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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO (ERGE)

Tradicionalmente, el tratamiento de la ERGE ha sido mdico, mediante la administracin de frmacos inhibidores de la bomba de protones o bien quirrgico. El tratamiento medico es muy efectivo, pero no restaura la barrera esofagogastrica y en muchos casos, debe ser indefinido. El tratamiento quirrgico tambin es costo, requiere de un equipo de cirujanos expertos, precisa de ingreso hospitalario y no est excento de complicaciones que ocasionan morbimortalidad. En los ltimos aos y debido al importante desarrollo y auge de tcnicas endoscpicas, se han diseado diversos mtodos y sistemas endoscpicos que, actuando a nivel de la barrera esofagogastrica, pretenden mejorar su funcionamiento. Estos mtodos, aunque de experiencia limitada, han situado al tratamiento endoscpico como una nueva opcin teraputica de la ERGE(a) Los objetivos principales del tratamiento a corto plazo son conseguir la remisin rpida de los sntomas, que se traduce en un alto grado de satisfaccin del paciente, la cicatrizacin e la esofagitis y la resolucin de las complicaciones cuando existen. A largo plazo los objetivos son mantener la remisin clnica, es decir, evitar la recidiva de los sntomas de la esofagitis, que es la tendencia natural en la ERGE. El objetivo esencial y final es mejorar, hasta normalizar, la calidad de vida de los pacientes y para ello es imprescindible seleccionar las medidas teraputicas eficaces, que hay que aplicar con criterios de eficiencia, una manera de conseguirlo es individualizar el tratamiento, ajustndolo al perfil clnico y contando con la opinin de preferencia del paciente. Los frmacos inhibidores de la secrecin acida gstrica, y en concreto los inhibidores de la bomba de protones, constituyen la base del tratamiento mdico actual de la ERGE. Las recomendaciones generales, que entraan cambios en el estilo de vida y medidas higinicas y dietticas, van dirigidas a corregir situaciones y factores que facilitan el reflujo gastroesofgico o empeoran su agresividad sobre la mucosa esofgica. Son medidas racionales dictadas en funcin del conocimiento fisiopatolgico de la ERGE. Las aplican la gran mayora de los mdicos, aun cuando es muy limitada la evidencia cientfica sobre su eficacia teraputica. Dormir con la cabecera de la cama elevada puede ser beneficioso en los pacientes que representan regurgitacin, sntomas larngeos y de predominio nocturno. Puesto que el reflujo gastroesofgico es ms frecuente en periodo posprandial y lo facilita la obesidad, es lgico recomendar que se evite el decbito las 2 -3 horas posteriores a la ingesta. Lo mismo ocurre con evitar el consumo de tabaco, caf, alcohol, comidas copiosas, condimentos y ciertos alimentos como grasas, chocolate, ajo, cebolla, etc.1 TRATAMIENTO MDICO

Tratamiento de las enfermedades digestivas (2008) Luis Rodrigo Pg. 3

Los alcalinos, incluidos los asociados a cido algnico, tienen un empleo muy limitado en el tratamiento de la ERGE, desde que se dispone de los agentes antisecretores. No obstante, recientemente se ha propuesto que podran ser una opcin teraputica adicional en los pacientes tratados en atencin primaria con sntomas de reflujo Los procineticos (metoclopramida, domperidona, cisaprida) basan su indicacin en la Erge y, en particular, en los casos de predominio de regurgitacin, por sus acciones farmacolgicas de incrementar el tono del esfnter esofgico inferior, potenciar el peristaltismo del esfago, aumentar la motilidad gstrica y favorecer el vaciamiento esofgico y gstrico. Desafortunadamente esas acciones, mostradas en estudios fisiopatolgicos, no representan efectos teraputicos significativos. Entre los inhibidores de la secrecin acida se diferencian 2 tipos de agentes que actan por diferentes mecanismos de accin. Los antagonistas de los receptores H2, que bloquean el receptor histamina de la clula parietal, y los IBP, que actan sobre la bomba de protones de la clula parietal gstrica bloqueando la enzima H K ATP-asa. Los antagonistas H2 son frmacos de eficacia probada en la ERGE administrado a la dosis convencional. Durante aos fueron considerados adecuados para el tratamiento emprico y de las formas leves de ERGE. No existe razn para indicarlos a dosis mayores a las convencionales en pacientes no respondedores o en formas graves o resistentes de la ERGE; se dispone de estudios que muestran que no aumentan su efectividad administrando a dosis dobles no asocindolos a IBP en los casos de fracaso teraputico, y se cuestiona su eficacia en relacin con el escape acido nocturno por la transitoriedad de su efecto. La incorporacin de los IBP al arsenal teraputico ha relegado el uso de los antagonistas H2 en razn de su mayor eficacia en todas las formas clnicas de la ERGE. Por lo tanto, los IBP se han convertido en los frmacos de primera eleccin para el tratamiento a corto plazo de la ERGE. Consiguen una mayor tasa de remisin de los sntomas de la cicatrizacin de la esofagitis de forma mucho mas rpida y con mejores resultados en trminos de costo, efectividad. Se recomienda administrar el IBP en dosis nica poco antes de una comida (15 30 min) por lo habitual antes del desayuno para mayor comodidad del paciente, esperando mejor cumplimiento. Cuando se indica en dosis mayor de la convencional, por lo comn doble, es preferible fraccionar la dosis total en 2 tomas porque se consigue mayor efecto antisecretor que administrados en una sola dosis. TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirrgico es actualmente una alternativa aceptada a la terapia medica con inhibidores de la secrecin acida. Consiste principalmente en crear un mecanismo de contencin en la unin esofagogastrica que evite el reflujo gastroesofgico. Para ello se han diseado distintas tcnicas que tienen como denominador comn construir una fundus-plicatura en la unin esofagogastrica, que envuelve al esfago distal de forma completa o parcial.

La indicacin de ciruga en la ERGE ha indo variando a lo largo del tiempo. Hace unos aos, se indicaba a aquellos que no respondan al tratamiento medico, pero en la actualidad esta situacin se da en muy raras ocasiones, ya que, se dispone de tratamiento farmacolgico muy eficaz. Adems la falta de respuesta a UBP suele ser debida en la mayora de los casos a la presencia de un trastorno funcional, o al incumplimiento teraputico ms que a una resistencia real al tratamiento. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO En los ltimos aos se estn ensayando diferentes posibilidades de tratamiento endoscpico que abren nuevas perspectivas. Todava se encuentran en fase de evaluacin; por lo tanto se indican en el curso de ensayos clnicos, y por lo general, en pacientes con enfermedad leve2 En la actualidad existen 3 tipos de tratamiento endoscpico a) Mtodos trmicos (radiofrecuencia) a. Procedimiento Strelta b) Plicaturas a. Endocinch b. Sew Right Device c. Plicator System c) Sistemas de inyeccin a. Enterix b. Gatekeeper Reflux Repair System METODOS TERMICOS (RADIOFRECUENCIA) En la actualidad existe nicamente denominado Procedimiento Strelta. En este sistema se libera energa a nivel del esfnter esofgico inferior con un generador de radiofrecuencia que controla la temperatura mediante un sistema cmputarizado que suministra informacin de la impedanca y la temperatura tisular y mucosa El procedimiento se aplica mediante la colocacin a nivel de la lnea Z esofgica del denominado catter Strelta, confirmando su correcta ubicacin mediante control endoscpico, conectando los sistemas de irrigacin y de succin, y desplegando las agujas electrodo, ue mediante control computarizado provocara la lesin trmica por coagulacin. La radiofrecuencia se libera mediante unos 90 segundos, posteriormente se deshincha el globo y se retraen las agujas, se rota el catter Strelta 45 y se repite el mismo procedimiento hasta practicar de 6 a 8 lesiones y formar el primer anillo. Se recomienda practicar 3 anillos a nivel de la lnea Z y 0.5 cm arriba y debajo de la misma. PLICATURAS

Gastroenterologa: Endoscopa teraputica y diagnstica(2 Edicin) Luis Abreu Pg. 104 - 109

Las tcnicas de plicatura endoscpica fueron descritas por Swain y Mills en 1986. Mediante esta tcnica se aumenta la longitud total del EEI a travs de un incremento en la porcin intraabdominal y de un aumento de la presin del mismo. EN la actualidad existen tres tcnicas distintas desarrolladas por tres empresas diferentes, el principal: Endocinch o gastroplicacin endoluminal. Se trata de un proceso endoscpico que se realiza de forma ambilatoria, tiene una duracin aproximada de 60 minutos y precisa personal experimentado. El paciente debe permanecer sedado y generalmente precisa la administracin de antiemticos y anestesicolos locales. Se debe identificar y marcar la zona de la unin gastroesofgica en donde se va a realizar la plicatura, 1 o 2 cm por debajo del cambio de mucosa, colocando el sobretuvo con uno de los endoscopios y en el otro endoscopio la capsula de sutura. El procedimiento consiste en succionar un pliegue de tejido dentro de la capsula, mantenerlo durante unos 10 20 segundos y pasar la aguja con el punto de sutura a travez de la capsula. El sistema captura el hilo, que es retirado junto con el endoscopio hasta la boca. Posteriormente se debe enfilar la aguja y reintroducir el endoscopio para dar el siguiente punto de la misma manera. Sistemas de inyeccin. Los sistemas de inyeccin como tratamiento de la ERGE fueron descritos por OConnor en 1984 y basan su eficacia en provocar un eumento en la presin a nivel del esfnter esofgico inferior tras la inyeccin de diversas sustancias a este nivel. Actualmente existen tres sistemas, el mas importante el sistema Enterix. Consiste en la inyeccin a travs del canal de trabajo del endoscopio de un material inerte formao por 3 componentes. EVOH (copolimero de alcohol y etilvinilo), DMSO (dimetilsulfoxido), solvente liquido orgnico, cuya funcin es actuar como transportador del EVOH, Tantalo, metal pesado de color negro que actua como marcador radioopaco Este material debe ser inyectado a nivel de la lnea Z esofgica, de forma intramural a niel de la capa muscular, bajo control endoscpico y fluoroscopico, se recomienda inyectar entre 5 y 8 mL, distribuidos de forma cincunferencial. El proceso tiene una duracin aproximada de 30 minutos y se realiza tas administrar sedacin profunda al paciente. El material inyectado provoca una reaccin inflamatoria de tipo cuerpo extrao que acaba encapsulando el material y provocando una disminucin de la distensibilidad muscular que aumenta la presin basal y permite restaurar la funcin de barrera del esfnter esofgico inferior.
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