Universidade Federal de Uberlndia Faculdade de Medicina Disciplina de Emergncias Mdicas

Reanimao cardiorrespiratria

Reanimao cardiorrespiratria Definies

A parada cardaca (PC) caracteriza-se pela cessao sbita da circulao sistmica em indivduo com expectativa de restaurao da funo cardiopulmonar e cerebral, no portador de molstia crnica intratvel ou em fase terminal. Antecedendo a PC ou imediatamente aps sua ocorrncia, interrompe-se a atividade respiratria, definida esta situao como parada cardiorrespiratria (PCR). O reconhecimento de PC baseia-se exclusivamente na ausncia de pulso central (carotdeo ou femoral). No lactente d-se preferncia ao pulso braquial, que mais bem palpado medialmente ao bceps. Em raras situaes a presena de sinais indiretos de vida (tosse, movimentos e respirao eficaz) afastam o diagnstico de PC mesmo na ausncia de pulso Ressuscitao cardiopulmonar (RCP) o conjunto de procedimentos realizados aps uma parada cardiorrespiratria, destinados a manter a circulao de sangue oxigenado para o crebro e outros rgos vitais. Como ressuscitao cerebral (RC) entende-se medidas destinadas a atenuar ou prevenir leso neurolgica isqumica associada a PCR

Modalidades de parada cardaca

Ritmos no-chocveis
Assistolia
- a cessao de qualquer atividade eltrica ou mecnica dos ventrculos. No eletrocardiograma (ECG) caracteriza-se pela ausncia de qualquer atividade eltrica ventricular observada em, pelo menos, duas derivaes

Atividade eltrica sem pulso

- caracterizada pela ausncia de pulso detectvel na presena de algum tipo de atividade eltrica, com excluso de taquicardia ou FV. Ao ECG, caracteriza-se pela presena de alguma atividade eltrica organizada que no produz resposta de contrao miocrdica eficiente e detectvel

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Ritmos chocveis
Fibrilao ventricular
- a contrao incoordenada do miocrdio em conseqncia da atividade catica de diferentes grupos de fibras miocrdicas, resultando na ineficincia total do corao em manter um rendimento de volume sangneo adequado. No ECG, ocorre a ausncia de complexos ventriculares individualizados que so substitudos por ondas irregulares em ziguezague, com amplitude e durao variveis

Fibrilao ventricular fina

Fibrilao ventricular grosseira

Taquicardia ventricular sem pulso

- a sucesso rpida de batimentos ectpicos ventriculares que podem levar acentuada deteriorao hemodinmica, chegando mesmo a ausncia de pulso arterial palpvel, quando, ento, considerada uma modalidade de parada cardaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV. O ECG caracteriza-se pela repetio de complexos QRS alargados no precedidos de ondas P e, se estas estiverem presentes, no guardam relao com os complexos ventriculares.

Taquicardia ventricular polimrfica

Taquicardia ventricular monomrfica

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Suporte Avanado de Vida

Definio - O suporte avanado de vida (SAV) consiste na ressuscitao com uso
de equipamento adicional ao usado no suporte bsico ou ABC. Inclui desfibrilao e monitorizao, marcapasso, equipamentos e tcnicas para obteno das vias areas e ventilao, obteno de via venosa, e administrao de medicamentos e cuidados ps-ressuscitao. As medidas teraputicas ou farmacolgicas, utilizadas no manejo das PCR costumam ser classificadas, de acordo com as evidncias cientficas comprovadas em: Classe I: procedimento aceitvel, seguro, efetivo e recomendado, suportado por excelente nvel de evidncia, com pelo menos 1 trial prospectivo, randomizado e controlado. Classe II: procedimento aceitvel e seguro, suportado por bom nvel de evidncia, porm faz-se necessrio acumular evidncias de melhor peso para torn-lo procedimento definitivo. Est subdividida em classe IIa (provavelmente aceitvel, interveno ainda considerada de escolha) e IIb (possivelmente aceitvel, interveno considerada opcional ou alternativa). Classe Indeterminada: no existem evidncias suficientes para considerar o procedimento definitivo, nem tampouco h elementos para no recomenda-lo. Geralmente engloba procedimentos ou estudos promissores. Classe III: procedimento no recomendado; h apenas evidncia de poder resultar prejudicial. Um conceito que no pode ser esquecido que as manobras de reanimao no tratam o problema. Apenas garantem a viabilidade cerebral enquanto se procura e se trata a causa bsica

Vias areas e ventilao

Intubao Traqueal
A intubao traqueal rpida e precisa medida essencial. Ela deve ser realizada to cedo quanto possvel, sem interrupo das manobras de ressuscitao alm de 30s. Recomenda-se ventilar com mscara e oxignio a 100% previamente intubao. No sendo possvel realizar a intubao traqueal, volta-se a ventilar (e oxigenar) o paciente antes de nova tentativa. No paciente intubado desnecessrio sincronizar ventilao insuflaes/min) e compresses torcicas (100 compresses/min). (8 a 10

Nas alteraes anatmicas e fraturas craniofaciais, a intubao orotraqueal ou nasotraqueal pode ser difcil ou mesmo impossvel. Nestes casos opta-se pela cricotireoidostomia.

Ventilao
8 a 10 ventilaes por minuto com insuflao de durao de 1 segundo Ciclo de 30:2 no paciente no intubado. Ciclo desnecessrio no intubado. Hiperventilao deletria

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Circulao artificial
As compresses torcicas so o mtodo mais empregado para a manuteno da circulao sangnea durante a RCP. Isto se deve tanto sua eficincia, como facilidade de execuo e manuteno. Evitar ao mximo as interrupes. A continuidade das compresses um grande determinante de reanimao com viabilidade neurolgica. Trocar reanimador a cada 2 minutos, durante a checagem de pulso. O cansao do reanimador pode determinar compresses ineficientes. Deprimir o trax cerca de 5 cm e permitir a reexpanso completa do trax Colocar as mos sobre o esterno na linha mdia. No perder tempo com localizao da posio das mos. As compresses so feitas na freqncia de 100 por minuto.

Vias de infuso de medicamentos

Endovenosa
Sem interrupo das manobras de ressuscitao ou retardo das tentativas iniciais de desfibrilao, essencial o estabelecimento precoce de uma via venosa segura para infuso de fluidos e medicamentos. As prioridades no acesso venoso so: veias da prega antecubital, punho ou dorso das mos; jugular externa; veia subclvia por via supraclavicular (por pessoa experiente); veia femoral (com cateter longo que se posicione centralmente) Deve-se evitar vias venosas em regies distais das extremidades, sobretudo nos ps e nas pernas, pois isto retardaria a chegada do medicamento ao corao. No adulto, aps a administrao do medicamento, deve-se injetar rapidamente um bolo de 20mL de soluo salina EV.

Endotraqueal
utilizado como alternativa injeo endovenosa. O medicamento absorvido pelo epitlio pulmonar, principalmente na membrana alvolo capilar. O medicamento deve ser diludo em 10mL de soluo fisiolgica e administrado por uma sonda introduzida profundamente, atravs da cnula endotraqueal; em seguida, os pulmes devem ser hiperventilados com o Ambu, o que auxilia a absoro do frmaco. Pode-se administrar por esta via, a epinefrina, a atropina e a lidocana, em dose 2 a 3 vezes recomendada por via EV.

Via intra-ssea
A via intra-ssea segura e efetiva para administrar lquidos e drogas e para avaliao laboratorial em todas as faixas etrias. O ponto de puno de 1 a 3 cm abaixo da tuberosidade da tbia, apontando para o p com um ngulo de 60. Por essa via podem ser administrados todos os medicamentos usados em parada cardaca, nas mesmas dosagens da via EV.

Desfibrilao
A desfibrilao o tratamento de escolha nos ritmos chocveis. Apenas um choque de 360 joules por vez. Reiniciar manobras imediatamente aps o choque e somente checar o ritmo aps 2 minutos. Se o primeiro choque falha iniciar vasopressores.
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Se o segundo choque falha iniciar anti-arrtmicos. Veja algoritmo.

Uso de medicamentos na RCR

Adrenalina (classe I)
Recomendaes na RCR a 1 dose de 1mg EV em bolus; repetir a cada 3 min. Cada dose usada na circulao perifrica dever ser seguida pela injeo de 20mL de SF para permitir que o medicamento atinja a circulao central Doses maiores nunca mostraram claro benefcio e no so indicadas rotineiramente

Atropina (IIa)
Esta medicao parassimpaticoltica tem indicao apenas na modalidade de assistolia ou bradicardia com atividade eltrica sem pulso (AESP), quando no houver resposta s doses iniciais de adrenalina. Recomendaes: 1mg EV em bolo, repetida a cada 3 min, com a dose mxima de 0,04mg/kg endotraqueal 1 a 2mg diludos em 10mL de SF, com repetio igual da via EV

Antiarrtmicos
Devem ser considerados para os casos de FV/TV que no responderam aos choques No h, entretanto, evidncia clara de melhora da sobrevida (so classificados como Classe IIb ou indeterminada) Amiodarona 300mg IV em bolus para FV/TV persistente Uma segunda dose IV de 150mg na FV/TV recorrente Dose mxima cumulativa de 2.2g em 24 horas Classe IIb Lidocana 1 mg/kg IV em bolus para FV/TV persistente . Repetir, se necessrio, aps 3 minutos em dose mxima de 3mg/kg. Classe indeterminada Sulfato de magnsio 1 a 2g IV na torsades de points e na hipomagnesemia Classe IIb

Bicarbonato de sdio
1 mg/kg IV indicado nas seguintes situaes: Hiperpotassemia pr-existente (classe I) Acidose pr-existente responsiva a bicarbonato (classe IIa) Intoxicao por antidepressivos tricclicos (classe IIa)

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Tratamentos potencialmente benficos

Fibrinlise
Adultos podem ser reanimados com sucesso pela administrao de fibrinolticos (tPA) aps falha inicial das tcnicas padro de reanimao . Os dados so insuficientes para qualquer recomendao contra ou a favor o uso rotineiro de fibrinolticos. Devem ser considerados caso-a-caso quando tromboembolismo pulmonar fortemente suspeito (Classe IIa). Considere manobras por 60-90 minutos nestes casos.

Perodo ps-ressuscitao
Hiperglicemia
Vrios estudos mostram forte relao entre hiperglicemia e desfecho neurolgico ruim aps reanimao, mas nenhum confirma que o controle da glicemia altere o resultado. Existem claras evidncias que o controle estrito da glicemia diminui a mortalidade de pacientes crticos, mas os estudos no so especficos para o paciente reanimado. Recomenda-se manter a glicemia em valores normais. Estudos adicionais so necessrios para definir o valor ideal da glicemia e o efeito do controle estrito da glicemia no desfecho

Sistema respiratrio
No momento no existem dados que permitam definir a favor ou contra o uso de um perodo definido de sedao e bloqueio neuromuscular (classe indeterminda) Parmetros ventilatrios Nenhuma evidncia suporta um valor especfico de PaCO2 aps a reanimao. Dados extrapolados de pacientes com outras leses cerebrais indicam que estes pacientes devem ser mantidos em normoventilao. Hiperventilao rotineira deletria (classe III)

Cardiovascular
A instabilidade hemodinmica comum aps uma PCR e morte precoce por falncia de mltiplos rgos relaciona-se diretamente com baixo ndice cardaco nas primeiras 24 horas aps reanimao. Os valores da presso arterial e dos parmetros hemodinmicos que resultam em sobrevida tima no so estabelecidos. Dados extrapolados do efeito benfico da terapia hemodinmica da sepse sugerem a mesma abordagem no ps-reanimao. No est claro de anti-arrtmicos so benficos ou deletrios no perodo psreanimao. No existem evidncias para recomendar a favor ou contra o uso profiltico de antiarrtmicos aps recuperao de parada cardiorrespiratria de qualquer causa. razovel continuar o uso do anti-arrtmico utilizado durante a reanimao (classe indeterminada) Dado o efeito cardioprotetor dos -bloqueadores no contexto de doena cardaca
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isqumica prudente sua utilizao se no houver contra-indicao

Sistema Nervoso Central

Um crebro saudvel e um paciente funcional so os objetivos primrios da reanimao. Aps a recuperao da circulao espontnea um perodo inicial breve de hiperemia seguido por reduo do fluxo sanguneo cerebral como resultado de disfuno microvascular. Esta reduo ocorre mesmo com presso de perfuso cerebral normal. Suporte neurolgico para um paciente arresponsivo inclui medidas para otimizar a presso de perfuso cerebral mantendo uma presso arterial media normal ou levemente elevada e reduzindo a presso intracraniana se estiver elevada. Hipertermia e convulses aumentam a demanda de oxignio do tecido neuronal. Hipertermia deve ser prontamente tratada e hipotermia teraputica deve ser considerada. Convulses presenciadas devem ser prontamente controladas e mantida a terapia anticonvulsivante(Classe IIa). A profilaxia rotineira de convulses classe indeterminada.

Hipotermia teraputica
Pacientes comatosos com circulao espontnea aps reanimao pr-hospitalar devem ser mantidos com temperatura corporal entre 32 C e 34 C por 12 a 24 horas quando o ritmo inicial foi fibrilao ventricular. O mesmo procedimento deve ser considerado para outros ritmos e para reanimao hospitalar

Situaes que se autorizam a interrupo das manobras de ressuscitao

Partindo-se do princpio de que as manobras de RCR esto sendo realizadas, de maneira adequada, autoriza-se a interrupo dessas manobras na situao em que h ausncia de restabelecimento cardiocirculatrio, usualmente, aps 30min de RCR, exceto na hipotermia. Embora seja recomendao geral, devem ser considerados outros fatores e ou situaes para esta deciso, preditivos de sucesso na RCR, quanto interrupo das manobras de RCR, ou sejam: antecedentes e histria prvia causa da parada mecanismo da parada local de ocorrncia presena de testemunha tempo dos sintomas tempo de chegada do socorro especializado tempo de ressuscitao pr-hospitalar

Situaes em que no h indicao para incio de manobras de RCR

Nas condies de doenas irreversveis, quando bem estabelecida a doena do
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indivduo e o mdico assistente encontra-se apto a afirmar ser uma doena terminal. Nestas condies aconselha-se que seja discutida com os familiares e, eventualmente, at com o paciente, a obteno e a ordem expressa de no ressuscitar. Na condio em que existam evidentes sinais de deteriorizao dos rgos, caracterizando morte biolgica.

Retorno espontneo da circulao ou Sndrome de Lzaro

Desde a primeira descrio em 1982 pelo menos 24 casos de sobrevida aps encerramento das manobras de reanimao foram descritos Destes pacientes 8 sobreviveram sem seqela neurolgica Mecanismos possveis Ao da adrenalina previamente administrada Correo de eventual hiperpotassemia Reperfuso coronria espontnea Cessao da ventilao com correo da presso intratorcica e/ou auto-PEEP Recomenda-se monitorizao cardaca por 10 minutos aps a interrupo da reanimao.

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Algoritmo Universal 2005

http://remi.uninet.edu/PAC/10.htm 1 Arritmia sem pulso Suporte bsico O2 se disponvel 2 Ritmo chocvel? No-chocvel 9 FV/TVSP 4 D 1 choque de 360J Reinicie manobras imediatamente 5 5 ciclos de RCP No Chocvel 10 Reinicie manobras imediatamente por 5 ciclos Se acesso IV ou IO disponvel ministre vasopressor durante a RCP Adrenalina 1mg IV/IO, repetir a cada 3 a 5 min Ou 1 dose de vasopressina 40UI IV/IO em substituio primeira ou segunda dose de adrenalina Considere atropina 1mg IV/IO para assstole ou AESP lenta cada 3 a 5 min 3 doses 11 5 ciclos de RCP Assstole/AESP

Chocvel 3

Ritmo chocvel? 6 Chocvel

D 1 choque de 360J Reinicie manobras imediatamente aps o choque Se acesso IV ou IO disponvel ministre vasopressor durante a RCP Adrenalina 1mg IV/IO, repetir a cada 3 a 5 min Ou 1 dose de vasopressina 40UI IV/IO em substituio primeira ou segunda dose de adrenalina 7 5 ciclos de RCP

Ritmo chocvel? 12 Se assstole v ao box 10 No Se AESP cheque Chocvel pulso. Ausncia de pulso v ao box 10 Pulso presente cuidados de psreanimao 13 Chocvel V ao box 4

Ritmo chocvel? 8 Chocvel

D 1 choque de 360J Reinicie manobras imediatamente aps o choque Considere anti-arrtmicos Amiodarona 300mg IV/IO e 1 dose adicional de 150mg Ou Lidocana 1 a 1.5mg/kg na primeira dose e at 3 doses adicionais de 0.5 a 0.75 mg/kg Considere magnsio 1 a 2g IV/IO para torsades de pointes Aps 5 ciclos v ao box 5

1 ciclo de RCP corresponde a 30 compresses (100/minuto) e 2 ventilaes No paciente intubado no necessrio intercalar. 8 a 10 ventilaes/minuto Cheque o ritmo a cada 2 minutos Alterne o reanimador a cada checagem de ritmo Evite hiperventilar

Pesquise e trate: 1. Hipovlemia 2. Hipxia 3. Acidose 4. Potssio 5. Hipoglicemia 6. Intoxicaes 7. Tamponamento 8. Pneumotrax 9. Trauma 10. Embolia pulmonar

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