Antes de iniciar la canalizacin de una va venosa es fundamental conocer la anatoma sobre la que se va a trabajar.

Adems deben manejarse varas tcnicas pues no siempre la misma tcnica es til para todos los pacientes y en ocasiones el reemplazo de catteres exige el abordaje de venas diferentes o abordar la misma vena por vas diferentes. La canalizacin de una va central exige: Tcnica de colocacin totalmente asptica. Curas locales cada 3 das y con rigurosa tcnica estril. Cambio diario del sistema infusor. Uso de soluciones heparinizadas para disminuir la coagulabilidad endoluminal. Medir la PVC con tcnica cerrada. El abordaje venoso se puede realizar por puncin percutnea o por venotoma. Puncin percutnea. Se pueden utilizar dos sistemas: 1. Puncin con aguja e introduccin a travs de ella del cateter (Drum, Vygn, Cavafix). 2. Puncin con el catter montado sobre la aguja (abocath) se trata de catteres cortos. Tcnica: Intentar canalizar siempre las venas ms distales inicialmente, preservando las ms proximales, ello permite en caso de rotura al mismo tiempo hacer hemostasia e intentar canalizar proximalmente sin interrupciones. Deben preservarse siempre las baslicas en borde interno del brazo para tener acceso central. Se prefiere la utilizacin de agujas del nmero 20 o 22, aunque pueden tambin utilizarse agujas de los nmeros 18, 16 y 14 .Tras elegir el punto de puncin se desinfecta y punciona con una inclinacin de 20-30o, asegurndose antes de fijar el catter de que el sistema refluye correctamente. Tcnica de la venotoma. Se utilizan habitualmente la vena safena en su porcin proximal o la baslica. Se hace una buena anestesia de la zona y se lava con antisptico. Se purga el catter con una solucin de fisiolgico heparinizado. Se hace una incisin de unos 0.5 cm en lactantes y de 1 a 2 cm en nios, de forma perpendicular al recorrido de la vena. Colocar 8 a 10 cm de sutura de 4-0 alrededor de los puntos proximal y distal expuestos del vaso.

Elevar la vena con una pinza curva para mejor visualizacin del punto de venotoma. Apretar el cabo distal de sutura. Con una tijera de punta recta hacer una pequea incisin en la vena e introducir el catter a su travs en direccin proximal. Despus de introducir la longitud prefijada de catter apretar la seda del cabo proximal ajustndola al catter. Aspirar y asegurarse de que refluye adecuadamente el catter antes de fijar. Suturar la incisin con seda. Figura 1. Tcnica de la venotoma. Indicaciones fundamentales de cateterizacin de una vena central. Monitorizacin de PVC. Medicin de la presin arterial pulmonar. Perfusin de sustancias hiperosmolares. Perfusin de drogas vasoactivas concomitante. Perfusin de grandes volmenes de fluidos o fluidoterapa por un tiempo prolongado. Alimentacin parenteral total o complementara. Falta de venas perifricas accesibles por: Quemados graves en miembros. Pacientes muy obesos. Pacientes chocados con venas perifricas colapsadas. Traumatismos graves con venas perifricas no accesibles. Pacientes que puedan requerir las venas perifricas para posibles accesos vasculares (renales crnicos): Fstulas A-V. Colocacin de marcapasos cardiacos temporales o definitivos. Colocacin de Sets de doble lumen para dilisis. Colocacin de Sets para quimioterapia. Paro cardiorespiratorio intraoperatorio. Antibioticoterapia prolongada. Extraccin continua de sangre para diagnstico de laboratorio.

Complicaciones de la canalizacin de vas venosas centrales. Mecnicas: Inyeccin intraarterial: Capaz de producir vasoespasmo o gangrena del miembro. Se trata con procaina al 1% y heparinizacin. Es ms frecuente despus de puncin de yugular interna dada la proximidad de la vena, sobre todo si el abordaje es anterior. Extravasacin y necrosis de tejidos vecinos. Isquemias nerviosas centrales: Secundarias a la compresin y obstruccin parcial o total de las arterias cartidas. Puncin del conducto torcico: Frecuente tras puncin subclavia, sobre todo si esta se hace por va supraclavicular. Hidrotrax: Por infusin de soluciones dentro de la cavidad pleural. Perforacin o desgarro venoso. Hematoma mediastnico. Tras puncin de la vena yugular interna o subclavia en sujetos con hipertensin arterial. Neumotrax (subclavia y yugular interna): Es la ms comn de las complicaciones. Es poco frecuente despus de la puncin de la yugular interna, pero puede ocurrir cuando el vrtice pleural se encuentra por encima de la primera costilla o hacemos la puncin demasiado baja. Hemotrax. Desgarro del conducto torcico (quilotrax): Tras punciones muy laterales de la yugular interna. Fstulas arteriovenosas: Resultado del paso del catter a travs de dos vasos contiguos (arteria y vena). Perforacin cardiaca. Embolismos Infecciosas: Tromboflebitis, sepsis. Salvo indicacin estricta un catter no debe de mantenerse ms de 7 das y ello siempre con unas medidas de asepsia muy cuidadosas. Equipo para puncin venosa. Se puede consultar el captulo correspondiente a instrumental del excelente libro del Prof. Luis del Ro Dez. Guantes y mascarilla. Paos estriles.

Gasas. Jeringa de 10 ml. Agujas y trcares: Se utilizan fundamentalmente dos escalas: Escala Gauche (G) cuya numeracin ascendente indica calibres internos en orden descendente. Las agujas de la serie Enelsen (N) son las ms utilizados en especial para la va subclavia: Longitud Dimetro interno: Enelsen 9/N9 6.5 cm. 2.2 mm. Enelsen 10/N10 7 cm. 2.3-2.6 mm. Suero salino heparinizado. Anestsico local. Catter varios calibres. Se utiliza la denominacin de serie K para los catteres de PVC (polivinilo siliconado) con un nmero mayor conforme menor es la longitud y el calibre. Para los catteres de silastic (elastmero siliconado) se utiliza la denominacin de Enelsen (catteres tipo N), siendo los ms utilizados los que logran pasar a travs de las agujas Enelsen N9 y N10. Dimetro interno Longitud (cm): K 30 2.6-2.8 mm 105-110. K 31 2.2-2.3 mm 105110. K 33 2.0-2.1 mm 45. K 35 1.4 mm 45. Guas metlicas: Utilizadas para la realizacin de venopunturas por la tcnica de Seldinger. Se identifican por su calibre expresado en pulgadas. Seda con aguja. Antisptico. Venas superficiales Vena baslica. Resulta de la reunin de la vena mediana baslica y la vena cubital. Trayecto ascendente siguiendo el borde interno del biceps, atrevesando la aponeurosis antebraquial en la parte media del brazo. Vena ceflica. Formada por la reunin de la mediana ceflica y la vena radial. Trayecto ascendente paralelo al borde externo del biceps. Vena yugular externa. Su trayecto se ajusta con bastante exactitud a una lnea que uniera el ngulo de la mandbula y la parte media de la clavcula, cruzando oblicuamente la cara externa del msculo esternocleidomastoideo. Recoge la sangre procedente de los territorios tributarios de la arteria maxilar inferior y temporal, y termina en el tronco de la vena subclavia por fuera del abocamiento de la yugular interna. Algunos de los inconvenientes en la canalizacin de esta va son:

Vena no accesible en caso de colapso venoso. Alto porcentaje de fallos para acceder al sistema de la vena cava superior. El catter es difcil de inmovilizar durante periodos largos. Las distintas posiciones del cuello pueden obstaculizar el flujo de los lquidos. Venas profundas Vena axilar. Nace de la reunin de la vena baslica y la vena ceflica. La tcnica descrita en el artculo de Metz RI, Lucking SE, Chaten FC, Williams TM, Mickell JJ. Cateterizacin percutnea de la vena axilar en lactantes y nios. Pediatrics (ed esp ) 1990; 29(4):186-188. Trayecto: atraviesa en sentido diagonal la axila siguiendo un trayecto paralelo al borde anterior del deltoides con un trayecto subaponeurtico por debajo del pectoral menor. Canalizable: Extremidad superior en abduccin de 90o y supinacin al deslizarse bajo el fascculo clavicular del msculo pectoral mayor y el borde anterior del msculo deltoides. Se trata de una va poco practicada en razn de su localizacin en un sitio sucio y por la incomodidad que supone para el paciente. Figura 3. Canalizacin vena axilar. Vena subclavia. Continuacin de la vena axilar, se extiende desde el extremo externo de la clavcula hasta la articulacin esternoclavicular. Las ventajas del abordaje de esta va son presentar unas referencias anatmicas muy fijas y precisas, encontrarse a escasa distancia de la piel (0.5 a 4 cm por va supraclavicular o 6-8 cm por via subclavicular). Contraindicaciones especficas de canalizacin de esta va: Traumatismos torccicos graves (mayor riesgo de neumotorax). Coagulopatas. Traumatismos cervicales o ciruga de cabeza o cuello. Hipertensin en el circuito de la vena cava superior. Realizacin de 3 punciones fallidas. Puncin sin xito en el lado contralateral. Fstulas o cnulas AV en el miembro superior ipsilateral.

Relaciones: Por detrs se localiza la arteria subclavia, de la que se separan en su parte media por el msculo escaleno anterior; por abajo descansa sucesivamente sobre la primera costilla y vrtice del pulmn (pleura); haca arriba no esta separada de la piel ms que por el msculo cutneo, aponeurosis cervical superficial y aponeurosis cervical media. Al unirse con la yugular interna forma un ngulo venoso abierto haca afuera y arriba (ngulo venoso de Pirogoff) que correspone al punto en que el borde externo del esternocleidomastoideo se inserta en la clavcula. Abordaje venoso: La principal ventaja que aporta esta va es no colapsarse en los estados de shock.