MANEJO CRISIS HIPERGLICEMICAS

MANEJO DE CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR Elaborado por Alex Casallas y Janer Lozano Residentes Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia Justificacin: La cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar hiperglucmico son los dos complicaciones agudas metablicas ms graves de la diabetes. En USA la cetoacidosis diabtica es responsable de ms de 500.000 das de hospitalizacin por ao con un gasto anual directo e indirecto de 2,4 billones de dlares. Aunque el manejo y estabilizacin inicial se realizan en el escenario de urgencias muchos de estos pacientes requieren de de cuidado intensivo para monitoreo y tratamiento metabolico hemodinamico, respiratorio y neurolgico. La hiperglucemia por s misma constituye un factor de riesgo para infarto de miocardio, infarto cerebral, sepsis, infecciones nosocomiales, insuficiencia cardiaca, dao renal, incrementa los das de hospitalizacin y los costos en la atencin mdica. Por ello es necesario ofrecer al mdico una herramienta prctica basada en la mayor cantidad de evidencias actualizadas que permita la atencin de estos pacientes. Este protocolo debe aplicarse a los pacientes con diagnstico de cetoacidosis diabtica o estado hiperosmolar hiperglicemico, si no es el caso se deben seguir recomendaciones del protocolo de hiperglicemia en cuidado intensivo. Objetivo: 1. Asistir al clnico en el cuidado apropiado del paciente hospitalizado en cuidado intensivo diabtico con crisis hiperglucemica. 2. Establecer un protocolo estandarizado que brinde un enfoque sistemtico para el control de la cetoacidosis y el estado hiperosmolar, facilite las prcticas de seguridad y reduzca el riesgo de errores. Definicin de caso: Cetoacidosis diabtica (CAD): Se caracteriza por la trada de la hiperglucemia, acidosis metablica y el aumento de la concentracin total de cuerpos cetnicos. Estado hiperosmolar hiperglucmico (EHH): Se caracteriza por hiperglucemia grave, hiperosmolaridad y deshidratacin en la ausencia de cetoacidosis significativa. Estas alteraciones metablicas son resultado de la combinacin de la deficiencia absoluta o relativa de insulina y un aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento). La mayora de los pacientes con cetoacidosis diabtica tienen diabetes tipo 1 autoinmune, sin embargo los pacientes con

diabetes tipo 2 tambin estn en riesgo de desarrollarla durante el estrs catablico en una enfermedad aguda, trauma, ciruga o infecciones. El factor desencadenante ms comn en el desarrollo de la cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar es la infeccin. Otros factores precipitantes incluyen la terapia inadecuada, suspensin del tratamiento, pancreatitis, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y los frmacos Cuadro 1: Asociacin Americana de Diabetes ADA. Criterios Diagnstico para la cetoacidosis diabtica. Parmetro Cetoacidosis Cetoacidosis Cetoacidosis diabticaModerado diabticaleve CAD diabticaSevera > 250 mg / dl > 250 mg / dl (13,9 mmol Glucosa en (13,9 / > 250 mg / dl (13,9 plasma mmol / L) L) mmol / L) pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7,00 15-18 mEq / L 10-15 mEq / l (10-15 Bicarbonato (15mmol <10 mEq / L (<10 srico 18 mmol / L) / l) mmol / L) Positiva Positiva Positiva Cetonas en la orina Cetonas en Positiva Positiva Positiva plasma Osmolaridad Variable Variable Variable srica efectiva Brecha Anionica > 10 > 12 > 12 El estado mental Alerta Alerta / somnolencia Estupor / estado de coma Cuadro Asociacin Americana de Diabetes ADA. Criterios 2: Diagnstico para estado hiperosmolar hiperglucmico
Parmetro Glucosa en plasma pH arterial Bicarbonato srico Cetonas en la orina Cetonas en plasma Osmolaridad srica efectiva Brecha Anionica Estado mental Valor > 600 mg / dl (33,3 mmol / L) > 7,30 > 18 mEq / L (18 mmol / L) Pequeo Pequeo > 320 mOsm / kg Variable Estupor / estado de coma

Manejo: Con la idea de tener una mejor claridad en la aplicabilidad de este protocolo se ha decidido formular los diferentes aspectos a manera de preguntas contestables a nuestro entorno. Cuales son los aspectos mas importantes del manejo ?

Consideramos estos 7 aspectos como importantes en el momento de tratar tanto los pacientes con CAD como EHH. 1. Acceso endovenoso: Asegurar un acceso venoso perifrico del mayor calibre posible. La va venosa central (acceso subclavio o yugular) o catter largo perifrico no se convierten en prioridad a menos que no pueda obtenerse una va perifrica o deban infundirse frmacos, electrlitos y lquidos con precaucin. 2. Estudios paraclnicos: Paraclnicos que se deben obtener y priorizar para la toma de decisiones en tiempo: a. Inmediatas: i. Gasimetra arterial o venosa, si el paciente no sufre alguna neumopata no har diferencia el tipo de muestra. Los equipos de gasimetra actuales miden el pH, oximetra, cido lctico, glucemia y electrlitos en un tiempo muy breve; de no contar con ste, debe determinarse la glucometra y cetonas urinarias. ii. Electrocardiograma (ECG) para la bsqueda de hiper o hipokalemia, cardiopata isqumica y arritmias. b. Primeros 30 minutos: 1. Biometra hemtica 2. Qumica sangunea 3. Electrolitos sricos 4. Examen general de orina c. Primeros 30 a 60 minutos: Otros estudios, dependiendo del motivo de descontrol y del diagnstico de ingreso, por ejemplo, enzimas cardiacas, radiografa de trax, etc. 3. Lquidos y electroltos: Iniciar reanimacin hidroelectroltica, preferentemente en el siguiente orden: 1. La primera meta es corregir el dficit de volumen, despus manejar la alteracin del potasio srico, el dficit de insulina que produce la hiperglucemia y evitar otras complicaciones. 2. Se recomienda la administracin de solucin salina al 0.9% hasta mejorar el estado circulatorio-urinario y contar con los valores de los electrolitos sricos. Esta rehidratacin tiende a restaurar la tonicidad efectiva en el espacio intravascular con menor movimiento de agua libre, disminucin de la glucemia, mejora la respuesta a la insulina y la perfusin de rganos vitales.

3. Es probable que la rehidratacin requiera alrededor de 5 litros en caso de cetoacidosis diabtica y 10 litros en caso de EHH; as, la cantidad y velocidad de restitucin depender de la severidad del dficit hdrico y del estado cardiopulmonar. 4. No se recomienda la administracin de solucin Hartman, almidones, gelatinas o soluciones con albmina para la rehidratacin del paciente, pero s tener cuidado con la solucin salina en exceso porque puede generar hipercloremia. 5. Se recomienda utilizar la va oral cuando est disponible o infundir lquidos por sonda nasoyeyunal. 4. Potasio K+: La disminucin del pH en 0.01 se refleja con elevacin de potasio srico en 0.5 mEq/L, as la correccin del pH lo disminuir en la misma proporcin. Seguido de la rehidratacin se recomienda la reposicin de potasio por va intravenosa cuando se reportan < 5.2 mEq/L o si hay cambios electrocardiogrficos sugerentes y ms agresivamente cuando la hipokalemia es menor (< 3.3 mEq/L). Establecer una adecuada funcin renal. Nivel de potasio <3,3 mEq/L 3.3-5.0 mEq/L 5,2 mEq/L Recomendacin Administrar potasio 20-30 mEq/hora hasta que el nivel 3,3 mEq/L 20-30 mEq de potasio en cada litro de lquido por va IV para mantener serico en 4.5 mEq/L No dar suplemento de potasio. Revisar nivel cada 2 horas

5. Insulina: Administracin de insulina 1. Tener en cuenta los niveles de potasio. 2. Para evitar complicaciones osmolares o de hipoglucemia se recomienda disminuir la concentracin de glucosa con un mximo de 50 -70 mg/dL/h, y continuar hasta normalizar la glucemia, la brecha aninica y la cetonemia. 3. La evidencia muestra que la insulina de accin corta (rpida y ultrarrpida) tiene un efecto similar.

4. Una vez preparada una infusin estndar, 1 UI/mL, basta desechar los primeros 20 mL (purgar) para minimizar la adsorcin en las paredes de los equipos de polipropileno. 5. Si el paciente est en estado crtico debe utilizarse la va intravenosa; si no es as, diversos estudios muestran resultados similares por cualquiera de las dos vas, IV o subcutnea. Aunque no existe un esquema universal, se ha usado un bolo inicial de 0.1 UI/Kg, seguido de 0.1 UI/kg/hora hasta lograr 250 mg/dL, menor a esto la dosis es de 0.05 UI/kg cada 1 a 2 horas. Otro esquema propone iniciar infusin continua sin bolo de 0.14UI/kg/h con las mismas metas. Nunca iniciar con dosis menores a 0.1 UI/Kg/hora pues estas se correlacionan con incremento en mortalidad. 6. Bicarbonato de sodio: Su aplicacin es controvertida, pero la mayora de los expertos estn de acuerdo en aplicarlo si el pH es menor de 6.9 porque esto altera la contractilidad cardiaca y causa vasodilatacin. La infusin de bicarbonato puede movilizar el potasio al interior de la clula y agravar la hipokalemia. Bicarbonato de sodio 100 mmol en 2 horas. 7. Fsforo y magnesio: Valorar la restitucin de fsforo y magnesio sricos y vigilar la brecha aninica. Cmo preparar e iniciar la infusin de insulina ? Preparacin: Solucin salina (SS) a 0.9% 250 mL + 250 UI de insulina regular o cristalina para tener una solucin con concentracin de 1 UI de insulina = 1 mL o bien 100 UI/ 100 mL SS a 0.9%. Infusin: 1. Debe utilizarse la va intravenosa; si no es as, diversos estudios muestran resultados similares por cualquiera de las dos vas, IV o subcutnea. 2. Bolo inicial de 0.1 UI/Kg, seguido de 0.1 UI/kg/hora. O tambin iniciar 0.14UI/kg/hora sin bolo. 3. Si la glucosa desciende por debajo de 300mg/dl para EHH o 200 para CAD bajar infusin a 0.01-0.05 UI/Kg/ 4. Vigilar la glucemia cada hora

 Que debemos hacer cuando lo glucosa tiende a descender ? En EHH: Si la glucosa srica llega a 300 mg/dl o menos, en este nivel se debe reducir la tasa de infusin de insulina a 0,02-0,05 UI/kg/hora y cambiar los lquidos a Dextrosa al 5% + cloruro de sodio 0,45% a 150-250 ml/hora para mantener la glucosa entre 200-300 mg/dl. En CAD: Si la glucosa cae por debajo de 200 mg/dl reducir la tasa de infusin de insulina a 0,02-0,05 UI/kg/hora y aadir glucosa a lquidos IV dextrosa al 5% con cloruro de sodio 0,45% a 150-250 ml/hora. Mantener la glucosa entre 150-200 mg/dL hasta la resolucin de la CAD. Cuando considerar que la crisis hiperglicemica ha resuelto ? En EHH: Considerar que posiblemente el EHH est en resolucin cuando la osmolaridad vuelve a la normalidad y el paciente recupera su estado de consciencia. En este momento puede pasarse a esquema de insulina subcutanea. En CAD:
Considerar que posiblemente la CAD esta en resolucin cuando glucosa

<200 mg/dL, bicarbonato 18 mEq/L y pH>7,30. En este momento puede pasarse a esquema insulina subcutanea.. Cmo realizar el cambio de insulina en infusin a subcutnea? La insulina subcutnea se debe iniciar dos horas antes de descontinuar la infusin endovenosa. Para realizar la transicin de insulina IV a insulina SC se recomienda el siguiente rgimen de insulina basal/bolo: En sujetos con diabetes clnicamente estable, se puede realizar la transicin segn la frmula siguiente: Dosis total diaria de insulina (DTI) = velocidad de infusin de insulina (unidades por hora) durante las ltimas 6 horas y multiplicarlas por 4. Por ejemplo, la velocidad de infusin de la insulina es de 2 UI/h durante las ltimas 6 horas. DTI = 6 x 2 x 4 = 48 UI/24 h. - Se recomienda restar aproximadamente 20% de la DTI al iniciar la transicin. Continuando con el ejemplo, la DTI se debe administrar 50% como insulina basal (accin prolongada; NPH, glargina o detemir) y 50% como

insulina de accin corta (cristalina, aspart, lispro o glulisina; en tres dosis repartidas antes de cada alimento principal) 1- Administrar la insulina basal (glargina o detemir) una vez al da a la misma hora. En caso de NPH dividirla en dos dosis iguales. 2- La insulina de accin rpida (cristalina, aspart, lispro o glulisina) se debe dar en tres dosis igualmente divididas antes de cada alimento. No administrar la insulina de accin rpida si el paciente no puede comer, para prevenir la hipoglucemia. 3- Medir la glucemia antes de los alimentos y antes de acostarse, si el paciente tolera los alimentos. 4Medir la glucemia cada 4 a 6 h si el paciente est en ayuno. Para el ajuste de la insulina en esquema basal/bolo se recomienda seguir el siguiente manejo: 1Glucosa plasmtica o en ayuno < 140 mg/dL: no cambiar esquema 2- Glucosa plasmtica o en ayuno entre 140 y 180 mg/dL: aumentar la dosis de insulina basal en 10% por da 3- Glucosa plasmtica aleatoria o en ayuno > 180 mg/dL: aumentar la dosis de insulina basal en 20% por da 4- Si el paciente presenta hipoglucemia, disminuir 20% la dosis total de insulina. Est demostrado que los anlogos de insulina tienen menor riesgo de generar hipoglucemia. Las insulinas premezcladas no se recomiendan para el inicio o durante el ajuste de dosis. No uso de antidiabticos orales durante la hospitalizacin. Flujogramas: