UROLOGIA Tema 4

TEMA 4
Litiasis urinaria: Renal, Ureteral, Vesical, Uretral.

1. EPIDEMIOLOGA
Es una de las patologas ms antiguas que se conocen. Se han descubierto momias de hace 7000 aos con litiasis (al sacar los rganos para momificar a las personas, sacaban las litiasis y las guardaban en la nariz). La palabra litiasis, proviene del griego Litihan: piedra, persona con piedras. Tiene una incidencia del 1 - 4,2%. Esta cifra es en realidad irreal, inferior a la real, ya que no todo el mundo con litiasis tiene clnica o va al hospital. En autopsias, la incidencia observada es del 62 82%. En la consulta urolgica, representa una cuarta parte de todos los pacientes que acuden al servicio de urologa, es decir, aproximadamente, un 25,21%. La aparicin suele ser ms frecuente entre los 30 a 50 aos. Es menos frecuente en mujeres que en hombres (2/4). La prevalencia es de 1,2% al ao. A los 5 aos, la recidiva es del 40%, y a los 9 aos, del 60%.

o Sexo. Es ms frecuente en hombres1, aunque los clculos por infeccin de orina son ms frecuentes en la mujer. o Edad. Ms frecuente entre 30 50 aos. o Raza. Se da ms en la poblacin blanca y en los residentes en pases fros. Extrnsecos o Dieta: la grasa y los hidratos de carbono aumentan la incidencia de litiasis ms que las dietas ricas en verduras y frutas (fibra). o Ingesta lquida: a ms ingesta de lquidos, ms se disuelven los solutos que hay en la orina, y menos probable es la aparicin de litiasis. o Climatologa: En verano, hay ms clculos que en invierno, debido a la deshidratacin. o Profesiones: las personas que trabajan junto a fuentes de calor (como los panaderos), tienen mayor incidencia de litiasis, as como las profesiones que requieren mayor sedentarismo. o Estatus social: las personas con mayor estatus, consumen mayor cantidad de protenas y azcares, con la consiguiente excrecin de oxalato, cido rico y calcio aumentada.

2. FACTORES RESPONSABLES
Podemos diferenciarlos en dos grupos Intrnsecos: o Herencia. Por ejemplo, las litiasis de cistina son hereditarias. Se cree que hay un cromosoma que podra ser la causa.

3. LITOGNESIS
La litognesis es el proceso mediante el cual se llega a la formacin de un clculo litisico. Hay varias teoras que explican este proceso, que pueden complementarse e incluso sucederse una a otra en el tiempo, y provocar el aumento del tamao de la litiasis.
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Parece que est relacionado con la testosterona, que produce un aumento de cido oxlico en sangre, y en orina, produciendo clculos de oxalato clcico.

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Veremos ahora las diferentes teoras: Teora de la saturacin/sobresaturacin: la orina tiene factores que inhiben la precipitacin de los cristales. Si sta se sobresatura, se produce la precipitacin. Teora de la nucleacin matricial: El urotelio puede producir sustancias que actan como ncleo donde alrededor se depositan los cristales. Teora de la ausencia de inhibidores: personas que presentan un defecto en la inhibicin de la precipitacin de solutos de la orina. Teora de la Epitaxia-Inductores: Cristales distintos, que forman redes cristalinas similares, son capaces de unirse y producir litiasis, o favorecerla y aumentar el tamao de un clculo. Teora de la litognesis renal: o Teora de Carr: un rin con necrosis e inflamacin producira una descamacin celular que se desprendera a la pelvis renal, donde se produciran los clculos renales. o Teora de Randall: cuando en la zona de la papila hay afectacin se precipitan minerales (Placa de Randall), y cuando sta se necrosa del todo y se desprende, cae al torrente urinario, formando un clculo. Factores anatmicos: todas las condiciones anatmicas que favorecen la estasis de orina, como las obstrucciones, favorecen la formacin de litiasis debido a un aumento de solutos en la orina. Factores etiopatognicos: pueden dividirse segn sean: o Alteraciones prerrenales: gota, hiperparatiroidismo2. o Alteraciones renales: Como la formacin de la Placa de Randall, enfermedad de CacchiRicci3. o Alteraciones Postrenales: cualquiera que produzca una obstruccin de la orina.

5. FACTORES INHIBIDORES
Orgnicos: o Macromolculas que producen un efecto electrosttico que disminuye la unin de ms cristales a un clculo ya formado. Son los GAG (Glucosaminoglicanos). o Alanina: puede inhibir la unin del oxalato clcico. o Urea: tambin puede inhibir la unin del oxalato clcico. Inorgnicos: o Ortofosfatos y pirofosfatos: bloquean el calcio en el aparto digestivo, evitando que se absorba. o Magnesio. o Citrato. o Otros.

4. FACTORES FAVORECEDORES
Son aqullos que aumentan la produccin de litiasis o aumentan el tamao de sta. Factores Qumicos: diversas sustancias como el calcio, el cido oxlico, el fsforo, el cido rico, la cistina, el fsforo, las molculas orgnicas... Todos ellos pueden precipitar en la orina si estn en determinada concentracin. Factores fsicos: fundamentalmente el PH de la orina, que si es cido favorece la formacin de clculos de cido rico y, si es bsico, clculos de otro tipo. Tambin es importante la concentracin de la orina: a ms concentracin, ms posibilidad de litiasis.

6. CLASIFICACIN
Podemos ver cuatro tipos: Litiasis Clcica:

Aumenta los niveles de calcio y favorece la litiasis clcica. 3 Produce una dilatacin de los clices renales.

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o Oxalato Clcico: se producen por whewellita, si es monohidratado, o por weddellita si es dihidratado. o Fosfato Clcico: Por apatito, brushita. Litiasis por cido rico: las ms frecuentes. Son radiotransparentes Litiasis de Fosfato amnico magnsico: Fcilmente reconocibles porque tienen forma de coral o asta de reno, por lo que se conocen como clculos coraliformes. Visibles con RX. Litiasis por Cistina: es el tpicamente hereditario. Litiasis por Xantina/ Clculos farmacolgicos: dos tipos que son muy poco frecuentes, por eso no se suelen tener en cuenta. o Metabolopatas como la oxalosis4, en la que hay un dficit enzimtico, que presenta dos tipos I y II, pero que son difciles de encontrar porque generalmente cursan con una temprana muerte. o Por hiperoxaluria entrica: se produce un hiperoxaluria en el intestino por aumento de grasas en el mismo, que quelan el calcio y dejan oxlico en el intestino, que es el que se reabsorbe y pasa a orina. Se produce en Enfermedad de Crohn o en Bypass intestinales. Idiopticas: alrededor de un 10-25% de litiasis clcicas. Cursan con un estudio metablico normal.

7. LITIASIS CLCICA
Etiopatogenia
Se pueden producir por varios motivos Hipercalciuria: aumento de calcio en la orina, en niveles superiores a 225 mg/24 horas en mujeres, y 245 mg/24 horas en hombres. Hay tres tipos: o Absortiva: El paciente tiene una alteracin digestiva, por la cual, todo el calcio que ingiere, es absorbido. El calcio se encuentra muy elevado. Si eliminaran el calcio de la dieta, ste disminuira su concentracin. o Excretora: Se produce por una alteracin renal, en la que el tbulo renal, hace que el calcio no se reabsorba, eliminndose grandes cantidades en orina. o Resortiva u sea: se produce una lisis del hueso, que da lugar a un aumento de calcio en sangre, y el rin, no va a poder reabsorberlo todo. Esto es lo que se produce en casos de hiperparatiroidismo. Hiperoxaluria: Son ms difciles de encontrar, porque son raras. Se encuentran niveles por encima de 7-44mg/24h en mujeres, y 4-31 mg/24h en hombres. Puede estar causada por:

8. LITIASIS RICA
Etiopatogenia
Idioptica: la mayora corresponden a ste grupo. El PH es lo nico que aparece alterado.

La HP 1, la hiperoxaluria primitiva ms frecuente, es una enfermedad autosmica recesiva debida a un dficit enzimtico heptico de alanina-glioxilato aminotransferasa (AGT) que conlleva una produccin excesiva de oxalato. La hiperoxaluria primitiva de tipo 2 es mucho menos frecuente, se produce por un dficit de glioxilato reductasa/hidroxipiruvato reductasa (GR/HPR) y provoca aciduria L-glicrica.

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Hiperuricemia: Como en las personas que tienen gota, que presentan un aumento de cido rico en sangre que puede hacer que aumente el cido rico en orina, producindose la litiasis. En nios, podemos observar hiperuricemia en la enfermedad de Lesch Nyhan5. Enterorrenales: Pacientes que consumen muchos alimentos ricos en purinas (pescado azul, carnes rojas, marisco) o frmacos como las ticidas, que pueden producir un aumento de acido rico en orina.

Img 1- Clculo Coraliforme

10. LITIASIS CSTICA

Etiopatogenia
Dentro de las litiasis, es la hereditaria por excelencia. Se produce por una enfermedad congnita autosmica. El rin excreta una serie de aminocidos de manera exagerada (los valores normales son de <400 mg/24h): Cistina, Ornitina, Lisina, Arginina6. Todos son solubles en orina menos la cistina, por lo que ser sta la que produzca principalmente las litiasis.

9. LITIASIS INFECCIOSA
Etiopatogenia
El clculo se produce por: Grmenes ureolticos: Son grmenes que producen ureasas Suele ser Proteum, aunque tambin puede estar causado por Klebsiella, Ureoplasma ureoltico, y algunas cepas de E.Coli. Al producirse una infeccin de orina por estos grmenes, se destruye la urea, produciendo radicales amonio y carbonato, dando lugar a pH alcalino. Esto favorece dos tipos de uniones: o Si se une a fosfato y magnesio, dar lugar a litiasis de fosfato amnico magnsico, que es el clculo de ESTRUVITA. o Si se une a calcio y fosfato, dar tambin clculos coraliformes, pero esta vez, de carboapatita. Mucoprotenas: el ser sustancias gelatinosas, hacen una masa blanda de protenas y clulas, formando clculos blandos. Son capaces de rodearse de minerales, y formar litiasis coraliformes.

Si encontramos en un paciente esta enfermedad, debemos hacer un estudio a su familia, porque es muy probable que encontremos ms casos. En la orina de estos pacientes, pueden observarse cristales hexagonales tpicos de la cistina.

Img 2 - Cristales hexagonales.

Enfermedad ligada al cromosoma X que cursa con ausencia de la enzima hipoxantina-guanina-fosforibosiltransferasa.

COLA

Regla mnemotcnica

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11. LITIASIS VESICAL
Etiopatogenia
Cualquier situacin que favorezca la obstruccin del drenaje de la orina puede producir litiasis vesical. Como por ejemplo, litiasis que bajan desde el rin y se quedan acantonadas en la vejiga porque hay una obstruccin anatmica en el cuello de la misma. Esta litiasis favorece asimismo un remanso de orina, que favorecer la formacin de ms litiasis. Por cuerpos extraos en la vejiga: o Por objetos introducidos que hacen de ncleos, sobre los que asientan las litiasis. Pueden ser de diverso origen: Introducidos con fines masturbatorios (lpices, bolgrafos, agujas, termmetros.7). Por objetos hospitalarios, como catteres. o Por suturas quirrgicas irreabsorbibles (por eso, en ciruga de vejiga SIEMPRE hay que usar puntos reabsorbibles). Tumores que se calcifican, lo que es signo de malignidad. Tambin pueden aparecer clculos uretrales, que provienen del rin o la vejiga, y que quedan atascados en la uretra.

12. CLINICA DE LA LITIASIS URINARIA

Dolor lumbar clico nefrtico: Dolor brusco e intenso que aparece en la regin lumbar, pero que puede irradiarse por todo el trayecto del urter hasta el escroto en el hombre, y los labios mayores en la mujer. Se debe a que el clculo obstruye la va de salida de la orina, producindose hidronefrosis, que distiende la pelvis renal y la cpsula renal, que es lo que realmente produce el dolor8. Hay clculos que apenas producen dolor. Sndrome miccional: Se produce por irritacin del tracto urinario. Produce escozor9, polaquiuria, disuria, hematuria (por erosin en la pared del urotelio). Si aparece nos sirve para hacer diagnstico diferencial entre dolor lumbar por lumbago y por litiasis, ya que el primero, no presentara este sndrome. Sndrome febril: que va desde febrcula a sepsis urinaria: cuando el clculo obstruye la orina, sta se puede infectar, causando febrcula, o degenerar a sepsis urinaria, que puede causar la muerte, y debe ser por tanto, tratada en UCI. Otros sntomas: digestivos: como nuseas, vmitos, distensin abdominal, leo paraltico.

Img 3 - Objetos diversos que se pueden encontrar en la vejiga.

S, hay gente para todo :/

Hay veces que se comete el error de recetar espasmolticos, que no tienen efecto. Lo que hay que dar son ANALGSICOS. 9 Nota para Ana: ESCOCOR!

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o Los clculos de la va urinaria superior tienen bordes irregulares y son ms pequeos que los de vejiga, que son redondeados y de mayor tamao. Ecografa: se observa el tpico signo del faro. Veremos la repercusin renal del clculo, si el rin est dilatado, si hay obstruccin etc. Tambin se realiza una urografa intravenosa (UIV): si al llenarse toda la va, vemos que hay una zona que no se rellena, ser ah donde se encuentre el clculo. Y por ltimo, el TAC: se est usando ltimamente.

13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

De laboratorio
Sangre: no se suele observar nada, a no ser que tengamos una infeccin de orina con sepsis, en cuyo caso aparecer leucocitosis. Orina: en el sedimento urinario puede haber un pH alterado. Si es un clculo infeccioso, el pH ser alcalino, y si es de cido rico, el pH ser acido. Tambin pueden aparecer cristales de cido rico, o de oxalato clcico. Podemos encontrar leucocitos, bacterias Estudio metablico (que veremos en el siguiente tema).

Iconografa
Se realiza siempre primero una Rx y una ecografa: Rx Simple: encontraremos diferentes patrones radiolgicos segn nos encontremos con: o Clculos coraliformes: se manifiestan radiolgicamente como una calcificacin de toda la va urinaria superior, es decir, se pueden ver los clices, la pelvis renal, y el principio de los urteres calcificados. Son de caractersticas radiopacas. o Clculos de calcio: se hacen mucho ms patentes porque este mineral es muy radiopaco. o Clculo de cistina: se ve semiopaco y la sensacin que produce es la de una visin crea. o Litiasis ricas: son radiotransparentes. UROLOGIA Tema 4 Pgina 6