Glomerulopatias Primarias

Dra. Meyer Comprometen unidad funcional del rion glomrulo. Primarias: cuando solo el rion esta comprometido solamente. Secundaria: cuando uno de los rganos comprometidos es el rion. Producido por otra enfermedad primaria como DM, Lupus.

Capilar Glomerular Normal

Capilar glomerular. Por dentro clula endotelial, por fuera sujeta la clula mesangial, y por otro lado los podocitos que recubren los vasos. Son de mejor pronstico las patologas que no compromete las clulas epiteliales. Formas de presentacin clnica: Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico Proteinuria aislada Hematuria aislada Insuficiencia renal.

Hematuria de tipo glomerular: Mayor de 3 a 5 GR pcm Color coca-cola; roja o rosada (lavado de carne) no es rojo Dismorfia celular al examen microscpico. Asintomtica. No se acompaa de sntomas disricos o dolor clico o ureteral como sucede con la litiasis. Sin cogulos.

Proteinuria en glomerulopatias: >150 mg/24h. sobre 3 o 3,5 es rango nefrtico Aumento de permeabilidad membrana basal

Sndrome Nefrtico: Se caracteriza por inflamacin glomerular con aparicin de : Alteraciones clnicas Alteraciones urinarias

Sndrome nefrtico agudo: Se caracteriza por inflamacin glomerular. Hay disminucin del filtrado que causa aumento de la reabsorcin de agua y sodio: producir una hipervolemia con HTA, oliguria, hematuria Alteraciones clnicas: Hipertensin arterial Edema

Alteraciones urinarias: Hematuria Proteinuria Cilindros hemticos Oliguria

Fisiopatologa del Sndrome Nefrtico

Inflamacin glomerular Disminucin de la Filtracin glomerular Aumento de la reabsorcin de Agua y Sodio HIPERVOLEMI A

Oliguria
Complicaciones: Insuficiencia cardaca

HTA

Edema

Encefalopata hipertensiva Insuficiencia renal aguda

Sndrome nefrtico: Se caracteriza por: Proteinuria masiva > de 3 3,5 gr/da Lipiduria Hipoproteinemia Hipoalbuminemia Hiperlipidemia

Fenmenos Trombticos EDEMA MASIVO -ANASARCA Sindrome nefrtico impuro: Hematuria, HTA Insuficiencia renal

Fisiopatologia: Proetinuria masiva disminucin de presin oncotica, sale liquido a intersticio y se produce una hipovolemia (diferencia fundamental con el nefrtico)

Proteinuria Masiva

Hiperlipidemia

Hipoproteinemia

Infecciones

Disminucin de la Pr Onctica Salida de Lquido Intersticio

Edema Masivo

Hipovolemia

Clasificacion de glomerulopatias primarias: NEFROSIS LIPODEA O LESION MINIMA ESCLEROSIS FOCAL SEGMENTARIA GLOMERULONEFRITIS ENDOCAPILAR GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR (Semilunas) GLOMERULOPATIA EXTRAMEMBRANOSA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA ENFERMEDAD DE BERGER. DEPOSITO DE IgA GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL

Para hacer el diagnstico de certeza se debe hacer una biopsia con anlisis de microscopia ptica, electrnica e inmunoflorescencia, as se establece la clasificacin precisa que presenta el paciente

LESION MNIMA: NEFROSIS LIPOIDEA : Cuadro Clnico: Sindrome nefrtico puro De preferencia en los nios Buena respuesta al tratamiento esteroidal

Microscopia ptica biopsia prcticamente normal En la ptica se ve fusin pedicelar (desaparecen patitas de podocitos) Sd nefrtico puro Mucho mas frecuente en nios: altamente probable glomerulopatia en nios Buena respuesta a tratamiento esteroidal Buen pronostico

ESCLEROSIS FOCAL SEGMENTARIA O HIALINOSIS: Histologa:

MO: esclerosis focal y segmentaria ME: fusin pedicelar IF: depsito IgM y C3 mesangial

Se presenta como sd nefrtico Ms frecuente en adultos Ms frecuente como sd nefrtico impuro Su nombre se debe al compromiso local de algunos glomerulos inicialmente (los mas profundos. Y segmentaria es porque primero compromete porque dentro del glomrulo algunas zonas.

Nefrosis Lipodea vs FSGS

Nefrosis Lipodea

Esclerosis Focal Segmentaria

Buena respuesta al tratamiento Crtico sensible: Brote nico Recidiva infrecuente Crtico dependiente Crtico resistente: Mal pronstico
La diferencia de las 2 anteriores: -

Mal pronstico Mala respuesta Recada frecuente Recidiva en trasplante Evolucin a IRCr

La lipoidea buen tto con corticoides Generalmente brote nico Cuando se hace corticoide dependiente o corticoiderresistente tiene un pronostico ya no tan bueno. Recidiva infrecuente La esclerosis focal segmentaria: es de mal pronostico, mala respuesta a esteroides, recada frecuente, generalmente cuando se determina dg con biopsia se dan corticoides e inmunosupresores, recidiva en trasplante, evolucin a IRC

Ambas se presentan somos sd nefrtico, pero con la biopsia diferenciamos y damos pronostico al paciente.

Tratamiento Nefrosis Lipodea y FSGS Objteivo del tto de nefrosis lipoidea y FSGS Inducir remisin, prevencin de recadas Evitar iatrogenia: evitar uso de corticoides para disminuir aun mas la volemia Prednisona 8-10 semanas, reduccin gradual Diurticos en hipervolemia Ciclofosfamida, clorambucil, CyA (ciclosporina A). Son inmunosupresores. Se usan en cortico resistencia o .. iECA: antiproteinuricos dislipidemia: dieta, estatinas.

G.N. membranosa o extramembranosa: - causa mas frecuente de sd nefrtico impuro en adultos mas que en nios Idipatica (62-86%) anticuerpos clula epitelial

Secundaria: (pero pronostico la extramembranosa si no se trata). LES, linfomas, sales Au, lues, etc (lo mas comn es neoplasia, descartar neoplasia si es extramembranosa)

Histologia: no es necesario recordar. No es proliferativa. Es por depsito

Microscopa de Luz Engrosamient o pared capilar Depsitos subepiteliales

Inmunofluores cencia

Microscopa Electrnica

IgG y C3 en pared capilar

Fase I: DD subepitelial escaso Fase II: depsitos grandes y espculas Fase III: DD incorporado m. basal Fase IV: m.b. engrosada, en cadeneta

Extramembranosa: Clinica: Predominio masculino SN 80%, restante proteinuria c/s hematuria HTA y uremia tarda Riesgo trombosis vena renal

Laboratorio: Proteinuria nefrtica C3 normal Microhematuria

Pronostico: Remisin espontnea en 25 % Remisin parcial 20 a 35 % IRCr 14 - 35 % Elementos mal pronstico Hombre, edad avanzada Proteinuria masiva HTA, creatinina elevada

Muy incierto. de los pacientes que remiten espontneamente. Por otro lado hay alrededor un 20-35% que con tto con prednisona bajamos proteinuria pero no negativizarla. Hay un % importante (14-35%) que a pesar de ttos evolucionan a IRC terminal. Esto hace muy difcil poder decirle al paciente como va a evolucionar. Muy difcil tbn si ser un xito desde el punto de vista teraputico. Mal pronstico: hombre de edad avanzada, proteinuria masiva, HTA, cretinina elevada. Se debe descartar causas 2arias.

Tratamiento: Prednisona y /o inmunosupresores Remisin espontanea : conservadora iECA antiproteinurico recurrenacia Transplante: 3- 7%

Glomerulonefritis Endocapilar Aguda: Pronostico es mejor proliferacin de clulas endoteliales y mesangiales infiltracin leucocitaria se ve en sindomres nefrticos agudos (glomerulonefritis aguda) mas tpico es la post estreptoccica.

Etiologia: idioptica bacteriana: EBSA, estreptococos. viarales: CMV, hepatitis sifiilis, toxoplasma sistmicas: LES, vasculitis, S. Hencoh,, SHU G. N. A. Post-estreptoccica Precedido infeccin piel o farngea Latencia 2 a 3 semanas Hematuria, edema, HTA, oliguria S. nefrtico 40 a 50% de los casos Orinas obscuras 30 % Edema por retencin Na y agua 80 - 90 %

Cuando hay un pcte con sd nefrtico: se debe averiguar: ha tenido infeccin de piel o faringoamigdaliana habitualmente hay periodo de latencia de 2-3 semanas y el paciente comienza a presentar sndrome nefrtico hematuria, edema, HTA, oliguria en el 40-50% se presenta el sd nefrtico completo otras veces presentan escasos sntomas orinas oscuras 30% edema por retencin de NA y agua en 80-90% Se da tambin en nios en edades mas taridas que sd nefrtico Se debe buscar antecedente de infeccin El motivo de consulta mas frecuente es por hematuria.

Histologia: M.O: en general el glomrulo tiene hipercelularidad, aumento de clulas endoteliales y mesangiales, infiltracin leucocitaria M.E.: Humps o jorobas o depsitos subepiteliales Esta no pasa la cronicidad.

Microscopa de Luz Hipercelulari dad Aumento clulas endoteliales y mesangiales Infiltracin leucocitaria

Inmunofluores cencia Depsito en pared capilar y mesangio Depsito C3 100%, IgG e IgM 60 - 70 %

Microscopa Electrnica Humps o depsitos subepiteliale s

TRATAMIENTO: Tratamiento: Benzatina o eritromicina S. nefrtico: disminuir Na y agua Diurticos, hipotensores Buen pronstico

Si tenemos antecedente de infeccin estretococica: bensatinao eritro Sd. Nefrtico: disminuir Na y agua Diurticos e hipotensores Buen pronostico Remiten solas, por lo tanto no se dan esteroides. MAS O MENOS A LAS EMANA DE REPOSO ESTAN SIN HEMATURAI Y PROTEINURIA EN REMSIION AL MES NORMOTNESOS, SIN EDEMA Y PROTEINURIA NORMAL

G.N. Aguda Extracapilar: Histologa: Proliferacin cl. en semiluna extracapilar: Infiltracin monocitos Proliferacin clulas epiteliales

Organizacin con colgeno y fibroblastos Semilunas en ms 50 % glomrulos

Se denomina tambien rpidamente progresiva porque en curso de semanas o meses si no se trata lleva a IRC terminal. Hay proliferacin de clulas en semiluna extra capilar: infiltracin de monocitos, proliferacin de clulas epiteliales Puede empezar como sd nefrtico tpico y sbitamente Cuando las semilunas aun son celulares puede regresar, pero si son fibrosas va a deterioro progresivo e irreversible de la funcin. Se trata con corticoides y dosis alta de inmunosupresores. Se ve en LES, vasculitis, etc. Requiere tto mas agresivo

G.N. Mesangiocapilar o membranoproliferativo Idioptica o asociada a distintas enfermedades (HB, HC, etc) Proliferacin celular y mesangial Clasificacin segn depsitos en m.b.: Tipo I(70%) Tipo II (30%)

puede ser idipatica o secundaria a enfermedades infeccionas o hepatitis Glomrulo pierde arquitectura Como sndrome nefrtico o nerfrotico Es hipocomplementemica, ocupa completemento de manera que el complemento baja. En caso de la aguda empieza a retomar valores normales Clnica: o Incidencia en descenso o SN 50% S. nefrtico agudo 20% o Proteinuria, hematuria 30% o Frecuente HTA y deterioro de FR Laboratorio: o Proteinuria y hematuria o Anemia normocrmica normoctica o Hipocomplementemia frecuente Evolucin y pronstico: o o Mal pronstico , deterioro de FR IRCr entre 3 a 20 aos, promedio 10 aos

Etiologa y patogenia: o o Desconocida o asociada a otras patologas Depsito de CIC en tipo I

Tratamiento: o o Esteroides, inmunosupresores Antiagregantes plaquetarios

Clinica: incidencia en descenso. Sd nefrtico, SD nefrtico, hematuria aislada o preoteinuria asilada Anemia normo normo. En gral es de mal pronostico Respodne poco al tto En alrededor de 10-15 aos estn con IRC terminal Tto: esteroides, inmunsupresores Antiagregante plaquetarios.

NEFROPATIA POR Ig A o enfermedad de BERGER: Depsito generalizado IgA mesangial GNCr ms frecuente Clnica: Predominio masculino Microhematuria y proteinuria aisladas Hematuria macroscpica (20%), postamigdalitis (1 a 3 ds), gastroenteritis, ejercicios 10% SN puro o impuro, IRA 5%

Anatoma patolgica: Proliferacin clulas y matriz mesangial Grado I: cambios mnimos glomerulares Grado II: prolif. mesangial < 50% glomrulos Grado III: prolif. mesangial adherencia C. Bowman Grado IV: idem grado III > 50% glomrulos Grado V: esclerosis glomerular adherencias con semilunas > 50% glomrulos IF: depsitos granulares mesangiales IgA, IgM, IgG ME: DD mesangiales y subendoteliales

Laboratorio: Hematuria, cilindros hemticos IgA elevada 40 - 50 %, C3 normal

Diagnstico: Hematuria recidivante con estudio urolgico normal, sin ITU, sin calciuria IgA elevada, C3 normal

Evolucin: Curso benigno generalmente Algunos evolucionan a IRCr

Tratamiento: Manejo general, control PA Esteroides y ciclofosfamida en algunos casos

Cursa con episodios de hematuria microscpica recidivante Antes no se diagnosticaba porque no da lesiones especificas en MO o ME, su diagnstico se da por inmunfluorescencia. Se relacionan postamigdalitis o gastroneteirris, sin periodo de latencia (2-3 dias despus) Cuando es hematuria aisalada nos obliga a hacer un Dg diferencial de que no sea hematuria de tipo urolgico. Pero cuando se sabe que es glomerular, este es el tipo mas frecuente. Igual se hace biopsia. Si en examen de orina vemos que es hematuria pura no se trata con coritcoides porque evolucin es buena. Pero si se presenta como sd nefrtico se debe tratar con corticoides. Si se determinan niveles de IgA en sangre en mas o menos 1/3 de los casos estar elevado La forma de presentarse es distinto: episodios de hematuria macroscpica. Se podra confundir con GN aguda, pero esa no se repite. Si hay lesiones avanzadas en biopsia tiene peor pronostico. El complemento estar alto-normal (en la aguda estar bajo) En genreal es benigno TTO: manejo generakm control de PA, esteroides, inmunosupresores solo si tiene Sd nefrotico

Anatomia patologa: no es necesario saberlo

Glomerulopatas

Glomerulopatas Hipocomplementmicas GN POST-ESTREPTOCOCICA GN EXTRACAPILAR RAPIDAMENTE PROGRESIVA GN MEMBRANOPROLIFERATIVA GN LUPICA SEPSIS ENDOCARDITIS

Indicaciones de biopsia:
Sd nefrtico en adulto de causa desconocida Sd nefrtico en nio cortico-resistente Sd nefrtico con hematuria mayor a 6 meses GN rpidamente progresiva Hematuria glomerular Proteinuria de causa no precisada.