TERMOTERAPIA Definicin: es la aplicacin del calor o el fro como agentes teraputicos. I.1 -Mecanismos de transferencia de energa trmica.

Radiacin: Es la transmisin del calor (energa en forma de ondas electromagnticas) a travs del vaco. Es el principal mecanismo de termlisis del organismo. No solo se produce emisin sino que se produce tambin absorcin de radiacin electromagntica. El poder absorbente, as como el poder emisivo de radiacin del cuerpo depende de su temperatura, de su naturaleza y de su superficie. Ej Calor Infrarrojo. (15,16) Conduccin: Es un mecanismo de intercambio de energa trmica entre dos superficies en contacto. Se produce entre dos reas de diferentes temperaturas, por colisin molecular directa y por desplazamiento de electrones libres. La energa trmica pasa de lugares de mayor temperatura a lugares de menor temperatura. Los tejidos del cuerpo humano presentan, en general, una baja conductividad trmica, se comportan como aislantes. Los tejidos con gran contenido de agua (msculos, sangre) presentan una mayor conductividad. Si se interpone aire entre un agente termoterpico y la piel, ser difcil la transmisin del calor. Ejemplos. Agentes termoteraputicos slidos (Arena, envolturas secas, almohadillas, mantas elctricas, objetos metlicos calientes, bolsas de agua caliente, hot packs, etc), y semilquidos (peloides, parafina y parafango). (15,16) Conveccin: Consiste en la transferencia de calor que tiene lugar en un lquido (agua, sangre,etc). Aunque en los lquidos y gases una parte del calor se transfiere por conduccin, una mayor cantidad hace por conveccin. En el cuerpo humano se produce transporte de calor desde la profundidad hacia la superficie corporal, por conduccin y por conveccin. El mecanismo convectivo, en el que desempea un papel fundamental la circulacin sangunea, acta a modo de radiacin y es la causa principal de que a corta distancia de la piel la temperatura central sea prcticamente uniforme. Ejemplos. Aplicaciones hidroteraputicas calientes, baos de vapor y sauna. (15,16) Evaporacin: Es un mecanismo termoltico, variante de la conveccin, consistente en una transferencia de calor corporal por la vaporizacin del sudor y del agua de los pulmones, durante la espiracin. Es un mecanismo imprescindible frente a temperaturas externas elevadas. Las prdidas por evaporacin (a travs del sudor) aumentan con la elevacin de la temperatura ambiental. (15,16) Conversin: Es la transformacin de otras formas de energa en calor. Ejemplo. Los ultrasonidos donde la energa mecnica produce friccin y se transforma en calor, otro ejemplo son las altas frecuencias donde la energa electromagntica desarrolla corrientes inducidas dentro del organismo que producen calor desde la profundidad hacia la superficie. (15,16) 2- Respuestas fisiolgicas a la aplicacin de calor teraputico: Aumento de la circulacin sangunea y linftica. Aumenta la flexibilidad del tejido colgeno, por lo cual disminuye la rigidez articular. Alivia el dolor. Disminuye el espasmo muscular y colabora con la reabsorcin de infiltrados inflamatorios, edema y exudados. Se emplea en la teraputica contra el cncer. La aplicacin de calor a un nervio perifrico produce un aumento en el umbral del dolor en el rea inervada por el nervio, sin afectar la funcin motora. Incluso se puede elevar el umbral de dolor por el calentamiento de la piel inervada por el nervio en cuestin.(9) Por efecto del calor se produce una alteracin marcada de las propiedades fsicas de tejidos fibrosos y elsticos, como los que se encuentran en los tendones, en las cpsulas articulares y en las cicatrices. Al ser calentados, estos tejidos ceden mucho ms fcilmente al estiramiento. La condicin ptima para obtener el mayor resultado es la combinacin del calor y la aplicacin de estiramiento. El estiramiento estable y prolongado es ms efectivo que el estiramiento intermitente de corta duracin. El calentamiento, tambin afecta la fibra gamma en el msculo, la disminucin en la sensibilidad al

estiramiento del huso neuromuscular que esto provoca, as como los reflejos desencadenados por los receptores de temperatura, pudieran constituir la base fisiolgica para la relajacin del espasmo muscular observado clnicamente luego de la aplicacin de calor. Por otra parte, cuando se calienta la piel de la pared abdominal, se observa que se produce un blanqueamiento de la mucosa gstrica y una reduccin de la acidez gstrica. Se observa adems, una relajacin de la musculatura lisa del sistema gastrointestinal, lo cual se manifiesta en una disminucin de la peristalsis y constituye la base del alivio de los clicos gastrointestinales. Se relaja la musculatura lisa del tero, lo que a su vez reduce los clicos menstruales.(17-22) 3- Precauciones y contraindicaciones en la aplicacin de calor: Es importante tener cuidado en zonas de prdida o trastornos de la sensibilidad de la piel. Se debe vigilar la aparicin de dolor durante la aplicacin. Est contraindicado en los tejidos con irrigacin inadecuada, tampoco cuando exista tendencia al sangramiento. No aplicar en zonas donde existen procesos malignos, por la posibilidad de diseminacin. No aplicar en procesos inflamatorios agudos, ni febriles. No aplicar en pacientes con trastornos cardiovasculares descompensados. No debe aplicarse calor sobre las gnadas, ni sobre el feto en desarrollo. La exposicin al calor del abdomen grvido puede ser causa de anomalas funcionales y retraso mental para el futuro beb. Se debe eliminar todo contacto con objetos metlicos durante el tratamiento, por lo que es adecuado ubicar al paciente sobre silla o camilla de madera. No aplicar en pacientes con implantes metlicos en la zona del tratamiento. Para el caso del calor producido por las altas frecuencias, el paciente debe estar colocado en una posicin cmoda y fija, pues los pequeos movimientos del cuerpo durante el tratamiento, pueden alterar la impedancia del circuito de tal manera que se producir una resonancia y podr incrementarse en forma considerable el flujo de corriente sin que lo advierta el fisioterapeuta. Es necesario evitar la acumulacin de gotas de sudor empleando una tela de toalla. No aplicar en pacientes con marcapasos, ni en pacientes con dispositivo intrauterino que contienen metal. No se debe aplicar durante el perodo menstrual por ala posibilidad de aumentar el sangramiento. Es importante retirar los lentes de contacto antes de la aplicacin por constituir ncleos de calor. En el caso de las saunas y baos de vapor, deben estar indicadas bajo supervisn mdica para evitar complicaciones como el sncope por calor, que ocurre por fallo de los mecanismos termolticos y constituye una urgencia mdica. No se debe aplicar sobre zonas de crecimiento seo en nios. Se debe elegir la modalidad termo-teraputica que producir la temperatura ms alta en el sitio de la lesin, sin sobrepasar los niveles de tolerancia en los tejidos circundantes. Hay que conocer la distribucin de la temperatura que producen los dispositivos de calentamiento con los que contamos. No se ha comprobado que la exposicin a radiacin dispersa pueda causar trastornos en los fisioterapeutas, pero se plantea que la intensidad de la exposicin prolongada se debe mantener por debajo de 5 a 10 mW/cm2. 4 -Mtodos conductivos: Bolsas calientes: Transfieren calor por conduccin, aunque tambin se produce algo de conveccin y de irradiacin. Las llamadas (Hot-packs) consisten en una bolsa de algodn rellena de bentonita u otro material hidrfilo. Otro tipo como las Hydrocollator, contienen silicato en forma de gel en una bolsa de algodn. Existen otras rellenas de Hidrocoloide, material gelatinoso que puede ser utilizada tanto en termoterapia como en crioterapia. Se las calienta en un bao de agua controlada por un termostato. Se aplica con 71 a 79 C y se envuelven en toallas para que mantengan la temperatura; se aplican entre 15 y 20 min., pero a los 5 min. deben ser retiradas para revisar el estado de la piel. En todos los casos se calienta fundamentalmente el tejido subcutneo. Una vez que son retiradas del agua, pierden rpidamente temperatura. Algunas de las variedades pueden calentarse tambin en un horno microonda. El calor seco puede elevar ms rpido la temperatura corporal que el calor hmedo pero tiene menor capacidad de penetracin. La bolsa de agua caliente: Es una modalidad de termoterapia muy til para el uso domstico. Se llena con agua caliente a 48 C, se aplica con la misma metodologa que las anteriores, pero produce una menor transferencia trmica al paciente, cuando se utilizan temperaturas superiores se corre el riesgo de producir quemaduras. Compresas Kenny: Desarrolladas para pacientes con poliomielitis, para aliviar el dolor y los espasmos musculares. Formadas por paos de lana que se calientan al vapor y luego se les elimina el exceso de agua por centrifugacin. La compresa relativamente seca se aplica enseguida sobre al piel, a 60 C. cae la temperatura a 37 C en 5 min. Es una aplicacin de calor muy corta pero muy intensa, que produce una importante respuesta refleja.(22) Compresas qumicas: Son envases flexibles que contienen dos sustancias qumicas y al ponerlos en contacto se produce una reaccin qumica exotrmica con elevacin rpida e intensa de la temperatura.

Esta ltima est mal controlada, y las sustancias qumicas generalmente son irritantes si se deteriora el envase. Almohadillas elctricas: Deben estar adecuadamente aisladas por plstico sobre una tela hmeda. Tiene la ventaja de mantener la temperatura por el tiempo que dure la aplicacin, pero peligrosa por la elevacin constante del calor en un paciente que puede quedar dormido. La potencia oscila entre 20 y 50 W, segn el tipo de almohadilla. Indicaciones de las bolsas y compresas calientes: Reduccin del espasmo muscular(23,24). Apoyo a la kinesiologa y el masaje, por disminuir la resistencia al estiramiento de los tejidos.(25, 26) Analgesia en puntos hipersensibles como en la fibromialgia. Aplicando calor superficial sobre el abdomen se obtiene reduccin de molestias gastrointestinales y reduccin de la acidez gstrica. Baos de parafina: La parafina es una mezcla de alcanos que se encuentra en la naturaleza (ozoquerita) y en los residuos de la destilacin del petrleo. La que se utiliza en fisioterapia debe ser blanca, inodora, inspida, y slida. Se emplea con puntos de fusin de 51,7 a 54,5 C, en un recipiente con termostato que la mantiene en su temperatura de fusin. La adicin de aceite mineral a seis o siete partes reduce su punto de fusin por lo que se mantiene lquida a 42-52 C. Puede mantener la temperatura mucho ms tiempo que los mtodos anteriores. Aplicacin: Puede aplicarse a estas temperaturas sobre la piel sin producir quemaduras debido a que su conductividad y calor especfico son bajos (comparados con el agua). Se transfiere calor por conduccin. Mtodo de inmersin de la zona a tratar, una o varias veces lue go se recubre con tela y una bolsa plstica de 10 a 20 min. Mtodo de embrocaciones o pincelacin con una brocha, aplicando alrededor de 10 capas durante el mismo perodo de tiempo. Antes de la aplicacin debe lavarse la zona con agua y jabn, y luego con alcohol, al final de la aplicacin, se retira toda la parafina recuperndola en el recipiente o bao. El rea tratada debe lavarse nuevamente. El equipo tiene que contar con un termostato y debe ser revisado, limpiado y esterilizado peridicamente (cada 6 meses).(27) Parafangos: Se trata de la combinacin de parafina con fango volcnico y sales minerales como Ac. Carbnico, hierro, cal, y azufre. Se suministran en forma de bloques, a su accin trmica se agregan las cualidades qumicas contenidas en el peloide o fango utilizado. Se aplica en forma de emplasto a temperaturas entre 47 y 52 C. Indicaciones de la parafina y el parafango: Contracturas y rigideces articulares localizadas. Acortamiento de tejidos articulares o periarticulares. Rigidez matinal. Muy til para asociar a tcnicas de kinesiologa. Tratamientos cosmticos, para disminuir por mecanismo de termoliplisis, la grasa subcutnea de reas corporales, como abdomen, brazos, muslos, entre otras. 5 -Mtodos convectivos: Sauna o bao Finlands: Consiste en la exposicin a aire caliente y muy seco que generalmente se alterna con aplicaciones fras. La aplicacin se realiza en un local con condiciones especiales y puede tener diferentes dimensiones. (28) Tanto el techo como las paredes, las estructuras del interior y el piso son fabricados y recubiertos de madera (especial) aislada y sellada hermticamente sin fugas. Los paneles se fabrican con madera especial proveniente de dos fuentes principales, el Abeto o el Pino rojo de los pases nrdicos, Finlandia, Canad, esta ltima tiene ventajas, como son el color ms claro y mayor resistencia. Esta madera se somete a un proceso especial de secado que la hace resistente al calor < 120 C y a la humedad (tratamiento anti-humedad). La temperatura se genera mediante estufas elctricas resistentes al agua, segura con piedras granticas, bazlticas, o volcnicas, a las cuales se les vierte agua con un cubo y cazo de madera. Debe tener un control electrnico con Stop automtico en un tiempo determinado y que solo permita la circulacin de 24 v (para evitar la electrocucin). No debe existir en su fabricacin ninguna estructura metlica que pueda ponerse en contacto con el paciente o usuario de la sauna. La instalacin elctrica y los bombillos deben ser tambin resistentes al calor (400 C y 120 C respectivamente). Aplicacin: En el interior se dispone de una serie de asientos en dos niveles de altura en los que se descansa en decbito o en sedestacin. Cuenta adems con un termmetro interior y un higrmetro para medir tanto la temperatura como la humedad dentro de la sauna. En el banco superior se pueden alcanzar temperaturas de 100 C, y en el inferior de 80 C, la humedad debe ser menor de 25 %, mientras ms baja es la humedad, ms temperatura se tolera. Debe existir una ventilacin que permita una

renovacin del aire ms de 5 veces por hora. Antes de entrar se toma una ducha para activar la circulacin superficial, luego se entra desnudo o con una toalla, en ningn caso con tejidos que no sean compatibles con las altas temperaturas, si durante la sesin el aire es demasiado seco, se vierte agua sobre las piedras, pero no se debe abusar de esta maniobra. Nunca se permanece dentro por ms de 15 min., luego se sale se toma un bao de inmersin o ducha con agua fra por 2-3 min., luego se descansa por unos minutos y se vuelve a entrar. No se realizan ms de tres entradas. Ni se realiza ningn tipo de ejercicios que no sean de relajacin. La temperatura corporal puede elevarse de 0.5 a 1.5-2 C. Nunca debe aumentar el pulso dentro la sauna a un nmero mayor que: 185 la edad del paciente, en este caso debe ser retirado el paciente o el usuario rpidamente y solo se permite una nueva entrada si el pulso est entre 10 y 15 por encima del basal. Efectos fisiolgicos: Se produce una sudacin profusa de 200 a 600 g en 15 min. de tratamiento. Constituye un estmulo para la renovacin de la piel y la formacin del manto cido cutneo. Se activan el mecanismo de excrecin transcutnea, por donde se eliminan un grupo importante de desechos metablicos internos. Se estimula los sistemas scavenger o rastreadores de radicales libres, evitando su acumulacin y su consecuente participacin en dismiles procesos patolgicos o enfermedades. Aumenta la frecuencia cardaca con disminucin de la resistencia perifrica y disminucin de la presin arterial. Aumenta la frecuencia respiratoria y mejora la perfusin alveolar e incrementa la secrecin de moco bronquial. Aumenta la secrecin de catecolaminas y tiroxina con un aumento del metabolismo general. Si existe fase de enfriamiento durante el tratamiento, debe ser suave y no agresiva para evitar complicaciones. La sauna produce accin antinflamatoria y relajante muscular. Se produce un efecto significativo de relajacin psquica y fsica como mecanismo antiestrs, donde se combinan varios factores como son el aislamiento, el silencio, el color, el olor, y la temperatura elevada con una humedad relativa baja que logra un efecto agradable. Baos de vapor: Los baos de vapor son la forma ms suave de las aplicaciones acuticas, por no acarrear riesgo de lesiones o peligros. Estas aplicaciones de vapor son calientes y tienen carcter teraputico. El calor en vapor ayuda a mejorar el aparato circulatorio al tiempo que acta relajando y disolviendo las mucosidades. Tanto las dolencias de estado crnico como las agudas pueden ser tratadas con baos de vapor, siempre bajo prescripcin mdica. El Bao romano o turco, es un bao total saturado de vapor de agua a una temperatura que oscila entre 38 y 45 C. Se aplican en habitaciones de diferentes formas y tamaos, con asientos a diferentes niveles, lo que define diferentes grados de temperatura. Deben poseer paredes impermeabilizadas, suelo antideslizante y bombillas de iluminacin de menos de 25 W para evitar accidentes elctricos. Se entra desnudo o con una toalla, previa ducha de activacin, luego de 10-15 min. se aplica otra ducha, se descansa alrededor de 15 min., se vuelve a entrar. El bao finaliza con ducha o con masaje y luego un reposo bien abrigado de 20 o 30 min. Existe una variedad de bao de vapor parcial, en sus inicios muy preconizado por Kneipp, y luego muy utilizados hasta la prctica actual, en el caso de la aplicacin parcial a la cabeza se le denomina popularmente inhalaciones, y se aplican ante procesos catarrales de las vas respiratorias superiores y suelen complementarse con sustancias aromticas como aceites esenciales de plantas (eucalipto, romero, pino, etc).(29) Indicaciones de las saunas y los baos de vapor: Resfriado comn. Bronquitis crnica compensada. Inflamaciones Agudas y crnicas de los senos maxilares, tambin en procesos purulentos. Afecciones reumticas. Osteoartrosis. Hernias discales. Fibromialgia. Sndrome de sudeck o distrofia simpaticorefleja. Para disminuir el fenmeno de sobreentrenamiento en el mbito deportivo. Lipodistrofia o celulitis. Tonificante y desintoxicante general. Estrs psicolgico. Contraindicaciones de la sauna o el bao de vapor: Trastornos cardiovasculares como, Arritmias, IMA reciente, Estenosis artica, Hipotensin ortosttica, u otras cardiopatas descompensadas, cataratas, dolencias inflamatorias de la piel, debilidad general.

6 -CRIOTERAPIA Definicin: Conjunto de procedimientos que utilizan el efecto del fro en la teraputica mdica. Se puede producir un efecto refrigerante por tres mecanismos, la conduccin, la conveccin y evaporacin. Efectos fisiolgicos: Los efectos biolgicos y fisiolgicos son debidos a la reduccin en la temperatura de los tejidos, as como a la accin neuromuscular y la relajacin de los msculos producida por la aplicacin de fro. (3,30) El fro incrementa el umbral del dolor, la viscosidad y la deformacin plstica de los tejidos, per o disminuye el rendimiento motor. No se suelen presentar efectos secundarios aunque hay que vigilar la aplicacin de hielo para que no se produzcan quemaduras en la piel o daos en el sistema nervioso.(31) En otros estudios se ha visto que con la aplicac in de hielo se produce una reduccin significativa en el volumen de sangre local. No se ha observado a posteriori que se produzca una vasodilatacin refleja significativa, lo cual demuestra que la aplicacin de fro est indicada despus de un trauma tisular sin riesgo de aumento de la inflamacin reactiva.(32) La disminucin de la temperatura y el metabolismo tisular, lo cual puede ayudar a reducir el riesgo de hipoxia secundaria en los tejido adyacentes a la lesin. Disminucin de la inflamacin y el edema. Disminucin del dolor y el espasmo muscular, as como una disminucin de la velocidad de conduccin de los nervios perifricos. Estimula la funcin muscular cuando es aplicado con estmulos de corta duracin, disminuye la amplitud de los reflejos osteotendinosos y la frecuencia del clonus, por lo que puede ser considerado dentro de los mtodos antiespsticos. Inicialmente se produce vasoconstriccin, tanto por enfriamiento directo de la musculatura lisa de los vasos como por excitacin refleja de terminaciones adrenrgicas. Se reduce el flujo sanguneo, se aumenta la viscosidad sangunea, se reduce la extravasacin de lquido hacia el intersticio. Al mantenerse el enfriamiento por ms de 10 min. o en el caso de que la temperatura alcance los 10 C, se produce una vasodilatacin seguida de otra vasoconstriccin (respuesta oscilante de Clarke y Lewis) como esfuerzo del organismo por conservar la temperatura corporal. Constituye un agente fisioteraputico de eleccin en el paciente traumatizado, sobr e todo en la fase aguda y subaguda. Formas de aplicacin: El enfriamiento conseguido depender de: El agente utilizado (bolsas de hielo, bolsas qumicas, inmersiones, criomasaje, vaporizadores fros,etc.) La duracin de la aplicacin. El espesor de grasa subcutnea. La temperatura previa del rea de tratamiento. La forma de la zona de tratamiento y su superficie. Mtodos: Inmersin en agua helada a 0 C. Aplicacin de compresas o tela sumergidas en agua helada. Masaje con un bloque de hielo. Spray de enfriamiento (Cloruro de etilo). Envases con mezclas de productos qumicos que generan una recaccin endotrmica. Aplicacin de compresas con hielo pulverizado. Bolsa de agua fra.(28) Gases refrigerantes. En la prctica hemos tenido muy buen resultado realizando masaje con hielo con la siguiente tcnica: Se toma un fragmento nico de hielo, se envuelve en una tela de felpa gruesa, sugerimos una toalla de tamao medio, en una esquina de ella se coloca el hielo de modo que vaya transmitiendo la temperatura y se humedezca de forma progresiva, se aplica con movimientos suaves y rotatorios abarcando toda el rea de lesin Efectos: En un primer momento la reaccin es de vasoconstriccin. Se produce termoanalgesia al rebajar el umbral lgico de los receptores cutneos. La analgesia es obtenida por bloqueo de las fibras, disminucin o bloqueo de la conduccin de los impulsos nerviosos, por inhibicin de las terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Se disminuye el efecto del reflejo miottico. Inhibicin o disminucin de la inflamacin y del edema local por mejor absorcin intersticial. Se rompe el crculo DOLOR-ESPASMODOLOR. La sensacin de quemazn y el dolorimiento puede actuar como contrairritante, activando reas del tronco del encfalo que ejercen influencias inhibitorias sobre los impulsos nerviosos percibidos como dolorosos.(33) Puede ser una distraccin del dolor. Se plantea que la duracin del efecto analgsico puede llegar de 3 a 6 horas, segn las zonas y el mtodo de tratamiento. Indicaciones: -Espasmo muscular y espasticidad. (26,35)

-Traumatismo mecnico.(36) -Quemaduras.(34) -Alivio del dolor.(34) -Artritis aguda y subaguda.(37,38) Siempre y cuando se reduzca la temperatura del msculo, se influye en el huso neuromuscular y se reduce el tono.(39-41) Knuttson (citado por Lehmann)(42) encontr abolido el clono y disminuida la fuerza muscular. El efecto del fro se prolonga en el tiempo debido a que con la vasoconstriccin, la capa aislante de tejido subcutneo retrasa el calentamiento desde el exterior, y por la misma vasoconstriccin se retrasa el calentamiento desde el interior. Las temperaturas que reducen la espasticidad no interfieren con el entrenamiento en la destreza, aunque se afecta la conduccin nerviosa en los nervios perifricos. Hay un aumento de la respuesta H en los primeros minutos de la aplicacin de fro, lo que indica una facilitacin de la descarga de las neuronas motoras alfa. Bell y Lehmann (43) reportan una disminucin de la temperatura de la piel de 18,4 C y en el msculo de 12,1 C. El masaje con hielo de la piel puede facilitar el tono a travs del estmulo de exteroceptores, se produce vasoconstriccin refleja por fibras simpticas cuando disminuye la temperatura del vaso. Disminuye la tumefaccin despus de la artroplastia total de rodilla y alivio parcial de la incomodidad despus del ejercicio. Es muy til cuando en nuestros propsitos se encuentran la reduccin de la presin interna articular, esto ha sido comprobado por otros autores(44). Hemos tenido muy buenos resultados en pacientes con implantes protsicos estando en pleno acuerdo con los reportes de la literatura.(45,46) Se considera que reduce el efecto de la quemadura pero solo en los primeros momentos, en este sentido influye sobre el edema perilesional pero poco en el grado de necrosis final. En artritis, Harris y McCroskery demostraron la reduccin significativa de enzimas proteolticas como la colagenasa a 30-35 C. El efecto en caso de espasmos o espasticidad debe evaluarse por la desaparicin del clonus y el reflejo osteotendinoso. Es importante conocer que la aplicacin no debe pasar de los 20 min. Tampoco se debe aplicar, adems del fro, compresin sobre ningn nervio perifrico. Es esencial en el tratamiento de la bursitis calcificada aguda, donde est contraindicado el calentamiento selectivo de la bursa.

II.2 ULTRASONIDO TERAPUTICO. Definicin: Se denomina ultrasonido a una vibracin sonora de frecuencia excesivamente grande para que pueda percibirla el odo humano, si bien puede excitar el de ciertos animales. Se trata de oscilaciones y ondas mecnicas cuyas frecuencias superan los 20 KHz. El ultrasonido es utilizado por diferentes animales que poseen estructuras emisoras y receptoras de ultrasonido de forma natural. Un ejemplo de estos es el murcilago en el cual estos sistemas le sirven como rganos de orientacin espacial, compensando su dficit de visin.(53) Aspectos biofsicos relacionados con el ultrasonido: A diferencia de las tcnicas elctricas, el ultrasonido es la nica forma de onda longitudinal asociada con el sonido y no es de naturaleza electromagntica. Las ondas de sonido representan la compresin y retraccin del medio en vibracin. Las ondas electromagnticas pueden transmitirse en el vaco, pero el sonido precisa siempre un medio para su transmisin. Como forma de onda, el sonido sigue las reglas de la fsica que se refieren a la reflexin, absorcin, refraccin y dispersin.(54) El ultrasonido se basa en el efecto piezoelctrico. Descubierto por los hermanos Curie 1880, consiste en la propiedad que tienen algunos cristales de cargarse elctricamente, cuando son sometidos a compresiones o a tracciones mecnicas perpendiculares a su eje principal de simetra. Dentro de estos cristales se encuentran, el cuarzo, el titanato de plomo.circonio, entre otros. Cuando por el contrario se somete a una descarga elctrica a un dielctrico cristalino, entonces este se contrae y se dilata en dependencia de la frecuencia de la corriente, esta vibracin que se produce genera una onda sonora que se transmite en el espacio, denominndose a este fenmeno Efecto Piezoelctrico Inverso: El efecto piezoelctrico inverso es la base fsica que garantiza la produccin del ultrasonido que conocemos.(55) Caractersticas del haz ultrasnico: El ultrasonido, en su modo de produccin artificial se utiliza ampliamente en la industria, fundamentalmente en el diagnstico y comprobacin de soldaduras entre metales y en la limpieza de piezas metlicas. Otras aplicaciones cada vez ms importantes se presentan en el rea mdica, donde se utiliza, en primer lugar, como mtodo diagnstico apoyando el trabajo de muchas especialidades mdicas. En la medida que se ha logrado mejorar la resolucin de la imagen se logra no solo hacer diagnsticos, sino apoyar intervenciones de mnimo acceso. La otra de las aplicaciones mdicas se refiere a los mtodos de influjo en los cuales se aprovechan los efectos fisiolgicos de la onda ultrasonora. Evaluacin sea:(56-61) El haz ultrasnico tiene como caracterstica a la salida del cabezal emisor, una forma cnica ligeramente convergente hasta una distancia luego de la cual se convierte entonces en un haz cnico ligeramente divergente. A esta primera regin convergente se le ha denominado Campo cercano o zona de Fresnel,

en esta zona se producen fenmenos de interferencia derivados de la reflexin, sobre todo en los lmites de transicin de un tipo de tejido a otro (diferente impedancia acstica especfica para cada tejido), por este motivo puede elevarse la intensidad en estas reas de interferencia, en esta zona de Campo cercano se producen los mayores efectos biolgicos de los ultrasonidos. La otra regin del haz se le ha denominado Campo distante o zona de Fraunhofer, donde se presenta un haz mucho ms uniforme con ausencia de interferencia y donde disminuye significativamente la intensidad. Para un cabezal de 5 cm2 el campo cercano es de 10 cm, y para un cabezal de 0.8 cm2 la dimensin del Campo cercano es de 2 cm. El haz que se produce no es homogneo, producindose un fenmeno de interferencia dentro del propio haz, que puede producir picos de intensidad 10 veces superiores a los calculados previamente, a este fenmeno se le conoce como coeficiente de no uniformidad del haz (BNR). El valor del BNR en los equipos modernos es menor de 6. Interaccin del ultrasonido con los tejidos biolgicos: Cuando los transductores se colocan sobre la piel, la energa se transmite entre los distintos medios que atraviesa. Dado que el aire es muy mal conductor del sonido, se debe utilizar gel de contacto entre el transductor y la piel. Las ondas ultrasnicas penetran en los tejidos de una forma inversamente proporcional a la frecuencia, siendo menor la profundidad alcanzada cuando mayor es la frecuencia. La absorcin, refraccin, reflexin y dispersin de la onda snica se deben tener siempre en cuenta. Los tejidos con un alto contenido en agua absorbern mejor las ondas que los tejidos no hidratados. Se ha demostrado que la atenuacin del ultrasonido en el tejido muscular depende de si el haz ultrasnico es paralelo o no a las interfases miofasciales. Se produce una reflexin pequea entre los tejidos blandos, pero muy grande sobre la superficie del hueso, donde se llega a reflejar hasta un 30 % de la energa. Los implantes quirrgicos de metal constituyen una interfase artificial, con una impedancia acstica diferente a la de los tejidos biolgicos, por tanto inducen una elevada reflexin con aumento de la energa por la produccin un patrn de ondas estacionarias y de concentracin (interferencia), esto no contraindica su aplicacin sino que es un factor a tener en cuenta a la hora de prescribir la dosis teraputica.(22) Resulta difcil el tratamiento de tejidos profundos en un rea de tamao limitado con un haz de dimetro pequeo. En caso de contar con aplicador de gran dimetro puede ser difcil mantener el contacto con el cuerpo. Las reacciones biolgicas que se producen dentro de un haz ultrasnico de intensidades teraputicas del orden de 1 a 4 W/cm2 estn en relacin directa con el movimiento de las partculas como consecuencia de la propagacin de la onda. Es posible evaluar cuantitativamente la amplitud del desplazamiento de partculas en el medio cuando se producen alternativamente rarefaccin y compresin. La amplitud del desplazamiento es del orden de 1 a 6 x 106 cm, la velocidad mxima de las partculas es de unos 10 a 26 cm/seg, la aceleracin a la que estn sometidas es de aproximadamente 100.000 veces la de la gravedad, y la amplitud de la presin en las ondas es de alrededor de 1 a 4 atmsferas.(22) Estas poderosas fuerzas mecnicas pueden producir efectos secundarios en los tejidos. Como en los medios biolgicos siempre existen gases disueltos, puede ocurrir un fenmeno de cavitacin gaseosa. Es posible prevenir la cavitacin gaseosa aplicando una presin externa de suficiente magnitud. Se ha demostrado que la absorcin del ultrasonido se produce principalmente en las protenas de los tejidos, aunque los elementos estructurales tales como las membranas de las clulas son responsables de un grado menor de absorcin.(62) A unos 3 cm de profundidad todava se encuentra disponible la mitad de la intensidad existente sobre la superficie. La mayor parte de la energa se convierte en calor en la interfase sea. La distribucin de temperatura producida por el ultrasonido presenta caractersticas nicas entre las modalidades de calentamiento profundo, es el ms efectivo de estos.(63) Debe exponerse en forma directa todas las superficies de la articulacin para un aumento uniforme de la temperatura. Efectos fisiolgicos: Efecto mecnico: Es el primer efecto que se produce. Genera compresin y expansin del tejido en la misma frecuencia del ultrasonido (micromasaje), tiene una accin desgasificante, por reagrupar burbujas microscpicas, situacin que puede dar lugar al fenmenos de cavitacin. (64) Se produce variacin de intensidad en los lmites tisulares por onda estacionaria derivada de la interferencia. Se producen cambios de volumen celular que llegan a ser del 0,02%, estimulando el transpor te de membrana. Ocurre liberacin de mediadores por efecto de la vibracin, lo cual influye activamente en la resolucin del proceso inflamatorio. Se estimula la fibra aferente gruesa con inhibicin postexcitatoria de actividad ortosimptica, con una reduccin del tono muscular y relajacin muscular.(65) Aumento de la peristalsis precapilar (de 2-3 x min. a 31 x min.) con el consiguiente aumento de la circulacin sangunea. Estimulacin de la regeneracin tisular.(66,67) Dyson y cols, encontraron una evidencia clara de que las lceras varicosas tratadas con ultrasonido curaban ms rpido que las tratadas con una aplicacin simulada. 3 MHz, 1 W/cm2, a pulsos de 20 %. Estimulacin mecnica de la regeneracin tisular, un depsito acelerado de fibras colgenas y una

remodelacin del colgeno cicatrizal.(68) Posee efectos significativos sobre nervios perifricos a nivel de la membrana neuronal, lo que ayuda a comprender el efecto analgsico, aumenta la velocidad de conduccin de los nervios perifricos por lo que se pueden producir bloqueos temporales.(69) Se produce un aumento de la produccin de fibroblastos, con sntesis de fibra colgena para matriz intercelular y su posterior orientacin estructural.(55) Efecto trmico: Se produce debido a la friccin y va a estar en correspondencia con la intensidad, la duracin del tratamiento, as como con el tipo de emisin. En tejido muscular, el aumento de temperatura puede ser tan rpido como 0,07 Cx seg para un ultrasonido continuo de 1 W/cm2. Este efecto tiene mayor expresin en los lmites tisulares segn impedancia especfica y la generacin de calor resultante no es uniforme. Esto se puede compensar con el movimiento semiestacionario del cabezal. Hiperemia. Se produce un aumento de circulacin sangunea en la zona tratada, en parte debido al efecto trmico y en parte por la liberacin de sustancias vasodilatadoras. Como consecuencia se favorece la activacin del metabolismo local. Se produce un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares. Esto, junto al estmulo circulatorio, favorece los intercambios celulares y la reabsorcin de lquidos y desechos metablicos. Como consecuencia se obtiene un efecto anti inflamatorio y de reabsorcn de edemas. Modificacin de las estructuras coloidales. Se produce una despolimerizacn o fragmentacin de las molculas grandes, de modo que disminuye la viscosidad del medio, esto es til en afecciones que cursan con tejidos empastados y rgidos. Se produce rotura de los tabiques de fibrosis responsables de la formacin de los ndulos celulticos. Este efecto junto al anteriormente descrito (fluidificacin del medio), son de particular inters en el tratamiento de los procesos fibrticos. El tejido nervioso tiene una capacidad selectiva de absorcin de la ultr asnica, son ms sensibles las fibras tipo B y C que las de tipo A, de modo que se explica un efecto analgsico, con elevacin del umbral de excitacin de las aferencias nociceptivas. Disminucin de la excitabilidad neuromuscular.(55) Relajacin del espasmo muscular y de la contractura refleja. Sobre los tejidos superficiales, los U.S. producen un aumento de la permeabilidad y elasticidad, lo que favorece la penetracin de sustancias farmacolgicamente activas. Indicaciones: El ultrasonido es el mtodo ms efectivo en la produccin de calor en las estructuras articulares y periarticulares, resulta esencial en afecciones de hombro y cadera, de modo que son amplias las indicaciones relacionadas con el sistema osteomioarticular SOMA.(23,70-73) En el caso de la Enfermedad de Dupuytren, el ultrasonido es la eleccin de tratamiento. Tambin til en la Enfermedad de Peyronie, en la Enfermedad de Dupuytren, tratndola con intensidades de 1,5 W/cm2 por 5 min. se puede compensar el dolor y la deformidad en esta enfermedad autolimitante, adems de reducir el tiempo de resolucin de la enfermedad que habitualmente es de 4 aos. El ultrasonido se puede utilizar con efectividad en el neuroma doloroso del amputado, tambin es muy utilizado en el dolor post-herptico y en la disfuncin temporomandibular. Se utiliza con efectividad en procesos respiratorios crnicos, en la enfermedad de Sudeck, ha sido descrito en el tratamiento del linfedema posmastectoma, el dolor mamario por ingurgitacin, en la esclerosis mamaria postimplante.(74-77).Se utiliza en la esclerodermia para aliviar las contracturas y la tensin de la piel, pero en este caso es ms til el empleo de parafina, diatermia con onda corta y microondas. En general las indicaciones son: Trastornos osteomioarticulares, fundamentalmente traumticos y degenerativos, retracciones musculares, fibrosis msculo-tendinosas, y puntos gatillo de dolor.(38,39,67,69,78-85) Lesiones de nervios perifricos, sobretodo de tipo irritativas. Trastornos circulatorios, en casos de xtasis circulatorios y colecciones lquidas crnicas, como hematomas, fibrohematomas, etc. Trastornos dermatolgicos subagudos, crnicos, fibrosis y trastornos de la cicatrizacin.(86,87) Trastornos de rganos internos y estomatolgicos. En los ltimos aos, y para dar respuestas a un grupo importante de trastornos estticos, se han desarrollado mtodos de aplicacin especial del ultrasonido teraputico. Un ejemplo de esto lo constituye la Hidrolipoclasia ultrasnica, que consiste en la infiltracin de soluciones en el tejido adiposo, provocando una sobrehidratacin del adipocito para luego aplicar ultrasonido e inducir su destruccin, otra novedad es el Dermajet, mtodo que integra el masaje de despegue (endomasaje) y los ultrasonidos, aplicados de forma simultnea. Acta a nivel hipodrmico. El doble mtodo supone un menor trauma y mejores efectos positivos. Estos esquemas estn teniendo resultados relevantes en el campo de la esttica y el tratamiento de celulitis, y el sobrepeso localizado sin necesidad de anestesia e incmodos postoperatorios de cualquier intervencin quirrgica, entre otros procesos.(88) Contraindicaciones: Absolutas: Ojos: Cavitacin de medios lquidos y lesiones irreversibles.

Corazn. Utero grvido: por cavitacin del lquido amni tico, malformaciones por la hipertermia. Placas epifisiarias. Cerebro. Testculos. Relativas: Luego de laminectomias. Prdida de sensibilidad. Endoprtesis e implantes metlicos. Tumores. Tromboflebitis y vrices (embolismos). Spsis con riesgos de diseminacion. Diabetes mellitus. Vecindad de tumores por la posibilidad de estimular o acelerar el crecimiento tumoral, con determinada dosis, se logra destruir zonas tumorales. Hayashi Contraindicado en los tejidos con irrigacin inadecuada. Debido a que la elevacin de la temperatura aumentar la demanda metablica sin que exista una respuesta vascular apropiada. Precauciones y tcnica en la aplicacin del ultrasonido: El paciente debe estar relajado en posicin cmoda. Se debe eliminar grasa cutnea y rasurar el rea de tratamiento si es necesario, para facilitar el recorrido del cabezal por el rea de tratamiento. En la aplicacin del medio de contacto, debe utilizarse Gel (de ultrasonidos) sin burbujas de gas, incoloro, qumicamente neutro, no irritante. Siempre, antes de la sesin de tratamiento, debe comprobarse mecnicamente el haz ultrasnico, colocando unas gotas de agua sobre la superficie de emisin del cabezal y poner el aparato en funcionamiento; el resultado es la formacin de pequeas partculas de agua a manera de nebulizacin. El cabezal se deslizar sobre la superficie objeto de tratamiento, manteniendo en todo momento el contacto con la piel. Es muy importante que se mantenga en continuo movimiento, aadiendo gel en caso de que fuera necesario. La velocidad de movimiento no debe ser excesivamente rpida, pero no debe dejarse el cabezal fijo, o hacer simples rotaciones axiales, sin desplazamientos laterales sobre la piel. En los equipos modernos cuando no se conserva un 80 % de la superficie del cabezal en contacto, el mismo desconecta automticamente la emisin y se emite una seal lumnica y/o sonora. Se debe prestar atencin en todo momento a la reaccin del paciente. Se utiliza la tcnica semiestacionaria asociada a movimientos circulares del cabezal, para evitar una concentracin de bandas de interferencia dentro del haz y mantener un BNR bajo. El rea total de tratamiento no debe ser mucho mayor de 15 cm2. Es importante vigilar la sensacin de dolor, que siempre seala una sobredosificacin y el peligro de dao tisular. El tratamiento no dura ms de 15 min. por rea de lesin. Es importante la limpieza del rea de tratamiento y del cabezal al final de la sesin. Para el modo de emisin continuo no se emplean intensidades mayores de 2 W/cm2. Para el modo de emisin pulstil no se emplean intensidades mayores de 3 W/cm2. En dependencia de la extensin de la zona a tratar se utilizan reas de irradiacin efectiva (ERA) de 0,8 y de 5 cm2. La frecuencia de emisin es un parmetro que se utiliza atendiendo a la profundidad de la lesin. La frecuencia de 1 MHz tiene poca absorcin en capas superficiales de la piel de modo que tiene una mayor capacidad de penetracin por lo que est indicada en el tratamiento de lesiones ostemioarticulares o ms profundas. Por su parte la frecuencia de 3 MHz tiene gran absorcin a nivel de capas superficiales de la piel por lo que no tiene significativa transmisin o penetracin de modo que es la frecuencia especfica para abordar la patologa de piel o del tejido subcutneo.