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Notions de colonisation bactrienne, dinfections bactriennes communautaires et lies aux soins

Moyens de lutte Cot et impact social Indicateurs

Marie-Hlne Nicolas-Chanoine Service de Microbiologie, Hpital Beaujon, Clichy Facult de Mdecine D. Diderot, Inserm U773, CRB3 Universit Paris VII

Colonisation bactrienne

A) Rsidente B) Transitoire C) Opportuniste

Colonisation bactrienne rsidente


Plus de cellules bactriennes que de cellules humaines chez lhomme
O sont ces bactries ? A la frontire entre le corps humain et le monde extrieur peau et muqueuses (buccale, nasale, oreilles, gorge et tube digestif) Quelles sont ces bactries? de multiples espces dont des inconnues - sur la peau (flore cutane ou microbiote cutan) et - dans le tube digestif (flore digestive ou microbiote intestinal) flore anarobie facultative (vit en prsence et en absence doxygne) et flore anarobie stricte (loxygne est toxique pour ces bactries)

Colonisation bactrienne rsidente


Exemple : flore du tube digestif ou microbiote intestinal

500 espces : - large prdominance des espces anarobies strictes qui sont chacune en trs grande quantit: 1011/gr de selles,

- des espces anarobies facultatives dont des entrobactries. Une espce retenir lespce Escherichia coli : 108/gr de selles.

= cocci = bacilles

Colonisation bactrienne rsidente

Flore rsidente ou commensale = convivialit entre les diffrentes espces de bactries et entre elles et lhte qui les hberge = vie en symbiose

Colonisation bactrienne rsidente


Rle de la flore rsidente ?

Rle bnfique = nos amies les bactries

Stimulation du systme immunitaire local

Colonisation bactrienne rsidente


Rle bnfique = nos amies les bactries Protection contre limplantation et la multiplication de bactries trangres potentiellement pathognes

Colonisation bactrienne rsidente


Rle bnfique = nos amies les bactries Synthse de produits utiles lhomme Exemple : flore du tube digestif - fermentation des rsidus alimentaires non digrs, - synthse de vitamines.

Colonisation bactrienne rsidente


Il y a des diffrences entre les individus quant leur flore rsidente
Au sein des flores rsidentes, il peut y avoir des bactries fort potentiel pathogne sans que ces bactries rendent malades les personnes qui les portent.

= portage sain

Colonisation bactrienne rsidente


portage sain
Exemples : - portage nasal de Staphylococcus aureus chez 20 30 % des sujets en bonne sant, - portage de pneumocoque dans la gorge de certains sujets et pas chez dautres, - portage de Salmonella dans le tube digestif chez certains sujets et pas chez dautres.

Colonisation bactrienne transitoire


= contamination
Exemples : Passage dans le tube digestif et sans implantation de bactries apportes par les aliments. (laver les aliments frais, ne pas boire de leau du robinet dans les pays o il ny a pas de contrle sanitaire car apport possible de bactries pathognes)

Colonisation bactrienne transitoire


= contamination

Portage sur les mains de bactries que le lavage des mains liminera : flore fcale en sortant des toilettes

Colonisation bactrienne opportuniste


Dfaillance dans les barrires de dfense de lhte barrires physiques : revtement cutan, revtement muqueux

barrires biochimiques : systme immun inn

=
Porte ouverte la colonisation opportuniste

Colonisation bactrienne opportuniste


Les bactries profitent dune dfaillance de la barrire de dfense ou de la prsence dun corps tranger pour simplanter sans quon le sache : prsence asymptomatique de bactries l o il ne devrait pas y en avoir.

Colonisation bactrienne opportuniste


- Piqre ou plaie cutane (micro, aprs rasage ; macro, par coupure), - Lsion gingivale, - Microlsions de la muqueuse oculaire et port de lentilles mal dcontamines, - Colonisation des muqueuses respiratoires aprs leur altration par une infection virale.

Colonisation bactrienne opportuniste

- Cathter veineux : colonisation du point de ponction, - Sonde dintubation : colonisation des voies respiratoires, - Sonde urinaire : colonisation des urines.

De la colonisation linfection
La colonisation est silencieuse = pas de symptme, Linfection est parlante = symptmes - fivre - rougeur - douleurs - frissons - pus - diarrhe Pourquoi ????

Linfection est un conflit

Infection
Linfection est un conflit dclar entre lhte et les bactries

Les systmes immunitaires inn et spcifique de lhte sont exacerbs (inflammation) pour liminer la bactrie (phagocytoses) dont des constituants et produits ont t reconnus par les cellules humaines comme lments trangers.

Linflammation
Phnomne local (Chaleur, Tumeur, Rougeur, Douleur) aigu (Chronique si chec), Rsulte de laugmentation de la permabilit vasculaire : Diapdse : arrive des cellules (diapdse) Exsudat sreux puis fibreux : arrive du complment et danticorps.

Les phagocytes : une ligne majeure de dfense constitutive


Dabord les polynuclaires neutrophiles (PN) : Production intense 1010/j sortent de la moelle, 6,5 J de circulation, Puis marginalisation capillaire : prts pour le diapdse Ensuite monocytes mobiles et macrophages rsidents aprs maturation et diffrentiation locale dans les tissus : Plus lents que les PN pour la phagocytose mais ensuite plus actifs comme mdiateurs majeurs de limmunit.

Infections bactriennes

Moyens de lutte : - curatifs = traitement antibiotique,

- prventifs = vaccination +

Hygine ++++++

Infections bactriennes communautaires

Infections qui se dclarent en ville en dehors de tous types de structures mdicalises et en dehors de tous types de soins.

Infections bactriennes communautaires

Infections en incubation en ville et qui se dclarent dans les 48 premires heures de ladmission dans une structure mdicalise (hpital, clinique.).

Infections bactriennes communautaires


Infections urinaires :
(symptmes cliniques) (critres biologiques) Espce en cause : dans > 90% des cas E. coli, Origine des bactries = tube digestif (colonisation rsidente), Moyens de lutte prventive : - viter la stase des urines dans la vessie, - beaucoup boire, - voir sil ny a pas de problmes anatomiques (obstacles).

Infections bactriennes communautaires


Infections cutanes
Exemple : panaris (symptmes cliniques) Facteurs favorisants : souvent une piqre ou une petite lsion cutane autour de longle (arrachage des petites peaux), Espce en cause : le plus souvent S. aureus, Origine des bactries : peau contamine S. aureus, Moyens de lutte prventive : - dsinfecter les plaies, - viter de se mettre les doigts dans le nez (portage nasal de S. aureus) chez 20-30 % des sujets sains.

Infections bactriennes communautaires


Infection de la gorge :
Angine (symptmes) Espce en cause : le plus souvent Streptocoque hmolytique du groupe A. Infection trs contagieuse, Origine des bactries : sattrapent de quelquun qui est infect, puis portage transitoire dans la gorge, puis infection, Moyens de lutte prventive ??? viter les contacts troits avec une personne qui une angine???.

Infections bactriennes communautaires


Infection de loreille :
Otite moyenne aigue chez lenfant (symptmes) Espce en cause : le plus souvent pneumocoque (bactrie capsule avec antignes (Ag) capsulaires => anticorps (Ac). Plusieurs types dAg = plusieurs srogroupes, Origine des bactries : pneumocoque port dans la gorge (colonisation rsidente), Moyens de lutte prventive : vaccination anti-pneumococcique contre les srogroupes les plus frquents.

Infections bactriennes communautaires


Infection du systme nerveux central Mningite mningocoque (symptmes) : sujet jeune (adolescent) Espce en cause : Neisseria meningitidis Plusieurs srogroupes A, B, C, Origine de la bactrie : gorge (colonisation transitoire), Moyens de lutte prventive : - vaccination mais seulement contre les srogroupes A et C, pas pour B, le srogroupe le plus frquent en France, - antibioprophylaxie des sujets avec contacts serrs (1m).

Infections bactriennes communautaires


Infection intestinale Diarrhe Espces en cause : - Salmonella mineure Retour dun voyage dans un - Shigella pays avec endmie - Divers types de E. coli entropathognes - Campylobacter, Origine de la bactrie : le plus souvent eau ou aliments contamins, Moyens de lutte prventive : - hygine ++++++++ - se laver les mains avant de manger, de faire la cuisine.

Infections bactriennes communautaires


Toxi-infections alimentaire TIAC Diarrhe, infections collectives : plusieurs personnes sont atteintes et ont un point commun (mme restaurant, mme repas, etc.) Espce en cause : Salmonella mineure, Origine : un aliment contamin rechercher dans laliment et si possible la comparer la bactrie des patients; Moyens de lutte prventive : hygine +++++++ chez les cuisiniers.

Infections bactriennes communautaires


Infections sexuellement transmissibles Urtrite chez lhomme, salpingite chez la femme

Espces en cause : gonocoque, Chlamydia, Origine des bactries : sujets porteurs, Modes de lutte prventive : prservatifs.

Infections bactriennes communautaires


Infections pulmonaires Exemple : lgionellose Espce en cause : Legionella, Origine de la bactrie : eau (des systmes de climatisation, de douches non purges), inhalation darosols contamins, Mode de lutte prventive : dcontamination des rseaux deau (choc thermique, chloration).

Infections bactriennes communautaires


Une des principales causes de consultation des mdecins traitants.
Prescriptions dantibiotiques ++++ sans analyse microbiologique = traitement empirique bas sur lpidmiologie microbienne (espces la plus frquente dans telle ou telle infection).

Infections bactriennes communautaires


Diffrencier entre infections virales et infections bactriennes pour viter de donner des antibiotiques alors que linfection est virale, tout particulirement dans les infections du rhinopharynx. Bon usage des antibiotiques

Infections bactriennes communautaires


Aide apporte aux mdecins traitants pour faire le diagnostic dinfections bactriennes. Exemple : Strepto. Test : couvillon de gorge pour rechercher dans le cabinet du mdecin le streptocoque responsable dangine. Ne donner des antibiotiques que si le test est positif.

Infections bactriennes communautaires


Antibiotiques donns pour traiter un foyer infectieux agissent sur les bactries des flores. Cutanes Muqueuses Fcales

Slection de bactries rsistantes

Infections lies aux soins


Cette appellation remplace celle dinfections nosocomiales (du grec : nosus = maladie et komeion = prendre soin) qui englobait toutes les infections acquises lhpital aprs les 48 premires heures dhospitalisation. Restriction aux infections lies aux soins car considres comme pouvant tre prvenues = tout faire pour viter les infections lies aux soins.

Infections lies aux soins


Soins qui entranent une effraction de la barrire de dfense cutane Cathter Chirurgie lymphangite infection du site opratoire (ISO)

bactrimies

choc septique

Infections lies aux soins


Soins qui entranent une effraction de la barrire de dfense cutane Bactries en cause : principalement S. aureus et Staphylocoque coagulase ngative (SCN) pour les infections lies au cathter mais aussi Entrobactries pour linfection de la plaie chirurgicale en cas de chirurgie digestive, Origine des bactries : - la peau, pour S. aureus (colonisation transitoire) et SNC (colonisation rsidente), - le tube digestif, pour Entrobactries (colonisation rsidente).

Infections lies aux soins


Soins qui entranent une effraction de la barrire de dfense cutane Modes de lutte prventive : - dsinfection de la peau Pour lopr, - prparation de la peau : douches la veille et le jour de lopration avec antiseptiques, pas de rasage des poils mais dpilation (tondeuse) ou rien, dtersion et dsinfection de la peau correspondant au champ opratoire au moment de lacte chirurgical, - Antibioprophylaxie en fonction du type de chirurgie (propre, contamine).

Infections lies aux soins


Soins qui entranent une altration des muqueuses

Intubation et ventilation mcanique en ranimation : altration de la muqueuse respiratoire

Infection pulmonaire

Infections lies aux soins


Soins qui entranent une altration des muqueuses Infection pulmonaire chez un patient intub et ventil Espces en cause : fonction du dlai entre la date dhospitalisation et la survenue de linfection respiratoire sous ventilation assiste : - 5 jours : Haemophilus influenzae, pneumocoque, S. aureus, - > 5 jours : S. aureus rsistant la mticilline (SARM) Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Acinetobacter,

Infections lies aux soins


Soins qui entranent une altration des muqueuses Infection pulmonaire chez un patient intub et ventil Origine des bactries : - 5 jours : bactries de la flore rsidente des voies respiratoires, - > 5 jours : durant lhospitalisation, le patient se colonise (peau, voies respiratoires hautes et tube digestif avec des espces bactriennes plus rsistantes voire multirsistantes aux antibiotiques (BMR) qui vivent dans lcosystme hospitalier (forte consommation dantibiotiques lhpital),

Infections lies aux soins


Soins qui entranent une altration des muqueuses Infection pulmonaire chez un patient intub et ventil

Modes de lutte prventive : - aspiration bronchique et soins de bouche plusieurs fois par jour, - position semi assisse du patient, - dcontamination slective du tube digestif.

Infections lies aux soins


Transmission de patients patients de bactries par les mains des soignants : transmission manuporte Transmission manuporte de diverses espces bactriennes lorigine de divers types dinfections. Transmission plus facilement repre quand la bactrie transmise est multirsistante aux antibiotiques car BMR moins frquentes que les bactries non multirsistantes. Exemples de BMR : SARM Entrobactries productrices de bta-lactamase spectre largi (BLSE)

Infections lies aux soins


Transmission de patients patients de bactries par les mains des soignants : transmission manuporte Modes de lutte prventive : Hygine des mains : friction avec une solution hydroalcoolique (SHA) des mains non souilles, si mains souilles, lavage puis SHA sur mains sches.

volution de la qualit dhygine des mains aprs un programme de formation : friction par solution hydro-aclcoolique
2005
0%

2007
Satisfactory

32% 68%

Satisfait NON satisfait NON connu

42%

55%

NON Satisfactory Unk.

volution de 1996 2009 de lincidence pour 1000 JH des SARM et des EBLSE dans les hpitaux de court sjour
1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00
19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09

1,16

0,62
SARM Hpitaux court sjour BLSE Hpitaux court sjour

0,15

0,45

Infections lies aux soins


Transmission de patients patients de bactries par du matriel contamin utilis en commun Exemple : Fibroscope bronchique contamin par Mycobacterium tuberculosis

Mode de lutte prventive : respecter les protocoles de dcontamination des endoscopes.

Infections lies aux soins


Transmission de patients patients, de patients soignants de bactries aroportes Exemple : Tuberculose Espce en cause : Mycobacterium tuberculosis, Origine de la bactrie : patient hospitalis et cracheur de M. tuberculosis, Modes de lutte prventive : masque spcifique porter quand on soigne un tel patient et port dun masque par le patient ds quil quitte sa chambre.

Frquence des infections nosocomiales (IN) : France


- Surveillance nationale, prvalence un jour donn 2006, - Participation de 2 337 centres mdicaliss (hpitaux, cliniques, etc.), - Correspondant 438 000 lits (95 % des lits franais).

Patients infects : Infections :

5,0 % 5,4 %

Frquence des infections nosocomiales (IN) par type de spcialit mdicale


Hpital / spcialit mdicale Court sjour - Mdecine - Chirurgie - Ranimation Rducation Long sjour Psychiatrie % IN 5,3 5,3 5,4 22,4 7,1 4,4 1,4

Impact des infections nosocomiales (IN) en France


- Morbidit : 500 000 1 million / an dans les hpitaux de court sjour * (accident de la route = 90 000 / an)

- Mortalit : 4 000 8 000 dcs / an * (accident de la route < 5 000 / an)

Cot estim des infections nosocomiales (IN) en Europe (EU)


- 7 500 IN / 106 habitants / an, - EU (377 M dhabitants) => 2,8 millions IN / an, - Cot / infection : 2 250 (US, 1992), 5 200 (Royaume Uni, 1999), 2 250 (Belgique, 2005), * = Cot hpital (soins, frais gnraux, pharmacie, analyses biologiques, radiologiques, etc.), * Non inclus : les cots post-hospitalisation, cot social (arrt de travail), cot humain (traumatisme), - Cot estim en EU : 6,3 billions (x109) / an (bas sur une moyenne de 4 journes dhospitalisation supplmentaires).

Lutte contre les infections lies au soins Un devoir de sant publique

Des obligations pour les tablissements de sant dont le respect est mesur par des indicateurs qui classent les hpitaux.

Lutte contre les infections lies au soins


Comit de lutte contre les infections nosocomiales : CLIN - 1990 Indicateur du tableau de bord des infections nosocomiales Score ICALIN = Personnels de lquipe Oprationnelle dHygine (EOH) : - Mdecin, - Cadre ou infirmier expert en hygine, - Technicienne bio-hyginiste, - Correspondants du CLIN: mdicaux et paramdicaux.

Lutte contre les infections lies au soins


Indicateur du tableau de bord des infections nosocomiales Score ICSHA = Consommation de SHA : - Nbre de mesures de la consommation par an pour lensemble de lhpital, - Pourcentage de services ou la consommation est surveille, - Communication des rsultats de la consommation aux services. Implantation des flacons distributeurs : - Pourcentage de services o limplantation des portoirs de SHA sont installs proximit des patients.

Lutte contre les infections lies au soins

Indicateur du tableau de bord des infections nosocomiales Surv ISO = un type dISOsurveill/service (au choix du service) - Nombre de services de chirurgie qui : * surveillent les ISO * calculent le taux dISO - Protocole de prparation cutan de lopr, - Protocole dantibioprophylaxie.

Lutte contre les infections lies au soins

Indicateur du tableau de bord des infections nosocomiales ICATB = - Mdecins rfrents en antibiothrapie ? - Consommation en dose dlivre journalire/1000 j dhospitalisation ? - Prescription informatise ? - Bon usage des antibiotiques : actions ?

Lutte contre les infections lies au soins


Comit de lutte contre les infections nosocomiales : CLIN Indicateur du tableau de bord des infections nosocomiales Taux triennal de SARM pour 1000 jours dhospitalisation Exemple Beaujon : anne 2006: 0,54 anne 2007: anne 2008:

Conclusions

On nchappe pas aux bactries


Garder celles qui sont nos amies : flore rsidente Prvenir la survenue de bactries pathognes : rle fondamental de lhygine Ne prendre des antibiotiques, bonne dose et sur dure dtermine respecter que si la preuve de linfection bactrienne a t apporte