ENDOMETRIOSIS Es una enfermedad ginecolgica benigna frecuente que consiste en la presencia extrauterina de glndulas endometriales y estroma.

Ubicaciones ms frecuentes Con frecuencia se observa en el ovario, peritoneo plvico, fondo de saco anterior y posterior y ligamentos uterosacros. Tambin se identifica en el tabique recto vaginal, urter y rara vez en vejiga, pericardio, cicatrices quirrgicas y pleura. Epidemiologia Del 3% al 10% de las mujeres en edad reproductiva padecen algn grado de endometriosis la prevalencia es mucho mayor entre las mujeres estriles (del 25% al 35%). Diferentes estudios han demostrado en pacientes con: dolor plvico crnico: 20% - 90%. mujeres con dismenorrea: 40 - 60%.

La edad media en el momento del diagnstico es de 25 a 30 aos.

Sntomas Dolor plvico: un dolor profundo, con frecuencia localizado en el rea rectal, con mayor frecuencia se localiza en la zona central, pero los dolores unilaterales pueden ser compatibles con lesiones ovricas o de la pared plvica. La dismenorrea : suele aparecer antes del comienzo de la regla, y perdura durante toda ella. La dispareunia: suele producirse durante la fase premenstrual y menstrual del ciclo. Infertilidad: el efecto de la endometriosis sobre la fertilidad puede deberse a cambios en el medio ambiente que afecten a la unin entre el oovocito y el espermatozoide. En la enfermedad avanzada, las adherencias plvicas, tubricas u ovricas pueden dificultar el transporte de los gametos o del embrin. Otros sntomas Teoras 1. Menstruacin retrograda (Teora de Sampson ) Fragmentos endometriales adheridos al mesotelio peritoneal con posterior invasin. Hiperperistalsis y disperistalsis uterina, con mayor flujo endometrial Disuria Dolor a la defecacin Dolor plvico crnico.

2. Diseminacin linftica o vascular Basada en la presencia de endometriosis en sitios raros como el perin o la regin inguinal e implantes retroperitoneales 3. Metaplasia Celmica Peritoneo parietal (tejido pluripotencial). Transformacin metaplsica (Tejido idntico al endometrio normal). Basado en el origen embriolgico comn con el conducto Muller y el epitelio germinal del ovario . 4. Teora de la Induccin Extensin de la teora de la Metaplasia Celmica . Factores hormonales o biolgicos inducen la diferenciacin de determinadas clulas para generar ms tejido endometrial 5. Participacin del sistema inmunitario La mayoria de mujeres expresan menstruaciones retrogradas. Tejido eliminado por macrofagos, linfocitos citoliticos naturales (NK) y linfocitos. Alteraciones de la inmunidad humoral y celular y deficiencia de las seales del factor de crecimiento y las citocinas

6. Dependencia Hormonal Relacin causal de los estrogenos con la endometriosis. Producido principalmente en los ovarios. Sintetizacin estrognica por medio de la aromatizacin de los andrgenos ovricos y suprarrenales. Los implantes endometrisicos expresan aromatasa y deshidrogenasa 17-hidroxiesteroide tipo 1. Deficiencia de 17-hidroxiesteroide tipo 2.

Diagnstico a. Exploracin Fsica b. Inspeccin c. Exploracin con espculo vaginal d. Exploracin bimanual (Ndulos o cicatrices en los lig. Uterosacros, hipersensibilidad uterina, tumoracin qustica anexial) e. Pruebas de laboratorio

Ca 125 Antgeno encontrado en una glucoprotena identificado en diversos tejidos (epitelio de las trompas de falopio, endometrio, endocrvix, ). Elevacin directamente proporcional a la magnitud de la

endometriosis (III - IV). Sensibilidad 28% - especificidad 90% Poco sensible para detectar endometriosis leve Ca 19-9 Glucoprotena antignica directamente proporcional a la magnitud de la enfermedad. Interleucina 6 (IL6) Superior a 2 pg/ml (S: 90% - E: 67%). Concentracin en lquido peritoneal de factor de necrosis tumoral (FNT-) Superior a 15 pg/ml (S:100% - E :89%) f. Ecografa Mayor sensibilidad con la tcnica transvaginal Indeficiente para E. superficial o adherencias 20 mm o mas. S: 64-90% E: 22-100% Endometriomas: Quistes con ecos internos tenues, tabiques anchos, paredes gruesas y focos ecognicos Laparoscopia diagnstica Gold Standard Lesiones de color Rojo, Blanco o Negro. Pigmentos de hemosiderina Ampollas lisas en las superficies peritoneales u orificios o defectos estrellados dentro del peritoneo endometriomas Imgenes diagnsticas

Diagnstico Diferencial Dismenorrea (71-76%) Dolor plvico generalizado (70-71%) Adenomiosis Miomas Infeccin Estenosis Cervical Dispareunia (44%) Causa GI (constipacin, SII) Causas musculoesquelticas (relajacin plvica, espasmo del elevador) Congestin plvica Causas urinarias (Sind. Uretral, cistitis intersticial) Endometritis Neoplasia Torsin ovarica Adherencias plvicas EPI Abuso sexual o fsico

Infertilidad (15-20%) Anovulacin Factores cervicales Deficiencia de la fase ltea Infertilidad masculina Enfermedad o infeccin tubrica

Tratamiento Mdico Antiinflamatorios no esteroideos Inhiben de manera no selectiva a las COX 1 y COX 2. Estas enzimas estimulan la sntesis de prostaglandinas No evidencia concluyente del alivio del dolor con AINEs Vs Placebo y No hay diferencia entre un AINES y otro Anticonceptivos orales combinados La piedra angular del tratamiento Inhiben la liberacin de gonadotropinas, reduciendo el flujo menstrual y estimulando la decidualizacin de los implantes . 20-25% de falla en el alivio del dolor. Se beneficia con su administracin continua para el alivio del dolor (6 meses 58% - 2 aos 75%)

Progestgenos

Antagonizan los efectos estrognicos sobre el endometrio, provocando decidualizacin inicial y atrofia endometrial ulteriolmente Progestagenos orales, acetato de medroxiprogesterona de accin prolongada, DIU con levonorgestrel, moduladores selectivos de los receptores de progesterona Acetato de noretrindona Dienogest (Visanne) Supresin del pico de hormona luteinizante en la mitad del ciclo, creando un estado anovulatorio crnico. Ocupa los sitios de fijacin de la SHBG, con aumento de la concentracin srica de testosterona libre creando un estado hipoestrognico e hiperandrognico que induce atrofia endometrial Andrgenos (Danazol) Administracin continua no pulstil de GnRH provoca desensibilizacin hipofisiaria y prdida de la esteroidognesis ovrica. Estado pseudomenopusico. Tratamiento coadyuvante . Inhibidores de la aromatasa Agonistas de la GnRH Tratamiento quirurgico Indicaciones: Sntomas graves, incapacitantes o agudos Enfermedad avanzada Mujeres mayores de 35aos, infrtiles o que siguen sintomticas tras un seguimiento con actitud expectante

El tratamiento definitivo consiste en la HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL con doble anexectomia. Este tipo de tratamiento no es una opcin para las pacientes que desean mantener la fertilidad o conservar el tejido ovrico.