Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

Wolfgang Heckmann Camila Magalhes Silveira

INTRODUO O consumo de lcool na sociedade contempornea visto predominantemente de forma positiva, o que dificulta o reconhecimento de determinados padres de consumo como doena e, ao mesmo tempo, a mobilizao de profissionais de sade para diminuir ndices de problemas decorrentes do uso do lcool. A dupla moral de uma sociedade que, por um lado, tolera ou promove o consumo moderado do lcool e, por outro, discrimina o consumo excessivo e fora de controle, confunde a populao, que precisa se orientar pelas normas. Desde os tempos mais remotos, a definio de alcoolismo est associada ao status social, uma espcie de suporte s relaes e s interaes sociais. No entanto, foi em 1849 que surgiu o termo alcoolismo e uma de suas primeiras definies, com Magnus Huss, que o definiu como o conjunto de manifestaes patolgicas do sistema nervoso, nas esferas psquica, sensitiva e motora, observadas nos sujeitos que consumiam bebidas alcolicas de forma contnua e excessiva, durante longo tempo.

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Mais tarde, com Morton Jellinek1, a definio de alcoolismo foi reestruturada e o comportamento do alcolico passou a ser classificado como doena, o que gerou uma noo de repercusso negativa e social. Jellinek definiu o alcoolista2 como todo indivduo cujo consumo de bebidas alcolicas pudesse prejudicar o prprio, a sociedade ou ambos, e categorizou o alcoolismo como doena, tendo como base as quantidades de lcool consumidas. Atualmente, a Organizao Mundial de Sade (OMS)2 define o alcoolista como um bebedor excessivo, cuja dependncia em relao ao lcool acompanhada de perturbaes mentais, da sade fsica, da relao com os outros e do comportamento social e econmico. FARMACOLOGIA E IMPACTO NUTRICIONAL DO ETANOL O etanol (ou o esprito do vinho, do latim spiritus vini), cuja frmula qumica C2H5OH, um lquido incolor encontrado em todas as bebidas alcolicas. Nem todas as pessoas esto igualmente propensas a se tornar dependentes do lcool. Para que a dependncia alcolica ocorra, fundamental que haja vulnerabilidade e suscetibilidade dependncia, fomentadas por condies biolgicas, psicolgicas, sociais e ambientais. Do ponto de vista mdico, relevante o fato de que as enzimas que metabolizam o lcool no organismo diferem de indivduo para indivduo, o que se chama vulnerabilidade biolgica. A farmacologia do lcool um tema particularmente importante a ser abordado neste captulo, pois facilita o entendimento dos problemas decorrentes do uso dessa substncia em muitos indivduos que o consomem. O etanol uma molcula simples que se move facilmente atravs das membranas celulares, equilibrando-se rapidamente entre o sangue e os tecidos. O nvel do lcool no sangue expresso em miligramas ou gramas de etanol por decilitro (p.ex., 100 mg/dL ou 0,10 g/dL); um nvel de 0,02 a 0,03, por exemplo, o resultado da ingesto de uma a duas doses de bebidas alcolicas. O organismo, subseqentemente, metaboliza e excreta aproximadamente uma dose por hora. Alm do etanol, so encontrados, nas bebidas alcolicas, outros produtos de sua maturao ou fermentao, como metanol, butanol, aldedos, steres, histaminas,
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fenis, ferro, chumbo e cobalto, que so, em grande parte, responsveis pela diferenciao de sabor entre os tipos de bebidas. Como conseqncia de sua alta solubilidade em gua, o etanol cai rapidamente na corrente sangunea, de onde distribudo para a maioria dos rgos e sistemas. absorvido pelas membranas mucosas da boca e do esfago (em pequenas quantidades), do estmago e do intestino grosso (em quantidades moderadas) e pela poro proximal do intestino delgado, local principal de sua absoro e tambm onde as vitaminas B so essencialmente absorvidas. A taxa de absoro aumentada quando o esvaziamento gstrico est acelerado, como na ausncia de protenas, gorduras ou carboidratos, que interferem na absoro, alm de outros produtos oriundos da fermentao do lcool, na diluio de uma porcentagem moderada de etanol (mximo de 20% do volume) e na presena de gs carbnico (p.ex., champanhe). Cerca de 2 a 10% do etanol (baixas e altas concentraes de lcool no sangue, respectivamente) excretado diretamente pelos pulmes, pela urina ou pelo suor, mas a maior parte metabolizada no fgado. A mais importante via de metabolizao, porm, ocorre no citosol das clulas hepticas, em que a lcool desidrogenase (ADH) produz o acetaldedo, que rapidamente destrudo pela aldedo desidrogenase (ALDH) no citosol e na mitocndria do hepatcito. Em altas doses, a aldedo desidrogenase pode produzir histamina e, por mecanismos variados, causar diminuio dos nveis pressricos, nusea e vmitos. A relativa destruio da ALDH pelo dissulfiram responsvel pela intolerncia ao lcool em indivduos alcoolistas tratados com esse medicamento (Figura 1). A segunda via de metabolizao ocorre nos microssomos do retculo endoplasmtico liso e no sistema microssomal heptico de oxidao do etanol (MEOS), que responsvel por aproximadamente 10% da oxidao do etanol quando a concentrao de lcool no sangue est elevada. Apesar do lcool fornecer calorias (uma dose de bebida alcolica contm 70 a 100 kcal), estas so desprovidas de nutrientes, como minerais, protenas e vitaminas. O lcool pode, tambm, interferir na absoro de vitaminas no intestino delgado e diminuir seu armazenamento no fgado com efeitos no folato (cido
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Etanol

lcool-desidrogenase

Dissulfiram

Acetaldedo

Acetaldedo-desidrogenase

Acetaldedo-desidrogenase

Acetato

Acetaldedo
CO
2

+ gua

Reao etanol-DSF

Figura 1

Mecanismo de ao do dissulfiram (DSF).

flico), na piridoxina (B6), na tiamina (B1), no cido nicotnico (niacina, B3) e na vitamina A. Alguns indivduos metabolizam o lcool melhor que outros. Alm disso, possvel que ocorra algum tipo de alterao no sistema biolgico devido ao consumo freqente e abusivo do lcool ou ao esgotamento do organismo, fazendo com que uma pessoa que, at ento, tolerava bem o lcool passe a reagir ao consumo de forma patolgica. importante considerar, tambm, a quantidade de bebida consumida diariamente por um perodo prolongado, sendo que a fronteira de risco para os homens aproximadamente 60 g de lcool puro/dia e para as mulheres, de 40 g/dia. Isso significa que uma margem segura deve estar abaixo desses limiares. Todavia, a dependncia fsica, com suas conseqncias devastadoras, aparece relativamente tarde, geralmente aps 4 a 6 anos de consumo regular para o adolescente e aps 6 a 8 anos para o adulto.

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SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS AO USO AGUDO E CRNICO DE LCOOL Segundo Dubowski3, os indivduos alcoolizados so portadores de um conjunto de sinais comuns, entre os quais se destacam: rubor e edema moderado da face; edemas das plpebras; olhos lacrimejantes; eritrose palmar; hlito alcolico; falta de coordenao motora; vertigens e desequilbrio; suores; tremor fino nas extremidades.

Hematomas podem indicar traumatismos durante a intoxicao ou alteraes da coagulao induzidas por insuficincia heptica. No entanto, existem, tambm, outros sinais relacionados ao consumo crnico e excessivo, como cibras musculares, vmitos matinais, dores abdominais, taquicardia e tosse crnica. Os indivduos que fazem consumo excessivo do lcool revelam um conjunto de sintomas fsicos ou psicolgicos. Os sintomas fsicos manifestam-se como pequenos sinais de abstinncia, que podem ser neuromusculares, caracterizados por tremores, cibras ou parestesias; digestivos, caracterizados por nuseas ou vmitos; neurovegetativos, por suores, taquicardia ou hipotenso ortosttica; e psquicos, tais como: ansiedade, humor depressivo, irritabilidade, insnias ou pesadelos. A tolerncia tambm sintoma latente e caracteriza-se pela resistncia aos efeitos do lcool. Quanto aos sintomas psicolgicos, caracterizam-se trs elementos principais: a alterao do comportamento face ao lcool, a perda de controle e o desejo intenso de consumi-lo. A perda de controle foi um conceito descrito por Jellinek1, que ajudou muito na compreenso da dependncia alcolica, pois a dificuldade de
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controle um dos principais fenmenos da dependncia. O desejo obsessivo e intenso de consumir o lcool (craving) outro fenmeno da dependncia, isto , o indivduo alcoolizado nunca est satisfeito com a quantidade consumida, o que o faz encontrar inmeros motivos para consumir mais bebidas alcolicas. DEFINIES A maioria das pessoas que bebem o fazem de forma moderada. Contudo, h evidncias de que o beber pesado tem se tornado cada vez mais freqente e disseminado tanto entre homens quanto entre mulheres. Assim, o aparecimento de problemas decorrentes desse padro de beber cada vez mais comum, mesmo em indivduos que no apresentam o diagnstico de dependncia alcolica9. Quando os problemas provenientes do uso abusivo do lcool se tornam freqentes nas diversas reas de atuao do indivduo, como na famlia, no trabalho e na sade fsica, deve-se investigar critrios para o abuso e a dependncia do lcool. PADRES DE CONSUMO DE LCOOL O conceito de padres de consumo aborda tanto aspectos mdicos quanto psicossociais do uso de lcool. Os principais padres de consumo de lcool mencionados na literatura cientfica so o uso moderado, o beber pesado (BP) e o beber pesado episdico (BPE). O uso moderado de bebidas alcolicas um conceito de difcil definio, uma vez que interpretado de maneiras diferentes, conforme a percepo de cada indivduo. Comumente, essa definio confundida com beber socialmente, que significa uso de lcool dentro de padres aceitos pela sociedade. No entanto, freqentemente a moderao vista de maneira errnea, como uma forma de uso de lcool que no traz conseqncias adversas ao consumidor. A OMS2 estabelece que para evitar problemas com o lcool, o consumo aceitvel de at 15 doses/semana para homens e 10 para mulheres, sendo que 1 dose equivale a aproximadamente 350 mL de cerveja, 150 mL de vinho ou 40 mL de uma bebida destilada, considerando que cada uma contm entre 10 e 15 g de etanol.
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O BEP, tambm denominado binge drinking, definido como o consumo de cinco ou mais doses de bebidas alcolicas em uma nica ocasio por homens ou quatro ou mais por mulheres, pelo menos uma vez nas ltimas duas semanas. O critrio de BPE do National Institute on Alcohol and Alcoholism (NIAAA)4 semelhante, definido como o consumo de cinco ou mais doses de bebidas alcolicas em uma nica ocasio por homens ou quatro ou mais por mulheres, sem considerar, porm, a freqncia desse padro de consumo. A definio de BPE foi criada a partir de evidncias cientficas crescentes de que essas quantidades aumentam o risco de o indivduo apresentar problemas relacionados ao uso do lcool. O padro de consumo denominado BP, por sua vez, definido pelo NIAAA4 como qualquer consumo de bebidas alcolicas acima do considerado uso moderado, ou seja, o consumo de at duas doses de bebida alcolica por dia para os homens e de at uma dose para mulheres. Em outras palavras, o padro de uso de bebidas que excede o uso moderado ou os padres de uso de lcool socialmente aceitos. Beber pesado , portanto, um conceito mais amplo, que engloba o padro BPE. Um corpo crescente de evidncias epidemiolgicas tem demonstrado consistentemente que o BP est associado a uma gama significativa de situaes adversas sade e sociedade, como danos sade fsica, comportamento sexual de risco, gravidez indesejada, infarto agudo do miocrdio, intoxicao alcolica, quedas e fraturas, violncia (incluindo brigas, violncia domstica e homicdios), acidentes de trnsito, problemas psicossociais (p.ex., na famlia e no trabalho), comportamento anti-social e dificuldades escolares, tanto em jovens como na populao em geral, alm de estar associado a um aumento da mortalidade por todas as causas de doenas cardacas e relacionado a um risco maior para transtornos psiquitricos, cncer e doenas gastrintestinais. CLASSIFICAO DA DEPENDNCIA ALCOLICA Cloninger5 props trs dimenses para a personalidade: a procura da novidade, a evitao do perigo e a busca de recompensa, e classificou o alcoolismo segundo duas tipologias (I e II). Babor6 props duas tipologias (A e B) a partir da anlise de dezessete caractersticas encontradas em indivduos alcoolistas. H, tambm,
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a proposta elaborada por Ads e Lejoyeux7, que integra a de Cloninger5 com o alcoolismo primrio e secundrio, e a de Jellinek, que para classificar os diversos nveis de alcoolismo utilizou letras do alfabeto grego. Cloninger5 classificou o alcoolismo tipo I como o alcoolismo decorrente do meio, a forma mais freqente, com equivalente freqncia em ambos os sexos, incio aps os 20 anos de idade, progresso lenta e fatores ligados ao meio e gentica. J o alcoolismo tipo II foi definido como o alcoolismo exclusivamente masculino, com incio antes dos 20 anos de idade, progresso rpida para a dependncia, alteraes do comportamento durante as fases de intoxicao e impulsividade de comportamentos e de comunicao, mas com menor influncia dos fatores de risco genticos e do meio. Babor6, por sua vez, classificou o alcoolismo tipo A como aquele de incio aps os 20 anos de idade, evoluo lenta, com menor freqncia de psicopatologia associada, melhor prognstico e menor freqncia das perturbaes e dos fatores de risco na infncia. J o tipo B foi classificado como aquele de incio antes dos 20 anos de idade, com maior freqncia de alcoolismo familiar, dependncia mais grave, maior freqncia de associao com outras drogas e co-morbidade psicopatolgica e maior influncia dos fatores de risco na infncia, como comportamentos agressivos e impulsividade. Ads e Lejoyeux7 propuseram uma classificao que integra a classificao de Cloninger com o alcoolismo primrio e secundrio, definindo como alcoolismo primrio aquele que engloba 70% das formas do alcoolismo, em que a predominncia exclusivamente masculina, de incio antes dos 20 anos de idade e derivado dos fatores de risco biolgicos ou genticos. Nessa forma de alcoolismo, os comportamentos so bastante alterados e marcados por impulsividade, agressividade e procura de sensaes fortes, com rpida evoluo para a dependncia, uma vez que implicam consumo excessivo, dirio e intermitente. O alcoolismo secundrio, por sua vez, engloba os 30% restantes das formas de alcoolismo, em que a predominncia masculina menos marcada, de incio aps os 20 anos de idade, com fatores de risco que podem ser biolgicos ou genticos, tambm menos marcados. O grande fator de risco o consumo do lcool como automedicao, causado por perturbaes ansiosas, depressivas ou esquizofrnicas, muitas vezes responsveis por transtornos de personalidade.
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Finalmente, a classificao de Jellinek1,10, que define o alcoolismo como qualquer comportamento alcolico que cause algum dano ao indivduo, sociedade ou a ambos, faz a distino entre alcoolismo e comportamentos alcolicos, na qual o alcoolismo passa por vrios nveis, considerando o processo de doena e os seus sintomas. Utilizando letras do alfabeto grego, Jellinek1 classificou os nveis de alcoolismo em: alcoolismo alfa: definido como alcoolismo social, no qual o lcool utilizado como fator desinibitrio das relaes interpessoais e os sintomas so pura e exclusivamente fsicos, ou seja, decorrentes da intoxicao. Nesse tipo, no se coloca em questo a perda de controle, nem a dificuldade para manter abstinncia. Tambm definido como a categoria de problemas decorrentes do uso do lcool; alcoolismo beta: tipo de alcoolismo em que as complicaes fsicas so maiores (p.ex., gastrites e hepatites) e podem persistir mesmo que no haja dependncia fsica ou psicolgica; alcoolismo gama: espcie de alcoolismo em que existe um aumento de tolerncia ao lcool, adaptao ao metabolismo do lcool, craving e perda de controle sobre o consumo. Nessa categoria, esto os alcoolistas crnicos; alcoolismo delta: espcie de alcoolismo que rene as trs primeiras caractersticas do tipo gama, mas com incapacidade de manter abstinncia no lugar da perda de controle; alcoolismo psilon: considerado alcoolismo peridico no indivduo que, aps intervalos de discreta interrupo, volta a beber por dias seguidos, apresentando perda de controle e desenvolvimento de severa dependncia psicolgica. Embora Jellinek1 no considere os dois primeiros tipos como alcolatras, essa classificao no foi construda como uma gradao. Ao contrrio, foi concebida muito mais para indicar os problemas sociais e teraputicos especficos de cada tipo. A necessidade de tratamento, no entanto, no depende do tipo de alcoolismo, sendo estabelecida de acordo com os aspectos individuais e sociais do dependente.

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FATORES DE RISCO PARA A DEPENDNCIA ALCOLICA E ASPECTOS DIAGNSTICOS Para que se desenvolva o alcoolismo, so necessrias certas caractersticas psicolgicas ou determinados traos de personalidade. Todavia, isso no quer dizer que exista um tipo alcolatra determinado e bem definido, pois, alm de variaes de temperamento e de carter (p.ex., tendncia a reunir problemas ou a lidar de forma defensiva com situaes de conflito), que produzem uma inclinao diferente para a bebida, ainda h variaes que se referem ao padro individual de consumo da bebida. Muitas vezes, o lcool consumido em razo dos seus efeitos psicodinmicos, sendo importante que, no processo de tratamento dos prejuzos decorrentes do consumo do lcool, se busque a melhor socializao do indivduo por meio do desenvolvimento de competncias sociais para a administrao de conflitos e de uma identidade sem o lcool. Essa tarefa talvez seja a mais significativa, ainda que realizada de forma distinta por cada cultura. Medidas preventivas, como difuso de conhecimento para as pessoas envolvidas com o tema, incluso de contedos relacionados ao lcool na grade curricular das escolas, deliberaes polticas com intuito de restringir a disponibilidade de bebidas alcolicas e proibio do consumo de lcool em determinadas esferas por pessoas imprprias para esse consumo (p.ex., crianas, grvidas, doentes), em lugares inadequados (p.ex., locais de trabalho em que haja riscos de acidente) e em momentos imprprios (p.ex., ao dirigir) j existem em todas as sociedades nas quais, em princpio, o lcool est livremente disponvel. A identificao precoce do alcoolismo difcil, pois os prejuzos intelectuais, psicolgicos e fsicos no se mostram to evidentes nos estgios iniciais. Para esse diagnstico, vlido observar as seguintes indicaes11: a freqncia de doenas menores (pequenos acidentes, inflamao da mucosa gstrica, distrbios vegetativos e dores); instabilidade na marcha como expresso de um princpio de neuropatia;

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sintomas de sndrome de abstinncia de lcool (enjos e nuseas matinais, tremor, medo e apatia); consumo de lcool pela manh; beber escondido; mudanas de domiclio e de emprego sem motivo aparente. As doenas decorrentes do consumo de lcool incluem depsito anormal de gordura no fgado (esteatose heptica), hepatite, pancreatite, doenas cardacas, instabilidade muscular, neuropatia perifrica, atrofia do cerebelo, distrbios de coordenao, delrios, alteraes de humor e demncia causadas pelo lcool (p.ex., doena de Korsakoff).12 A dependncia do lcool definida no IV Manual Diagnstico Estatstico (DSM-IV)8 da Associao Americana de Psiquiatria, como a repetio de problemas decorrentes do uso do lcool em, pelo menos, trs das sete reas de funcionamento, ocorrendo conjuntamente, em um perodo mnimo de doze meses. nfase especial atribuda tolerncia e/ou aos sintomas de abstinncia, condies associadas a um curso clnico de maior gravidade. A dependncia ocorre em homens e mulheres de todas as raas e classes socioeconmicas. A Tabela 1 mostra um padro mal-adaptativo de uso de substncia, levando a prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por trs ou mais dos critrios expostos, ocorrendo a qualquer momento no perodo de 12 meses. O diagnstico prediz um curso de problemas recorrentes oriundos do uso do lcool e um conseqente encurtamento da vida em uma dcada ou mais. Quando a dependncia ao lcool estiver ausente, o indivduo pode receber o diagnstico de abuso se apresentar problemas repetidos decorrentes do uso do lcool em pelo menos uma das quatro reas relacionadas ao viver, isto , nas esferas social, interpessoal e legal, e problemas ocupacionais ou persistncia do uso em situaes perigosas (p.ex., beber e dirigir)como pode ser visto na Tabela 2. Vale ressaltar, porm, que os sintomas para abuso de lcool no devem nunca satisfazer os critrios de dependncia para esta classe de substncia.

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Tabela 1 Critrios para dependncia de lcool DSM-IV

Tolerncia: definida por qualquer um dos seguintes aspectos: - necessidade de quantidades progressivamente maiores da substncia para adquirir a intoxicao ou o efeito desejado; - acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substncia. Abstinncia: manifestada por qualquer um dos seguintes aspectos: - sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia. Consultar os critrios A e B dos conjuntos de critrios para abstinncia das substncias especficas; - a mesma substncia (ou uma substncia estreitamente relacionada) consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinncia. A substncia freqentemente consumida em maiores quantidades ou por perodo mais longo que o pretendido. Desejo persistente ou esforos mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substncia. Muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno e utilizao da substncia ou na recuperao de seus efeitos. Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substncia. O uso da substncia continua, apesar da conscincia de ter um problema fsico ou psicolgico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substncia (p.ex., uso atual de cocana, embora o indivduo reconhea que sua depresso induzida por ela, ou consumo continuado de bebidas alcolicas, embora o indivduo reconhea que uma lcera piorou pelo consumo dessa substncia). Fonte: APA.8

Tabela 2 Critrios para abuso do lcool DSM-IV

A. U  m padro mal-adaptativo de uso de substncia levando a prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes aspectos, e ocorrendo em um perodo de 12 meses: (1)  Uso recorrente da substncia, resultando em fracasso no cumprimento de obrigaes importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (p.ex., repetidas ausncias ou fraco desempenho ocupacional; ausncias, suspenses ou expulses da escola; negligncia dos filhos ou dos afazeres domsticos). (2)  Uso recorrente da substncia em situaes em que o uso representa perigo fsico (p.ex., dirigir um veculo ou operar uma mquina quando prejudicado pelo uso da substncia). (3)  Problemas legais recorrentes relacionados substncia (p.ex., detenes por conduta desordeira). (continua)

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Tabela 2 (CONT.) Critrios para abuso do lcool DSM-IV

(4)  Uso continuado da substncia, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substncia (p.ex., discusses com o cnjuge acerca das conseqncias da intoxicao ou lutas corporais). B.  Os sintomas jamais satisfizeram os critrios para dependncia de substncia para esta classe de substncia. Fonte: APA.8

PATOLOGIAS CONSEQENTES DO ALCOOLISMO A dependncia alcolica traz grandes problemas e conseqncias ao indivduo, tanto fsicas quanto psquicas, que podem, na maioria das vezes, causar prejuzos no trabalho, desorganizao familiar, comportamentos agressivos (p.ex., homicdios), acidentes de trnsito, excluso social, entre outros. As doenas fsicas conseqentes do alcoolismo so de origem gastrintestinal, como lceras, varizes esofgicas, gastrite e cirrose; neuromuscular, como cibras, formigamentos e perda de fora muscular; ou cardiovascular, como a hipertenso; alm de impotncia ou infertilidade. Os transtornos mentais, segundo o DSM-IV8, associadas ao alcoolismo so o delirium tremens; a demncia de Korsakoff13; as perturbaes psicticas do humor, da ansiedade ou do sono; e a disfuno sexual. FORMAS DE TRATAMENTO O tratamento da dependncia alcolica envolve intervenes em vrios nveis, j que a doena bastante complexa, seja na etiologia ou nas implicaes sociais, profissionais e familiares. A interveno teraputica destina-se tanto dependncia quanto abstinncia do lcool, contando com algumas intervenes psicoteraputicas dentro das quais se encontram as terapias de grupo, como os Alcolicos Annimos (AA), e as intervenes psicofarmacolgicas.

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Psicoterapias

indispensvel o acompanhamento psicoteraputico do alcoolista. Discutir com o doente as causas que levaram ao alcoolismo, estabelecer estratgias e objetivos so essenciais para um tratamento eficaz e para a manuteno da abstinncia. Assim, as psicoterapias so fundamentais na interveno teraputica da dependncia e abstinncia do lcool. Existem inmeros mtodos de interveno e, ainda que nenhum consiga comprovar total eficcia, continuam tendo importante papel no acompanhamento da maturao psicolgica e na reinsero sociofamiliar dos doentes. Como o uso do lcool capaz de produzir conseqncias fsicas, intelectuais, psicolgicas e sociais para o dependente, os programas de terapia so multidisciplinares e o tratamento realizado em longo prazo, com o objetivo de conseguir uma abstinncia satisfatria. Vale ressaltar que os tratamentos so voltados tanto para o indivduo acometido quanto para os familiares. Embora nos ltimos tempos os princpios da terapia comportamental, que buscam levar os indivduos que bebem em excesso ou de forma abusiva a beber de maneira controlada e socialmente aceita, venham sendo utilizados com algum sucesso, a experincia ainda faz com que a maioria dos especialistas seja ctica em acreditar que esse tipo de terapia possa levar alcolatras a beberem de forma controlada. Mesmo os tratamentos psicologicamente profundos e de longo prazo obtm pouco sucesso com os dependentes de lcool. Os programas empregados atualmente so, via de regra, conduzidos de modo multidisciplinar e tentam fazer com que o alcoolista mantenha uma abstinncia mais prolongada, associada conquista de um estado de sade ideal e diminuio dos danos sociais causados pelo sujeito em seu crculo de convivncia. As medidas so implementadas na forma de programas de curto, mdio e longo prazos e so bem-sucedidas, principalmente quando conseguem conduzir os doentes a um acompanhamento ambulatorial contnuo por um profissional e a atividades realizadas em grupos de ajuda mtua (p.ex., AA). O suporte social comea, idealmente, a partir das informaes colhidas no mbito social (pesquisa do problema e diagnstico social) e do plano de interveno resultante.
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O tratamento do alcoolismo se d a partir de dois tipos de abordagens: ajuda individual: tentativa de construir uma relao que ajude a fortalecer o ego do alcoolista por meio da oferta de cuidado e ateno sem restries. Os meios comprovados para isso so o estmulo, o compartilhamento de informaes, o alvio das presses emocionais, a discusso dos problemas, o desenvolvimento de comportamentos positivos, o confronto com reaes comportamentais inadequadas, a interveno direta para mudar a situao real e o estabelecimento de limites e barreiras; ajuda de grupo: participao em grupos de ajuda mtua, com pessoas com interesses em comum ou de indivduos igualmente acometidos. Os comportamentos problemticos provocam reaes nos demais integrantes do grupo e tornam possveis novas experincias e alteraes no comportamento e na maneira como as situaes so vivenciadas. O grupo oferece amparo emocional e aceitao; assim, os medos, as desconfianas, as agresses e as frustraes podem ser assimiladas, possibilitando que o indivduo lide de modo mais positivo com a realidade e suas exigncias, ganhe autoconfiana e compreenso com os outros e se torne mais tolerante com os fracassos e as decepes. As contribuies cientficas para o entendimento das causas do alcoolismo podem ser classificadas em quatro modelos, em parte concorrentes e, em parte, complementares: modelo psicoanaltico: enxerga no consumo de drogas, especialmente na embriaguez, um momento de regresso baseado em uma estrutura pr-mrbida de personalidade, o que, por sua vez, remete a um distrbio anterior na relao me e filho. Nesse mbito terico, termos como orgasmo farmacognico, fetiche substituto para o seio materno, canibalismo, narcisismo e coprofagia so importantes para a explicao do fenmeno; modelo psicopedaggico: v no consumo de cada tipo de droga um comportamento adquirido nas interaes sociais, reforado por normas da sociedade ou da cultura. Experincias positivas com a substncia no estgio inicial da de81

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pendncia tambm podem refor-la. Pertencem a esse mbito terico termos como modelo de aprendizagem, ambiente teraputico, presso social, autocontrole e capacidade de adiamento da satisfao; modelo sociolgico ou de teoria da socializao: v no consumo de drogas, entre outras coisas, a expresso de uma determinada situao social ou de um determinado ambiente familiar. A isso se somam fatores condicionais, como mudanas culturais e fatores poltico-sociais. A esse mbito terico pertencem termos como criao repressiva/permissiva, status socioeconmico, mundo da ordem estabelecida, consumo insacivel e anonimato; modelo multifatorial: enxerga o consumo de drogas como o efeito simultneo de muitos fatores que interagem mutuamente. Esse modelo remonta os esforos de definio da OMS, mas foi adaptado na literatura tcnica europia. As caractersticas individuais que levam ao desenvolvimento da dependncia de drogas so resumidas, nesse mbito terico, em drogas, personalidade do consumidor de drogas e sociedade (ou crculo social). Por motivos bastante compreensveis, o modelo multifatorial se mostrou o mais til para o trabalho na prtica, pois no existe uma causa comum para o consumo de drogas, assim como no existe um tipo de consumidor. Na verdade, o que se encontra na histria de vida do alcoolista e dos dependentes de outras drogas so mltiplos fatores que se somam, formando uma rede de condies, cuja nica conseqncia ou soluo possvel encontra-se nos comportamentos aditivos. Ao mesmo tempo, fica evidente que raro despreender da histria de vida e do ambiente social do consumidor qual droga ele escolher. Essa escolha depende muito mais de ofertas e encontros fortuitos. H, na literatura cientfica, provas consistentes de que o tratamento da dependncia de lcool oferece resultados positivos queles que se submetem. Aproximadamente 70% desses pacientes manifestam reduo no nmero de dias em que houve consumo de lcool e melhora dentro de um prazo de seis meses. Ademais, o tratamento oferece melhoras ao funcionamento familiar do alcoolista, vida conjugal e sade mental.
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Dependncia do lcool: aspectos clnicos e diagnsticos

Tratamento farmacolgico

Durante vrios anos, as intervenes farmacolgicas ficaram restritas ao tratamento da sndrome de abstinncia do lcool e ao uso de drogas aversivas. Nos ltimos dez anos, a naltrexona e o acamprosato foram propostos como importantes intervenes adjuvantes ao tratamento psicossocial da sndrome de dependncia do lcool. Mais recentemente, os medicamentos ondansetron e topiramato surgiram como promissoras estratgias teraputicas, estando em fase de aprovao.14 Dissulfiram O dissulfiram (DSF) um inibidor irreversvel e inespecfico das enzimas que decompem o lcool no estgio de acetaldedo. Ao inibir a enzima acetaldedo desidrogenase (ALDH), ocorre acmulo de acetaldedo no organismo, levando reao etanol-dissulfiram. As contra-indicaes para seu uso so: cirrose heptica com hipertenso porta; mulheres grvidas, devido ao risco de anomalias congnitas, sndrome mental orgnica e ao prejuzo da capacidade de compreenso do risco da reao etanoldissulfiram. O DSF foi a primeira interveno farmacolgica aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da dependncia de lcool. Os pacientes devem se abster totalmente do lcool e possuir completo entendimento acerca dos riscos e princpios do tratamento. O DSF oral supervisionado eficaz quando incorporado a um tratamento de abordagem psicossocial no qual so criadas novas habilidades sociais por meio de aconselhamento, alm de atividades de ressocializao e recreacionais que estimulem a abstinncia. O dsf uma medicao com boa tolerabilidade, tendo a hepatite como um efeito adverso raro que ocorre principalmente aps dois meses de tratamento. Recomenda-se monitorizar a funo heptica a cada trs meses na fase de manuteno. No primeiro ms de tratamento, esses exames laboratoriais podem ser realizados a cada duas semanas.

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A dose habitual de 250 mg/dia em dose nica diria, aps um intervalo de, pelo menos, 12 horas de abstinncia. Os pacientes tambm podem beneficiar-se com doses de 500 mg/dia. A durao recomendada para o tratamento de um ano. Naltrexona A naltrexona um antagonista opiide utilizado como coadjuvante das intervenes psicossociais no tratamento ambulatorial do alcoolismo devido sua atuao como atenuante dos efeitos prazerosos do consumo de lcool. Em 1995, o FDA aprovou a naltrexona para o tratamento do alcoolismo, pois o lcool estimularia indiretamente a atividade opiide endgena ao promover a liberao dos peptdeos endgenos (encefalinas e beta-endorfinas) na fenda sinptica. As principais contra-indicaes ao uso da naltrexona so doenas hepticas agudas e crnicas. O principal efeito adverso da naltrexona a nusea, que geralmente coincide com os nveis plasmticos atingidos em um perodo de at 90 min. aps a ingesto do medicamento. A posologia recomendada da naltrexona no tratamento do alcoolismo de 50 mg/dia. O esquema teraputico consiste na prescrio de 25 mg/dia na primeira semana de tratamento, visando a diminuir a incidncia e gravidade dos efeitos adversos. Aps esse perodo, pode-se elevar a dose para 50 mg/dia. Os ensaios clnicos com naltrexona postulam o perodo de doze semanas para o tratamento. A naltrexona parece manter as taxas de recadas at o quinto ms aps a sua suspenso.Deve-se realizar a monitorizao mensal dos valores da bilirrubina total e suas fraes e das transaminases sricas nos trs primeiros meses e, depois, a cada trs meses. Se as elevaes das transaminases persistirem, a naltrexona deve ser suspensa. Acamprosato O acamprosato (acetil-homotaurinato de clcio) inibe a atividade excitatria glutamatrgica, agindo, provavelmente, em uma subclasse dos receptores de glu-

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tamato (NMDA), especialmente quando h hiperatividade desses receptores, e foi aprovado em pases europeus para o tratamento da dependncia alcolica. O acamprosato tem sido considerado um co-agonista parcial do receptor NMDA. H indcios de que essa medicao reduz a recaptao do clcio induzida pelo glutamato nos neurnios, suprime as respostas condicionadas ao etanol em animais dependentes, reduz os efeitos aversivos da retirada do lcool e inibe a hiperexcitabilidade cerebral do glutamato. O acamprosato possui boa absoro oral que, no entanto, prejudicada com a ingesto concomitante de alimentos. Alm disso, o acamprosato no apresenta ligao protica. Essas caractersticas sugerem que essa medicao no exerce interaes medicamentosas preocupantes. Pacientes com insuficincia heptica tambm podem receber o acamprosato, uma vez que no h alterao na farmacocintica da droga. Em geral, os efeitos adversos relatados so cefalia, dor abdominal, nuseas e vmitos ou efeitos dermatolgicos como: prurido, erupo cutnea mculo-papular e reaes bolhosas. Enjos, confuso mental, sonolncia e alterao de libido tambm foram relatados. O acamprosato deve ser administrado em pacientes dependentes de lcool com mais de 60 kg, em trs tomadas dirias, sendo dois comprimidos de 333 mg nos trs perodos do dia, sempre antes das refeies. A maioria dos estudos orienta a administrao deste medicamento para pacientes com menos de 60 kg em dose menor, ou seja apenas um comprimido da mesma quantidade nos trs perodos do dia. O tempo de manuteno da medicao varivel; os ensaios clnicos realizados utilizam a droga por 6 a 12 meses. CONSIDERAES FINAIS A questo de como reagir aos diversos padres de consumo do lcool, industria de bebidas alcolicas e ao problema do alcolismo uma posio arbitrria quem tem imposto s famlias, s cidades e s naes a criao de inmeras medidas de interveno responsveis pela definio das seguintes aspiraes:

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uma cultura da abstinncia ou uma sociedade cujo ideal estar livre dos meios que causam dependncias; uma cultura ambivalente ou uma sociedade em que o consumo um ritual excepcional; uma cultura permissiva, ou seja, uma sociedade de liberdades individuais e arbitrariedades; uma cultura funcionalmente perturbada ou uma sociedade que destri a si mesma ou que destruda pelo lcool. Em qual desses ambientes melhor viver? REFERNCIAs BIBLIOGRFICAs
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