DIFICULTADES PARA EL DIAGNSTICO DE PSICOSIS EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA 2

Montserrat Vicente Garriga; Fabiola Soler-Ferrera Servicio murciano de salud, Subdireccin General de Salud Mental. mvgmarzo@gmail.com RESUMEN: Objetivos: Evidenciar la dificultad en la identificacin de precursores de procesos delirantes en edades y del diagnstico de psicosis en la infancia y adolescencia. Mtodo: Estudio de casos: tres nios con un patrn interpersonal e ideativo caracterizado por su carcter obsesivo (fijacin amorosa) y ambivalencia afectiva, en relacin al cual hay un juicio alterado de la realidad y amplia afectacin conductual, cognitiva y social. Resultados: En todos los casos identificamos: creencias errneas; ideacin referencial; fabulacin; ambivalencia, idealizacin y denigracin oscilante en su relacin con el objeto de amor y conductas de agresividad y de acoso; graves daos en la estructura familiar con importantes fallas en sus competencias parentales bsicas. Conclusiones: Observamos la dificultad para delimitar un diagnstico claro ante la presencia de creencias errneas en su evolucin hacia procesos predelirantes. La aparicin de este tipo de pensamientos en nios y adolescentes hace difcil su clasificacin segn los criterios diagnsticos establecidos para los adultos, donde los procesos de abstraccin y razonamiento estn ms claros.

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INTRODUCCIN: Es frecuente para los clnicos encontrar cierta dificultad en realizar el diagnstico de psicosis en la infancia y adolescencia debido a la falta de indicadores especficos en este rango de edad. Mientras que los TGD (trastornos generalizados del desarrollo) son conceptualizados de forma diferenciada en los sistemas de clasificacin usados ms habitualmente (1)(2), no existen categoras diagnsticas distintas a las de los adultos para los trastornos psicticos en la infancia y adolescencia. Se considera que los trastornos psicticos son esencialmente iguales en los diferentes grupos de edad y hay evidencia de continuidad con la forma de presentacin en los adultos a nivel de

sntomas, curso clnico y neurobiolgico subyacente (3). Diversos estudios, confirman lo anterior aunque identifican particularidades: la esquizofrenia de inicio en la I-A suele caracterizarse por un pobre funcionamiento premrbido y va asociada a precoces atrasos del desarrollo, siendo ms frecuentes y persistentes los sntomas negativos en la fase prodrmica y los sntomas afectivos; mientras que los fenmenos de pasividad, trastornos formales del pensamiento y los delirios son menos frecuentes.(3)(4) Consideracin aparte merece el dato de (pensamiento mgico, ideacin la alta prevalencia de sntomas psicticos subclnicos y experiencias alucinatorias y/o delirantes) en

referencial

adolescentes, y su heterogneo curso evolutivo que en la mayora de casos no se confirma como psicosis(5),(6) y que hace ms difcil determinar la gravedad o el pronstico de cada caso en

particular y nos plantea la necesidad del marco de una psicopatologa del desarrollo. La presencia de sntomas inespecficos y opacos (presentes tambin en otros trastornos o en

procesos evolutivos o psicosociales) ms frecuentes en la infancia y adolescencia por el menor desarrollo de capacidad de expresin verbal y diferenciacin entre fantasa y realidad, en la prctica, convierte en insuficiente el uso de una psicopatologa meramente descriptiva que puede silenciar fenmenos psicopatolgicos como los psicticos. (7) Es en este contexto que consideramos un reto fundamental el esfuerzo por identificar los signos precursores de un proceso psictico antes de que pueda consolidarse como una estructura plenamente desarrollada.

Nuestro trabajo se propone reflexionar sobre aquellos nios y adolescentes con sntomas prepsicticos en los que podemos identificar, con las adaptaciones evolutivas necesarias, precursores de una psicosis futura. Pero, sobre todo, nos interesa mostrar ciertos casos difciles de encajar dentro de categoras diagnsticas de adultos y que, sin embargo, reconocemos como

psicosis tempranas con caractersticas especficas (grave desorganizacin del pensamiento, del lenguaje y/o relacional que van a dificultar gravemente su desarrollo)

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OBJETIVOS

1. Estudio de casos representativos de posibles desarrollos de procesos psicticos en la infancia y adolescencia, con presentacin clnica, evolucin y diferentes factores etiolgicos. 2. Mostrar la presencia de lo que podran ser precursores de un proceso delirante en edades tempranas. En este sentido es interesante valorar la posible continuidad psicopatolgica existente en las diversas creencias errneas encontradas (obsesiva, sobrevalorada y predelirante).

MTODO: ESTUDIO DE CASOS

Caso 1: Paciente mujer, de 13 aos. Motivo de consulta: Problemas de relacin con un chico del instituto: Se mete conmigo y siento ganas de matarle. No puedo quitarme de la cabeza esa idea. La madre, sin embargo, refiere que es la paciente la que molesta al chico. Aparecen tambin: dificultades acadmicas, problemas de relacin con iguales, problemas de relacin familiar (relacin conflictiva con el padre, discusiones, irritabilidad), hipersomnia y alimentacin escasa y restrictiva. Anamnesis: Original de Bulgaria. Adoptada all a los 16 m. Vive con sus padres adoptivos y sus bisabuelos paternos hasta los 6 aos. A los 6 aos su madre va a Italia y posteriormente a Espaa a trabajar durante casi 4 aos. Entre tanto es cuidada por diferentes familiares y sabemos que sufri maltrato fsico. A los 10 aos viene a Espaa donde se rene con sus padres. La adaptacin es difcil al principio (recelosa de su madre), pero pronto se restablece el vnculo. Los primeros dos aos su adaptacin escolar es buena. En primer ao de la ESO comienza a mostrar un cambio de comportamiento, mostrndose menos sociable y aparece la fijacin con su compaero, as como las dificultades de relacin en casa. Clnica Ideas obsesivas en torno a un compaero de instituto en forma de fantasa amorosa: Refiere enamoramiento y deseos de que l le proponga una relacin. Habla de l de forma constante y le resulta difcil dejar de pensar en l. Por momentos funciona como una idea delirante de la que no hace crtica y es difcil de movilizar. Repercusin conductual: Intentos insistentes de acercamiento a D., que provocan el rechazo de ste. Intentos de manipulacin a compaeros para que le agredan o perjudiquen. Expulsiones del IES, posibilidad de denuncia por acoso, rechazo de los compaeros. Aparecen errores de interpretacin con tinte autorreferencial: con su compaero, su madre y su maestra, as como suspicacia ante comentarios del terapeuta, y realiza crtica parcial.

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Fracaso escolar. CI Lmite, aunque probablemente su potencial es bastante ms alto.

Caso 2: Varn de 8 aos. Motivo de consulta: Conductas bizarras en cole y casa (mata cachorros, imitacin de animales), conductas agresiva frente desencadenantes mnimos o neutros. No tiene amigos y sufre mucho por ello. Se califica muy negativamente. Persigue a una compaera de la que no quiere separarse; ella primero se agobia y ltimamente empieza a estar asustada. Anamnesis: Familia muy disfuncional, padre ausente y con episodios de clera muy llamativos. Madre abnegada y llena de somatizaciones. Comunicacin en doble vnculo, uso del castigo fsico directo de la madre o inducido en otros. Clnica: Grave desorganizacin cognitiva, en el lenguaje y emocional. Fabulacin en relacin a su ansia amorosa e ideacin referencial (probablemente cada vez ms apoyado por la realidad). Fracaso escolar con CI normal medio.

Caso 3: Varn de 11 aos Motivo de consulta: Se altera fcilmente ante desencadenantes mnimos; receloso, siente que le rechazan y critican en el colegio tanto adultos y como compaeros y cada vez est ms aislado en el cole. La madre se queja muy irritada de que no se le despega, que est obsesionado con ella; no soporta que ella salga o tenga novio y siempre est imaginando cosas como que le voy a abandonar. Anamnesis: Padres separados. El padre escogi a su hijo mayor y claramente lo favorece. Identifica a ste segundo como hijo de su madre y parece evidente su desapego. Madre con historia traumtica: criada en orfanato, abuela psictica muy violenta. Ansiedad generalizada,

somatizaciones; bsqueda compulsiva de pareja. Tiene un comportamiento contradictorio con su hijo (aproximacin y alejamiento), acercamientos demasiado ntimos. Clnica: Patrones conductuales contradictorios en el nio, conducta de apego muy fuerte y repentinamente actitudes de evitacin y frialdad. Expresin confusa o cambios rpidos del afecto. Hiperactividad, alteracin crnica del sueo. Duerme con la madre pero alerta porque siempre le engaa. Fracaso escolar, a pesar de su alto CI.

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CONCLUSIONES: En todos los casos, identificamos presencia de caractersticas de creencias errneas definidas por sus

intensidad, sufrimiento, inadecuacin, inmodificabilidad y en sus diferentes

posibilidades clnicas (ideacin obsesiva, idea sobrevalorada y en el primer caso un funcionamiento delirante claro aunque breve y abordable). Tambin est presente, en mayor o menor medida, ideacin referencial. Sin embargo, en muchos momentos de la intervencin realizada con todos ellos, nos resulta difcil determinar el nivel de gravedad de este sntoma tanto desde consideraciones evolutivas, as como por su presencia frecuente en poblacin adolescente normal. Solo la evolucin en el tiempo y la gravedad de la afectacin conductual asociada nos permite confirmarlo como claro precursor psictico. Por ltimo, existen diferencias evidentes en la presentacin psicopatolgica de cada nio y, por tanto, con lo que podra ser su evolucin adulta. Nos parece que en el primer caso estamos trabajando por minimizar al mximo o abortar un trastorno delirante, en el segundo hablamos de un funcionamiento psictico desde muy temprana edad y en el ltimo, de un posible desarrollo de personalidad paranoide. La identificacin precoz de estos cuadros en nios y adolescentes, reflejados con mayor o menor claridad en las clasificaciones diagnsticas actuales, es fundamental para la intervencin precoz y prevencin o minimizacin del desarrollo de patologa grave en las siguientes etapas evolutivas.

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BIBLIOGRAFA: (1) American Psychiatric association (2000") Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: american Psiychiatric Association. (2) World Health Organization (1992) International Classification of Diseases: tenth revison. Geneva: world Health organization. (3) Boeing L, Murray V, Pelosi A, McCabe R, Blackwood D, Wrate R. Adolescent-onset psychosis: prevalence, needs and service provision. Br J Psychiatry 2007 Jan;190:18-26.:18-26. (4) Moreno, C., Gmez, V. (et al). (2007). Psicosis tempranas. esquizofrenia de inicio en infancia y adolescencia. 8 Congreso Virtual de Psiquiatra "Interpsiquis 2007" (5) Eduardo Fonseca-Pedrero, (et.al), Serafn Lemos-Girldez, Mercedes Paino, rsula VillaznGarca, Susana Sierra-Baigrie, et al. Experiencias psicticas atenuadas en poblacin adolescente. Papeles del psiclogo 2009;30(1):63-73. (6) Eduardo Fonseca -Pedrero, et.al. sntomas psicticos subclnicos en poblacin general adolescente. (7) Tizn, J.L. (2009). Basespara un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis.

Rev.Asoc.Esp.Neuropsiq., 103:35-62.

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