Insulinoma

Hospital Cardoso Fontes

Servio de Cirurgia Geral

30/10/2008

R1 Diogo Ribeiro Alves

Caso Clnico
(2 filhos), lancheira.

Anamnese (08/03/2008):

Identificao: M.S. 40 anos, feminino, natural RN, moradora de Bonsucesso, casada QP: viso turva e sonolncia HDA: Paciente relata desde dezembro 2007, episdios de sonolncia e viso turva
matutinas que melhoravam aps alimentao. Negava: tremores, desmaios, sudorese, taquicardia, palpitao ou convulso. Procurou atendimento por diversas vezes em P.S. onde foi diagnosticado hipoglicemia (HGT) em todas as situaes, tratada com administrao de glicose hipertnica. Foi encaminhada a este centro para investigao diagnstica sendo interrogado insulinoma. HGT internao 23mg/dl.

HPP: Nega: HAS, DM, uso de medicaes regulares e alergia medicamentosa.

Cirurgias: Laqueadura tubria e cesrea h 14 anos.

HF, HS, Hfam: NDN

 Internao 08/03/08: HT 30,4%, Hb 9,5, leuc. 8.130, b5%, gli 163mg/dl

HGT: 24/ 67/ 41/ 24/ 34mg/dl 14/03/08: TC de abdome inconclusiva para insulinoma.

07/04/08 RNM (H. So Vicente de Paulo): Fgado de dimenses normais, pequenas formaes csticas < 1 cm no parnquima sem presena de DVBI e EH. Pncreas de morfologia preservada, com formao nodular c/ hiposinal em T1, mal definida em T2 com cerca de 1,6cm no maior eixo (insulinoma?) na transio entre o corpo e a cabea do rgo. Sem dilatao de ductos pancreticos, ausncia de linfonodos em retroperitnio ou ascite.

11/04/08 Transferncia p/ C.G. com risco cirrgico ASA II 15/04/08 Teste do jejum prolongado com intuito de dosar relao insulina/glicose quando HGT <40mg/dl (08:00 16/03/08) 17/04/08 Colhido exames (11:40h) Gli 31, ins 14,4, cortisol 8,2 relao I/G 0.47

18/04/08 Ecoendoscopia (CMR): Leso nodular no istmo pancretico, adjacente ao eixo espleno-mesentrico-porta, sem invaso deste, de contornos ntidos e regulares, hipoecognico em relao a glndula, avascular ao doppler,medindo cerca de 16mm no maior eixo. Ducto de Wirsung de calibre normal, corpo e cauda de aspecto normal, s/ DVBI e EH. Concluso: Ndulo pancretico (istmo). Insulinoma?

25/04/08 Duodenopancreatectomia ceflica com preservao de piloro Watson Lonemire + colecistectomia Visualizamos: Tumorao em cabea de pncreas, posterior, prximo a veia mesentrica sup., 1 gnglio supra-duodenal com congelao (-), ausncia de matstases ou ascite. Reconstruo transmesoclica: 1. Pancreatojejunal T-T em telescopagem (vicryl 3.0); 2. Duodenojejunoanastomose T-L em 2 planos (vicryl 3.0); 3. Anastomose biliodigestiva T-L Blumgart (prolene 5.0) e colocao de dreno tutor transcstico passando pela anastomose.

26/04/08 D2 TOT, Iniciado cipro + flagyl + ampi, SNG : 300ml, Penrose 60ml; Tax: 38,7C leuc 10.900 b16% 27/04/08 Paciente extubada febril (38,2C) SNG 300ml; penrose 55ml, DT: 10ml. Hb 7,1 Leuc 12.200 b 24% Prescrito 3CH 30/04/08 Diagnosticado fstula pancretica (amilase: 1.129), D1 sandostatin, incio dos episdios de vmitos. Hb 10,1 leuc 17.100 20% 02/05/08 Transferida para UI cirrgica, ictercia e colria 05/05/08 Suspenso Flagyl (D10), apresentou 1 pico febril, Ht 27.9% Hb 9.5 leuc 12.700 13% glicose 99mg/dl, iniciado NPT. 06/05/08 Realizado SEED que evidenciou boa passagem do contraste pela anastomose. 12/05/08 D17 Ampi + Cipro, apresentou aumento da leucocitose 21.500 b30% suspenso antibitico, para colheta de hemocultura e cultura de ponta de cateter 15/05/08 Cultura de ponta de cateter (+) para Acinetobacter complex sensvel gentamicina (D1 gentamicina) 19/05/08 Hemocultura (+) para Candida tropicali (17/05/08) D1 fluconazol + D5 gentamicina + D2 Vancomicina. Ht 26% Hb 8,9 leuc 20.900 b 26% gli 168mg/dl EDA: Esfago normal, estmago com lago mucoso aumentado de volume e edema de toda mucosa, piloro deformado porm prvio, luz jejunal ampla. Concluso: Pangastrite enantematosa + granuloma de fio?

22/05/08 Iniciado eritomicina 23/05/08 Suspenso NPT, dieta lquida de prova, alta p/ enfermaria 314. 26/05/08 D31 duodenopancreatectomia: retirado acesso venoso (D12 gentamicina; D8 vancomicina; D7 fluconazol; D5 eritromicina); ATB VO. HT 25%; Hb 8.0; leuc 14.400; b7%; glic 145 29/05/08 Paciente transferida para Gastroenterologia suspenso gentamicina IM(D15) 04/06/08 EDA:Esfago normal, estmago com distensibilidade normal, lago mucoso repleto de bile, pregueado espessado, mucosa de corpo e antro com intenso edema e exantema. Concluso: Pangastrite endoscpica moderada/severa por refluxo biliar. 11/06/08 D45 duodenopancreatectomia watson, alta hospitalar. Ht28% Hb 8,7 leuc. 8.840 b3%

 24/10/2008 Retorno ao ambulatrio de Cirurgia Geral:

Bom estado geral, sem alteraes do hbito intestinal, sem qualquer tipo de queixa. Abdome: Globoso, flcido, indolor, com presena de grande hrnia incisional direita. HP: Duodeno + pncreas Quadro morfolgico compatvel com insulinoma. Necessrio estudo imunohistoqumico para diagnstico definitivo. Duodenite crnica. HP: Vescula biliar Colecistite crnica Conduta: Solicito TC de abdome Marco consulta na oncologia para 05/12/2008 Solicito reviso de lmina e imunohistoqumica no INCA Retorno: 26/12/2008

Insulinoma
Tumor funcionante mais comum do pncreas Acomete pacientes de 4 e 5 dcadas Mulheres > Homens (2:3) Incidncia 1 a 4 :1.000.000 Pequenos < 1,5 a 2,0 cm Geralmente benignos ( Malignos 10% ) Geralmente nicos ( Mltiplos 10% e quando mltiplos esto associados a
sndrome de MEN I em 50% )

Quadro clnico:
Trade de Whipple (1935):
Sintomas de hipoglicemia:

Neuroglicopenia ( ansiedade, vertigem, alterao de personalidade,

confuso, viso turva, convulses e coma ) palpitao, fome e fadiga )

Liberao de catecolaminas ( tremor, sudorese, taquicardia,

Hipoglicemia nos exames laboratoriais : < 40 a 50mg/dl Alvio dos sintomas com administrao de glicose

Diagnstico laboratorial:
Patognomnico: Dosagem de insulina durante episdio de hipoglicemia
sintomtica. Diagnstico se insulina > 5mU/ml

Relao insulina / glicose > 0,4 Teste do jejum Teste provocativo: Tolbutamina ou Glucagon Nvel de C-peptdeo ( normal < 2ng/ml ) Pr-insulina Sulfoniluria urinria

Diagnstico diferencial:
Administrao fictcia de insulina Uso de sulfoniluria Sndromes auto-imunes Neoplasias malignas

Diagnstico por imagem:

Ultrassonografia 13% (NIH) a 50% Tomografia Computadorizada 24% (NIH) Tomografia Helicoidal >80% Ressonncia Magntica >80% Cintilografia do receptor de somatostatina 17% Angiografia seletiva 90% (NIH) Amostragem portovenosa seletiva 75% (NIH) Injeo intra-arterial de clcio 94% (NIH) Ultrassonografia endoscpica 93% Ultrassonografia intra-operatria + palpao da glndula durante o procedimento cirrgico 96 100% (padro ouro) Ultrassonografia laparoscpica

Tratamento:
Cirrgico:
- Benigno: - Enucleao - Maligno: - Duodenopancreatectomia ceflica com ou sem preservao pilrica - Pancreatectomia distal com ou sem preservao esplnica - Quando maligno e matasttico, remover o tecido tumoral metasttico (hiperinsulinismo) - Associao com MEN I: - Remover rea do pncreas com maior produo de insulina - Hiperisulinismo persistente: - Diazxido - EStreptozotocina - Octreotdio

Tratamento Cirrgico:
89% dos tumores < 2cm so 71% dos tumores > 2cm so

benignos: Se no houver proximidade com ducto pancretico, os mesmos devem ser enucleados.

malignos: Se prximo do ducto pancretico, devemos proceder : Duodenopancreatectomia ceflica Pancreatectomia distal

Prognstico:
Leses benignas:
Sobrevida em 10 anos: 98,4%

Leses malignas:
Sobrevida em 10 anos: 75,7%

Recorrncia 5,4% em 4 a 17 anos em insulinomas benignos Quimioterapia: 5-Fluoracil + Estreptozocino (33%)

Crescimento > 25% em 1 Ano Sintomas no tratados com outros mtodos ( diazxido e octreotdio )

Bibliografia:

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