Psicoanlisis en la Tercera Edad.

Consideraciones Psicoanalticas acerca del Cuerpo del Anciano

Dr. Edgardo Korovsky 2

La accin de la medicina, aunque no solamente ella, ha permitido en los ltimos cincuenta aos que el promedio de vida de las personas se haya elevado. Esto ha hecho que la poblacin mundial por encima de los sesenta y cinco aos, segn sealan los estudios demogrficos, aumentara notoriamente, especialmente en los pases del llamado "primer mundo" y en ciertos otros del tercero, como por ejemplo, en el Uruguay, donde adems intervienen para ello entre otros factores, la emigracin de adultos jvenes. Llama entonces la atencin la escasez de trabajos psicoanalticos que se ocupen de la psicoterapia psicoanaltica del 20 % de la poblacin general. Ser acaso que los psicoterapeutas y psicoanalistas se hacen cargo y ponen as de manifiesto la general actitud gerontofbica de la sociedad? 3 La recomendacin de Freud de 1904 sobre analizabilidad, en el sentido de que podan ser tomadas en tratamiento personas cercanas a los cincuenta aos, (y Freud tena entonces cuarenta y ocho) porque los ancianos acumulan demasiadas capas de material a remover, ha tenido una gran influencia en los analistas, aunque bien deca Abraham que es ms importante la edad de la neurosis que la cronolgica del paciente. Cuanto menor sea aquella, o ms alejada de la pubertad su iniciacin, mejor ser su pronstico. El mismo autor ha publicado acerca del tratamiento exitoso de dos pacientes con neurosis obsesiva de cincuenta y cincuenta y tres aos. ; Hanna Segal describe el caso de un paciente de setenta y cuatro aos que tuvo excelente resultado, mientras que Pearl S. King (1980), Leopoldo Salvareza (1991), Edgardo Rolla (1991) y Eduardo Aduci (1987) han consignado los beneficios que el psicoanlisis puede brindar a personas de edad avanzada.Pese a ello, distintas circunstancias han hecho durante mucho tiempo del viejo un marginado, no solo en la sociedad sino tambin para el psicoanlisis. Un prejuicio bastante comn, posiblemente basado en parte en lo dicho por Freud y en parte en las dificultades que la tarea crea a los analistas, reside en la creencia de que los viejos son inanalizables y que slo pueden recibir una terapia de apoyo. Sin embargo, la experiencia seala que los pacientes de ms de sesenta aos, sin graves deterioros cerebrales, son pasibles de un psicoanlisis convencional con grandes beneficios. Es de destacar el resultado positivo del reanlisis de pacientes aosos que ya hubieran tenido una experiencia analtica con anterioridad. Resulta tambin adecuada la indicacin de psicoterapia psicoanaltica de grupo en los ancianos, con la excepcin de pacientes con demencia y cuadros de depresin psictica en perodos agudos. Como consecuencia del aumento del promedio de vida se hacen ms comunes patologas propias de la llamada "tercera edad", tanto en las esferas somtica, psquica y vincular; pero no solo es importante la investigacin de la patologa sino tambin de los procesos evolutivos normales, precisamente para poder diferenciar claramente aquellos de stos. Algunos autores discuten acerca de si el envejecimiento es un proceso normal o patolgico. Esta ltima idea, la del envejecimiento como una patologa, parecera encubrir la fantasa omnipotente de que si logramos vencerla, conseguiramos la juventud perenne. La fuente de Juvencia. Resulta ms lgico pensar que envejecer es un proceso normal de todo ser vivo, pero adems, que existe una patologa del envejecer. Es sobre esta patologa sobre la que se intenta influir para lograr, si fuera posible, un envejecer ms armnico. Muchas veces se confunden y catalogan como patolgicas lo que en realidad son reacciones comprensibles de quien atraviesa determinados procesos, y al revs, se asume como inevitable y hasta se identifica la vejez con signos que en realidad corresponden a una patologa. As como la pubertad, en tanto pasaje de la infancia a la adolescencia, se marca abruptamente con la menarca en la mujer y la capacidad eyaculativa en el varn, la aparicin de los caracteres sexuales secundarios y los cambios en la identidad, no existe en verdad en el envejecimiento un hecho puntual que seale su comienzo. Es un proceso que se inicia con el nacimiento o tal vez antes y se contina a lo largo de toda la vida. Ya Galeno deca que el envejecimiento comienza en el momento mismo de la concepcin. Y es que si lo miramos desde la vertiente biolgica, por ejemplo, los cartlagos articulares y no articulares comienzan a envejecer alrededor de los veinte aos; se han encontrado ateromas en las arterias de jvenes de dieciocho; la prdida de clulas

nerviosas, aunque conservando la estructura del sistema, se produce a lo largo de toda la vida. Resulta difcil entonces establecer una clara separacin entre la madurez y el comienzo de la senectud, como tambin entre la senectud normal y la patolgica, siendo muchas veces ms una diferenciacin cuantitativa que cualitativa. Vamos envejeciendo, y en un momento dado nos sorprendemos viejos. Tal vez haya una etapa previa, en la que nos damos cuenta de cun viejos estn nuestros coetneos. Sin embargo se producen en este perodo de la vida, cuyo comienzo la OMS ha convenido en sealar a los sesenta aos, hechos significativos que pueden repercutir de una manera intensa en el estado afectivo y social del geronte. La adultez de los hijos; el nacimiento de los nietos; la jubilacin, con el cortejo de consecuencias que habitualmente acarrea: disminucin del nivel econmico y social, inseguridad, sentimientos de minusvala, de marginacin; la muerte del cnyuge y de amigos; los cambios en la imagen corporal; el rol que la familia y en general su entorno le otorga; todo esto configura lo que puede llamarse la "crisis de la senescencia". As como en la edad madura muchas veces el conflicto se plantea entre el ideal del yo y el yo por las aspiraciones y expectativas ideales (que habitualmente provienen de la adolescencia) que no se han podido materializar, pudiendo generar una situacin depresiva, en la senectud el conflicto pasa tambin, predominantemente, por la crisis narcisista que implica asistir a la propia declinacin, adems de las prdidas objtales. Toca realizar el duelo tambin por las funciones corporales perdidas, por la imagen corporal destruida o perdida. Por eso resulta importante comprender muchos de los sntomas atribuibles a la vejez como manifestaciones de defensas narcisistas. Y es precisamente en esta etapa donde el correlato psicofsico se hace ms notorio. El envejecimiento trae aparejado una acomodacin de las funciones orgnicas a las nuevas condiciones determinadas por variaciones metablicas. Otro tanto se encuentra, en forma paralela, en el mbito psquico, de tal manera que, mientras por un lado se mantiene la fuerza de lo pulsional, la capacidad para controlarlo va disminuyendo, as como tambin la capacidad para adaptarse a los requerimientos del mundo exterior. Ello hace que muchas veces se recurra a la somatizacin como manera de control (y a la vez de expresin) de afectos desbordantes, tales como miedo, agresividad o sentimientos de prdida, as como manifestaciones erticas que el viejo puede sentir como indebidas a su edad, y por consiguiente, tambin se manifiestan "fuera de lugar". La posibilidad de comprender el sentido de los sntomas corporales como expresin de afectos inhibidos, y de fantasas inconscientes (adems de las resignificaciones conscientes y preconscientes, y sin desconocer los factores etiolgicos de orden biolgico) entramados en la biografa del paciente, tiene un valor prctico, ya que en ocasiones la medicacin puede llegar a empeorar el cuadro en lugar de mejorar al paciente anciano, muy habitualmente sometido a una polifarmacia. El cuerpo, que tambin es biografa, seala con sus cicatrices a quien quiere y puede leerlas, los mojones de una historia que as complementa su relato verbal. El psicoanlisis, al posibilitar la investigacin del sentido inconsciente de los sntomas corporales entramados en el vivenciar del paciente, configura una comprensin psicosomtica con efecto teraputico. An sin entrar de lleno en la patologa, podemos referir de una manera muy somera, algunos sntomas comunes en la senectud, cuyo sentido inconsciente abre posibilidades de una comprensin ms profunda del paciente aoso. La reduccin de la capacidad fsica se debe en gran parte a la inactividad, y sta resulta muchas veces de la depresin. La osteoporosis se acelera con la inmovilidad, y a su vez, se vinculara con la falta de sostn que puede padecer el anciano. La relacin entre menopausia y osteoporosis ha sido claramente sealada, pero no se ha puesto suficiente nfasis en el proceso de elaboracin de la menopausia y su vinculacin con las fantasas de sostn, originadas en la identificacin temprana con una madre que cumple tambin la funcin de sostn. Las rigideces articulares pueden expresar las dificultades para la adaptacin a los cambios coyunturales que la vida requiere. La falta de flexibilidad equivaldra al aferrarse a las viejas posturas por el temor a no poder adaptarse a nuevas exigencias. En el mismo sentido, la columna vertebral, con sus osteofitos, artrosis y exageracin de las curvaturas, sealaran la accin del peso de los ideales que doblegan. La hipertensin (esencial) puede representar la expresin de la rabia y la humillacin reprimida, a la vez que la manera de mantener la postura erguida, el narcisismo a salvo, an a costa de transformar su rbol vascular a la manera de un hidroesqueleto. La calcificacin de los ateromas pasara a materializar esta fantasa. Respecto a la sexualidad, en el varn, aunque se mantiene el deseo, los cambios fisiolgicos

hacen que, por ejemplo, la ereccin peniana demore en producirse normalmente el doble o triple del tiempo habitual que en el joven, lo que puede llevar al anciano a desesperar, a sentirse impotente, o a renunciar a la genitalidad. En ocasiones, por el contrario, puede observarse una hipererogenizacin, apareciendo la clsica imagen del "viejo verde", ya sea en el sentido de quien "quema sus ltimos cartuchos", ya con caractersticas perversas por un debilitamiento de las defensas. Una queja habitual en los pacientes aosos reside en la prdida de memoria. Los geriatras diferencian la llamada "prdida normal o fisiolgica de la memoria en el anciano" de la "prdida de memoria patolgica". En la primera los olvidos son puntuales, en el sentido de referirse a nombre propios, cosas, nmeros o fecha; con caractersticas transitorias y reversibles, preferentemente de hechos recientes, y sin interferir en general con la vida del paciente. En ocasiones, aparece como manifestaciones de la depresin. La prdida de memoria patolgica, que es progresiva, indica un proceso de deterioro. Sin embargo, desde el psicoanlisis, podemos comprender las motivaciones afectivas que condicionan la represin, a veces por desplazamientos, e incluso en pacientes con trastornos cerebrales de tipo arterioesclerticos se advierte, por ejemplo, que el hijo cuyo nombre no recuerda o a quien no reconoce es aquel con quien el anciano est enojado, con lo que la amnesia adquiere sentido. Por el contrario, la reiteracin de evocaciones (que muchas veces tanto molesta a la familia) implican un intento de reafirmacin narcisista, con el rescate de experiencias positivas, que sirven adems de puente temporal con las nuevas generaciones. Si bien Freud nos ha enseado que el complejo de Edipo se hunde y va al fundamento, parecera que, como un submarino, nos acompaa durante toda la vida. Es en el campo de la transferencia y contratransferencia en el tratamiento de ancianos donde uno redescubre la vigencia de los contenidos edpicos inconscientes, que emergiendo de la atemporalidad, se actualizan tambin en la neurosis de transferencia. El anlisis de pacientes mayores es ms un problema para el terapeuta que para el paciente. Y es que si, como dice Racker, cada paciente hombre es para el inconsciente del analista, el padre, y cada paciente mujer, la madre, resulta comprensible que esto se incremente si la edad real de los pacientes es suficientemente mayor que la del terapeuta. Y habitualmente acercarse y reconocer la sexualidad de los padres puede resultar difcil, por la consiguiente activacin de los remanentes edpicos no resueltos. De la misma manera, la idea de que las personas mayores estn ms cerca de la muerte genera en los analistas jvenes sentimientos de culpa por la sensacin de "mentar la cuerda en la casa del ahorcado" y el miedo a generar depresiones, y en los analistas ms viejos, tener que encarar la propia finitud, a la vez que el riesgo de quedar presos de la identificacin concordante con el paciente. En otros casos, la edad manifiestamente mayor del paciente puede funcionar como contrarresistencia en el terapeuta ms joven a analizar las transferencias parentales que el paciente hace sobre l. Uno de los aspectos que adquiere significativa importancia en el curso de cualquier anlisis es el de los vnculos parentales (con los padres de la infancia y los padres del adulto) y las identificaciones. Habitualmente, las relaciones con los padres son elaboradas a travs de la relacin transferencial con el analista, y si, por ejemplo, el analizando se refiere al deterioro de los padres por el envejecimiento, es muy probable que sea comprendido como una referencia al deterioro que encuentra en la figura del analista. Sin embargo, no es tan comn que adems, sea tambin interpretado como la percepcin que el analizando tiene de su propio proceso de envejecimiento y deterioro, ese que, como decamos, se viene produciendo a lo largo de la vida. Aunque las prdidas narcisistas son procesadas en todas las edades, aquellas que estaran referidas al envejecer han sido catalogadas habitualmente como de difcil abordaje. El peso de los ideales insatisfechos, las relaciones de objeto perdidas y el deterioro de las funciones con las consiguientes limitaciones determinan los cuadros melanclicos ms habituales en esta etapa vital. La contraidentificacin melanclica, el sentimiento de inutilidad e impotencia tambin pueden afectar al analista, que debe estar atento a ello para rescatarse. Pudiera parecer obvia resaltar la importancia que adquiere el anlisis de la contratransferencia con estos pacientes, pero vale la pena hacerlo. En aquellos casos en que son los hijos del anciano quienes se hacen cargo del costo del tratamiento, esto puede llegar a generar una herida narcisista en el paciente, que se expresa en la transferencia como la resistencia a depender de alguien menor. Tambin la idea de ser una carga activa los sentimientos depresivos. En un punto donde el psicoanlisis linda con la filosofa, creemos con Freud que no podemos tener una representacin inconsciente de nuestra propia

muerte porque ella est fuera de nuestra vida. Las representaciones que s podemos tener, conscientes y preconscientes, provienen de la experiencia ajena, en el sentido de la muerte de los otros. Es decir, que siempre son los otros los que se mueren. A travs de las idealizaciones religiosas respecto a la muerte, y los relatos de quienes presumen de "haber vuelto", se puede reconocer la reiteracin de representaciones de nacimiento y fantasas desiderativas y de carcter reivindicativo. De ah la necesidad de procesar el duelo por la prdida de la vida (que sera lo que en realidad se teme) y, agregaramos, la envidia hacia los que se quedan, los que van a disfrutar de algo que uno dejar. En el anlisis de pacientes viejos y terminales, parece impropio hablar de "calidad de muerte", cuando en realidad se trata de la "calidad de vida" que se puede tener hasta el final. Estas reflexiones tienen el propsito tambin de acentuar la necesidad de la formacin del terapeuta que encare el tratamiento de ancianos, en tanto resulta obvia que ha de tener suficientemente elaborada su situacin edpica, como para hacerse cargo de cualquiera de los lugares del tringulo que le puedan tocar en la transferencia. Igualmente, se requiere que elabore su propio proceso de envejecimiento para que, como dice Salvarezza (1991), el encuentro con la vejez de sus pacientes no se convierta en una prueba constante de su juventud, adoptando una actitud contrafbica de reafirmacin narcisista. El anlisis personal, la formacin terica y el entrenamiento constituir pues, como es habitual en la formacin analtica, el trpode sobre el cual se ha de basar la preparacin de un terapeuta que ha de ocuparse de la psicoterapia de los viejos. Antes de terminar quiero hacer una breve referencia precisamente a la vejez del psicoanalista. Suele ocurrir que con el tiempo, el psicoanalista tambin puede envejecer. Cabra preguntarse en qu medida ello incide en su tarea profesional. Por supuesto que lo habitual es que halla acumulado experiencia clnica y de vida que le permitira una actividad prolongada. El prestigio alcanzado y cierto grado de idealizacin de ex-pacientes y alumnos ayudan seguramente a sostenerse narcisisticamente y en parte paliar las inevitables consecuencias que la vejez acarrea. Depender tambin de la creatividad conservada, del grado de involucin, y obviamente, de los avatares de la vida. Pero sobre todo, de la elaboracin del proceso normal de envejecimiento que la vida acarrea. Al fn y al cabo, tambin para los terapeutas puede ser vlido aquello de que se envejece segn se ha vivido. En estos finales del siglo XX, en donde la sociedad en su totalidad mira al futuro incluyendo y previendo los distintos impactos de culturas longevas, creemos que ser importante que el psicoanlisis, al igual que en su momento lo hizo con los nios, se plantee la forma de encarar lo que cada vez ms aparece necesario: el tratamiento de pacientes aosos. -------------------------------------------Notas
1 Existe una versin en el libro de E. Korovsky y D. Karp "Psicogerontologa: Psicosomtica Psicoanaltica de la vejez" Ed. Roca Viva, Montevideo, 1998 2 Mdico, Psicoanalista, Miembro titular y didacta de la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay; Miembro Adherente de la Asociacin Psicoanaltica Argentina. Dir: Guayaqu 3045, Apto 202, Montevideo, Uruguay. E-mail: korovsky@mednet.apc.org 3 En 1904 Freud al sealar las condiciones de analizabilidad, deca: "Tambin se crean condiciones desfavorables para el psicoanlisis si la edad del paciente ronda el quinto decenio, pues en tal caso ya no es posible dominar la masa de material psquico, el tiempo requerido para la curacin se torna demasiado largo, y la capacidad de deshacer procesos psquicos empieza a desfallecer".(pg. 241-2) Igualmente, en 1932 Freud describe el grado de rigidez psquica como una dificultad para el anlisis, pero si bien esta rigidez es habitualmente atribuida a los viejos, no es patrimonio exclusivo de las personas de edad avanzada, mientras es posible encontrar ancianos con una ductilidad envidiable por alguien mucho menor.

BIBLIOGRAFA ADDUCI, Eduardo (1987) Psicoanlisis de la vejez. Ediciones Kargieman, Buenos Aires. BARASH, David P. (1983) El envejecimiento. Salvat. Barcelona 1987. BIANCHI, Henri (1992) "Envejecer o los destinos del apego" En La cuestin del envejecimiento. Perspectivas psicoanalticas, Bianchi H. y otros.. Biblioteca Nueva, Madrid. FREUD, Sigmund (1904) El mtodo psicoanaltico de Freud. O.C. AE. T 7. KOROVSKY, Edgardo (1992) Psicosomtica psicoanaltica. Ed. Roca viva, Montevideo, KOROVSKY, Edgardo (1993) "Psicoanlisis en la tercera edad" Jornadas sobre Neurosis hoy, A.P.U., Setiembre, Montevideo. KOROVSKY, Edgardo (1993) "Relacin entre abuelos y nietos", panel en el Congreso de

Psiquiatra de Nios y Adolescentes Punta del Este, noviembre. KOROVSKY, Edgardo (1994) "Analizabilidad en la tercera edad",Temas de tcnica psicoanaltica. Ed. Roca viva, Montevideo KOROVSKY, Edgardo (1996) "Crisis de la edad media de la vida" Primeras Jornadas de Psicogeriatra y Gerontologa del Cono Sur, Montevideo. KOROVSKY, E., KARP, D.M. (1998) Psicogerontologa. Psicosomtica Psicoanaltica de la vejez. Edit.Roca Viva Montevideo. ROLLA, Edgardo H. (1991) Senescencia. Ensayos psicoanalticos sobre la tercera edad. Editorial Galerna. Buenos Aires. SALVAREZZA, Leopoldo (1991) Psicogeriatra. Teora y clnica. Paidos Buenos Aires. Resumen Este trabajo plantear algunos de los problemas con los que el psicoanalista se encuentra al tratar pacientes en la llamada tercera edad, esto es, por encima de los 60 aos. 1)La recomendacin que en 1904 haca Freud ha tenido gran influencia entre los analistas, y aunque Abraham deca que es ms importante la edad de la neurosis que la cronolgica del paciente, el viejo sigue siendo un marginado, no solo para la sociedad, sino tambin para el psicoanlisis. Un prejuicio bastante extendido es que el viejo es inanalizable, slo pasible de una psicoterapia de apoyo. Pero la experiencia clnica muestra que personas de ms de sesenta aos, sin graves deterioros cerebrales, son pasibles de un psicoanlisis convencional con grandes beneficios para su evolucin. 2)Si bien Freud nos ha enseado que el Complejo de Edipo se hunde y va al fundamento, el tratamiento de ancianos demuestra que en realidad nos acompaa como un submarino a lo largo de toda la vida. En el campo transferencial-contratransferencial se redescubre la vigencia de los contenidos edpicos, que emergiendo de la atemporalidad, se actualizan en la neurosis de transferencia. Esto constituye una de las mayores dificultades para el analista. 3) La conflictiva narcisista adquiere en el anciano significativa importancia, en tanto los duelos no slo deben realizarse por los objetos perdidos, sino tambin por aspectos del yo, representados por funciones yoicas, corporales, o cambios en la imagen corporal. 4)Se plantean algunas modificaciones a la tcnica que podran resultar necesarias. 5)Por ltimo, se hace una breve referencia a la vejez del psicoanalista, ya que puede ocurrir que, con el tiempo, ste tambin envejezca, y cmo ello puede influir en su tarea. PALABRAS CLAVES: PSICOANLISIS TERCERA EDAD- VEJEZ- ANCIANOS Summary This paper analyzes psychoanalitic problems found within the third age patients, over 60 years old. 1 ) Freuds recommendations in 1904 had influence in the analysts. Abraham says that it is more important the age of the neurosis than the chronological age of the patient. Third age patient are still considered outsiders for the society, and psychoanalysis. An extended prejudice is that the old person is not a good candidate for analysis. In the best chance, for a light psychoterapy. The clinic experiences show that people over sixty years, without serious cerebral deterioration, are qualified for a conventional psychoanalysis.

2 ) Modifications in the technique are necessary. 3 ) At the end we make a reference to the oldness of the psychoanalyst, because it may happen thay as time goes by, they also get older, and how can aging influence in their work. KEY WORDS: PSYCHOANALYSIS; THIRD AGE; OLD MAN-WOMAN; ANCIENT.