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EMC-Dentisterie 1 (2004) 361–377

EMC-Dentisterie 1 (2004) 361–377 http://france.elsevier.com/direct/EMCDEN/ RESTAURATION FONCTIONNELLE Restauration
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http://france.elsevier.com/direct/EMCDEN/

RESTAURATION FONCTIONNELLE

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal Functional restoration by occlusal adjustment

C. Bodin, Professeur de l’Université de Brescia [Italie] a, *, P.-L. Foglio-Bonda, Professeur de l’Université du Piémont Oriental – Novara [Italie] b , J. Abjean, Professeur émérite des Universités

a Clinica Odontoiatrica dell’Università di Brescia, Spedali Civili, 25100 Brescia, Italie

b Clinica Odontoiatrica dell’Università del Piemonte Orientale, Viale Pzza d’Armi 1, 28100 Novara, Italie

MOTS CLÉS Occlusion ; Ajustement occlusal ; Position mandibulaire de repos

KEYWORDS Occlusion; Occlusal adjustment; Rest mandible position

Résumé L’ajustement occlusaI a pour but d’obtenir une occlusion stable et fonction- nelle. L’examen anatomique et fonctionnel de l’occlusion est établi au travers de l’évaluation de la position mandibulaire (physiologique ou d’adaptation), de l’intercuspi- dation maximale (PIM), des surplombs et recouvrements (overjet et overbite) de toutes

les dents, de l’étude de la profondeur cuspidienne et des courbes occlusales. La situation, la direction et la profondeur des facettes d’usure permettent de différencier l’usure physiologique, due à la mastication, de l’usure parafonctionnelle due au bruxisme. L’examen est complété par la recherche des interférences occlusales et des parafonctions orofaciales (Iinguales et labiales) qui peuvent compliquer le cadre cIinique. La valeur du décalage existant entre la position mandibulaire physiologique et la position d’intercus- pidation habituelle conditionne la première phase thérapeutique. Si le décalage est égal ou inférieur à 1 mm, les précontacts sont effacés mais la PIM du patient conservée. Si le décalage est supérieur à 1 mm, la correction nécessite une modification de la PIM du patient. Cette première phase est suivie par l’ajustement des trajets fonctionnels et si nécessaire par la correction des fonctions orofaciales.

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract The goal, for occlusal adjustment, is to ensure stable and functional occlusion. Anatomical and functional examination of the occlusion is performed by assessing the mandibular position (physiological position or adaptative position), maximal intercuspi- dation, all teeth overjets and overbites, cuspid depth and occlusal curves. The localiza- tion, direction, and depth of wear facets allows differentiating mastication-induced physiological erosion from bruxism-induced para-functional erosion. As complementary examination, a screening for occlusal interferences and orofacial (lingual and labial) parafunctions that may constitute a complication of the clinical presentation. The value of the shift between the physiological mandible position and the habitual intercuspidation

position is the basis of the first therapeutic phase. In case of a shift 1 mm, precontacts are removed but the maximal intercuspidation is preserved. If the shift is > 1 mm, correction necessitates a modification of patient’s maximal intercuspidation. This first phase is followed by the adjustment of functional courses and, if necessary, by the correction of orofacial functions.

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

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C. Bodin et al.

Introduction

Dans la pratique quotidienne, il est courant d’ob- server des patients qui présentent de nombreux désordres occlusaux non associés à des altérations de la cinématique articulaire ou à des altérations de l’activité musculaire ou encore à des lésions parodontales. A priori, l’adaptation à ces condi- tions n’imposerait donc pas de traitement occlusal. Toutefois, cette considération ne peut être retenue comme règle car la plus petite restauration peut déclencher un processus pathologique jusqu’alors asymptomatique. Il est donc indispensable d’iden- tifier et de corriger les défauts occlusaux avant d’entreprendre une réhabilitation unitaire ou plu- rale, de même qu’il est nécessaire de rectifier une courbe occlusale altérée en regard de la recons- truction envisagée. L’ajustement occlusal consiste à modifier, par soustraction ou par addition, le relief des faces occlusales afin d’obtenir une occlu- sion stable et fonctionnelle.

Indications

L’indication du traitement occlusal semble s’impo- ser lorsque le patient consulte pour des douleurs musculaires, articulaires, alors qu’elle est encore discutée dans les pathologies parodontales. Actuel- lement, la majorité des auteurs semblent considé- rer que le traumatisme occlusal ne provoque ni n’aggrave la gingivite marginale, pas plus qu’il ne provoque, à lui seul la parodontite, mais qu’il peut accélérer la lyse osseuse et la formation des poches si une inflammation due à la plaque bactérienne est préalablement établie : Saito et al. 1 notent la sur- production de médiateurs de l’inflammation stimu- lant l’ostéoclasie, en présence de traumatisme oc- clusal. Seymour 2 admet difficilement que la seule infection du parodonte marginal puisse expliquer l’invasion du parodonte profond, même s’il retient la particulière susceptibilité de certains hôtes. Jin et Cao 3 observent une augmentation de la largeur de l’espace desmodontal en présence de contacts non travaillants. Pour Keough 4 , en présence d’une atteinte parodontale, il semble qu’il y ait coalition destructrice de l’inflammation et des forces occlu- sales. Burgett et al. 5 remarquent que le gain d’at- tache parodontale est significativement plus élevé chez les patients traités par ajustement occlusal. Aussi, chez un patient qui présente une parodon- dite associée à des troubles occlusaux, la règle à adopter est l’élimination et le contrôle de la plaque et de l’inflammation suivie d’un ajustement occlu- sal. 612 Toutefois, que ce soit dans le cadre d’une restau- ration prothétique d’une dysfonction craniomandi-

bulaire (DCM) d’étiologie occlusale 13 , encore appe- lée temporo-mandibular disorders (TMD) ou d’une occlusion traumatisante en parodontie, la théra- peutique occlusale est exécutée après avoir exa- miné les paramètres occlusaux du patient. Les dé- fauts occlusaux sont éliminés soit par addition soit par soustraction de matériau dentaire : la décision thérapeutique n’est prise qu’après l’examen anato- mofonctionnel qui doit être exécuté avec méthode. Cet examen occupe une place importante dans la résolution des problèmes auxquels l’omnipraticien se trouve quotidiennement confronté. Il est déter- minant puisque la recherche d’une occlusion sta- ble, esthétique et fonctionnelle en dépend. 14 Pour les cas complexes, il est conseillé de monter les modèles d’étude sur un articulateur semi- adaptable ou adaptable. Cette opération facilite l’étude des rapports anatomiques et met en évi- dence les caractéristiques individuelles des trajets occlusaux du patient. Elle offre la possibilité de réaliser les différentes étapes de l’ajustement oc- clusal, par meulage des modèles de plâtre, et par là même d’en objectiver les résultats. Il faut toutefois rappeler que la thérapeutique occlusale est effec- tuée directement en bouche et, par conséquent, il est nécessaire de s’entraîner à la lecture directe des arcades du patient, savoir identifier les contacts et les trajets occlusaux et être en mesure d’apporter les corrections nécessaires pour obtenir une occlusion fonctionnelle.

Examen occlusal anatomique

Examen de la position d’intercuspidation maximale

Cet examen est essentiel pour connaître les para- mètres individuels que présente le patient et les mettre en relation avec d’éventuelles altérations fonctionnelles. L’examen de la position d’intercuspidation maxi- male (PIM) ne se réduit pas à la seule observation de la distribution des points de contacts dentaires. Il doit informer sur le caractère fonctionnel ou dysfonctionnel de l’intercuspidation au travers de la lecture visuelle directe :

des surplombs (overjet) et recouvrements (overbite) ; des profondeurs cuspidiennes ; des courbes occlusales ; d’éventuelles facettes d’usure. Il s’agit donc d’effectuer une lecture anatomo- fonctionelle de l’occlusion en PIM.

Examen des points de contacts en PIM

L’observation des contacts en PIM est effectuée par le contrôle des surfaces d’appui. Le nombre des

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

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dents en contact influe directement sur la stabilité occlusale, c’est pourquoi les béances et inocclu- sions dentaires sont soigneusement repérées. La surface, l’intensité et la distribution spatiale des points de contact 7,14,15 sont donc examinées. La stabilité occlusale est obtenue au travers de la répartition bilatérale de points de contacts puncti- formes et d’intensité égale 7,16 : l’irrégularité peut expliquer une instabilité de l’occlusion. Toutefois, l’évaluation de la PIM est sujette à discussion car elle peut être le résultat d’une adap- tation de la position mandibulaire. Il est donc indis- pensable de réévaluer la distribution des points de contacts, l’aspect des courbes occlusales et la va- leur des overjet et overbite après avoir retrouvé une PIM physiologique. En revanche, les résultats sur la profondeur cuspidienne et sur les facettes d’usure sont des valeurs anatomiques indépendan- tes de la position mandibulaire anatomique.

Examen des surplombs et des recouvrements

L’examen des secteurs incisifs et latéraux est réa- lisé à travers l’observation des surplombs immé- diats (overjet immédiat) et des recouvrements (overbite). Alors que le surplomb terminal (overjet terminal), habituellement utilisé 1719 , est identifié au niveau du bord occlusal, le surplomb immédiat (overjet immédiat) est observé au plus près de la PIM (Fig. 1). Il correspond à l’angle formé par la face palatine de la dent supérieure et la face vestibulaire de son antagoniste, au niveau de la PIM. 13 Il permet l’identification immédiate de l’as- pect fonctionnel d’une dent. En effet, pour qu’une dent conduise la fonction, il faut qu’elle présente un contact en PIM et un surplomb immédiat (over- jet immédiat) le plus faible possible, associé à un recouvrement suffisant, assurant la continuité du

à un recouvrement suffisant, assurant la continuité du trajet fonctionnel. Cet examen permet de distin- g

trajet fonctionnel. Cet examen permet de distin-

guer 7,13,15 :

la ou les dents qui assurent le trajet fonctionnel au plus près de la PIM ;

les dents qui ne jouent qu’un rôle de fonction- relais ;

les dents qui n’entrent pas dans la fonction mais sont exclusivement le siège des points de contacts d’intercuspidation.

Examen de la profondeur cuspidienne

Il est indispensable de confronter les valeurs des surplombs immédiats et des recouvrements anté- rieurs (overjets immédiats et overbites antérieurs) à la profondeur cuspidienne des dents cuspidées. Dans le cas d’un déterminant antérieur faible asso- cié à une profondeur cuspidienne marquée, il est probable que les dents postérieures entrent en interférence lors des mouvements de latéralité. Ce cas est fréquent dans les parodontopathies avec migration des dents antérieures, qui, de ce fait, perdent leur valeur fonctionnelle, ou bien dans le cas de béance secondaire à des traitements dentai- res. Alors, seule l’observation d’éléments anatomi- ques, en l’occurrence des profondeurs cuspidien- nes, permet de retrouver les caractéristiques anatomofonctionnelles individuelles du patient et de guider le praticien dans l’exécution des traite- ments dentaires, y compris des corrections occlusa- les (Fig. 2).

Examen des courbes occlusales

Les courbes de Spee dans le sens sagittal, et la courbe de Wilson dans le sens frontal, condition- nent l’harmonie des trajets occlusaux. Les égres- sions et les versions mésiodistales modifient les courbes de Spee et provoquent des interférences non travaillantes protrusives, rétrusives et latéra- les. Les versions vestibulaires des molaires supérieu- res et linguales des molaires inférieures accentuent la courbe de Wilson et provoquent essentiellement des interférences non travaillantes latérales, lors- que le guidage antérieur n’est pas suffisant et en particulier en présence d’inocclusion antérieure.

Examen des facettes d’usure

Les facettes d’usure sont recherchées méthodique- ment en faisant coapter la facette de la dent man- dibulaire sur la facette de la dent maxillaire concernée (Fig. 3). Leur localisation permet de caractériser le bruxisme : en PIM, sur les trajets Figure 1 a. Surplomb immédiat. b. Surplomb terminal. fonctionnels ou en dehors des trajets fonctionnels.

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C. Bodin et al.

364 C. Bodin et al. Figure 2 A. La profondeur cuspidienne est importante. B. Les canines
364 C. Bodin et al. Figure 2 A. La profondeur cuspidienne est importante. B. Les canines

Figure 2 A. La profondeur cuspidienne est importante. B. Les canines qui présentent un surplomb accentué ne peuvent conduire la fonction auprès de la position d’intercuspidation maximale.

auprès de la position d’intercuspidation maximale. Figure 3 Facettes d’usure en latéralité sur 23 et 33.

Figure 3

Facettes d’usure en latéralité sur 23 et 33.

Leur direction permet de distinguer le sens du mouvement mandibulaire : protrusif, rétrusif, laté- ral, antérolatéral, travaillant ou non travaillant.

Parfois, il n’existe pas de coaptation parfaite des facettes d’usure en raison d’habitudes nocives qui consistent à interposer les ongles, les moustaches, un crayon, une pipe, un instrument à vent, un

provoquant une abrasion spécifique.

embout

Dans ce cas, le patient est interrogé pour identifier l’habitude et sa localisation.

On

d’usure.

peut

distinguer

deux

types

de

facettes

Facettes correspondant à l’abrasion physiologique Elles s’établissent progressivement au cours des cycles de mastication (centripètes) et de façon bilatérale : l’abrasion se situe sur les sommets des cuspides inférieures (groupe l et 2 d’Abjean-Kor- bendau) 7,15 , sur les sites maxillaires qui reçoivent les cuspides mandibulaires et les trajets sur les- quels elles glissent. Cette usure est le témoin de l’activité fonctionnelle écoulée. 20,21

Facettes d’abrasion pathologique Elles traduisent différents bruxismes.

Bruxisme en PIM Encore appelé crispation ; les facettes d’usure sont situées sur les cuspides supports, dans les fosses ou sur les crêtes marginales des dents maxillaires et mandibulaires (Fig. 4A).

Bruxisme sur les trajets fonctionnels Les facettes d’usure sont provoquées par le dépla- cement des cuspides supports inférieures (groupes l et 2) sur les faces occlusales supérieures dans les mouvements centripète et centrifuge. Les facettes d’usure en rétrusion se rencontrent en général sur le versant mésial interne des cuspi- des palatines supérieures (Fig. 4B). Les facettes protrusives travaillantes se locali- sent sur le versant palatin et sur le bord libre des incisives supérieures (Fig. 5). Les facettes protrusives non travaillantes se ren- contrent sur le versant distal interne des cuspides vestibulaires supérieures (Fig 4C). Les facettes en latéralité travaillante se situent sur le versant mésial interne et le sommet des cuspides vestibulaires supérieures (Fig. 4D).

sommet des cuspides vestibulaires supérieures ( Fig. 4D ). Figure 4 a. Facette d’usure en position

Figure 4 a. Facette d’usure en position d’intercuspidation maximale ; b. en rétrusion ; c. protrusive non travaillante ; d. latérale travaillante ; e. latérale non travaillante.

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

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Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 365 Figure 5 Facettes d’usure protrusive travaillante. Les facettes

Figure 5

Facettes d’usure protrusive travaillante.

Les facettes en latéralité non travaillante se trouvent sur le versant distal interne et le sommet des cuspides palatines supérieures (Fig. 4E).

Bruxisme sur des trajets parafonctionnels Les limites de tels trajets sont données par l’enve- loppe des mouvements mandibulaires. Les facettes d’usure peuvent se situer au sommet ou à l’angle d’une cuspide : la similitude de morphologie de deux facettes d’usure antagonistes en permet une superposition exacte 7,13,15 (Fig. 6). L’examen des facettes d’usure permet d’identi- fier les muscles responsables des excursions centri- fuges et centripètes : la coaptation des dents maxillaires et mandibulaires impose toujours l’acti- vité des muscles élévateurs. Elle est conjuguée à l’hyperfonction des muscles directionnels et à l’ac- tivité des antagonistes et des compensateurs. Les causes du bruxisme sont recherchées au tra- vers :

de la crispation provoquant l’usure en PIM, avec participation émotionnelle ; des interférences travaillantes ou non tra- vaillantes, dues à la réduction des cycles de mastication par la prothèse, l’orthodontie ou la dentisterie restauratrice, induisant un bruxisme

ou la dentisterie restauratrice, induisant un bruxisme Figure 6 Facettes d’usure parafonctionnelles 11 et 31. sur

Figure 6

Facettes d’usure parafonctionnelles 11 et 31.

sur les trajets fonctionnels pour diminuer ou éliminer les obstacles occlusaux ; des habitudes nocives, imposant une hyperfonc- tion musculaire en dehors des trajets fonction- nels (par exemple onychophagie).

Facettes d’usure situées au niveau vestibulocervical des dents (abfraction lesions) Ces lésions non carieuses sont dues à des trauma occlusaux. Il est donc important d’intégrer une évaluation occlusale et un éventuel traitement chez les patients qui présentent ce type d’abrasion cervicale. 22

Examen occlusal fonctionnel

Identifier la position mandibulaire

La première partie de l’examen occlusal fonction- nel consiste à identifier la position de la mandibule et donc à vérifier la validité du rapport occlusal maxillomandibulaire. Au cours des années, diverses positions mandibulaires ont été proposées comme référence. Pour Gysi 23 la référence est dans la position la plus reculée des condyles. Pour Atwood 24,25 , la plus reculée, non forcée. Pour Schuyler 26 , elle est superposable à la position d’in- tercuspidation maximale. Pour Gillings 27 l’enregis- trement de la position centrée peut varier d’un opérateur à l’autre et les patients ainsi traités présentent un déplacement antérieur progressif de la mandibule. Lucia 28,29 propose son joint incisal guidance (JIG) qui permet de transmettre la pres- sion occlusale au niveau des condyles et d’obtenir leur élévation dans la position la plus haute de la cavité glénoïde. Pour Dawson 30 , la relation centrée est obtenue sans tenir compte des rapports dento- dentaires, par manipulation manuelle de la mandi- bule. Jankelson 31,32 adopte la relation musculaire comme référence et propose son myo-monitor : par stimulation électrique transcutanée il obtient la décontraction musculaire et la contraction isotoni- que des muscles élévateurs. Pour Weinberg 33 , la position physiologique de repos mandibulaire est définie au travers de l’activité minimale électro- myographique des muscles masticateurs. 33 Dans cette position physiologique de repos, seuls les temporaux antérieurs conservent une activité qui s’oppose à l’effet de gravité sur la mandibule. Cette position de repos mandibulaire est la plus fréquente lorsque le sujet est dans un état de passivité relative impliquant un rythme respiratoire lent, et une tranquillité émotionnelle. 7,15 De la position physiologique de repos à la position d’in- tercuspidation, la mandibule effectue un trajet de

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C. Bodin et al.

fermeture physiologique guidé par la contraction isotonique et symétrique de tous les muscles éléva- teurs avec prédominance d’action des fibres anté- rieures du temporal. 7,15,32,3437 Dans le plan sagittal médian, le point interincisif décrit une légère courbe dirigée de bas en haut et d’arrière en avant (Fig. 7A). Dans le plan frontal, son trajet est verti- cal 7,15,34,38,39 (Fig 7B). Durant ce mouvement, les condyles effectuent essentiellement un mouve- ment de rotation. 32 Chez un sujet présentant une occlusion équilibrée et aucune contracture muscu- laire, l’intercuspidation maximale est obtenue au moment du contact initial des dents mandibulaires et maxillaires : elle s’accompagne d’une contrac- tion optimale et symétrique de tous les muscles élévateurs (Fig. 8). Cette intercuspidation est en harmonie avec la position physiologique de repos :

c’est la position physiologique d’intercuspida- tion. 7,15 Au contraire, en présence d’un contact prématuré, l’intercuspidation maximale est obte- nue après déviation mandibulaire sur ce premier contact occlusal. Le trajet de fermeture mandibu- laire est un trajet d’adaptation pour éviter le contact prématuré : les muscles conservent une légère contracture résiduelle qui détermine une position de repos mandibulaire non plus physiologi-

une position de repos mandibulaire non plus physiologi- Figure 7 Chemin de fermeture physiologique. A. Dans

Figure 7 Chemin de fermeture physiologique. A. Dans le plan sagittal. B. Dans le plan frontal (PIM : position d’intercuspidation maximale).

frontal (PIM : position d’intercuspidation maximale). Figure 8 Position intercuspidienne établie sur le chemin

Figure 8 Position intercuspidienne établie sur le chemin de fermeture avec une contraction optimale des muscles.

que mais clinique. L’activité musculaire qui guide ce chemin de fermeture d’adaptation dépend du réflexe proprioceptif dû à la présence du contact prématuré. 7,15,35 Le premier contrôle de l’occlusion est donc l’évaluation de la position mandibulaire pour iden- tifier si le patient présente une position mandibu- laire physiologique ou bien d’adaptation. Abjean et Bodin proposent l’utilisation d’une butée occlusale incisive comme moyen clinique pour obtenir le relâ- chement musculaire nécessaire à l’analyse du che- min de fermeture physiologique et à l’analyse de la position mandibulaire de repos physiologique. Cette butée occlusale incisive d’Abjean induit une déprogrammation musculaire enlà4 minutes. Elle permet alors à la mandibule de se situer dans l’espace sous la seule dépendance d’une activité musculaire minimale qui conditionne la position des condyles dans les cavités glénoïdes. 15,35

Butée occlusale incisive La butée occlusale d’Abjean et le JIG de Lucia sont deux entités différentes : la butée occlusale a pour but d’obtenir une activité électromyographique minimale. Elle présente une forme palatine qui épouse le relief des incisives supérieures recouver- tes. Il n’existe qu’un seul contact entre sa face palatine et l’incisive mandibulaire la plus médiane. La butée impose un léger mouvement d’abaisse- ment mandibulaire qui se situe sur le chemin de fermeture physiologique : le mouvement condylien qui en résulte est un mouvement de rotation sans translation antérieure. Le JIG de Lucia a pour but d’obtenir une élévation des condyles dans les cavi- tés glénoïdes grâce à la pression occlusale effec- tuée sur son plan palatin qui présente une marche inclinée du bas vers le haut et d’avant en arrière sur laquelle plusieurs incisives inférieures viennent prendre appui.

Réalisation de la butée La butée occlusale incisive est confectionnée en résine autopolymérisable sur les incisives centrales supérieures qu’elle englobe aux deux tiers. Sa sta- bilité doit être soigneusement contrôlée. Une fenê- tre est aménagée sur sa face vestibulaire (Fig. 9) pour permettre une lecture du trait de repère vertical sous-jacent, précédemment tracé alors que le patient se situe en PIM clinique. Sa face palatine reproduit l’anatomie des incisives recou- vertes et ne supporte qu’un point de contact avec l’incisive centrale mandibulaire la plus médiane (Fig. 10). L’épaisseur de la butée assure une désoc- clusion molaire de 1 mm quel que soit le type d’occlusion antérieure, pour éviter les interféren- ces occlusales au niveau des dents cuspidées et

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

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Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 367 Figure 9 Butée occlusale incisive et repère vertical. Figure 10

Figure 9

Butée occlusale incisive et repère vertical.

367 Figure 9 Butée occlusale incisive et repère vertical. Figure 10 La butée occlusale incisive :

Figure 10 La butée occlusale incisive : reproduit le relief de la face palatine de l’incisive centrale supérieure (A) ; ne supporte qu’un point de contact avec l’incisive centrale inférieure la plus médiane (B).

permettre l’interposition d’une cire occlusale d’enregistrement. Dans les cas de béance, l’épais- seur de la face palatine de la butée est augmentée en respectant l’anatomie des dents recouvertes et en assurant une même désocclusion postérieure de l mm. Dans les cas de bout à bout incisif ou d’inver- sion occlusale (cross bite antérieur), la face pala- tine de la butée est prolongée de façon légèrement concave et inclinée en bas et en avant. De ce fait, la désocclusion molaire est souvent légèrement supérieure à l mm (Fig. 11).

est souvent légèrement supérieure à l mm ( Fig. 11 ). Utilisation de la butée L’utilisation

Utilisation de la butée L’utilisation de la butée occlusale permet de réali- ser le test d’élévation, test clinique qui permet d’observer ou non un relâchement musculaire. Si le test d’élévation est positif on peut identifier un éventuel décalage entre les positions d’intercuspi- dation et de repos physiologique, noter le sens du décalage et enregistrer les contacts occlusaux pré- maturés, responsables du glissement mandibulaire de la position de repos physiologique à la PIM. Avant l’introduction de la butée et l’examen de la position de repos physiologique, une ligne verti- cale est tracée sur l’incisive centrale supérieure au plus près de la ligne médiane. Elle est prolongée sur l’incisive inférieure alors que le patient est en PIM clinique (Fig. 12). La butée, positionnée sur les incisives centrales supérieures, laisse donc apparaî- tre le trait vertical dans la fenêtre vestibulaire réalisée à cet effet (Fig. 9). Le patient est installé en position allongée, la tête dans l’alignement du corps. Sa respiration est lente et il positionne ses bras le long du corps pour participer à la détente. Il est invité, pendant quelques instants, à se déten- dre sans serrer sur la butée. Il peut toutefois avaler sa salive. Après1à3 minutes, le praticien réalise le test d’élévation mandibulaire pour contrôler l’éta- blissement du relâchement musculaire. Ce test cli- nique s’effectue à l’aide de la partie dorsale de l’index par tapotement de la partie antéro- inférieure de la mandibule qui s’élève librement en émettant un son clair à chaque contact avec la butée. Ce test est effectué avec douceur et sans manipulation : le praticien ne doit jamais imprimer de force ou de guidage. Il est réalisé pour contrôler la libre élévation de la mandibule 33 (Fig. 13). Si le test d’élévation est négatif, le port d’une plaque occlusale transitoire est indiqué. La recher- che de la position de repos physiologique à l’aide de la butée occlusale ne s’effectue qu’après la dispa- rition des signes de contractures et l’obtention d’un test d’élévation positif. Si le test est positif, la recherche du décalage entre PIM clinique et PIM physiologique peut être

décalage entre PIM clinique et PIM physiologique peut être Figure 11 Forme de la butée en

Figure 11

Forme de la butée en présence d’occlusion inversée

Figure 12

Repère vertical tracé en position d’intercuspidation

incisive.

maximale au plus près du plan sagittal.

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C. Bodin et al.

368 C. Bodin et al. Figure 13 Test d’élévation mandibulaire. exécutée, de même que la situation

Figure 13

Test d’élévation mandibulaire.

exécutée, de même que la situation et l’enregistre- ment des contacts prématurés : le patient est invité à entrouvrir très légèrement la bouche de sorte que la butée puisse être retirée par le praticien. Le patient referme la bouche lentement jusqu’au pre- mier contact occlusal qu’il perçoit. Le praticien observe alors le décalage transversal et/ou sagittal qui sépare la PIM clinique de la PIM physiologique. Cette observation est essentielle pour mettre en corrélation les éventuelles tensions, raideurs, gê- nes, voire douleurs musculaires dont le patient peut se plaindre ; pour identifier le sens du glisse- ment qui amène la mandibule de la PIM physiologi- que à la PIM clinique ; pour choisir le type d’ajus- tement occlusal qui corrigera les contacts prématurés :

lorsque le décalage entre PFR et PIM est infé- rieur ou égal à 1 mm : (Figs. 12, 14), l’équilibra- tion occlusale simple peut être retenue comme voie thérapeutique. La PIM du patient est conservée et le chemin de fermeture est en harmonie avec la PIM dès lors que le (ou les) contact(s) prématuré(s) est (sont) effacé(s) ; lorsque le décalage entre PFR et PIM est supé- rieur à 1 mm (Fig. 15 A, B), la PIM du patient doit

rieur à 1 mm ( Fig. 15 A, B), la PIM du patient doit Figure 14

Figure 14 Décalage de faible amplitude (< 1 mm) entre la position d’intercuspidation maximale (PIM) et le chemin de fermeture physiologique : on conserve la PIM.

le chemin de fermeture physiologique : on conserve la PIM. Figure 15 Un décalage important (3
le chemin de fermeture physiologique : on conserve la PIM. Figure 15 Un décalage important (3

Figure 15 Un décalage important (3 mm) entre la position d’intercuspidation maximale (PIM) (A) et le chemin de ferme- ture physiologique (B) : on doit changer la PIM.

être changée, mais il est conseillé de tester la nouvelle PIM, de façon réversible, par le port d’une plaque occlusale réalisée sur le chemin de fermeture physiologique ou par l’adjonction de composites, ou encore par la réalisation de pro- thèses provisoires.

Rechercher les interférences occlusales travaillantes et non travaillantes

Ash 38,39 définit les interférences occlusales comme des contacts occlusaux qui entravent les fonctions et considère qu’elles doivent être corrigées. Elles sont repérées pour établir le diagnostic occlusal mais ne sont corrigées qu’après les deux premières phases du traitement occlusal : thérapeutique sur le chemin de fermeture et établissement de la PIM physiologique. Elles sont soigneusement notées par marquage à l’aide de papiers carbone fins soutenus par des pinces de Miller. Le marquage des seuls glissements centrifuges est source d’erreur et ne peut être retenu comme élément diagnostique. En effet, les trajets centripètes (fonctionnels) et centrifuges (analyse) sont conduits par des muscles différents. C’est pourquoi il est conseillé d’observer les trajets occlusaux après avoir fait exécuter des cycles de mastication sur les papiers occlusaux (Fig. 16).

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

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Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 369 Figure 16 A. Le patient simule une mastication sur les

Figure 16 A. Le patient simule une mastication sur les papiers occlusaux tenus par des pinces de Miller. B. Interférences occlu- sales sur molaires.

Évaluer les fonctions orofaciales

Dans les cas de dysfonctions craniomandibulaires, de béance antérieure (open bite), de migration des dents antérieures, d’apparition de diastèmes ou de mobilité dentaires, il est nécessaire d’évaluer la dynamique linguale et la tonicité labiale. Souvent l’instabilité occlusale est compensée par la contraction des muscles élévateurs ainsi que l’abaissement et l’étalement de la langue qui ten- tent d’immobiliser la mandibule. L’interposition linguale et/ou labiale entretient un déséquilibre qu’il est essentiel d’analyser avant d’établir un plan thérapeutique. Mais le premier examen clini- que concerne la respiration : il est indispensable d’évaluer le type respiratoire (nasale, orale, mixte) pour compléter le diagnostic et donner un pronostic aux thérapeutiques orofaciales et par conséquent aux traitements dentaires des béances ou des mi- grations.

Évaluation de la respiration La motilité des ailes du nez est évaluée au travers du test de réflexe narinaire. Il s’exécute bouche fermée. Les ailes du nez sont pincées pendant 2 secondes puis relâchées : normalement les ailes du nez vibrent et se dilatent dès la première inspi- ration. Le second test, test de Rosenthal, est également effectué bouche fermée. Le patient est invité à respirer par le nez 10 fois de suite. L’opérateur en contrôle le pouls. Un patient avec respiration na- sale ne présente ni ouverture intempestive de la bouche, ni collapsus des ailes du nez, ni vertige, ni inspiration bruyante, ni fatigue, ni accélération du pouls, ni intervention des muscles scalènes. Le patient avec respiration mixte présente une ou plusieurs des altérations précédemment citées sans toutefois être obligé à une ouverture de la bouche. Le patient qui a une respiration orale ouvre la bouche dès les premières inspirations. 40 Ces tests permettent d’évaluer le degré de diffi- culté du traitement orofacial : les objectifs théra- peutiques sont plus faciles à atteindre chez le pa-

tient à respiration nasale que chez le patient à respiration orale.

Dynamique linguale

Pour confirmer une dysfonction linguale, la position de la langue est examinée au repos, lors de la déglutition et au cours de la parole. Selon Fou- mier 40 , les trois examens constituent un ensemble diagnostique indissociable ; il n’existe pas de déglu- tition atypique isolée.

Une position basse située entre les dents anté- rieures ou aplatie sur les secteurs latéraux (souvent associée à une empreinte des faces internes dentai- res sur la partie inféro-latérale de la langue) est considérée comme dysfonctionnelle.

Lors de la déglutition, l’appui lingual s’effectue plus largement sur les papilles palatines. Normale- ment, les dents sont en contact, sans participation de la sangle labiale. L’aspiration des lèvres, la participation des scalènes, la double déglutition, sont les caractéristiques dysfonctionnelles à re- chercher au cours de la déglutition. 13,15

Lors de la prononciation des « palatales » (L, N, D, T), la langue se situe normalement sur les pa- pilles palatines : la surface d’appui augmente du L au T.

Tonicité labiale

Elle est évaluée par la palpation, au repos et lors des fonctions : la partie médiane et les parties latérales sont pincées légèrement entre le pouce et l’index pour y vérifier leur caractère flasque ou tonique et identifier une éventuelle hypertonie ou hypotonie des lèvres. L’observation est complétée par la recherche des incompétences labiales ainsi que par l’évaluation du degré de tension des sillons labiomentonnier et nasolabiaux. 13,15

Thérapeutique par équilibration occlusale

Première étape : équilibration occlusale sur le chemin de fermeture physiologique

La technique d’équilibration occlusale est fonction du décalage entre la PIM habituelle et la PIM phy- siologique (PRP). Ce décalage est diagnostiqué lors- que le patient présente un relâchement musculaire suffisant et répond positivement au test d’éléva- tion.

370

C. Bodin et al.

Distance entre les deux positions PIM-PRP 1 mm

Règles de l’équilibration occlusale conservant la PIM du patient Le décalage entre la PIM physiologique et la PIM de convenance est 1 mm, l’équilibration occlusale a pour but d’établir une PIM clinique en harmonie avec le chemin de fermeture physiologique, en effaçant la surface de glissement provoquée par le contact prématuré qui induit une déviation mandi- bulaire et une activité musculaire asymétrique. La PIM du patient est donc conservée.

Recherche du contact prématuré Matériel. L’enregistrement du contact prématuré s’effectue à l’aide de la butée incisive et de cires « occlusal indicator » de Kerr. Méthode. La butée est replacée sur les incisives après que les cires « occlusal indicator » soient collées sur les demi-arcades supérieures, des cani- nes ou premières prémolaires aux dernières molai- res, en prenant soin d’y apposer leur surface brillante et de les appliquer avec une très faible pression pour ne pas provoquer d’indentations (Fig. 17). Le patient est invité à se détendrelà2 minutes avant de vérifier le relâchement mandibulaire à l’aide du test d’élévation. La butée occlusale est retirée en prenant soin de faire ouvrir la bouche au minimum. Le patient élève la mandibule lentement jusqu’au premier contact occlusal, le marque légè- rement puis entrouvre la bouche pour que le prati- cien repositionne la butée ; les cires sont retirées, en prenant soin de ne pas les déformer, pour y identifier l’intensité des contacts occlusaux. L’opération est renouvelée trois fois pour véri- fier s’il existe ou non une répétitivité des contacts (Fig. 18).

existe ou non une répétitivité des contacts ( Fig. 18 ). Figure 18 On observe la
existe ou non une répétitivité des contacts ( Fig. 18 ). Figure 18 On observe la

Figure 18 On observe la répétitivité des contacts prématurés sur trois cires des dents cuspidées gauches.

Si les contacts occlusaux enregistrés à l’aide des cires sont répétitifs, l’équilibration sur le chemin de fermeture peut être entreprise. L’absence de répétitivité des contacts occlusaux est une contre-indication à l’équilibration occlu- sale, car elle signe une activité musculaire rési- duelle et variable qui ne permet pas d’identifier avec certitude les surfaces occlusales à corriger.

Marquage du contact prématuré En présence d’une répétitivité des contacts occlu- saux, une quatrième série de cire est positionnée sur les dents maxillaires et, avec le même proto- cole, le contact prématuré est identifié sur les cires et marqué au crayon aniline (Fig. 19).

Ajustement occlusal Les cires sont déposées et la correction s’effectue avec une fraise turbine à grain très fin, de forme poire. Le contact prématuré (le trajet de glisse- ment) est effacé en prenant soin de conserver le point qui correspond à la PIM (la partie finale du trajet de glissement) (Fig. 20). Parfois, les cires présentent plusieurs contacts occlusaux, d’intensi- tés légèrement différentes permettant d’identifier

tés légèrement différentes permettant d’identifier Figure 17 Les cires et la butée sont positionnées et le

Figure 17

Les cires et la butée sont positionnées et le patient

Figure 19

Le contact prématuré a été marqué au travers de la

est invité à se détendre pendant 1 à 2 minutes.

cire.

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

371

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 371 Figure 20 Le contact prématuré est effacé en conservant les

Figure 20 Le contact prématuré est effacé en conservant les points supports de la position d’intercuspidation maximale.

les contacts successifs qui sont corrigés en effaçant les contacts postérieurs en premier lieu. L’objectif est d’obtenir un à deux contacts bilatéraux de même intensité et le plus symétrique possible sur les prémolaires et les premières molaires. Durant l’ajustement occlusal, le patient ne doit pas retrouver sa PIM habituelle : la butée occlusale est donc systématiquement replacée sur les incisi- ves centrales. Dans les cas de faible décalage, la PIM du patient est donc conservée : elle se trouve en harmonie avec le chemin de fermeture physiologique après effacement des glissements occlusaux dus aux pre- miers contacts dentaires identifiés grâce à l’obten- tion du relâchement musculaire.

Distance entre les deux positions PIM-PRP > 1 mm

Règles de l’équilibration occlusale modifiant la PIM du patient Lorsque le décalage entre la PIM clinique et le chemin de fermeture physiologique est supérieur à 1 mm (Fig. 15), la PIM doit être changée : elle est établie sur le chemin de fermeture physiologique pour obtenir un équilibre neuromusculaire stable. Pour l’objectiver, une étude préalable sur articula- teur est indispensable. Le port de la plaque occlusale d’Abjean (POA) 13,41 contribuant à l’amélioration cinémati- que et symptomatologique permet de tester la nouvelle PIM qui sera construite à travers des règles différentes des précédentes. Matériel. L’enregistrement du contact préma- turé s’effectue à l’aide de la butée incisive et de cires « occlusal indicator » de Kerr. Méthode. Il faut, en premier lieu, déterminer les dents susceptibles de conduire les fonctions. Les contacts prématurés situés sur les dents choisies pour guider les fonctions seront corrigés sur les dents maxillaires : l’approfondissement des fosses cuspidiennes supérieures permet l’élévation de la pointe cuspidienne de la dent antagoniste inférieure et, de ce fait, réduit l’angle du surplomb immédiat (overjet immédiat) et rend la dent fonc- tionnelle (Fig. 21 A, B, C). Les contacts prématurés situés sur les autres dents (qui n’ont pas été choisies comme guides des trajets fonctionnels) seront corrigés sur les dents mandibulaires : le relief cuspidien mandibulaire sera réduit et, de ce fait, ouvrira l’angle de sur-

sera réduit et, de ce fait, ouvrira l’angle de sur- Figure 21 Règles de l’ajustement occlusal

Figure 21 Règles de l’ajustement occlusal lorsque la position d’intercuspidation maximale doit être changée. A. Contact prématuré sur le chemin de fermeture. B. Pour augmenter la fonction latérale travaillante. C. On approfondit le sillon central supérieur. D, E. Pour éviter d’interférer en latéralité travaillante et non travaillante. F. On diminue la pointe cuspidienne inférieure.

372

C. Bodin et al.

372 C. Bodin et al. Figure 22 Les contacts du groupe I sont respectés et s’établissent

Figure 22

Les contacts du groupe I sont respectés et s’établissent dans la gouttière occlusale supérieure.

plomb immédiat (overjet immédiat) et ne permet- tra pas à la dent choisie de participer au guidage occlusal. Cette dent, au travers de son contact avec son antagoniste, participera seulement au maintien de la stabilité occlusale (Fig. 21 D, E, F). Dans les cas de très fort décalage entre la PIM

clinique et le chemin de fermeture, il est possible que la thérapeutique occlusale ne puisse être ef- fectuée par ajustement (par soustraction) : elle est alors réalisée par adjonction de composites, par la réalisation de dents provisoires ou bien au travers d’un traitement orthodontique. En résumé, dans le cas de fort décalage entre la PIM clinique et le chemin de fermeture (d > l mm), la thérapeutique occlusale doit donc établir :

une PIM sur le chemin de fermeture physiologi- que ;

une PIM répartie sur le maximum de dents, par des contacts punctiformes et de même inten- sité ;

des glissements s’effectuant aisément en rétru- sion, latéralité et propulsion.

Deuxième étape : établissement d’une PlM stable

Pour obtenir la stabilité occlusale, les points de contacts occlusaux doivent se répartir bilatérale- ment avec une intensité égale. Des papiers marqueurs extrafins sont montés sur des pinces de Miller et servent à contrôler la répar- tition, l’intensité et la surface des contacts occlu- saux. Le patient est invité à claquer des dents sans forcer sur les papiers marqueurs (la butée n’est plus utilisée). En effet, en présence d’inocclusion légère, un claquement forcé peut induire une élé- vation mandibulaire et marquer des contacts inexistants. La stabilité est obtenue en respectant la répar- tition d’un maximum de contacts dentaires mandi-

bulaires dans la gouttière occlusale maxillaire (Fig. 22). Les cuspides de support des groupes l et 2 sont respectées pour maintenir la dimension ver- ticale d’occlusion (Figs. 23, 24). Les cuspides de groupe 3 peuvent supporter des corrections surtout lorsqu’elles présentent des surfaces de contacts très étendues sur les trajets non travaillants (Figs. 25, 26). En présence de facettes d’usure importantes si- gnant un bruxisme, il est recommandé de réduire leur surface sur les dents mandibulaires, pour déso- rienter le bruxisme et diminuer l’intensité des for- ces transmises au parodonte. Cette correction réta- blit, si possible, la convexité de la dent. La facette

blit, si possible, la convexité de la dent. La facette Figure 23 Premier groupe mandibulaire :

Figure 23 Premier groupe mandibulaire : points supports de l’occlusion des cuspides inférieures et aires d’appui supérieures.

des cuspides inférieures et aires d’appui supérieures. Figure 24 l’occlusion au niveau du groupe incisivocanin.

Figure 24

l’occlusion au niveau du groupe incisivocanin.

Deuxième groupe mandibulaire : points supports de

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

373

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 373 Figure 25 Troisième groupe mandibulaire : points supports des

Figure 25 Troisième groupe mandibulaire : points supports des cuspides palatines et aires d’appui inférieures.

des cuspides palatines et aires d’appui inférieures. Figure 26 fiées par soustraction en conservant le sommet

Figure 26

fiées par soustraction en conservant le sommet des cuspides.

d’usure, située sur une cuspide support (Fig. 27) ou dans un sillon est réduite partiellement en se réfé- rant à la localisation idéale des points supports et sans changer la dimension verticale d’occlusion. Le remodelage d’une facette d’usure située sur une surface de guidage ne doit pas altérer les fonctions incisive et latérales.

Les surfaces trop étendues du groupe III sont modi-

Troisième étape : établissement des trajets fonctionnels en rétrusion, en latéralité et en propulsion

Les trajets fonctionnels sont repérés sur des dents maxillaires à l’aide des papiers marqueurs après mastication (trajets centripètes). Pour qu’il y ait

mastication (trajets centripètes). Pour qu’il y ait Figure 28 Trajets rétrusifs trop marqués sur 15 et

Figure 28

Trajets rétrusifs trop marqués sur 15 et 16.

fonction, il faut qu’il y ait continuité entre le trajet fonctionnel et le contact en PIM.

Ajustement occlusal en rétrusion Le patient mastique les papiers marqueurs puis claque les dents en PIM, afin de pouvoir identifier les trajets rétrusifs et les contacts occlusaux en PIM. Les trajets de rétrusion s’effectuent sur la partie mésiale de la cuspide palatine des prémolai- res et des molaires (Fig. 28). Normalement, ils sont bilatéraux et parallèles à l’axe sagittal médian, quelle que soit la position des dents concernées. Pour obtenir une rétrusion non traumatisante, il est conseillé de conserver ou d’établir les trajets rétrusifs sur les premières prémolaires en respec- tant la répartition bilatérale. En effet, au cours de la mastication, les molaires supportant les trajets de rétrusion sont très sollicitées par le jeu des muscles rétruseurs (digastriques postérieurs, mas- séters profonds et temporaux postérieurs) qui sont à proximité immédiate. Lorsqu’il n’existe pas de rétrusion sur les premières prémolaires, les trajets sont conservés sur les dents cuspidées les plus antérieures : deuxième prémolaire, cuspides mé- siales des premières molaires L’ajustement occlusal s’effectue par élimination progressive des trajets rétrusifs molaires en conser-

progressive des trajets rétrusifs molaires en conser- Figure 27 A. La réduction de la facette s’effectue

Figure 27 A. La réduction de la facette s’effectue sur la zone qui n’est pas nécessaire à la fonction latérale. B. Le point support est conservé. C. La partie la plus éloignée du sillon central est supprimée. D. Le point support est conservé.

374

C. Bodin et al.

374 C. Bodin et al. Figure 29 vant les points supports. Le trajet rétrusif sur 14

Figure 29

vant les points supports. Le trajet rétrusif sur 14 est respecté.

vant soigneusement les points supports de l’occlu- sion (Fig. 29). Parfois, pour obtenir un glissement bilatéral en rétrusion, il est indiqué de faire une adjonction de composite sur le versant mésial de la cuspide palatine d’une prémolaire.

Les trajets sont éliminés sur les 15 et 16 en conser-

Ajustement occlusal en latéralité Après mastication et claquement sur les papiers marqueurs, les trajets latéraux travaillants et non travaillants sont identifiés ainsi que les contacts occlusaux en PIM. Les interférences non travaillantes sont toujours effacées avant les trajets travaillants car elles peu- vent induire des interférences travaillantes en mo- difiant le trajet mandibulaire. Elles sont suppri- mées en respectant les points supports du groupe l (Fig 30). Le patient est invité à mastiquer et à claquer de nouveau sur les papiers marqueurs. Les trajets tra- vaillants sont établis en vérifiant le type de fonc- tion du patient : groupe ou canine, ainsi qu’en fonction de l’état du parodonte. Au risque de fermer l’enveloppe fonctionnelle, la fonction groupe ne peut être transformée par addition, en fonction canine, dans le but de suppri- mer l’interférence latérale travaillante. Elle est établie en harmonie avec les dents les plus anté- rieures pour réduire les forces traumatisantes dues à l’activité musculaire (en particulier des ptérygo- ïdiens médians) au cours de la mastication. L’interférence latérale travaillante peut être éli- minée par soustraction sur la surface de guidage concernée ou par addition sur une dent collatérale. Au maxillaire, l’interférence est éliminée en mo- difiant la pente cuspidienne depuis le sommet de la cuspide jusqu’au sillon en respectant les points de contact en PIM (Fig. 31). Il faut contrôler attentive- ment l’ajustement de cette surface de guidage qui doit s’intégrer dans la fonction groupe à laquelle participent les dents plus mésiales.

groupe à laquelle participent les dents plus mésiales. Figure 30 A. Interférence non travaillante située sur
groupe à laquelle participent les dents plus mésiales. Figure 30 A. Interférence non travaillante située sur

Figure 30 A. Interférence non travaillante située sur le versant interne de la cuspide palatine de la 16. B. Schéma de la retouche occlusale. Le sommet de la cuspide support (groupe III) doit parfois être supprimé, mais il est impératif de conserver les points supports situés dans le sillon central (aires d’appui des cuspides du groupe I).

Au niveau de la mandibule, la cuspide linguale qui interfère est réduite en conservant les points de contact situés près du sillon central (Fig. 32). Si l’élimination de l’interférence travaillante doit aggraver les interférences non travaillantes, il faut rétablir la fonction par adjonction de matériau sur les dents plus mésiales sans réduire l’enveloppe

sur les dents plus mésiales sans réduire l’enveloppe Figure 31 conservant les points supports. L’interférence

Figure 31

conservant les points supports.

L’interférence latérale travaillante est éliminée en

L’interférence latérale travaillante est éliminée en Figure 32 Zone de meulage de la cuspide linguale

Figure 32 Zone de meulage de la cuspide linguale inférieure qui interfère en latéralité.

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

375

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal 375 Figure 33 Création d’une surface de guidage sur la canine

Figure 33 Création d’une surface de guidage sur la canine par matériau adhérant à l’émail. A. Absence de contact en position d’intercuspidation maximale. B. La pente reconstituée s’intègre dans la fonction latérale sans fermer les cycles de mastication.

fonctionnelle déterminée par les surplombs (Fig. 33). Dans le cas d’un parodonte affaibli, la contention peut s’imposer lorsque la dent qui inter- fère doit guider la fonction. Parfois la fonction latérale est prise en charge successivement par plusieurs dents ; il s’agit d’une fonction-relais que l’on conserve en l’harmonisant pour que le mouvement s’effectue de manière aisée. Dans les cas de parodontite profonde, il est conseillé de répartir la fonction sur plusieurs dents en privilégiant les dents les plus antérieures pour réduire les forces occlusales au cours de la fonction (Fig. 34). La fonction canine est conservée si elle n’induit pas une cinématique mandibulaire dysfonction- nelle. Parfois, les traitements prothétiques ou or- thodontiques ou encore les reconstructions conser- vatrices sont effectués sans tenir compte de la valeur individuelle du surplomb immédiat, et rédui- sent l’enveloppe fonctionnelle. Une augmentation du surplomb immédiat s’impose alors pour retrou- ver une aire masticatrice tolérable (Fig. 35). La correction s’effectue jusqu’à l’obtention d’une dy- namique latérale harmonieuse sans qu’apparais- sent d’interférences non travaillantes controlaté- rales. Dans les cas de parodontite profonde au

controlaté- rales. Dans les cas de parodontite profonde au Figure 34 A. Interférences latérales non travaillantes

Figure 34 A. Interférences latérales non travaillantes et tra- vaillantes sur 24 et 25 qui présentent une mobilité II. B. Les interférences non travaillantes sont supprimées. Les trajets travaillants restent légèrement marqués pour s’intégrer dans la fonction groupe avec la canine.

pour s’intégrer dans la fonction groupe avec la canine. Figure 35 Les surplombs terminaux (au niveau

Figure 35 Les surplombs terminaux (au niveau du bord incisif) et les recouvrements sont identiques : la valeur fonctionnelle dépend essentiellement du surplomb immédiat. L’incisive (A) dont le surplomb est réduit conduit mieux la fonction auprès de la position d’intercuspidation maximale (PIM).

niveau de la canine guidant la fonction, il est conseillé d’en augmenter le surplomb afin d’établir une fonction groupe avec les incisives latérales. Toutefois, il faut veiller à ne pas créer d’interfé- rences non travaillantes ; la contention s’impose dans certains cas pour réduire la mobilité.

Ajustement occlusal en propulsion Idéalement, la fonction incisive est établie par glissement des incisives médianes inférieures sur leurs homologues supérieures. Les interférences travaillantes et non travaillantes sont objectivées par les papiers marqueurs que le patient doit inci- ser et mastiquer. Les interférences non travaillan- tes situées sur les versants distaux des molaires et prémolaires supérieures (Fig. 36) sont effacées avant toute interférence travaillante qui peut être induite par une déviation secondaire. Lors de l’ajustement occlusal, il est essentiel de respecter les points de contact en PIM (Fig. 37). Idéalement, l’incision est distribuée sur les deux incisives centrales supérieures. La correction oc- clusale d’une interférence travaillante incisive ne s’effectue qu’après avoir vérifié la valeur de la désocclusion postérieure. L’ajustement peut se faire par réduction si la désoclusion postérieure est suffisante. Si la désocclusion postérieure n’est pas

est suffisante. Si la désocclusion postérieure n’est pas L’interférence protrusive non travaillante est élimi-

L’interférence protrusive non travaillante est élimi-

née en conservant le point de contact en position d’intercuspi- dation maximale.

Figure 36

376

C. Bodin et al.

376 C. Bodin et al. Figure 37 d’interférences non travaillantes. La réduction de la pente incisive

Figure 37

d’interférences non travaillantes.

La réduction de la pente incisive ne doit pas induire

suffisante ou par adjonction pour éviter l’appari- tion d’interférences postérieures. De même, en cas de mobilité incisive et d’impossibilité de réduire le trajet fonctionnel, l’adjonction d’un composite sur une autre incisive permet d’assurer une meilleure répartition des forces sans réduire l’enveloppe fonctionnelle. Parfois, tout comme pour la fonction latérale, la contention peut s’imposer. En présence d’une béance antérieure, la fonc- tion incisive ne peut être assurée dans sa totalité. Il est indiqué d’établir un glissement propulsif bilaté- ral sur les dents latérales les plus antérieures (cani- nes ou/et prémolaires). Il est parfois nécessaire de compléter les théra- peutiques occlusales par la correction des dysfonc- tions linguolabiales pour éviter l’accentuation des migrations, des mobilités dentaires, des béances, conditions qui induisent une surcharge fonction- nelle au niveau des secteurs latéraux et posté- rieurs.

Quatrième étape : corrections des parafonctions orofaciales associées

Lorsque le patient présente une dysfonction cranio- mandibulaire d’étiologie occlusale, compliquée par l’abaissement lingual (associée très fréquemment à une respiration buccale), les traitements de réédu- cation des fonctions respiratoires puis linguales sont effectués après l’obtention d’une occlusion stable et fonctionnelle. Dans les cas de parodontite avec migrations den- taires secondaires à l’interposition de la langue ou des lèvres, les thérapeutiques parodontales et oc- clusales sont complétées par la rééducation orofa- ciale : exercices pour remémoriser les positions mandibulaires de repos et d’intercuspidation maxi- male et pour retrouver les fonctions physiologiques de la langue (précédées, si nécessaire, par une rééducation des fonctions respiratoires), assouplis- sement des sillons cutanés, traitement de l’incom- pétence labiale

Dans tous les cas, les thérapeutiques physiques sont effectuées après avoir réalisé l’ajustement occlusal qui assure une stabilité de l’intercuspida- tion ainsi que des trajets occlusaux harmonieux, conditions indispensables pour obtenir une cinéma- tique mandibulaire fonctionnelle.

Conclusion

La restauration par ajustement occlusal est effec- tuée après étude précise des paramètres occlusaux individuels et recherche de la position mandibu- laire de référence qui détermine le type de théra- peutique occlusale : ajustement occlusal sur le chemin de fermeture physiologique en maintenant la PIM du patient dans les cas de faible décalage entre la PIM clinique et la position de repos physio- logique, ou bien ajustement occlusal en modifiant la PIM dans les cas de fort décalage. L ’ajustement occlusal, indiqué pour tous les patients qui doivent être traités par thérapeutique conservative, prothétique, occlusoparodontale ou orthodontique permet d’établir une occlusion sta- ble et fonctionnelle qui assure une cinématique mandibulaire harmonieuse. Elle doit être complé- tée par les thérapeutiques fonctionnelles orofacia- les lorsque des dysfonctions musculaires compli- quent le cadre occlusal.

Références

1. Saito M, Saito S, Ngan P, Shanfeld J, Davidovitch Z. Interleukin-1 beta and prostaglandin E are involved in the response of periodontal cells to mechanical stress in vivo an vitro. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991;99:226–40.

2. Seymour GJ. The importance of the host response in peri- odontium. J Clin Periodontol 1991;18:421–6.

3. Jin J, Cao CF. Clinical diagnosis of trauma from occlusion and its relationship with severity of periodontis. J Clin Periodontol 1992;19:92–7.

4. Keough B. Occlusion et prothèse parodontale. Rev Int Parodont Dent Rest 1992;12:359–71.

5. Burgett FG, Ramjord SP, Nissle RR, Morrisson EC, Charbe- neau TD, Caffesse RG. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontis patients. J Clin Periodontol 1992;19:381–7.

6. Abjean J. Impératifs occlusaux des reconstitutions prothé- tiques en présence de lésions parodontales profondes. J Parodontol 1986;5:235–363.

7. Abjean J. L’occlusion en pratique clinique. Paris: José Abjean; 2002.

8. Bonlil JJ. Restauration fonctionnelle par meulage sélectif. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-602- F-10, 1980.

9. Evian CI, Amtersdam M, Rosenberg ES. Juvenile periodon- titis. Healing following therapy to control inflammatory and traumatic etiologic components of the disease. J Clin Periodontol 1982;9:1–9.

Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal

377

10. Fleszard JJ, Knowles JW, Morrison EC, Burgett FG, Nissle RA, Ramljord SP. Tooth mobility and periodontal therapy. J Clin Periodontol 1980;7:495–504.

11. Kegel W, Selipsky H, Phillips C. The effect of splinting on tooth mobility during initial therapy. J Clin Periodontol

1979;6:45.

12. Ramfjord SP, Ash MM. Significance of occlusion in the etiology and treatment of early, moderate and advanced periodontitis. J Periodontol 1981;52:511–22.

13. Bodin C. Intérêts des traitements occlusaux dans l’évolution de la symptomatologie de la dysfonction cranio-mandibulairethèse de doctorat. Université de Bretagne Occidentale: Label Européen; 1992 185p.

14. Abjean J, Korbendau JM. L’occlusion : aspects cliniques. Directives thérapeutiques. Paris: J Prélat; 1977.

15. Abjean J, Bodin C. Restauration fonctionnelle par ajuste- ment occlusal. Encycl Méd Chir Odontologie, 23-445-M- 10. Paris: Elsevier SAS; 1997 10p.

16. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. St Louis: CV Mosby; 2003.

17. Pullinger AG, Seligman DA. Quantification and validation of predictive values of occlusion variables in temporoman- dibular disorders using a multifactorial analysis. J Prosthet Dent 2000;83:66–75.

18. Ogawa T, Ogawa M, Koyano K. Different responses of masticatory movements after alteration of occlusal guid- ance related to individual movement pattern. J Oral Reha- bil 2001;28:830–41.

19. Ioannidou I, Gianniou E, Koutsikou T, Kolokithas G. Quan- titative description of overjet and overbite and their rela- tionship with the craniofacial morphology. Clin Orthod Res

1999;2:154–61.

20. Baron R, Le Jeune M, Klapiszwolikow M. Aspects microscopiques des surfaces d’usure et mouvements man- dibulaires. Étude préliminaire sur quelques mammifères. Sci Rech Odontostomatol 1972;2:25–31.

21. Gourdon AM, Woda A. Usure dentaire et contacts occlus- aux. Cah Prothèse 1983;43:91–114.

22. Rees JS, Jagger DC. Abfraction lesions: myth or reality? J Esthet Restor Dent 2003;15:263–71.

23. Gysi A. Die Achsentheorie der Kieferbewegungen und die Facettentheorie der Kauflächenformen der Zähne. Hand- buch der Zähnheilkunde. Begründet von Julius Scheff 4 verm Aufl hrsg von H. Pichler, Bd 41929 p. 171 Zäh- nheilkunde.

24. Atwood DA. A critique of research of the rest position of the mandible. J Prosthet Dent 1966;16:848–54.

25. Atwood DA. Practice of prosthodontic: past, present and future. J Prosthet Dent 1969;21:393–401.

26. Schuyler CH. Freedom in centric. Dent Clin North Am

1969;13:681–6.

27. Gillings BR, Graham CH, Duckmanton NA. Jaw movement in young adult men during chewing. J Prosthet Dent 1973;29:

616–27.

28. Lucia VO. Technique for recording centric relation. J Pros- thet Dent 1964;14:492–505.

29. Lucia VO. Jig method. Quintessenz Zahntech 1991;17:701–

14.

30. Dawson PE. Centric relation. Its effects on occluso-muscle harmony. Dent Clin North Am 1979;23:169–80.

31. Jankelson B, Radke JC. The myo-monitor: its use and abuse (I). Quintessence Int 1978;9:47–52.

32. Jankelson B, Radke JC. The myo-monitor: its use and abuse (II). Quintessence Int 1978;9:35–9.

33. Weinberg LA. Temporomandibular joint function and its effect on concepts of occlusion. J Prosthet Dent 1976;35:

553–66.

34. Ackerman F. Occlusodontologie et occlusodontie ; notions et techniques actuelles. Rev Fr Odontostomatol 1974;11:

1061–153.

35. Abjean J, Bodin C. Le mouvement condylien latéral :

enregistrement et transfert à partir du chemin de ferme- ture physiologique. Rev Odontostomatol 1989;18:111–27.

36. Abjean J, Bodin C. La cinématique mandibulaire. Encycl Méd ChirStomatologie, 22-009-A-08. Paris: Elsevier SAS;

1990.

37. Le Guern JY. Étude expérimentale de la répétitivité des contacts occlusaux sur le chemin de fermeture, lors de l’élévation de la mandibule. (Intérêt clinique), 1986 [thèse de doctorat en sciences odontologiques], Nantes.

38. Ash MM. Occlusion: reflexions on science and clinical real- ity. J Prosthet Dent 2003;90:373–84.

39. Ash MM. Paradigmatic shifts in occlusion and temporoman- dibular disorders. J Oral Rehabil 2001;28:1–3.

40. Foumier M, Chauvois A, Foumier M, Girardin F. Rééduca- tion des fonctions dans la thérapeutique orthodontique. Vanves: SID; 1991. p. 75–183.

41. Bodin C, Foglio-Bonda PL. La plaque occlusale d’Abjean. Bologna: Monduzzi; 1991. p. 289–95.

1991. p. 75–183. 41. Bodin C, Foglio-Bonda PL. La plaque occlusale d’Abjean . Bologna: Monduzzi; 1991.