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Prctica Mdica Efectiva

Cncer crvico-uterino

El cncer crvico-uterino (Ca Cu), es la primera causa de muerte por tumores malignos en la poblacin femenina de nuestro pas? Es la evaluacin de los factores de riesgo del CA-CU la medida preventiva ms efectiva para disminuir la mortalidad por este tipo de neoplasia?
Volumen 1 - Nmero 3

Es el papanicolaou el mtodo ms til para detectar el CA-CU? El resultado del PAP confirma el diagnstico de CA CU? La efectividad de un programa de promocin de la salud est relacionada con la educacin de la poblacin en general? Es el conocimiento de los factores de riesgo una medida til para prevenir el desarrollo del CA-CU? Es el mdico general el responsable del tratamiento de lesiones oncolgicas? Son los costos del PAP mayores que el tratamiento de la enfermedad?

Mayo 1999

No hay modo ms noble de vencer, que morir luchando

Annimo

ISSN

Subsecretara de prevencin y control de enfermedades

Cncer Crvico Uterino


El cncer crvico-uterino (CA-CU), es la primera causa de muerte por tumores malignos en la poblacin femenina de nuestro pas? En Mxico, el CA-CU es la principal causa de muerte en las mujeres por tumores malignos. En 1997 el CA-CU ocup el primer lugar de mortalidad en las mujeres en edad productiva con 2,835 defunciones y una tasa de 4.9 (por 100,000 habitantes)1. Se estima que en 1997 murieron en promedio 12 mujeres al da por esta causa. Es la evaluacin de los factores de riesgos del CA-CU la medida preventiva ms efectiva para reducir la mortalidad por este tipo de neoplasia? El conocimiento de los factores de riesgo en cualquier etapa del desarrollo de la mujer es determinante para prevenir el desarrollo del CA-CU. En relacin con el origen de la enfermedad, en los ltimos 10 aos se han publicado estudios que sealan como principales factores de riesgo a los siguientes.2,3,4 1) Infeccin cervical por el virus del papiloma humano. 2) Vida sexual con mltiples parejas, tanto hombres como mujeres. 3) Inicio de vida sexual antes de los 18 aos de edad. 4) Tabaquismo. 5) Multiparidad. 6) Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E. 7) Mujeres de 25 a 64 aos de edad con antecedentes de vida sexual. 8) Uso de anticonceptivos orales por ms de 5 aos. 9) Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. 10) Analfabetismo o baja escolaridad. 11) Nunca haberse practicado el estudio de citologa crvico vaginal en mujeres con antecedentes de vida sexual. Es el Papanicolaou (PAP) el mtodo ms til para detectar el CA-CU? El perodo preclnico que cursa el CA-CU es prolongado y, dado que la neoplasia no puede identificarse por examen fsico en etapas tempranas, el PAP es ideal para su deteccin.6,5 El PAP es el mtodo de eleccin para la deteccin oportuna del cncer del cuello del tero. En los pases con campaas de deteccin adecuadas, usando el PAP, se ha observado una importante disminucin de la incidencia y mortalidad por CA CU, atribuible a la deteccin de lesiones precursoras y preinvasoras, displasias o neoplasias intraepiteliales cervicales.6,7

En Mxico, el impacto logrado por el programa es bajo debido, entre otros factores, a una cobertura insuficiente, deficiencia en la toma de la muestra, interpretacin inadecuada del estudio citolgico y falta de diagnostico y tratamiento oportuno de lesiones diagnosticadas. El PAP tiene una alta sensibilidad (75%) y especificidad (95%), la tasa de resultados falsos negativos estimados por la literatura mundial, vara de 5 a 50%. Al repetir el estudio, esta tasa disminuye de 1 a 2%.8,9 Por lo anterior, se debe practicar el PAP de acuerdo a lo siguientes:  Mujeres con vida sexual activa  Se debe realizar cada tres aos en aquellas mujeres que tengan el antecedente de habrseles practicado dos PAP previos anuales consecutivos, con resultado negativo a infeccin por virus del papiloma humano, displasias o cncer.  Mujeres con infeccin por virus del papiloma humano, displasias o cncer, sern objeto de un seguimiento en una clnica de displasias y cuando sean dadas de alta, reiniciarn la toma de PAP con una periodicidad anual.  Mujeres con resultados PAP positivos a procesos inflamatorios inespecficos o hallazgos adicionales (imgenes del virus del papiloma humano, imagen del virus del herpes, tricomonas, bacterias, hongos, otras alteraciones) debern recibir tratamiento mdico y continuar con PAP anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos.6,7 Seales de alarma: Desde el punto de vista clnico, una mujer requiere de una evaluacin ms cuidadosa cuando presente alguno de los siguientes signos o sntomas:2,5 1. Sangrado postcoito o intermenstrual. 2. Lesiones cervicales de apariencia benigna resistentes al tratamiento (cauterizaciones, antibiticos, etc.) 3. Zonas de leucoplasia o tumoraciones. Toma de la muestra: Para tomar adecuadamente el PAP, es necesaria la observacin directa del cuello uterino mediante el espejo vaginal, tomando una muestra suficiente del exocrvix y endocervix previo consentimiento de la paciente. Clasificacin del estudio: A negativo a cncer B negativo con proceso inflamatorio C displasia leve (NIC 1) D displasia moderada (NIC 2) E displasia grave (NIC 3) F cncer del cuello del tero in situ (NIC 3) G cncer microinvasor e invasor H adenocarcinoma I maligno no especificado
NIC= Neoplasia Intraepitelial Cervical

Hallazgos adicionales: Imagen del virus del papiloma humano

Imagen del virus del herpes Tricomonas Bacterias Hongos Otras alteraciones El resultado del PAP confirma el diagnstico definitivo de CA-CU? El mdico general y el personal que participa en el proceso de deteccin deben saber que el reporte del PAP no es diagnostico. El diagnstico presuncial de CA-CU se puede establecer mediante examen clnico, PAP o colposcopa. El diagnstico definitivo se establece nicamente con el examen histopatolgico.6,7 Las pacientes con resultado citolgico de displasia leve (NIC 1), infeccin por virus del papiloma humano y cncer, deben ser referidas a una clnica de displasias para estudio colposcpico. Colposcopa El resultados colposcpico debe describir las lesiones y notificarse como: A. Sin alteraciones B. Alteraciones inflamatorias C. Virus del papiloma humano D. NIC (Neoplasia intraepitelial cervical) E. Neoplasia invasora F. Otras (plipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.) En la clnica de displasias una paciente, con diagnostico colposcpico y confirmacin histopatolgica de neoplasia intraepitelial cervical, se trata conservadoramente con criociruga, electro ciruga o lser terapia. Si el diagnostico colposcpico e histopatolgico es de cncer invasor se etapifica y se enva a un centro oncolgico para su tratamiento. La efectividad de un programa de promocin de la salud est relacionada con la educacin a la poblacin en general? La promocin de la salud se debe enfocar a la poblacin en general y especialmente a las mujeres y sus parejas. Las actividades de educacin para la salud deben proporcionar informacin sobre la importancia de la enfermedad y cmo podemos disminuir o eliminar los factores de riesgo: 1.Se puede disminuir el riesgo de padecerla si cono cemos los factores de riesgo y los evitamos. 2. Que el cncer es curable si se detecta oportunamente a travs del PAP. 3.Que en la actualidad existen medios de diagnstico muy avanzados que permiten el tratamiento oportuno del CA-CU.

Es el conocimiento de los factores de riesgo una medida til para prevenir el desarrollo del CA-CU? Para la prevencin especfica del CA-CU es importante que el mdico realice platicas y actividades de promocin con las pacientes, orientadas a disminuir los factores de riesgo como: En caso de tener vida sexual realizarse el PAP antes descrito. Evitar tener relaciones sexuales con mltiples parejas. En caso de tener secreciones vaginales sugestivas de infecciones, acudir con su mdico para que le practiquen los estudios necesarios recibir el tratamiento especfico y oportuno. No fumar Acudir con su mdico general o familiar a control de planificacin familiar para que les indique cual es el mtodo que les conviene utilizar. Incluir dentro de su alimentacin: -Folatos como: verduras de hojas verde (verdolagas, espinacas, acelgas, etc ), hgado. -Vitamina A como: mantequilla, crema, leche, zanahoria, papaya, queso, carnes en general, yema de huevo, brcoli, mango, meln, chabacano, zapote, mamey, tejocote, durazno etc. -Vitamina C como: naranja, toronja, mandarina, guayaba, hojas de chaya, hojas de rbano, chile, berros, espinacas, brocoli, pia, lima, verdolagas, etc. -Vitamina E como: Aceites vegetales de maz, soya, crtamo, ajonjol etc. Es el mdico general el responsable del tratamiento de lesiones oncolgicas? El mdico general tratar lesiones inflamatorias sin evidencia oncolgica. Las lesiones oncolgicas diagnosticadas deben ser referidas a la clnica de displasias. Las pacientes con evidencia oncolgica que presentan sintomatologa asociada, deben referir a la clnica de displasias y recibir adems terapia psicolgica. Son los costos del PAP mayores que el tratamiento de la enfermedad? Si el diagnstico de cncer crvico uterino se realiza a tiempo, pero la mujer no recibe el tratamiento oportuno, la mayora de los beneficios de esta deteccin temprana se pierden y ocurre un incremento en los costos y una disminucin en la efectividad del programa. Se estima que el tratamiento del cncer crvico uterino tiene un costo 22 veces mayor que la deteccin de ste.10,11 =

Subsecretara de prevencin y control de enfermedades

Referencias 1. Estadsticas Vitales, Capitulo Mortalidad INEGI,SSA/DGEI, 1998. 2. Reeves WC, Brinton LA, Garca M, Brenes M.M., B.S., Herrero R, Gaytan E, Tenorio F, De Britton R.C., and Rawls W.E. Human Papillomavirus Infection and Cervical Cncer. Latin American Journal of Medicine ,1989; 320: 1437-41. 3. Parazzini F., Vechia C.L., Negri E, Fedele L. Franceschi and Callota L. Risk Factors for Cervical Intraepithelial Neoplasia. Cncer, 1992, 69(9): 2272-82 4. Shiffman M.H., Bauer H.M., Hoover R.N., et.al. Epidemiology evidence showing that human papiloma virus infection causes most cervical intraepitelial neoplasia. Nati Cancer Inst 1993; 85:958-964. 5. Trujillo-Gutierrez J.J., Mendez Gaona J.A., Velazco Contreras M.E., El Cncer Crvico Uterino problema viejo, reto actual de la Salud Comunitaria. Revista Salud Comunitaria IMSS MayoAgosto1998, 2(2): 14-19 6. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1998 para la Prevencin, Deteccin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino. Publicada en el D.O. 6 de marzo de 1998. 7. Programa de Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino, SSA 1998-2000. 8. OPS. Manual de Normas y Procedimientos para el control del cncer de cuello uterino. PALTEX no 6. 1990: 37-43. 9. Broder S. Rapid comunication. The Bethesda System for reporting cervico vaginal cytologic diagnoses report of the 1991 Bethesda worshop. JAMA 1992; 267:1862 10.Cantor S.B., Michell M.F., Tortolero L.G., Bratka C.S., Bodurka D.C., Richards R.K., Cost-effectiveness analysis of diagnosis and management of Cervical Squamous Intraepithelial Lesions. Obstets Gynecol 1998;91:270-7 11.Mandelblatt J.,Freeman H., Winczewski M.A., Cagney K.; y cols. The Costs and Effects of Cervical and Breast Cancer Screening in a Public Hospital Emergency Room Am J Public Helath, 1997; 87: 1182-1189. Comit Editorial: Dr. Juan Ramn de la Fuente Secretario de Salud Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Control de Enfermedades, SSA Dr. Miguel A. Lezana Fernndez Director General de Estadstica e Informtica, SSA Dr. J. Eduardo San Esteban Sosa Director General de Enseanza SSA Dra. Cecilia Garca Barrios Directora Enseanza e Investigacin, Instituto de Servicios de Salud Pblica del D.F. Dra. Gladys Faba Beaumont Directora del CENIDS, SSA Investigadores y Apoyo Tcnico: Dr. Felipe M. Torales Sicardo M en C. Maite Vallejo, CENIDS, SSA Agradecimientos: El boletn de Prctica Mdica Efectiva agradece la valiosa colaboracin y apoyo en la revisin del texto a: Dr. Isidro vila, Coordinacin de Prevencin y Control de Cncer Crvico Uterino. SSA Dr. Ramiro Moreno Ponce, Coordinacin de Prevencin y Control de Cncer Crvico Uterino. SSA Dr. Aarn Gonzlez Enciso, Instituto Nacional de Cancerologa. Dr. Gilberto Solorza Luna, Instituto Nacional de Cancerologa. Dr. Luis Miguel Robles, Jurisdiccin Sanitaria Tlalpan Dr. Fernando Cruz Talonia, Clnicas de displasias, Hospital General de Mxico. Dr. Roberto vila Ceniceros, Secretaria de Salud del Distrito Federal. Dr. Fernando Aspiros, Jurisdiccin Sanitaria Tlalpan

OOO

Nota: Si requiere mayor bibliografa sobre este tema, est a su disposicin en el Centro de Informacin para Decisiones en Salud (CENIDS), Instituto Nacional de Salud Pblica. 7a cerrada de Fray Pedro de Gante No. 50, Col. Seccin XVI Tlalpan, C.P. 14000, Mxico, D.F. Tel: 5655-5287, 5655-4224 Correo electrnico: cenids@cenids.insp.mx Web: http://bvs.insp.mx

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