ALERGIAS

TEMA 7
INMUNOTERAPIA
1. CONCEPTO
Procedimiento teraputico que consiste en administrar dosis repetidas, progresivamente crecientes, de una sustancia (extracto proteico purificado) a la que el individuo es alrgico. Es el nico tratamiento especfico de la enfermedad alrgica, el nico que disminuye el dintel de sensibilidad, y que podra tericamente curar el proceso. Sinnimos - Inmunoterapia especfica con alergenos - Vacuna antialrgica - Hiposensibilizacin Noon L. consigui la inoculacin profilctica contra la fiebre del heno. Lancet. 1911;i:1572 1573. La finalidad es disminuir la respuesta alrgica, variar el tipo de respuesta, o producir un acostumbramiento del sistema inmune. Es esencial tener un buen diagnstico previo , un extracto de calidad para el tratamiento, y un paciente concienciado/colaborador.

Diagnstico previo
Debemos tener una razonable seguridad de que los sntomas del individuo estn inducidos por el alergeno en cuestin buenas herramientas diagnsticas, y una relacin causa efecto plausible entre exposicin al alergeno, y sntomas. Diagnstico hecho por un mdico experto en el tema, que tenga en cuenta las diferentes variables que pueden influir en la clnica. Extracto reconocido en la literatura como eficaz, bien tipificado = estandarizado, atxico. Extracto, tanto diagnstico, como para tratamiento, fiable, y bien estandarizado, a ser posible con bibliografa que lo avale.
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Tipos
ITSC = subcutnea ITSL = sublingal Anecdtico.- Nasal, conjuntival

2. EXTRACTO ESTANDARIZADO
Es aquel en el que se ha cuantificado el contenido proteico y frente al que se ha valorado la respuesta in vivo = unidades biolgicas, e in vitro = RAST inhibicin. Deseable que se haya medido la presencia de alergenos significativos = ugr de Ag mayores 1 Solucin estable. Usualmente se utilizan adyuvantes = potenciadores de la respuesta inmune de tipo Th1. Y retardantes que liberan el Ag lentamente desde el punto de inyeccin.

Extracto alergnico para tratamiento

Para hacerlo seguro, se complejifica la molcula agrandndola -polimerizndola, o enmascarando los eptopos, de forma que no pueda unirse a dos molculas adyacentes de IgE, y no produzca degranulacin del mastocito. El sistema inmune a travs de las Clulas presentadoras de Ag metaboliza la sustancia y la presenta a Linfocitos T reguladores que dirigen la respuesta. Lo mismo podra hacerse dando directamente pptidos, molculas muy pequeas que por s solas tampoco provocaran degranulacin.

Dosis
Antes Mxima dosis tolerada. Ahora Mnima dosis eficaz Aquella que produzca un beneficio teraputico mximo con un mnimo de efectos adversos

Aquel al que estn sensibilizados > 50% de los pacientes sensibles.

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Pautas
Convencional Dosis semanal, llegando a la mxima a la 8 o 12 semana. Rush Rpida, acortando el intervalo de administracin, o poniendo dosis menos progresivas. Cluster Poniendo varias dosis diarias, llegando al mximo en varios das-1 semana.

Efectos adversos
Reaccin local Se considera normal una reaccin local inmediata de 5 cm, tarda (3-10 h) hasta 10 cm, si se supera este lmite disminuir dosis, y aumentar ms progresivamente preferible consultar con mdico prescriptor. Puede disminuirse tomando un antiH1, desde 24 h antes a 24 h despus de cada dosis (total 3 das), aplicando frio local, incluso en algunas circunstancias con AINEs. Reaccin sistmica Afecta 2 o ms rganos o sistemas. La urticaria generalizada tambien se considera R sistmica tratamiento: antiH1, adrenalina (si procede), Actocortina/Urbason, y consultar siempre con Mdico prescriptor. El extracto debe aplicarse siempre en un Centro Mdico en el que existan medios, y personal cualificado para tratar una potencial R adversa. En todos los casos el paciente debe permanecer durante 30 minutos en el centro,
crtico en el que se supone que ocurrir una reaccin grave. es el periodo

No se aplicar en caso de enfermedad intercurrente, ni si asma inestable.

Si coincide con otras vacunas calendario vacunal en nios, vacuna antigripal en adultos, lo lgico es aplazar la vacuna antialrgica 7-10-15 das. En caso de embarazo, no iniciamos la IT, pero si la mantenemos, si estamos en dosis de mantenimiento, y se est tolerando sin problemas.

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3. INDICACIONES
Enfermedad respiratoria alrgica: rinitis, y o asma de cierta severidad. Reaccin sistmica inducida por picadura de himenpteros, cuando se demuestra mecanismo IgE mediado. En rinitis la IT tiene un efecto protector en cuanto al desarrollo futuro de asma estudio PAT=Preventive Allergy Treatment . Estudios actuales indican que la IT protege de la aparicin de nuevas sensibilizaciones.

4. CONTRAINDICACIONES
- Enfermedad autoinmune. - Tratamiento con B-bloqueantes que complicaran el tratamiento de una posible reaccin adversa grave. - Enfermedades serias = Enfermedad CV, Insuf heptica severa, Neoplasia - Paciente no colaborador enfermedad psiquitrica. - Asma grave/inestable.

5. INMUNOTERAPIA SUBCUTANEA
Ventajas
Controlada por profesionales.- Mdico/Enfermera. Obliga al paciente a ser constante, y cumplir los plazos. Es ms barata en cuanto a coste de adquisicin.

Desventajas
Obliga a desplazarse a un centro mdico con la consiguiente prdida de tiempo laboral/escolar. Reaccin local leve no infrecuente.

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6. INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL
Ventajas
Evita desplazamientos al Centro de Salud, no interfiere con trabajo/estudios. Obliga al paciente a responsabilizarse de su proceso. No suele tener R adversas serias leve picor orofarngeo en algn caso.

Desventajas
Es cara, multiplica el costo x3, o x4 /ao. Menos experimentada/menos bibliografa.

7. VISION DE CONJUNTO
Modifica la evolucin natural de la enfermedad alrgica. Persiste el control de sntomas incluso tras su finalizacin. Puede prevenir el desarrollo posterior de asma en nios, y o de nuevas sensibilizaciones.

No es efectiva en todos los casos. Posibilidad de R adversas en algn caso graves.

Al inicio relativamente caro.

8. TRATAMIENTO DE UNA REACCION SISTEMICA

Si se trata de una urticaria generalizada, sin otros sntomas podra demorarse la aplicacin de adrenalina y poner Polaramine im/iv, Actocortina, o Urbason idem. Mantener al paciente en observacin hasta clara resolucin del cuadro. El corticoide no resuelve el cuadro agudo pero puede evitar una exacerbacin tarda. Si la ms mnima sospecha de complicacin poner Adrenalina im 0.5 ml = 0.5 mg, solucin 1/1000, 1mg=1 ml. Si afectacin de 2 o ms rganos/sistemas (ejemplo: urticaria/hipotensin, urticaria/broncoespasmo, urticaria/rinitis, urticaria/naseas-vmitos) poner adrenalina desde el primer momento. Puede repetirse a los 5-20 minutos si se estima necesario. Adems oxgeno, soporte lquido iv, salbutamol, etc
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El tratamiento fundamental y el que salva vidas es la aplicacin de adrenalina, la demora, o el miedo a utilizarla pueden ser crticos. Este medicamento no tiene efectos graves salvo en ancianos o personas con cardiopata severa. La va de eleccin en el momento actual es la intramuscular, como 2 eleccin la subcutnea, no se utiliza iv, salvo por personal experto en UCI o similar.

9. CONCLUSION
La inmunoterapia con alergeno es un tratamiento eficaz, y seguro, utilizable en el caso de enfermedad respiratoria alrgica (rinitis, y o asma), y reaccin sistmica tras picadura de himenptero cuando se demuestra mecanismo IgE mediado. Debe ser indicada, aplicada, y controlada por profesionales mdicos, y de enfermera, con experiencia en el tema.

10.

FUTURO

Se estn haciendo ensayos preliminares con IT en alergia alimentaria cacahuete USA LTP Espaa que posiblemente abran nuevas vas teraputicas en el futuro. En casos especiales se propone el uso combinado de IT, y Ab monoclonales = om.

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