BAB I PENDAHULUAN

Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memperlihatkan manifestasi klinis apabila terdapat gangguan pada tubuh. Banyak sekali kelainan kulit yang dapat kita temui di dunia salah satunya yang sering kita temukan ada bercak hitam (makula hiperpigmentasi). Hiperpigmentasi adalah perubahan warna pada kulit menjadi lebih gelap disebabkan oleh sel melanosit bertambah maupun hanya karena pigmen melanin saja yang bertambah. Penumpukan pigmen-pigmen pada kulit disebabkan karena pembentukan melanosit menjadi melanin yang terlalu cepat, melanin dibentuk melalui beberapa tahap transformasi dari melanosit. Melanosit diakumulasikan dalam vesikel yang dibentuk oleh kompleks golgi. Ada empat tahapan yang dapat dibedakan pad pembentukan granul melanin. Jenis melanin yang paling umum adalah eumelanin dan pheomelanin. Bentuk umum sebagian besar melanin adalah eumelanin. Eumelanin berwarna cokelat-hitam yang merupakan. Bentuk lain melanin adalah pheomelanin berwarna merah-coklat dan merupakan polimer dari benzothiazine. Melanin ini bertanggung jawab untuk memberikan warna rambut merah dan bintik-bintik. Hiperpigmentasi juga dibagi dalam 2 golongan besar ,yaitu Melanosis adalah hiperpigmentasi yang tidak didahului reaksi peradangan kulit. Dan melanoderma : adalah hiperpigmentasi yang terjadi sesudah peradangan kulit. Hiperpigmentasi juga dapat dibedakan menjadi :hipermelanosis coklat atau melanoderma : hal ini terjadi akibat deposit melanin pada epidermis yang disebut juga Hipermelanosis Epidermal, Hipermelanosis kebiruan atau seruloderma : hal ini terjadi akibat deposit melanin pada dermis. Kelainan bercak berupa hiperpigmentasi kulit dapat ditemukan

sebagai berbagai manifestasi penyakit kulit, diantaranya Melasma,hiperpigmentasi post inflamasi,freckles, nevus ota,cafe au lait dan lentigo. Hiperpigmentasi yang terjadi akibat adanya peningkatan pembentukan melanin hingga faktor genetik . Manifestasi klinis yang saling menyerupai diantara penyakit tersebut diatas,menjadi catatan bagi para klinisi untuk mengetahui patomekanisme serta ciri khas lesi hiperpigmentasi. Hal-hal tersebut sangat dibutuhkan dalam pemilihan pemeriksaan penunjang dan pengobatan selanjutnya.

BAB II ANATOMI,FUNGSI KULIT DAN MELANOGENESIS 2. 1 Fungsi Kulit Melindungi tubuh dari trauma Benteng pertahanan terhadap infeksi bakteri, virus dan jamur Pengatur suhu dengan vasodilatasi pembuluh darah dan sekresi kelenjar keringat

Fungsi sosial Alat kosmetik tubuh Tempat sensasi raba, tekan, nyeri dan nikmat.

2. 2 Struktur Kulit Tiga lapisan secara mikroskopis : 1. Epidermis o Startum Korneum (lapisan tanduk) o Stratum Malfigi Dibagi menjadi : 1. Stratum Granulosum 2. Lapisan sel basal ( stratum germinativum) Terdiri dari sel-sel epidermis yang belum berdiferensiasi, terus mengalami mitosis, memperbaharuio epidermis. Sel-sel tersebut akan bermigrasi ke atas menuju stratum spinosum.

Terdapat sel-sel melanosit, sel basal : melanosit = 10:1 . Melanositgranul2 pigmen (melanosom)mengandung biokroma coklat (melanin) melanin akan masuk ke keratinosit menentukan warna kulit . Fungsi melanin melindungi kulit dari pengaruh2 matahari. Pembentukan melanosom dan melanin membutuhkan sinar matahari . 3. Stratum Spinosum 4. Sel langerhans

Proses migrasi sel epidermis yang telah terprogram ini memakan waktu sekitar 28 hari. 2. Dermis 3. Lemak Subkutan Kelenjar keringat (ekrine) Kelenjar Sebasea Kelenjar Apokrin Rambut Kuku

Melanin merupakan suatu metabolit sekunder. Metabolit sekunder merupakan senyawa metabolit yang tidak esensial bagi pertumbuhan organisme dan ditemukan dalam bentuk yang unik atau berbeda-beda antara spesies yang satu dan lainnya. Setiap organisme biasanya menghasilkan senyawa metabolit sekunder yang berbeda-beda, bahkan mungkin satu jenis senyawa metabolit sekunder hanya ditemukan pada satu spesies dalam suatu kingdom. Senyawa ini juga tidak selalu dihasilkan, tetapi hanya pada saat dibutuhkan saja atau pada fase-fase tertentu.

Fungsi metabolit sekunder adalah untuk mempertahankan diri dari kondisi lingkungan yang kurang menguntungkan, misalnya untuk mengatasi hama dan penyakit, menarik polinator, dan sebagai molekul sinyal. Singkatnya, metabolit sekunder digunakan organisme untuk berinteraksi dengan lingkungannya. Adanya melanin tersebut menyebabkan terjadinya keragaman warna kulit pada makhluk hidup, misalnya pada manusia. Manusia memiliki warna kulit yang bermacam-macam, kisarannya yaitu dari hampir hitam sampai putih. Manusia dengan kulit gelap memiliki jumlah melanin yang lebih tinggi, dan sebaliknya manusia yang memiliki melanin lebih sedikit akan memiliki kulit yang lebih putih . Pada dasarnya jumlah melanosit pada manusia yang memiliki kulit hitam maupun kulit putih adalah sama, yang membedakan adalah ukuran dari sel melanosit dan penyebarannya. Pada manusia yang memiliki kulit hitam, melanositnya lebih besar dan penyebarannya lebih merata, sedangkan pada manusia yang memiliki kulit lebih putih melanositnya lebih kecil dan kurang menyebar. Pada manusia yang memiliki kulit putih, aktivitas melanosit untuk menghasilkan melanin lebih rendah dibandingkan pada manusia yang kulit hitam. Melanin akan sangat berguna bagi makhluk hidup jika kandungannya dalam tubuh tepat. Artinya kandungan melanin dalam tubuh tidak kurang dan tidak berlebihan. Efek yang ditimbulkan jika makhluk hidup tersebut mengalami kekurangan melanin adalah penyakit yang biasa disebut albino. Albino bisa menyerang manusia, tanaman maupun hewan. Jenis melanin yang paling umum adalah eumelanin dan pheomelanin. Bentuk umum sebagian besar melanin adalah eumelanin. Eumelanin berwarna cokelat-hitam yang merupakan polimer dari dihidroksi indol asam karboksilat. Bentuk lain melanin adalah pheomelanin berwarna merahcoklat dan merupakan polimer dari benzothiazine. Melanin ini bertanggung jawab untuk memberikan warna rambut merah dan bintik-bintik. Pheomelanin dan eumelanin ditemukan di kulit manusia dan rambut , tetapi eumelanin adalah melanin melimpah paling pada manusia, serta bentuk paling mungkin kekurangan albinisme .

Proses Sintesis dari Organisme Asal Pembentukan Pigmen Melanin Melanin dibentuk oleh melanosit dengan enzim tirosinase memainkan peranan penting dalam proses pembentukannya. Sebagai akibat dari kerja enzim tironase, tiroksin diubah menjadi 3,4 dihidroksiferil alanin (DOPA) dan kemudian menjadi dopaquinone, yang kemudian dikonversi, setelah melalui beberapa tahap transformasi menjadi melanin. Enzim tirosinase dibentuk dalam ribosom, ditransfer dalam lumer retikulum endoplasma kasar, melanosit diakumulasi dalam vesikel yang dibentuk oleh kompleks golgi. 4 tahapan yang dapat dibedakan pada pembentukan granul melanin yang matang. Tahap 1 : Sebuah vesikel dikelilingi oleh membran dan menunjukkan awal proses dari aktivitas enzim tirosinase dan pembentukan substansi granul halus; pada bagian perifernya. Untaianuntaian padat elektron memiliki suatu susunan molekul tirosinase yang rapi pada sebuah matrik protein. Tahap 2 : Vesikel (melanosom) berbentuk oval dan memperlihatkan pada bagian dalam filamen-filamen dengan jarak sekitar 10 nm atau garis lintang dengan jarak sama. Melanin disimpan dalam matriks protein.

Gambar 1. Diagram Melanosit, ilustrasi gambaran utama melanogenesis. Tirosinase di sintesis dalam retikulum endoplasma yang kasar dan diakumulasikan dalam vesikel kompleks Golgi. Vesikel yang bebas sekarang dinamakan melanosom. Sintesis melanin dimulai pada melanosom tahap II, di mana melanin diakumulasikan dan membentuk melanosom tahap III. Terakhir struktur ini hilang dengan aktivitas tirosinase dan membentuk granul melanin. Granul melanin bermigrasi ke arah juluran melanosit dan masuk ke dalam keratinosit.

Tahap 3 : Peningkatan pembentukan melanin membuat struktur halus agak sulit terlihat. Tahap 4 : Granul melanin matang dapat terlihat dengan mikroskop cahaya dan melanin secara sempurna mengisi vesikel. Utrastruktur tidak ada yang terlihat. Granul yang matang berbentuk elips, dengan panjang 1 m dan diameter 0,4 m. Ketika dibentuk granul melanin migrasi di dalam perluasan sitoplasma melanosit dan ditransfer ke sel-sel dalam stratum germinativum dan spinosum dari epidermis. Proses transfer ini telah diobservasi secara langsung pada kultur jaringan kulit.

Granul melanin pada dasarnya diinjeksikan ke dalam keratinosit. Ketika di dalam keratinosit, granul melanin berakumulasi di dalam sitoplasma di daerah atas inti (supranuklear), jadi melindungi nukleus dari efek merusak radiasi matahari.

Meskipun melanosit yang membentuk melanin, namun sel-sel epitel/keratinositlah yang menjadi gudang dan berisi lebih banyak melanin, dibandingkan melanosit sendiri. Di dalam keratinosit, granul melanin bergabung dengan lisosom alasan mengapa melanin menghilang pada sel epitel bagian atas. Faktor-faktor penting dalam interaksi antara keratinosit dan melanosit yang menyebabkan pigmentasi pada kulit: 1. Kecepatan pembentukan granul melanin dalam melanosit. 2. Perpindahan granul ke dalam keratinosit 3. Penempatan terakhirnya dalam keratinosit Mekanisme umpan balik bisa bertahan selama dalam keratinosit. Melanosit dapat dengan mudah dilihat dengan fragmen inkubasi epidermis pada dengan dopa. Komposisi ini dikonversikan menjadi deposit coklat gelap melanin pada melanosit, reaksinya dikatalisasi oleh enzim tirosinase. Metode ini memungkinkan untuk menghitung jumlah melanosit per unit area epidermis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa melanosit tidak didistribusikan secara random di antara keratinosit, agak tampak ada pola pada distribusinya, yang disebut dengan epidermal-melanin unit.

Proses sintesis melanin dari asam amino tirosin

Gambar 2. Sintesis melanin

Pada manusia, ratio dopa-positif melanosit terhadap keratinosit pada statum basah adalah konstan di dalam setiap area tubuh, tetapi bervariasi dari satu regio ke regio yang lain. Sebagai contoh, ada sekitar 1000 melanosit/mm2 di kulit daerah paha dan 2000/mm2 di kulit skrotum. Jenis kelamin dan ras tidak mempengaruhi jumlah melanosit/unit area. Perbedaan pada warna kulit terutama karena perbedaan jumlah granul melanin pada keratinosit.

Gambar 3. Section of the stratum spinosum showing the localized deposits of melanin covering the cell nuclei. Melanin protects the DNA from the UV radiation of the sun. This

explains why people with light skin have a higher incidence of skin cancer than do people with dark skin.

Makin gelapnya kulit (tanning) setelah terpapar radiasi matahari ( panjang gel: 290320mm) adalah akibat proses tahap 2. Pertama, reaksi fisis dan kimiawi menggelapkan warna melanin yang belum muncul ke luar melanosit, dan merangsangnya secara cepat untuk masuk ke keratinosit. Kedua, kecepatan sintesis melanin dalam melanosit mengalami akselerasi, sehingga semakin meningkatkan jumlah pigmen melanin.

BAB III HIPERPIGMENTASI POST INFLAMASI

I. Pendahuluan Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen. Yang berperan pada penentuan warna kulit adalah karoten, melanin, oksihemoglobin dan hemoglobin dalam bentuk tereduksi. Pigmen yang paling berperan dalam warna kulit adalah melanin. Kelainan pigmentasi pada kulit terjadi karena jumlah melanin pada epidermis kulit.1,2,3 Hiperpigmentasi kulit adalah masalah yang sering terjadi di masyarakat sehingga banyak pasien mencari terapi untuk memperbaiki penampilan mereka.4 Hiperpigmentasi kulit sering terjadi karena peningkatan deposisi melanin kulit baik oleh sintetis melanin yang meningkat atau jumlah melanosit yang bertambah. Perubahan warna kulit tergantung pada lokasi pengendapan melanin. Fitzpatrick membagi hipermelanosis berdasarkan distribusi melanin dalam klit yaitu hipermelanosis coklat bila pigmen melanin terletak di dalam epidermis dan hipermelanosis abu-abu bila pigmen melanin terletak di dalam dermis.5,6 Kebanyakan pigmen kulit manusia terdapat dalam keratinosit setelah dibuat dalam melanosit dan ditransfer dalam melanosom. Ada perbedaan antar ras tentang produksi, distribusi, dan degradasi melanosom, tetapi tidak dalam jumlah melanosit. Penyebab hiperpigmentasi yang paling sering adalah sebagai berikut : 2,3 1. Kongenital Sebagai contoh diantaranya adalah : neurofibromatosis, sindrom Peutz-Jeghers, sindrom leopard, dan inkontinensi pigmen.

2. Didapat Sebagai contoh diantaranya adalah : urtikaria pigmentosam penyakit Addison, gagal ginjal, hemokromatosis, penyakit hati, karotenemia, akantosis nigrikan, kloasma,

hiperpigmentasi post inflamasi.

Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) sering terjadi pada individu yang berkulit gelap.7 Selain melasma, HPI adalah salah satu kondisi yang menebabkan pasien dating kepada dokter untuk mendapatkan perawatan. Pasien lebih banyak dating karena kelainan pigmentasi daripada penyebab timbulnya masalah kulit ini.5 Penyebab timbulnya HPI adalah karena kelebihan pigmen yang terjadi dalam berbagai proses penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti ingeksi, reaksi alergi terhadap obat, trauma misalnya luka bakar, dan penyakit inflamasi misalnya, liken planus, lupus eritomatosus, dan dermatitis atopik.4,5,6 Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) adalah kelainan pigmen yang terjadi akibat akumulasi pigmen setelah terjadinya proses peradangan akut atau kronik. Keadaan ini disebabkan oleh meningkatnya sintesis melanin sebagai respon peradangan dan inkontinensia pigmen yaitu terperangkapnya pigmen melanin di dalam makrofag di bagian atas dermis.6,7 Semua tipe kulit terutama tipe kulit gelap baik pria mauppun wanita segala usia dapat mengalami HPI. Kelainan ini ditandai dengan timbul bercak kecoklatan hingga hitam yang asimtomatik, berbatas tidak tegas dan sedikit berambut. Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat membedakan akumulasi melanin pada epidermis dan dermis. Penatalaksanaanyang utama adalah mengobati penyebab peradangan, edukasi pasien agar menghindari pemakaian kosmetik rias dan melindungi kulit dari sinar matahari dengan tabir surya, dan dapat

digunakan pengobatan agen topical pencerah kulit yang efektif tetapi memberikan efek samping
ringan.8,9

II. Definisi HIperpigmentasi post inflamasi adalah kelainan pigmentasi kulit yang disebabkan oleh peningkatan melanin akibat oleh proses inflamasi. Hipermelanosis ini dapat terjadi pada epidermis, dermis, atau kedua-duanya.5 HPI adalah kelainan kulit yang sangat umum terjadi. Sebagian besar dermatosis dapat menyebabkan HPI termasuk psoriasis, infeksi kulit seboroik, infeksi kulit atopi, sarcoidosis, ptiriasis likenoides kronik.8,10

III. Epidemiologi Semua ras rentan terhadap HPI tetapi insiden kelainan kulit ini lebih tinggi pada orang berkulit hitam. Dalam sebuah survey diagnostic terhadap 2000 pasien Afrika-Amerika yang mencari perawatan dermatologi, diagnosis ketiga yang paling sering adalah gangguan pigmen dimana HPI merupakan diagnosis paling banyak.7 Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa HPI cenderung terjadi pada pasien berkulit hitam daripada pasien berkulit putih.2,4,6,7

IV. Etiologi Ada banyak jenis peradangan pada kulit yang dapat menyebabkan perubahan pigmen Namun beberapa penyakit menunjukkan kecenderungan untuk menyebabkan HPI daripada hipopigmentasi. Etiologi HPi adalah infeksi seperti dermatofitosis atau eksema virus, reaksi alergi seperti gigitan serangga atau dermatitis kontak, penyakit papuloskuamous seperti psoriasis atau liken planus, akibat induksi obat seperti reaksi hipersensitivitas, cedera kulit

karena iritasi dan luka bakar akibat prosedur kosmetik. Namun penyebab umum HPI di kulit adalah akne vulgaris, dermatitis atopi, dan impetigo. Bahkan HPI merupakan segala sisa yang sering pada akne pasien berkulit gelap.7,8,10 Hiperpigmentasi post inflamasi dapat terjadi karena proses berbagai penyakit yang mempengaruhi kulit misalnya alergi, infeksi, dan trauma. Photothermolysis laser fractional kadang-kadang menyebabkan HPI. Penyakit peradangan yang menyebabkan HPI adalah akne, liken planus, Sistemik Lupus Eritematous (SLE), dermatitis kronis, dan kutaneus T-cell limfoma terutama varian eritroderma. Paparan sinar UV dan berbagai bahan kimia dan obatobatan seperti tetrasiklin, doxorubicin, bleomycin, 5-flourourasil, busulfan, arsenik, perak, emas, obat antimalaria, hormone, dan klofazimin dapat menyebabkan HPI.4,7

V. Patogenesis Hiperpigmentasi post inflamasi terjadi akibat kelebihan produksi melanin atau tidak teraturnya produksi melanin setelah proses inflamasi. Jika HPI terbatas pada epidermis, terjadi peningkatan produksi dan transfer melanin ke kerainosit sekitarnya. Meskipun mekanisme yang tepat belum diketahui, peningkatan produksi dan transfer melanin dirangsang oleh prostanoids, sitokin, kemokin, dan mediator inflamasi serta spesi oksigen reaktif yang dilepaskan selama inflamasi. Beberapa studi menunjukkan difat terangsang melanosit diakibatkan oleh leukotrien (LT), seperti LT-C4 dan LT-D4, prostaglandin E2 dan D2, tromboksan-2, interleukin-1 (IL-1), IL-6, Tumor Nekrosis Faktor- (TNF-), factor pertumbuhan epidermal, dan spesi oksigen reaktif seperti NO. HPI pada dermis terjadi akibat inflamasi yang disebabkan kerusakan keratinosit basal yang melepaskan sejumlah besar melanin. Melanin tersebut ditangkap oleh makrofag sehingga dinamakan melanofag. Melanofag pada dermis bagian atas pada kulit yang cedera memberikan gambaran biru abuabu.4,7

VI. Gejala Klinis Proses inflamasi awal pada HPI biasanya bermanifestasi sebagai macula atau bercak yang tersebar merata. Tempat kelebihan pigmen pada lapisan kulit akan menentukan warnanya. Hipermelanosis pada epidermis memberikan warna coklat dan dapat hilang berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tanpa pengobatan. Sedangkan hipermelanosis pada dermis memberikan warna abu-abu dan biru permanen atau hilang selama periode waktu yang berkepanjangan jika dibiarkan tidak diobati.8,9 Distribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi inflamasi. Warna lesi berkisar antara warna coklat muda sampai hitam dengan penampakan warna coklat lebih ringan jika pigmen dalam epidermis dan penampakan warna abu-abu gelap jika pigmen dalam dermis.7

VII. Diagnosis Diagnosis HPI berdasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran klinis yang akurat. Anamnesis yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis. Anamnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosis HPI adalah riwayat penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti infeksi, reaksi alergi, luka mekanis, reaksi obat, trauma (misalnya luka bakar), dan penyakit inflamasi seperti akne vulgaris, liken planus, dan dermatitis atopi. Pemeriksaan lampu Wood dapat digunakan untuk membedakan HPI pada epidermis dan HPI pada dermis. Lesi pada epidermis cenderung memberikan batas tegas di bawah pemeriksaan lampu Wood. Sedangkan lesi pada dermis tidak menonjol pada pemeriksaan lampu Wood. Jika sebelum inflamasi, dermatosis tidak jelas atau tidak ada, biopsy kulit dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain hiperpigmentasi. Pewarnaan pada spesimen biopsy dengan menggunakan perak Fontana-Masson memudahkan penentuan lokasi melanin pada epidermis atau dermis.4

VIII. Diagnosis Banding

Diagnosis banding HPI yang terutama adalah : 1. Melasma

Melasma adalah hipermelanosis didapat yang umumnya simetris berupa macula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua. Dapat mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. Namun kadang-kadang dapat dijumpai pada leher dan lengan atas.1 2. Lentiginosis

Lentigo adalah macula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat zatau polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbunya lentigo dalam jumlah yang banyak atau dengan distribusi tertentu. Lentiginosis disebabkan karena jumlah melanosit pada hubungan dermoepidermal tanpa adanya proliferasi lokal. 3. Efelid Efelid berupa makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari. Pada musim panas jumlahnya akan bertambah lebih besar dan gelap.1