Segunda especializacin en Nutricin

DR. ROBERTO MOSQUEIRA MORENO MDICO PEDIATRA

Desnutricin infantil
La mortalidad materna e infantil contribuyen a ms de

un tercio de la mortalidad de la niez y con ms del 10 % a la carga global de enfermedades.

De los factores nutricionales relacionados con la muerte

en la niez, la desnutricin crnica, la desnutricin aguda severa y el RCIU constituyen los principales factores de riesgo.

La Desnutricin en Lactantes y nios pequeos en Amrica Latina y el Caribe: Alcanzando los Objetivos del Desarrollo del Milenio. OPS

Desnutricin infantil
Mejorar la supervivencia de la niez (ODM4) y erradicar la extrema pobreza y el hambre (ODM1), es esencial para alcanzar los objetivos del milenio propuesto para Amrica Latina y el Caribe

La Desnutricin en Lactantes y nios pequeos en Amrica Latina y el Caribe: Alcanzando los Objetivos del Desarrollo del Milenio. OPS

Kwashiorkor - Marasmo

Marasmo

Kwashiorkor

Obesidad

Definicin
Desequilibrio celular entre el suministro de nutrientes, la energa y la demanda del cuerpo para que puedan garantizar el crecimiento, mantenimiento y funciones especficas. La desnutricin es un estado patolgico

provocado por la falta de ingesta o absorcin de alimentos o por estados de exceso de gasto metablico (OMS: Definicin de Desnutricin). Es una enfermedad multisistmica, que afecta todos los rganos y sistemas del ser humano (OMS:
Definicin de Desnutricin).

Desnutrin
La desnutricin puede deberse: A la ingesta insuficiente de alimentos por falta de los mismos. Como consecuencia de una alteracin fisiopatolgica (infecciones, anomalias congnitas) que altera la ingestin, absorcin, transporte y/o asimilacin de los nutrientes.

Desnutricin
SE DEFINE COMO UN ESTADO PATOLOGICO, INESPECIFICO,SISTEMICO Y REVERSIBLE.

SE DA COMO RESULTADO DEFICIENTE ENTRADA DE NUTRIENTES A LA CELULA, POR FALTA DE INGESTION,UN GASTO EXCESIVO O POR LA COMBINACION DE ELLOS.

INCREMENTA EL RIESGO DE INFECCIONES Y A QUE SE INSTALE EL CICLO DESNUTRICION E INFECCION.

EPIDEMIOLOGIA
El 98% de las personas con hambre en el mundo viven en pases

en desarrollo (Comunicado de Prensa de la FAO, 2010).

En este sentido, es preocupante que a pesar de los esfuerzos que

se han realizado por reducir el problema, muchos pases an se encuentran lejos de cumplir la meta para el 2015.

Epidemiologa

Desnutricin Crnica infantil en Per

La desnutricin crnica es uno de

los indicadores del nivel de desarrollo de un pas, y se determina al comparar la talla obtenida de la nia o nio con la esperada para su edad y sexo. desnutricin crnica a nivel nacional descendi en 4,7 puntos porcentuales, al pasar de 22,6% a 17,9%. aos de edad, cinco dejaron la condicin de desnutricin crnica.

En el periodo 2007 2010 la

Por cada 100 menores de cinco

Instituto de Estadstica e Informtica INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES 2010.

Epidemiologa
Departamentos que registran menor ndice de

desnutricin crnica: Tacna (2,4%), Moquegua (4,8%), Lima (6,2%), Ica (7,6%), Madre de Dios (7,8%), Arequipa (8,2%) y Tumbes (9,5%). Por el contrario, los departamentos que registraron mayor desnutricin crnica en menores de cinco aos fueron: Huancavelica (44,7%), Cajamarca (32,0%), Hunuco (31,0%), Apurmac (30,9%), Ayacucho (30,3%) y Cusco (29,1%).

Epidemiologa DNC infantil en Per-Urbana y Rural

Fuente: INEI. Encuesta Nacional de Demografa y Salud ENDES. 1992, 1996, 2000, 2005, 2007, 2009, 2010, 2011 y Primer Semestre 2012

Epidemiologa DNC infantil en Per-Urbana y Rural

Fuente: INEI. Encuesta Nacional de Demografa y Salud ENDES. 2007, 2009, 2010 y 2011.

Socio econmicos

Psicosociales y comportamentales

Biolgicos

FR

Ambientales

Nutricionales

FISIOPATOLOGA DE LA MCP
Balance energtico Negativo

1.Movilizacin reservas (TCS)

fusin panculo adiposo ADELGAZAMIENTO ( PESO)

Peso/talla (MCP AGUDA)

2.Estrs metablico (cortisol) catabolismo muscular: AA, Kcal secrecin insulina: lipolisis,
proteinolisis, glicogenolisis

reactantes fase aguda: Infeccin GH, Sm C:Inh. crecimiento Peso/talla conservado (MCP CRNICA)

FISIOPATOLOGA MCP (CONT.)

3.Disminucin sntesis heptica de proteinas

Albmina: presin onctica EDEMA, HIPOVOLEMIA Hiperaldosteronismo 2 Inmunoglobulinas, C: INFECCIN Inmunodeficiencia 2

Enzimas digestivas:

MALDIGESTIN, DIARREA

4.Tr. Funciones celulares (ATP)

Fallo bomba celular: salida K y Mg/entrada Na y H2O EDEMA CELULAR

Atrofia tisular:

organos linfoides Inmunodeficiencia celular

mucosa intestinal Atrofia MALABSORCIN cartlago de crecimiento

Esquema de mecanismos de adaptacin hormonal en la desnutricin

Adaptado de Vsquez, 2001

Alteraciones Bioqumicas
Elemento Alteracin Elemento Alteracin

Potasio Sodio Sodio LEC Sodio LIC Magnesio Fsforo Calcio

Zinc Hierro Cobre Selenio Biotina B12 c Flico

= =

Alteraciones bioqumicas
>Na corporal total
Act. Inadecuada de la bomba Na ATPasa <Na plasmticos pero >Na intracelular.

<Fsforo:<de la ingesta, por def. de vitD y por la prdida GI

en diarrea crnica. <Calcio dficit de vitD,<Mg >de la desmineralizacin de los huesos.

Alteraciones bioqumicas
<Zinc: edema,ulceraciones cutneas detencin del crecimiento,trastornos inmunolgicos y < del crecimiento cerebral.
<Hierro: sricos pero paradgicamente hay > del hierro de depsito (ferritina).

CLASIFICACION DE ACUERDO A DIFERENTES PARAMETROS

A. ETIOLOGIA B. TIEMPO DE EVOLUCION C. SEVERIDAD o INTENSIDAD D. PRESENTACION CLINICA.

Clasificacin: Etiolgica y cronolgica

ETIOLOGA Primaria Secundaria Mixta CRONOLOGA o EVOLUCIN: Aguda Crnica

CLASIFICACIN
Clasificacin por evolucin y deficiencia:
Severidad (Intensidad) Leve Moderada Severa Evolucin Aguda Crnica Ambas Deficiencia Energa Proteina Ambas

CLASIFICACIN DE LA DESNUTRICION
ETIOLOGIA Primaria o exgena Secundaria o endgena Mixta TIPO Dficit global calrico Dficit proteico MARASMO KWASHIORKOR

FORMAS CLNICAS

Carencias especficas
GRADO Leve - Moderado - Severa

 PRIMARIA

Oferta inadecuada de alimentos.

Carencias prolongadas

SECUNDARIA Condicin subyacente que conduce a una inadecuada ingestin, absorcin, digestin o metabolismo de los nutrimentos, generalmente ocasionado por un proceso patolgico (infecciones agudas, diarrea)

SECUNDARIA O ENDGENA

MECANISMOS
Ingreso inadecuado
Trastornos en la digestin-absorcin

CAUSAS
Anorexia nerviosa/otras

Pretrmino
Encefalopatas, PCI Celiaqua /diarreas Fibrosis qustica

Inadecuada utilizacin
Aumento de las prdidas

Enf.inflamatoria intestinal
Sdr. de intestino corto Cardiopatas, neumopatas Neoplasias, trasplante

Incremento de los requerimientos

Infecciones: SIDA

 MIXTA: - Se presenta cuando coexisten las dos causas anteriores. - El sinergismo entre ingesta inadecuada e infeccin es el ejemplo clsico de este cuadro

Clasificacin Clnica
Marasmo (Malnutricin energtica)

Kwashiorkor (Dficit proteico)

Mixta

Marasmo (Malnutricin energtica)

Es un tipo de desnutricin energtica por defecto,

acompaada de emaciacin (flaqueza exagerada), resultado de un dficit calrico total. < 18 meses.

Marasmo (Malnutricin energtica)

Caractersticas: De posible inicio intrauterina, y los primeros meses de vida Destete temprano, uso inadecuado de frmulas infantiles Evolucin crnica Morbilidad gastrointestinal y respiratoria Apariencia emaciada

Marasmo

Criterios clnicos

Marasmo
Caractersticas:
Irritabilidad, llanto inconsolable

Tejido muscular muy disminuido, mnimo tejido

graso Hgado normal No hay edema, piel seca, plegadiza Hb baja, proteinas poco afectadas Recuperacin Lenta, incidiosa

Kwashiorkor (Malnutricin Proteica)

Nombre proviene del kwa (Ghana).

Remplazo alimentario.
Desnutricin de pases subdesarrollados. Pases desarrollados ??.

Kwashiorkor (Malnutricin Proteica)

Caractersticas:

Inicio: Despus del segundo ao Destete tardo, ablactacin inadecuada Evolucin aguda Menos mrbida Apariencia edematosa, farinceo Apata, tristeza, indiferencia

Kwashiorkor
Las manifestaciones clnicas de kwashiorkor son

difciles de identificar en los primeros estadios.

Signos claves

ABOMBAMIENTO ABDOMINAL

CABELLO ROJO Y QUEBRADIZO

ALTERACIONES CUTNEAS

Kwashiorkor
Criterios clnicos

Kwashiorkor
Caractersticas: Tejido muscular muy disminuido Tejido graso escaso Hgado aumentado (esteatosis) Edema Presente Piel con lesiones hmedas, dermatosis Hb baja, Proteinas bajas Recuperacion BREVE

Diferencias entre marasmo y kwashiorkor

Signos
Retardo crecimiento Prdida de peso Atrofia muscular Trastornos digestivos Alteraciones psquicas Alteraciones cabello Hipoproteinemia Dermatosis pelagrosa Edema Esteatosis heptica

Marasmo
+++ +++ +++ ++ + + + 0 0 0
Fisiopatologa de la Desnutricin RMGR

Kwashiorkor
+ + + + +++ +++ +++ +++ +++ ++ a +++

DESNUTRICIN MIXTA O KWASHIORKOR MARASMATICO

Forma combinada de los dos tipos de desnutricin. Determinar que componente predomina es muy

importante, para establecer el plan nutricional ms adecuado y evitar as las complicaciones derivadas de cada tipo.

Clasificacin por Severidad e intensidad

Clasificacin de GOMEZ
Desnutricin en % del peso/edad Grado I II III
*Los

76-90% 61-75% < 60%

Deficit 10 al 24% 25 al 39% >40%

nines queue presentan edema independiente de su deficit se clasifican como III Grado

Clasificacin de GOMEZ
Ventajas: Utiliza el P50, que se puede comparara con valores locales e internacionales. Utiliza el ndice peso/edad til para nios menores de 5 aos.
Desventajas: No diferencia un evento agudo, ni crnico No es confiable para nios mayores de 5 aos

Peso Ideal segn Gmez

EDAD-PESO <1ao = edad meses X 0.5 + 4.5 1-6 aos = (edad en aos X 2) + 8.5 6-12 aos = (edad en aos X 3) + 3

Isabel Baldzn Ibarra 2009

Para Calcular el Dficit

Se toma el peso ideal como el 100%
Peso ideal peso real Se calcula el lo obtenido, al 100% dficit

Isabel Baldzn Ibarra 2009

Ejemplo
Edad: 5 aos

Peso:15kg Peso Ideal: 5x2 + 8.5 =18.5kg Dficit 18.5 15 =3.5 Si 18.5 es el 100% 3.5 es el 19% Segn Gmez: desnutricin grado I

Isabel Baldzn Ibarra 2009

Clasificacin por Severidad e intensidad:

Clasificacin de Waterlow
Nos permite determinar si la DN es Aguda o Crnica
Utiliza:
P/T: T/E:

Desnutricin Aguda o Emaciacin. Desnutricin crnica o desmedro.

Clasificacin por Severidad e intensidad

Clasificacin de Waterlow
Desnutricin en % del peso/talla Grado Leve Moderada Grave

80-89% 70-79% < 70%

Basado en percentil 50 somatomtrico

Clasificacin por Severidad e intensidad

INDICADOR SOMATOMETRICO

Peso/talla=

Peso real x 100 Peso ideal para talla

Clasificacin por Severidad e intensidad

Clasificacin de Waterlow
Desnutricin en % del talla/edad Grado Leve Moderada Grave

90-94% 85-89% < 85%

Clasificacin por Severidad e intensidad

PESO Clasificacin de Wellcome EDEMA presente ausente
Kwashiorkor Peso bajo Marasmo-kwasiorkor Marasmo Referencia peso/talla

60-80% -60%

DESNUTRICION INFANTIL
Clasificacin de Wellcome

PESO
( % del estandar) presente

EDEMA
ausente

60-80%
<60%

Kwashiorkor
Marasmo-kwasiorkor

Peso bajo
Marasmo

Referencia peso/talla

DESNUTRICION INFANTIL
Criterios clinicos

Signos universales Signos circunstanciales Signos agregados

Signos Universales: Atrofia y Dilucin

Signos universales

SIGNOS CIRCUNSTANCIALES

DESNUTRICION INFANTIL
Criterios clinicos

SIGNOS AGREGADOS

DESNUTRICION INFANTIL
Criterios clnicos

DESNUTRICION INFANTIL
Criterios clnicos

Factores que indican mal pronstico

Menores de 6meses
Dficit peso/talla > 30% Dficit peso/edad > 40% Colapso circulatorio Alteraciones del estado de conciencia Infecciones graves o exantemticas Trastornos hemorrgicos

Factores que indican mal pronstico

Desequilibrio hidroelectroltico severo Alteraciones graves cido-base Taquicardia persistente

Proteinas sricas < 3g/dL

Ictericia Hipotermia Hipoglucemia persistente

Laboratorio

Indice creatinina/altura 3-Metil-histidina Excrecin de urea Balance nitrogenado Albmina Prealbmina Protena ligada al retinol Transferrina Somatomedina Otras protenas: La protena C, alfa-1-antritripsina, alfa-1-glicoproteina, alfa-2macroglobulina, la fibronectina, el fibringeno y la haptoglobina, son protenas inespecficas cuyo valor puede encontrarse relacionado con la intensidad de la respuesta metablica Colesterol Electrolitos

Evaluacin del estado nutricional del Nio

Debe incluir: Historia clnica y diettica (anamnesis nutricional) Examen fsico, incluyendo antropometra Exmenes de laboratorio

Historia Clnica
Anamnesis: Consignar talla y peso al nacer, edad gestacional al nacer. Antecedentes patolgicos. Encuesta Nutricional: Lactancia materna y/o artificial calidad y cantidad, ablactancia y tipo de alimentacin, suplementos vitamnicos y minerales. Antecedentes Socioeconmicos y Culturales.

Examen Fsico: El aspecto general del nio, la observacin de la masa muscular y estimacin del paniculo adiposo nos dan una idea de su estado nutricional. Los signos clnicos que indican desnutricin proteica o carencias especificas son de aparicin tarda. Proporciona informacin de patologas que predisponen a trastornos nutricionales

Las medidas antropomtricas mas usadas son:

Peso, Talla, Circunferencia Braquial y Pliegues Cutneos. Por si solos no tienen significado a menos que se les relacione a la edad. Los ndices son: P/E, T/E y P/T. La circunferencia braquial sirve de screening de

desnutricin en nios de 1 a 4 aos.

INDICADORES

Peso para la edad (P/E) Estatura para la edad (T/E) Peso para la estatura (P/T)

Desnutricin global

Desnutricin crnica

Desnutricin aguda

La clasificacin de Waterlow propone a) Normales. b) Retardo en el crecimiento sin desnutricin c) Desnutridos agudos sin retardo en el crecimiento. d) Desnutridos con retardo en el crecimiento.

Curvas de Crecimiento: P/E

Normal 90-110% Desnutrido I 75-89% Desnutrido II 60-74% Desnutrido Severo <60%

http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm

T/E ( Diagnostico de retardo de crecimiento)

Normal: >95% Desnutrido Crnico Leve 90-95% Desnutrido Crnico Moderado 85-90% Desnutrido Crnico Severo <85%

P/T (Mas Importante)

Obesidad Sobrepeso Normal Bajo peso ( riesgo) Desnutricin Aguda Leve Desnutricin Aguda Moderada Desnutricin Aguda Severa >120% 110-119% 95-110% 90-95% 80-90% 70-79% <70%

ndice de Masa Corporal: se utiliza en los adolescentes o mayores de 10 aos IMC= P/(T)2 18,4 Delgadez 18,5 a 24,9 Saludable 25 a 29,9 Exceso de peso 30 a 34,9 Obesidad Grado I 35 a 39,9 Obesidad Grado II 40 o ms Obesidad Grado III

Exmenes de Laboratorio:
Son necesarios para completar la evaluacin del estado nutricional, los exmenes mas importantes son Hemograma, Hb, Hcto, Protenas Totales y Fraccionadas, Recuento de Linfocitos, Pruebas Cutneas de Hipersensibilidad Tarda, Ca, P sericos, FA, Rx Mueca, y la determinacin de oligo elementos y vitaminas en casos especficos.

Tx Dietario de la DNT
El manejo Nutricional es la base del Tx y la

recuperacin del nio desnutrido.

Las metas fundamentales son:

promover una replecin rpida de los depsitos corporales de nutrientes favorecer un crecimiento adecuado.

Se inicia una vez que se han superado las situaciones de urgencia.

MANEJO NUTRICIONAL
Deben tenerse en cuenta:

A. Las necesidades nutricionales.

B. Va de alimentacin. C. Las caractersticas de la dieta en cuanto a tipo o composicin.

Fases del Tratamiento del Nio Desnutrido

Fase 1: Rehidratacin
Fase 2: Recuperacin de nutrientes tisulares,

rpido y seguro. Gradual Fase 3: Consolidar la recuperacin nutricional (hasta que no hayan signos de edema, lesiones, etc)

DESNUTRICION INFANTIL DRA MARIA ELENA HARO ACOSTA

Isabel Baldzn Ibarra 2009

MANEJO NUTRICIONAL
Inicialmente estan disminuidas las necesidades

calricas hasta el momento de la recuperacin. Equilibrada CHO P Y L. AGUA Y GRASAS SON IGUALES. Proteinas (al inicio son bajas , despus se van > de acuerdo al >crecimiento).

Caracteristicas de la alimentacin
En lo posible Dieta Normal, Variada y de

alimentos naturales. La consistencia al inicio es lquida o blanda (por la acentuada debilidad muscular). Adems por el Sx de deprivacin (anorexia,regresin y depresin) obliga al uso del bibern o SNG. Conforme se recupera se dan papillas,etc.

Dieta
De fcil : ingestin, digestin y libre de fibra

indigerible vegetal inicialmente ya que permitir un vaciamiento rpido lo que mejora el apetito. El exceso de fibra cruda puede interferir en la absorcin ,por la formacin excesiva de gases y digestin bacteriana y por la aceleracin del trnsito intestinal.

Signos de Recuperacin
Hepatomegalia inicial (x

acmulo de glucgeno). Abdomen globoso Esplenomegalia transitoria Piel hmeda y elstica,pero delgada y transparente. Cara de luna llena. Hipertricosis tarda;sudoracin acentuada.

Tratamiento
Obstculos:
Anorexia Recuperacin entre 30 y 60 das Preparacin adecuada de alimentos Secuencia de alimentos

Pronstico
Desnutridos graves hospitalizados
30%.. Fallecen el primer da

50%.. El 2do da
15%..90% de los decesos se registran

a los 15 das.