UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL DISCIPLINA DE CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL CHISTULUI HIDATIC CU LOCALIZARE INTRAABDOMINAL LA COPIL

-RezumatCONDUCTOR TIINIFIC PROF. DR. D. G. GOIA DOCTORAND, DR. COSMIN TARNOVECHI IA I - 2011
1

CUPRINS

Importana localizrii abdominale a chistului hidatic i motivarea studiului Stadiul actual al cunoaterii Capitol 1. Scurt istoric al bolii hidatice Capitol 2. Structura procesului epidemiologic, distribuie i etiopatogenie Capitol 3. Principii de diagnostic clinic, paraclinic i diferenial n boala hidatic abdominal Capitol 4. Evoluia i complicaiile bolii hidatice abdominal Capitol 5. Principii de tratament a bolii hidatice abdominal Contribuii personale Capitol 6. Pacieni i metode Capitol 7. Rezultate Capitol 8. Discuii Capitol 9.Perspective diagnostice i terapeutice n boala hidatic abdominal Capitol 10. Prezentri de caz Capitol 11. Contribuii originale n abordarea chistului hidatic cu localizare abdominal Capitol 12. Concluzii Bibliografie selectiv 2

Importana localizrii abdominale a chistului hidatic i motivarea studiului

Echinococoza chistic face parte din bolile parazitare cele mai neglijate.Dezvoltarea de noi medicamente i modaliti de tratament sunt relativ lente i sunt privite cu puin atenie.Modalitile de management ale bolii au evoluat n timp ns fr o evaluare adecvat a eficacitii, a eficienei, a ratei reaciilor adverse, a recurenei i a costurilor. Dac ficatul este cel mai frecvent sediu al localizrii bolii, celelalte organe intraabdominale sunt afectate n procente mult mai mici, dei teoretic chistul se poate localiza n absolut orice esut. Este deci o asociere interesant care prezint particulariti de diagnostic, de luarea unei decizii terapeutice i de tratament efectiv. Exist numeroase studii in literatura de specialitate despre localizarea hepatic ns cu mult mai rar se ntlnesc lucrri i prezentri de caz despre aa-numitele localizri necomune:splina, rinichi, retroperitoneu, pancreas, glande suprarenale, structurile peritoneale.Cu att mai mult sunt valabile aceste afirmaii n cazul pacienilor pediatrici. Evoluia metodelor imagistice a permis o mai bun nelegere i a acestei boli aprnd clasificri ce coreleaz aspectul ecografic de exemplu cu tipul evolutiv al chistului i cu viabilitatea acestuia ns aceste progrese sunt limitate de necunoaterea n totalitate a evoluiei naturale a chistului hidatic.
3

Tratamentul chirurgical reprezint nc principalul mijloc terapeutic n ultimii 20 de ani nregistrndu-se n clinicile de chirurgie pediatric din Romnia o conduit cvasicomun. Cu toate acestea dei pe ansamblu evoluia bolii este favorabil se nregistreaza nc o rat crescut de morbiditate. O evoluie este reprezentat de introducerea tehnicilor miniminvazive care dei la nceput tind s le nlocuiasc pe cele clasice. Dei n ceea ce privete tratamentul medical doar n 1984-1986 Organizaia Mondial a Sntaii a realizat primele studii comparative ntre efectele albendazolului i mebendazolului, totui pe msur ce sau dezvoltat i tehnicile imagistice s-a reuit o mai buna nelegere a rolului acestor substane care au nceput sa fie folosite din ce in ce mai mult att ca unic tratament ct i ca tratament adjuvant. Studiul de fa are drept punct de plecare tocmai aceste modificri aprute n decursul timpului n ceea ce privete modalitile de diagnostic clinic i paraclinic, modalitile de strategie terapeutic chirurgical i non chirurgical ale pacienilor cu chist hidatic abdominal. Scopul cercetrii de fa a fost cel de a evalua circumstanele de diagnostic, modalitile de tratament i evoluie postoperatorie, pe un lot de pacieni de vrst pediatric cu localizare abdominala a chistului hidatic n 3 clinici de chirurgie din ar. Amploarea studiului statistic, bazat pe o cazuistic investigat pe o perioad de 10 ani, fundamenteaz observaiile i concluziile desprinse n finalul cercetrii, care susin importana diagnosticrii ct mai precoce, precum i stabilirea corect a momentului instituirii tratamentului chirurgical i a alegerii celei mai potrivite modaliti terapeutice.

Obiectivele acestui studiu sunt :

1.Analiza i compararea principalelor procedee chirurgicale clasice sau laparoscopice folosite n tratamentul chisturilor hidatice cu localizare abdominal la copil din punct de vedere al : eficienei, complicaiilor, disponibilitii, duratei, rspndirii tehnicilor precum i realizarea unui studiu al factorilor predictive de complicaii specific la aceti pacieni. 2.Realizarea unei fie de examinare ecografic a bolnavilor cu chist hidatic abdominal cu scopul de a se realiza o descriere ct mai complet a afeciunii care s permit luarea celei mai adecvate hotrri terapeutice. 3.Stabilirea unui algoritm de diagnostic i management modern a localizrii abdominale hidatice la copil care s poat fi aplicat n condiii de maxim siguran pe teritoriul rii noastre i care s fie n concordan cu recomandrile forurilor internaionale. 4.Propunerea de a se realiza o baz de date la nivel naional n format electronic care ar putea fi uor accesat i care ar permite o analiz a distribuiei cazurilor , o monitorizare mult mai eficient a acestora i eventual adopatarea unei conduite unitare n diagnosticul i tratamentul bolii hidatice abdominale la copil.

PACIENI I METODE
Cercetarea de fa realizeaz un studiu multicentric retroprospectiv i prospectiv pe un lot de 111 pacieni diagnosticai i tratai pentru boal hidatic cu localizare abdominal. Pacienii cuprini n lotul de studiu provin din 3 servicii de chirurgie pediatric, dup cum urmeaz: Clinica de Chirurgie pediatric a Spitalului de copii Sf. Maria Iai, unde au fost diagnosticai i tratai un numr de 59 de pacieni distribuii pe un interval temporal de 5 ani, respectiv 20042009, ceea ce a permis realizarea unui studiu prospectiv; Clinica de Chirurgie pediatric Marie Currie Bucureti, unde au fost diagnostici i tratai un numr de 47 de pacieni distribuii n dou perioade temporale: o 2000-2004 interval temporal care a permis efectuarea unui studiu retrospectiv; o 2004-2009 interval temporal care a permis efectuarea unui studiu prospectiv. Serviciu de Chirurgie pediatric al Spitalului Judeean Bacu unde au fost diagnosticai i tratai un numr de 5 pacieni distribuii ntr-o perioad temporal cuprins pe parcursul a 4 ani respectiv 2004-2009, ceea ce a permis elaborarea unui studiu prospectiv. Baza de date a studiului de fa a fost realizat folosind informaiile obinute din foile de observaie clinic ale pacienilor selectai, rezultatele explorrilor paraclinice de laborator i nregistrrile din protocoalele investigaiilor paraclinice i ecografice i protocoalele operatorii aferente interveniilor chirurgicale efectuate.
6

Dei pacienii au fost evaluai, diagnosticai i tratai de echipe medicale provenite din coli medicale cu orientri diferite, coerena i evaluarea unitar a interpretrilor clinice, paraclinice, diagnostice i terapeutice chirurgicale au fost efectuate de doctorand sub ndrumarea direct a Prof. Dr. Dan G. Goia.

REZULTATE
Analiza statistic a criteriilor demografice Distribuia pacienilor n funcie de vrst Analiza distribuiei pacienilor n funcie de vrst i de apartenena la centrele n care s-a efectuat cercetarea este redat n tabelul 1. Tabel 1. Vrsta pacienilor funcie de centrul n care s-a efectuat studiul Vrsta Vrsta Vrsta medie minim (ani) maxim (ani) (ani) 12,1 Iai 4 18 10,8 Bucureti 5 17 12,3 Bacu 7 16 11,51 Nr. total 4 18 Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 4-18 ani, cu o valoare medie la nivelul ntregului lot de 11,51 ani, fr a exista diferene semnificative statistic ntre valorile medii nregistrate n cele 3 centre. Distribuia pacienilor n funcie de apartenena la sex Din totalul celor 111 pacieni cuprini n studiu, 53,15% au fost de sex masculin, cu raport masculin: feminin de 1,13:1 (tabel 2).
7

Tabel 2. Apartenena pacienilor la sex funcie de centrul n care s-a efectuat studiul Masculin Feminin 31 28 Iai 21 26 Bucureti 2 3 Bacu 59 52 Lot total

Distribuia pacienilor n funcie de prezena animalelor domestice n gospodrie/apartament Animalele domestice au fost prezente n gospodria a 70,27% dintre pacienii din studiu, situaie care se asociaz semnificativ cu un risc crescut de parazitoze. Animalele domestice sunt gazde intermediare sau finale pentru un numr ridicat de parazii printre care i Echinococcus granulosus, cinele transportnd oule de parazit pe blan (fig. 1).

Fig. 1. Repartiia cazurilor funcie de prezena animalelor domestice n gospodrie/apartament

8

Analiza statistic a criteriilor clinico-anamnestice Criterii anamnestice Antecedente personale patologice Din totalul celor 111 pacieni cuprini n studiu am avut un numr de 5 pacieni care au prezentat n antecedente un istoric de chist hidatic pulmonar operat. Majoritatea pacienilor cuprini n studiu (56 cazuri) au fost diagnosticai i cu alte parazitoze pe parcursul internrii curente sau au prezentat istoric de parazitoze. Dintre cele mai frecvente asocieri parazitare menionm: Giardia lamblia - 19 cazuri; Toxocara canis - 10 cazuri; Ascaris lumbricoides - 12 cazuri; Enterobius vermicularis - 15 cazuri. Din analiza distribuiei pacienilor se constat o preponderen a concomitenei giardiozei cu E. granulosus. Antecedente heredocolaterale Din cei 111 pacieni inclui n studiu, 13,5% au declarat existena unor rude de gradul I care au fost diagnosticate cu hidatidoz, iar 35,5% din cazuri - rude de gradul I diagnosticate cu alte parazitoze. Motivele internrii Simptomele afeciunii curente au debutat insidios n marea majoritate a cazurilor n medie cu 1,1 luni naintea stabilirii diagnosticului de certitudine, cu o valoare minim de 1 sptmn i maxim de 4 luni (tabel 3). Tabel 3. Repartiia n funcie de debutul simptomatologiei Minim Maxim Mediu 1 lun Iai 1 sptmn 4 luni 1,2 luni Bucureti 2 sptmni 3 luni 1,1 luni Bacu 2 sptmni 2 luni 1,1 luni Lot total 1,4 sptmni 3,2 luni

Debutul simptomatologiei a fost insidios descriind un interval temporal de o sptmn pn la 4 luni anterior prezentrii la medic. Debut acut au avut doar formele complicate, dar anamneza riguroas efectuat n aceste cazuri indic o alterare a strii generale de minim 2 sptmni, fr etiologie precizat. Simptomele clinice la internare au variat n funcie de localizarea chistului hidatic .Din totalul pacienilor cuprini n lotul de studiu, 93 au prezentat chist hidatic hepatic fr alt localizare abdominal, 13 cazuri au fost de chist hidatic hepatic cu afectare multiorganic, restul de 5 cazuri fiind localizri abdominale extrahepatice ale chistului hidatic (tabel 4).
Tabel 4. Localizarea chisturilor hidatice la nivel abdominal n lotul studiat (H hepatic, R renal, S splenic, E epiplon, P peritoneu, Mz mezenter,Mc mezocolon, LL ligament larg) H - 93 R-1 S-2 R+H 1 S+H- 3 S+H+E+P - 2 cazuri diseminate E+H+P - 3 cazuri din care 2 cu hidatidoz diseminat P+H - 1 P+H+pelvis+Mz P+H+E+Mc 1 caz 1 caz diseminat diseminnat

E-1

LL - 1

LL+H - 1

Am mprit debutul clinic n -acut i - subacut sau cronic :

1 0

20 cazuri au avut debut acut (tab.5): -1 caz de oc anafilactic -4 cazuri de reacii anafilactice de intensitate medie -4 cazuri de abces hepatic de origine hidatic -1 caz de ruptur intrabiliar a unui chist hidatic hepatic -2 cazuri de colangit prin comprimare extrinsec a cilor biliare(fig.2) -3 cazuri de ruptur intraperitoneal (din aceste 2 au avut i o reacie anafilactic de intensitate medie) - 1 caz de ruptur intratoracic a unui chist hepatic -4 cazuri -sindrom subocluziv
Simptome Nr cazuri %

Manifestari alergice -oc anafilactic -reacii anafilactice de intensitate medie -alte reacii alergice Durere abdominal -generalizat -n hipocondrul drept -difuz Colic biliar Palparea tumorii Icter Febr Simptome digestive -vrsturi alimentare Simptome respiratorii -dispnee

1 4 2 4 7 4 3 4 4 10 7 2

5% 20% 10% 20% 35% 20% 15% 20% 20% 50% 35% 10%

Tabel 5. Distribuia semnelor i simptomelor n cazul pacienilor cu debut acut

1 1

Restul de 91 de cazuri au prezentat un debut subacut sau cronic. Simptomele clinice i semnele pacienilor care au prezentat debut subacut sau cronic sunt redate n tabelul 6.
Tabel 6. Distribuia semnelor i simptomelor n cazurile cu debut subacut sau cronic

Simptome Asimptomatici Manifestri alergice Urticarie Eritem Durere abdominal localizat n: Hipocondrul drept Epigastru Hipocondrul stng Difuz abdominal Lombar Mas abdominal Deformarea hipocondrului drept Tumor palpabil Hepatomegalie Nedureroas Dureroas Splenomegalie Icter o Febr > 38 C Simptome pulmonare Pierdere n greutate > 10%

Nr. cazuri 21 3 2 29 11 5 7 1 19 4 15 23 16 7 4 7 15 3 10

% 23.07% 3.29% 2.19% 31.87% 12.09% 5.49% 7.69% 1.10% 20.88% 4.39% 16.48% 25.27% 17.58% 7.69% 4.39% 7.69% 16.48% 3.29% 10.99%

1 2

Fig. 2. Chist hidatic hepatic localizat n segmentul IV care comprim calea biliar cu hidrops vezicular i colangit (icter, febr, colic biliar)

n lotul luat n considerare 7 pacieni au prezentat chisturi hidatice splenice, ntre care 2 cu localizare monoorganic, 3 cu localizare hepatic i splenic, iar restul de 2 au prezentat n afara localizrii hepatice i splenice i diseminri n peritoneu i epiploon. n 6 cazuri este vorba de cte un chist splenic, iar ntr-un caz de 2 chisturi. Localizarea a fost n 4 cazuri polar inferioar, ntr-un caz central, iar n 3 cazuri polar superioar.Distribuia simptomelor n funcie de afectarea splenic este redat n tabelul 7. Tabel 7. Simptomele hidatidozei cu localizare splenic Simptome Splenomegalie Dureri n hipocondrul stng Senzaie de grea i vrsturi Sindrom febril Nr. cazuri 4 4 3 2

Din totalul de 111 pacieni cuprini n lot 2 au prezentat afectare renal. ntr-un caz chistul hidatic a determinat distrugerea cvasicomplet a rinichiului respectiv care era transformat ntr-o mas
1 3

chistic. n cellalt caz, pacientul prezenta afectarea concomitent hepatic i renal, chistul renal fiind situat la polul inferior. Am nregistrat i 6 cazuri de hidatidoz abdominal diseminat dup cum urmeaz: -2 cazuri cu localizare hepatic, splenic, peritoneal i omental, -2 cazuri cu localizare hepatic, peritoneal i omental, -1 caz cu localizare hepatic, peritoneal, mezenteric i pelvin, -1 caz cu localizare hepatic, peritoneal, omental i mezocolic .

Fig. 3. Chist hidatic al ligamentului larg

Analiza pacienilor cuprini n lotul de studiu a relevat un numr de 2 cazuri care prezentau afectarea ligamentului larg. Aceste cazuri se caracterizau printr-o simptomatologie difuz, nespecific, diagnosticul fiind pus ecografic n cadrul examinrii ecografice a cavitii abdominale. (fig.3) Analiza statistic a criteriilor explorrilor paraclinice Parametrii biochimici Hipereozinofilia a fost prezent la 21 de pacieni, iar leucocitoza la 25 de cazuri. Un numr redus de pacieni a prezentat leucopenie (3 cazuri). VSH a fost crescut n majoritatea cazurilor, dar am identificat pacieni la care constantele biochimice se ncadrau n limite normale. Dintre pacienii cu chist hidatic hepatic (106 cazuri), 13 cazuri au prezentat hiperbilirubinemie, iar n 9 cazuri s-au identificat alterri ale funciei hepatice (valori anormale ale TGO i TGP).
1 4

Parametrii serologici Testele serologice (ELISA i hemaglutinare indirect) au fost efectuate n 20 de cazuri, cu o rat a rezultatelor pozitive de 88,88% pentru testul ELISA i 72,72% pentru hemaglutinare. Toate cazurile cu pozitivitatea testelor serologice au fost confirmate prin rezultatele interveniei chirurgicale. Parametrii imagistici Radiografia toracic Radiografia toracic a fost efectuat n toate cazurile i a decelat 5 situaii martore ale unei localizri pulmonare n antecedente. Radiografia abdominal pe gol Radiografia abdominal pe gol a fost efectuat la toi pacienii care au prezentat la internare meteorism abdominal sau distensie abdominal pentru eliminarea suspiciunilor de ocluzie intestinal, obiectivate prin absena nivelurilor hidroaerice. Este vorba de 8 cazuri cu debut pseudoocluziv sau n caz de abces hidatic de origine hepatic. Examenul ecografic abdominopelvin Examenul ecografic a fost efectuat la toi pacienii cuprini n lotul de studiu, att ca metod de stabilire a diagnosticului, ct i ca metod de urmrire evolutiv n cazul terapiei medicale i chirurgicale.(fig.4).

Fig. 4. Chisturi hidatice hepatice univeziculare tip I Gharbi. 1 5

Examenul ecografic a identificat corect localizarea chisturilor hidatice n 103 cazuri, existnd i 8 cazuri de diagnostice fals-negative.Cele 8 diagnostice fals negative au avut o distribuie n lotul de studiu dup cum urmeaz: 2 pacieni care prezentau: -chist hidatic de ligament larg diagnosticat ecografic eronat drept chist de ovar -chist hidatic epiploic confundat cu un chist limfatic de mezenter. n ambele situaii diagnosticul a fost stabilit intraoperator. 1 pacient avnd un chist hidatic hepatic infectat a fost diagnosticat greit drept abces hepatic piogenic; 4 cazuri de chist hidatic hepatic cu dimensiuni < 5 cm nu au fost identificate ecografic ; un pacient de sex masculin cu chist hidatic renal care modifica ntreaga arhitectur a fost diagnosticat iniial drept malformaie chistic renal ; De asemenea apare o problem n cazurile cu localizare hepatic multipl atunci cnd ecografia nu reuete s numere exact chisturile. Am ntlnit un numr de 5 cazuri cu un numr mai mare de 5 chiti hepatici cnd au existat discordane ntre numrul gsit intraoperator sau n urma efecturii examenului CT i numrul identificat ecografic. Dei nu fac obiectul acestui studiu, am ntlnit n practic i cazuri cu diagnostice fals pozitive acestea fiind determinate de: chist esenial hepatic, chist esenial splenic, hemangiom hepatic etc ,existnd uneori dificulti reale de diagnostic diferenial cu diversele tipuri de chist hidatic.(Fig 5)

1 6

Fig. 5.Chist seros hepaticaspect intraoperator i CT-colecie personal

Examinarea ecografic combinat cu examenul CT dar i cu aspectul intraoperator a permis realizarea urmtoarei clasificri a localizrilor hidatice: 106 cazuri de CH cu localizare hepatic dintre care 93 au fost localizate strict la nivelul parenchimului hepatic, iar 13 au asociat localizrii hepatice i alte topografii. o 72 cazuri - CH unic la nivelul LDH; o 20 cazuri - CH unic la nivelul LSH; o 14 cazuri - cu CH multiple localizate bilobar. 13 cazuri cu localizare hepatic i pluriorganic o Hepatic + splenic 3 cazuri o Heapatic +splenic+omental +peritoneal - 2 cazuri (hidatidoz diseminat) o Hepatic + renal 1 caz; o Hepatic + omental + peritoneal 3 cazuri (din care 2 cazuri hidatidoz diseminat) o Hepatic + peritoneal 1 cazuri ; o Hepatic+peritoneal +pelvic +mezenteric -1 caz (hidatidoz diseminat) ; o Hepatic +peritoneal+omental +mezocolic- 1 caz (hidatidoz diseminat) ; o Hepatic + ligament larg -1 caz ; 2 cazuri de CH localizat la nivelul splinei;
1 7

1 caz de CH multiple localizate la nivelul omentului mare; 1 caz de CH localizat la nivelul ligamentelor largi ; 1 caz de CH renal. Indiferent de tipul localizrii CH, formaiunile tumorale identificate ecografic au fost univeziculare n 75,61% din cazuri i multiveziculare n restul de 24,39% din cazuri (fig. 6).

Fig. 6. Repartiia CH funcie de numrul de vezicule

Dimensiunile chisturilor hidatice cu localizare hepatic la pacienii cuprini n curenta cercetare relev o preponderen a distribuiei la valori de 5-10 cm, deci valori dimensionale medii (fig. 7). Valorile extreme ale chisturilor cu localizare hepatic sunt situate ntre 1-16 cm.Valoarea medie a diametrului unui chist n studiul de fa a fost de 8,4 cm. < 5 cm 52 chisturi (25%); 5-10 cm 105 chisturi (51%); > 10 cm 48 chisturi (24%).

1 8

24%

25 %

<5cm 5-10cm >10cm

51 %

Fig. 7. Repartiia chisturilor hidatice funcie de dimensiune n ceea ce privete numrul chisturilor hepatice n fiecare caz am gsit urmtoarea distribuie: 1 chist hepatic - 82 cazuri 2 chisturi - 8 cazuri 3-5 chisturi - 7 cazuri 6-10 chisturi - 6 cazuri > 10 chisturi - 3 cazuri Au existat 6 cazuri de hidatidoz generalizat n care numrul de chisturi localizate n diversele structuri peritoneale a variat ntre 31 i respectiv circa 500.Datorit rsunetului clinic important asupra organismului al CHH i a frecvenei deosebite pe care acesta o nregistreaz pe teritoriul Romniei, am evaluat ecografic totalitatea pacienilor cu aceast afeciune, prin ncadrarea lor n clasa internaional Gharbi, clasificare utilizat de majoritatea ecografitilor din Romnia (tabelul 8):

1 9

Tabel 8. ncadrarea chisturilor hidatice hepatice n clasificarea Gharbi Tip I colecie lichidian pur II colecie lichidian cu detaarea membranei III colecie lichidian cu septuri (fagure de miere) IV ecouri heterogene V perete gros reflectogen Numr 65 61 50 22 7

Examinarea CT Examenul CT a fost realizat n 39 de cazuri (35,13%), n 21 cazuri examen nativ, iar n 18 cazuri examinare cu substan de contrast (fig. 8). Examenul CT a fost efectuat la un singur caz pentru evaluarea postoperatorie la un pacient cu hidatidoz abdominal pluriorganic.

Fig. 8.CT chist hidatic cu localizare hepatic i splenic,respectiv hidatic hepatic localizat segment II -colecie personal

Examenul CT a confirmat leziunile decelate la examenul ecografic, iar n plus fa de acesta a permis definirea cu precizie a raporturilor CH cu structurile vasculare, biliare i organele adiacente,

identificarea complicaiilor i realizarea diagnosticului diferenial cu alte leziuni chistice abdominale . n cazul pacienilor din prezentul studiu examenul CT a permis stabilirea diagnosticului n 11 din cele 13 cazuri cu diagnostice ecografice fie fals negative fie cu o numrtoare greit a chisturilor.
Tratament medical

Din totalul celor 111 pacieni cuprini n studiu, 58 au urmat tratament medicamentos cu benzimidazoli anterior interveniei chirurgicale (52,26%), iar 92 pacieni au continuat acest tratament i dup intervenia chirurgical, timp de 2 sptmni pn la 3 luni (82,88%).Tratamentul antiparazitar a presupus administrarea de Albendazol n 84,97% din cazuri i Mebendazol la restul de 15,03% de pacieni. Praziquantel nu a fost prescris nici unui pacient din lotul studiat. La 10 pacieni s-a iniiat tratament medical cu intenie curativ. Este vorba de 6 pacieni cu chiti hidatici situai central hepatic cu dimensiuni relativ reduse < 5 cm, abordabile altfel prin hepatotomie i de 4 pacieni cu chisturi situate n segmente posterosuperioare hepatice greu abordabile chirurgical de asemenea cu dimensiuni < 5 cm.Din cele 6 cazuri localizate central 2 chisturi au crescut n dimensiuni i s-au superficializat n ciuda tratamentului medical fiind operate iar din cele situate posterior unul s-a complicat evacundu-se n torace necesitnd operaie dar 3 au evoluat favorabil fapt dovedit ecografic prin: reducerea dimensiunii chistului, reducerea componentei lichidiene i creterea matricei solide. Modificrile ecografice n cazurile care au evoluat favorabil cu tratament medical s-au nregistrat dup circa 2 luni cu detaarea endochistului, cu dispariia conturului regulat al acestuia. Apariia i dezvoltarea matricei solide mpreun cu scderea dimensiunilor chistului s-au nregistrat ns dup o perioad cuprins ntre 8 i 12 luni.Urmrirea ecografic s-a fcut la un interval de 1 lun n primele

3 luni apoi la 3 luni n primul an, la 6 luni n cel de al 2-lea an.Tratamentul medical al chisturilor cu scop curativ s-a fcut dup 2005, toate cele 7 cazuri aflndu-se nc sub monitorizare periodic ecografic (tabel 9).
Tabel 9. Repartiia cazurilor tratate medical Tratament medical Preoperator Postoperator Unic tratament Fr tratament Numr cazuri 58 92 7 9 Timpul tratamentului 1 sptmn - 1 lun 2 sptmni - 3 luni 6 10 luni

Tratament chirurgical Pacienii cuprini n lotul de studiu au fost mprii n funcie de metoda terapeutic chirurgical n: pacieni care au urmat tratament chirurgical clasic (96 cazuri); pacieni care au urmat tratament laparoscopic (8 cazuri); pacieni care au urmat tratament laparoscopic convertit n chirurgie deschis (8 cazuri) Metoda laparoscopic nu a fost utilizat dect n Bucureti, studiul pe acest lot de pacieni ncepnd n anul 2004. Distribuia pacienilor dup metoda operatorie folosit n funcie de anii cuprini n studiu este prezentat n tabelul 10.

Tabel 10. Distribuia pacienilor dup metoda operatorie An Metod chirurgical Total internare Clasic Laparoscopic Conversie 0 4 2000 4 0 2001 5 0 5 0 2002 0 5 5 0 2003 4 0 4 0 2004 16 0 16 0 2005 1 14 12 1 2006 2 13 10 1 2007 2 11 7 2 2008 2 17 14 1 1 2009 15 11 3 Calea de abord chirurgical. Principalele modaliti de abord chirurgical utilizate n cadrul pacienilor din studiu au fost laparotomia median, abordul subcostal drept i toracofrenolaparotomia. Laparotomie median 65 cazuri o xifoombilical 55 cazuri o xifopubian 10 cazuri Subcostal drept 20 cazuri Toracofrenolaparotomie 9 cazuri . Incizie Pfanenstiel 1 caz Lombotomie -1 caz Inactivarea i evacuarea parazitului n cazul pacienilor tratai chirurgical att clasic ct i laparoscopic, inactivarea parazitului s-a realizat cu: Ser hiperton cu concentraii variate ntre 3% i 20% 58 cazuri

-3% -11 cazuri -10% -30 cazuri -20% - 17 cazuri Alcool etilic 95%- 19 cazuri Metronidazol 5g/l -11 cazuri Ap oxigenat 3 %-10 cazuri Cetrimide soluie 0,5%-6 cazuri

Metodele principale de tratament ale cavitii reziduale sunt : 1. Drenajul cavitii -extern -direct (marsupializarea) -indirect (cu traiect) -peritoneal -ligamentar -parenchimatos -intern -direct (anastomoz chistodigestiv) -indirect (plombaj epiploic)

2. Obliterarea cavitii

-prin aducerea n contact a pereilor -capitonare -introflexie -capsulorafie -prin umplerea cavitii cu -epiplon (plombaj epiploic) -cu alte substane (fibrin) n studiul de fa tratamentul cavitii reziduale n cazurile n care s-a efectuat perichistectomie parial a presupus: perichistectomie parial cu drenaj extern simplu metoda LAGROT 59 cazuri; capitonajul cavitii restante metoda POSADAS (obliterarea cavitii cu un surjet din fir absorbabil ncepnd cu baza cavitii)- 22 cazuri;

omentoplastie (dup mobilizarea omentului de pe colonul transvers acesta umple cavitatea i se sutureaz la marginile acesteia) - 7 cazuri; marsupializare ngust cu drenaj extern pe sond Pezzer sau Foley - 3 cazuri. Distribuia tratamentului cavitii reziduale n cazurile cu perichistectomie parial indic o preponderen a drenajului cavitii restante (59 cazuri), urmat n ordinea frecvenei de capitonaj. Celelalte metode, marsupializarea cu drenaj extern sau omentoplastia au fost efectuate ntr-un numr redus de cazuri fiind impuse de particularitile locoregionale i de decizia chirurgului n timpul interveniei chirurgicale (fig. 9).

70 60 50 40 30 20 10 0

59

22 37

Fig. 9. Modaliti de tratare a cavitii reziduale utilizate n lotul studiat

Tratamentul chirurgical al chisturilor hidatice cu alte localizri Splina

n cazul chisturilor splenice s-au practicat: - 5 cazuri- splenectomie (fig.10). - 2 cazuri tratate conservator cu perichistectomie parial n cazurile n care s-a practicat splenectomia localizarea chisturilor a fost: -3 cazuri cte un chist polar superior -1 caz -2 chisturi- unul polar inferior i unul mediosplenic -1 caz un chist polar inferior. n cele 2 cazuri tratate conservator a existat cte un chist polar inferior.

Fig. 10. Imagine chist hidatic splenic splenectomie-col.personal

RINICHII Tratamentul chistului hidatic renal este cel mai frecvent chirurgical. Calea de abord a fost lombotomia ntr-un caz i abordul median n alt caz care asocia un chist renal cu o localizare hepatic.

-ntr-un caz cu distrugerea complet a rinichiului care era transformat ntr-o mas chistic (rinichi mut urografic) s-a practicat nefrectomie -n cazul cu localizare hepatic i renal s-a apelat la tratament conservator cu perichistectomie parial i refacerea arhitecturii renale. Evoluia postoperatorie a fost favorabil n ambele cazuri fr apariia de complicaii gen fistule urinare, supuraia cavitii sau recidiva. EPIPLOON A fost afectat in 7 cazuri : -1 caz -3 chisturi epiploice -1 caz -2 chisturi epiploice (cu asociere hepatic i peritoneal) -5 cazuri hidatidoz diseminat cu un numr cuprins ntre 10 i 25 chisturi epiploice (fig 11).

Fig. 11. Imagine chisturi hidatice omentale MEZOCOLON, LIGAMENT LARG

Aceast localizare a fost ntlnit n 10 cazuri: -2 cazuri peritoneal generalizat cu chisturi libere (cu asociere hepatic, splenic i omental) -2 cazuri peritoneal generalizat din care una cu chisturi libere (cu asociere hepatic i omental)

-1 caz cu 2 chisturi peritoneale (cu asociere hepatic i peritoneal) -1 caz cu 1 chist peritoneal (cu asociere hepatic) -1 caz cu localizare hepatic, peritoneal, pelvic, mezenteric -1 caz cu localizare hepatic, peritoneal, omental, mezocolic -2 cazuri localizate la nivelul ligamentelor largi Tratamentul a constat n: -chistectomie total - 2 cazuri (fig.12) -perichistectomie parial - 5 cazuri -evacuare chiti liberi din peritoneu 3 cazuri (fig.12). Alte intervenii asociate: - 1 caz toracotomie cu decorticare limitat (chist hepatic evacuat n pleur) - 2 cazuri colecistectomie (aderen important cu chistul hidatic hepatic a veziculei biliare) - 1 caz drenajul cii biliare cu tub Kehr timp de 17 zile (evacuare intrabiliar a unui chist hidatic hepatic) -ERCP ntr-un caz de fistul biliar cu debit mare.

Fig. 12. Perichistectomie total i chisturi libere n cavitatea peritoneal-colecie personal

Tratament chirurgical laparoscopic a fost tentat n 16 cazuri n cadrul Spitalului Clinic de Urgen pentru copii Marie Curie Bucureti, iar conversia n intervenie clasic a fost necesar n 8 cazuri din urmtoarele motive:

localizarea chistului nu a permis tratamentul laparoscopic 3 cazuri; complexitatea leziunii 2 cazuri; incidente intraoperatorii 2 cazuri; examen imagistic irelevant 1 caz. Situaiile n care s-a reuit intervenia laparoscopic au fost urmtoarele:5 cazuri de chisturi hepatice unice,2 cazuri cu cte 2 chisturi hepatice i1 caz cu 3 chisturi hepatice i 1 chist peritoneal. S-au respectat principiile valabile i n chirurgia clasic cu: inactivarea chistului, evacuarea membranei germinale, prevenia fistulelor i ncercarea de a reduce cavitatea rezidual. Accesul laparoscopic s-a realizat printr-o incizie supraombilical prin care a fost introdus un trocar de 10 mm i ulterior telescopul de 30. Pneumoperitoneul cu dioxid de carbon a fost meninut n jurul valorii de 10 mm Hg. Au fost folosite 4 trocare din care 2 de lucru i unul pentru a retracta ficatul. S-a realizat protecia chistului cu comprese mbibate n ser hiperton. Ulterior s-a realizat puncia aspiraie a chistului i sterilizarea coninului cu soluie hiperton urmat de deschiderea chistului, evacuarea membranei germinale cu ajutorul unui sac, rezecia parial a perichistului i la sfrit cercetarea cu atenie a eventualelor fistule biliare. Complicaii postoperatorii precoce in cazurile tratate clasic: Din totalul de 96 pacieni tratai chirurgical clasic, 64 au prezentat o evoluie postoperatorie favorabil.Complicaiile postoperatorii au survenit la 32 de pacieni (tabel 11): abces al cavitii reziduale 3 caz; abces subfrenic 1 caz; complicaii hemoragice 1 caz; drenaj biliar prelungit (< 10 zile ) -14 cazuri ;

fistul biliar extern (drenaj > 10 zile )- 6 cazuri;

 colecie biliar intraperitoneal 1 caz; colangit postoperatorie 2 cazuri; oc anafilactic 1 caz; pneumonie 2 cazuri; infecii nosocomiale 1 caz. Reintervenia precoce a fost necesar n 9 cazuri dup cum urmeaz: -n 4 cazuri pentru complicaii infecioase (3 abcese hepatice i un abces subfrenic) din care 1 caz drenat percutan i 3 cazuri rezolvate operator; -n 2 situaii a fost necesar reintervenia n caz de chiti hepatici multipli, la prima operaie nerealizndu-se evacuarea tuturor chitilor; -ntr-un caz a fost diagnosticat o colecie biliar (bilioma) care a fost drenat operator; -ntr-un caz s-a reintervenit pentru realizarea hemostazei; -ntr-un caz de fistul biliar extern cu debit mare (peste 200 ml/zi dup 14 zile) s-a practicat ERCP cu scderea ulterior progresiv a debitului biliar pn n ziua 29 cnd a ncetat. n restul de 5 cazuri de fistule biliare aceastea s-au nchis spontan ntr-o perioad de timp cuprins ntre 15 i 41 de zile cu o medie de 23 de zile. Complicaiile gen colangit, reacii anafilactice, pneumoniile, infeciile nozocomiale au fost tratate medical fr a fi nevoie de un gest chirurgical.

Tabel 11. Complicaiile n funcie de tehnica operatorie

Durata interveniei chirurgicale clasice versus laparoscopice Intervenia chirurgical clasic a durat n medie 75 minute, cu valori cuprinse ntre 35 i 165 de minute. Intervenia laparoscopic a durat n medie 115 minute, cu valori cuprinse ntre 65-160 de minute. Se constat c durata medie a interveniei clasice a fost mai mic dect a celei laparoscopice. Acest lucru poate fi explicat prin faptul c n momentul efecturii studiului laparoscopia pediatric era o metod nou introdus n Romnia, motiv pentru care chirurgii se aflau n perioada curbei ascendente de nvare ceea ce a crescut semnificativ durata interveniei. Durata de spitalizare n chirurgia clasic versus laparoscopic Durata spitalizrii a fost de 7-41 zile (n medie 12,5 zile) n chirurgia clasic i de 7-23 zile (n medie 11,5 zile) n chirurgia laparoscopic.

Urmrirea n evoluie a pacienilor .Recurena. Urmrirea cazurilor tratate chirurgical att clasic ct i laparoscopic s-a facut pe o perioad de timp cuprins ntre 3 luni i 3 ani i a constat n principal ntr-o evaluare a analizelor de laborator i efectuarea unei ecografii abdominale aceasta reprezentnd i principala metod de monitorizare postoperatorie a cazurilor de hidatidoz. n principal s-au realizat ecografii la 3 luni, 6 luni respectiv 1 an dup operaie, ulterior la 6 luni i apoi anual (tabel 12). Tabel 12. Evoluia cazurilor studiate Perioad urmrire 3 luni 6 luni Numr cazuri prezentate 81 cazuri 61 cazuri Aspectul cavitii -17-dispariia cavitii -41-diminuarea dimensiunilor cavitii -19-dispariia cavitii -21-diminuarea dimensiunilor cu apariia de zone hiperreflectogene -11-persistena unei imagini pseudochistice -14-dispariia leziunii -4 imagini hiperreflectogene -3 cazuri de imagini chistice din care 2 la locul vechiului chist i una cu alt localizare hepatic

1 an

21cazuri

DISCUII
Criteriile demografice i rezultatele analizei statistice pe lotul studiat condiioneaz simptomatologia clinic prezentat de pacient n momentul internrii, intervenia chirurgical i evoluia afeciunii. Rezultatele obinute ne permit crearea unui portret robot al pacientului pediatric cu afectare hidatic abdominal care poate ridica o suspiciune de diagnostic preoperator oricrui medic de familie, pediatru sau chirurg pediatru. Portretul robot al pacientului cu hidatidoz abdominal descrie un copil de sex masculin, cu vrsta medie de 11,51 ani provenit din mediul rural, aparinnd unei clase sociale inferioare spre medie, cu prini care au cel puin coala gimnazial i care dein o gospodrie cu animale nedeparazitate. Copilul particip la viaa de familie i intr n contact direct cu animalele nedeparazitate din gospodrie. Ecografia abdominopelvin Ecografia este cea mai valoroas i mai folosit metod imagistic de diagnostic a chistului hidatic hepatic prin avantajele sale, prin acurateea i sensibilitatea deosebite, ntre 83-93% din cazuri, n studii confirmate de rezultatele explorrilor chirurgicale. Elemente de analiz ecografic n CHH consemnate sunt urmtoarele: care ar trebui

msurarea dimensiunilor ficatului; evaluarea numrului, localizrii, diametrului i arhitectonicii interne a CHH; evaluarea distribuiei unor eventuale chisturi cu localizri multiple;

 evaluarea capsulei, lobilor, segmentelor; evaluarea ecostructurii: omogen sau neomogen; studiul vascularizaiei hepatice;

 evaluarea cilor biliare intrahepatice i extrahepatice; identificarea anomaliilor i a altor modificri; examinarea relaiilor anatomice importante ale CHH cu structurile vasculare i biliare intraparenchimatoase adiacente; clasificarea chistului hidatic hepatic dup Gharbi sau WHO Compararea dimensiunilor cavitilor restante cu aspectul preoperator i imaginile ecografice succesive au determinat aprecierea a 4 variante evolutive: nchiderea cavitii cu pstrarea unei modificri de structur (hiperecogen, neomogen) la nivelul cavitii restante.Astfel la ecografia efectuat la 3 luni postoperator s-au nregistrat 17 cazuri de dispariie a cavitii , la 6 luni nc 19 cazuri pentru ca la un an s avem un total de 40 de cazuri n care s-a produs dispariia cavitii chistului; diminuarea progresiv a dimensiunilor cavitii restante a fost evideniat n 41 de cazuri n care aceasta a fost clar i semnificativ de la prima examinare efectuat la 3 luni postoperator pentru ca la un an s nregistrm un numr de 53 de cazuri n care s-a petrecut aceast involuie a cavitii, numrul ajungnd la 59 la 2 ani; aspect ecografic cu persistena unor imagini pseudochistice hiperreflectogene care ns nu au crescut n dimensiuni avnd o evoluie staionar am ntlnit la 11 cazuri la 6 luni i la 15 cazuri la un an. Aceste cazuri au fost monitorizate pe o perioad mai lung observndu-se astfel la unul din aceste cazuri la 2 ani postoperator o imagine de chist hidatic splenic dup un chist hidatic operat iar n alt caz o imagine de hidatidoz hepatic i peritoneal la circa 2,5 ani dup un caz de hidatidoz diseminat.Ambele cazuri au fost tratate chirurgical ns dupa terminarea perioadei studiului de fa; n 3 cazuri au existat imagini chistice din care 2 la locul vechiului chist i una cu alt localizare hepatic la un an

postoperator care au crescut n dimensiuni i la care examenul CT a confirmat recidiva de chist hidatic.Din cele 3 cazuri unul a fost tratat medical dar n 2 cazuri a fost necesar reintervenia chirurgical (de asemenea dup terminarea perioadei studiului de fa). Examinarea computer tomografic Clasic, se consider c CT este metoda cea mai precis de diagnostic a hidatidozei, oferind un plus de precizie n raport cu ecografia. CT a fost efectuat n 39 cazuri (35,13%), diagnosticul de chist hidatic fiind pus n combinaie cu rezultatele examenului clinic i ecografic. CT este foarte util n planificarea tipului de intervenie chirurgical, mai ales n cazul laparoscopiei. La 2 pacieni am identificat comprimarea extrinsec a cii biliare (fig.13) de ctre chisturi hidatice hepatice cu: deformare structural a CHH, dilatare a ductelor biliare intrahepatice, nivel lichidian n spaiul subcapsular adiacent CHH. Toate aceste modificri sunt mult mai evidente n urma examenului CT comparativ cu ecografia.De asemena chisturile hidatice uni sau multiveziculare cu localizare peritoneal pot s nu fie difereniate numai cu ajutorul ecografiei de alte chisturi (mezenterice, de duplicaie) (fig.14)

Fig.13 Imagine de chist hidatic gigant cu comprimarea cilor biliare

Fig.14 CT chisturi peritoneale

Tratamentul medical n hidatidoz S-a iniiat la 10 pacieni cu intenie curativ. Este vorba de chisturi cu dimensiuni < 5 cm i cu localizri care le fceau greu abordabile chirurgical (segmente posterioare, localizri profunde).Din acetia n 7 cazuri am avut rezultate pozitive cu apariia semnelor ecografice de degenerare a chistului ,ns n 3 cazuri a fost necesar intervenia chirurgical datorit absenei rspunsului terapeutic.n cazul interveniei chirurgicale preferm administrarea ABZ pe o perioada cuprins ntre 1 i 2 sptmni nainte de intervenia chirurgical i o perioad de pn la 3 luni n postoperator n funcie desigur i de particularitile cazului (tabel 13)
Momentul tratamentului Preoperator Postoperator Numr cazuri 58 92 Durata tratamentului 1 sptmn 2 sptmni 2 sptmni - 3 luni

Tratamentul chirurgical clasic Cu toate progresele incontestabile realizate de terapia medicamentoas i drenajul percutanat, tratamentul chirurgical rmne cel mai important tip de terapie pentru chistul hidatic al ficatului.

Principalele tehnici chirurgicale folosite.

Perichistectomia Mabitt Lagrot const n dezoperculectomie cu transformarea cavitii ntr-o cup larg deschis ce a fost ulterior drenat, capitonat sau plombat cu oment (fig.15). Aa dup cum o indic majoritatea studiilor metoda se caracterizeaz prin simplitatea tehnic pstrarea indemn a esuturilor afectate i lipsa accidentelor

retenionale. Cu toate acestea am optat pentru lsarea unui tub de dren simplu cteva zile postoperator. n cazul n care transformarea n cup a cavitii restante nu a fost posibil (chist insuficient exteriorizat) s-a completat operculectomia prin efectuarea unor incizii radiale cu punct de pornire la nivelul marginii orificiului creat ceea ce a permis micorarea prin turtire a cavitii restante. Uurina tehnic a metodei la care se adaug aspectul chisturilor i supleea parenchimului hepatic la copii a asigurat o vindecare rapid a leziunilor prin aceast tehnic indiferent de localizare. Juvara considera tehnica periculoas a fi aplicat n cazul chisturilor infectate comunicante datorit riscului coleperitonitei care poate complica evoluia postoperatorie. n cazul localizrilor subcapsulare (hepatice sau splenice) posibilitile precare de drenaj decliv al cupei spre diafragm pot genera retenia interhepatofrenic necesitnd reintervenii. n studiul de fa am folosit aceast metod la 59 de cazuri operate clasic fiind cea mai frecvent folosit tehnic. Am nregistrat urmtoarea distribuie a complicaiilor acestui tratament (tabel 14):

Fig. 15. Perichistectomia Lagrot (colecie personal). A fost nevoie de reintervenie n 2 cazuri diagnosticate cu abces hepatic i ntr-un caz de fistul biliar cu debit mare cnd s-a practicat ERCP. Capitonajul reprezint obliterarea primar a cavitii chistului folosind o sutur continu, din material absorbabil ,circular prin care se pun n contact pereii perchistului.Exist i n literatur studii care indic rezultate favorabile folosind aceast tehnic dar care de asemenea avertizeaz i asupra posibilelor complicaii gen hidrops colecii de snge sau bil ca urmare a fistulelor biliare nerecunoscute sau a micilor sngerari. Omentoplastia sau umplerea cu epiplon a cavitii reziduale dup ablaia parazitului se bazeaz pe proprietatea deosebit a omentului de a se modula favoriznd resorbia de lichid n cavitatea restant precum i stimularea migrrii macrofagelor n focarele septice. Dei exist i opinii conform crora omentoplastia favorizeaz retenia biliar prerea general este c aceasta este o metod eficient care ar scdea rata complicaiilor specifice acestei boli aanumitele complicaii abdominale profunde (colecii biliare , abcese abdominale

,hematoame postoperatorii ,fistule biliare). Astfel conform Dziri i col. ntr-un studiu de 115 pacieni au dovedit c omentoplastia a sczut rata complicaiilor abdominale profunde comparativ cu drenajul simplu.Demirci si col. au ntlnit n studiul lor 66% complicaii la pacienii tratai cu drenaj simplu comparativ cu 11% la cei tratai cu omentoplastie. Marsupializarea a fost efectuat numai la 3 pacieni, aceast metod conservatorie fiind grevat de aceleai complicaii ca i n cazul capitonajului cu o frecven mai mare a abceselor. Chirurgia laparoscopic Exist numeroase studii n literatura de specialitate care evalueaz aportul laparoscopiei n chirurgia chistului hidatic hepatic la adult ns numrul lor este mult mai mic la copil. Avantajele abordului laparoscopic al CHH n cazul pacienilor din studiul de fa Laparoscopia este o metod de abord minim invaziv urmat de o perioad mai rapid de recuperare lucruri extrem de importante n cazul copiilor cnd cicatricile cresc odat cu acetia; Laparoscopia asigur o vizibilitate excelent, datorit imaginii de pe monitor, care este mrit de 8 ori. Camera de celioscopie poate ptrunde i oferi imagini din zone greu accesibile n chirurgia deschis, cum este zona interhepatodiafragmatic adiacent segmentelor VIII i paracaval ; Se asigur protecia mpotriva diseminrii hidatice intraperitoneale, prin montarea ,,la vedere a 2-4 mee mbibate n agent scolicid, manevr uor de practicat i relativ sigur; Laparoscopia permite att nlturarea membranei germinative ct i a chisturilor fiice; Permite o vizibilitate endochistic mai bun dect n chirurgia deschis cu identificarea fistulelor biliare de dimensiuni mici, a

surselor de hemoragie, oferind posibilitatea hemo i bilistazei prin electrocauterizare, montare de clipuri sau sutur laparoscopic; Laparoscopia este o metod uor de asimilat de ctre chirurgii operatori, rata de succes fiind semnificativ, mai ales dup depirea curbei de nvare. Dezavantajele abordului laparoscopic al CHH n laparoscopie palparea direct nu este posibil, aceasta reprezentnd, cel puin pentru chirurgii cu o experien mai redus, un impediment. Un alt dezavantaj al laparoscopiei CHH l reprezint capacitatea limitat de sutur. Un dezavantaj major al chirurgiei laparoscopice l constituie lipsa msurilor de siguran preoperatorii n ceea ce privete scurgerea de fluid chistic, n special la presiuni abdominale crescute induse de pneumoperitoneu. Bicket i col. Au artat c augmentarea presiunii intrachistice i penumoperitoneul se constituie n msuri protective eficiente i suficiente. Rata de conversie n studiul nostru a fost de 50% (8 cazuri). Conversia a fost determinat de neconcordane ntre aspectele imagistice i intraoperatorii, incidente intraoperatorii i de stadiile evolutive avansate ale chistului.

Contribuii originale n abordarea chistului hidatic cu localizare abdominal la copil

1. Considerm studiul de fa unul dintre cele mai extensive asupra modalitilor de diagnostic, tratament i evoluie a chistului hidatic cu localizare abdominal n populaia pediatric, lucrare ce surprinde progresele obinute n diagnosticul i tratamentul acestor pacieni, cu scopul scderii morbiditii asociate afeciunii. 2 . Lucrarea de fa marcheaz introducerea metodelor de tratament minim invazive n arsenalul terapeutic a chistului hidatic abdominal la copil care dei la nceput i vor gsi n viitor o indicaie tot mai larg. Aici ar trebui subliniat importana introducerii metodelor minim invazive i n cadrul programelor de nvmnt medical pediatric.De asemenea trebuie reconsiderat rolul i locul tratamentului medical n sensul de a se da mai mult credit acestuia, bineneles n cazurile selecionate, cu scopul reducerii morbiditii asociate celui chirurgical. 4. Acest studiu subliniaz importana ecografiei n diagnosticul i monitorizarea evoluiei pacienilor cu localizare abdominal a chistului hidatic. n era medicinii bazate pe dovezi, este extrem de important cuantificarea exact a datelor oferite de explorarea ecografic, cu introducerea n practica curent a unei fie de ecografie ataat dosarului medical, inclusiv electronic, a pacienilor cu aceast patologie , care va permite o eviden i o monitorizare mai exacte a acestor date. De asemenea ar fi util crearea unei baze de date la nivel naional n format electronic care ar putea fi uor accesat i care ar permite o analiz a distribuiei cazurilor, un studiu al evoluiei acestora cu scopul crerii premiselor adoptrii unei conduite unitare n diagnosticul i tratamentul bolii hidatice abdominale la copil.

5. Tratamentul chirurgical al chistului hidatic este nc asociat cu o rat crescut a complicaiilor. n cadrul acestora , cele specifice acestei localizri sunt reprezentate de aa numitele complicaii abdominale profunde : drenaj biliar prelungit, fistul biliar, colecie biliar, colangit, complicaii infecioase abces subfrenic sau hepatic, complicaii hemoragice.n studiul de fa am nregistrat aceste complicaii la 32 din cei 104 pacieni tratai chirurgical clasic sau laparoscopic. Am ncercat ca pe acest lot de pacieni s identific folosind analiza statistic a bazei de date posibili factori predictivi de complicaii specifice. Am analizat 19 variabile ntre care :vrst,sex, istoric, debut,simptome,localizare,aspect ecografic,numr chisturi,dimensiune chist,procedee chirurgicale,alte complicaii,comunicarea cu calea biliar etc. 6.Pe baza analizei cazurilor din studiul de fa dar i a unei evaluri extensive a literaturii de specialitate propun un algoritm de diagnostic i de luarea unei decizii terapeutice n cazul localizrii abdominale a chistului hidatic la copil. Trebuie totui subliniat nivelul nc redus a nivelului de dovezi bazate pe eviden n puncte cheie ale managementului chistului hidatic.

Studiu comparativ al factorilor predictivi de complicaii abdominale profunde n cazul localizrii abdominale a chistului hidatic.
Am evaluat urmtoarele 19 variabile: vrst,sex, istoric, debut,simptome,localizare,aspect ecografic,numr chisturi,dimensiune chist ,comunicarea cu calea biliar,aspect lichid hidatic, grosime perichist,alte localizri n afara ficatului,dilatare ci biliare, substana scolicid,cale de abord, procedee chirurgicale, durat spitalizare, alte complicaii.

Ca i concluzii ale acestui studiu rezult c prezena de complicaii preoperatorii precum i localizarea chisturilor n segmentele posterioare hepatice contribuie la creterea frecvenei complicaiilor specifice , fapt dovedit statistic. n ceea ce privete influena asupra frecvenei complicaiilor a aplicrii unei metode de desfiinare a cavitii reziduale n literatura de specialitate nu exist o unitate a opiniilor.De exemplu Rakas i col. raporteaz o rat de 8% a complicaiilor la 49 de pacieni tratai cu drenaj comparativ cu 16% rat a complicaiilor la 25 de pacieni tratai cu omentoplastie.Pentru Vagianos i col. nu exist nici o diferen ntre cele dou posibiliti.A.S.Khursheed i col. n studiul lor din Pediatric Surgical International care compar metoda deschis (19 cazuri) cu capitonajul (23 cazuri) au observat c rata complicaiilor este mai mare la cei tratai prin capitonaj. O problem care mai apare n aprecierea corectitudinii datelor este aceea c majoritatea studiilor pe loturi mari se refer la populaia adult, mult mai rare fiind studiile realizate exclusiv n registrul pediatric. Dei conform acestei cercetri ntre cele 2 grupe nu exist diferene ntre proporiile de persoane ce prezint complicaii respectiv lipsa complicaiilor din punct de vedere al aplicrii unei variante sau a celeilalte a managementului cavitii reziduale nu exclud faptul c prin lrgirea bazei de date sau prin analiza i a altor variabile rezultatele s-ar putea modifica.

44

45

46

CONCLUZII
1. Analiza rezultatelor studiului efectuat ne permite s concluzionm c n Romnia chistul hidatic reprezint o problem major de sntate public n populaia pediatric, att prin frecvena ct i prin caracterul ei endemic n anumite regiuni, printre care se numr i regiunea Moldovei. Chistul hidatic, boal parazitar cu o distribuie geografic ubicuitar, departe de a fi eradicat n ara noastr, necesit o metod de tratament simpl, cu rezultate satisfctoare att pentru medic i pacient, att din punct de vedere clinico evolutiv, ct i socioeconomic. 2. Incidena maxim a bolii hidatice este situat n jurul vrstei de 11-12 ani, la pacieni de sex masculin, provenii din mediul rural i familii cu nivel socioeconomic mediu spre inferior. 3. Studiul hidatidozei abdominale reprezint este un teritoriu de maxim coergen ntre metodele clinice, imagistice i serologice, indispensabile diagnosticului, stadializrii i urmririi postoperatorii, i metodele chirurgicale de tratament. Actualmente, hidatidoza este o afeciune care nc se diagnosticheaz fortuit adesea sau se identific n cadrul anumitor grupuri populaionale expuse n mod particular (23,07% pacieni asimptomatici n studiul de fa). 4. Ecografia este o metod de diagnostic rapid, inofensiv, oferind imagini de nalt rezoluie chiar i despre chisturile de mici dimensiuni, fiind o explorare exact de diagnostic ,,n timp real. Ecografia poate preciza zonele de interes n vederea efecturii unui examen CT, se poate efectua la patul pacientului, la rece sau n urgen, i are un pre de cost sczut. De aceea am considerat util realizarea unei fie de examinare ecografic a bolnavului cu chist hidatic abdominal. 5. Este important ca n urma investigaiilor paraclinice s se pun un diagnostic care s indice : localizarea chistului,
4 7

numrul acestora, tipul evolutiv, dimensiunile, starea cilor biliare (dilatate, nedilatate), grosimea perichistului, prezena eventualelor complicaii care s permit realizarea unei predicii a evoluiei chistului. 6. Tratamentul chirurgical reprezint nc indicaia terapeutic ferm i unica soluie de rezolvare radical a afeciunii. 7. Spectrul interveniilor chirurgicale este extrem de variat, incluznd intervenii radicale i conservatoare (perichistectomii pariale, drenaje externe sau interne, omentoplastie, capitonaj etc). Obiectivele enunate anterior pot fi atinse pe calea chirurgiei clasice sau laparoscopice. 8. Perichistectomia parial Mabitt-Lagrot rmne cel mai frecvent procedeu chirurgical folosit n tratamentul chisturilor hidatice hepatice (59 cazuri), fiind o intervenie relativ simpl, accesibil tuturor chirurgilor. 9. Tratamentul chirurgical clasic este grevat nc de morbiditate deloc neglijabil (33,33% n acest studiu) fapt explicat prin caracterul insidios al evoluiei bolii, prezentare tardiv la medic, lipsa unui protocol unitar care s indice care este cea mai potrivit conduit.. 10. Rata relativ mare de complicaii n tehnicile chirurgicale clasice conservatoare se datorete n mare parte comunicrii ntre cavitatea chistului i calea biliar (39,39% din cazuri) aceasta putnd fi suspicionat preoperator clinic i imagistic, n timpul operaiei aspectul lichidului hidatic sau postoperator prezena drenajului biliar. 11. Nu am observat diferene semnificative statistic n urma studiului statistic efectuat ntre diferitele procedeele chirurgicale de management a cavitii reziduale, sursa cea mai important de morbiditate ns numrul relativ redus de cazuri i lipsa randomizrii pot constitui factori care s influeneze rezultatele. 12. n reuita metodei laparoscopice de tratament al CH, un rol foarte important l are curba de nvare.Astfel se explic
4 8

durata relativ mare a interveniilor n studiul de fa i rata relativ mare a complicaiilor prin faptul ca aceast tehnic a fost introdus chiar n perioada realizrii studiului deci situndu-ne pe panta ascendent a curbei de nvare. 13. Localizarea chistului (n domul hepatic, centrale, intraparenchimatoase, de mici dimensiuni) poate reprezenta uneori un impediment n calea rezolvrii laparoscopice, aceasta fiind i o explicaie a ratei mari de conversii (50%). Pe msur ce se dezvolt aceast tehnic atunci numrul i complexitatea interveniilor vor crete i se va restrnge i numrul contraindicaiilor. 14. Cu toate avantajele indiscutabile ale chirurgiei laparoscopice, aceasta nu i-a gsit nc accepiunea unanim n rndul chirurgilor datorit faptului c n chirurgia clasic timpul esenial l constituie inactivarea coninutului parazitar. n consecin, riscul de recuren prin metoda clasic este mai mic, obiectiv teoretic nendeplinit de chirurgia laparoscopic. 15. Tratamentul bolii hidatice hepatice i abdominale nc nu este codificat i aceasta pentru c nu exist o tehnic perfect, aplicabil ntr-o anumit situaie i ale crei rezultate s fie ntotdeauna aceleai, iar boala hidatic este deosebit de poliform att ca localizare ct i ca modificri anatomopatologice. 16. Experiena ne demonstreaz c fiecare metod terapeutic, chirurgical i/sau medical trebuie adaptat strii generale a pacienilor, activitii i etapei evolutive a infeciei parazitare, poziiei i extensiei chisturilor hidatice i nu n ultimul rnd experienei chirurgului terapeut.

4 9

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Abu-Eshy SA. Some rare presentations of hydatid cyst (Echinococcus granulosus). J R Coll Surg Edinb 1998; 43: 347-52. 2. Akhan O, Ozmen MO, Dinger A. Liver hydatid disease: longterm results of percutaneous treatment. Radiology, 1996, 198, 259264. 3. Aprodu G., Goia D., Savu B.. Chirurgie pediatric. Editura Gh.T.Popa, Iai, 2001 4. Auldist WA, Myers NA. Hydatid disease in children. Aust N Z J Surg 1974; 44: 402-407. 5. Barros JL. Hydatid disease of the liver. Am J Surg 1977;597 600. 6. Bourgeon R, Pietri H, Catalano H, et al. Mise au pointe du traitement du kyste hydatique du foie. Afr Fr Chir 1959;17:170175. 7. Bouzidi A. Kyste hydatique du foie. Encycl. Md. Chir. (Paris France), Hpatologie, 7-023-A-10, 1993. 8. Burlui D, Rosca M, Chirurgia chistului hidatic hepatic, Editura Medicala 1977 9. Cirenei A. Hepatectomie pour kyste hydatique. Rev Int Hepatol 1965;15:13251328. 10. Clarkson MJ. Hydatid disease. J Med Microbiol 1997;46:24 33. 11. Dar MA, Shah OJ, Wani NA, et al. Surgical management of splenic hydatidosis. Surg Today 2002;32:224- 9. 12. Dawson JL, Stamatakis JD, Stringer MD, Williams R. Surgical treatment of hepatic hydatid disease. Br J Surg 1988;75:94650. 13. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A. Treatment of hydatid cyst of the liver: where is the evidence? World J Surg 2004; 28 (8):731-6. 14. El-On J. Benzimidazole treatment of cystic echinococcosis. Acta Trop 2003;85:243252.

5 0

15. Farrokh S. Treatment of echinococcal cysts. In: Nyhus LM, Baker RJ (eds) Mastery of surgery, 2nd edn. Little Brown, Boston, 1992, 832-833. 16. Gogus C, Safak M, Baltaci S, et al. Isolated renal hydatidosis: experience with 20 cases. J Urol 2003;169:186- 9. 17. Gonzales EM, Selas PR, Martinez B, Garcia G, Carazo FP, Pascal MH. Results of surgical treatment of hepatic hydatosis: current therapeutic modifications. World J. Surg. 15:254, 1991 18. Horchani A, Noura Y, Kbaier I, et al. Hydatid cyst of the kidney. Eur Urol 2000;38:461 - 7. 19. Horton RJ. Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: 12 years of experience. Acta Trop 1997;64:7993. 20. Iacona A, Pini C, Vicari G. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) in the serodiagnosis of hydatid disease. Am J Trop Med Hyg 1980;29:95102. 21. Inan M, Ayvaz S, Baser M, Karaayvaz M, Ciftci A, Hatipoglu AR, et al. Hepatic hydatid disease in children and adults living in different areas in Turkey. Saudi Med J 2007; 28(4):555-8. 22. Iskender S. Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the liver. World J Surg 2001;25:217. 23. Katkhouda N, Mavor E. Laparoscopic management of benign liver disease. Surg Clin North Am 2000; 80 (4):1203-11. 24. Khoury G, Abiad F, Geagea T, Nabout G, Jabbour S. Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen. Surg Endosc 2000; 14 (3):243-5. 25. Lacey E. Mode of action of benzimidazoles. Parasitol Today 1990;6:1125. 26. Lanitis S, Sgourakis G, Liver and Biliary Tract Surgery, Springer-Verlag 2006, 471-485 27. Lewall DB. Hydatid disease: biology, pathology, imaging and classification. Clin Radiol 1998; 52:863874 28. Lewis JW, Koss N, Kerstein MD. A review of echinococcal disease, Ann. Surg.181: 390-396, 1975. 29. Morris DL. Echinococcus of the liver. Gut 1994;35:15171518.
5 1

30. Odev K, Kilinc M, Arslan A, et al. Renal hydatidosis cyst and the evaluation of their radiologic images. Eur Urol 1996; 30:4049 31. Ozbey I, Aksoy Y, Polat O, et al. Clinical management of hydatid disease of the urinary tract. J Int Med Res 2002;30:346- 52. 32. Prousalidis J, Tzardinoglu L, Sgouradis L, et al. Uncommon sites of hydatid disease. World J Surg 1998;22:17 - 22. 33. Reeder MM, Hamilton LC. Radiologic diagnosis of tropical disease of the gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am 1969;7:57. 34. Rigano R, Profumo E, Siracusano A. New perspectives in the immunology of Echinococcus granulosus infection. Parassitologia 1997;39:2757. 35. Saglam A. Laparoscopic treatment of liver hydatid cysts. Surg Laparosc Endosc 1996;6:2933. 36. Saidi F. Surgery of hydatid disease. Philadelphia: Saunders; 1976. 37. Salinas JC, Torcal J, Lozano R, Sousa R, Morandeira A, Cabezali R. Intracystic infection of liver hydatidosis. Hepatogastroenterology 2000;47:10525. 38. Sayek I, Onat D. Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the liver. World J Surg 2001;25:217. 39. Tarcoveanu E, Dimofte G, Bradea C, Crumpei F, Anton R, Moldovanu R. Multiple Peritoneal Hydatid Disease after Rupture of a Multivesicular Hepatic Hydatid Cyst. Case report. J Gastrointestin Liver Dis 2006; 15 (3): 301-5. 40. Taylor BR, Lange B. Current surgical management of hepatic cyst disease. Adv Surg 1998;31:12748. 41. WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Bull. WHO, 1996, 74, 231-242.

5 2