebote.
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CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO

Evaluacin de la maduracin sexual

Evaluacin del desarrollo psicolgico

Referencia con nutricionista

Consejera de hbitos alimenticios y de ejercicio y control

Desarrollo de caracteres sexuales secundarios y estadios de Tanner

Etapas del crecimiento y desarrollo psicolgico: adolescencia temprana, media y tarda

Confirma problema de desarrollo de la pubertad

Referencia con especialista en hospital de segundo y/o tercer nivel

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MADURADOR TEMPRANO ACC

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OBESIDAD arriba de p 95, generalmente un IMC mayor de 30

EVALUACION PSICOLOGICA Autoestima, autopercepcin de la obesidad, cuadros de ansiedad, entre otros

REFERENCIA: Confirmar Diagnstico Consulta con endocrinlogo en tercer nivel.

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LABORATORIO: LH, FSH, estradiol, testosterona, gonadotropina corinica

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL o verdadera, Activacin temprana del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal