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RECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS DU MALADE A DOMICILE

JUIN 1997

Service Mdecine Librale

Dans la collection Guides mthodologiques :

L'valuation des pratiques professionnelles en mdecine ambulatoire - L'audit mdical mars 1993 La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale : tat des lieux et recommandations septembre 1996 Lvaluation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant - Laudit clinique - juin 1994 Evaluation de la tenue du dossier du malade - Lvaluation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant - juin 1994

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A VANT -PROPOS
Le dossier du patient, outil damlioration de la qualit des soins, est un support indispensable la dlivrance de soins de bonne qualit et par consquent pour valuer la qualit des nombreuses pratiques professionnelles, mdicales et soignantes. Il concerne lensemble des professionnels de sant. Le document prsent ici sadresse spcifiquement aux infirmiers amens prendre en charge des malades suivis domicile. Il fait suite aux documents raliss prcdemment par lANDEM, aujourdhui devenue lAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES), valuation de la tenue du dossier du malade - lvaluation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant et La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale : tat des lieux et recommandations . En France, actuellement, la tenue dun dossier de soins infirmiers pour des malades domicile nest pas obligatoire. Lobjectif, ici, est de faire un tat des lieux concernant la tenue dun tel dossier et de proposer des recommandations pour sa mise en place. Celles-ci risquent dentraner des modifications dorganisation du travail et des habitudes des professionnels de sant concerns. Lutilisation dun tel outil ncessite motivation, formation et investissement des professionnels, mais devrait objectiver et/ou conduire naturellement une amlioration de la qualit de la prise en charge des patients. De mme, terme, aprs son appropriation par les professionnels, la dtermination de critres de qualit pourrait permettre une valuation de la tenue du dossier. Puisse ce document faciliter la mise en place du dossier de soins infirmiers du malade domicile et le dveloppement de lvaluation des pratiques professionnelles au bnfice du patient et de la qualit des soins.

Le Directeur charg de la mise en place de lANAES

Professeur Yves MATILLON

Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade domicile

Ce travail a t ralis la demande de la Direction Gnrale de la Sant, par Madame Viviane LAURENT, Infirmire Librale, Madame le Docteur Marielle LAFONT, Mdecin Gnraliste et coordonn par les Professeurs Alain DUROCHER et Michel DOUMENC. La recherche documentaire a t effectue par Madame Patricia BRUCKER avec laide de Madame Nathalie HASLIN, sous la responsabilit de Madame Hlne CORDIER, responsable du service Documentation de lANDEM. Les recommandations ont t labores grce un groupe de travail comprenant les personnalits suivantes : Madame Catherine DUHAMEL, Prsident du groupe de travail, infirmire librale, Buchy Monsieur le Docteur Bernard GAY, Coordonateur du groupe de travail, mdecin gnraliste enseignant, Rions Madame Dominique BARDET, infirmire librale, Ormoy-La-Rivire Madame Franoise BOURGEOIS, infirmire et directrice de soins Hospitalisation Domicile Sant Service, Paris Madame Marlne CLAIRICIA, infirmire et formatrice, Hpital Necker, Paris Madame Claudine COSNARD, surveillante, Hpital de Montfermeil Mademoiselle Lucie CZARNECKI, infirmire librale, Wattignies Madame Josiane FARSSAC, infirmire librale, Mirandol Monsieur Thierry GRACH, infirmier libral, Ploubazlanec Madame Franoise HENRY, puricultrice et coordonatrice Hospitalisation domicile , Montrouge Madame dith MANDIN, infirmire coordinatrice, Vaincre le Sida, Paris Madame Michelle PAGES, infirmire librale, Capestan Monsieur Thierry TREMP, mdecin gnraliste et coordinateur Hospitalisation Domicile -HADAR-, Avignon. LAgence remercie les membres du Conseil Scientifique prsid par Monsieur le Professeur Ren MORNEX, tout particulirement Monsieur le Professeur Franois STEUDLER et Monsieur le Docteur Gilbert SOUWEINE. LAgence remercie les responsables des groupes Rgionaux de Mdecins Libraux de lANDEM : Docteur Grard-Philippe DESBONNETS, mdecin gnraliste, Fleurbaix Docteur Jean-Pierre DUPASQUIER, mdecin gnraliste, Lyon Docteur Patrick DUTILLEUL, mdecin gnraliste , Le Cailar Docteur Jean-Michel HERPE, radiologue, Saintes Docteur Philippe HOFLIGER, mdecin gnraliste, Nice Docteur Pierre KLOTZ, mdecin retrait, Altkirch Docteur Pierre MECHALY, mdecin gnraliste, Chilly -Mazarin
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Docteur Patrick POCHET, mdecin gnraliste, Clermont-Ferrand Docteur Emmanuel ROUBERTIE, mdecin gnraliste, Vendme. LAgence remercie galement, toutes les personnes qui ont accept de relire ce document et dy apporter leurs suggestions avant sa finalisation : Madame Ccile ASSEMAT, infirmire coordinatrice de soins infirmiers domicile, Montreuil Madame Graldine CHARDIN, cadre infirmier, Paris Madame COVASSIN Jolle, surveillante en hospitalisation domicile, Avignon Madame Christiane DESNOYELLE, infirmire librale, Vendme Madame Liliane DUCHEMIN, cadre infirmier formatrice, Marseille Monsieur Thierry GAY, infirmier libral, Mirandol Monsieur Jean-Louis GRARD, formateur, Centre Hospitalier Sainte Anne, Paris Madame Danile GIRAULT, infirmire librale, Le Cailar Mademoiselle Nathalie GODEFROY, cadre infirmier formatrice, Aulnay-sous-Bois Monsieur le Docteur James GOLDBERG, cancrologue, Puteaux Monsieur Guy ISAMBART, infirmier gnral, Clermont Madame Carole KOHLER, infirmire formatrice, Chelles Madame Maria MOULET, infirmire librale, Avignon Madame Martine NECTOUX LANNEBERE, infirmire clinicienne, Unit mobile de soins palliatifs, Paris Mademoiselle Anne OMNES, infirmire librale, Bar-sur-Loup Madame Marie-Line PERDIGUIER, infirmire librale, Morires-les-Avignon Monsieur Jrme SOLETTI, coordinateur accs aux soins AIDES- Paris. LAgence remercie tout particulirement : Madame le Professeur Dominique THOUVENIN pour sa prcieuse contribution la partie juridique du document Madame Monique DUPUY, infirmire du Service valuation Hospitalire de lANDEM, les Docteurs Patrice DOSQUET et Lionel PAZART du Service des tudes de lANDEM pour leur aide et leur collaboration. Nous tenons galement remercier les associations internationales contactes pour leur collaboration : Association of Registered Nurses, Alberta, Canada Canadian Nurses Association, Ottawa, Ontario, Canada Conseil International des Infirmires, Genve, Suisse Nurses Association of New Brunswick, Canada Ordre des Infirmires et Infirmiers du Qubec, Canada Registered Nurses Association, British Columbia, Vancouver, Canada Royal College of Nursing, Londres, Royaume-Uni.
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S OMMAIRE
INTRODUCTION Objectif du travail Mthodologie gnrale Chapitre 1 DFINITION DU DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS DU MALADE DOMICILE LE DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS DU MALADE DOMICILE : SYNTHSE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE I. Stratgie de la recherche documentaire 1. 2. 3. Recherche automatise Recherche de documents complmentaires Textes officiels organisant la profession infirmire et le dossier de soins 7 8 8

Chapitre 2

12 12 12 13 13

II.

tat des lieux de la tenue du dossier de soins infirmiers du malade domicile 1. 2. 3. ltranger En France Synthse

14 14 19 26 29 30 31 31 32 33 36 38 39

Chapitre 3

RECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIER INFIRMIER DU MALADE DOMICILE I. II. Objectifs du dossier infirmier du malade domicile Tenue et contenu du dossier infirmier du malade domicile 1. 2. 3. 4. 5. Le contexte La tenue du dossier Le contenu Les limites Conclusion

Chapitre 4

PERSPECTIVES DAVENIR ET INFORMATISATION ANNEXES RFRENCES POUR EN SAVOIR PLUS


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I NTRODUCTION
Le dossier de soins infirmiers est un outil de la pratique quotidienne dont le but est de faciliter la prise en charge du patient. Nettement individualis, il devrait, terme, tre un lment du dossier de soins du patient, commun et partag, facilitant la coordination des diffrents professionnels qui interviennent autour du malade. Cest un outil damlioration de la qualit des soins. Il devrait devenir un support indispensable pour valuer la qualit des pratiques professionnelles. En France, lhpital, dans le cadre du dossier de soins du patient, la tenue dun dossier de soins infirmiers est habituelle. En secteur libral, contrairement certains pays comme le Canada, la tenue dun dossier de soins infirmiers ne constitue pas une obligation lgale et, si un dossier existe, il est peu structur ; des initiatives et expriences diverses existent, sinscrivant habituellement dans une dmarche de qualit. Dautres pays, comme les tats-Unis, la Sude, la Belgique, la Suisse ont engag une rflexion sur le dossier de soins infirmiers en secteur libral et ont labor des supports pour les professionnels. Aujourdhui, en France, la ralisation dune synthse de lexistant est une proccupation des infirmiers, dans une optique damlioration de la qualit des soins et dadaptation de la formation continue infirmire. Ce document, Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade domicile , sinscrit dans ce contexte pour aider les professionnels. Il a t ralis par lAgence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale (ANDEM), la demande de la Direction Gnrale de la Sant. Il fait suite deux tudes : valuation de la tenue du dossier du malade Lvaluation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant (1) ralise en juin 1994 et La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale : tat des lieux et recommandations (2) ralise en septembre 1996.

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OBJECTIFS DU TRAVAIL Les objectifs sont dabord de faire ltat des lieux de la tenue dun dossier de soins infirmiers du malade domicile et de proposer ensuite des recommandations pour sa mise en place. Ces recommandations sadressent aux infirmiers amens prendre en charge des patients domicile, quil sagisse dinfirmiers exerant titre libral ou dinfirmiers intervenant dans une structure de soins domicile. Le dossier de soins propos, tout en tant pertinent, doit tre simple, utilisable et acceptable par les professionnels en intgrant les contraintes professionnelles (manque de temps, activit domicile trs disperse, nomenclature) qui peuvent tre des obstacles la tenue dun dossier. terme, la dtermination de critres de qualit pourrait permettre une valuation de la tenue du dossier de soins infirmiers du malade en pratique infirmire domicile. Mais dans cette ventualit, les critres proposs dans ces recommandations ne pourraient tre retenus comme rfrentiel quaprs appropriation et application par les professionnels pour en tester la faisabilit et la pertinence.

MTHODOLOGIE GNRALE La mthodologie suivie est celle utilise par lANDEM pour llaboration de recommandations professionnelles. Elle sappuie dune part sur lanalyse de la littrature ralise par un charg de projet et prsente un groupe de travail, dautre part, sur la pratique professionnelle et lavis du groupe de travail runi deux fois lANDEM. En raison du peu de littrature sur le sujet, les recommandations proposes reposent avant tout sur la pratique des professionnels et lavis des membres du groupe de travail qui ont apport lclairage de professionnels en exercice et ayant dj rflchi au dossier de soins infirmiers. Dans le prolongement de ce travail prliminaire, des tudes complmentaires devraient tre inities avec les professionnels pour valider les diffrents critres proposs et vrifier leur pertinence et leur applicabilit. Les recommandations ont t soumises pour validation un groupe de lecture, aux responsables des groupes Rgionaux de Mdecins Libraux de lANDEM, puis au conseil scientifique de lANDEM. Le texte final a t approuv par lensemble des membres du groupe de travail. Ces recommandations devront tre rvises en fonction de lvolution des connaissances et du contexte professionnel et mdico-social.

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Chapitre 1

D FINITION
DOMICILE

DU DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS DU MALADE

Le dossier de soins infirmiers se trouve au cur de la pratique infirmire ; ses fonctions, ses objectifs, son contenu dcoulent directement du rle infirmier. Le groupe de travail a considr que la comprhension de ce rle et une connaissance de la dmarche infirmire sont ncessaires la rflexion sur le dossier de soins infirmiers (voir annexe 1). Une dfinition gnrale du dossier de soins infirmiers est propose dans le Guide du service infirmier n1, tabli en 1985 par le Ministre de la Sant (3) : document unique et individualis regroupant lensemble des informations concernant la personne soigne. Il prend en compte laspect prventif, curatif, ducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devra tre tabli avec la personne soigne. Il contient des informations spcifiques la pratique infirmire ... les notes infirmires doivent faire partie du dossier du patient et constituer ce titre un document lgal pouvant servir de preuve devant les tribunaux. Les documents du dossier de soins ont une valeur probante : il sagit de savoir qui est responsable dun incident, dune ventuelle faute et de le prouver . Cette dfinition large situe le dossier de soins infirmiers au cur de lexercice. Il concerne de la mme manire les dossiers de soins tenus par des infirmiers exerant lhpital, ceux des infirmiers exerant dans des structures de soins domicile rattaches ou non lhpital et ceux des infirmiers libraux. Du point de vue strictement infirmier, le dossier fournit une description crite des diffrentes tapes de la dmarche de soins. Ce dossier a pour but damliorer : la qualit des soins : efficacit, continuit, scurit, lorganisation des soins (3). Les soins domicile ont t pris en considration pour la premire fois par lordonnance du 19 octobre 1945 fixant le rgime des assurances sociales. Elle instaure une nomenclature dactes, dnomms soins infirmiers, prescrits par les mdecins et raliss par les infirmiers titre dauxiliaires mdicaux. Son rle est de fixer les conditions de remboursement des actes professionnels au titre des assurances sociales. Signalons cette occasion la dernire convention nationale organisant les rapports entre les infirmires et les caisses dassurance maladie (janvier 1994). Selon le patient concern, le suivi mdical, paramdical, social et familial, peut faire appel des intervenants multiples : mdecins, infirmiers, aides-soignantes, masseurs-kinsithrapeutes, pharmaciens, auxiliaires de vie, assistantes sociales, aides-mnagres, familles, voisins...
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Les soins sont raliss soit au cabinet infirmier, soit dans le lieu de vie actuel du patient : son domicile personnel, celui o il loge (enfants, famille, amis...), une structure dhbergement, maison de retraite, foyer-logement, etc. Les soins sont effectus : soit par des infirmiers exerant titre libral. Les soins sont alors rembourss lacte ; soit par des infirmiers salaris appartenant une structure de soins. Dans ce cas, les soins peuvent tre assurs avec la collaboration daides-soignants, sous la responsabilit de linfirmier (article 2 du dcret n 93-345 du 15 mars 93 et circulaire du 19 janvier 1996). Les soins sont alors pris en charge dune manire forfaitaire et doivent donner lieu une demande de prise en charge. Les infirmiers libraux sont amens prendre en charge deux types de patients : - dune part des personnes ges et/ou atteintes de pathologies chroniques (cancers, diabtes, sida, accidents vasculaires crbraux, mucoviscidose, insuffisances cardiaques, rnales, respiratoires, handicaps...), qui ncessitent des soins rguliers raliss le plus souvent au domicile ; - dautre part des patients qui ont besoin de soins ponctuels (injections, prises de sang...), dlivrs au domicile ou au cabinet infirmier. Les structures de soins domicile prennent en charge des personnes atteintes de pathologies chroniques avec soins rguliers raliss au domicile du patient. Diffrents types de structures de soins existent (Hospitalisation Domicile, Soins Domicile...). Elles facilitent la prise en charge globale du malade et la coordination de tous les intervenants. Les soignants peuvent tre tous salaris, ou autour dune quipe coordinatrice salarie, les soins sont raliss par des professionnels libraux. Dun point de vue rglementaire : La tenue dun dossier mdical nest actuellement organise que dans les tablissements publics et privs de soins. En effet, dans ces derniers, un dossier mdical est constitu pour chaque patient hospitalis. Celui-ci contient, lorsquil existe, le dossier de soins infirmiers (dcret n 92-329 du 30 mars 1992, art. 1). Par voie de consquence, la tenue dun dossier de soins infirmiers nest pas obligatoire ; en revanche, quand il existe, son contenu est pris en compte. Il est alors considr comme un lment dapprciation dune dmarche de qualit (1). domicile, il existe des dossiers . Ils sont divers dans leur contenu et leur structuration, et sont crs linitiative des structures de soins et de certains groupes professionnels libraux. Plus gnralement, chaque professionnel libral a sa recette personnelle et gre soit un fichier, soit une fiche de liaison, soit un agenda, soit des feuilles volantes, soit un cahier... ltranger, dans certains pays, la tenue dun dossier de soins infirmiers est obligatoire. Dans dautres pays, les infirmiers ont cr un dossier de soins infirmiers, avec des supports et des contenus variables, sans pour autant quil y ait une quelconque obligation de le tenir.

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La question pose est donc de savoir sil est possible de dfinir le dossier de soins infirmiers du malade domicile ? Pour quels patients ? Et dans quel contexte dexercice ? Les modles structurs existants tels que les dossiers de soins infirmiers lhpital, peuvent-ils tre retenus comme modles pour la pratique domicile ?

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Chapitre 2

LE DOSSIER
I.

INFIRMIER DU MALADE DOMICILE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE


STRATGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

SYNTHSE DE

Il faut dabord souligner les difficults rencontres pour identifier des publications traitant spcifiquement du dossier de soins infirmiers du malade domicile car il existe peu dcrits sur ce sujet. La plupart des tudes portent sur le dossier de soins infirmiers lhpital, sujet ayant dj fait lobjet dun rapport de lANDEM (1). Ces lments bibliographiques ont t complts par une recherche sur le dossier de soins infirmiers du malade en ville. Ont t pris en compte, de la manire la plus exhaustive possible, dune part les documents de Socits Savantes et dautre part, les expriences concrtes ralises sur le terrain. 1. Recherche automatise Elle est base sur linterrogation des banques de donnes : MEDLINE, Health STAR, NURSING AND ALLIED HEALTH. La recherche a t limite aux dix dernires annes et aux publications de langues anglaise et franaise. Les mots-cls suivants ont t utiliss : Home nursing ou, Ambulatory nursing (recherch dans le titre ou le rsum) ou, Ambulatory nurse(s) (dans le titre ou le rsum) ou, Nursing care. Associs : Data collection ou, Nursing records ou, Data (recherch dans le titre) ou, Documentation (recherch dans le titre ou les mots-cls) ou, Record(s) (titre ou mots-cls) ou, Charting (titre ou mots-cls). 143 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 75 sur Health STAR, 69 sur NURSING AND ALLIED HEALTH. Une recherche spcifique de la littrature franaise a t effectue sur PASCAL et sur la BDSP (BANQUE DE DONNES DE SANT PUBLIQUE).
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2.

Enfin, les possibilits offertes par le rseau Internet ont t exploites. Recherche de documents complmentaires La recherche a t complte par des documents fournis par des groupes professionnels. Les rfrences bibliographiques issues de ces recherches ont t systmatiquement exploites. Courrier aux diffrents professionnels Afin davoir connaissance dventuels travaux non publis ou en cours, un courrier a t adress aux diffrentes associations et structures professionnelles pour les inviter fournir une information sur tous les documents publis ou non publis quils pouvaient connatre sur le thme.

3.

Textes officiels organisant la profession infirmire et le dossier de soins De nombreux textes lgislatifs rgissent la profession et ses pratiques. La liste suivante est celle des textes cits tout au long de ce rapport :
Ministre du Travail et des Affaires Sociales. Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n 96-31 du 19 janvier 1996 relative au rle et aux missions des aidessoignants et des auxiliaires de puriculture dans les tablissements hospitaliers. Bulletin Officiel 14 mars 1996 ; n 96-6 Tome I: 145-9. Ministre des Affaires Sociales, de la Sant et de la Ville. Arrt du 28 janvier 1994 portant approbation de la convention nationale des infirmiers. Journal Officiel 11 fvrier 1994 : 2335-49. Ministre de la Sant et de lAction Humanitaire. Dcret n 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et lexercice de la profession dinfirmier. Journal Officiel 16 mars 1993: 4098-100. Ministre de la Sant et de lAction Humanitaire. Dcret n 93-221 du 16 fvrier 1993 relatif aux rgles professionnelles des infirmiers et infirmires. Journal Officiel 18 fvrier 1993: 2646-9. Ministre de la Sant et de lAction Humanitaire. tude dorientation pour informatiser la dmarche de soins infirmiers. Guide du service infirmier. Paris : Direction des Journaux Officiels, srie Soins Infirmiers n 14, BO 92-12bis ; 1992: 85P Ministre des Affaires Sociales et de lIntgration. Dcret n 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier mdical et linformation des personnes accueillies dans les tablissements de sant publics et privs et modifiant le Code de la sant publique (deuxime ANAES/Service Mdecine Librale/Juin 1997 - 13 -

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partie : Dcrets en Conseil dtat). Journal Officiel 1er avril 1992: 4607-8. Ministre des Affaires Sociales et de lIntgration. Loi n 91-748 du 31 juillet 1991 portant rforme hospitalire. Journal Officiel 2 aot 1991: 10255-69. Ministre des Affaires Sociales et de lEmploi. Terminologie des soins infirmiers. Glossaire provisoire + additif. Guide du service infirmier. Paris : Direction des Journaux Officiels , Srie Soins Infirmiers n3, BO 86-21bis et 86-21 ter, 1986: 67P + 27P. Ministre de la Solidarit, de la Sant et de la Protection Sociale, Direction des Hpitaux. Le dossier de soins. Guide du service infirmier. Paris : Direction des Journaux Officiels, Srie Soins Infirmiers n1, BO 85-7bis, 1985: 68P. Ministre des Affaires Sociales et de la Solidarit Nationale. Dcret n 81-539 du 12 mai 1981 relatif lexercice de la profession dinfirmier. Journal Officiel 15 mai 1981 : 1450-1. Ministre des Affaires Sociales et de la Solidarit Nationale. Dcret n 81-448 du 8 mai 1981 relatif aux conditions dautorisation et de prise en charge des services de soins domicile pour personnes ges. Journal Officiel 9 mai 1981 : 1308-10.

II.

TAT DES LIEUX DE LA TENUE DU DOSSIER DE


MALADE DOMICILE

SOINS

INFIRMIERS

DU

1. 1.1.

ltranger tats dans lesquels la tenue du dossier de soins infirmiers est une obligation Au Canada, dans la province de Qubec, l'article 91 du Code des professions oblige les ordres professionnels adopter un rglement sur la tenue, la dtention et le maintien par le professionnel des dossiers, livres, registres, mdicaments, poisons, produits, substances, appareils, quipements et biens confis par un client - ainsi que sur la tenue de son cabinet de consultation (4 - 5). La tenue du dossier y occupe une place primordiale : il est structur et doit reflter le processus utilis pour lvaluation des rsultats de soins, la planification, lintervention ainsi que le contrle des soins prodigus. Une exigence supplmentaire de confidentialit est impose ds lors quune technologie informatique est utilise.
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Dans le cas dune intervention ponctuelle au domicile du patient, linformation obligatoirement consigne dans un registre tenu cette fin par linfirmire doit indiquer lvaluation de la situation de sant du client, les interventions de linfirmire et les ractions du client. Linfirmire conserve chaque dossier pendant au moins cinq ans et les registres pendant trois ans compter de la date du dernier service fourni. Par ailleurs, lobtention du consentement aux soins de la part du client ou de son reprsentant est obligatoire pour tous les soins infirmiers prodigus, bien quil nexiste aucune exigence dun recueil crit. Il peut tre verbal et dans ce cas, il importe donc de noter dans le dossier le motif de la consultation, les raisons qui justifient le choix de lintervention ainsi que lentente tablie avec le client. Cette obligation trouve son origine dans le Code civil du Qubec. Par ailleurs, ce dernier rappelle limportance de la confidentialit dans les relations de linfirmire avec son client et la loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur priv sapplique la pratique prive dune infirmire, considre comme une entreprise au sens de ces lois. Le corps infirmier sefforce de dterminer et denrichir le savoir inhrent la profession. Les membres de cette profession ont tabli une mthode de rsolution des problmes qui allie les meilleurs lments de lart de la pratique infirmire aux lments les plus pertinents de la thorie des systmes et ce, partir de la mthode scientifique (6). cet gard, le dossier de soins permet de mieux cerner lactivit infirmire et la contribution spcifique de linfirmire dans le domaine de la sant. En Ontario, la Loi de 1991 sur les infirmires et infirmiers oblige tous les membres de la profession tenir et conserver des dossiers sur leur activit professionnelle conformment aux normes gnrales tablies par la profession (7). Pour les groupes professionnels impliqus dans laudit de la qualit des soins, la dmarche de qualit est considre comme incomplte tant que les soins ne sont pas consigns dans le dossier. Celui-ci doit brosser un portrait fidle des besoins ou des objectifs du client, des actes raliss par linfirmire et des rsultats de ses interventions. Des protocoles et des procdures facilitent la tenue de dossiers par le personnel infirmier. Les protocoles doivent prciser lendroit o les notes sont consignes : notes dvolution, feuilles dobservation... La perception qua le client de son tat de sant est un lment important ; il convient de prvoir de lespace pour cette information sur le formulaire dvaluation. Ce point est si important que le client a la possibilit, en cas de dsaccord avec linterprtation des
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observations proposes par linfirmier, de demander ce quelles soient modifies. En dehors de cette hypothse, toute modification apporte par linfirmier au dossier constituerait une falsification et ce titre une faute professionnelle au sens de la loi prcite de 1991. Les feuilles dobservations renferment linformation routinire (signes vitaux...) et font partie du dossier permanent ; elles sont reconnues lgalement. 1.2. tats dans lesquels la tenue du dossier infirmier nest pas obligatoire Aux tats-Unis, la classification des soins domicile (Home Health Care Classification ou HHCC) des diagnostics et des interventions, dveloppe depuis 1990 par Virginia Saba lUniversit de Georgetown (8), est un exemple dune adaptation russie dun modle pour un groupe spcifique de soignants. Cette classification comprend deux volets : les diagnostics ou problmes infirmiers et les interventions infirmires.

Le modle initial comprend vingt composantes :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Activit limination intestinale Appareil cardio-vasculaire Cognition Adaptation Volume liquidien Comportement de sant Mdication Mtabolisme Nutrition Ngulation physiologique Respiration Rle/relation Scurit Soins autonomes Perception de soi Sensoriel Intgrit de la peau Perfusion tissulaire limination urinaire

Il est bas sur une apprciation clinique et loutil final permet lanalyse, la mesure et lvaluation des soins domicile.
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En Belgique, ds 1984 (9), un groupe de recherche de la province de Lige sest constitu pour mettre au point un dossier infirmier spcialement adapt aux soins domicile, fond sur les quatorze besoins fondamentaux rpertoris par Virginia Henderson :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Respirer Boire et manger liminer Se mouvoir et maintenir une bonne posture Dormir et se reposer Se vtir et se dvtir Maintenir la temprature dans les limites normales tre propre, soigner et protger ses tguments viter les dangers Communiquer avec ses semblables Agir selon ses croyances et ses valeurs Soccuper en vue de se raliser Se rcrer Apprendre

En secteur libral, le dossier est la proprit du patient qui peut donc choisir les personnes qui il le montre et celles qui il le cache. Il est dailleurs tabli en collaboration avec lui et/ou ses proches et avec le mdecin et/ou autres prestataires de soins. Il est not par le groupe de cration que lutilisation de ce dossier renforce la confiance du patient, en diminue lanxit et favorise la continuit du soin. Cependant, il est admis que son emploi ne peut se faire indistinctement chez tous les patients. En 1988, tait adopt le RIM (Rsum Infirmier Minimum), au terme dune ordonnance obligeant les hpitaux enregistrer quatre fois par an, durant 15 jours, un nombre de donnes prcises (8). Les donnes du RIM sont au nombre de 23 et sont divises en cinq groupes : soins de base, soins techniques, soins de soutien psychosocial, soins de surveillance, soins spcifiques touchant la qualit de vie. En libral, le RIM est utilis frquemment mais sans caractre obligatoire. La Sude mrite une mention particulire avec un modle de classification de documents infirmiers par mots-cls autour de quatre concepts de base qui recouvrent : bien-tre, respect de lintgrit de la personne, prvention, scurit (8). Le modle sudois sappuie sur les lments suivants : Historique infirmier Description de la raison des soins, de ltat de sant et des conditions de vie prcdant ladmission actuelle.
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Statut infirmier Description de la situation actuelle du patient concernant les fonctions physiologiques, ses problmes de confort physique et psychique, les facteurs ou circonstances influenant sa situation actuelle et les soutiens ncessaires. Diagnostic infirmier Rsum des problmes avec leurs causes probables. Objectifs Les prvisions et les priorits de soins, en terminologie mesurable , ngocies avec le patient et/ou son entourage court terme en relation avec les quatre concepts de base. Interventions Les actions de soins planifies et/ou excutes, supplant aux problmes de soins. Rsultats La mesure et lvaluation des soins donns au patient et leffet obtenu par rapport ltat de sant initial. Rsum de transfert Note de lvolution et la progression de ltat de sant pour une priode de soins donne. Inclut aussi dventuels besoins futurs en soins. Si cette tude ne se concrtise pas directement par lemploi dun dossier infirmier au sens strict du mot, le processus de classification prsente lavantage damliorer la qualit des soins, la continuit, lefficacit, la pdagogie et la comparaison des soins entre les diffrentes units prestataires. Les mmes donnes sont actuellement ltude en Suisse, bien quelles ne soient pas concrtises par un dossier de soins, comme le souligne Patrick Van Gele, reprsentant infirmier de la Socit Suisse dInformatique Mdicale (8). 1.3 . Conclusion Il ressort quau Canada, la relation de linfirmire avec son client occupe une place prpondrante, en raison des droits dont ce dernier dispose propos de son dossier de soins. En tmoignent, en Ontario et au Qubec, lobligation de recueillir le consentement aux soins de la part du patient, la possibilit qui lui est donne de faire modifier les informations consignes son sujet, mais aussi la proccupation de sa satisfaction des soins reus.

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Toutefois, les objectifs de la tenue des dossiers se rsument en quatre points : transmettre linformation sur la sant des clients, favoriser lassurance qualit, faciliter la recherche en sciences infirmires, tablir les responsabilits individuelles et les dmontrer. Aux tats-Unis, la notion de diagnostic infirmier et doutil dvaluation des soins apparat au premier plan, alors quen Europe les conceptions rattaches au dossier infirmier diffrent selon les pays. En Belgique, le respect du patient est au cur du dossier infirmier puisque celui-ci est sa proprit et que la collaboration avec lquipe infirmire et mdicale occupe une place de premier plan. En Sude comme en Suisse, les notions-cls portent sur la qualit des soins avant tout : bien-tre, respect de lintgrit de la personne, prvention, scurit constituent des bases de classification des documents infirmiers. 2. En France La raret de la littrature scientifique est llment marquant de lanalyse ralise. Peu dtudes ont t consacres au dossier infirmier, en revanche, il existe des documents utiliss en formation et de la littrature non publie. Le dossier de soins infirmiers du malade domicile est aujourdhui une proccupation importante de la profession et une tentative de synthse de lexistant est en cours. Le deuxime lment retenir est la difficult de lanalyse en labsence de vocabulaire commun. la lueur de la lecture de la littrature retrouve ltranger, lanalyse ralise sest axe sur plusieurs questions : - Quelle est la pratique des infirmiers en ce qui concerne la tenue des dossiers de soins du malade domicile ? - Quels sont les textes relatifs la tenue du dossier de soins infirmiers ? - La tenue du dossier de soins infirmiers domicile permet-elle une amlioration de la qualit des soins ?

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- Quelles sont les donnes contenues dans les dossiers de soins infirmiers du malade domicile ? - Quelles autres informations sont issues de lanalyse de la littrature ? 2.1. Quelle est la pratique des infirmiers en ce qui concerne la tenue des dossiers de soins du malade domicile ? a) Un questionnaire sur la cration du dossier de soins en cabinet, intgr dans une publication de 1995 (10), a t adress aux 15 000 adhrents dune organisation syndicale. 35 professionnels ont rpondu. Sur cette population, 8 cabinets signalent avoir un dossier infirmier dans le cas de prise en charge de pathologies ncessitant des soins rguliers (personnes ges, pathologies chroniques). Le faible taux de rponse, absolument pas significatif, ne permet, en aucun cas, de gnraliser lensemble de la pratique infirmire les rponses apportes par cette enqute. b) En 1987, Nathalie Godefroy et Laurence Roch ont prsent - lissue dun stage de trois semaines dans un cabinet infirmier libral de groupe (cinq infirmiers) - un mmoire de fin dtudes, sur le thme du dossier de soins : Le dossier de soins en libral, un pas vers lavenir (11). Les soins que les infirmiers pouvaient accomplir sur prescription mdicale reprsentaient 54% des soins par rapport aux soins lis au rle propre (46%). Les auteurs ont diffrenci : dune part des lments crits conservs au cabinet, comme des fiches, agendas ou cahier, o taient nots nom, prnom, adresse, traitement et date du premier soin ; dautre part des lments conservs domicile et regroups dans un cahier, support pour lorganisation et lvaluation du travail o taient nots les lments de surveillance du traitement et les transmissions aux autres membres de lquipe soignante (mdecins, paramdicaux, famille...). Le dossier complet comprenant les deux parties complmentaires ne concernait que des patients ncessitant des soins de longue dure. c) Aucune enqute de pratiques fiable rcente, dcrivant la pratique infirmire en ce qui concerne la tenue dun dossier de soins infirmiers du malade domicile, n'a pu tre identifie. Les informations apportes par les membres du groupe de travail, compltes dune interrogation ponctuelle de professionnels ont permis de dgager les points suivants :

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Il faut signaler tout d'abord la diffrence de pratique entre les professionnels libraux et ceux qui travaillent dans une structure de soins organise. Celle-ci sexplique par le contexte dexercice et notamment par une coordination ncessaire entre les diffrents intervenants. La pratique habituelle des professionnels libraux serait de tenir le plus souvent, non pas un vritable dossier, mais, soit un fichier, soit un agenda, contenant quelques informations administratives concernant les soins prescrits : nom et prnom du patient, adresse et tlphone, date, soins effectuer, ventuellement le prescripteur et le numro de Scurit sociale. Lors de la prise en charge des patients atteints de lourdes pathologies entranant un traitement au long cours, la pratique consisterait mettre la disposition des diffrents intervenants et collgues un cahier de soins. La plupart des structures de soins ont mis en place un dossier formalis propre chacune delles et leur spcificit. 2.2. Quels sont les textes relatifs la tenue du dossier de soins infirmiers ? a) tablissement du dossier de soins infirmiers Il est fait rfrence au dossier de soins infirmiers tel que dfini au chapitre I, dans le dcret n 93-221 du 16 fvrier 1993 relatif aux rgles professionnelles des infirmiers et infirmires. Ce dossier est rattach aux devoirs des infirmiers envers leurs patients. Toutefois, larticle 28 de ce dcret nen fait quune facult laisse linitiative de linfirmier puisquil prvoit que : Linfirmier ou linfirmire peut tablir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les lments relatifs son propre rle et permettant le suivi du patient . Le dcret n 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et lexercice de la profession dinfirmier prcise que linfirmier ou linfirmire est responsable de llaboration, de lutilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers (article 2, alina 2). b) Secret professionnel et confidentialit Tout dossier de soins infirmiers doit tenir compte des rgles relatives au secret professionnel et la confidentialit. La violation du secret professionnel constitue une infraction dicte par larticle 226-13 du Code pnal et fait lobjet de sanctions pnales dfinies par ce mme article.

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Par ailleurs, au regard des rgles professionnelles des infirmiers et infirmires dictes par le dcret n 93-221 du 16 fvrier 1993 (article 4) : le secret professionnel simpose tout infirmier ou infirmire et tout tudiant infirmier dans les conditions tablies par la loi. Le secret couvre non seulement ce qui lui a t confi, mais aussi ce quil a vu, lu, entendu, constat ou compris. Linfirmier ou infirmire instruit ses collaborateurs de leurs obligations en matire de secret professionnel et veille ce quils sy conforment . Larticle 5 prvoit que linfirmier ou linfirmire doit, sur le lieu de son exercice, veiller prserver autant que possible la confidentialit des soins dispenss . En outre, les infirmiers doivent, conformment la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 Informatique et Liberts assurer la protection des donnes nominatives recueillies sur un patient. Cette obligation (art. 29) porte aussi bien sur les traitements automatiss dinformations nominatives que sur les fichiers manuels (article 45). Toutefois, seuls les premiers sont soumis dclaration pralable auprs de la Commission Nationale de lInformatique et des Liberts (CNIL). Larticle 28 alina 2 du dcret n 93-221 du 16 fvrier 1993 reprend en partie les obligations prvues par la loi Informatique et Liberts au titre des rgles professionnelles des infirmiers et infirmires. Il prvoit en effet que : linfirmier ou linfirmire quel que soit son mode dexercice, doit veiller la protection contre toute indiscrtion de ses fiches de soins et des documents quil peut dtenir concernant les patients quil prend en charge. Lorsquil a recours des procds informatiques, quel que soit le moyen de stockage des donnes, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des rgles du secret professionnel . 2.3. La tenue du dossier de soins infirmiers domicile permet-elle une amlioration de la qualit des soins ? Peu dcrits existent sur la relation entre la tenue dun dossier et la qualit des soins, toutefois cette proccupation apparat trs actuelle chez les professionnels ayant une rflexion sur le sujet. Dans un mmoire ralis lcole des Cadres Hospitaliers de lAssistance Publique, Vronique Mazoyer (12) voque la rpercussion de labsence dinformation sur ltat de la personne soigne en chirurgie ambulatoire. Cette absence dinformation gnre une anxit et une insatisfaction chez la personne soigne. partir des 30 rponses dun questionnaire envoy 50 infirmiers libraux, lauteur rapporte que selon 75% des infirmiers libraux, la dfaillance dun relais entre les soignants hospitaliers nuit la qualit des soins. Labsence dinformation contribue un risque de non qualit des soins en ne permettant pas linfirmier libral dagir en fonction des connaissances requises .

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Elle rsume ces observations en notant quun parallle peut ainsi stablir entre labsence dinformation reue et les appels tlphoniques auxquels ont recours les infirmiers libraux pour corriger ce risque . Lauteur observe que la moiti des infirmiers libraux interrogs dans son enqute ont une clientle de chirurgie ambulatoire en augmentation ces dernires annes. Elle relve que les informations hospitalires crites concernant ces patients ne sont pas proportionnelles laugmentation de la demande de soins. Constatant cette lacune dans le suivi, les infirmiers libraux ont alors recours aux appels tlphoniques aux hpitaux. La transmission des informations (verbales ou crites), contribue viter une rupture familiale et socio-professionnelle importante, ainsi quune rduction du temps et du cot des soins. En effet, cette transmission entrane une diminution de lanxit chez le patient et une prcocit de son retour domicile. Le temps rduit dhospitalisation demande une organisation rigoureuse, selon lauteur, pour une qualit et une scurit identiques lhospitalisation traditionnelle. Cas unique, ce modle a cependant le mrite dexister et rappelle limportance et la ncessit dlaborer une fiche de liaison entre institution et domicile. Tous les crits portant sur le dossier de soins le situent dabord comme un outil de communication. Le dossier de soins ainsi entendu, comme fiche de liaison au sens large, trouve la mme utilit dans le sens domicile-hpital, ainsi que le fait remarquer Annie Canut, infirmire librale (13). Elle a, elle-mme, conu une fiche de liaison son propre usage, lors de lhospitalisation de ses patients. Un tel dossier ou fiche de liaison trouverait son entire utilit lgard de lentourage, souvent dmuni psychologiquement mais trs sollicit par les questions des intervenants institutionnels lors du transfert du conjoint g ou de lenfant. La simple existence dun tel dossier viterait une nouvelle anamnse et susciterait une participation active de lentourage. Dautre part, il mettrait en pratique la coordination multidisciplinaire et serait accessible au patient qui pourrait y noter ses sentiments et sa satisfaction vis--vis des soins en cours. Un tel dossier prsenterait ainsi un autre intrt : aider le patient mieux comprendre et prendre en charge sa pathologie et son traitement. Pour Franoise Acker : Lobjet, outre lexistence formelle et matrielle dun dossier infirmier qui se distingue du dossier mdical, est une matrise par linfirmire des donnes

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concernant un patient et des soins lui dispenser . Il permet de passer dune organisation du travail fonde sur la ralisation dactes une organisation du travail autour du patient. Il favorise la responsabilisation de linfirmire et lexercice dun jugement sur la conduite de ses actions (14). Le dossier de soins infirmiers est un outil indispensable pour valuer les pratiques professionnelles. La dmarche dvaluation se situe dans une optique damlioration de la qualit des soins dispenss. Encore peu connue dans le domaine infirmier libral, elle est une proccupation exprime dans les crits professionnels. Elle a t prsente dans deux documents de lANDEM (15, 16) qui peuvent tre voqus par analogie avec le secteur infirmier libral. Des expriences existent, lhpital ou en mdecine de ville, ralises ou en cours de ralisation, linitiative de professionnels. Certaines sont publies, en revanche, on ne retrouve pas pour linstant, en France, de publications daudits de pratiques en soins infirmiers ambulatoires. 2.4. Quelles sont les donnes contenues dans les dossiers de soins infirmiers du malade domicile ? La connaissance exhaustive des donnes contenues dans le dossier de soins infirmiers na pu tre apprcie ni dans les tudes franaises actuelles ni dans les rponses aux courriers adresss dans le cadre de ce projet. Il existe en effet peu dinformations sur les dossiers de soins existants actuellement en France. Aucune vrification de la cohrence des informations notes, de leur qualit et de leur utilisation ne peut tre faite. Les donnes relatives aux actions infirmires apparaissent elles-mmes fragmentes, difficiles identifier. Des obstacles ont t relevs : absence de langage commun et d'homognit de la structuration des dossiers. Nanmoins, de nombreux lments sont prsents dans les diffrents dossiers, regroups diffremment en critres qui se recoupent, comme lidentification socio-administrative, lvaluation initiale, le recueil de donnes, la feuille dobservation, lidentification des problmes, la planification, le plan de soins, le projet de soins, lvaluation, la grille dautonomie, la grille de dpendance, la fiche de liaison, le Rsum de Soins Infirmiers, etc. Le tableau en annexe 2 prsente les informations retrouves dans treize types de dossiers de soins analyss, mis notre disposition par diffrents professionnels, dont six provenant de structures de soins et sept libraux.

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Les informations constantes sont : - Identit civile du patient ;

Coordonnes des professionnels intervenant dans la prise en charge ; Prescriptions mdicales ; valuation des besoins fondamentaux ; Fiche des soins prescrits.

Les informations frquentes : Nom de la personne rfrente et son tlphone ; Informations mdicales : par exemple, fiche de pansement ; Dmarche de soins : fiche de transmission et dobservation ; Feuille dactivits quotidiennes : soins dhygine et de confort ; Particularits : coordonnes de lhpital dorigine et nom du mdecin.

Le recueil des donnes intgre le plus souvent la grille dautonomie, complte par les antcdents, les allergies, ltat nutritionnel, les conditions de vie (environnement matriel, architectural, social et affectif). Lvaluation de la douleur est rarement retrouve isolment. Fiche de liaison : cest un vecteur et un support de communication entre le lieu de soins et le lieu de vie (exemples domicile/hpital, domicile/institution ou autre domicile et inversement). Certains lappellent fiche de transfert. Rsum de Soins Infirmiers : synthse des lments essentiels de la dmarche de soins (diagnostics infirmiers, soins infirmiers, objectifs atteints, objectifs en cours) (17). Des crits existent, mais il ny pas actuellement de standardisation de son contenu. Grille dautonomie (18) : les grilles dautonomie doivent permettre dvaluer le degr dautonomie dune personne. Il en existerait plus de trois cents modles qui contiennent des lments diffrents. Elles sappuient le plus souvent sur la base des 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson. Lautonomie est la facult que possde chaque personne assumer une responsabilit personnelle lgard de sa sant. Par opposition, la dpendance reprsente ltat o la personne est dans limpossibilit de satisfaire un ou plusieurs besoins sans une action de supplance. Les grilles dvaluation de la tenue du dossier de soins infirmiers lhpital proposes par lANDEM seront prises en compte dans la synthse ralise (cf. Chapitre 2, paragraphe 2.3).

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2.5.

Quelles autres informations sont issues de lanalyse de la littrature ? a) Le dossier de soins infirmiers est reconnu comme un outil permettant une dmarche scientifique Daprs Marchal et Psiuk (19), il ressort que, dans la dmarche infirmire, lacte dobserver

entre dans un processus scientifique qui respecte quatre phases : une phase dobservation, une phase dinterprtation des donnes confrontes aux hypothses diagnostiques, une phase de rsolution et une phase dobservation crite, claire, prcise, complte, qui relve de la gestion du dossier de soins. b) Le dossier de soins infirmiers est prsent dans certains textes comme un outil de reconnaissance professionnelle Comme le soulignait, en 1985, Jobert (20) : le statut de profession par rapport celui de mtier, se diffrencie par la possession dun certain nombre dattributs dont la composante constante est quils tendent confrer lactivit une autonomie, un pouvoir dauto-contrle explicitement reconnu par la socit . B. Germain (21) observait ce propos qutre reconnu professionnellement implique dapporter la preuve de son utilit, et donc de prsenter les rsultats de son travail ce qui ncessite une trace crite de ses rsultats. Le mme auteur soulignait que lutilit sociale, facteur de reconnaissance professionnelle pourrait tre alors clairement perue par les autres professionnels de sant, par les partenaires mdicaux, administratifs et financiers et les usagers . c) Peu dcrits en France traitent de la satisfaction des patients Par analogie avec le dossier de soins infirmiers du malade domicile, signalons un document rcent de l'ANDEM qui fait une revue de la littrature internationale sur la satisfaction des patients (22). Il pose le problme des dfinitions utilises, des diffrentes mthodes de mesure appliques et des perspectives entrevoir. 3. Synthse Le dossier de soins infirmiers du malade domicile, structur, sadresse des patients dont la prise en charge est rgulire : personnes ges, personnes atteintes de pathologies chroniques. En France, dans les structures de soins domicile, ce dossier existe en principe. En secteur libral, rares sont les cas o des dossiers sont tenus. Une bauche existe sous forme de cahier non structur. Pour des prises en charge ponctuelles, en libral, il y a parfois une obligation denregistrer
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les donnes, comme cest le cas au Canada. En France, quelques lments sont reports sur des fiches, agendas, feuilles volantes. travers la littrature franaise et trangre, pour ce qui est du dossier structur, un certain nombre dlments pertinents communs reviennent avec constance. Il sagit de la ncessit de connatre lidentification de la personne soigne, de faire un projet de soins avec valuation initiale de ltat du patient, lvaluation des rsultats et la correction. Dautres lments sont moins frquents, par exemple la fiche de liaison. De mme, le RIM apparat comme une pratique courante en secteur libral en Belgique ; il est moins souvent prsent dans les dossiers franais sous lappellation de RSI (Rsum de Soins Infirmiers). Au Canada, la prise en compte du patient est une proccupation importante, tant en ce qui concerne son consentement aux soins proposs, quen ce qui concerne sa satisfaction des soins prodigus. Aux tats-Unis, tout particulirement, lvaluation des pratiques professionnelles laide du dossier est une pratique courante. Dans les crits analyss, si lon tient compte la fois de la littrature, des textes juridiques ainsi que des documents spcifiques relatifs au dossier de soins infirmiers, six grandes fonctions du dossier de soins infirmiers peuvent tre mises en vidence : a) Support crit de toutes les informations utiles qui concernent le patient Cest sa premire fonction do dcoulent les autres. Il permet denregistrer par crit toutes les donnes initiales recueillies, la planification et la trace des soins, le consentement du patient ainsi que sa satisfaction vis--vis des soins raliss. Cependant, on ne peut esprer lexhaustivit des donnes car certaines sont difficiles transcrire. Il existe des lments motionnels ou affectifs qui sont difficiles transposer sur un support matriel, la fois parce quils ne peuvent pas toujours tre exprims par des mots et parce quils concernent la relation entre linfirmire et le malade. Cette part de lhistoire commune nest pas facilement partageable. b) Outil de communication et de coordination des soins Ce dossier permet la communication et la circulation dinformations utiles qui concernent le patient et facilite ainsi la coordination des actions entre les diffrents intervenants. En particulier, cest un outil trs utile pour le praticien qui prend en charge un patient et pour lequel il na que des donnes limites dans le temps et influences par lclairage parcellaire de la relation mdecin-patient. Grce au dossier de soins infirmiers, il a accs des informations qui permettent une prise en considration plus complte, dans le temps, de ltat de ce patient. Il peut ainsi en suivre lvolution et rvaluer puis ajuster les prescriptions. c) Support de transcription des prestations ralises Il vise communiquer lessentiel de la prestation infirmire inscrite au jour le jour dans ses
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actions autant que dans ses diagnostics et les rsultats de sa dmarche. Il permet un suivi, en parallle avec la prise en charge du patient. d) lment doptimisation de la qualit des soins Lapplication de la dmarche de soins fournit un langage commun qui unifie la pratique. Lutilisation dun dossier commun permet la communication du plan de soins aux collgues et au patient. Cette attitude contribue lamlioration de la continuit et de la scurit des soins, la ralisation des objectifs, ltablissement de normes de soins et sert doutil dvaluation. Elle maintient la pratique, incite le patient participer, et grce la mise en uvre du diagnostic infirmier, concrtise une mthode systmatique de rsolution des problmes, rduisant ainsi le risque derreurs. Le processus de vrification permet une amlioration des normes, llaboration des protocoles et des procdures qui rgissent la prestation de soins de qualit. Lutilisation dun systme denregistrement commun est ncessaire pour : - amliorer la qualit des soins ; - enregistrer par crit les progrs du patient et les comparer aux rsultats escompts ; - rendre plus cohrent le travail interdisciplinaire et favoriser la communication concernant les objectifs et lvolution du traitement. e) Outil dvaluation des pratiques professionnelles valuer sa pratique consiste la comparer un rfrentiel admis par les professionnels, vrifier si les objectifs fixs ont t atteints, et si les rsultats rels sont conformes aux rsultats attendus. Lvaluation sappuie sur les donnes contenues dans les dossiers des patients, ce qui implique de dfinir avec les professionnels concerns les critres de qualit du dossier et en particulier les donnes qui doivent tre collectes. f) Instrument de dveloppement de la recherche infirmire Lactivit infirmire na pas encore fait lobjet danalyses approfondies. Le dossier de soins pourrait tre un moyen de dcrire les pratiques infirmires, mais pour linstant il nen existe que peu dexemples.

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Chapitre 3

RECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIER DE SOINS


INFIRMIERS DU MALADE DOMICILE
Le dossier de soins infirmiers est un outil de la pratique quotidienne dont le but est de faciliter la prise en charge du patient. Nettement individualis, il devrait terme tre un lment du dossier commun partag, pour faciliter la coordination des diffrents professionnels qui interviennent auprs du malade. Document unique et individualis, regroupant lensemble des informations concernant la personne soigne, il prend en compte laspect prventif, curatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait tre tabli avec la personne soigne. Il contient des informations spcifiques la pratique infirmire (3). La multiplication des prescriptions de soins infirmiers, la diversit des actes et la reconnaissance du rle propre de linfirmire entranent une modification significative des conditions dexercice. Cette volution professionnelle ncessite une redfinition des modalits de la pratique infirmire, en particulier domicile. De ce point de vue, la tenue dun dossier du patient est particulirement importante mais il existe pour linstant sur ce sujet, peu de donnes dans la littrature. Devant la proccupation des professionnels pour rechercher lamlioration de la qualit de leurs pratiques et compte tenu des initiatives professionnelles diverses, il savre utile de faire ltat des lieux et de proposer aux professionnels des recommandations pour les aider dans la tenue de leur dossier de soins infirmiers permettant ainsi doptimiser cet outil professionnel. Les diffrentes fonctions attaches ce dossier ont t mises en vidence par une analyse de la littrature et une analyse des pratiques professionnelles : a) b) c) d) e) f) support crit de toutes les informations utiles qui concernent le patient ; outil de communication et de coordination des soins ; support de transcription des prestations ralises ; lment doptimisation de la qualit des soins ; outil dvaluation des pratiques professionnelles ; instrument de dveloppement de la recherche infirmire.

Ces fonctions permettent de dfinir les objectifs qui doivent tre assigns au dossier de soins infirmiers. Les recommandations proposes reposent avant tout sur lavis des membres du groupe de travail, la pratique des professionnels par lintermdiaire du groupe de lecture et lanalyse de la littrature existante.

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Le groupe de travail a tenu noter en introduction que le dossier propos tout en tant pertinent doit tre simple, utilisable et acceptable en intgrant le contexte et les contraintes professionnelles qui peuvent tre un obstacle la tenue du dossier. Il doit sadapter la diversit des pratiques et des modes dexercice des infirmiers. Les recommandations devront tre rgulirement ractualises en fonction de lvolution mdicosociale. Dans le prolongement de cette tape initiale, des tudes complmentaires devraient tre envisages avec les professionnels pour valider les diffrents critres proposs et vrifier leur pertinence et leur applicabilit. terme, la dtermination de critres de qualit pourrait permettre une valuation de la tenue du dossier de soins infirmiers du malade en pratique infirmire librale. I. OBJECTIFS DU DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS DU MALADE DOMICILE Le groupe de travail tenant compte de la littrature et de la ralit de la pratique infirmire a retenu trois types dobjectifs pour le dossier de soins infirmiers. Objectif gnral Optimiser la qualit des soins donns au patient : - rechercher lamlioration de ltat de sant du patient, protger son autonomie et permettre sa satisfaction ; - faciliter lexercice professionnel et amliorer la pratique ; - rpondre aux besoins de la collectivit en matire de sant publique. Objectifs intermdiaires - collecter des donnes structures, fiables, cohrentes, et jour, dans un langage commun permettant chaque intervenant dagir efficacement ; - dfinir des objectifs ralistes exprims en termes de rsultats attendus, dterminer des actions de soins appropries et planifier les tches ; - favoriser la circulation de linformation, ce qui implique un accs au dossier par les diffrents intervenants auprs dun mme patient, le dossier de soins infirmiers tant un lment nettement individualis du dossier de soins commun ;

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- assurer la continuit des soins et le suivi du patient dans son milieu de vie ; - mettre en uvre des actions de soins, valider le contrle de leur excution, valuer les rsultats obtenus pour rajuster si ncessaire les objectifs initiaux de soins et faciliter lapplication des protocoles de soins ; - garantir la scurit des soins. Objectifs spcifiques - valuer les pratiques professionnelles infirmires. Le dossier de soins infirmiers est un outil indispensable cette valuation puisquil contient les donnes utiles pour la raliser. Dans cette optique, des mthodes adaptes lexercice infirmier libral devront tre labores avec les professionnels ; - enrichir la connaissance de la pratique infirmire. II. TENUE
ET DOMICILE CONTENU DU DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS DU MALADE

1.

Le contexte Le dossier de soins infirmiers concerne les patients qui ncessitent des soins rguliers : personnes ges, personnes atteintes de pathologies chroniques (cancers, sida, diabte, accidents vasculaires crbraux, mucoviscidose, insuffisances rnales, cardiaques, respiratoires, handicaps, etc). Pour des actes ponctuels, une fiche patient avec identification, acte effectu, mdecin prescripteur, semble suffisante. Elle nest pas systmatique, mais lvolution de la pratique devrait limposer. Le groupe de travail considre que la dmarche infirmire est la mme, quel que soit linfirmier concern, pour le mme type de soins. Il existe un accord professionnel fort pour dire que le dossier favorise loptimisation des soins et savre rentable terme. ce titre, sa mise en place devrait tre recommande pour tout patient qui ncessite des soins rguliers. Si la dmarche de soins est commune aux infirmiers, indpendamment des modalits dexercices diffrents, elle nest pas formalise de la mme manire. Les diffrences de pratique dans les structures de soins domicile et en secteur libral entranent une distinction des conditions pratiques de mise en place du dossier. L'accs au dossier au cours des soins domicile nest pas toujours simple. Dans les structures de soins, le dossier matrialise les diffrentes interventions au sein de lquipe soignante et circule entre les diffrents intervenants.

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Il nen va pas de mme dans lexercice libral isol : le dossier semble, dans ce cas, plus informel et les transmissions, comme la communication avec le patient ou les autres intervenants, restent souvent orales. Lexistence du dossier est alors lie au besoin du professionnel et constitue avant tout une contrainte de temps. En rponse au mme objectif doptimisation de la qualit des soins donns au patient, le contenu du dossier doit tre identique dans les structures de soins et en secteur libral. Les contraintes (manque de temps, activit domicile trs disperse, nomenclature) et les habitudes professionnelles tant diffrentes, lapplication des recommandations risque dtre plus difficile en secteur libral. De plus, cette dmarche impose de passer dune tradition orale une tradition crite, ce qui demandera du temps. Pour faciliter son application et son appropriation par les professionnels, le caractre novateur de ce dossier de soins infirmiers ncessitera de procder par tapes et de mettre en place une formation spcifique des professionnels tant au niveau de la formation initiale que de la formation continue. 2. La tenue du dossier Pour rpondre aux diffrents objectifs, en particulier favoriser, terme, le partage avec les diffrents intervenants dun dossier unique du patient, la mise en place dun langage commun est indispensable, laccessibilit tous les professionnels assure et la confidentialit respecte. Ce dossier doit se trouver au domicile du patient pour que tous les intervenants puissent y avoir accs. Certaines donnes administratives peuvent, elles, se trouver au cabinet du soignant ou au sige de la structure. Diffrents formulaires sont susceptibles de servir de support, selon la structure de soins concerne, selon la maladie prise en charge, selon les caractristiques de la pratique librale. Le dossier tient compte des spcificits de lexercice infirmier mais reste centr sur le patient. Le support papier reste le plus courant mais pose des problmes de lisibilit, de classement et de rangement. Le support informatique est encore peu dvelopp, surtout dans le cadre de soins domicile. Une structuration des donnes de base du dossier de soins doit tre bauche pour optimiser la qualit de linformation transmise et disposer dune trace crite des soins dispenss : classement et stockage des donnes suivant une logique commune et partage ; ventuellement un ordre de priorit suivant la pathologie, lgre ou lourde ;

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donnes lisibles et indlbiles, dates et signes, transcrites sur des supports matriels adapts la prescription de lintervenant. Pour viter les erreurs, une attention toute particulire doit tre apporte en cas de retransmission de certaines informations, une prescription par exemple ; langage objectif des professionnels, traduction des soins dispenss, des observations ralises, du contexte relationnel et du ressenti du patient. 3. Le contenu Le groupe de travail a dfini les diffrents critres qui devraient figurer dans les dossiers de soins infirmiers. Sont pris en compte les soins infirmiers, mais aussi les soins assurs avec la collaboration de laide soignante sous la responsabilit de linfirmier (article 2 du dcret n 93345 du 15 mars 1993 et circulaire du 19 janvier 1996). Parmi ces critres, les donnes socio-administratives, dans la mesure o elles caractrisent le patient, constituent son mode didentification. Ces donnes peuvent tre ventuellement spares des autres et tre classes dans un dossier administratif indpendant du dossier de soins proprement parler tout en restant accessibles. Les autres lments, bien que pouvant galement figurer dans les dossiers dautres intervenants, concernent spcifiquement les soins infirmiers. Identification du patient (donnes socio-administratives) Le groupe de travail insiste sur limportance de vrifier louverture des droits en matire de scurit sociale afin de prendre si besoin les mesures ncessaires pour une prise en charge correcte du patient. Une attention toute particulire doit tre porte afin de ne pas omettre le signalement des lments suivants, trs utiles notamment en cas durgence : personne joindre (ayant accept de soccuper du malade, membres de la famille, voisin, etc.) et dans certains cas reprsentant juridique de la personne (pre et mre exerant lautorit parentale, tuteur, etc.) ; diffrents intervenants (mdecins gnraliste/spcialiste/hospitalier, infirmier, aidesoignante, laboratoire, pharmacie, aide-mnagre, kinsithrapeute, assistante-sociale, puricultrice, sage-femme, amis, voisinage...) ; consignes particulires : contraintes horaires, dappareillage... numros durgence, fournisseurs

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Projet de soins Soins prescrits - prescription mdicale elle-mme ; - fiches de traitement (produit injectable, non injectable) ; - surveillances spcifiques (HTA, DNID). Rle propre - feuille de recueil de donnes (avec grille dautonomie) ; - expos des problmes (diagnostic infirmier) ; - objectifs fixs, nots et dlais ; - actions de soins (en particulier contrle de la prise des mdicaments) ; - valuation des rsultats ; - rajustements ventuels. Le groupe recommande que soient systmatiquement prises en considration lvaluation et lvolution de la douleur en prenant en compte lavis du malade, de lentourage et des soignants. Des chelles analogiques simples peuvent tre utilises pour mesurer cette douleur et lefficacit de thrapeutiques antalgiques. Fiche de liaison Il sagit de la fiche de transfert entre deux structures de soins : domicile, cabinet infirmier, hpital, HAD, SIAD, structure dhbergement. Son objectif est de faciliter la continuit de soins infirmiers en cours. Cest un outil utile pour une bonne prise en charge du patient lorsquil est transfr dun lieu un autre. Elle pourrait ventuellement sintgrer dans le carnet de sant du patient et faciliter ainsi le suivi du patient dans le nouveau lieu de soins. Consentement du patient Laccord du patient, en ce qui concerne les soins proposs par linfirmier, est essentiel parce quil manifeste la prise en considration du point de vue du patient par les professionnels. En secteur libral, ce dernier tant le demandeur de soins, on peut en dduire qua priori il est daccord sur les soins envisags. En revanche, la situation nest pas la mme dans les structures de soins o la question du consentement napparat pas comme une proccupation centrale. Rsum de Soins Infirmiers Trace dune valuation rgulire de ltat du patient, il permet une synthse indispensable dans lvolution de lhistoire du patient et de sa prise en charge. Quand il existe, il est
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habituellement ralis la fin de la prise en charge du patient. Si la prise en charge est longue, le RSI peut ventuellement tre ralis priodiquement (une fois par mois par exemple), pour un patient donn, en fonction de lvolution de sa pathologie. Satisfaction du patient La satisfaction des patients est exceptionnellement value, tout au plus est-elle estime partir de lapprciation quen a le professionnel, voire de lanalyse quil en fait en fonction de ce que lui dit le patient. Elle tient compte de la composante relationnelle patient/soignant, difficile dcrire et prendre en considration dans les valuations alors quelle occupe une grande place dans les soins infirmiers. En secteur libral, la fidlisation du patient au soignant constitue un indice de satisfaction. Le groupe de travail insiste sur la ncessit de cette approche qui permet de crer une communication plus vraie avec le patient et sinscrit dans une dmarche qualit. Le groupe de travail recommande de dfinir et de valider des mthodes de mesure de la satisfaction du patient qui passent par linterrogation de celui-ci sur son apprciation personnelle. Pour chacun de ces six critres, le groupe, de faon consensuelle, sest prononc sur une prsence indispensable ou une prsence souhaitable

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Recommandations
Identification du patient Donnes socio-administratives
Nom, Prnoms, Sexe Date de naissance N de dossier Adresse du patient et/ou autre lieu du soin, tlphone Profession, Situation familiale N S.S., Mutuelle + ouverture des droits ALD Personne joindre Diffrents intervenants : - Mdecins traitants - Infirmire, aide-soignant - Pharmacie - Aide mnagre - Voisins, amis, reprsentant juridique Consignes particulires

Prsence indispensable

Prsence souhaitable

Projet de soins Soins prescrits


Prescriptions mdicales Fiche de traitement Injectable Non-injectable Surveillances spcifiques Feuille de recueil de donnes Expos des problmes ou diagnostic infirmier Objectifs fixs, nots + dlais Actions de soins valuation des rsultats Rajustements ventuels

Soins-rle propre

Fiche de liaison Consentement du patient Rsum de Soins Infirmiers (RSI) Satisfaction du patient

Le groupe de travail recommande que des efforts soient tout particulirement accomplis pour dfinir, valider et mettre en place les critres qui sont irrgulirement retrouvs en France : fiche de liaison, consentement du patient, Rsum de Soins Infirmiers, satisfaction du patient. 4. Les limites Lidal serait la mise en place dun dossier de soins infirmiers pour tout patient qui ncessite une prise en charge rgulire. Pourtant, des obstacles existent, lis au contexte professionnel, qui peuvent tre un frein sur le terrain. Une identification et un bilan des difficults de la mise en place du dossier de soins doivent tre effectus, rappelant : les contraintes dans la gestion du temps Dans lexercice libral isol, llaboration et la tenue du dossier demandent un investissement en temps non ngligeable, en particulier lors de sa mise en place. Les transmissions restent
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souvent orales et le dossier est alors plus informel, exposant un risque de pertes de donnes ou dinterprtations errones. Le dossier reste encore un idal pas toujours accessible dans la ralit et son existence est donc lie au choix du professionnel. le transfert du dossier Lors dune hospitalisation ou dun transfert vers un autre mode de placement, linfirmier nest pas toujours prsent pour transmettre le dossier. Dans ce cas, les lments utiles au suivi du malade et la coordination des soins ne circulent pas et le dossier perd de son intrt. Lexistence dune fiche de liaison actualise permet de rduire cet obstacle. la confidentialit Elle concerne tout autant, lentourage, les intervenants professionnels et le service administratif des caisses dassurance maladie. Ceci sapplique tant aux informations verbales quaux informations crites, lintrieur comme lextrieur du cabinet infirmier. Laccessibilit de tous les intervenants aux informations utiles ne doit pas en faire oublier les effets ngatifs. Comment contrler que ne sont accessibles que des donnes rellement utiles dans la prise en charge du patient ? Les crits laisss sur place doivent prendre en compte, pour le patient, le risque de perte de confidentialit. Cette rgle vise principalement protger la vie prive du patient, en consquence elle doit tenir compte de son avis quant sa mise en uvre.

En pratique, se posent la question de savoir qui doit dtenir le dossier, quels lments restent au cabinet de linfirmier, quels lments sont au lit du malade ? Que faire du dossier quand les soins sont termins ? Sur ces points difficiles, le groupe ne sest pas clairement prononc et laisse linitiative du soignant le choix de lattitude adopter en fonction de la situation spcifique du patient concern. llaboration dun langage commun Elle sarticule autour de la dmarche infirmire, facilite par les formations initiale et continue. Ce langage commun doit tre compris par les autres professionnels. Il doit se mettre progressivement en place au sein de lquipe soignante, autour du dossier commun qui devient le lieu dchanges pour un mme patient. Cette laboration demandera un peu de temps et exigera un effort de communication et des changes entre les diffrents professionnels.

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lindicible Du fait de la non exhaustivit des donnes recueillies, en particulier pour les lments motionnels ou affectifs qui ne peuvent tre partags, un certain nombre dinformations qui pourraient tre utiles la prise en charge du patient ne sont pas contenues dans le dossier. laccessibilit des donnes pour tous les intervenants Le problme existe, surtout en secteur libral du fait de la dispersion des professionnels, infirmiers, mdecins... qui visitent le malade son domicile o est consigne une partie des informations, et qui dtiennent dautres informations leurs cabinets de soins respectifs. La centralisation des donnes importantes, dans un dossier commun au lit du malade, demandera un effort tout particulier dorganisation aux professionnels libraux. 5. Conclusion Pour une utilisation optimale, le dossier infirmier doit tre adapt lexercice, accessible, structur, orient par problme et partag. La qualit du dossier est directement lie celle du temps pass sa tenue, qui demande toutefois un investissement, dj cit comme source de difficult majeure en milieu libral. Le caractre novateur pour les infirmiers, en particulier libraux, dun tel dossier de soins, peut justifier un besoin de formation tant initiale que continue pour une meilleure matrise de son contenu et lorganisation pratique de sa mise en place.

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Chapitre 4

PERSPECTIVES D AVENIR ET

INFORMATISATION

Le groupe considre que lvolution du dossier de soins doit se faire en relation paralllement la rflexion sur linformatisation du dossier du patient commun aux professionnels de sant. La mise en place dtudes et de projets permettra aux professionnels de dvelopper et dharmoniser des outils communs. Toutefois, le groupe estime que linformatisation devrait tre un progrs majeur pour atteindre les objectifs dfinis et diminuer en grande partie les obstacles cits prcdemment. En particulier, linformatisation faciliterait la circulation des informations, permettrait damliorer la prise en charge des patients et viterait toute erreur au cours de retranscriptions de donnes. Actuellement, le support papier reste llment de coordination indispensable au lit du malade et rsout le problme des intervenants multiples. Mais, terme, les progrs de linformatisation, avec larrive de cartes de sant ayant un support magntique et la mise la disposition des professionnels dun matriel adapt, facilement transportable dun domicile un autre, devraient apporter des lments de rponse aux interrogations des professionnels. Linformatisation permettra la tltransmission des donnes partir dun dossier patient lectronique unique, avec des accs diffrencis pour chaque professionnel. La confidentialit des donnes sera garantie par des accs scuriss. Le dossier de soins infirmiers trouvera ainsi sa place au sein du dossier du patient commun aux professionnels de sant.

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A NNEXE 1
G NRALITS SUR LA DMARCHE INFIRMIRE
La profession infirmire a notablement volu dans sa pratique au cours des soixante-dix dernires annes, paralllement lvolution de la mdecine et de la Socit dans son ensemble. Laccroissement important de la longvit, qui saccompagne du maintien domicile de personnes ges de plus en plus nombreuses (dcret n 81-448 du 8 mai 1981 relatif aux conditions dautorisation et de prise en charge des services de soins domicile aux personnes ges) et la prise en charge domicile de maladies chroniques comme les cancers ou le SIDA (do la prise en considration des structures de soins alternatives lhospitalisation prvues par larticle L 712-2 du Code de la Sant Publique) ncessitent une adaptation des pratiques professionnelles autour dune prise en charge soignante globale du malade. Sur le plan infirmier, cette volution se retrouve au niveau : de la formation ; de la conception des soins infirmiers ; de la recherche ; du cadre juridique ; de la littrature professionnelle.

La dfinition juridique de la fonction infirmire prend en compte cette volution. Elle distingue le rle propre de linfirmire (article 2 du dcret n 93-345 du 15 mars 1993) relatif aux actes professionnels et lexercice de la profession dinfirmier, des actes accomplis sur prescription mdicale. Cette dfinition a structur par tapes la mthode de travail, enseigne dans les diffrents instituts de soins infirmiers, savoir successivement : - le cadre conceptuel : classification des 14 besoins fondamentaux des patients selon Virginia Henderson (enseigne depuis 1972) ; - la dmarche de soins (enseigne depuis 1979), dont le dossier de soins infirmiers est un vecteur ; - le diagnostic infirmier (enseign depuis 1992). 1. Rle propre et actes accomplis sur prescription mdicale Dfinis dans les textes rglementaires, ceux-ci sont prsents dans de nombreux ouvrages actuellement publis et cits dans Pour en savoir plus .
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Le rle de linfirmire comprend la fois des actes qui relvent du rle propre de linfirmire et des actes quelle ne peut accomplir que sur prescription mdicale. Cette dualit favorise dans les esprits une ambigut, en particulier en secteur libral, o tout acte ralis, pour donner lieu un remboursement, doit tre inscrit la nomenclature et prescrit, quil relve de la responsabilit du prescripteur dans son indication ou du rle propre de linfirmier. Il est important de se rfrer aux textes afin de lever toute quivoque. Le dcret n 81-539 du 12 mai 1981 confirme le rle de linfirmire dans ses deux composantes. Aux termes de larticle 1er, il est tabli que la fonction infirmire comprend lanalyse, lorganisation, lvaluation des soins infirmiers et leur dispense soit sur prescription mdicale, soit dans le cadre du rle propre de linfirmier... . Elle comprend en outre diffrentes actions concernant lducation, la formation, lencadrement et la prvention en matire de sant et dhygine, ainsi que lapplication et la promotion des mesures de lutte contre linfection et la contagion . Le dcret n 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et lexercice de la profession dinfirmier en dfinit le champ dapplication. Le texte reprend son compte la distinction tablie par le dcret n 81-539 du 12 mai 1981. Ainsi, relvent du rle propre de linfirmier les soins infirmiers lis aux fonctions dentretien et de continuit de la vie et visant compenser partiellement ou totalement un manque ou une baisse dautonomie dune personne ou dun groupe de personnes . Il numre et dcrit les actes professionnels de lactivit infirmire. Larticle 1 en donne une dfinition dans toutes leurs dimensions : technique, mais galement relationnelle et ducative . Dans son article 2, il rappelle que : linfirmire identifie les besoins du patient, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropries et les value ... peut laborer des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative . Le Guide du service infirmier (3) confirme que le service infirmier doit avoir un systme dAssurance Qualit organis, sinscrivant dans le projet de qualit de linstitution et dans ce cadre, des protocoles de soins sont labors, utiliss et actualiss . Dans les articles 14, 5 et 8, sont lists les actes que linfirmire est habilite accomplir sur prescription mdicale et les limites de sa libert daction dfinie par larticle 4 : l'infirmier est habilit accomplir sur prescription mdicale, qui, sauf urgence, doit tre crite, qualitative et quantitative, date et signe, les actes ou soins infirmiers suivants... .
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La libert d'action est pratiquement totale, ds la prescription, except pour les soins de trachotomie ; certaines conditions sont prcises pour la surveillance des cathters profonds : ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu d'excution crit, dat et sign par l'infirmier et transcrit dans le dossier de soins infirmiers . Aujourdhui linfirmire doit dterminer ses interventions et les transcrire sur un support favorisant la traabilit exhaustive des soins et susceptible de faire lobjet dune valuation. Le dcret n 93-221 du 16 fvrier 1993, qui dtermine et dcrit les rgles professionnelles des infirmiers et infirmires, confirme dans son article 14 la notion de responsabilit attache lexercice de cette activit : linfirmier ou linfirmire est personnellement responsable des actes professionnels quil est habilit effectuer... . Paralllement, l'infirmire engage sa responsabilit pnale. 2. Personnalisation des soins Le 1er paragraphe de larticle 1er du dcret n 93-345 du 15 mars 1993 situe d'emble les soins infirmiers non seulement dans leur dimension technique, mais galement relationnelle et ducative. Dans cette optique, tous les soins vont tendre vers une dmarche d'adaptation progressive au cas particulier de chaque personne soigne, cest--dire vers la personnalisation des soins grce une analyse continue des donnes physiques, psychologiques, socio-conomiques et culturelles de chacune des personnes soignes. Cette conception du rle de linfirmire a pour objectif la transformation dune demande standardise en une dmarche personnalise prenant en compte la personne soigne comme premier partenaire du soin. ... Les soins infirmiers doivent tendre une synthse harmonieuse entre les technologies de soins infirmiers et la relation d'aide, tout en sappuyant sur les connaissances mdicales ncessaires, mais en souvrant aussi aux sciences biologique, physiologique, psychologique, sociologique, anthropologique et conomique crit R. Magnon (23). 3. La dmarche infirmire et le diagnostic infirmier Pour dfinir et comprendre lintrt du dossier de soins infirmiers, les notions de dmarche infirmire et diagnostic infirmier doivent tre explicites ; en effet, maints gards, le dossier de soins infirmiers en constitue loutil fondamental. Il ne pourra tre labor et efficacement utilis, pour le bnfice des soignants comme des soigns, quaprs comprhension et intgration de ces deux notions.

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Celui-ci fait rfrence au nursing process utilis par les Amricains et couramment traduit par les Canadiens francophones par dmarche de soins bien que cette expression nen retranscrive pas toutes les dimensions. La dmarche de soins est un processus intellectuel qui vise poser un diagnostic infirmier sur les problmes de sant de la personne soigne et dfinir un plan de soins pour les traiter ; elle concerne spcifiquement le rle propre de linfirmire (24). Le diagnostic infirmier occupe dans la dmarche infirmire une place centrale pertinente et engage les infirmiers et la personne soigne dans un projet (projet de soins, projet de vie). Il est dfini (25) par la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), et en version franaise, par lANADI, (Association Nord Amricaine du Diagnostic Infirmier) depuis 1990, comme lnonc dun jugement clinique sur les ractions aux problmes de sant actuels ou potentiels, aux processus de vie dune personne, dune famille ou dune collectivit. Il sert de base pour choisir les interventions de soins visant latteinte de rsultats dont linfirmire est responsable . Deux auteurs franais (Marchal et Psiuk) (20) dcrivent aujourdhui la dmarche infirmire comme la combinaison de deux composantes senrichissant mutuellement. Il sagit de : la dmarche diagnostique, fonde sur la collecte puis linterprtation des donnes et ellemme dcompose en quatre tapes : 1re - reconnatre un ou plusieurs signes ; 2e - poser des hypothses diagnostiques ; 3e - rechercher des signes additionnels ; 4e - valider le diagnostic. la mthode de rsolution des problmes, comprenant les tapes suivantes : 5e - planifier (objectifs-choix dactions) ; 6e - excuter lintervention ; 7e - valuer.

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A NNEXE 2
INFORMATIONS RETROUVES DANS TREIZE TYPES DE DOSSIERS DE SOINS TUDIS
1INFORMATIONS SOCIO-ADMINISTRATIVES

FRQUENCE
13 13 13 13 2 6 2 5 12 2 11 10 10 8 7 4 13 13 7 9 4 3 4 12 10 8 8 6 12 10 5 13 13 13 5 4 4 5 3 6 10 2 6 3 6 4 4 3 3 1 1

1-1- Identit civile du patient - nom, prnom - date de naissance - adresse - tlphone 1-2- Identit sociale et familiale - profession - couverture sociale (taux de la prise en charge, N S.S., mutuelle) - position professionnelle - situation familiale 1-3- Coordonnes des personnes intervenant dans la prise en charge du patient Noms des professionnels - adresse - tlphone Nom de la personne rfrente dsigne par le patient - tlphone Nom des autres personnes (amis, voisins,...) - tlphone
2INFORMATIONS MDICALES

Observations mdicales Prescriptions 2-1- traitement per os 2-2- traitement injectable 2-3- feuille de surveillance spcifique et protocole - diabtique - pansement - hypertension - douleur (valuation et suivi de lvolution) - dittique
3INFORMATIONS PARA -MDICALES

3-13-23-33-43-53-63-74-

valuation des besoins fondamentaux et du degr de dpendance Dmarche de soins structure date, identification, problmes objectifs et dlais actions de soins valuation et dlais fiche de transmission et dobservations Fiche dactivits quotidienne soins, hygine et confort kinsithrapie Fiche de soins prescrits traitement per os traitement injectable surveillance spcifique quipement matriel lou matriel achet matriel fourni (HAD) Appareillage technique pour les soins (O 2, aspiration) Coordonnes des fournisseurs de matriel feuilles des constantes coordonnes de lhpital dorigine (tlphone, service, nom du mdecin) coordonnes de lambulance date de la prise en charge et numro du dossier formule dacceptation de la prise en charge fiche de liaison identit de la personne traitement en cours et reu le jour destination (domicile, centre dhbergement,...) fiche des comptes-rendus des consultations hospitalires fiche de renouvellement de la prise en charge du patient domicile fiche de synthse hebdomadaire pour linfirmire de garde fiche observations et demandes du patient

PARTICULARITS

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Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade domicile

R FRENCES
1. Agence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale. Evaluation de la tenue du dossier du malade. Lvaluation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant. Paris : ANDEM, juin 1994: 69P. 2. Agence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale. La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale : tat des lieux et recommandations. Paris : ANDEM, septembre 1996: 91P. 3. Ministre de la Solidarit, de la Sant et de la Protection Sociale, Direction des Hpitaux. Le dossier de soins. Guide du service infirmier Paris : Direction des Journaux Officiels, srie Soins Infirmiers n 1, BO 85-7bis, 1985: 68P. 4. Projet de rglement sur le tenue des dossiers et la tenue de cabinet de consultation et sur la cessation dexercice de sa profession par un membre de lOrdre des Infirmires et Infirmiers du Qubec. Extraits de la Loi sur les infirmires et les infirmiers (L.R.Q., c. 1-8, a.3). Extraits du Code des professions (L.R.Q., c. C-26, a.91). 5. Ordre des Infirmires et Infirmiers du Qubec. La pratique prive en soins infirmiers. Montral : Ordre des Infirmires et Infirmiers du Qubec 1996 ; mars: 40P. 6. Doenges ME, Moorhouse MF, Burley JT. La dmarche de soins infirmiers : pour des soins de qualit. In : Applications de la dmarche de soins et des diagnostics infirmiers. Paris : Maloine 1995: 1-9. 7. Ordre des Infirmires et Infirmiers de lOntario. Normes sur la tenue des dossiers. Toronto : Ordre des Infirmires et Infirmiers de lOntario 1996 ; avril: 23P. 8. Van Gele P. La standardisation et la classification des composantes des soins infirmiers : essentielles ? 1996 :(12 screens)Avaible from : URL : http://www.hospvd.ch/public/isp/pcs/pcs23/vangele. htm 9. Robyns J. Un dossier infirmier adapt aux soins domicile. Contact: 1986 ; 29: 7-9. 10. Le dossier de soins (Questionnaire). Avenir et Sant 1995 ; 233: 13-4. 11. Godefroy N, Roch L. Le dossier de soins en libral. Un pas vers lavenir. Montfermeil : cole dinfirmires, Mmoire de fin dtudes, 1987: 84P. 12. Mazoyer V. Chirurgie ambulatoire : infirmiers hospitaliers, infirmiers libraux, pour la qualit des soins. Paris: AP-HP, cole de Cadres Hospitaliers, Rapport dtude pour lobtention du Certificat Cadre Infirmier, 1993: 50P. 13. Canut A. Le dossier de soins infirmiers domicile. Rev Infirmire 1985 ; 20: 28-32. 14. Acker F. Informatisation des units de soins et travail de formalisation de lactivit infirmire. Sci Soc Sant 1995 ; 13: 69-91.

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15. Agence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale. Lvaluation des pratiques professionnelles en mdecine ambulatoire. Laudit mdical. Paris : ANDEM 1993 ; mars: 33P. 16. Agence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale. Lvaluation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant. Laudit clinique. Paris : ANDEM 1994 ; juin: 69P. 17. Duboys-Fresney C. Le rsum de soins infirmiers. Paris : Maloine, 1997: 109P. 18. Ministre des Affaires Sociales et de lEmploi. Terminologie des soins infirmiers. Glossaire provisoire + additif. Guide du service infirmier. Paris : Direction des Journaux Officiels , srie Soins Infirmiers n3, BO 86-21bis et 86-21 ter, 1986: 67P + 27P. 19. Marchal A, Psiuk T. Pratiquer la science du raisonnement diagnostique. In : Le diagnostic infirmier : du raisonnement la pratique. Paris : Lamarre 1995 ; chap.7: 145-62. 20. Jobert G. Processus de professionnalisation et production du savoir. Education Permanente 1985 ; 80: 125-45. 21. Germain B. Le rsum de soins infirmiers, utopie ou ncessit ? Objectif Soins 1993 ; 14: 50-8. 22. Agence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale. La satisfaction des patients lors de leur prise en charge dans les tablissements de sant. Revue de la littrature mdicale. Paris : ANDEM 1996 ; septembre: 42P. 23. Magnon R. Evolution de la conception des soins infirmiers. In : Le service infirmier ces trente dernires annes. Paris : Le Centurion, 1982: 28-38. 24. Ministre de la Sant et de lAction Humanitaire. Etude dorientation pour informatiser la dmarche de soins infirmiers. Guide du service infirmier. Paris : Direction des Journaux Officiels, srie Soins Infirmiers n14, BO 92-12bis ; 1992: 85P. 25. Marchal A, Psiuk T. Comprendre les concepts dmarche infirmire et dmarche diagnostique In : Le diagnostic infirmier : du raisonnement la pratique. Paris : Lamarre 1995 ; chap.2: 15-33. 26. Doenges ME, Moorhouse MF. Diagnostics infirmiers et interventions. Guide pratique. Paris : InterEditions, 1994: 938P.

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POUR EN SAVOIR

PLUS

Beal MY valuation des besoins en soins, valuation des soins, dossier de soins au domicile du malade. Paris : Sant Promotion Service 1989: 32P. Alberta Association of Registered Nurses. Health information : nursing components. An annotated bibliography. Alberta : AARN 1994, 19 august: 102P. Alfaro R. Dmarche de soins. Mode demploi. Paris : Lamarre, 1990: 252P. Chalendar G de. Bien grer laventure du libral : profession infirmire. Vincennes : Ed. Hospitalires, 1996: 278P. Champion Daviller MN, Bourgeois F, Laporte M. Le dossier de soins. Ralits et perspectives. Paris : Lamarre, 1991: 158P. Fdration Nationale des Infirmires. Rles de linfirmire librale auprs des personnes ges. Rapport de la confrence de consensus. Paris, 2-4 avril 1992. Paris : FNI, 1992: 33P. Hall ET. La dimension cache. Paris : Ed. du Seuil, traduit par Petita A, 1993: 254P. Nurses Association of New Brunswick. Charting : a professional responsability. Fredericton : NANB 1995, february: 19P. Phaneuf M, Grondin, L. Diagnostic infirmier et rle autonome de linfirmire : selon la classification de lANADI. Paris : Maloine, 1994: 531P. Registered Nurses Association of British Columbia. Legal aspects of charting. A facilitators guide. Vancouver : R N A B C, revised edition, 1996: 50P.

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